Caz clinic

Date generale:
Pacienta Virsta: 76 ani,
Domiciliul: Anenii Noi, s. Mereni,
Locul de munca: pensionara,
Internat pe data de: 05.04.2019
Externata pe data de: 13.04.2019
Nr. Fisa: 1907729
Acuze la internare
accese de sufocare nocturne,
dispnee mixta la efort fizic minimal,
tuse seaca ( la moment semiproductiva), care se intensifica noaptea,
astenie fizica marcata,vertij,
dureri in regiunea epigastrala,
cefalee parietala,occipitala insotita ameteli la elevarea valorilor tensionale,
tremor al mainilor .
 Istoricul actualei boli
De patologie cardiaca se considera bolnav din 2000 cand  au aparut  stare de rau
general, ameteli ,cefalee occipitala insotita de ameteli pe fundal de ascensionarea
valorilor tensionale pana la 200-220 mmHg ,dupa nefrectomie pe dreapta.
In 2010 a suportat IMA ,fara dureri,dar cu stare sincopala.A fost efectuat implat de
pacemaker tip Vvi in septembrie 2018 pe motiv de BAV gr III. Se afla la evidenta
medicului de faminie si medicului cardiolog cu recomandarea tratamentului  cu
Tab.Monosan 10 mg  dimineata,Ampril 2.5 mg seara,Bidop 5 mg
dimineata,Rosuvastatin 10 mg – seara,Cardiomagnil 75 mg.Trifas 5 mg peste o
zi.Urmeaza acest tratament de cca 2 saptamani, cu mentinerea TA la 150-140 mm Hg .
 Din ianuarie  cu acuze de tuse uscata, slabiciune generala,dispnee la efort fizic minim.
 Istoricul actualei boli
 Starea cu agravare acum o saptamana cu intensificarea dispneei, tusei,slabiciunii
generale,afebril. 
A efectuat Rg pulmonara ( 02.04.2019) –Bronhopneumonie pe stanga, lob inferior,
consultat ulterior medicul  ftiziopneumolog ( 02.04.2019) cu Dg Pneumonie
comunitara pe stanga l/inferior ,evolutie gravitate medie.IR I-II.
In sectia internare a efectuat repetat Rg pulmonara  ( 05.04.2019)– Bronsita cronica
in acutizare.
Diagnostic la internare
BPOC,GOLD B,exacerbare.
Cardiopatie ischemica.Angina pectoral ade efort CF III. IM vechi inferio-
diafragmal si anteroseptal VS ( 2010).
Leziuni aterosclerotice tricoronariene:ulceratie cronica pe LM cu
stenozare moderata,stenoze moderate pe LAD, neimportante pe
RCA.Ocluzie pe DIA I distal.
dupa implant pacemaker Enduriti Core tip VVI 13.09.2018.
Hipertensiune arteriala gr III,evolutie in salturi ,risc aditional  foarte
inalt . IC III NYHA.Accese de astm cardiac.
BCV.
 Obiectiv
Obezitate gr I (IMC- 30)
Turgorul pielii scazut
Contracțiile cardiace sânt ritmice, slab diminuate, regulate,accent Zg II aorta.
FCC 72b/min, TA 140 / 90mmHg.
Respiratie aspra,raluri  de diferit calibru bilateral. FR 21 r/min.
SaO2 96 %.
 Investigatii paraclinice:
ECG (05/04/2019), Concluzie: Spaic de microvoltaj. Bloc de ram sting anterior. Lucru efectiv al
stimulatorului artificial tip VVJ cu fr 60;

Hemoleucograma (05/04/2019)- RBC:4.30 10 6/L, PLT:258 103/uL, WBC:8.19 103/uL, MONO

%:7.5 %, HGB:13.4 g/dl, LYMPH%:23.9 %, BASO%:0.3 %, HCT:39.5 %, EO:0.04
103/uL, VSH:20 mm/h;  

Biochimia (05/04/2019)- ALAT/GPT:30.4 U/L;  Amilaza:68.6 U/L; ASAT/GOT:29.1

U/L; Bilirubina (Bilirubina totala:8 µmol/l, Bilirubina conjugata:0 µmol/l, Bilirubina libera:8
µmol/l); Uree:6.3 mmol/l;  Protrombina dupa Quick (Protrombina dupa Quick:73
%,     INR:1.3 );  

Investigarea bacteriologica a sputei (08/04/2019): Microflora patogena nu a fost depistata ;

Radiografia toracica, Data
efectuarii 05/04/2019,
Concluzie: Bronsita cronica
in acutizare,hilurile
pulmonare
accentuate,Sinusurile
libere,diafragmul
net,Cordul-prezenta
cardiostimulatorului.
 Diagnostic clinic
BPOC,GOLD B,exacerbare.
Cardiomiopatie mixta (ischemica, hipertensiva, valvulara). Angina pectorala de
efort CF III. IM vechi inferio-diafragmal si anteroseptal VS ( 2010).
Stare dupa implant pacemaker Enduriti Core tip VVI 13.09.2018.
Hipertensiune arteriala gr III,evolutie in salturi ,risc aditional foarte inalt.IC III
NYHA.
BCV.
Encefalopatie mixta (aterosclerotica,hipertensiva).
 Tratament in stationar:
Biprolol comp. 10 mg
Captopril 50 mg comp.
Enalapril 20 mg comprimate
Frontin comprimate 0,5 mg
Indapamid LPH 1,5 mg comp. film. elib. prel. 1,5 mg
Kardiket comp. elib. prel. 40 mg
Omeprazol-FP 20 mg caps. Omeprazol-FP 20 mg caps.
 Recomandari la domiciliu:
Recomandari pentru pacient:

1. Regim de lucru- evitarea supraracelelor, efort fizic limitat

2. Regim dietetic-masa 5
3. Evidenta la medicul de familie, cardiolog

Recomandari pentru medicul de familie si medicul specialist:

Continuarea tratamentului:
 -Monosan (Kardiket) 10mg x 2 ori/zi
-Cardiomagnyl 75mg zilnic
-Ampril 2,5mg seara
-Indapamid 1,5 mg dimineata
-Omeprazol 20mg x 2 ori/zi
-Panangin 1 p x 2 ori