MINISTERUL SNTII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ''N. TESTEMIANU''

Catedra Cardiologie

eful catedrei: d.h..m., profesor universitar:

Liviu Grib
Conductorul grupei:asistent universitar dr.m.:
Snejana Vetril

Foaie de observaie clinic

a bolnavului:

opa Filip Grigore

Curator : Grecu Mariana

gr. 1412
studenta anul IV, facultatea
MEDICIN Nr.1

Data examinrii: 21.03.2013

Data prezentrii fiei: 27.03..2013
Nota:

CHIINU 2013

I.
1.

ANAMNEZA.

Date generale

Numele prenumele: opa Filip Grigore

Anul si data nasterii: 26. 03. 1959
virsta: 54 ani
Domiciuliul: or. Edinet, str. Hotinului 22.
Locul de munc: constructor,
Data internrii: 21. 03. 2013
ora: 16:25

sex: masculin

Diagnosticul de trimitere: Cardiopatie reumatismal. Stenoz sever valvei Aortice;

insuficien valvei mitrale gr. II, a valvulei tricuspide gr. IV. Insuficien cardiac gr. IV
(dupa NYHA). Astm cardiac.
Diagnosticul la internare, prezumtiv: Cardiopatie reumatismal. Stenoz sever valvei
Aortice; insuficien valvei mitrale gr. II, a valvulei tricuspide gr. IV. Insuficien cardiac
gr. IV (dupa NYHA). Astm cardiac.
Acuze:
a)La momentul internrii:
Bolnavul acuz dispnee inspiratorie in repaus (la vorbire) care se acutizeaz in somn care
este insotita de tuse cu expectoraii spumoase albicioase, dureri si edeme considerabile la
membrele inferioare. Palpitaii, iar in poziie orizontal accese de dispnee sever .
b)Alte acuze: cefalee, vertij, fatigabilitate, redori in articulatiile genunchilor, ulcere trofice pe
membrele inferioare.
2.

Istoricul actualei boli

Se consider bolnav de la virsta de 19 ani cnd pe perioada serviciului ( in submarin) a

suportat febr reumatismal acut fiind internat de urgen i urmnd tratamentul adecvat.
Ulterior pacientul nu a mai fost sub supraveghere medical. Acum 7 ani au aparut primele
simptome de dispnee insotite de accese de astm cardiac, bolnavul a fost internat de urgen in
S.R. Edine, primind tratament compensator. Alte investigaii si tratament etiopatogenetic nu
a urmat i starea lui agravindu-se treptat. Astfel n noiembrie 2012 starea pacientului s-a
agravat considerabil, crizele de astm cardiac devenind tot mai violente si au aprut edeme
moderate la nivelul gambelor, manifestindu-se si pleurezie bilaterala. Se interneaz in
staionar cu diagnosticul de Pneumonie hipostatic, insuficien cardiac pronunat- A,
primeste tratament compensator cu ameliorarea starii generale. ns n februarie curent cu
aceleai acuze este reinternat in stationar pentru tratament, care a ameliorat starea general
pentru un scurt timp i ulterior in legatura cu o agravarea strii generale a solicitat A.M.U.
fiind transportat de urgen pentru diagnostic si tratament la Institul Cardiologic.

10

3.

Istoricul vieii bolnavului.

Date biografice succinte: S-a nascut in or. Edine. ntr-o familie cu 3 copii, fiind al treilea.
A crescut i s-a dezvoltat in conditii satisfctoare cu alimentatie suficient si echilibrat.
La moment bolnavul este divorat, condiii de trai nesatisfacatoare.. Alimentaia
insuficient i neechilibrat. Consumul de lichide exagerat.
Condiii de munc: toat viata a lucrat constructor in conditii de frig i umezeal
Factori de risc: -Condiii cardiace: febra reumatismal suportat n adolescen
-Virsta: 54 ani,
-Sex: masculin
-Fcatori toxici: fumatul 30 ani/pachet, alcoolul n cantiti abuzive,
-Factorul ereditar: tatal cu boal cardiovascular,
Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexual corespunde normelor,
fr dereglri n activitatea sexual. A fost casatorit are doi copii legitimi.
Deprinderi nocive: fumeaz 30 ani pachet, alcool consum in canti moderate uneori cu
abuz, folosete in alimentatie condimente din plin, face abuz de sare.
Antecedente personale patologice: Amigdalectomie la 19 ani, fractur de bazin cu ruptura
vezicii urnare si cu o consolidare vicioas a fragmentelor, intervenie chirurgical la
genunchiul drept cu nlturarea maniscului. Pneumonie hipostatic 21. 11. 2012
Anamneza alergologic: Intolerana la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare,
polen - neaga .
Anamneza de asigurare social: asigurat.
Antecedente eredocolaterale : tatl a stat la eviden cu patologie cardiac.
II.
1.

DATELE OBIECTIVE

Examinarea clinic a bolnavului.

Starea general:grav.
Contiina: clar.
Poziia bolnavului: forat (pe ezute).
Expresia feii: suferind.
Constituia: tip constituional -normostenic, pondere inapreciabil din cauza edemelor
Tegumentele i mucoasele vizibile: buze cianotice, uscate, turgorul si elasticitatea
modificat, erupii i ulceraii prezente la nivelul membrelor inferioare
Prul: tipul pilozitii masculine, starea prului fragil
Unghiile: fragile.
esutul celulo-adipos subcutanat: nesatisfctor, grosimea pliului n regiunea Traube nu se
apreciaz din cauza ascitei
Edeme periferice: prezente pe membrele inferioare cu generalizare.
Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sternomastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpeaz. Dimensiunile, forma,
consistena corespund normelor. Este absent concreterea cu esuturile ambiante i durerea
la palpare.
10

Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaz, percuia deasupra

orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.
Gtul: proporional, simetric, glanda tiroid nu se palpeaz, se apreciaz turgescena venelor
jugulare.
Muchii: se apreciaza o atrofie musculara hipostatic moderat
esutul osos: fr modificri cu excepia consolidrii vicioase a oaselor bazinului, care
uneori pot determina mersul schioptat.
Articulaiile: cu modificari reumatice, inclusiv la nivelul articulaiile genunchiului cu
limitari in amplitudinea miscarilor .
2.

Aparatul respirator:

Acuze: Tusea: este prezent, cu expectoraii spumoase, moderate, se intensifica noaptea i n

poziie orizontal
Sputa: este de culoare alba, fara miros, consistenta spumoas, cantitate moderata. O cantitate
mai mare de sputa se elimina dimineata.
Hemoptizie: bolnavul nu acuza.
Dureri in cutia toracica caracteristice aparatului respirator nu prezint
Inspecie:
-Respiratie nazal liber, aripile nasului nu particip in respirie.
-Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase n regiunea feei lipsesc.
-Vocea este neschimbat.
- Cutia toracic este simetric, fosele supra- i infraclaviculare sunt pstrate.
-Ambele hemitorace particip simetric n actul respirator. Retraciile, proeminenele i
scapulae alatae sunt absente.
-Tipul respiraiei este aspra cu amplitudine joas ritmic, suertoare
-Frecvena respiraiei 26/min
Palpaia:
Elasticitatea hemitoracelor usor redus,
Freamtul vocal se transmite diminuate bazal, la palpare nu sunt puncte dolore.
Percuia comparativ
La percuie sunet mat bazal bilateral.
Percuia topografic
nlimea apexurilor pulmonare
Plmnul drept
Plamnul sting
Anterior
3 cm superior de clavicul 3
cm
superior
de
clavicul
Posterior
La
nivelul
apofizei La
nivelul
apofizei
spinoase C VII
spinoase C VII
Limea benzii Kronig
3,5 cm
3,5 cm
Limitele inferioare i mobilitatea plminilor: nu se determin din cauza pleureziei.
10

Auscultaia:
Auscultativ pe toat aria suprafeei pulmonare se determin murmur vezicular bazal si sub
omoplatul stng diminuat.
Bronhofonia n regiunile simetrice se propag uniform.
Zgomote respiratorii supraadugate: raluri subcrepitante fine bilateral. Frotaie pleural.
3.

Aparatul cardiovascular:

Inspecia.
-Vasele gtului: se determin turgescena venelor jugulare, puls venos pozitiv.
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului pozitiv.
Palpaia: ocul apexian situat la nivelul spaiului i/c VI cu 1,5 cm spre stnga de linia
medioclavicular, aria, amplituda, puterea modificate. Alte senzaii palpatorii n regiunea
cordului se determina ocul cardiac n epigastru i freamtul sistolic la nivelul focarului Ao,
.
Percuia.
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta

Stnga

Superioar

Cu
1,5
cm.
lateral de linia
parasternal
dreapt

La linia axilara
anterioara

Spaiul
intercostal III

Limitele matitii cardiace absolute

Dreapta
Pe
marginea
dreapt
a
sternului

Stnga
Cu
0.5
cm.
medial pe linia
medioclavicular
stng
Configuraia cordului

Superioar
Spaiul
intercostal III

Spaii
intercostale
I

Dreapta

Stnga

Linia
sternal
dreapt

II

Linia
sternal
dreapt

Cu
1.0
cm.
lateral de linia
sternal stng.
Cu
1.5
cm.
lateral de linia
sternal stng.
10

III

IV

Cu
0.5
cm.
lateral de linia
parasternal
dreapt
Cu
0.5
cm.
lateral de linia
parasternal
dreapt
Linia
sternal
dreapt

Cu
2.0
cm.
lateral de linia
sternal stng.
La linia
medioclavicular
stng
La
linia
medioclavic. St.

Auscultaia
Caracteristica zgometelor cardiace:
Zgomotele cardiace sunt aritmice, cu FCC- 120 contr./min.
Focarul mitral-la apex punctul 1 de auscultaie zgomotul I diminuat fa de
zgomotul II
Focarul aortic-in spaiul intercostal II din dreapta punctul II de auscultaie ( focar
aortic)- zgomotul 1 diminuat, zgomotul II dedublat. Suflu sistolic accentuat.
Focarul pulmonar-in spaiul II intercostal din stnga punctul III de auscultaie
( focarul arterei pulmonare) zgomotul I este atenuat, zgomotul II este accentuat.
Focarul tricuspidian-la nivelul procesului xifoid punctul IV de auscultatie,
zgomotele I i II aproximativ de aceeai intensitate. Suflu sistolic de intensitate
medie.
Focarul Botkin- Erb se auscult zgomotul I atenuat, iar zgomotul II accentuat.
Frotaie pleuro-pericardic i suflu cardio-pulmonar la auscultaie nu s-a depistat.
Explorarea vaselor sangvine:.
-Pulsul - 88 bti/minut
-Tensiunea arterial- bratul sting 110 /70, pe bratul drept 115/70.
-Puls prezent la palparea arterelor carotide, radiale, femorale, poplitee, regiunii dorsale.
-Venele jugulare se determin turgescen.
-Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau
mrite n volum.Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.
-Pulsul pe artera radiala este identic la ambele mini, slab, aritmic i nu corespunde FCC,
diferen de puls 32 batai/min.
-Dansul carotidelor este absent. Dublul ton Traube si dublul suflu Durozies-Vinogradov pe
arterele femorale lipseste.

10

4. Aparatul digestiv.
Inspecia.
-Cavitatea bucal: Mucoasa cavitii bucale uscata, limba sabural, umed.
-Dinii: carii dentare dentar prezente pe alocuri.
-Apetitul: Normal
-Deglutiia: liber, nedureroas
-Abdomenul: Abdomenul indolor, particip la actul de respiraie, modificat de prezena
semnelor de ascit i hipertensiune portal. Nu prezint semne de iritare a peritoneului.
-Scaunul: frecvena 1 data /2-3zile, caracterul fecalelor este normal.
-Gazele se elimina.
Palpaia.
-Palpaia superficial: senzatii de durere nu prezint. Semnul Blumberg negativ.
-Palpaia profund: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele,
colonul ascendent, transvers i descendent fara particularitati patologice.
Percuia.
Caracterul sunetului la percuie - mat
Auscultaia.
Garguimente intestinale diminuate.

Ficatul
Percutia dup Kurlov dimensiunile 19*16*12 cm
Palpaia marginea neregulat rotungit, consistena dur.

Vezica biliara

indolora.

Splina: dimensiuni la percuie 12*8 cm

5. Sistemul urinar.
Miciune frecvent, liber, indolor, oligurie.
Inspecia
-La inspecia regiunii lombare se determin. eritem i tumefiere .
Palpaia
-La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
-Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral

6. Sistemul genital.
Fr particularitati patologice.

10

7. Sistemul endocrin.
Inspecia.
Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip masculin, obisnuit. Lipsa eruptiilor,
depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin.
Palaprea.
Glanda tiroid nu se palpeaza la deglutitie.
La pacient lipsesc semne de tireotoxicoz, mixedem, hipoparatiroidism, diabet zaharat,
sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.

8. Sistemul nervos.
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare, de
evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este reala. Nu se remarca o
incordare nervoasa.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la norma.
Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfacatoare.
III.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.

In baza datelor anamnestice : dispnee n repaus, tuse cu expectoraii spumoase

albicioase, dureri si edeme considerabile la membrele inferioare insotite de ulcere trofice.
Palpitaii, iar in poziie orizontal accese de dispnee sever astm cardiac. n antecedente
febra reumatismal. i in baza datelor obiective manifestate percutor prin marimea
dimensiunilor matitaii relative a parii stingi, auscultativ suflu sistolic la nivelul focarului
aortic. Apariia Zg.III patologic; La nivelul plaminilor percutor prezena matitaii bazale,
auscultativ murmur vezicular diminuat i zgomotelor supradaugate bilateral; La nivelul
ficatului marirea dimensiunilor acestuia determinate percutor.
Se stabileste diagnosticul: Cardiopatie reumatismal. Stenoz sever valvei Aortice;.
Insuficien cardiac gr. IV (dupa NYHA). Astm cardiac. Pneumonie hipostatica; Ulcere
trofice gambiene bilaterale; Hepatit de staza cardiac.
IV.

PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI I REZULTATELE

INVESTIGAIILOR.

Planul de investigaii de laborator i instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului i se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii:
-Electrocardiograma;
-Ecocardiografia;
-Analiza generala a singelui;
-Analiza urinii;
-Analiza biochimica a singelui;
-Radiografia cutiei toracice;
10

Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale :

1. Analiza generala a singelui 21. o3. 2013:
Hemoglobina: 118 g/l
Eritrocite: 4.0*1012/l
Indice de culoare: 0,9
Leucocite: 9.3* 109/l
o Neutrofile cu nuclee nesegmentate: 4%
o Neutrofile cu nuclee segmentate: 74%
o Eozinofile: 1%
o Limfocite: 13%
o Monocite:8%
VSH: 10 mm/ h
2. Analiza generala a urinii 21. 03. 2013:
Cantitatea: 100 ml
Culoarea: galben
Transparena : tulbure
Densitatea relativ: 1020g/l
Reacia : acid
Proteine: 0,2 n c/v
Epiteliu plat : mult
renal: 8-10 n c/v
Eritrocite nemodificate: 20-25 c/v
Cilindri 0-1 c/v
3. Analiza biochimica a singelui 21. 03. 2013:
Indecele protrombinic:96%
INR=1,08
Uree: 11,2 mmol/l
Creatinina: 120 mmol/l
Bilirubina totala: 19.0 mkmol/l
Bilirubia legata: 11.0 mkmol/l
Bilirubina libera: 8.0 mkmol/l
ALAT: 13.0 un.
ASAT: 23.0 un.
4. Electrocardiograma
Pe ECG se observa:
o Ritmul sinusal,
o FCC: 100 contr./min.
o Axa electrica a cordului orizontala cu deviere spre stinga.
o Semne de ischemie a miocadului.
10

5. Ecocardiografia
Aorta asc: 35mm;
Pereti indurati;
AS: 47 mm
VS:
o DTD: 62mm
o SIV: 13mm
o FE: 27%
o PPVS: 13mm
VD: 30mm
AD: 54mm
Valva aortica: indurata, calcificat;
Valva mitrala: indurata, miscarea valvelor discordanda;
Valva tricuspida: intact, miscarea valvelor discordanda;
Pericardul subtire
Doppler ECO:
Insuficienta
Vmax
VM
II
VAo
II
4,5
VTr
IV
VP
I
Hipertensiune pulmonara severa: 65 mmHg

GPmax
81,0
-

USG cavitatii pleurale:

Lichid cu fibrina in cavitatea pleurala din stinga, aproximativ 2000ml,
din dreapta 1200 ml
Concluzie: Stenoza severa Ao gr II. Dilatarea considerabila AD, moderata a AS,VD.
Functia de contractie a miocardului VS este sever afectata.HTP severa.
Insuficienta VM grII, VTr gr. IV, Vp GR. I.
6. Radiografia cutiei toracice
Radiografic se determin configuratia aortic a inimii (alungirea arcului I sting al inimii)
Accentuarea desenului pulmonar, unghiurile costodiafragmatice terse (opace) bilateral cu
preponderena pe dreapta pin la nivelul sp. i/c III.
V . DIAGNOSTICUL DIFERENTIAT:
Stenoza aortica degenerativa:
Se observa la virstnici dupa 70 ani (pe cuspele aortice se observa un grad de fibrozare
si ateroscleroza acoperite de endoteliu)
10

 Aceste leziuni sint insotite de diminuarea pulsului si de o hipertrofie extrema a VS la

ECG
Ecografic si Dopplerografic se dovedeste lipsa unei ingustari a orificiului aortic
Stenoza aortica congenitala:

EcoCG depisteaza doua cuspe aortice se intilneste la 1-2 % din populatie, rareori
semnificativ stenozata de la nastere, simptomatologia apare dupa 40 ani.
Defect de sept ventricular:
Suflul sistolic are maximum intensitate in sp IV intercostal
In defectele mici etse intens si insotit de freamat, se propaga in toata regiune
precordiala
EcoCG si Doppler precizeaza locul defectului
V.

DIAGNOSTICUL CLINIC

Cardiopatie reumatismal. Stenoz sever valvei Aortice; insuficien valvei mitrale gr. II, a
valvulei tricuspide gr. IV. Insuficien cardiac gr. IV (dupa NYHA). Astm cardiac.
Pneumonie hipostatica, pleurezie bilateral; Ulcere trofice gambiene bilaterale; Hepatit de
staza cardiac.
VI.

TRATAMENTUL BOLNAVULUI:

Sol. furosemid 1%- 4ml

intravenos, intr-o priza/ zi
###
Sol. digoxin 0,025%- 1 ml
intravenos, in doua prize/ zi
###
Sol. asparcam
intravenos, intr-o priza + Na Cl 0,9%-10ml
###
Sol. Ceftriaxon 1,0- 10 ml
intravenos, in doua prize/ zi
###
Comprimate bisoprolol 0,01
intern, cite un comprimat intr-o priza/ zi
###
Comprimate spironolactona 0,1 N10
intern, cite un comprimat in 4 prize/zi
###
Comprimate aspirina 0,75
intern, intr-o priza/ zi
10

###
Comprimate nistatin 500,000 un
Intern, in doua prize/zi
Jurnal:
22. o3. 2013
Starea general a bolnavului se mentine grava, in dinamica cu tendinta spre ameliorare.
Acuz dispnee inspiratorie agravata nocturn si in timpul efortului fizic minimal, complicata cu
tuse, in regresie. Obiectiv edeme considerabile ale membrelor inferioare, ulcere trofice si
limforee.
Aparatul respirator respiraie vezicular diminuat bazal; la auscultatie raluri subcrepitante
diminuat bazal bilateral, frecven respiratorie 25/min. Zgomote cardiace aritmice,
atenuate, FCC-115/min, TA 100/75 mmHg. Abdomenul marit, indolor. Scaunul regulat oformat.
Rinichii nu se palpeaza semnul Giordani negativ bilateral,mictiuni libere indolore. Diureza 4,2 l
in zi.
25. 03. 2013
Starea general a bolnavului grava cu dinamica pozitiva. Bolnavul prezinta acuze: dispnee
inspiratorie la efort moderat si in somn. Obiectiv edemele pe membrele inferioare se reabsorb
usor, ulcerele trofice cu tendinta de cicatrizare . Aparatul respirator respiraie vezicular
bazal atenuate, frecven respiratorie 22/min. Zgomote cardiace aritmice, FCC-112/min,
TA 110/80 mmHg . Abdomenul marit, indolor,scaunul regulat , oformat; ficat +8-10 cm; splina
+ 2-4 cm. Rinichii nu se palpeaza, mictiunu libere , indolore, diureza3,0 l.
VII. PRONOSTICUL concret referitor la: via, capaciattea de munc,
reabilitarea.
Pacientul este asimptomatic in ceea ce priveste ischemia miocardica, deci are un prognostic
favorabil.
Reluarea treptata a activitatilor mondene cu limitarea muncilor fizice grele.
VIII. Epicriz:
Bolnavul a fost internat in data de 21. 03. 2013 n secia IV Vicii cardiace dobindite
cu urmatoarele acuze dispnee inspiratorie in repaus (la vorbire) care se acutizeaz in somn
care este insotita de tuse cu expectoraii spumoase albicioase, dureri si edeme considerabile
la membrele inferioare. Palpitaii, iar in poziie orizontal accese de dispnee sever , pentru
precizarea diagnosticului i tratament. A fost internat cu diagnoza de: Cardiopatie
reumatismal. Stenoz sever valvei Aortice; insuficien valvei mitrale gr. II, a valvulei
tricuspide gr. IV. Insuficien cardiac gr. IV (dupa NYHA). Astm cardiac.
S-a aflat in sectie zece zile, timp in care a urmat tratament diuretic, cardiostimulator,
antiagregant, imunomodulator, acuzele prezentate la internare fiind abolite.
Se externeaz cu ameliorarea starii de sntate in data de 01. 04. 2013
IX.

RECOMANDARI

Respectarea tratamentului medicamentos indicat

Modificarea stilului de viata
10

Renuntarea la fumat, alcool

Mentinerea unui regim igieno-dietetic
Practicare exercitiilor fizice in limitele posibilitatilor
Monitorizarea ambulatorie a starii generale.

10