1

I. Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele: Rotaru Andrei
Data si anul nasterii: 11. 08. 1993 Vrsta: 19 ani
Sex: m.
Domiciliul: or. Cantemir
Profesia: student, medicina-I la USMF Nicolae Testemitanu
Data i ora internrii: 30. 10. 2012, in mod programat
Grupa sangvina: (II) Rh+
Diagnostic:
De trimitere: Politraumatisme asociat: 2. 2. A. 2. 2 si 4. 1. C. (T 02.8)
La internare : Politraumatism asociat : 2. 2. A. 2. 2 si 4.1. C. (T 02.8)
Clinic: Politraumatism asociat: Fractura diafizara a ambelor oase a antebratului sting cu
deplasarea fragmentelor T 02.8; Fractura condilului tibial medial prin separare pe
dreapta;Entorsa a gleznei stingi; Contuzia cutiei toracice.

II. Date subiective

Acuze:
Pacientul acuza dureri in membru superior sting portiunea antebratului mai accentuat si
imobilitatea articulatiei cotului, in restul articulatiilor membrului mobilitate limitata de
dureri. Dureri pacientul acuza si in membrul pelvin drept portiunea gambei si
imobilitatea articulatiei genunchiului in restul articulatiilor membrului mobilitate limitata
de dureri. Mai acuza dureri la nivelul gleznei stingi si in cutia toracica, hematom in
regiunea bratului drept
Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):
Se considera bolnav din 27. 10. 2012 in urma unui accident auto la volanul caruia se
afla. Baiatul a atipit pentru o clipa, iar automobilul luind un traiect gresit s-a izbit de un
copac. In consecinta impactului dur , a suportat numeroase leziuni corporale: fractura
antebratului sting, fractura gambei drepte, contuzia cutiei toracice , hematoame si
zgirieturi. A fost internat de urgenta in IMSP S.R. Catemir sectia traumatologie cu
efectuarea unui tratament conservativ timp de 3 zile in care starea pacientului a fost
stabilizata. Pentru tratament chirurgical medicul de profil a facut pacientului trimitere in
IMSP Spitalul clinic de Traumatologie si Ortopedie cu internare in sectia nr. 1
Traumatisme Recente, Multiple, Asociate, Catatraumatisme in data de 30. 10. 2012.
Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):
a)Date biografice
Bolnavul s-a nscut n or. Cantemir, este al doilea copil in familie. Conditii de trai si
alimentatie foarte bune
b)Anamneza sexual necasatorit.

c)Antecedente personale patologice: a suportat luxatia gleznei stingi cu tratament

ortopedic si o interventie chirurgicala de apendicectomie. Boli infectioase nu a suportat.
d)Anamneza alergologic Reactii alergice la medicamente, produse alimentare nu
prezinta.
e)Vicii nocive fumeaza, nu consuma alcool.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:
Starea general a bolnavului este relative satisfacatoare. Pozitie pasiva. Contiina este
pstrat, clar, expresia feei suferind. Tipul constitutional normostenic. Inaltimea1,75 m si greutatea corpului- 67 kg

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea i mucoasele vizibile:
Pielea i mucoasele vizibile - pale, pielea cu umeditate i elasticitate pstrate, turgorul
normal. Prul i unghiile normale. Cavitatea bucal mucoasele curate, limba umed,
fr depuneri..
esutul adipos subcutanat:
esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube este de 1,5
cm. Edeme cardiace si renale in regiunile specifice nu se determina.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se
determin.
Muchii:
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm cu exceptia
membrelor afectate.
Oasele:
Prezinta fractura diafizara ambelor oase ale antebratului sting, fractura condilului tibial
medial cu separare, pe dreapta.
Articulaiile:
Dureri in articulatia genunchiuluicu imobilitatea ei si limitarea amplitudinii miscarilor in
articulatiile coxofemurala si articulatia gleznei determinata de durere.
Dureri in articulatia cotului cu imobilitatea ei si limitarea amplitudinii miscarilor in
articulatia umarului si miinii determinata de durere.

Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin.
Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie.
Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin.

Sistemul respirator:
Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale , scapulae
alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de
ambale pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia
este ritmic, frecvena micrilor respiratorii este de 18/min., ambii hemitorace particip
n actul de respiraie.
Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Se determina puncte dureroase pe suprafata contuziei suportate.
Percuia comparativ: Sunet clar pulmonar.
Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare
Dreapta
Stnga
apexiene
a) anterioare
4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig
5 cm
5 cm
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilar
medie

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 6
Marginea superioar a
coastei 6
Marginea superioar a
coastei 7
Marginea superioar a
coastei 8
Marginea superioar a
coastei 9
Marginea superioar a
coastei 10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Marginea inferioar a
costei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
costei 9
Marginea inferioar a
costei 10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 20/min., corelaia inspir : expir este 3 : 1. Pe

ntreaga arie pulmonar respiraie vezicular liber, zgomote supraadugate nu se
depisteaz.

Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 86/min., ritmic, plin. Pulsul se determin pe arterele femurale,
poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac,
pulsaie epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este situat n spaiul intercostal 5 din
stnga, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular. Puterea, amplituda, rezistena ocului
apexian snt moderate. Limea aproximativ 1,5 cm. oc cardiac, freamt catar sistolic,
sau diastolic nu se determin.
Percuia cordului: Percutor limita dreapt a matitii relative corduli se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stng a matitii
relative n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclavicular stng,
limita superioar la nivelul coastei 3, pe linia parasternal stng. Dimensiunile
pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a
cordului este de 14 cm. Configuraia cordului este mitral.
Auscultaia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri , dedublri.
Frecvena contraciilor cardiace este de 86/min.
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen.
Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase
sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.
Tensiunea arterial: TA este 140/80 mm. Hg.

Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa cavitii bucale este roz-pal, curat. Limba umed,
curat. Gingiile roz-pale.
Inspecia abdomenului: abdomenul nu particip la respiraie.Pe abdomen nu se
determin capul meduzei.
Palpaia superficial: La palpaia superficial abdomenul indolor, fr hernii ale liniei
albe sau hernii inghinale sau femurale. Lipsete defansul muscular i simptomul ciotkin
Blumberg este negativ.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: abdomenul moale , indolor.

Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui

abdominal,nu se determin fluctuaia lichidului. Percutor limitele ficatului i splinei nu se
apreciaz.
Auscultaia: Auscultativ garguiment intestinal . Frotaie pleural nu se auscult.
Splina
InspeciaLa inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
PercuiaDimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal
aproximativ 8 cm.
PalpaiaPalpator splina mrit, nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
InspeciaProeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
detmin.
Percuia Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3
i 4 8cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz.

Sistemul uro genital:

Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau
retracii n regiunea lombelor. Miciunea liber indolor.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani este negativ.

Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i hiperstezii
cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determin. Mersul
este coordonat n poziie antalgic ,vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde clar i
adecvat la ntrebrile puse.

IV. Statutul traumatologic-ortopedic

(Status localis)
Pacientul se afla in pozitie pasiva cu imobilizare la pat, membrele imobilizate cu fasa
gipsata: superior sting in semiflexie din articulatia cotului si pronatie, iar cel pelvin drept
imobilizare in pozitie dreapta, la fel si glezna este imobilizata cu aparat gipsat. La
inspectie se determina pe bratul drept un hematom extins pe suprafata postero-mediala a
acestuia ,iar pe partea hemitoracelui drept se determina o contuzie cu extindere moderata.
Pe suprafata membrelor afectate se observa numeroase sgirieturi, tegumentele sunt usor

tumefiate si eritematoase pe o suprafata de aproximativ 10 cm de la locul fracturii

superior, inferior include tot membrul.
Palpator la nivelul membrelor afectate se determina durere cu intensitate instabila
cuprinsa intre 5 si 8, dependent de localizare, comparativ cu membrele sanatoase
temperatura locala este usor elevata si deasemeni la nivelul fracturilor se determina
crepitatii in focarele de fractura.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

analiza general a sngelui;

grupa singelui;
examenul radiografic;
analiza biochimica;
Consultatia internistului;
Tratament chirurgical;

Rezultatele analizelor efectuate:

1. Examenul radiologic: (30/10/12)
Radiografia oaselor antebratului sting si a oaselor gambei drepte. Pe cliseul radiologic
se determina fractura ambelor oase ale antebratului 1/3 proximala cu deplasarea
fragmentelor. In al doilea cliseu radiologic se determina fractura condilului tibial medial
cu separare, pe dreapta.
Radiografia cutiei toracice in ansamblu: patologii pulmonare si cardiace radiologic nu
se determina.
2. Analiza generala de urina;(30/10/12)
Cantitatea 0,2 l
Culoare galben
Transparena- transparent
Densitatea 1015
Reacia acid
Proteine negativ
Glucoz negativ
Leucocite 1-3 n c.v.
3. Analiza generala de singe;(30/10/12)
Hb-104 g/l
Eritrocite- 3,58 x 1,620 /l
Indice culoare- 0,92
Leucocite- 5,0 x 10 /l
Neutrofile:nesegmentate-9
Segmentate-46
Limfocite-30

Monocite- 13
VSH- 10
4. Analiza biochimica;(30/10/12)
proteina generala- 73 g/l
protrombina-94%
fibrinogen -6,22 g/l
ureea-4,8 mmol/l
bilirubina generala: 11,8 mkmol/l
legata-3,4
libera- 8,4
calciu-0,94
ALAT- 36,0
Glucoza- 4,79 mmol/l
Reactia cu Timol- 1,24

VI. Diagnosticul clinic:

n baza urmtoarelor:
acuze dureri acute in membrele superior sting si pelvin drept, lipsa miscarilor in
articulatiile cotului si genunchiului, limitarea miscarilor in articulatiile adiacente si pe
baza investigatiilor radiografice. Si dureri in hemitoracele drept si in articulatia gleznei
stingi.
putem confirma diagnosticul de: : Fractura diafizara a ambelor oase a
antebratului sting cu deplasarea fragmentelor T 02.8; Fractura
condilului tibial medial prin separare pe dreapta; Entorsa a
gleznei stingi; Contuzia cutiei toracice.
Argumentul tacticii medico-chirurgicale i referina preoperatorie:
Conform datelor obtinute pentru evitarea complicatiilor se
intervine chirurgical : I osteosinteza condilului tibial pe dreapta
cu placa blocata;
II osteosinteza cubitusului antebratului sting cu placa corticala;
III osteosinteza radiusului antebratului sting cu placa corticala.
VII. PROTOCOLUL OPERATOR
Numarul interventiei chirurgicale 234
Interventie chirurgicala efectuata: 01. 11. 12 ora 10:10
Sfirsitul interventiei chirurgicale:
ora 12:45
Interventia chirurgicala s-a efectuat, pacientul fiind in decubit dorsal, cu abord anteromedial a fost deschis focarul fracturii condilului tibial medial pe dreapta. Condilul fiind
fracturat prin separare s-a facut reducerea lui si osteosinteza cu placa blocata tibiala cu

sase suruburi. Plaga a fost inchisa, iar plagii contuze de pe suprafata anterioara cu focarul
fracturii tip II, i-au fost excizate marginile 1-2 mm si aplicate doua suturi. S-a aplicat
pansament aseptic.
In acelasi timp cu abord antero-medial, pe conturul cubitusului a fost deschis focarul
fracturii cubitusului,care ulterior a fost redusa si stabilizata cu o placa corticala cu sase
suruburi. Plaga a fost inchisa si aplicate suturi si pansament aseptic.
Ulterior cu abord antero-lateral, pe conturul radiusului a fost deschis focarul fracturii
radiusului, ca a fost redus si stabilizat cu placa corticala cu sase suruburi. Plaga a fost
inchisa si aplicate suturi si pansament aseptic. Interventia a fost incheiata imobilizind
membrele, superior sting si pelvin drept cu aparat gipsat.

Fisa de anestezie:
Preanestezie:
Sol. Phentanyli 0,005%-1,0
Sol. Dimedrol-1%-2,0
Sol. Diazepex 0,01+ 0,01
Rahi-anestezia:
Lidocaini-2%-4,0
Basis i/v:
sol. Phentanyli 0,005%-2,0+ 2,0+ 1,0
calipsol 0,05+ 0,05+ 0,05+ 0,05
tramadol 2,0

Durata anesteziei: 3ore si 10 min

Durata interventiei chiriurgicale: 2 ore si 35 min
VIII. TRATAMENT:
Regimul: de repaus complet
Ortopedic: aparat gipsat
Chirurgical: osteosinteza condilului tibial pe dreapta cu placa blocata; osteosinteza
cubitusului antebratului sting cu placa corticala; osteosinteza radiusului
antebratului sting cu placa corticala.
Medicamentos: sol. NaCl 0,9%
Sol. Cafein natriu benzoat
Comprimate Diazepam 0,005
Sol. Ringer lac. 5oo ml
Sol. Eufilina 2,4%- 5 ml
Sol. Analgina 50%- 2ml
Sol. Dimedrol 1%- 1ml
Sol. Ciancobalamina
Sol. Ac. Ascorbinic 10%- 5ml
Sol. Promedol 2%-1ml
Sol. Tramadol 5%- 2 ml

EVOLUIA ZILNIC A BOLII.

31. 10. 2012
Starea pacientului de gravitate medie, stabila.
Persistenta durerilor in membrele superior si pelvin si imobilitatea lor. S-a efectuat
punctia articulatiei genunchiului drept si s-au evacuat aproximativ 70 ml de lichid
hemoragic. Pansament aseptic.
Respiratie libera FR 20/min
Zgomote cardiace ritmice FCC-80/min TA- 130/80 mm/Hg
Abdomen moale, indolor.
Bolnavul este pregatit pentru interventie chirurgicala.
1. 11. 2012
Pacientu transferat din sala de operatii dupa interventie chirurgicala de osteosinteza
condilului tibial pe dreapta cu placa blocata; osteosinteza cubitusului antebratului sting
cu placa corticala; osteosinteza radiusului antebratului sting cu placa corticala.
Starea generala este de gravitate medie determinata de traumatismul operator.Durere in
regiunea membrelor operate. Respiratia libera,FR 19/min, in pulmoni se ausculta
murmur vezicular;
Zgomote cardiace ritmice, TA-115/90mm/Hg
Constienta adecvata, dormiteaza.

IX. Epicriz
Pacientu Rotaru Andrei de 19 ani, domiciliat or.Cantemir a fost internata IMSP
Spitalul clinic de Traumatologie si Ortopedie cu internare in sectia nr. 1 Traumatisme
Recente, Multiple, Asociate, Catatraumatisme in data de 30. 10. 2012.
Diagnosticul la internare: Politraumatism asociat : 2. 2. A. 2. 2 si 4.1. C. (T 02.8)
Acuze dureri in membru superior sting portiunea antebratului mai accentuat si
imobilitatea articulatiei cotului, in restul articulatiilor membrului mobilitate limitata de
dureri. Dureri pacientul acuza si in membrul pelvin drept portiunea gambei si
imobilitatea articulatiei genunchiului, in restul articulatiilor membrului mobilitate
limitata de dureri.
Si pe baza investigatiilor radiografice,sa constatat diagnoza :
Politraumatism asociat: Fractura diafizara a ambelor oase a antebratului sting cu
deplasarea fragmentelor T 02.8; Fractura condilului tibial medial prin separare pe
dreapta;Entorsa a gleznei stingi; Contuzia cutiei toracice.

Evolutia postoperatorie favorabila, fara complicatii.

Plagile se regenereaza per prima.

10

Recomandari:
Regim la pat
efort minim
miscari usoare cu piciorul si mina
tratament fizioterapeutic
adresarea la medic peste o luna
PRONOSTICUL
Pronosticul referitor:
La viata: favorabil
Reabilitare: favorabil
Capacitatea de munca: favorabila.