1

Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i
Farmacie
" Nicolae Testimianu "
Catedra de Chirurgie Generala si Semiologie

eful catedrei: d.h..m., prof.

univ.:
GHIDIRIM Gheorghe

Conductorul grupei: cercettor

tiintific sup.-dr. n med.:BESCHIERU Eugen

Foaie de
observaie
clinic
A bolnavului:Balmos Mihail

Curator: studenta Grecu Mariana

anul IV, gr. 1412
1

Facultatea: Medicin
General
Data examinarii: 10.12. 2012
Data prezentariifoii de observatie: 26.12.
2012
Nota:

Chiinu

2012

I.
DATE GENERALE
Data i ora mbolnavirii: 10.12.2012, ora 02:30
Data i ora adresrii ctre medic: 10.12.2012, ora 16:33
Data i ora adresrii pacientului n secia de internare: 10.12.2012,
ora 10: 13
Data i ora adresrii pacientului n secia de chirurgie: 10.12.2012,
ora 10: 35
Data externrii: 17.12.2012
Numrul de zile/pat: 7 zile
Numele i prenumele: Balmos Mihail
Data i anul naterii, vrsta: 18.05.1947, (65 ani)
Sex: masculin;
Profesiunea i specialitatea: sofer;
Domiciliu: s. Bogzesti r-n Telenesti
Starea civil:celibatar;
Data internrii :10.12.2012 ;
Diagnosticul de trimitere: Hernie ombelicala ;
Diagnosticul la internare: Hernie ombelical incarcerata ;
Diagnosticul de baz: Hernie ombelical, incarcerat;
Boli concomitente : Nu sunt prezente.
II.

DATELE SUBIECTIVE:
1. Acuzele:
La internare:
- Dureri persistente paraombelical;
- discomfort, balonari, meteorisme abdominale
- Slabiciuni, cefalee, vertij
2

La momentul curatiei:
-Dureri in plaga postoperatorie;
-Hiporexie.
2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):
Pacientul se socoate bolnava de pe 12.05.2012, atunci cnd au nceput
dureri n abdomen. Bolnava nu a acordat mare atentie durerilor deoarece
erau neinsemnate. n dimineaa de 12 mai pacienta a plecat la colegiu.
Dup spusele ei, n drum spre colegiu au aparut dureri acute in abdomen,
care ncepeau a se localiza mai mult in hipogastrul drept (fosa iliaca
dreapta). Pe parcusul ntregii zile ea simea dureri n aceast regiune,
care tot cresteau n intensitate. n drum spre cas aceste dureri au
impus-o s cheme ambulana n plin strad la orele 16:30. A fost
internata n secia chirurgie cu suspecie la apendicit acut.
3. Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae):
1. Date biografice, condiii de via:
- S-a nascut n oraul Soroca, ntr-o familie de muncitori, acum
locuiete n or. Chiinu. n familie sunt 2 surori.
- Condiiile de trai sunt bune.
- Alimentaia, din punct de vedere calitativ i cantitativ a fost adecvat.
- Necasatorita
2. Activitatea de munc:
Este studenta la Colegiul de Ecologie din Republica Moldova. Nu se
consider supusa unor noxe profesionale specifice.
4. Deprinderi nocive:
Bolnava nu fumeaz, nu se drogheaz, consum alcool ocazional. Nu
face abuz de cafea sau alte bauturi cu efect tonizant.
5. Antecedente patologice:
Bolnava neag sa fi fost supusa anterior unor traume sau intervenii
chirurgicale.
6. Anamneza alergologic:
Bolnava neag prezena reaciilor alergice fa de produse alimentare,
nepturi de insecte, fa de anumite animale sau plante, vaccinuri sau
medicamente.
7. Anamneza de asigurare social:
Polia de asigurare medical
8. Antecedente eredocolaterale:

n anamnesticul familiei nu s-au nregistrat cazuri de boli

venerice, psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme,
boli hemato-poietice sau ereditare.
III.
praesensobiectivus):

DATE

OBIECTIVE

(Status

InspeciaGeneral
Starea general a bolnavei graviditate medie;
Contiina: clar, tulburari absente.
Poziia bolnavei este activ;
Expresia feei: obinuit;
Tipul constituional: normostenic;
Tegumentele calde,uscate, de culoare roz-pal. Erupii,
depigmentaie, ulceraii, fistule, stelue vasculare nu sunt
prezente. Elasticitatea este pstrat
Unghiile si parul sunt nemodificate.
esutul adipos subcutan dezvoltat, grosimea pliului n regiunea
inghinala este 1.5cm
Edeme nu se depisteaz.
Ganglionii limfatici nu sunt mrii n volum i nu se palpeaz,
indolori, mobili, de consisten moale i fr concreteri.
Craniul este proporional cu corpul; punctele dolore lipsesc
Gtul fr pulsaii exagerat a arterelor carotide i venelor.
Glanda tiroid nu este mrit i nu e vizibil.
Muchii: dezvoltai satisfctor ,conform virstei, indolori la
palpare, fr induraii. Tonusul i fora musculara sunt n
norm.
Oasele sunt fr deformaii, la percuie sunt indolore, forma
degetelor este pstrat.
Articulaiile: forma este pstrat, micrile sunt n volum
deplin, indolore, palpator crepitaii nu se determin.

Aparatul respirator:
Acuze
La momentul examinrii, bolnava nu prezenta acuze la acest sistem.

Inspecia
Inspecia nu releva prezena secreiilor nazale exagerate sau
modificate. n regiunile anterioare ale feei nu se evideniaz puncte
dureroase.Aripile nazale nu particip la respiraie. Herpesul nazal este
absent. Vocea nu este raguit. Forma cutiei toracice este normal,
normostenic, fosele supra- i infraclaviculare sunt pstrate. Ambele
hemitorace particip simetric n actul de respiraie.Nu se remarc
retracii i proeminri patologice pe perimetrul toracic. Tipul respiraiei
este predominant toracic. Respiraia este relativ ritmic, cu aceeai
amplitudine. Frecvena respirtorie este 17 respiraii pe minut
Antropometria:
Perimetrul cutiei toracice - 73 cm
Excursia cutiei toracice -4,0 cm
Inspir maxim 74,5 cm
Expir maxim - 70,5 cm
Palparea
Elasticitatea i mobilitatea cutiei toracice sunt pstrate, locuri
dureroase nu se evideniaz. Vibraia vocal pe regiunile topografice
simetrice se propag uniform.
Percuia
Percuia comparativ:
Percutor pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar.
Percuiatopografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Anterior
Posterior
Limea benzii Kronig

Plmnuldrept
4 cm superior de
clavicul
La nivelul apofizei
spinoase C VII
5 cm

Plamnul sting
4 cm superior de
clavicul
La nivelul apofizei
spinoase C VII
5 cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

Linia
Parasternal
Medioclavicular

Plmnuldrept
Spaiul V intercostal
Coasta VI
5

Plamnul sting
Coasta VI

Axilaranterioar
Axilarmedie
Axilarposterioar
Scapular
Paravertebral

Coasta VII
Coasta VII-VIII
Coasta IX
Coasta X
Apofizaspinoas
vertebreiTh XI

Coasta VII
Coasta VII-VIII
Coasta IX
Coasta X
a Apofizaspinoas
vertebreiTh XI

Mobilitatea limitei inferioare

Plmnuldrept
3 cm

Plmnul sting
2 cm

Auscultaia
Auscultativ pe toat aria de proiecie a suprafeei pulmonare se
determin murmur vezicular.Raluri absente,frotatia pleurala absenta.
Bronhofonia n regiunile simetrice se propag la fel.
Aparatul cardiovascular:
Acuze
La momentul examinrii, bolnava nu prezint acuze. Senzaii
neplcute n regiunea cordului nu prezint n ziua curaiei.nsa n luna
februarie a fost bolnava de grip, dup care periodic acuz palpitaii,
ceea ce nu exclude o miopatie postinflamatorie.Edemele cardiace
lipsesc.

Inspecia
n regiunea gtului nu se remarc dansul carotidelor, turgescenta sau
dilatarea venelor jugulare, puls venos pozitiv. In regiunea precordial
nu s-au evidentiat modificari patologice. Pulsatii lng stern sau in
regiunea epigastric lipsesc. La inspecia gtului nu am depistat
deformaii, vasele se vizualizeaz n norm.
Palparea

ocul apexian este situat in spatiul intercostal V pe stnga, de putere,

amplitudine i rezisten moderat, limea - 2cm. Btile inimii sunt
sincrone cu pulsul periferic.
Percuia
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta

Stnga
1,5 cm interior de linia
1,5 cm lateral de
medioclavicular
marginea dreapt a
stng,
n
spaiul
sternului
intercostal V

Superioar
La nivelul coastei
stngi III, cu 1 cm mai
la stnga de linia
parasternal

Limitelematitaiicardiace absolute
Dreapta
Corespunde
sternale stngi

Stnga
Cu 1-2 cm mai medial
liniei
de limita stng a
matitaii relative

Superioar
Spaiul IV intercostal
sting
pe
linia
parasternal

Configuraia cordului
Spaii intercostale

Dreapta

0,5 n dreapta sternului

II
III
IV

1 cm n dreapta
sternului
2 cm n dreapta
sternului
2,5 cm n dreapt
asternului

Stnga
0,5 cm n stnga
sternului
0,5 cm lateral de linia
parasternal stng
La
nivelul
liniei
medioclaviculare stngi
La
nivelul
liniei
medioclaviculare stngi
1,5 cm lateral de liniea
medioclavicular
stng.

Auscultaia
Zgomotele cardiace I i II sunt clare i ritmice. Zgomotele III i IV
lipsesc.Prezena accenturii zgomotului II pe aort sau pe trunchiul
7

pulmonar,scindarea sau dedublarea zgomotelor nu se atest.Sufluri,

frotaii pericardice, pleuro-pericardice nu se auscult.
Examinarea vaselor sangvine
La inspecia i palparea arterele radiale, arterelor carotide, femurale,
poplitee, aa. Dorsalis pedis nu se atesta modificari patologice.
Elasticitatea pereilor vasculari este normal.
Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele mini, ritmic,
regulat, plin, de tensiune moderata, aplitudine si forma fiziologica;
frecventa - 100 b/min.
La inspectia venelor nu se atesta turgescenta si pulsatia patologic
a lor. Starea venelor picioarelor este satisfacatoare.
Tensiunea arteriala:
sistolica: 120 mm col. Hg
diastolica: 90 mm col. Hg
Aparatul digestiv:
Acuze
La momentul examinrii, bolnava acuz hiporexie.
Inspecia
Mucoasa cavitii bucale este roz, fr modificri patologice:
Limba este roz, umed, fr depuneri;
Gingiile sunt roze, fr eliminri purulente sau hemoragii;
Dintii sunt in stare satisfctoare: (n)-protez; n-plomba; [n]-lipsa
87654321 1234567[8]
87654321 12345678
Abdomenul particip la actul de respiraie simetric. A avut scaun o
singur dat dupa 3 zile de la operaie. Are plaga postoperatorie de
dimensiuni 3cm in regiunea fosei iliace drepte, 3 cicatrici in urma
laporoscopielor (infraombilical, suprapubian, 3 cm lateral n dreapta de
la ombilic). Periombelical nu se remarc prezena colateralelor
venoase, sau altor formaiuni nespecifice.
Palparea superficial:
Abdomenul este moale si nedureros in afara plagilor.n timpul
palprii nu s-au depistat careva dereglri.

Palparea profund:
Din cauza plgii postoperatorii nu se poate efectua aceasta palpare.
Percuia:
Timpanism localizat in mezogastru (ansele intestinale), epigastru
i hipocondrul stng(stomacul i flexura splenic a colonului). n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia:
Auscultativ se atest valori normale ale peristaltismul pe suprafaa
peretelui abdominal anterior. Se auscult 3 zgomote intestinale in
minut
Ficatul:
Palparea
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted,
consisten moale, indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz.
Percuia
Limitele ficatului dupa metoda Kurlov:
De sus n jos: se percut pe linia medioclaviculara dreapt
pn n spaiul intercostal IV (punctul 1)
De jos n sus: pe linia medioclavicular dreapt pn la
marginea rebordului costal (punctul 2)
De sus n jos: pe linia mediana anterioar pn n spaiul
intercostal IV (punctul 3)
De jos n sus: pe linia median pn la apendicele xifoid
(punctul 4)
Perpendicular pe rebordul costal stng pn la sunet mat
(punctul 5).
a) ntre punctul 1 i 2 9 cm;
b) ntre punctul 3 i 4 8 cm;
c) ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Vezica biliar:
Palparea:
Vezica biliar nu se palpeaz.
9

10

Percuia:
Simptoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortener sunt negative.
Pancreasul:
Palparea:
Este mrimi normale i nu se palpeaz.
Percuia:
Sunet percutor submat. Fluctuaia nu se determin.
Splina:
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palpaia
Palpator splina nu se determin i nu e dureroas la palapare.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm,
transversal aproximativ 8 cm.
Sistemul urinar:
Acuze:
Pacienta acuze nu prezint.Miciunile sunt de 2-4 ori pe zi, fr
senzaii de discomfort. Cantitatea de urin pentru 24 h este 1000ml.
Inspecia:
Nu sunt prezente tumefacii n regiunea lombar. Hiperemia pielii n
aceast regiune este absent. Edeme pe fa i sub ochi nu se
depisteaz. Alte particulariti nu se observ.
Percuia:
Semnul Giordani negativ bilateral.
Palparea:
Rinichii nu sunt marii i sunt de marimi normale. Vezica urinar la
palpare este indolor, de o form oval.
IV.STATUSUL LOCAL(STATUS LOCALIS):
10

11

Plag aseptic in regiunea fosei iliace drepte de dimensiune 3 cm. La

inspecie imprejurul plagii pielea este hiperemiat. La palpare mariginii
plgii este dureroasa i ndurat. Plaga este in faza de regenerare, tipul
regenerare primar a plgii. Plga este suturata cu fire din capron i
acoperite cu pansament aseptic.
PLAN DE INVESTIGAII
1. Ultrasonografia;
2. ECG;
3. Analiza generala a sngelui;
4. Analiza generala a urinei;
5. Laporoscopie diagnostic.

REZULTATE
1. ECG
Ritm sinusal
FCC 100 bti/minut
Axa electric intermediar
2.Analiza general a sngelui:
Hemoglobina
Eritrocite
Leucocite
Neutrofile:

Norma
120- 160 g/l
4 6.2 x 10/l
4 9 x 109/l

a) 1- 6 %
nesegmentate
47- 72%
b) segmentate
Indicelecromatic 0,85-1,05

Prezente
158 g/l
5,13 x 10/l
10 x 109/l
4%
65%

Limita normei
Limita normei

1,01

Limita normei

2. Analiza generala a urinei

Cantitatea 90,0ml
Culoarea paiului
Transparena slab tulbure
11

Caracteristica
Limita normei
Limita normei
Leucocitoz

12

Densitatea relativ 1,020

Reacia acid
Proteina absent g/l
Glucoz absent mmol/l
Epiteliu plat puin
tranziional absent
renal - absent
Leucocite 7-9
Mucozitate puin
3. Laporoscopie diagnostic.
Pentru aceasta investigaie s-a efectuat anestezie general. n timpul
laparoscopiei diagnostice nu a fost depistat o alt afeciune in abdomen.
S-au vizualizat organele interne care erau n stare normal. n dat
dup aceast investigare s-a recurs la apendicectomie.
V.TRATAMENTUL
Tratament chirurgical: Apendiceectomie (incizie McBurney), sub
anestezie generala. Apendicele vermicular avea l=8cm, d=1,2 cm,
pereii erau edemaiai, hiperemiai. Operaia a fost efectuat sub
anestzie general, intravenoas (Atropin-0,3mg; Dimedrol-10ml;
Thiopental-150mg; Omnopon 2%-1,0) i a durat de la 20:15 21:30
Tratament medicamentos:
1. Lincomicin Clorhidrat- Sol. Inj. 30%-1ml, de 2 ori in zi;
2. Metralgil- perfuzie cu NaCl 500ml de 2 ori in zi ;
3.Analgetice- seara.
Tratamentul teoretic:
1. Apendicectomie laporoscopica; anestezie general (Atropin0,3mg; Dimedrol-10ml; Thiopental-150mg; Omnopon 2%-1,0).
2. Tratament medicamentos- Lincomicin Clorhidrat- Sol. Inj. 30%-1ml,
de 2 ori in zi; Metralgil- perfuzie cu NaCl 500ml de 2 ori in zi ; 3.
Dimedrol-10 ml seara.
VII.ZILNICUL
16.05. 2011
12

13

Starea general satisfctoare.Contiina: clar. Poziia bolnavei:

activ. Expresia feei: obinuit. Pielea: roz, cald, elasticitatea
i turgorul pstrate, fr modificri patologice. Plag
postoperatorie in hipogastrul drept i mici plgi post
laporoscopice.Mucoasele: roz-palide, fr sufuziuni hemoragice.
Limba este roz, umed, fr depuneri. esutul celuloadipos
subcutanat: moderat dezvoltat. Edeme lipsesc. Nodulii limfatici
sunt in stare normal-nepalpabili, indolori, moi. Muchii:
dezvoltai satisfctor, tonusul muscular - normal. Oasele: fr
deformaii i particulariti. Articulaiile: fr particulariti
patologice. TA: 120/90 mm/Hg. PS: 100 bti/min. Temperatura
corpului 36,8. FR 17.Abdomenul este dureros in regiunea plgilor.
Scaun a fost 1 data.Plgile sunt n faza de regenerare. Pe plgile
postoperatorii pansamente aseptice
uscate. Tratamentul se
prelungeste dupa foaia de observaie.

Graficul evoluiei temperaturii

VIII.DIAGNOSTIC PREZUMTIV
n baza acuzelor la internare (dureri acute in abdomen; voma;
slabiciuni), datelor obiective (inspecia, palparea, percuia. auscultaia
tuturor organelor i sistemelor), deasemenea in baza investigaiilor
(ECG; analiza sngelui; analiza urinei; laporoscopie diagnostic) se
poate stabili diagnostic prezumtiv-apendicita acuta.
13

14

IX.Diagnostic clinic
In baza datelor subiective,obiective si tinind cont de modificarile din
singe la pacient se stabileste diagnosticul clinic apendicit acut
flegmonoas.
Anestezie generala:i/v,respiratie spontana;pozitie pe masa pe
spate.Operatia a evoluat fara complicatii.
X.EPICRIZ
Pacienta,LisaiaNadejda,nascuta la 14 aprilie 1989 (22 ani), din or.
Chiinu, a fost adusa n spitalul clinic nr.1 la 14 mai cu suspecie la
apendicit acut. Aici a fost internata i supusa tuturor investigaiilor
necesare. Pentru confirmare definitiv s-a efectuat laporoscopie
diagnostic. Astfel diagnosticul de baz este apendicita acut
flegmonoas. Indat dup aceasta pacientei i s-a indicat intervenie
chirurgical urgent (sub anestezie general) - apendicectomie.
Postoperator pacienta nu a avut complicaii. Pacienta a fost tratata
conform standartelor medicale 6 zile(antibioticoterapie, analgetice). n
rezultatul tratamentului primi tstarea pacientei s-a ameliorat. Pacienta
a fost externaat pe 18 mai in stare satisfactoare.
XI.RECOMANDRI
- externarea sub observatia medicului de familie ;
- regim alimentar adecvat ;
- limitarea efortului fizic 4-6 saptamani ;
- pentru schimbrea pansamentului peste 2 zile i scoaterea firelor la
1 saptaman de la interventie se va adresa chirurgului din clinica
de pe sector.
XII.PRONOSTICUL
De via favorabil;
Pentru restabilirea capacitii de munc favorabil;
nsntoirea favorabil.

14