Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testimianu "
Catedra Chirurgie N1 ,,Nicolae Anestiadi

Foaie de observaie clinic

A pacientului : Savoi Vasile Vasile

Seful catedrei
Acad.AS RM,dr.hab.in med.
Profesor universitar : Gh. Ghidirim
Conducatorul grupei : Vitalie Lescov
Curator : Pantir Adela , grupa 1308
Facultatea : Medicina I

Chisinau 2016
1

I Date generale
Numele i prenumele: Savoi Vasile Vasile
Vrsta: 30 ani
Nscut: 14.06.1986
Sex: masculin
Naionalitatea: moldovean
Locul de trai: or.Chisinau, str.Zaim A.Mateevici 47
Profesia: sofer
Data internarii:12.09.2016, ora 21:07
Tipul programrii: urgent
Data externarii:
Diagnostic:
De ndreptare: hernie ombilicala strangulata
La internare: hernie ombilicala strangulata
Clinic : hernie ombilicala strangulata
Complicaii : strangularea herniei
Operaia : herniotomie, hernioplastie

II Date subiective
Acuze :
Bolnavul acuza dureri in regiunea ombilicala, prezenta unei formatiuni de volum
la acest nivel si inrautatirea starii generale. Formatiunea este moderat dureroasa
la efort fizic, tuse si la palpare. Greata si voma nu sunt prezente . TA- 120 /80 .
Febra- 36,7 C

Istoricul actualei boli :

Pacientul se consider bolnav de aproximativ 1 lun,cnd dup un efort fizic
pronunat au survenit dureri n regiunea ombilicala , dup care a observat
apariia unei formaiuni de volum n regiunea ombilicala ,ceea ce a determinat
pacientul s se adreseze la Spitalul de Urgente .

Anamneza vietii :
1.Domiciliu- municipiul Chisinau.
2.Locul de munc: sofer.
3.Starea civila: casatorit .
4.Deprinderile nocive-consuma alcool ocazional , fumator.
5.Antecendentele personale patologice - traume-neaga. Boli sexual transmisibile neaga. Patologii oncologice - neaga. Nu a avut contact cu bolnavi infectiosi. Nu
s-a aflat in zone cu risc infectios.
6.Anamneza alergologic alergii neaga.
7.Anamneza de asigurare social Nu are grad de invaliditate. Asigurat.
8.Antecendentele eredocolaterale In familie nu s-au depistat boli ereditare.
2

III Examenul obiectiv :

1 Examinarea clinica a bolnavului
Starea general a bolnavului: satisfctoare.
Contiina bolnavului: clara
Poziia bolnavului: activa
Expresia feei: obisnuita.
Tipul constituional: normostenic.
Conformatia corpului: talia-175 cm, masa-90 kg.
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Pielea culoarea palida, umiditatea i turgorul pielii normal. Alte
modificripatologic-erupii, depigmentaie nu s-au depistat.
Mucoase vizibile - culooarea palida. Modificri patologice nu s-au depistat.
Sclerele-curate.Limba curata.
Prul: nu cade, prezint luciu fiziologic.
Ungiile: forma alungita, suprafaa neteda, fara dereglri trofice, striaii i
stratificare.
esutul adipos subcutanat: dezvoltat., adipozitatea peretelui abdominal.
Gradul de nutriie - dezvoltat, grosimea pliului n regiunea inghinla -3 cm.
Edeme: nu se evidentiaza.
Ganglioni limfatici: Ganglionii limfatici
occipitali,mastoidieni,auriculari,submandibulari, mentonier,laterocervicali, suprai subclaviculari, axilari,cubitali nu se palpeaz.. Nu sint dureroi i
concrescui.Nu snt modificri ale pielii deasupra lor.
Capul: proporional, nu prezint puncte dureroase prin apsarea n regiunile
anterioare ale feei (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale i maxilare,
i apofizelor mastoide).
Gtul: proporional, lipsesc deformaii. Pulsaia patologic a arterelor carotide
lipsete. Turgescena venelor lipsete. Glanda tiroid nu e mrit.
Muchii:sunt dezvoltati satisfacator, tonusul normal, lipsesc atrofiile locale,
induraiile, durerea n timpul palprii lipsete.
Oasele: lipsesc deformaiile, durere la apsare i percuie nu s-a depistat.
Articulaiile: forma i dimensiuni normale, fr schimbarea configuraiei , nu s-a
depistat durere i crepitaie, micrile active i pasive au amplitudine normal , nu
snt dureri n momentul palprii.

2 Sistemul respirator :
Acuzele: Dispneea: rar, la efort.
Acces de sufocare: nu prezinta
Tusea: rareori.
Sputa: lipseste.
Dureri n cutia toracic: nu prezinta.
3

 Inspecia:
Nasul: respiraia nasal libera, nu snt eliminri patologice.
Vocea: neschimbata.
Cutia toracic: normostenic,asimetrica . Ambele hemitorace particip uniform
n actul de respiraie. Fosetele supra i subclavicula nu snt pronunate.
Tipul respiraiei: toracic. Ritmic, amplitudinea mic, frecvena micrilor
respiratorii-14/min. Ambele hemitorace particip simetric n respiraie.
Palparea:
Elasticitatea cutiei toracice normala.Locuri dureroase nu s-au evideniat. Vibraia
vocal pe regiunile simetrice ale cutiei toracice este de intensitate fiziologic.
Percuia:
Percuia comparativ: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice
este clar pulmonar.
Percuia topografic:
nlimea apexurilor Dreapta
stnga
plmnilor
din
partea
Anterior
4cm superior 4cm superior
de clavicula
de clavicula
Posterior
Vertebra C 6
Vertebra C 6
Limea
benzilor 6 cm
6cm
Kroning
Limita inferioar a plmnilor
lin. parasternal
Spatiul
--intercostal V
lin. Coasta VI
--Medioclavicular
lin.
axilar Coasta VII
Coasta VII
anterioar
lin. axilar medie
Coasta VIII
Coasta VIII
lin.
axilar Coasta IX
Coasta IX
posterioar
lin. Scapular
Coasta X
Coasta X
lin. Paravertebral Apofiza
Apofiza
spinala
a spinoasa
a
vertebtrei T XI vertebrei T XI
Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului
Pe linia axilar Inspir 2 cm
Inspir2 cm
medie
Expir 2cm
Inspir 2 cm
4

 Auscultaia
Caracterul respiraiei: murmur vezicular , suflul fiziologic fara schimbari.
Zgomotele respiratorii supraadugate: nu s-au auscultat
Bronhofonia normala.

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele:
Dispnee: rar,la efort.
Palpitaii i alte senzaii nu prezinta.
Dureri n regiunea pericardiac: nu prezinta.
TA:125/80
Inspecia:
Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide,
turgescena sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv - nici unul din simptome nu
s-a depistat.
Inspecia regiunii precordiale: bombarea precardiac lipsete, ocul apexian nu
se vede.
Pulsaii n alte locuri : pulsaii n regiunea epigastric, retractia sistolica in sediul
socului apexian- nu sunt.
Palpaia
Caracteristica ocului apexian :
Corespunde cu pulsul de pe carotide.
Sediul- spaiul 5 intercostal, 1,5 cm medial de linia medioclavicular stng.
Vastitatea- 2 cm.
Amplitudinea-sub 1 mm.
Puternic si rezistent.
ocul cardiac lipsete.
Freamtul catar lipsete.
Percuia
Matitatea relativ
- limita dreapt - 1cm spre exterior de marginea dreapta a sternului
- stng - 1cm spre interior de la linia medio-claviculara stinga,coincide cu
socul apexian
- superioar - coasta a III pe linie parasternala stinga
Limea pediculului vascular n spaiul intercostal doi-5 cm.
5

Configuraia inimi
Spaiile
intercostale
I
II
III
IV
V

Dreapta

Stnga

Marginea dreapta a
sternului
Marginea dreapta a
sternului
1 cm spre exterior
de marginea dreapta
a sternului
1,5 cm spre exterior
de marginea dreapta
a sternului
---

Marginea dreapta a
sternului
Marginea dreapta a
sternului
1 cm spre exterior
de
marginea
dreapta a sternului
2 cm spre exterior
de marginea stng
a sternului
1cm spre interior de
la linia medioclaviculara stinga

Auscultaia:
-Caracteristica zgomotelor cardiace:
zgomotul I- de tonalitate joasa, mai sonor la apex ;
zgomotul II- inalt, mai sonor la baza;
zgomote patologice nu s-au auscultat, frecvena contraciilor-64, nu s-au depistat
accentuari ale zgomotului II pe trunchiul pulmonar sau pe aorta, zgomote scindate
sau dedublate.
Suflurile: nu sint prezente
-Examinarea vaselor sangvine
Inspecia i palpaia arterelor : Nu s-au depistat modificari evidente ale
arterelor superficiale. Gradul manifestarii pulsaiei la arterele radiale este
normal.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mini, ritmic,
frecvena-64, umplerea, tensiunea, amplitudinea-n limitele normei, formanormal. Deficitul de puls si pulsul capilar nu s-au depistat.
Inspecia i palparea venelor. Turgescena i pulsaia venelor gtuluiabsent. Nu s-a depistat dilatarea varicoas a venelor membrelor inferioare,
tegumentele deasupra lor nu sunt hiperemiate, nu s-au evideniat sedimente dure i
dureri la palpaie pe traseul venelor.
Auscultaia venelor gtului. Nu s-a determinat zgomotul de drmb.
Tensiunea arterial: 125/80 mmHg
6

4 Sistemul digestive
Acuze dureri in regiunea ombelicala.

Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii. Abdomenul- simetric,
particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu
se determin. Defecaia zilnic, indolor.

Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este dolor la palparea superficiala. Se determina o formatiune de volum ,
cu dimensiuni de 2,0x3.0 cm dura, intens dureroasa la palpare si efort fizic.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia
La percuie se determin sunet mat n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal moderat. Frotaie peritoneal nu
se auscult.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
detmin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 10 cm; ntre punctul 3 i
4 9 cm; ntre punctul 3 i 5 8 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz. Pancreasul nu se palpeaza.
7

5. Sistemul urogenital.
Mictiuni libere, indolore, hipercrome
Palparea. Bimanual a rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a
bolnavului nu se palpeaza; senzaia de durere lipseste.
Percuia. Simptomul Jordano - negativ.

6. Sistemul nervos.
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria
(de fixare, de evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este
reala. Se remarca o incordare nervoasa.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de
la norma.
Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfacatoare, putin
majorate

7-Sistemul endocrin:
Dereglari de crestere nu se determina.Tesutul adipos dispus uniform. Glanda tiroida
vizual si palpator nu se determina.

8- Examenul local (Status localis).

In regiunea ombilicala se determina o formatiune de volum , cu dimensiuni de
2,0x3.0 cm dura, intens dureroasa la palpare , ireponibila , fara semne de
inflamatie,de iritare peritoneala, semnul Giordano negativ bilateral.

IV Diagnostic prezumtiv:
n baza acuzelor bolnavului prezena unei formaiuni de volum n regiunea
ombelicala ,dureroas la palpare,slbiciune generala; a anamnezei i a semnelor
obiective prezena unei formaiuni dureroase, ireponibila n regiunea
ombelicala se monteaz diagnosticul prezumtiv de hernie ombelicala strangulata.

V Planul invesigatiilor
Pentru determinarea strii generale a bolnavului n vederea pregtirii pentru
intervenie se recomand efectuarea urmtoarelor analize:
1. Hemoleucograma (pentru a determina leucocitoza, devierea spre stanga;accelerarea
VSH;)
2 Grupa sanguina
3.Analiza biochimica a singelui(pentru determinarea nivelului de bilirubina in singe);
4 USG organelor abdominale ( pentru a vedea edemul, prezenta lichidului)
5 Radiografia organelor pe gol (pentru a exclude patologia organelor cavitare: ulcer
8

perforat, si ocluzie intestinala);

6 Analiza urinei
7 ECG
8 Consultatia terapeutului

VI-Rezultatul examenelor paraclinice:

Radiografia- aer liber, nivele lipsesc.
Hemoleucograma
Hemoglobina
Eritrocite
Indicele de culoare
Hematocritul
Reticulocite
Trombocite
Leucocite

Rezultatul
132
4.3

Norma

0.40

40.0-48.0
2.00-10.00
180.00-320.00*109 l

132.0
6.9

120,0-140,0 g/l
4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05

4,0-9,0 * 109 l

Grupa de singe- A (II) , Rh+

Examenul biochimic
Proteine totale
Glucoza
Albumina
Bilirubine tot
conjugata
libera

90 g/l
5,5

Uree
Bilirubina libera
ALAT
ASAT

5,6 mmol/l
11 mkmol/l
91 mmol/h/l
53 mmol/o/l

18mcmol/l
17 mcmol/l
11 mcmol/l

ECG- ritm sinusal, zgomote cardiace ritmice.

Analiza urinei
Cant 70,0 ml
Culoare galben deschis
Densitate 1010
Reacie acid
9

Eritrocite 0
Epiteliu plat 1-2 n c/v
Leucocite 1-2 m c/v
Glucoz neg.
Proteine neg.

VII Diagnosticul diferenial:

Hernia ombilicala trebuie diferentiata si de alte patologii precum:
1. Hernia supraombilicala;
2.Hernia juxtaombilicala;
3.Omfalocelul;
4.Hidrocelul;
5.Lipomul;
6.Chistul sebaceu;
7.Afectiuni ale ganglionilor limfatici;
8.Formatiuni tumorale cutanate.

VIII Diagnosticul clinic:

n baza acuzelor bolnavului prezena unei formaiuni de volum n regiunea
ombilicala, ireponibila i dureroas; a anamnezei i a semnelor obiective
prezena unei formaiuni dureroase, ireponibile n regiunea ombilicala se
monteaz diagnosticul clinic de hernie ombilicala strangulata.

IX Supraveghere in dinamica
Data:12.09.2016
Starea generala a pacientului graviditate medie.
Acuze- dureri si senzatie de discomfort in regiunea portilor herniare.
Temperatura:36,8C
Tegumentele: roz-pale, calde , curate
S.respirator-FR 18 resp/min,ritmice. Auscultativ-murmur vezicular.
S.cardio-vascular-Ps-82/min, TA-125/75 mmHG
S. Digestiv- limba umeda , curata. Abdomen suplu,simetric, participa in actul de
10

respiratie, moale , la palpare putin dolor in regiunea inghinala dreapta, portile

herniare libere. Ficatul la nivelul rebordului costal drept, splina nu se palpeaza.
Semne de iritare peritoneala negative. Peristaltism prezent.
Diureza: mictiune libera,indolora, semnul Giordano-Pasternatki negativ bilateral.
Recomandari- tratament conform fisei de indicatii , supraveghere in dinamica.
Data: 13.09.2016
Starea generala a pacientului graviditate medie, stabila
Acuze- senzatie de discomfort in regiunea portilor herniare.
Temperatura:36,7C
Tegumentele: roz-pale, curate
S.respirator-FR 16 resp/min,ritmice. Auscultativ-murmur vezicular.
S.cardio-vascular-Ps-68/min, TA-120/70 mmHG
S. Digestiv- limba umeda , curata. Abdomen suplu, , moale , la palpare putin dolor
Semne de iritare peritoneala negative. Peristaltism prezent.
Diureza:adecvata.
Recomandari- tratament conform fisei de indicatii , supraveghere in dinamica.

XI Protocolul operaiei:
Indicatii operatorii:
Hernie ombilicala strangulate - se indica herniotomia + herniplastie cu plasa
prolipropilen.
S-a practicat - Anestezie-generala- AG.inh+VAP
Starea generala a pacientului: de gravitate medie
Constiinta: clara
Tensiunea arteriala:130/80mmHg
Puls:90/min
Temperatura:36,9
Premedicatie : Fentanil -0,1 mg
Dimedrol- 10 mg
Inductie- Dormicum -5mg
Thiopental-400mg
Fentanil 0,1 mg
Mioplegie- Tracrium 50 mg
Mentinerea anesteziei Fentanil -0,3 ml
Sevofluran 10 ml
Antibioticoprofilaxia- cefazolin 1,0 gr
Infuzie totala- 1200ml cristaloizi
Medicatie- dexketoprofen 50 mg
11

Inceput Data:14.09.2016

Sfirsit : 14.09.2016

X Monitorizare postoperatorie
15.09.2019
Starea generala a pacientului graviditate medie.
Acuze- dureri in regiunea plagii postoperatorii,, slabiciuni .
Temperatura:36,8C
Tegumentele: roze
S.respirator-FR 16 resp/min,ritmice
S.cardio-vascular-Ps-86/min, TA-130/80 mmHG
S. Digestiv- limba umeda saburata. Abdomen suplu,simetric la palpatie moale
dureros moderat pe parcursul plagii postoperatorii . Semne de iritare peritoneala
negative.
Diureza: fara dereglari.
Status localis- pansament uscat, plaga curata , s-a prelucrat cu antiseptic ,
pansament aseptic.
Recomandari- tratament conform fisei de indicatii .

16.09.2016
Starea generala a pacientului graviditate medie.
Acuze- dureri in regiunea plagii postoperatorii,, slabiciuni .
Temperatura:36,8C
Tegumentele: roze
S.respirator-FR 16 resp/min,ritmice
S.cardio-vascular-Ps-86/min, TA-130/80 mmHG
S. Digestiv- limba umeda saburata. Abdomen suplu,simetric la palpatie moale
dureros moderat pe parcursul plagii postoperatorii . Semne de iritare peritoneala
negative.
Diureza: fara dereglari.
Status localis- pansament uscat, plaga curata , s-a prelucrat cu antiseptic ,
pansament aseptic.
Recomandari- tratament conform fisei de indicatii .

12

XI Epicriz:
Bolnavul Savoi Vasile , 30 ani, a fost internat in sectia chirurgie , pe data de
12.09.2016 cu urmatoarele acuze : dureri in regiunea ombilicala, si prezenta unei
formatiuni de volum in regiunea ombelicala , inrautatirea starii generale .
Formatiunea este moderat dureroasa la efort , tuse si palpare. In baza datelor
subiective si a examenului obiectiv se monteaza diagnosticul clinic de hernie
ombelicala strangulata. Sa efectuat operatia de herniotomie cu hernioplastia
plasei polipropilenice , cu anestezia generala AG.ing +VAP. Data de 14.09.2016.
Evoluia perioadei postoperatorii fr particulariti, cu dinamic pozitiv.
Pronosticul favorabil. Se recomand: consultaia periodic la medicul de
familie,alimentatia cantitativ si calitativ sanatoasa, evitarea lucrului fizic
intens,evitarea cresterii in greutate, evitarea pierderilor mari si rapide in
greutate,evitarea constipatie.

XII-Prognostic
Pentru viata: favorabil.
Pentru restabilirea functionala: favorabil.

13