Nadea

Anexa nr.
1
la Fişa medicală a bolnavului
de staţionar
Formular Nr 003/e-2012
EXAMINAREA PRIMARA A BOLNAVULUI IN SECTIE
Pacient: Lungu Lucian Ion Medic: PALII INA
Data 09.04.2019, ora 10.20

Vizita primară în Secția Cardiologie în comun cu Şef Clinică Cardiologie, dr. hab. med., prof.
univ Ina Palii
FR- 28/min; FCC- 114 b/min; SpO2-97%; T- 37,1

Acuzele: dispnee agravată de efort fizic, tahipnee, respiraţie dificila la efort, oboseală în timpul jocului.
Anamneza bolii: MCC determinat antenatal la 38 de saptamini. La evidentă de la nastere cu MCC

cianogenă Tetralogia Fallot cu stenoză severă a arterei pulmonare şi hipoplazia VD. La vârsta de 4 luni a
suportat intervenţie chirurgicală paliativă in ianuarie 2018(aplicarea anastomozei intersistemice de tip
central cu PTFE -4 mm). Crize hipoxice nu prezinta. A fost examinat clinico-paraclinic în luna februarie
anul curent în secția Cardiologie a IMSP CM și C şi recomandată corecţia radicală a MCC Tetralogia
Fallot. În prezent copilul se transferă din clinica Cardiochirurgie cardiacă a SCR "Timofei Moşneaga"
unde suportat corecţia radicală a MCC cianogenă Tetralogia Fallot. Se spitalizează în perioda
precoce postchirurgie cardiacă pentru estimarea conduitei terapeutice.
Anamneza vietii: Copil de la S I , N I, operatie cezariana, cu m- 2750 g, t- 50 cm, la termen de 39
saptamini. Alimentat la sin 1 an. Vaccinat conform calendarului . Copilul s-a dezvoltat corespunzător
vîrstei în primele luni de viață. Copilul nu suporta des IRVA.
Alergii: galbenus de ou,
Anamneza eredocolaterală: neagravată.
În contact cu bolnavi Tbc, hepatite virale, HIV nu a fost.
Starea obiectivă
Starea generală: gravă, după patologia de bază.
Constiința: clara
Poziția: activa
Tipul constitutional: copil , masa 9 kg (p. 5 ), h 75 cm(p. 2 ), IMC=16(p.34) .Copil
normoponderalponderal.
Tegumente palide, cu eruptii punctiforme pe fon de hiperemie in obraji. Acrocianoză periferică
neînsemnată. Turgorul pielii păstrat. Mucoasele vizibile umede, curate. Sclerele - fară schimbari
patologice. Cicatrice postoperatorie la nivelul sternului, faza de regenerare (cicatrizareper prima), curată.În
regiunea subscaplară stângă cicatrice curată postoperatorie.
Ganglionii limfatici periferici in limitele normei.
Sistemul osteo-articular: mişcari in articulatii in volum depline, indolore.
Sistemul respirator: Respirația nazală libera. Percutor- sunet pulmonar clar. Auscultativ respirație
puțin aspră, raluri nu se atesta.
Sistemul cardiovascular: percutor limitele cordului nu sunt deplasate, șocul apexian în spațiul IV

i/costal, Auscultator - zgomotele cardiace ritmice, suflu sistolic cu maximă intensitate la baza cordului în
focarul arterei pulmonare gr. II - III/Livine. FCC 114 b/min. SPO2 97%. Puls present pe artera
femorală. Calitatea pulsului pe arterele periferice: ritmic
Sistemul gastrointestinal: Limba umedă, curată. Abdomenul moale, simetric, indolor la palpare. Ficatul

+1.5-2,0 cm, consistenta moale, marginea inferioară netedă, indolor. Splina: nu se palpează. Tranzitul
intestinal păstrat. Scaunul oformat, o data în zi.
Sistemul urogenital: Acuze nu prezintă. Mictiunea: libera, indoloră. Edeme absente.
Diagnostic prezumtiv:
MCC cianogenă. Tetralogie Fallot forma severă (Stenoza severă a arterei pulmonare cu hipolazia
ramurilor ei, defect de sept ventricular mare 10 mm, Dextrapoziţia aortei 50%) cu hipoplazia ventriculului
drept. Stare după corecție radicală (28.03.2019), .IC CF II NYHA./Ross cu fracţia de ejecţia de ejecţie
păstrată. St. C (AHA/ACC).
În plan de investigatii:
AGS, An.biochimic al sîngelui, ECG,st 12 der., EcoCG cu Doppler color, Ecografie abdominală,
Consultația ORL, neurolog, Neurosonografia
În plan de tratament:
1. Regim de salon obișnuit, Dieta 16 selectiv.

2. Medicamentos:Dezagregante, IECA, Spironolacton
Medic curant Lucia Pîrţu

Şef Clinică Cardiologie, dr. hab. şt. med. I. Palii

Anexa nr. 2
la Fişa medicală a bolnavului
de staţionar
Formular Nr 003/e-2012
ZILNIC
Pacient: Lungu Lucian Sectia: Cardiologie Salon: Salon 5
Data: 09 Apr 2019 19:09
Medic de gardă
T 36,9 FR 30/min. PS 122/min SpO2 94- 96%

Starea copilului la moment este gravă după patologia de bază.
Acuze la agitație,
Tegumentele palide curate
In plămîni respirația aspră, raluri nus.
Cor: tonurile ritmice, atenuate, suflu sistolic la apex
Abdomenul moale, indolor, Ficatul + 1,0 cm, elastic, splina inpalpabilă.
Scaunul regulat, micțiile libere, indolore.
Copilul continuă tratamentul conform fișei de indicații.

Semnatura si parafa: Medic curant
Data: 10 Apr 2019 08:09
Vizita în comun cu șef Clinică Cardiologie dr. hab. șt. med., prof. univ., Ina Palii
T – 37,0 0C, FR – 29 r/min, FCC –112 b/min, SpO2 – 97 %

Starea generala grava, dupa patologie de baza. Copilul prezinte acuze la dispnee agravată
de efort fizic, tahipnee, respiraţie dificila la efort, oboseală în timpul jocului. Semne catarale
absente. Subfebrilitate.
Obiectiv: Tegumentele roz-pale, umede, curate. Turgorul și elasticitatea păstrate. Edeme
absente. Mucoasele vizibile roze, curate, umede. Istmul faringian nehiperemiat. Ganglionii
limfatici de dimensiuni normale, indolori.
SR: Respitația nazală liberă; Percutor - sunet pulmonar clar. Auscultativ respirație
SCV: Limitele cordului nu sunt deplasate. Zgomotelor cardiace: zgomotele cardiace ritmice,
suflu sistolic cu maximă intensitate la baza cordului în focarul arterei pulmonare gr. II -
III/Livine.
SD: Limba umeda, curată. Mucoasele umede, curate. Abdomenul moale, indolor. Ficatul:
+1.5-2,0 cm, consistenta moale, marginea inferioară netedă, indolor. Splina: nu este marită.
Scaunul regulat, oformat.
SUG: Simptomul de taponament: negativ bilateral Micțiile libere, indolore.
Continue planul de investigaţii şi tratamentul conform f/i
Student-doctorand Iulia Rodoman
Șef Clinica Cardiologie, dr. hab. med., prof. univ. Ina Palii
Data: 10 Apr 2019 21:08
Medicul de garda
t-37*C,FR-40/min,FCC-128/min,SpO2-96%
Starea generala a copilului grava dupa patologia de baza,dar stabila.Acuza:dispnee usoara,un episod
de subfebrilitate,eruptii maculopapuloase pe obraji,difuz pe tot corpul,mai pronuntate pe membrele
inferioare.Copilul este linistit,se alimenteaza,retine.
Obiectiv:Tegumentele pale,cu eruptii maculopapuloase difuz pe tot corpul,mai pronuntate pe
picioare.Respitratia nazala libera.Auscultativ in pulmoni respiratia aspra,raluri nu se
percep.Zgpmotele cardiace ritmice,clare,suflu sistolic la apex.Abdomenul moale,accesibil la
palpare.Mictiile-libere,indolore.Scaun-semioformat,galbui.
Continua tratamentul conform fisei de indicatii.
m.g.Baltaga
Data: 11 Apr 2019 08:10

Starea generala grava, dupa patologie de baza. Copilul prezinte acuze la dispnee agravată
de efort fizic, tahipnee, respiraţie dificila la efort, oboseală în timpul jocului. Semne catarale
absente. Mentine subfebrilitate.
Obiectiv: Tegumentele roz-pale, umede, curate. Turgorul și elasticitatea păstrate. Edeme
absente. Mucoasele vizibile roze, curate, umede. Istmul faringian nehiperemiat. Ganglionii
limfatici de dimensiuni normale, indolori.
SR: Respitația nazală liberă; Percutor - sunet pulmonar clar. Auscultativ respirație
suflu sistolic cu maximă intensitate la baza cordului în focarul arterei pulmonare gr. II -
III/Livine.
SD: Limba umeda, curată. Mucoasele umede, curate. Abdomenul moale, indolor. Ficatul:
+1.5-2,0 cm, consistenta moale, marginea inferioară netedă, indolor. Splina: nu este marită.
Scaunul regulat, oformat.
SUG: Simptomul de taponament: negativ bilateral Micțiile libere, indolore.
Continue planul de investigaţii şi tratamentul conform f/i
Argumentarea diagnosticului:
Luind in consideratie datele:

Acuzele la internare- dispnee agravată de efort fizic, tahipnee, respiraţie dificila la efort,
oboseală în timpul jocului.
Datele anamnestice -: MCC determinat antenatal la 38 de saptamini. La evidentă de la
nastere cu MCC cianogenă Tetralogia Fallot cu stenoză severă a arterei pulmonare şi
hipoplazia VD. La vârsta de 4 luni a suportat intervenţie chirurgicală paliativă in ianuarie
2018(aplicarea anastomozei intersistemice de tip central cu PTFE -4 mm). Crize hipoxice nu
prezinta. A fost examinat clinico-paraclinic în luna februarie anul curent în secția
Cardiologie a IMSP CM și C şi recomandată corecţia radicală a MCC Tetralogia Fallot. În
prezent copilul se transferă din clinica Cardiochirurgie cardiacă a SCR "Timofei Moşneaga"
unde suportat corecţia radicală a MCC cianogenă Tetralogia Fallot. Se spitalizează în perioda
precoce postchirurgie cardiacă pentru estimarea conduitei terapeutice.
Datele obiective la internare, expuse in Examenul primar - Cardiovascular: percutor
limitele cordului nu sunt deplasate, șocul apexian în spațiul IV i/costal, Auscultator
- zgomotele cardiace ritmice, suflu sistolic cu maximă intensitate la baza cordului în focarul
arterei pulmonare gr. II - III/Livine. FCC 114 b/min. SPO2 97%. Puls present pe artera
femorală. Calitatea pulsului pe arterele periferice: ritmic. Pulmonar - respiratie usor atenuata
bilateral in reg bazale, unice raluri crepitante.
Rezultatele investigațiilor de laborator, instrumentale, consult specialiști:
Hemoleucograma: anemie - Hb - 94g/l, devierea leucoformulei in stinga, n - 12 %

Urograma: norma
Indici biochimici evaluați:
ECG în 12 derivații standard: modificari corespunzatoare patologiei de baza -
hipertrofia VD, BIRDFH
Eco CG Dopler Collor: V max - VP 1,4 m/s, Gr - 8mmHg. Este dilatata cavitatea VD. Usor
ingrosati peretii VD. Functia de pompa a miocardului VS – pastrata. MCC operat – stare
dupa corectia radicala a Tetradei Fallot. Insuficienţa V. tricuspide gr. I. HTP
usoara.
Ecografia organelor interne si renala: schimbari difuze in ficat, hepatomegalie usoara,
putin lichid in cavitatea abdominala, si in cavitatile pleurale bilateral.
Diagnostic clinic:
MCC cianogenă. Tetralogie Fallot forma severă (Stenoza severă a arterei pulmonare cu
hipolazia ramurilor ei, defect de sept ventricular mare 10 mm, Dextrapoziţia aortei 50%) cu
hipoplazia ventriculului drept. Stare după corecție radicală (28.03.2019), .IC CF II
NYHA./Ross cu fracţia de ejecţia de ejecţie păstrată. St. C (AHA/ACC). IRA. Pneumonie, ev
acuta bilaterala, complicata cu pleurezie. Hepatopatie.
Urmeaza tratamentul indicat, cardiomonitoring continuu. Supravegherea medicului de garda.
Student doctorand I. Rodoman

Şef Clinică Cardiologie, dr. hab. șt. med., prof. univ. I. Palii
Data: 12 Apr 2019 08:22

Medic de garda.
T-RA-36,8,FCC- 120, FR -30, SpO2 -97%.
Starea copilului grava. Tegumentele palide, curate.
In plaminii respiratia aspra, zgomotele cardiace ritmice, clare, suflu sistolic la baza cordului.
Abdomenul moale, nu dureros la palpare. Scaunul normal, diureza libera.
Medic de garda Iatco A.
Data: 12 Apr 2019 09:40

Starea generala grav-medie, cu dinamica pozitiva. Copilul prezinte acuze la dispnee efort fizic,
tahipnee, oboseală în timpul jocului. Semne catarale absente. Mentine subfebrilitate.
Obiectiv: Tegumentele roz-pale, umede, curate. Turgorul și elasticitatea păstrate. Edeme absente.
Mucoasele vizibile roze, curate, umede. Istmul faringian nehiperemiat. Ganglionii limfatici de
dimensiuni normale, indolori.
SR: Respitația nazală liberă; Percutor - sunet pulmonar clar. Auscultativ respirație puțin aspră, raluri
nu se atesta.
suflu sistolic cu maximă intensitate la baza cordului în focarul arterei pulmonare gr. II - III/Livine.
SD: Limba umeda, curată. Mucoasele umede, curate. Abdomenul moale, indolor. Ficatul: +1.5-2,0
cm, consistenta moale, marginea inferioară netedă, indolor. Splina: nu este marită. Scaunul regulat,
oformat.
SUG: Simptomul de taponament: negativ bilateral. Micțiile libere, indolore.
La Eco pleural si abdominal - cantitati moderate de lichid.
Continue planul de investigaţii şi tratamentul conform f/i. Se va suplimenta trat. cu Furosemid
1mg/kg matinal. AGS in dinamica. Se va decide antibioticoterapia.
Data: 14 Apr 2019 12:50
Medicul de garda
t-36,6*C,FR-40/min,FCC-131/min,SpO2-97%
Starea generala a copilului grava dupa patologia de baza, dar stabila cu d-ca pozitiva .Acuza:dispnee
usoara,un episod de subfebrilitate,eruptii maculopapuloase cutanate unice, tuseste foarte rar , a
aparut pofta de mincare
Obiectiv:.Respitratia nazala libera.Auscultativ in pulmoni respiratia aspra,raluri nu se
percep.Zgpmotele cardiace ritmice,clare,suflu sistolic la apex.Abdomenul moale,accesibil la
palpare.Mictiile-libere,indolore.Scaun-semioformat,galbui.
Continua tratamentul conform fisei de indicatii.
N Erencova
Semnatura si

parafa:
Data: 15 Apr 2019 08:27

Starea generala a copilului stabila, d-ca pozitiva .Acuza: dispnee usoara,un episod de
subfebrilitate,eruptii maculopapuloase cutanate unice, tuseste foarte rar , a aparut pofta de
mincare
nu se atesta.
cm, consistenta moale, marginea inferioară netedă, indolor. Splina: nu este marită. Scaun-
semioformat,galbui.
Continue planul de investigaţii şi tratamentul conform f/i.

Data: 16 Apr 2019 08:27
T – 37,0 0C, FR – 27-28 r/min, FCC –111 b/min, SpO2 – 97 %

Starea generala a copilului cu dinamica pozotova. Acuza: dispnee usoara,un episod de
subfebrilitate,eruptii maculopapuloase cutanate unice, tuseste foarte rar , pofta de mincare mai
bine.
nu se atesta.
semioformat,galbui.
Continue planul de investigaţii şi tratamentul conform f/i.
Copilul a fost consultat la medic-alergolog. Diagnoza: dermatită atopică, evoluție legeră, acutizare;
hipercheratoză foliculară
Se va suplimenta cu tratament Local pe toată suprafața pielii- creme emoliente (Atoderm,
XeraCalm, Secalia Ultra) x 1-2 ori în zi; pe zonele cu prurit Advantan-milk x o dată în zi 3-5 zile, apoi la
necesitate o dată în 3-5 zile

Data: 17 Apr 2019 08:17
T – 37,0 0C, FR – 24-25 r/min, FCC –108 b/min, SpO2 – 97 %

Starea generala a copilului ameliorata. Acuza: tuseste mai rar.
Obiectiv: Tegumentele roz-pale, umede, curate. Mucoasele vizibile roze, curate, umede. Istmul
faringian nehiperemiat. Ganglionii limfatici de dimensiuni normale, indolori.
nu se atesta.
semioformat,galbui.
Copilul se externeze la domiciliu cu recomandarile din extras.


Nadea

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Nadea

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anexa nr.

FR- 28/min; FCC- 114 b/min; SpO2-97%; T- 37,1

Anamneza bolii: MCC determinat antenatal la 38 de saptamini. La evidentă de la nastere cu MCC

Sistemul cardiovascular: percutor limitele cordului nu sunt deplasate, șocul apexian în spațiul IV

Sistemul gastrointestinal: Limba umedă, curată. Abdomenul moale, simetric, indolor la palpare. Ficatul

Sistemul urogenital: Acuze nu prezintă. Mictiunea: libera, indoloră. Edeme absente.

1. Regim de salon obișnuit, Dieta 16 selectiv.

Medic curant Lucia Pîrţu

Data: 09 Apr 2019 19:09

Medic de gardă

T 36,9 FR 30/min. PS 122/min SpO2 94- 96%

Semnatura si parafa: Medic curant

Data: 10 Apr 2019 08:09

T – 37,0 0C, FR – 29 r/min, FCC –112 b/min, SpO2 – 97 %

Semnatura si parafa: Medic curant

Data: 10 Apr 2019 21:08

Semnatura si parafa: Medic curant

Data: 11 Apr 2019 08:10

T – 37,0 0C, FR – 29 r/min, FCC –112 b/min, SpO2 – 97 %

Luind in consideratie datele:

Hemoleucograma: anemie - Hb - 94g/l, devierea leucoformulei in stinga, n - 12 %

Student doctorand I. Rodoman

Semnatura si parafa: Medic curant

Data: 12 Apr 2019 08:22

Semnatura si parafa: Medic curant

Data: 12 Apr 2019 09:40

T – 37,0 0C, FR – 29 r/min, FCC –112 b/min, SpO2 – 97 %

Semnatura si parafa: Medic curant

Data: 14 Apr 2019 12:50

Semnatura si parafa: Medic curant

Data: 15 Apr 2019 08:27

T – 37,0 0C, FR – 28 r/min, FCC –112 b/min, SpO2 – 97 %

Semnatura si parafa: Medic curant

Data: 16 Apr 2019 08:27

T – 37,0 0C, FR – 27-28 r/min, FCC –111 b/min, SpO2 – 97 %

Semnatura si parafa: Medic curant

Data: 17 Apr 2019 08:17

T – 37,0 0C, FR – 24-25 r/min, FCC –108 b/min, SpO2 – 97 %

Semnatura si parafa: Medic curant

S-ar putea să vă placă și