Sunteți pe pagina 1din 16

GHID DE TERAPIE INTENSIV N ARSURI

Clin Mitre

DEFINIIE A. MODIFICRI LOCALE

Arsura este o agresiune tisular rezultat Modificrile ntlnite la nivelul tegumen-


din expunerea excesiv la un agent termic, telor arse se pot mpri n trei zone distincte
chimic, electric sau radioactiv. diferite prin gravitatea modificrilor celulare:
1. zona central de coagulare;
2. zona de staz cu celule viabile dar care
INCIDEN n condiiile unei resuscitri nefavorabile
vor crete zona de ischiemie celular;
Numrul cazurilor de arsuri se menine 3. zona periferic reversibil.
ridicat. Modificarea arhitecturii esuturilor arse va
n Statele Unite aproximativ 60000-80000 duce la creterea permeabilitii capilare, extra-
de persoane/an sufer arsuri pentru care sunt
vazarea apei i proteinelor (exudat) din spaiul
internai n uniti specializate de terapie inten-
intracapilar spre exterior avnd ca rezultat scde-
siv. Dintre acetia 1500-2000 au forme grave
de arsur care implic aproape n totalitate rea presiunii oncotice capilare i creterea celei
suprafaa corporal. interstiiale. La creterea presiunii osmotice inter-
stiiale particip i ionii de Na+ care se fixeaz
pe moleculele de colagen modificate de arsur.
PROGNOSTIC Aceasta va duce la o i mai mare deplasare a
apei din capilar spre esuturi cu formarea edemu-
50% mortalitate n cazul arsurilor 90% lui interstiial. Pierderea plasmatic intravas-
suprafa corporal la adult i 40% suprafa cular este proporional cu mrimea i profun-
corporal la copil. zimea arsurii. Edemul va atinge maximum n
primele 24 de ore postarsur.
Din zonele afectate sunt eliberate sub-
FIZIOPATOLOGIE stane vasoactive (leukotrienele, prostaglandi-
nele, radicalii de oxigen, serotonina, histamina),
Modificrile patologice care apar n cazul care vor modifica permeabilitatea vascular
arilor sunt date de: local i vor produce distrucie tisular cu
1. aciunea temperaturilor extreme asupra
necroz de coagulare i afectarea perfuziei tisu-
esuturilor,
lare. Totodat, sunt afectate i esuturile indemne
2. inhalarea de fum care conine substane
toxice rezultate n urma combustiei (aldehide neimplicate n arsur. La nivelul acestora se
acid clorhidric, cianide), observ scderea potenialului transmembranar
3. intoxicaia cu monoxid de carbon (CO) celular legat de o deplasare a sodiului interstiial
i cianide. i apei spre celul. n plus, alterarea pompei de

264 Timioara, 2006


Na/K dela nivel celular i Na intracelular va duce D. EFECTELE CARDIOVASCULARE I
la hiperhidratare celular i intoxicaia cu ap a CIRCULATORII
celulei. Astfel reacia devine generalizat(SIRS),
amploarea sa depinznd de ntinderea i Modificrile cardiovasculare ating intensi-
gravitatea arsurii. tatea maxim n primele 48 de ore de la debut n
Edemul generalizat apare n arsurile grave arsurile peste 20% suprafa corporal ( oc
peste 20-30% din suprafaa corpului. combustional).
n zonele arse odat cu pierderea barierei ocul combustional este o combinaie
tegumentare se pierde i funcia de termoreglare ntre scderea volumului circulant sanguin i
i conservare a cldurii i umiditii pe care o nde- extracelular cuplat cu o inadecvat oxigenare
plinesc tegumentele indemne. Totodat, se celular.
produce i invazia microorganismelor patologice. Debitul cardiac este sczut, datorit redu-
cerii volumului plasmatic i depresiei miocardice
(efectul citokinelor).
B. MODIFICRI GENERALE Scderea numrului hematiilor datorit
hemolizei i coagulrii intravasculare poate
Sunt reprezentate de reacia sistemic atinge 1% din masa eritrocitar total pentru
inflamatorie nespecific (SIRS) declanat n fiecare 1% tegumente arse n toat grosimea.
zonele arse de ruperea membranei celulare i Coagulopatia poate apare n faza de resus-
eliberarea de mediatori ai inflamaiei (citokine, citare (primele 48-72 ore). Pornind de la efectul
ac arahidonic, metabolii) diluional factorii de coagulare sunt redui i se
Evenimentele patologice debuteaz n realizeaz o agregare plachetar. CIVD este
microcirculaie, cu agregare plachetar, margi- frecvent n arsurile extinse.
naia neutrofilelor, depozite de fibrin i edem Hipercoagulabilitatea poate apare 2 sp-
endotelial (arsura de gradul II). tmni dup arsur.
Simultan se iniiaz cascada inflamatorie
cu rol n sanogenez, dar care implic i esuturile
indemne. E. EFECTELE RESPIRATORII
n final sunt implicate toate sistemele i
aparatele organismului care sufer modificri Disfunciile pulmonare sunt cauzele
nespecifice. majore de mortalitate i morbiditate.
ntreg tractul respirator este afectat, prin
aciunea direct a cldurii sau datorit inhalrii
C. EFECTELE METABOLICE de fum ce conine produi de combustie. Dintre
acetia CO i cianidele sunt cele mai importante.
Are loc o exacerbare a metabolismului cu Inhalarea de fum poate afecta tractul
creterea consumului de oxigen,hiperpirexie i respirator n trei moduri:
hiperventilaie, tahicardie i hiperglicemie. 1. afectare termic direct;
Mediatorii sunt catecolaminele i hormo- 2. intoxicare cu monoxid de carbon;
nii antiinsulinici. Concentraia plasmatic a insu- 3. afectarea parenchimului pulmonar.
linei iniial este sczut, dar urmeaz apoi o faz Arsura mucoasei este asemntoare celei
de rezisten la insulin. tegumentare. Inflamaia prin injurie direct este
Pierderile de azot sunt foarte mari. accentuat de formarea edemului care va com-
Hipermetabolismul este accentuat de frig, prima lumenul cii respiratorii pn la deformare
durere i seps. sau suprimare. Edemul maxim este la 24 de ore,
Creterea temperaturii nconjuratoare va dar depinde de msurile de resuscitare.
diminua hipermetabolismul.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen 265


Afectarea cii aeriene superioare F. AFECTAREA METABOLISMULUI
CELULAR
Inhalarea de aer fierbinte peste 150C sau
flama direct afecteaz calea respiratorie supe- -Inhalarea de substane toxice i CO,
rioar i medie i produce arsuri ale orofaringelui cianide, afecteaz respiraia celular.
i cilor respiratorii superioare. -Cianidele inhib citocrom oxidaza i duc
Rezistena la nivelul cii respiratorii supe- la hipoxie celular
rioare este crescut. -CO se leag de hemoglobin, mioglobin,
mitocondria celular i enzimele celulare (cito-
Afectarea cii aeriene inferioare cromul P450) i inhib eliberarea, absorbia i
utilizarea de oxigen. CO produce de asemenea
Bronhospasmul i edemul broniolar vor peroxidare lipidic, rezultnd hipoxie i deces.
duce la wheezing, bronhoree aprute precoce.
Simptomele pot fi absente n primele 24 de ore.
G. EFECTELE IMUNOLOGICE
Afectarea parenchimului pulmonar
-Datorit pierderii barierei mecanice a
Modificrile respiratorii sunt mai tegumentului i datorit suprimrii imunitii
accentuate n primele 10-14 zile de evoluie. globale suprainfecia zonei arse reprezint o grav
complicaie la bolnavul ars.
Mecanismul fiziopatologic are drept cauze
-Toate nivelele de aprare sunt afectate :
posibile:
fagocitoza, complementul, producia de anticorpi,
winjuria termic direct, sistemul dependent de celule T.
wiritaia chimic; -Debridarea i excizia suprafeelor arse
wsuprancrcarea cu fluide; este singura cale de a opri infecia.
winfecia secundar;
wapiraia;
wembolie pulmonar. H. EFECTELE RENALE
Modificrile care apar la nivelul aparatului
respirator sunt: -Insuficiena renal este de obicei de etio-
-alterarea raportului ventilaie/perfuzie logie prerenal datorit hipoperfuziei, hemoglo-
mai degrab secundar modificrilor produse la binuriei, mioglobinuriei sau septicemiei;
nivelul cilor aeriene i mai puin edemului -Insuficiena renal aprut tardiv poate
alveolar, sau n lipsa injuriei respiratorii directe fi dat de antibiotice cu toxicitate renal (amino-
datorit dezvoltrii ARDS-ului; glicozide) sau seps.
-compliana pulmonar este redus; -Va apare o progresiva azotemie, acidoza
-rupturi ale peretelui alveolar; si hiperpotasemie.
-Clearence-ul creatininic renal poate fi fals
-arsura ntr-un mediu nchis poate cauza
crescut prin pierderea de fluide prin plaga ars
injurii inhalatorii i intoxicaie de la produii de
(al treilea rinichi).
combustie. Dintre acetia CO i cianidele sunt
cele mai importante.
-unt pulmonar; I. EFECTE GASTROINTESTINALE
-disfuncii mucociliare;
-edem interstiial; -Pot apare ulceraii acute de stres ale
-hipoxemie arterial cu hipocarbie frec- stomacului sau duodenului cum ar fi ulcerul
vent ntlnite. Curling la aproximativ 11% din victime. Epi-
-bronhopneumonia este de obicei produs soadele hemoragice necesit intervenie chi-
de infecii aeriene i nu prin snge. rurgical.

266 Timioara, 2006


Complicaii: Factori de risc pentru determinarea
severitii i deces sunt:
- ocul hipovolemic;
- tulburrile electrolitice; - vrsta peste 60 ani;
- rabdomioliza; - arsur care implic peste 40% din supra-
- sindromul de compartiment; faa corporal;
- insuficiena renal datorat mioglo- - injuria inhalatorie,
binuriei; - coexistena altor factori de morbiditate.
- infecia plgii cu sepsis;
- durerea sever; Evaluarea suprafeei arse:
- inhalarea de fum;
- obstrucia cii respiratorii superioare; - evaluarea suprafeei arse se face cu ajuto-
- intoxicaia cu CO; rul harilor corporale.
- intoxicaia cu cianide; - la adult se utilizeaz harta Lund -
- insuficiena respiratorie. Browder sau Regula lui nou.
Dintre complicaii una dintre cele mai
- la copil se utilizeaz Regula lui zece.
redutabile este infecia care poate fi localizat:
- o alt modalitate de evaluare n practic
- respirator (pneumonii, traheobronit)
este mna pacientului care reprezint 1%
- plaga ars- are n general urmtoarea
din suprafaa corporal total.
etiologie:
- arsurile electrice presupun leziuni pro-
mprimele 10 zile germeni gram
pozitivi; funde largi cu o minim suprafa la
mpeste 10 zile predomin
intrare i ieire, evaluarea suprafeei afec-
pseudomonas (potenial letal) + tate la aceti pacieni este dificil.
fungi.
- cateterul venos central; Evaluarea profunzimii arsurii
- tractul urinar;
- tubul digestiv - pacientul care nu se ali- Evoluia unei plgi arse depinde printre
menteaz translocaie bacterian i altele i de profunzimea sa, de gradul de afectare
sepsis. a dermului.
Arsurile se clasific n funcie de profun-
zime n:
TRATAMENTUL ARSURILOR vArsura de gradul I este superficial i
intereseaz numai epiteliul. Este foarte dure-
Tratamentul este complex i necesit roas, dar nu este periculoas i nu are semni-
supravegherea ntr-un serviciu de terapie ficaie fiziopatologic pentru pacient cu excepia
intensiv. vrstelor extreme. Se rezolv n 2 sptmni cu
Pentru a stabili terapia este nevoie de o supraveghere i tratament local minim.
evaluare a gravitii arsurii. vArsura de gradul II este arsura pro-
Gravitatea este dat de tipul injuriei, vrsta fund care implic epiteliul plus un procent
pacientului, prezena afectrii respiratorii, variabil din derm. Vindecarea este n general fr
suprafaa, locul i profunzimea arsurii. sechele reepitelizarea fcndu-se de la insulele
Mortalitatea este crescut la pacienii cu de celule din foliculii de pr i glandele sebacee.
vrste extreme i la cei cu arsuri peste 60% din Timpul necesar reepitelizrii este proporional
suprafaa corporal. cu profunzimea plgii, n general 2-3 sptmni.
Trebuie avut n vedere c arsura poate Grefarea prin autogref nu prezint nici un
surveni ntr-un context mai complex de avantaj. Debridarea este o operaiune suficient
politraumatism. n acest caz se va face o evaluare de eficient la aceti pacieni.
iniial conform Advanced Trauma Life Support v Arsura gradul III este arsura care
Guidelines, radiografie cervical etc. implic toat grosimea tegumentului rezultnd o

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen 267


plag deschis i care se vindec per secundam Resuscitarea cu fluide
prin contracie (cicatrizare) i nu prin reepite- Primul obiectiv va fi de a asigura cel puin
lizare spontan care are numeroase dezavantaje: dou ci venoase periferice (canule de 14 G).
1.risc crescut de infecie; Cateterele centrale sunt n general necesare mai
2.apar zone nefuncionale sau cu ales la arsurile grave, dar montarea lor nu este
limitarea funciei; obligatorie n toate cazurile. Cateterele i.v peri-
3.este dureroas i interfereaz cu ferice sunt preferate celor centrale datorit
terapia fizic. posibilelor complicaii legate de introducerea
Grefarea tegumentar este obligatorie cateterelor centrale.
(autogref) i trebuie efectuat ct mai repede. Lichidele pot fi mai rapid administrate prin
Plgile profunde necesit 4-6 sptmni pentru cateterele periferice largi dect prin cateterele
reepitelizare. centrale mai subiri i mai lungi (legea lui
Poisseuile).
ATENIE !!!: O caracteristic deosebit Montarea cateterelor se va face departe de
de important a arsurilor este c injuria tegu- zonele arse, dar se pot introduce i prin escare
mentar are o evoluie dinamic, putnd trece dac nu avem de ales.
de la o arsur care iniial interesa doar parial Administrarea de fluide i.v. este indicat
grosimea tegumentului i s ajung s intereseze la adult dac arsura implic mai mult de 20 %
ntreaga grosime a acestuia. din suprafaa corporal sau 15% dac se asociaz
i injuria respiratorie.
Regimul de administrare al lichidelor n
Tratamentul iniial primele 48-36 de ore
aceast perioad trebuie s fie adaptat la
necesarul fiecrui pacient.
Tratamentul la locul de producere:
- nlturarea imediat a cauzei;
ATENIE !!!: Suprafaa ars i greutatea
- schimbarea hainelor arse i rcirea plgii
pacientului ghideaz tratamentul lichidian.
arse cu ap rece curgtoare 10-20 min;
- se va evita hipotermia;
n general se accept ca regimul adminis-
- se va administra imediat cum este posibil trrii de lichide s fie mai bogat n primele 8-12
oxigen; ore cnd pierderile lichidiene sunt mari, cu o gra-
- pacienii cu arsuri la cap i gt vor fi dual reducere de-a lungul urmtoarelor 16 ore.
meninui ntr-o poziie semieznd; Civetta recomand ca necesarul de lichide
- aceast prim perioad numit i s fie distribuit uniform n 24 ore.
perioad de resuscitare se ncearc Exist numeroase formule de calcul a
nlocuirea pierderilor lichidiene acute; pierderilor i deci a necesarului lichidian. For-
- timpul se va evalua n funcie de momen- mulele conin n esen trei elemente: natriu, ap
tul producerii arsurii i nu al internrii i coloizi. Toate aceste formule trebuie consi-
pacientului; derate doar orientative, cantitatea total de lichide
- obiectivul tratamentului este de a evita fiind adaptat la fiecare pacient.
hipovolemia i ischemia de organ, Calcularea necesarului de lichide pe 24 de
prezervarea viabilitii tisulare prin ore se face conform formulei lui Parkland: 4ml/
restabilirea perfuziei tisulare, evitarea kg X suprafaa ars (%). 1/2 din cantitatea
aprofundrii arsurii, minimalizarea calculat se va administra n primele 8 ore i
edemului interstiial glotic i meninerea restul n urmtoarele 16 ore. Se va utiliza sol.
funciei organelor vitale; Ringer lactat. Prezena injuriei inhalatorii va
- insuficienta hidratare va duce la aprofun- necesita suplimentarea cantitii de lichide
darea arsurii cu interesarea ntregii conform formulei 6ml/kg. X suprafa ars (%).
grosimi tisulare; Alt formul frecvent utilizat practic este
- hiperhidratarea va duce la accentuarea formula lui Brooke dup care cantitatea total
edemului tisular. de lichide pe 24 de ore se calculeaz astfel:

268 Timioara, 2006


- sol. Ringer lactat: 1.5ml X greutatea (kg.) Soluiile coloidale (ex. albumina 25%,
X suprafaa ars (%) plasm proaspt congelat) nu sunt recoman-
- plasm: 0.5ml X greutatea (kg.) X date n primele 12-24 de ore deoarece datorit
suprafaa ars (%) hiperpermeabilitii capilare extravazez n
- glucoz 5%: 2000ml. esuturi favoriznd formarea edemelor.
Hidratarea enteral se va face ct mai mult
ATENIE !!!: Aceste valori reprezint timp posibil (ct timp pacientul nu este sub
necesarul aproximativ de pornire, dar cantitatea tratament vasopresor.)
total de lichide poate varia semnificativ de la Plasmafereza este indicat n ocul com-
caz la caz. bustional refractar la tratamentul corect condus.
n primele ore ale zilei a doua de resusci-
tare, necesarul de lichide este diferit de la pacient
Administrarea de fluide se va titra n
la pacient; unii se stabilizeaz volemic n
funcie de debitul urinar care trebuie s fie mini-
primele 16-18 ore dup arsur, alii continu s
mum 1-2ml /kg/min.la copil sau 30-50ml/h la aib intermitent scderea debitului urinar i deci,
adult. Uneori n stabilirea cantitii administrate nevoie de volume mai mari de lichide i n
este necesar monitorizarea invaziv. continuare.
Volumul de lichide n urmtoarele 24 de De multe ori oliguria nu reflect diminua-
ore reprezint n general 1/2 din cel administrat rea volumului intravascular ci poate fi o reflectare
n prima zi. a insuficienei renale acute.
La copilul sub 30 de kg. se folosete Pacienii cu vrste extreme pot produce
formula lui Carvajal care spune c: necesarul edem pulmonar n primele zile dup arsur,
de lichide n intervalul 0-24 de ore postarsur datorit diurezei inadecvate. Pentru acetia este
este = 2.000 X suprafaa corporal total ( m2) + mai indicat restricia de fluide i diuretice dect
5000 X suprafaa corporal ars (m 2 ). Din administrarea de lichide i.v. Cateterul arterial i
aceast cantitate 1/2 se va administra n primele cateterul pulmonar pot fi utile la aceti pacieni.
8 ore. Dac ocul hipovolemic persist n pofida
n urmtorul interval de timp (dup 24 de hidratrii eficiente se vor asocia medicamente
ore) cantitatea de lichide i ritmul de administrare cu aciune vasoactiv i inotrop.
este treptat redus. Pentru aceast etap o formul Necesarul de lichide este crescut la
orientativ a necesarului de lichide este: (25+ % pacientul care a inhalat fum.
suprafaa corporal ars) X suprafaa corporal Resuscitarea va continua pn cnd exist
total m2 = cantitatea de lichide evaporate (ml/h). dovezi c pierderea lichidelor la nivel capilar a
Compoziia optim a lichidelor admi- diminuat, aceasta monitorizndu-se cu ajutorul:
a. Hematocritului - crete imediat dup
nistrate este discutabil. Nu exist dovezi clare
arsur datorit hemoconcentraiei i
(Evidence based level I) asupra unui anumit tip
ncepe s scad la sfritul a 24 de ore,
de lichide.
moment n care se reduce sau chiar se
Majoritatea autorilor recomand pentru oprete administrarea de soluii hipertone.
prima zi de tratament soluii izotone. Soluia b. Debitului urinar
salin 0.5 mmol natriu /kg./ suprafa corporal c. Echilibrul acido-bazic ( deficit baze/
(%).Se poate utiliza pentru nceput soluia lactat)
Ringer. d. PVC i /sau PAP relaii despre presarcin
Soluia Ringer lactat este preferat de i funcia cardiac.
majoritatea autorilor pentru c poate diminua
acidoza metabolic ce caracterizeaz aceast Terapia respiratorie
perioad.
Soluiile de glucoz nu sunt recomandate A. Meninerea permeabilitii cii
n resuscitare la adult n primele 24 de ore post- respiratorii superioare
arsur deoarece produc hiperosmolaritate i o Examenul clinic obiectiv al regiunii trebuie
diurez osmotic periculoas. fcut cu minuiozitate. Semnele care indic

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen 269


prezena unei arsuri de ci respiratorii chiar dac B. Suportul ventilator
sunt nespecifice au o mare valoare de diagnostic: Suportul ventilator este necesar n cazul
rgueal, fire de pr arse n nas sau musta, apariiei insuficienei respiratorii
sput de culoare neagr, arsuri faciale sau n Insuficiena respiratorie propriu-zis
regiunea gtului. Asociate cu istoric de arsur n secundar inhalrii de fum nu este manifest 18-
mediu nchis( camer) pot reprezenta suficiente 36 de ore dup injurie.
motive pentru a proteja calea respiratorie. n primele 24-48 ore poate s apar o
Laringoscopia, bronhoscopia( nu este insuficien respiratorie de tip restrictiv fr
indicat de rutin), rx. pulmonar, estimarea legtur cu inhalarea de fum, produs de arsurile
expirului maxim, determinarea gazelor arteriale, circumfereniale de la nivelul toracelui care vor
co-oximetria, SaO2 i msurarea nivelului de produce restricie mecanic respiratorie i
carboxihemoglobin prin elementele pe care le scderea complianei peretelui toracic.
pot aduce (edem faringian i glotic, hipoxie, Datorit hipermetabolismului, crete pro-
hipoventilatie, stridor, disfonie,detres respira- ducia de CO2 care va trebui eliminat prin cre-
torie) vor completa examenul obiectiv. terea frecvenei respiratorii i a Vt (volumului
La pacienii cu arsur peste 40% din curent) dar plmnii au o complian sczut i
suprafaa corporal total, calea respiratorie este sunt astfel n mod particular sensibili la baro-
compromis ntotdeauna. traum, motiv pentru care se recomand mai ales
n general nu exist simptome respiratorii un mod de ventilaie cu hipercapnie permisiv
n primele 24 de ore. Calea respiratorie trebuie (frecven crescut i Vt redus).
Asocierea de PEEP este necesar deoarece
ns atent supravegheat deoarece obstrucia se
reduce hiperemia i edemul cilor respiratorii.
poate dezvolta precipitat chiar i la cteva ore
Exist predispoziie spre infecii pulmo-
de la injurie.
nare, ARDS i MSOF datorit sepsei, SIRS, ven-
n toate situaiile n care exist suspiciuni
tilaiei prelungite etc. Tratamentul este suportiv.
asupra permeabilitii cii aeriene superioare,
Nu se vor administra profilactic steroizi
mai ales n prezena stridorului laringian, pacien-
sau antibiotice deoarece cresc riscul de infecie
tul trebuie intubat precoce oro- sau naso-traheal.
fr a putea preveni apariia complicaiilor.
Riscurile intubaiei pe termen scurt sunt mult mai ARDS - ul este o complicaie frecvent ap-
mici comparativ cu efectele edemului care ar rut deoarece imunitatea general este afectat.
putea cuprinde faa i gtul. Decesul este arareori datorat imposibi-
litii de a ventila pacientul.
ATENIE !!!: Succinilcolina trebuie Criterii de detubare:
evitat 2-60 de zile dup injurie deoarece poate Scderea edemului facial i al cii respi-
produce hiperpotasemie, dar poate fi administrat ratorii superioare precum i reluarea diurezei cu
n primele 24-48 ore. reducerea edemului generalizat.
Iniial se va dezumfla maneta sondei de
Pacienii ari sunt relativ insensibili la intubaie pentru a verifica dac pacientul poate
relaxantele nedepolarizante astfel c dozele vor respira eficient pe lng sond.
fi crescute. Ameliorarea insuficienei respiratorii
Traheostomia trebuie evitat n aceast (hipoxiei) i a cauzelor care au produs afectarea
perioad datorit complicaiilor pe care le poate parenchimului pulmonar: pneumonie, ARDS sau
produce. ambele. Pneumonia i ARDS pot apare chiar n
Intubaia poate fi meninut n general 3 lipsa inhalrii de fum, deoarece n arsuri se
sptmni, fiind preferat calea nasotraheal mai produce o scdere global a imunitii.
uor de securizat comparativ cu calea orotra-
heal. Dezavantajul const n diametrul sondei Indicaiile traheostomiei:
mai mic dect pentru intubaia orotraheal, ceea Traheostomia se va lua n considerare abia
ce va duce la o cretere a efortului respirator i dup trei sptmni de intubaie traheal, dac
la obstruare mai frecvent. nu au fost atini parametrii de detubare.

270 Timioara, 2006


Produce o inciden crescut a compli- bogate n proteine( lapte, uleiuri de soia, buturi
caiilor traheale. cu coninut proteic. Pacienii pot astfel bea pn
la 2000kcal/ zi.)
Complicaiile resuscitrii 2. alimentaia pe sond nasogastric cu
pompa de infuzie prin care se administraz iniial
Se datoreaz n general fie compoziiei 10-20ml/h
soluiilor, fie volumului insuficient adaptat 3. alimentaia pe sond jejunal introdus
particularitilor pacientului. cu ajutor endoscopic. Avantajul acestei metode
Modificrile natremiei: hipernatremiile const din nceperea precoce a alimentaiei i
prin adugare de bicarbonat de natriu. posibilitatea continurii n timpul interveniilor
Alcaloza duce la hipoventilaie i uneori chirurgicale n anestezie general.
la hipoxie. Tratamentul este administrarea de Dezavantaje:
diuretice care elimin bicarbonatul cum este 1. Datorit deselor intreruperi cauzate de
acetazolamida. chirurgie i investigaiile paraclinice pacienii,
Acumularea interstiial i intracelular cu excepia celor alimentai prin sond jejunal,
de lichide duce la anasarc care se rezolv fr primesc aproximativ 80% din cantitatea
sechele dup 3-5 zile. calculat.
Afectarea perfuziei capilare la nivelul 2. Este dependent de prezena tranzitului
extremitilor care pot avea o mare cantitate de intestinal. Dac se instaleaz ileusul dinamic, aa
lichide acumulate. Monitorizarea perfuziei distale cum se ntmpl frecvent n sepsis sau infecii
este obligatorie la pacienii cu arsuri grave, mai grave, atunci aceast modalitate de alimentare
ale la cei cu arsuri circumfereniale nu mai este funcional.
3. Diareea osmotic poate s apar frecvent
Suportul nutritiv datorit formulelor alimentare ce intr n compo-
ziia diferitelor preparate.Tratamentul diareei se
A. Alimentaia enteral va face prin: refacerea florei intestinale cu
La ari edemul interstiial intestinal din lactobacillus din iaurtul nepasteurizat, reducerea
perioada de resuscitare i imunodepresia favo- motilitii intestinale cu difenoxilat HCl.
rizeaz trecerea bacteriilor n circulaia limfatic Datorit acestor dezavantaje alimentaia
i sanguin. Produii microbieni sau fragmente enteral nu poate fi utilizat la toi pacienii.
din peretele celular ajunse n circulaie produc
eliberare de citokine (TNF, interleukina 1 (IL- B. Alimentaia parenteral
1), interleukina 6 (IL-6)) care exacerbeaz a. Alimentaia parenteral se va utilza la
rspunsul hipermetabolic i iniiaz SIRS. cei care nu tolereaz alimentaia enteral datorit
Alimentaia enteral este o metod simpl ileusului paralitic, diareei i pentru pacienii care
i eficient ce trebuie instituit ct mai repede se rentorc de la operaiile frecvente de
posibil pentru a limita translocaia bacterian i escarectomie seriat.
a reduce rspunsul hipermetabolic i imuno- b. Avantajul metodei l constituie posibili-
supresiv. tatea de a acoperi mai eficient necesitilor
Iniial se va urmri protecia mucoasei calorice i proteice crescute ale pacientului.
intestinale i meninerea funciei intestinale prin c. Dezavantaje:
administrarea de cantiti mici de alimente, chiar Alimentaia parenteral precoce este aso-
dac nu se acoper necesarul proteic i caloric. ciat cu mortalitate crescut datorit apariiei
Modalitile prin care se face sunt: infeciei. Infecia este produs de cateterul venos
1. alimentaia per os (imposibil n primele central i este n general de tip candidozic.
zile la pacientul intubat) este forma ideal de Rata translocaiei microbiene la nivel
alimentare. O diet regulat suplimentat cu inestinal este mai crescut n nutriia parenteral.
lichide se poate administra n primele 24 ore dup Nutriia parenteral de lung durat este
extubare. Setea pacientului va fi folosit pentru a asociat cu disfuncii hepatobiliare, incluznd
ncuraja alimentarea acestuia cu preparate lichide hepatit colestatic, colecistite acalculozice.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen 271


C. Calcularea raiei alimentare Cercetrile au demonstrat c proteinele
1. Necesarul caloric parial hidrolizate sunt mai bine absorbite dect
a. Necesarul de calorii la pacientul ars este proteinele totale sau aminoacizii eseniali i
mare, primele cercetri din anii 1970 stabilind o menin mai bine nivelul seric de proteine.
valoare de pn la 7- 8000 kcal /zi. Arginina i glutamina sunt aminoacizi cu
b. Studii recente calorimetrice au stabilit proprieti imune, care amelioreaz retenia de
c, dac este asociat cu alimentaie enteral i azot, menin masa corporal i reduc numrul
tratamentul local al plgii, necesarul caloric va infeciilor la pacienii cu traum. S-a constatat
fi pn la 2-3 ori necesarul bazal. c formulele de nutriie mbogite cu arginin
c. Stabilirea necesarului caloric se face i glutamin scurteaz internarea n terapie
prin calcularea necesarului bazal (formula intensiv. Raia hiperproteic trebuie evitat.
Harrison-Benedict) multiplicat cu un indice Cantiti de proteine mai mari de 2g/kg/zi la adult
de stres care este direct proporional cu mrimea sunt de obicei prost tolerate datorit azotemiei.
suprafeei arse. Dieta zilnic de proteine trebui nceput
cu 1,5g/kg/zi i crescut n funcie de evoluia
6XSUDID DDUV  )DFWRUGHVWUHV nivelului seric al proteinelor marker.
  Raportul calorii/ azot trebuie s fie 100/1
  formul dietetic cu un coninut srac n lipide
  i ac. linoleic, dar mbogit cu vit.A i C, zinc,
  histidin, cistein, arginin i ac. grai omega
  este superioar regimurilor standard. Adugarea
  de glutamin crete fagocitoza bacterian. IGF-1
!  (Insulin like growth factor hormon) este consi-
derat primul mediator anabolic. IGF-F favori-
Formula Harrison-Benedict: zeaz creterea tisular i favorizeaz vindecarea
Femei: plgii mai ales la copii.
REE = 655 + [ 4,3X Wt(lb)] +
+ [ 4,3 X Ht(in)] [4,7 X vrsta]. Corectarea dezechilibrelor electrolitice:
Pacientul ars imediat dup resuscitarea
Brbai: lichidian din primele zile i pn la vindecarea
plgii arse prezint pierderi marcate electrolitice
REE = 65 + [ 6,2 X Wt(lb)] + care trebuie nlocuite.
+ [ 12,7 X Ht(in)] [6,8 X vrsta]
Modificri ale concentraiei de Na seric:
REE = energia de repaus 1. Aceste modificri sunt frecvent ntlnite
i sunt mai ales de cauz iatrogen.
2. Necesarul proteic
2. Datorit pierderilor crescute prin exsu-
Necesarul proteic este dificil de evaluat
dare (hiponatremia diluional) i a administrrii
deoarece o mare parte din proteine se pierd la
de lichide srace n Na, mai ales la copil (lapte,
nivelul plgii arse. Acestea exclud evaluarea
sucuri) (iatrogen) - la pacientul ars ntlnim
pierderilor bazate numai pe excreie. Msur-
torile secveniale ale proteinelor serice cum este hiponatremie.
transferina sau prealbumina (proteine marker) 3. Administrarea de Na trebuie s fie mai
sunt mult mai utile practic. mare dect necesarul zilnic care la adultul normal
Exist un cerc vicios ntre pierderile pro- este de 40mEq/m2/zi.
teice prin plaga ars i vindecarea plgii care 4. La pacienii cu plgi arse extinse, se vor
depinde de aminoacizi. administra pn la trei litri de sol. Ringer lactat
De asemenea este important de stabilit cea pentru nlocuirea pierderilor insensibile.
mai eficient formul de aminoacizi care s intre 5. Soluiile de antibiotice vor fi preparate
n coninutul soluiilor administrate pacientului. cu ser fiziologic.

272 Timioara, 2006


6. La unii pacieni va fi necesar restricia intervalul dintre administrri se va scurta.
de lichide oral. Aceasta este cunoscut mai ales pentru amino-
glicozide.
Modificri ale concentraiei de potasiu Tratamentul nu are particulariti n cazul
seric: pacientului ars:
a. Hipopotasemia se poate ntlni asociat Necesarul de lichide trebuie ajustat pentru
cu o diurez accentuat dup perioada de resus- a nlocui pierderile lichidiene dar fr a produce
citare, dar nu este att de frecvent ca i hipo- hipervolemie cu insuficien cardiac i edem
natremia. pulmonar acut. Prezena celui de-al treilea rinichi
b. Hiperpotasemia se ntlnete mai ales la (plaga ars) protejeaz pacientul de supra-
pacienii electrocutai la care se produce o hidratare.
afectare semnificativ a musculaturii Dozele mici de dopamin pot crete volu-
c. Hiperpotasemia rspunde la diurez mul de urin, pe cnd dobutamina n doze mici
forat, care este tratamentul mioglobinuriei ce poate crete clearence-ul creatininic.
acompaniaz mionecroza. Hemodializa dei rareori necesar este greu
d. Dac hiperpotasemia nu rspunde la suportat i ineficient la pacientul ars cu seps
tratamentul uzual, atunci este necesar excizia (vasodilataie i hipotensiune).
chirurgical a musculaturii arse sau eventual
chiar amputaie. Tratamentul local i controlul infeciei

Alte diselectrolitemii: Tratamentul local al suprafeelor arse


a. Poate s apar hipocalcemia (frecvent implic debridarea (ndeprtarea exsudatului
ntlnit), hipofosfatemia, hipomagnezemia. proteic sau a escarelor), splarea, iar pentru
b. Aceste modificri n concentraia micro- arsurile profunde care intereseaz parial sau
elementelor, nu necesit intervenie terapeutic complet grosimea dermului (gradul doi i trei)
excizia i grefarea (acoperirea). Tratamentul
actual este cel nchis sub pansament. Aceast
TRATAMENTUL INSUFICIENEI toalet este obligatorie la toate arsurile peste 10%
RENALE din suprafaa corporal total.
Iniial plaga ars este doar debridat i se
Insuficiena renal acut aplic sulfadiazin de argint.
Debridrile extensive vor fi lsate pentru
a. Insuficiena renal acut poate s apar momentul n care pacientul este stabil, cel puin
ca rezultat al resuscitrii inadecvate sau a 3-4 zile, cu excepia arsurilor de gradul IV i a
mioglobinuriei i este manifest clinic n timpul celor cu interesare muscular, sau cele prin
resuscitrii volemice din primele ore sau imediat electrocultare care pot duce la mionecroz i
dup aceasta. disfuncie renal.
b. Prevenirea insuficienei renale acute de Exciziile tegumentare tangeniale vor pro-
cauz prerenal este un prim obiectiv al duce o hemoragie mare motiv pentru care iniial
resuscitrii volemice. operaia se va limita la ndeprtarea pielii arse,
c. Insuficiena renal aprut tardiv poate lsnd grefarea pentru mai trziu.
fi dat de antibiotice ( aminoglicozide) sau seps. Toate plgile circumfereniale vor fi exci-
d. Infecia renal ramne o posibilitate zate. Arsura circumferenial a toracelui poate
frecvent i grav. interfera cu respiraia. Excizia se va face cu
e. Plag ars deschis acioneaz ca un al electrocauterul, iar agentul anestezic de preferat
treilea rinichi prin care apa i electroliii se pierd este ketamina. Dac escarotomia nu rezolv pre-
ca i prin rinichiul propriu-zis. Acest lucru trebuie siunea exercitat de staz, atunci se va efectua
avut n vedere cnd administrm medicaie cu fasciotomia.
eliminare renal. Dozele trebuie crescute, iar Hotrrea momentului exciziei este dificil:

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen 273


a. apariia paresteziei, prezena i plenitu- local pentru aproximativ 15-20 min i acidoz
dinea undei pulsatile la radial, dorsala piciorului metabolic datorit inhibrii anhidrazei
sau tibiala posterioar. carbonice. Din acest motiv aplicarea sa nu va
b. Determinarea presiunii compartimentale depi 25% suprafa corporal. Se aplic n
peste 30mmHg n spaiul subcutan sau intramus- noaptea dinaintea operaiei pentru a preveni
cular este un indiciu pentru excizie. Dac bacteriemia n timpul escarectomiei. n arsurile
presiunea nu dispare dup excizie, se va face pavilionului urechii se indic deoarece ptrunde
fasciotomie. n cartilajul helixului. Este eficient mpotriva
Pseudomonas Aerugiosa.
ATENIE !!!: Majoritatea autorilor indic c. Nitraii de Ag.sol 0,5% pot s produc
debridarea chirurgical precoce n primele 24- hiponatremie i methemoglobinemie.
36de ore dup refacerea volemic iniial. d. Gluconat de clorhexidin sol.0,2% sau
1% crem este efectiv mpotriva bacteriilor i
Aceasta va duce la reducerea sngerrii i viruilor.
va preveni declanarea SIRS. e. Povidineidine are o larg aciune bacte-
SIRS nu se amorseaz ntotdeauna datorit ricid. Se asociaz cu acidoza metabolic, insu-
bacteriilor, ci i rspunsului inflamator ( citokine) ficiena renal i modificri ale funciei
la mediatorii inflamaiei (TNF, IL-1,IL-6) ce are tiroidiene.
punctul de plecare plaga ars. f. Soluiile de antibiotice pentru adminis-
Plaga ars poate fi comparat cu un abces trare topic (neomicin, gentamicin, ac. fusidic),
dei foarte variate, datorit numeroaselor efecte
intraperitoneal care trebuie evacuat pentru a
secundare (rezisten precoce, hipersensibilitate,
vindeca pacientul. nlturarea zonelor necrozate
iritaia tegumentelor ) i eficacitii reduse nu
poate avea acelai efect ca i drenarea abcesului
i-au gsit utilitatea practic.
intraabdominal.
g. Acoperirea plgii (grefarea) reprezint
Tratamentul mpotriva acestei reacii este
o soluie foarte bun deoarece: 1. plaga epiteli-
numai cel suportiv. n acest context, excizia este
zeaz mult mai repede, 2.este mai puin dure-
cea mai bun prevenire a complicaiilor.
roas, 3. nu se deshidrateaz, pierderile de cl-
Debridarea i splarea plgii trebuie bine dur i ap prin evaporare sunt minime, 4.
fcute cu ap i spun sau cu soluie diluat de suprainfecia este limitat.
detergent. Hidroterapia n cad este posibil h. Grefarea se face dup excizia plgii arse
numai dac pacientul este stabil hemodinamic prin mai multe metode:
i respirator. piele proprie recoltat chirurgical cu
Plaga ars trebuie pansat i biopsiat dermatomul din zonele indemne ale
pentru a identifica flora microbian local. pacientului, dar locurile de recoltare sunt
Plgile excizate se trateaz cu creme de anti- adeseori reduse iar plaga rmas dup
biotice sau se acoper cu substituieni de piele. recoltare poate crete riscul complica-
Preparatele utilizate pentru administrare iilor i chiar al mortalitii.
local (topic) sunt: tegumentele alogenice, rezolv incon-
a. Sulfadiazina de Ag. (AgNO3) sol. 0.5% venientele primei categorii dar pot aduce
inhib creterea florei patogene. Se aplic ime- riscul transmiterii de boli infecioase, la
diat dup internare, de dou ori pe zi (activitate fel ca orice transplant efectuat de la o
antibacterian 12 ore). De asemenea se aplic persoan strin.
pe suprafeele de pe care s-a fcut recoltarea de derivaii de piele sintetici, reprezint
tegumente. Sub acest tratament, vindecarea se substituieni temporari de tegumente:
face n 7-10 zile. Poate produce reacii de hiper- -biobrane sau Transcyte
sensibilizare, leucopenie tranzitorie i hiper- -keratinocii auto sau alogenici
pigmentare. -substitueni de colagen, glicoamin-
b. Mafenid acetat (Sulfamylon) sol. 10% glicani sau matrice de colagen cu
are o bun penetrabilitate, dar produce durere fibroblati alogenici.

274 Timioara, 2006


Fizioterapia Semnele de infecie ar putea fi:
-o schimbare brusc n starea pacientului
a) Fizioterapia este extrem de important cu apariia febrei nalte la un pacient iniial
deoarece datorit durerii i a retraciei plgii arse, afebril;
pacientul prezint impoten funcional, pentru -apariia glicozuriei mai ales la pacienii
anumite grupe musculare, care la nceput este cu glicemie normal;
reversibil, dar apoi devine permanent -hiperglicemia i decompensarea diabe-
implicnd modificri anatomice i circulatorii. tului la persoanele diabetice;
b) Exist dou axiome importante: -scderea trombocitelor (mai ales la copil);
Plaga ars se va micora prin con- -biopsia din plag permite o evaluare can-
tracie pn ntlnete o for opus. titativ a numrului de colonii de bacterii
Pe o zon de flexie aceasta va rezulta pe gramul de esut.
ntr-o contractur. Sepsisul are caracteristic urmtoarele
Poziia de comfort este poziia de semne:
contractur. Micarea va preveni - este comun n arsurile majore;
contracia tendonului i contracia - focarul este reprezentat de infecia plgii
cicatricei arse. i pneumoie;
Prevenirea contracturii: - poate ajunge la oc septic si MSOF cu
1. Micrile fizice trebuie ncepute ct mai mortalitate crescut;
repede, chiar dac pacientul este obnubilat; -este necesar terapia antibiotic
parenteral.
micrile pasive previn retraciile tendinoase i
musculare.
Administrarea de antibiotice si toxina
2. Terapia fizic i ocupaional trebuie
tetanica
aplicat din prima zi. Se ncepe cu poziia mai
ridicat a membrului ars independent de starea
a. Antibioticele se vor administra numai
pacientului, pentru a permite ntoarcerea venoas
n infeciile deja prezente.
i prevenirea edemului.
b. Profilaxia cu antibiotice nu este eficient
3. Micrile active i pasive trebuie fcute iar utilizarea modului empiric de antibioticoterapie
zilnic, cu o atenie deosebit pentru articulaiile duce la formarea de germeni rezisteni la
genunchilor. antibiotice.
c. Profilaxia se poate folosi numai n anu-
mite situaii, cum este n perioada perioperatorie
TRATAMENTUL ANTIINFECIOS I pentru excizii sau grefare.
ANTIBIOTICOTERAPIA d. Antibioticele cu spectru larg sunt utili-
zate pn la identificarea complet a germenului.
Cea mai frecvent cauz de deces dup 48 Combinaia de peniciline rezistente la beta
de ore de la arsur o reprezint infecia. lactamaze i aminoglicozid sau cefalosporine de
generaia I este bun mpotriva germenilor aerobi
Imunosupresia gram negativi i pozitivi.
Cea mai mare problem pentru pacientul e. Acoperirea mpotriva germenilor anae-
ars o reprezint infecia. robi nu este necesar.
f. Pacientul aflat n oc septic trebuie tratat
Diagnosticul de infecie este foarte cu antibiotice dar de cele mai multe ori este deja
dificil: amorsat mecanismul de ARDS i evoluia este
Prezena temperaturii crescute i a leucoci- nefavorabil.
tozei nu sunt semne caracteristice. g. Aseptizarea plgii este util dac num-
Culturile din plag nu sunt semnificative, rul de colonii este mai mare de 105 CFU/g
ele arat doar germenele care a colonizat (colony forming units) iar culturile calitative
suprafaa plgii. permit izolarea germenului.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen 275


h. Toxina antitetanic uman a nlocuit serul pentru cteva zile resistena vascular sistemic
antitetanic fiind mai puin antigenic. scade iar debitul cardiac crete compensator.
Administrarea sa neutralizeaz toxina circulant, 3) Apariia manifestrilor de MSOF cum
dar nu i pe cea fixat deja pe SNC. Deci nu va ar fi hipotensiunea, hipoxia, compliana pulmo-
ameliora simptomele deja prezente. Doza este nar sczut, insuficiena renal, disfuncia hepa-
de 3000-6000U i.v. tic sunt aproape cu siguran semne de oc
i. Dac avem un pacient cu imunizare septic.
incert sau plgi murdare se va administra toxina 4) Monitorizarea debitului urinar este o
antitetanic uman. Dac nu avem acest preparat msur suficient de evaluare a eficienei trata-
se va administra ser antitetanic fr desen- mentului.
sibilizare. 5) n condiiile ocului septic pentru a men-
j. Sporii de tetanus se distrug prin toaleta ine volumul intravascular adecvat, este nevoie
plgii i prin administrare de peniciline sau de un volum mare de lichide (litrii). Utilizarea
eritromicin i metronidazol 500mg i.v la 8 ore de vasoconstrictoare sau inotrope nu este util,
timp de 10 zile, penicilin G 1.3 mil. I.v. la 6 ore n general pacienii ari care necesit suport
10 zile, eritromicina nu se va utiliza de rutin. vasoactiv nu supravieuiesc.
Msuri de asepsie i antisepsie: Tratamentul analgetic
mDebridarea i excizia suprafeelor arse
este singura cale de a opri infecia. a. n cazul arsurilor durerea este de mare
m .Modul cum este protejat i conduita
intensitate, afectnd condiia i evoluia pacientului.
profilactic este deosebit de important la un
b. Exist dou tipuri de durere:
pacient ars. Se vor avea n vedere cteva reguli
1) durerea de fond datorat injuriei tegu-
generale care trebuie respectate cu strictee.
mentare termice. Apare imediat dup arsur, este
m Montarea cateterelor ct i toate
foarte intens i poate agrava ocul iniial.
tehnicile invazive vor trebui efectuate n condiii
Introducerea n ap rece reduce extinderea arsurii
de sterilitate perfect.
i linitete durerea. Arsura de gradul III nu este
mPielea i intestinul sunt surse de infecii
endogene. Din acest motiv tegumentele vor fi lipsit de durere aa cum se credea. Controlul
foarte bine dezinfectate, tehnicile invazive reduse durerii se poate face fie cu doze mici de opioizi
la minim iar realimentarea pacientului se va face administrate i.v n perfuzie continu sau mai
precoce pentru a nu pune n repaus tubul digestiv. trziu n modul controlat de pacient. Calea de
mColonizarea pacientului ars se poate face administrare oral poate fi eficient dup reluarea
cu flor selectat nosocomial transportat de tranzitului intestinal, dar nu i pentru procedurile
personalul seciei de la un pacient la altul. chirurgicale. Suplimentar se pot administra
Pacientul va fi izolat ntr-un salon nclzit iar bolusuri de opioid mai ales pentru schimbarea
echipa de ngrijire trebuie s fie foarte atent cu pansamentelor.
msurile de asepsie i antisepsie (splatul pe mini, 2) durerea acut produs n timpul
mnui sterile etc.) nainte de a atinge pacientul procedurilor chirurgicale sau la schimbarea
sau chiar patul acestuia. Schimbarea pansamen- pansamentelor plgii arse.
telor se va face cu echipament steril. Tratamentul trebuie iniiat nainte de
manipularea plgii arse. Se recomand adminis-
ocul septic trarea de opioizi majori, morfin sau fentanyl,
n doze adecvate i.v. Calea i.v este de elecie,
1) Pacienii cu oc septic vor avea nevoie celelalte modaliti fiind mai puin utilizate.
i n continuare de un volum de lichide n ambele situaii se poate asocia opioizilor
asemntor celui din perioada de resuscitare un preparat din clasa benzodiazepinelor pentru
(primele 36 ore). sedarea pacientului i amplificarea efectului
2) Indiferent c se datoreaz toxinei analgetic i un analgetic din clasa antiinflama-
bacteriene sau este doar o reacie inflamatorie, toarelor nesteroidiene.

276 Timioara, 2006


Tratamentul modificrilor de coagulare. b. frecvena cardiac sub 120b /min. arat
un volum intravascular adecvat;
Coagulopatiile: 2. Tensiunea arterial medie: pentru a
1) La pacientul ars exist o stare de asigura o presiune de perfuzie adecvat trebuie
hipocoagulabilitate datorit tendinei de activare s fie peste 90mmHg. Inseria unui cateter arterial
a plasminogenului i trombolizei. Din aceast poate fi uneori necesar. Nu exist un parametru
cauz, tromboza venoas profund este rar. care s arate dac volumul intravascular este
2) Dup interveniile chirurgicale labo- adecvat, n parte i datorit creterii tonusului
rioase poate apare o coagulopatie de diluie iar simpatic n perioada precoce dup arsur.
dac se adaug i hipotermia se asociaz i un 3. Temperatura corporal:
defect reversibil al funciei plachetare i prelun- Temperatura corporal trebuie s fie
girea timpului de protrombin. monitorizat i controlat.
3) n seps apare coagularea intravascular Hipotermia poate fi o complicaie major
diseminat (CID). Tratamentul este de a nde- a arilor.
prta focarul infecios de la nivelul plgii arse. 4. Monitorizarea EKG -trebuie s fie
4) n cazul n care pregtirea pacientului continu n perioada precoce de dup arsur mai
nu este eficient, tratamentul chirurgical poate ales n arsurile ntinse.
fi fatal datorit exsanghinrii masive.
Hemoragia gastrointestinal B. Pulsoximetrul
1) Cea mai frecvent cauz de hemoragie Permite monitorizarea permanent a strii
de oxigenare
digestiv superioar (HDS) este gastrita eroziv
cunoscut i sub numele de ulcerul Curling.
ATENIE !!!: pulsoximetria nu este
2) Incidena sa a diminuat n ultimii ani
corect n intoxicaiile cu CO.
datorit ameliorrii resuscitrii i a perfuziei
tisulare i a relurii alimentaiei enterale precoce.
C. Bilanul intrrilor i ieirilor de lichide
3) Profilaxia const pe lng reluarea ali-
1. Cel mai eficient semn al eficienei
mentaiei n administrarea unui antiacid cu 2 ore
rehidratrii este diureza;
nainte de mas, pentru a menine pH-ul la 2. Debitul urinar de 0,5ml/kg/or trebuie
valoarea limit de peste 4.5, i administrare de s fie inta tratamentului;
protectoare gastrice (vit. A 10.000U la dou zile, 3. Un debit crescut de 100ml/kg/or ar
colestiramin, sucralfat). trebui s fie inta la pacientul cu mioglobinurie
sau hemoglobinurie.
Modificarea nivelului de contien
D. Presiunea venos central (PVC) n
1) Starea de contien diminu dup mod normal este sczut 0-3mmHg.
cteva zile la toi pacienii, fr alte semne
neurologice care s explice aceasta. E. Cateterizarea arterei pulmonare -nu se
2) Obnubilarea poate fi asociat cu trata- face de rutin dar este util la pacienii cu arsuri
mentul cu opioizi, apariia hormonilor de stres, severe.
citokinele sau tulburrile de somn.
3) Unii pacieni nu-i recapt nivelul de Indicaiile cateterizrii pulmonare sunt:
contien pn la vindecarea plgii. - pacienii n vrst cu mai mult de 30%
TBSA suprafa ars;
Monitorizare - pacieni cu afeciuni cardiace preexis-
tente i arsuri masive;
A. Semnele vitale: - inhalarea substanial de fum;
1. Frecvena cardiaca - pacienii cu arsuri masive i debit urinar
a. tahicardia este de regul datorit hipovo- inadecvat n pofida administrrii vigu-
lemiei, eliberrii de catecolamine i durerii; roase de fluide.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen 277


F. Teste de laborator: 3. Traheostomia nu este o soluie pe care s
- hematocrit: iniial crescut substanial o aplicm frecvent;
datorit hemoconcentraiei, dar poate 4. Poate fi necesar intubaia cu pacient
scdea dramatic n timpul resuscitrii; treaz;
- gazele sanguine arteriale:permit evalua- 5. Securizarea sondei traheale poate fi difi-
rea schimburilor gazoase, detecteaz cil; au fost descrise cteva metode ingenioase:
hipoxemia i anormalitile acido-bazice; suspendarea sondei deasupra pacientului, legarea
- CO-oximetria trebuie s fie detectat i de incisivul superior, fa.
cuantificat intoxicaia cu CO; 6. Dificultatea proteciei cii respiratorii
- determinarea concentraiei de lactat, de aspiraie. Secvena rapid nu este posibil
creterea arat de obicei o hipoperfuzie ntotdeauna.
sever cu hipoxie tisular
- numrul de leucocite poate fi iniial B. Ventilaie
crescut datorit rspunsului la stres. 1. Este uneori posibil s se menin respi-
raia spontan,
Prognosticul 2. Ventilaia respiratorie este necesar mai
- Supravieuirea s-a ameliorat semnificativ ales la pacienii gravi deoarece:
n ultimii 50 de ani fiind raportate chiar - metabolismul este crescut chiar pn la
supravieuiri dup arsur 100%. dublu la pacienii cu arsuri peste 40%,
- Mortalitatea este n funcie de : ceea ce presupune un consum de O2 i
- extinderea i profunzimea arsurii; producie de CO2 crescut;
- prezena inhalrii crete mortalitatea cu - are loc o alterare a raportului ventilaie /
20%. perfuzie.
3. Uneori este necesar ventilaie cu PEEP
i minut-volum crescut pn la 30L/min.
ANESTEZIA LA PACIENTUL ARS
C. Meninerea anesteziei
Particulariti: Pentru intervenii chirurgicale de scurt
durat se poate utiliza o anestezie inhalatorie
Tratamentul suprafeelor arse implic N2O/O2 (Entonox,) sau anestezie disociativ cu
multiple intervenii chirurgicale; ketalar administrat i.v.
Excizia precoce a suprafeelor afectate; Ketamina este util att n anestezie ct i
Excizia esutului de granulaie i grefare; pentru analgezie, dar poate produce disforie.
Schimbarea pansamentelor; Dozele mici de benzodiazepine pot reduce
Proceduri de chirurgie plastic i repara- aceasta senzatie.
torie care permit buna funcionare a membrelor. Trebuie reamintit c, ketamina nu menine
Cea mai utilizat metod anestezic pentru reflexele faringiene iar pacientul trebuie preme-
acest procedee este anestezia general. dicat cu un antisialogog.
Farmacocinetica multor anestezice este
Dificulti: modificat n arsuri. De ex: Exist o rezisten
crescut la nedepolarizante astfel c doza trebuie
A. Meninerea cii respiratorii superioare crescut.
la pacientul cu arsuri n zona feei i gtului. Datorit hiperpotasemiei pe care poate s
1. Faringele trebuie examinat atent nc de o produc, succinilcolina nu va fi folosit
la prima examinare. Se poate forma edem n jurul ncepnd din ziua a 4a - timp de 10 sptmni
bazei limbii cu obstrucie respiratorie con- dup arsur.
secutiv; Analgezia i anestezia regional i local
2. Poate fi o restricie a deschiderii gurii pot fi utilizate dac nu exist contraindicaii
cu intubaie dificil sau chiar imposibil; ferme.

278 Timioara, 2006


Analgezicele nesteroidiene antiinflamatorii fie nclzite, temperatura slii de operaie
vor fi utilizate cu pruden datorit efectelor s fie de 27C, iar umiditatea aerului de
secundare nedorite. 50%,
Administrarea i.v de opioizi n infuzie, bolus - metode interne: gazele anestezice i
sau PCA este posibil. oxigenul ct i lichidele administrate
nlocuirea pierderilor intraoperatorii: (snge, lichide) s fie calde.
Operaiile necesare n evoluia plgii arse
implic sngerri abundente i n scurt timp,
astfel c trebuie s avem: BIBLIOGRAFIE:
- snge izogrup izoRh pregtit;
1. AITKENHEAD, A.R.; ROWBOTHAM, D.J.;
- cel puin dou caterere venoase periferice SMITH, G.: Textbook of Anaesthesia Churchill
largi (14G). Livingsone fourth edition, J.P. Thompson Anaesthesia for
plastic, endocrine and vascular surgery, 2001:672.
Monitorizare intraoperatorie: 2. BOWER, R.H.; CERRA, F.B.; BERSHADSKY,
1. Deoarece uneori este dificil de realizat B.; et al.: Early enteral administration of a formula
(Impact RM) supplemented with arginine nucleotides, and
sau arsura este extins cu sngerri crescute este fish oil in intensive care unit patients: results of a
bine dac se poate s avem pregtit monitorizare multicenter, prospective, randomized, clinical trial.
invaziv. Critical Care Med. 1995, 23: 436.
2. Cateterul pulmonar i pentru presiunea 3. CUNNINGHAM, J.J.: Factors contributing to
venoas central este necesar n arsurile grave increased energy expenditure in thermal injury: a review
of studies employing indirect calorimetry. J. Parenterenter
chiar cu riscul infeciei. Nutr. 1990, 14:649.
3. Debitul urinar i temperatura corpului 4. FILDER, P.; Grandhige, G.S.: Burns, n: Manual
sunt relativ uor de efectuat i trebuie obligatoriu of intensive care medicine, Irwin, R.S.; Rippe, J.M. (eds),
monitorizate. fourth edition, Lippincott Williams Wilkins, 2006: 709- 715.
6. MACKIE, D.P.: Burns, n: Ohs Intensive care
manual 5th edition. Bersten, A.D.; Soni, N.; Oh, T.E. (eds),
Pierderea de cldur Butterworth & Heinemann, 2003: 755- 762.
1. Pierderea de cldur se face prin evapo- 7. MOORE, F.A.; MOORE, E.E.; KUDSK, K.A.;
rare i radiere (afectarea mecanismului termo- et al.: Clinical benefits of an immune-enhancing diet for
reglator capilar); early postinjury enteral feeding. J. Trauma 1994, 37:607
2. Anestezia trebuie s minimalizeze aceste 8. Thermal burn injury, JK Prasad n: Saunders
Manual of Critical Care, J.A. Kruse; M.P. Fink; R.W.
pierderi prin: Carlson, Elsevier Science (USA) 2003 pag. 512-516
- metode externe: nclzirea pacientului cu
aer cald, masa i cmpurile operatorii s

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen 279