Capitolul 13 Solutii coloide si cristaloide pentru resuscitare

In 1861, investigatiile lui Thomas Graham asupra difuziunii au condus la clasificarea substantelor in
cristaloizi si coloizi, in functie de abilitatea de a trece printr-o membrana. Solutiile cristaloide trec rapid
prin membrana, in timp ce solutiile coloide (termenul provine de la cuvantul pe care grecii il atribuie
lipiciului) nu. Fluidele administrate intravenoas sunt clasificate in acelasi fel, in functie de abilitatea lor
de a trece din compartimentele de fluid intravascular in cel extravascular (interstitial) (vezi figura 13.1).
Acest capitol descrie comparativ caracteristicile fluidelor cristaloide si coloide, atat cele individuale cat si
cele de grup. Aceste fluide sunt folosite in fiecare zi in ingrijirea pacientilor internati, asa ca trebuie sa
fim familiarizati si sa cunoastem materialul din acest capitol.

Fluidele cristaloide

Fluidele cristaloide sunt solutii de electroliti si molecule mici care pot difuza liber prin spatiul
extracelular. Principala componenta a fluidelor cristaloide este o sare anorganica – clorura de sodiu
(NaCl). Sodiul este cel mai intalnit solvit in fluidul extracelular, unde este distribuit uniform. Din cauza ca
75-80% din fluidul extracelular este localizat in spatiul interstitial, o proportie similara din sodiu se afla in
lichidul interstitial. Sodiul administrat intravenos are aceeasi distributie, asa ca 75-80% din volumul
clorurii de sodiu perfuzate (solutie salina) va fi distribuita in spatiul interstitial. Acest lucru semnifica
faptul ca efectul predominant al resuscitarii de volum folosind lichide cristaloide este sa creasca
volumul interstitial mai degraba, in comparatie cu efectele asupra volumului plasmatic.

Efecte de volum

Efectele resuscitarii volumului cu lichide cristaloide asupra plasmei si volumului lichidului interstitial
sunt prezentate in figura 13.2. Infuzia unui litru de clorura de sodiu 0.9% (solutie salina izotona), adauga
275 ml la volumul plasmatic si 825 ml la volumul lichidului interstitial. De retinut este faptul ca
expansiunea volumului (1100 ml) este putin mai mare decat volumul infuzat. Acest fenomen este
rezultatul trecerii fluidului din spatiul intracelular spre cel extracelular, din cauza ca clorura de sodiu
0.9% este putin hipertona comparativ cu fluidul extracelular. Comparatia intre caracteristicile clorurii de
sodiu 0.9% si fluidul extracelular (plasma) sunt prezentate in tabelul 13.1.
 Figura 13.1 Ilustratie care reprezinta comportamentul diferit
al solutiilor coloide si cristaloide de a trece din spatiul vascular
in cel interstitial. Sferele mari din fluidul coloid reprezinta
moleculele mari care nu trec cu usurinta prin bariera
semipermeabila care separa spatiile vascular si intersitial. De
retinut este faptul ca fluidele coloide trec intr-un flux mai
scazut din spatiul vascular.

Solutia salina izotona

Prototipul lichidului cristaloid este clorura de sodiu 0.9% (NaCl), numita si solutie salina izotona sau
normala. Al doilea termen este nepotrivit deoarece o solutie de NaCl 1N contine 58 grame de NaCl pe
litru (suma greutatilor moleculare ale sodiului si clorului), in timp ce NaCl izoton contine doar 9 grame de
NaCl pe litru.

Tabel 13.1 Comparatie intre fluidele de perfuzie cristaloide si plasma

mEq/l
Fluid Na Cl K Ca Mg Sisteme pH Osmolaritate
tampon (mOsm/L)
Plasma 140 103 4 5 2 Bicarbonat (25) 7.4 290
0.9%NaCl 154 154 - - - - 6.7 308
7.5%NaCl 1280 1280 - - - - 5.7 2567
Ringer 130 109 4 3 - Lactat (26) 6.4 273
Normosol
Plasma Lyte 140 96 5 - 3 Acetat(27) 7.4 295
Isolyte Gluconat (23)
Figura 13.2 efectele solutiilor coloide si cristaloide asupra volumului plasmatic si interstitial. Volumul
fiecarui fluid este prezentat in paranteza.
 Caracteristici

O comparatie intre solutia izotona si plasma (vezi tabelul 13.1) arata faptul ca solutia salina izotona
are o concentratie mai mare de sodiu (154 vs 140 mEq/l), o concentratie de clor mult mai mare (154 vs
103 mEq/l), un pH mult mai mic (5.7 vs 7.4) si o osmolaritate putin crescuta (308 vs 290
mOsm/l.Diferenta concentratiei de clor poate determina un dezechilibru acido bazic, dupa cum este
descris mai departe.

Dezavantaje

Perfuzia unui volum mare de solutie salina izotona poate produce acidoza metabolica, (vezi figura
13.3). In acest caz, perfuzia intraoperatorie a solutiei saline izotone intr-un ritm de 30ml/kg/ora a
determinat scaderea pH-ului seric de la 7.41 la 7.28 dupa doua ore. Acidoza este de tip acidoza
hipercloremica, produsa de concentratia mare a clorului in solutia izotona. Acidoza cauzata de solutia
salina apare doar dupa ce sunt perfuzate volume mari de substanta (in timpul interventiilor chirurgicale
prelungite) si de obicei nu are efecte adverse. Problema majora este diferentierea acestui tip de acidoza
de cea lactica, deoarece a doua afectiune poate fi un marker al ischemiei tisulare. (vezi capitolul 29
pentru abordarea diagnostica a acidozei lactice).

Figura 13.3 efectele resuscitarii de volum de

amplitudine crescuta cu solutie izotona si solutie
Ringer asupra pH-ului unui pacient care a suferit
o interventie chirurgicala. Volumul total dupa 2
ore de perfuzie este de 5-6 litri din fiecare lichid.

Solutia Ringer lactata

Sydney Ringer, un doctor britanic care a studiat mecanismele contractiei cardiace, a descoperit
aceasta solutie in 1880, care contine calciu si potasiu intr-un solvent de clorura de sodiu si a avut scopul
cresterii contractiei inimilor de broasca izolate. Aceasta solutie (Ringer) a castigat popularitate ca fluid
intravenos si, in anii 1930, un pediatru american numit Alexis Hartmann a propus adaugarea lactatului
de sodiu la aceasta solutie pentru a furniza un sistem tampon pentru tratamentul acidozei metabolice.
Solutia Ringer lactata, cunoscuta si drept solutie Hartman, a inlocuit solutia Ringer standard pentr
terapia intravenoasa de rutina. Componentele solutiei Ringer lactata sunt prezentate in tabelul 13.1.

Caracteristici

Solutia Ringer lactata contine potasiu si calciu in concentratii aproximative concentratiilor libere
(ionizate) ale acestor ioni in plasma. Adaugarea acestor cationi necesita reducerea concentratiei sodiului
pentru ca solutia sa fie neutra din punct de vedere electric, astfel ca solutia Ringer lactata are o
concentratie mai mica de sodiu decat solutia salina izotona si decat plasma (vezi tabelul 13.1).
Adaugarea lactatului(28 mEq/l) necesita, in mod similar, reducerea concentratiei clorului, astfel ca
rezulta o concentratie a clorului in solutia Ringer lactata de doar 109 mEq/l, valoare foarte apropiata de
concentratia clorului in plasma (103 mEq/l). Astfel se elimina riscul de acidoza metabolica
hipercloremica, chiar si in cazul perfuziilor unor volume mari de solutie Ringer.(vezi figura 13.3).

Dezavantaje

Calciul din solutia Ringer poate lega unele substante medicamentoase si astfel, le poate reduce
eficienta. Medicamentele care nu trebuie perfuzate impreuna cu solutia Ringer din acest motiv sunt
acidul aminocaproic (Amicar), amfotericina, ampicilina si tiopentalul.

Calciul poate sa se lege si de citratul anticoagulant din produsele cu componenta sanguina. Astfel,
se inhiba activitatea anticoagulanta si se stimuleaza formarea cheagurilor in sangele sonator. Din acest
motiv, Asociatia Americana a Bancilor de Sange a convenit ca solutia Ringer lactata este contraindicata
pentru diluarea transfuziilor de eritrocite. Totusi, formarea cheagurilor in concentratele eritrocitare nu
are loc daca solutia nu depaseste 50% din volumul concentratului eritrocitar.

Nivelul seric de lactat

Concentratia mare de lactat din solutia Ringer (28 mEq/l) pune semne de intrebare cu privire la
riscul hiperlactatemiei false in cazul perfuziei unei cantitati mari de solutie. La subiectii sanatosi, perfuzia
unui litru de solutie Ringer lactat de-a lungul unei ore nu creste nivelul seric de lactat. La pacientii
bolnavi critic, care ar putea avea clearanceul lactatului afectat, din cauza socului circulator sau
insuficientei hepatice, efectul perfuziilor cu solutie Ringer lactata asupra nivelului seric de lactat nu este
cunoscut. Totusi, daca clearanceul lactatului este zero, adaugarea unui litru de solutie Ringer lactata la
un volum de sange de 5 litri (ceea ce inseamna perfuzia a 4 litri de solutie) va creste concentratia serica a
lactatului cu 4.6 mmol/l/ asadar, deoarece doar 25% din solutiile cristaloide raman in compartimentul
vascular, perfuzia cu solutie Ringer lactata nu are un impact considerabil asupra nivelului lactatului
seric, nici macar la pacientii cu clearance al lactatului deficitar.

Probele de sange recoltate din catetere intravenoase care sunt folosite pentru perfuzia solutiilor
Ringer pot furniza determinari ale lactatului seric foarte mari, dar rezultatele sunt fals pozitive. Astfel, la
pacientii care primesc perfuzii cu solutie Ringer lactata, probele de sange pentru masurarea lactatului ar
trebui obtinute din alte locuri decat locul de perfuzie.

Fluide cu pH normal

Trei fluide cristaloide contin atat acetat cat si gluconat ca sisteme tampon pentru a obtine un pH de
7.4 (vezi tabelul 13.1) : Normosol, Isolyte si Plasma-Lyte. Toate trei contin potasiu (5mEq/l) si magneziu
(3mEq/l). Isolyte contine si fosfat (1mEq/l). Aceste fluide nu sunt folosite in mod normal ca fluide de
resuscitare, dar sunt preferate in fata solutiei saline pentru spalarea sau diluarea preparatelor
eritrocitare.

Solutiile de dextroza

Inainte de introducerea nutritiei enterale si parenterale, dextroza era adaugata la lichidele

intravenoase pentru a furniza necesarul caloric. Un gram de dextroza furnizeaza 3.4 kcal dupa
metabolizare totala, asa ca o solutie de dextroza 5% (50 grame de dextroza pe litru) furnizeaza 170kcal
pe litru. Perfuzia zilnica a 3 litri de solutie de dextroza 5% (D5) va furniza aproximativ 500 kcal pe zi, ceea
ce reprezinta suficiente calorii neproteice pentru a limita scindarea proteinelor endogene si a acoperi
necesarul caloric zilnic. Acest efect de protectie a proteinelor este motivul pentru popularitatea
perfuziilor cu D5 la inceput. Totusi, odata cu aparitia si eficienta regimului enteral sau parenteral,
folosirea solutie de perfuzie pe baza de D5 nu este justificata.

Efecte adverse

Folosirea solutiilor care contin dextroza ca practica de rutina sau in mod agresiv poate conduce la
efecte adverse in mai multe moduri, dupa cum este explicat in continuare.
 Dextroza si osmolaritatea

Adaugarea dextrozei la solutiile intravenoase creste osmolaritatea (50 g de dextroza adauga 278
mOsm unui fluid intravenos). Pentru o solutie de dextroza in apa 5% (D5W), dextroza adaugata aduce
osmolaritatea foarte aproape de cea a plasmei. Cand dextroza este adaugata la solutiile saline izotone
(solutie salina D5 normala), fluidul de infuzie devine hiperton, comparativ cu plasma (560 mOsm/l), si,
daca utilizarea glucozei este afectata (afectiune foarte intalnita la pacientii bolnavi critic), perfuzia
hipertona creaza o forta osmotica nedorita, care poate determina deshidratare celulara.

Solutie de dextroza 5% in apa (D5W)

D5W este un fluid relativ ineficient pentru a creste volumul plasmatic (vezi figura 13.2). Mai putin
de 10% din volumul infuzat de D5W ramane in compartimentul vascular. Cresterea totala a volumului de
fluid extracelular (plasma + fluid interstitial) este mai mica decat folumul de D5W perfuzat deoarece 2/3
din volumul perfuzat trece in celule. Asadar, efectul predominant al perfuziei cu D5W este balonarea
(umflarea) celulelor.

Productia crescuta de lactat

La subiectii sanatosi, doar 5% din glucoza perfuzata va determina formare de lactat, dar la pacientii
bolnavi critic cu hipoperfuzie tisulara, poate fi transformata in lactat si 85% din glucoza metabolizata.
Acest efect este demonstrat in figura 13.4. In acest caz, hipoperfuzia tisulara a fost indusa prin ligatura
aortica in timpul interventiei chirurgicale de anevrism aortic abdominal. Pacientii au primit fluide
intraoperator pentru a mentine presiunile de umplere cardiaca folosind fie solutie Ringer, fie solutie de
dextroza 5%. Atunci cand fluidul care contine glucoza este perfuzat, nivelurile de lactat seric incep sa
creasca dupa ce aorta este ligaturata, iar cresterea nivelurilor de lactat circulant au persistat pe durata
interventiei. Aceste rezultate indica faptul ca, cand fluxul circulator este compromis, infuzia solutiilor
de dextroza 5% poate determina productie metabolica de acid, nu de energie.

Figura 13.4 Efectul terapiei intravenoase cu fluid cu

continut de dextroza si fara la pacientii care sufera
operatie de corectare a anevrismului aortic
abdominal. Fiecare punct reprezinta nivelul mediu
de lactat la 10 pacienti care au participat la studiu.
Volumul mediu de perfuzie pentru fiecare fluid este
indicat in paranteze.(4.2 l pentru solutia de dextroza
si 4.1 l pentru solutia Ringer).
 Efecte adverse ale hiperglicemiei

Hiperglicemia are cateva efecte adverse grave la pacientii bolnavi critic, incluzand supresie imuna,
risc crescut de infectii, agravarea leziunilor cerebrale ischemice si cresterea mortalitatii. Asocierea intre
hiperglicemie si mortalitate crescuta este sustinuta de studii care arata ca folosirea excesiva a insulinei
pentru a preveni hiperglicemia este asociata cu o rata de supravietuire crescuta la pacientii de la Terapie
intensiva. Mecanismul efectului de scadere a mortalitatii prin control glicemiei este neclar in prezent.

Aproximativ 20% dintre pacientii internati in ICU sunt diabetici si cam 90% dintre pacienti vor
dezvolta hiperglicemie la un moment dat pe perioada internarii. Luand in considerare riscul mare de
hiperglicemie si numeroasele efecte adverse ale hiperglicemiei, perfuzia fluidelor care contin dextroza ar
trebui evitata pe cat posibi. De fapt, considerand potentialul total de leziune al perfuziilor cu dextroza,
reiese ca folosirea de rutina a solutiilor de dextroza 5% ar trebui abandonata la pacientii bolnavi critic.

Solutiile coloide

Solutiile coloide sunt mai eficiente decat cele cristaloide pentru cresterea volumului plasmatic
deoarece contin molecule de solvit mari, cu difuziune scazuta, care creaza o presiune osmotica pentru a
tine apa in spatiul vascular. O descriere a presiunii osmotice si a influentei sale asupra schimbului de
fluid capilar este inclusa in continuare pentru cei care necesita o recapitulare succinta a acestui subiect.
Informatiile vor fi de ajutor in intelegerea comportamentului coloizilor.

Presiunea coloid osmotica

Miscarea apei dintr-un compartiment lichid in altul necesita o diferenta in concentratia solvitilor in
cele doua compartimente, iar acest lucru necesita un solvit care nu difuzeaza imediat prin bariera care
separa cele doua compartimente. Atunci cand exista un gradient de concentratie al solvitului intre cele
doua compartimente, apa se misca in compartimentul cu concentratie mai mare a solvitului (apa se
misca in sens opus gradientului de concentratie deoarece solutia cu concentratie mare a solvitului are o
concentratie mica de apa libera). Miscarea apei in compartimentul cu concentratia mai mare a solvitului
creaza o crestere a presiunii in compartiment, iar aceasta crestere de presiune este echivalenta cu
presiunea osmotica din compartiment. Asadar, presiunea osmotica poate fi definita ca forta care
impinge apa intr-un compartiment cu lichid.
 Presiunea osmotica a plasmei

Plasma contine molecule mari care nu difuzeaza imediat de-a lungul peretilor capilari si aceste
proteine (in mare parte, albumina) creeaza o presiune osmotica numita presiune coloid osmotica sau
presiune oncotica. In mod normal, presiunea coloid osmotiva a plasmei este de 25 mmHg in
ortostatism si 20 mmHg in clinostatism. Modificarea in functie de pozitie a presiunii oncotice este
explicata de modificarile de volum plasmatic. O modificare a pozitiei corpului din clinostatism in
ortostatism poate determina scaderea cu 5-25% a volumului plasmatic (ca rezultat a pierderii de fluid
din sangele capilar la nivelul extremitatilor, ca raspuns la cresterea gravitationala a presiunii hidrostatice
capilare), rezultand o crestere a presiunii osmotice prin cresterea concentratiei de proteine plasmatice
(efect de hemoconcentrare).

Schimbul capilar de fluide

Directia si rata schimbului de fluide (Q) intre sangele capilar si fluidul interstitial este determinata
de echilibrul dintre presiunea hidrostatica in capilare (Pc), care determina iesirea lichidelor din capilar si
presiunea coloid osmotica a plasmei (Posm), care determina intrarea lichidelor in capilar.

Q ~ (Pc – Posm) (13.1)

Directia in care se misca lichidul este determinata de predominanta uneia dintre presiuni (care e
mai mare). Daca Pc>Posm, fluidul va iesi din capilare in lichidul interstitial, iar daca Posm este mai mare
decat Pc, fluidul va trece din lichidul interstitial in capilare (in acest caz Q are o valoare negativa). Rata
schimbului de fluide este determinata prin amplitudinea diferentei dintre cele doua presiuni. Aceste
relatii au fost teoretizate acum mai mult de un secol, de cunoscutul cercetator britanic Ernest Starling,
iar presiunile Pc si Posm sunt cunoscute si drept forte Starling. Aceste forte sunt folosite pentru a explica
comportamentul fluidelor coloidale pe masura ce volumul plasmatic creste.

Efecte asupra volumului

Efectele resuscitarii de volum cu un lichid coloidal sunt prezentate in figura 13.2. In acel caz fluidul
coloid este o solutie de albumina 5%. Perfuzia unui litru din aceasta solutie determina o crestere de
700ml a volumului plasmatic si de 300ml a volumului fluidului interstitial. Asadar, 70% din volumul
perfuzat de lichid coloidal ramane in spatiul vascular si se adauga volumului plasmatic. Figura 13.2 arata
si faptul ca perfuzia unui volum echivalent (1 litru) de fluid cristaloid (clorura de sodiu 0.9%) determina
cresterea cu 250 ml a volumului plasmatic si cu 750 ml a volumului fluidului interstitial. Compararea
efectelor lichidelor coloide si cristaloide asupra cresterii volumului plasmatic arata faptul ca fluidele
coloidale sunt de trei ori mai eficiente decat fluidele cristaloide in cresterea volumului plasmatic.
 Tabelul 13.2 Comparatie a diferitelor aspecte ale lichidelor coloide
Lichid Greutate Presiune Δvolum Durata efectului
moleculara medie oncotica plasmatic/
(kilodaltoni) (mmhg) volum perfuzat
Albumina 25% 69 70 4.0-5.0 16 ore
Dextran-40 10% 26 40 1.0-1.5 6 ore
Hetastarch(HES) 6% 450 30 1.0-1.5 10 ore
Albumina 5% 69 20 0.7-1.3 16 ore

Comparatie intre lichidele coloide

Solutiile coloide difera intre ele prin abilitatea de a creste volumul plasmatic, iar aceasta diferenta
este data de presiunea coloid osmotica a fiecarui fluid. (vezi tabelul 13.2). Acest tabel include solutiile
coloidale folosite cel mai des si presiunile coloid osmotice ale fiecarui fluid (in mmHg) si cresterea
volumului plasmatic cauzata de un anumit volum din fiecare. De retinut este faptul ca fluidele cu
presiune coloid osmotica mare determina cresteri mai mari ale volumului plasmatic. Daca un fluid are o
presune coloid osmotica mai mare decat plasma (>25 mmHg) cresterea volumului plasmatic poate
depasi volumul fluidului perfuzat. Acest lucru este observat mai ales in cazul albuminei 25%, care are o
presiune coloid osmotica de 70 mmHg (de 3-4 ori mai mare decat plasma) si produce o crestere a
volumului plasmatic de 3-4 ori mai mare decat volumul fluidului perfuzat.

Solutiile de albumina

Albumina este o proteina versatila si abundenta care este sintetizata in ficat continuu (10 g produse
zilnic in medie). Adultul de marime medie are aproximativ 120 g de albumina in plasma si 160 grame in
lichidul interstitial. Asadar, albumina este localizata mai ales in lichidul interstitial, ceea ce este
surprinzator, avand in vedere rolul albuminei in plasma. Albumina este principala proteina de transport
din sange (vezi tabelul 13.3) si este responsabila de 75% din valoarea presiunii coloid osmotice a
plasmei. Joaca si rol de sistem tampon (vezi capitolul 2), are o activitate antioxidanta semnificativa si
ajuta la mentinerea fluiditatii sangelui prin inhibarea agregarii plachetare. Ceea ce face in afara
teritoriului vascular, unde este intalnita in cantitate mai mare, nu este cunoscut.

Tabelul 13.3 Substantele transportate de albumina

Medicamente Altele
Benzodiazepine Hormoni adrenergici
Cefalosporine Estrogen
Furosemid Progesteron
AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) Testosteron
Fenitoina Bilirubina
 Chinidina Acizi grasi
Salicilati Mediatori ai inflamatiei
Sulfonamide  Prostaglandine
Acid valproic Metale
Warfarina  Cupru
 Nichel
 Zinc

Caracteristici

Solutiile de albumina sunt preparate tratate termic din albumina serica umana, disponibile in
concentratii de 5% (50 g/l) sau 25% (250 g/l) intr-un solvent constituit de solutie salina izotona. Solutia
de albumina 5% are o concentratie de albumina de 5g/dl si o presiune coloid osmotica de 20mmHg,
ambele valori fiind echivalente cu cele ale plasmei. Perfuzia albuminei 5% este facuta prin multiplii de
250 ml. Aproximativ 50% din volumul perfuzat ramane in plasma in primele ore dupa infuzie, dar
cresterea volumului plasmatic este disipata apoi, iar efectul se pierde dupa doar 12 ore.

Solutia de albumina 25% depaseste valorile fiziologice si este o solutie hiperoncotica care este
disponibila in diviziuni de 50 ml sau 100 ml. Dupa perfuzia albuminei 25%, volumul plasmatic creste cu
de 3-4 ori volumul infuzat. Efectul este profus prin trecerea fluidului din spatiul interstitial, asa ca va
avea loc o scadere echivalenta a lichidului interstitial. Din cauza ca volumele mici de albumina 25% nu
contin mult sodiu, aceasta solutie este denumita “albumina saraca in sare”.

Este important sa subliniem faptul ca perfuzia cu albumina 25% nu determina inlocuirea volumului
pierdut ci determina trecerea volumului corporal dintr-un compartiment in altul. Asadar, albumina 25%
nu trebuie folosita in terapia inlocuitoare de volum la pacientii cu hemoragie acuta sau deshidratare.
Acest fluid este folosit de rezerva, in conditiile in care apare hipovolemia rezultata prin trecerea fluidului
in lichidul interstitial, acest eveniment fiind rezultatul hipoalbuminemiei.

Siguranta solutiilor de albumina

Reputatia albuminei a fost pusa sub semnul intrebarii in 1998, cand a fost publicat un studiu clinic
care raporta faptul ca unul din 17 pacienti care primeste perfuzii cu albumina moare, din cauza acestui
fluid. Acest eveniment a fost inceputul unei dezbateri lungi si anevoioase intre adeptii si cei care sunt
impotriva albuminei, care continua si astazi. Totusi, afirmatia ca albumina este o otrava letala nu a fost
corelata cu niciun studiu clinic nici chiar, intr-o perspectiva foarte larga, intr-o metaanaliza care a studiat
albumina si perfuziile cu solutii saline care a implicat 7000 de pacienti. Asadar, reiese faptul ca solutiile
de albumina nu sunt mai periculoase decat orice alt lichid perfuzabil, coloid sau cristaloid. De fapt, daca
ar fi evaluate efectele adverse si nu decesele, dovezile ar indica faptul ca solutiile de albumina sunt mai
sigure decat cele cristaloide. Influenta solutiilor coloide si cristaloide asupra rezultatelor clinice este
discutata din nou in acest capitol.

Hetastarch

Derivatul hidroxietilic al amidonului (hetastarch) este un polimer de amidon modificat care este
disponibil ca solutie de 6% in solvent salin izoton. Sunt trei tipuri de solutie hetastarch bazat pe
greutatea moleculara medie a moleculelor de amidon: greutate moleculara mare (450000 daltoni),
medie (200000 daltoni) si mica (70000 daltoni). Hetastarch cu greutate moleculara mare este folosit
doar in SUA, in timp ce in alte tari este foarte folosit cel cu greutate moleculara medie. Solutiile cu
greutate moleculara mare au cea mai mare activitate oncotica dar au si cel mai mare risc de dezvoltare a
efectelor adverse (vezi mai tarziu).

Eliminarea hetastarch se face in doi pasi. In prima etapa, moleculele de amidon circulate sunt
hidrolizate de enzimele amilazice din sange. Cand moleculele de amidon sunt scindate in fragmente mici
(mai mici de 50000 daltoni), ele sunt filtrate de rinichi. Clearanceul hetastarch poate dura cateva
saptamani, dar activitatea oncotica dispare dupa o zi.

Efecte asupra volumului

Performantele hetastarch 6% in cresterea volumului plasmatic sunt foarte asemanatoare cu cele

ale albuminei 5%. Presiunea oncotica (30 mmHg) este mai mare decat cea a albuminei 5% (20 mmHg) si
cresterea volumului plasmatic este de asemenea putin mai mare. (vezi tabelul 13.2). Efectul asupra
volumului plasmatic este disipat dupa 24 ore.

Asadar, hetastarch 6% este echivalent cu albumina 5% in cresterea volumului plasmatic. Diferenta

majora intre cele doi lichide este costul (hetastarch este mai ieftin) si riscul de afectare a hemostazei
(care este mai mare la hetastarch).

Afectarea hemostazei

Cel mai important efect advers al hetastarch este o tendinta la hemoragie cauzata de inhibarea
factorilor VII si von Willebrand si afectarea adeziunii trombocitare. Acest efect este predominant la tipul
cu greutate moleculara mare, este mai putin pronuntat la cel cu greutate moleculara medie si absent la
hetastarch cu greutate moleculara mica. Defectele de coagulare devin evidente cand mai mult de 1500
ml de solutie este perfuzata in 24 ore. Riscul de sangerare este inconsistent, dar poate sa fie mai des
intalnit cand hetastarch este folosit in timpul operatiei de bypass cardiopulmonar. In ciuda dovezilor
convingatoare de afectare, Administratia pentru Alimente si Medicamente a emis o avertizare pentru a
instiintautilizatorii asupra riscurilor de sangerare ale hetastarch in cazul interventiilor chirurgicale de
bypass cardiopulmonar.

Sangerarile fulminante si periculoase cauzate de hetastarch pot fi minimalizate prin limitarea

volumului perfuzat la mai putin de 1500 ml in 24 de ore si prin limitarea folosirii hetastarch la pacientii
cu coagulopatie, in principal la cei cu boala von Willebrand. Folosirea hetastarch in cazul operatiilor de
bypass cardiopulmonar ar trebui sa fie decizia celor care efectueza interventii sau celor care au de-a face
cu operatii de bypass in fiecare zi.

Alte probleme

Dupa cum a fost mentionat si anterior, moleculele de hetastarch sunt hidrolizate de amilaza inainte
sa fie filtrate de rinichi. Enzimele se ataseaza de moleculele de hetastarch si astfel se reduce clearanceul
amilazei in rinichi. Rezultatul este cresterea amilazei serice (de 2-3 ori mai mare decat normal) si astfel
apare macroamilazemia. Nivelul de amilaza revine la normal dupa o saptamana dupa ce hetastarch este
eliminat. Hiperamilazemia cauzata de hetastarch nu este un efect advers periculos. Singurul risc este
interpretarea gresita a nivelurilor crescute de amilaza ca fiind un semn de pancreatita acuta, ceea ce
poate conduce la interventii diagnostice si terapeutice inutile. Nivelul lipazei nu este crescut de
perfuziile cu hetastarch si astfel se poate evita diagnosticul gresit de pancreatita acuta.

Reactiile anafilactice la hetastarch sunt rare, apar doar in 0.006% din cazuri. Administrarea cronica
a hetastarch poate produce prurit dificil de tratat. Nu este o reactie alergica, pruritul fiind cauzat de
depozitarea extracelulara a amidonului.

Hexetend

Hexetend este solutia de hetastarch 6% cu o solutie de electroliti tamponata cu rol de solvent, in

locul solutiei saline izotone. Solutia contine sodiu (143 mEq/l), clor (125 mEq/l), potasiu (3 mEq/l), calciu
(5 mEg/l), magneziu (0.9 mEq/l), lactat (28 mEq/l) si glucoza (5 µEq/l). Hexetend are aceeasi greutate
moleculara si concentratie a amidonului ca si hetastarch 6%, asa ca este echivalent cu hetastarch 6% in
cresterea volumului plasmatic.

Desi experienta clinica este limitata, Hexetend nu ofera beneficii comparativ cu alte fluide de
resucitare coloide. Exista doar un studiu care arata ca perfuzia unui volum de 1.6 litri nu are niciun efect
detectabil asupra coagularii sangelui cand este folosita in timpul operatiilor majore, dar nu putem trage
concluzii doar pe acest unic studiu.
 Dextranii

Dextranii sunt polimeri ai glucozei produsi de o bacterie ( Leuconostoc) incubat intr-un mediu de
sucroza. Fiind introduse pentru prima data in anii 1940, aceste solutii coloide nu sunt populare in SUA
deoarece au risc mare de dezvoltare a efectelor adverse. Cele mai folosite preparate de dextran sunt
dextran-40 10% si dextran-70 6%, fiecare avand o greutate moleculara medie (13.2). Ambele preparate
folosesc acelasi solvent, solutia salina izotona.

Caracteristici

Ambele preparate pe baza de detran au o presiune coloid osmotica de 40 mmHg si determina o

crestere mai mare a volumului plasmatic comparativ cu albumina 5% sau hetastarch 6% (vezi tabelul
13.2). Dextranul 70 este preferat din cauza duratei de actiune (12 ore) care este mai mare decat cea a
dextranului 40.

Dezavantaje

Dextranii produc o tendinta la sangerare, cauzata de doza, care implica afectarea agregarii
plachetare, niveluri scazute de factor VIII si factor von Willebrand si cresterea fibrinolizei. Defectele de
hemostaza sunt minimalizate prin limitarea dozei zilnice de dextran la 20 ml/kg.

Dextranii inconjoara suprafata eritrocitelor si pot interfera cu abilitatea de a recunoaste sangele.

Preparatele eritrocitare trebuie spalate pentru a elimina aceasta problema. Dextranii cresc totodata
viteza de sedimentare a hematiilor ca rezultat al interactiunii dintre eritrocite.

Dextranii au fost incriminati si ca fiind o cauza a insuficientei renale acute. Mecanismul este
reprezentat de o stare hiperoncotica care reduce presiunea de filtrare. Totusi, acest mecanism nu a fost
demonstrat, iar insuficienta renala apare foarte rar in asociere cu perfuzia solutiilor de dextran. Reactiile
anafilactice, in trecut foarte des intalnite in combinatie cu dextranii, sunt acum raportate la mai putin de
0.032% din cazurile de perfuzie.

Competitia intre solutiile coloide si cristaloide

Exista o dezbatere de lunga durata (posibil eterna) in legatura cu tipul fluidului (coloid sau
cristaloid) cel mai potrivit pentru resuscitarea de volum. Fiecare fluid are armata sa de adepti care apara
in mod pasional meritele fiecarui fluid in parte. Urmatoarele probleme sunt implicate in aceasta
dezbatere.

Atentia initiala asupra cristaloizilor

Studiile initiale asupra hemoragiilor acute din anii 60 au furnizat doua observatii care au determinat
popularitatea solutiilor cristaloide pentru resuscitarea de volum. Prima observatie a fost un studiu clinic
care a aratat ca pierderea acuta de sange este urmata de trecerea fluidului interstitial in sange (umplere
transcapilara), cauzand un deficit de lichid interstitial. A doua observatie a fost un studiu pe animale care
arata ca rata supravietuirii in caz de soc hemoragic este crescuta daca sunt adaugate lichide cristaloide la
reperfuzarea sangelui pierdut. Interpretarea acestor doua observatii, la acel moment, a fost faptul ca o
consecinta majora a pierderii acute de sange a fost un deficit de lichid interstitial si ca inlocuirea acestui
deficit cu fluid cristaloid va reduce mortalitatea.

Asadar, fluidele cristaloide au crescut in popularitate pentru resuscitarea de volum din cauza
capacitatii lor de a creste volumul lichidului interstitial. Studiile facute ulterior, utilizand masuratori mai
sensibile asupra fluidului interstitial au aratat ca deficitul de lichid interstitial care apare in hemoragii
acute este mic si este improbabil ca el sa joace un rol major in determinarea deznodamantului
hemoragiei acute. Aceasta controversa a scazut importanta umplerii compartimentului interstitial cu
cristaloizi, desi popularitatea fluidelor cristaloide in resuscitarea de volum nu a scazut.

Scopul resuscitarii de volum

Cel mai convingator argument in favoarea solutiilor coloidale in resuscitarea de volum este
superioritatea lor fata de solutiile cristaloide in cresterea volumului plasmatic. Fluidele coloidale vor
determina cresterea volumului plasmatic prin doar un sfert pana la o treime din volumul necesar de
fluide cristaloide. Aceasta consideratie este importanta la pacientii cu hemoragie fulminanta sau
hipovolemie severa, cand resuscitarea de volum rapida este necesara.

Cei care promoveaza restaurarea cristaloida sustin ca lichidele cristaloide pot determina aceeasi
crestere a volumului plasmatic ca si coloizii. Acest lucru poate fi atins , insa este necesar un volum triplu
sau de patru ori mai mare de cristaloizi comparativ cu solutiile coloide. Astfel este crescut volumul
spatiului interstitial si astfel se poate produce edem nedorit. De fapt, dupa cum a fost mentionat mai
devreme (vezi figura 13.2), efectul principal al perfuziilor cu solutii cristaloide este de a creste volumul
lichidului interstitial, nu volumul plasmatic. De vreme ce scopul resuscitarii de volum este de a creste
volumul intravascular, alegerea logica este in favoarea solutiilor coloidale.
 Umplerea unui cos

Urmatorul exemplu ilustreaza problema care apare la folosirea solutiilor cristaloide in cresterea
volumului plasmatic. Consideram ca avem doua cosuri, fiecare reprezentand compartimentul
intravascular si fiecare cosulet este conectat printr-un tub flexibil, cu supapa, la un rezervor suspendat
care contine lichid. Unul dintre rezervoare contine un fluid coloid in acelasi volum ca cosul,iar celalalt
contine un fluid cristaloid de trei sau patru ori mai mare in volum. Se deschide supapa fiecarui tub si
rezervoarele se vor goli: ambele cosuri se vor umple, dar o mare proportie din fluidul cristaloid se va
varsa pe podea. Acum putem decide care metoda este mai potrivita pentru umplerea cosuletului:
metoda coloida, cu cantitatea potrivita de lichid si fara scurgere, dau metoda cristaloida, cu prea mult
lichid, mare parte varsat pe deasupra.

Rezultate clinice

Dupa cum am mentionat anterior (in sectiunea Siguranta solutiilor pe baza de albumina), marea
majoritate a dovezilor existente indica faptul ca niciun tip de fluid de resuscitare nu aduce un beneficiu
asupra supravietuirii, insa fluidele coloide (care contin albumina) au mai putine efecte adverse.

Problema studiilor facute cu privire la mortalitate

Exista doua probleme cu studiile care compara ratele de mortalitate asociate cu fluidele coloide si
cristaloide. Prima problema este ca majoritatea studiilor au inclus un grup neomogen de pacienti care au
putut suferi un deces din cauza unei varietati de afectiuni, si nu este nicio cale sa determinam daca un
fluid intravenos a avut legatura directa cu cauza mortii. De exemplu, fluidul de resuscitare poate reface
volumul plasmatic normal, insa pacientul sufera un deces din cauza pneumoniei; in acest caz, fluidul nu
trebuie incriminat pentru deces. A doua problema este considerarea ca o interventie trebuie sa salveze
viata pentru a fi considerat ca aduce un beneficiu. Se pare ca o anumita interventie ar trebui judecata in
functie de faptul ca isi atinge scopul sau nu (un fluid de resuscitare ar trebui evaluat in functie de cat de
eficient este in cresterea volumului plasmatic); determinarea daca acest scop influenteaza mortalitatea
este o problema separata.

Pret

Cel mai mare dezavantaj a restaurarii coloide este costul crescut al fluidelor coloide. Tabelul 13.4
arata o comparatie a costului lichidelor coloide si cristaloide. Folosind volume echivalente de 250 ml de
coloid si 1000 ml de cristaloid, costul resuscitarii coloide este de 9 ori mai mare (daca este folosit
hetastarch) si poate creste pana la 20 ori (daca este folosita albumina), comparativ cu resuscitarea
volumului cu lichide cristaloide.

Sugestie

Majoritatea studiilor care compara lichidele coloide si cristaloide au incerat sa determine daca un
tip de fluid de resuscitare este mai bun decat altul la toti pacientii bolnavi critic. Aceasta abordare este
nerezonabila, daca luam in considerare multitudinea de probleme clinice intalnite la pacientii internati in
ICU. O abordare mai rationala ar fi determinarea daca un tip de fluid este mai potrivit decat celalalt
pentru o anumita afectiune clinica. De exemplu, pacientii cu hipovolemie cauzata de deshidratare (caz in
care avem o pierdere uniforma din fluidul extracelular) ar putea beneficia mai mult de pe urma unui
lichid cristaloid (care este de asteptat sa umple spatiul extracelular uniform) decat un fluid coloid, iar
pacientii cu hipovolemie secundara (unde exista treceri din spatiul intravascular in cel extravascular)
beneficiaza mai mult in urma folosirii unui fluid coloidal (in particular, albumina 25%) decat de pe urma
unui fluid cristaloid. Potrivirea tipului de lichid de resuscitare cu afectiunea clinica pare o abordare mai
logica decat folosirea aceluiasi tip de fluid fara exceptie, la toti pacientii ICU.

Tabel 13.4 Costul relativ al lichidelor intravenoase

Fluid Producator Marime Pret
Fluide cristaloide
Solutie salina izotona Hospira 1000 ml 1,46$
Solutie Ringer lactata Hospira 1000 ml 1.48$
Fluide coloide
Albumina 5% Bayer 250 ml 30.63$
Albumina 25% Bayer 50 ml 30.63$
Hetastarch 6% Abbott 500 ml 27.63$
Dextran 70 6% Hospira 500 ml 14.96$

Resuscitarea hipertona

Resuscitarea de volum cu solutie salina hipertona (NaCl 7.5%) a primit atentie ca fiind o metoda de
resuscitare de volum de mica amploare. O solutie de clorura de sodiu de 7.5% are o osmolaritate de 8.5
ori mai mare decat plasma (vezi tabelul 13.1). Figura 13.2 arata ca perfuzia a 250 ml de NaCl 7.5% va
creste volumul plasmatic cu aproape dublu decat volumul perfuzat, indicand faptul ca solutia salina
ripertona permite resuscitarea de volum cu volume relativ mici. De retinut este si faptul ca, in figura
13.2, totalul cresterii fluidului extracelular (1235 ml) produsa de NaCl 7.5% este de aproximativ 5 ori mai
mare decat volumul perfuzat (250 ml). Volumul aditional provine de la lichidul intracelular care iese din
celule si trece in spatiul extracelular. Acest lucru demonstreaza una dintre complicatiile de temut ale
resuscitarii cu solutie salina hipertona: deshidratarea celulara.

Figura 13.5 Comparatie intre volumele a trei

lichide administrate intravenos folosite pentru a
mentine o rata normala a fluxului sanguin aortic la
un animal de experienta in soc hemoragic.

Rol

Volumele mici necesare in cazul resuscitarii cu solutie salina hipertona au fost propuse ca fiind un
beneficiu in cazul resuscitarii pacientilor traumatizati cu leziuni cerebrale (pentru a limita severitatea
edemului cerebral). Totusi, volumele eficiente de resuscitare cu solutie salina hipertona sunt similare
rescuscitarii coloide (vezi figura 13.5), iar un studiu clinic recent a aratat ca nu exista niciun avantaj al
solutiei hipertone in resuscitarea prespitaliceasca a pacientilor cu traumatisme cranio-cerebrale. In
prezent, solutia salina hipertona este un lichid de resuscitare fara o indicatie precisa.

Epilog

Exista prea multe dezbateri despre ce tip de fluid de resuscitare este cel mai potrivit la pacientii
bolnavi critic (coloid sau cristaloid) deoarece este improbabil ca un lichid sa fie potrivit pentru toti
pacientii. O abordare mai logica este sa selectam tipul de fluid potrivit pentru a corecta o problema
specifica printr-o balanta adecvata a fluidului. De exemplu, fluidele cristaloide sunt folosite pentru a
umple spatiul extracelular (interstitial si intravascular) si sunt folosite la pacientii deshidratati (unde
exista pierdere de fluid interstitial si intravascular). Fluidele coloide sunt folosite pentru a creste volumul
plasmatic si sunt potrivite pentru pacientii cu hipovolemie cauzata de pierderea de sange, in timp ce
lichidele coloidale ce contin albumina sunt potrivite pentru pacientii cu hipovolemie asociata cu
hipoalbuminemie. Adaptarea terapiei la probleme specifice cauzate de dezechilibre lichidiene este cea
mai buna abordare a resuscitarii de volum in sectia de Terapie intensiva.