Echilibrul hidro-electrolitic

Dr. Rely Manolescu

-Osmoza este miscare ea neta a apei / solvent printr-o membrana semipermeabila, ca
rezulatat al diferentei de concentratie a unei substante, aflata de o parte si de alta a
membranei semipermeabile,(din solutia cu concentratie mica spre solutia cu concentratie
mare)


-Membrana semipermeabila lasa sa treaca doar moleculele de solvent.


-Osmolaritatea este concentratia particulelor in solutie.




-Presiunea osmotica - presiunea ce trebuie aplicata de acea parte a membranei, aflata in
contact cu concentratia mai mare de substanta, pentru a preveni miscarea apei prin
membrana si care ar dilua solutia mai concentrata.

-Presiunea osmotic este definit ca presiunea necesar pentru a menine echilibrul, fr
o micare a solventului.
-Presiunea osmotica depinde numai de numarul particulelor nedisociabile ale substantei.

-Unitatea de presiune osmotic este osmolul la litru (osm/1) sau submultiplul acestuia,
miliosmolul la litru (mosm/1).

-Un osmol este numarul de moli de substanta inmultit cu numarul de particule din formula
acelei substante si reprezint presiunea osmotic a unui mol de substan nedisociabila,
dizolvat n 1 000 cm3 ap distilat

Osmolaritatea
Care este osmolaritatea unui:
C
6
H
12
O
6
(aq)
1 M
C
6
H
12
O
6
(aq)
1 osmol/L
Nu disociaza
NaCl(aq)
1 M
Na
+
+ Cl
-
1 osmol/L + 1 osmol/L
Total
2 osmol/L
Disociaza
in 2
particule
CaCl
2
(aq)
1 M
Ca
2+
+ 2 Cl
-
1 osmol/L + 2 osmol/L
Total
3 osmol/L
Disociaza
in 3
particule


-EXEMPLUL 1 - dizolvam 180 g glucoza ntr-un litru de ap, vom obine o soluie
glucozat de 1 osm/L sau 1 000 mosm/L.

-EXEMPLUL2 - Dac solvitul este o substan ionizabil, de exemplu. NaCl, atunci
presiunea osmotic generat de 1 mol de clorur de sodiu (58,5 g) ntr-un litru de apa va
fi de 2 osm/1, pentru ca fiecare din cei doi ioni (CI i Na +) contribuie cu cte l osmol la
soluia respectiv.

-Molaritatea este unitatea comun folosit pentru a exprima concentraia unei soluii.
-Molaritatea este unitatea standard pentru concentratie, care exprima numarul de moli de
substanta dintr-un litru de solutie.

-Molalitatea este un termen alternativ care exprima, molii de substanta dintr-un kilogram
de solvent.

-Osmolaritatea unei solutii este egala cu numarul de osmoli dintr-un litru de solutie, pe
cind osmolalitatea unei solutii este egala cu numarul de osmoli dintr-un kilogram de
solvent.

-Soluiile cu presiuni osmotice egale cu ale mediului intern se numesc izotone, cele cu
presiuni osmotice mai mici sunt hipotone iar cele cu presiuni osmotice mai mari sunt
hipertone.


-Tonicitatea se refera la efectul pe care il are solutia asupra volumului celular.
O solutie izotonica nu are efect asupra volumului celular,
O solutie hipotonica, creste volumul celulei
( o celula pusa intr-o solutie hipotonica, isi va marii volumul pt ca apa din solutie va intra
in celula, in scopul de a echilbra diferenta de concentratie),
O solutie hipertonica, scade volumul celulei ( o celula pusa intr-o solutie
hipertonica, isi va micsora volumul , pt ca apa din celula trece in celula, in scopul de a
echilibra diferenta de concentratie);



Osmoza si hematiile
Hematii aflate in (c) solutie hipertonica se
ratatineaza datorita pierderii de apa
Hematii aflate in (b) solutie hipotonica se
umfla datorita cistigului de apa
Hematii aflate in ( a ) solutie izotonica au
aspect normal
Consecintele osmozei pentru singe
Ruptura celulei datorita unei solutii hipotone este
denumita plasmoliza. Daca celula este o hematie,
termenul specific este hemoliza.

Ratatinarea celulei datorita unei solutii hipertone,
poate duce la moartea celulei .



Toate solutiile intravenoase trebuie sa fie izotone.

-Presiunea osmotica a substantelor coloidale (proteinele) se numeste presiune
coloid-osmotica ( sinonim = presiune oncotica )

-are o valoare mica de numai 28-30 mmHg;

-proteinele plasmei au rol in schimburile capilar-tesut, deoarece presiunea
osmotica a singelui este egala cu cea a lichidului interstitial.



COMPARTIMENTELE LICHIDIENE

-Corpul unui adult mascul contine ~ 60% apa, persoana adulta de sex
feminin, 50% apa.

-Un adult mascul are greutate = 70 Kg, iar cantitatea totala de apa (= TBW )
reprez. 60% din greut, deci 42 litri.

-Compartimentul intracelular ( = ICF ) care reprez. 67% din cant totala
de apa;

-Compartimentul extracelular ( = ECF ), subdivizat in :
-compartimentul intravascular ce reprez. 8% din cant totala de apa;
-compartimentul interstitial ce reprez. 25% din cant totala de apa;
APA CORPORALA TOTALA ( 42 L )
50 - 60 % din G corp
APA INTRACELULARA
66 % din apa totala
( 28 L )
APA EXTRACELULARA
34 % din apa totala
( 14 L )
APA
INTERSTI
TIALA
75 %
din apa
ex. cel
( 10 , 5 L )
APA INTRAVASCULARA
25 % din apa ex. cel
( 3 , 5 L )
Na 10 mEq/L 136 140
K 150 mEq/L 5 5
LICHIDUL EXTRACELULAR (ECF)

-Sodiul= cel m. important cation extracelular si determinantul
major al presiunii osmotice extracelulare.


-Schimburile volumului lichidian extracelular, sunt legate de
schimbarile in continutul total al sodiului din corp.


-Continutul total al sodiului depinde in principal de:
- aportul total de sodiu,
- de excretia renala a acestuia
- si de pierderile extrarenale ale sodiului.
LICHIDUL INTERSTITIAL

-In mod normal, doar o mica parte a lichidului interstitial este sub forma de apa
libera.
-Cea mai mare parte a apei interstitiale este asociata chimic cu proteoglicanii
extracelulari, formind un gel.

-Presiunea lichidului interstitial este in general negativa ( in jur de 5
mmHg)

-Daca volumul lichidului interstitial creste, presiunea interstitiala creste si
eventual devine pozitiva. In acest caz, volumul de apa libera din gel creste rapid,
si apare edemul.

-Deoarece doar mici cantitati de proteine plasmatice pot traversa in mod normal,
fantele capilare, continutul proteic al lichidului interstitial este relativ scazut
( 2 gr/dl). Proteinele ce ajung in spatiul interstitial, se intorc in sistemul vascular,
via sistemul limfatic.
LICHIDUL INTRAVASCULAR

-Denumit in mod curent plasma, si restrictionat la spatiul intravascular
delimitat de endoteliul vascular. Cei mai multi electroliti trec liber intre plasma
si interstitiu, rezultind o compozitie aproape identica.

VOLEMIA reprezinta volumul sanguin total ( suma dintre Vol. plasmatic si
Vol. globular)- aprox. 3l/m2sc sau 70ml/Kgc( 7-8% din Gcorp.)

-Datorita jonctiunilor intercelulare strinse, situate intre celulele endoteliale,
este impiedicata trecerea proteinelor plasmatice in afara vaselor sanguine.
-Proteinele plasmatice ( in special albumina) reprezinta principalele substante
osmotic active.

- Cind presiunea interstitiala devine pozitiva, cresteri continue ale ECF, duc la
cresteri doar in compartimentul interstitial, si clinic se observa edemul tisular .
Extracelular

Greutatea
moleculara
Intracelular
( mEq/L)
Intravascular Interstitial
(mEq/L) (mEq/L)

Sodiu
23.0 10 145 142
Potasiu
39.1 140 4 4
Calciu
40.1 <1 3 3
Magneziu
24.3 50 2 2
Clor
35.5 4 105 110
Bicarbonat
61.1 10 24 28
Fosfor
31.0 75 2 2
Proteine (gr/dl)
16 7 2
Compozitia compartimentelor lichidiene :
= 305 mEq/L =290 mEq/L =290 mEq/L
-Membrana celulara = rol important in reglarea volumului si compozitiei
intracelulare.

-Schimburile celulare pentru sodiu si potasiu se fac cu ajutorul unei pompe ATP-
dependente, situata la nivelul membranei celulare. ( Schimburile Na+ si K+ se fac in
raport de 3:2. intra in celula 3 ioni de Na+ si sunt scosi 2 ioni de K+)


-Potasiu= cel m. important determinant al presiunii osmotice intracelulare.
-Sodiul= cel m. important determinant al presiunii osmotice extracelulare.

-Impermeabilitatea membranelor celulare pt cele mai multe proteine duce la o mare
concentratie intracelulara a acestora, proteinele actionind ca substante non-difuzibile
anionice (= incarcate negativ).
- Proteinele + pompele membranare ATP-dependente de Na+ si K+, au rol important
in prevenirea hiperosmolaritatii intracelulare.

- Alterarea activitatii ATP-azei Na+ si K+, asa cum se intimpla in timpul ischemiei
ori a hipoxiei, duce la o umflare progresiva a celulei.
SCHIMBURILE DINTRE COMPARTIMENTELE LICHIDIENE

-Difuziunea este miscarea aleatorie a moleculelor datorata energiei cinetice a
acestora.
-Este responsabila de majoritatea schimburilor lichidiene si a substantelor dintre
compartimente.
Difuziunea dintre lichidul interstitial si cel intracelular se realiz. prin citeva
mecanism:
-direct, prin bistratul lipidic al membranei;
-prin canelele proteice din interiorul membranei
-prin difuziune facilitata, adica legarea de carausi proteici ce pot
traversa membrana.
Traverseaza direct membrana : O2, CO2, H2O , si moleculele liposolubile
Cationii precum Na+, K+, Ca2+, traverseaza cu greutate, datorita potentialului
transmembranar voltaj-dependent ( care este pozitiv la exteriorul celulei) creat de
pompele Na+-K+.
Glucoza si aminoacizii , difuzeaza prin membrane , prin legarea de carausi
proteici.

-Schimburile lichidiene intre spatial intracellular si cel interstitial
sunt guvernate de fortele osmotice, create prin diferentele de
concentratie ale substantelor non-difuzibile.

-Modificarea relativa a osmolaritatii intre compartimentul
intracelular si cel interstitial conduce la o miscare neta a apei din
compartimentul hipoosmolar catre cel hiperosmolar.
Pentru ca cele 3 sectoare de distributie a apei sa-si mentina volumul relativ,
osmolaritatea lor trebuie sa aiba valori egale.

RELATII INTRE PLASMA, CONCENTRATIA DE SODIU,
OSMOLALITATEA EC SI OSMOLALITATEA IC.

-Osmolalitatea LEC este egal cu suma concentratiilor tuturor substantelor
dizolvate.


-Deoarece Na+ si anionii reprezinta ~ 90% din substantele dizolvate in plasma:
Osmolalitatea plasmatica = 2 x Concentratia plasmatica de Na+


-Deoarece Na+ si K+ sunt principalele substante IC si EC, atunci :
Osmolalitatea totala a corpului = (Na+extracel x 2) + (K+intracel x 2) / Cant. Totala
de Apa

-In stari patologice, glucoza contribuie semnificativ la
osmolalitatea plasmatica:

Osmolalitate plasmatica= (Na
+
x 2 ) + (glucoza 18 )

Exemplu: Na
+
= 140 mEq/L si Glicemie = 90 m/dl
Osmolatitate plasm. = (140 x 2) + (90 18) = 280 + 5 = 285

Osmolalitatea plasmatica normala = 280-290 mOsm/L
Ureea difuzeaza rapid si usor in toate sectoarele organismului,
astfel ca nu determina diferente mari de osmolaritate intre acestea.
BALANTA HIDRICA NORMALA
-Adultul normal consum zilnic mediu= 2500 ml/zi, din care ~ 300
ml sunt rezultati din metabolismul propriu.
-Pierderile zilnice de apa = 2500ml/zi din care:
-urina= 1500 ml
-evaporarea prin tractul respirator= 400 ml ( 7 ml/kg/zi)
-evaporarea de la nivelul pielii = 400 ml (perspiratie insensibila)
( 8 ml/kg/zi)
-sudoare = 100 ml
-fecale = 100 ml
-Pierderile evaporative sunt f. importante in termoreglare pt ca in mod
normal, reprez. 25% din pierderile zilnice.
Modificari in continutul hidric ale compartimetelor IC si EC pot duce la
serioase afectari ale funciilor, in special ale celor cerebrale.
Distribuia apei n organism

Aport zilnic
apa metabolic
apa exogen
alimente
ingestia de lichide

Eliminare zilnic
renal
diurez (1,2-1,5 L/zi)
gastrointestinal
materii fecale (100-200 ml/zi)
cutanat
perspiraia insensibil (500-800 ml/zi)



Reglarea metabolismului
hidric

senzaia de sete
regleaz ingestia de ap
centrul setei
hipotalamus
stimulat de: cresterea osmolalitii, scaderea volemiei

hormonul antidiuretic (ADH)
hipotalamus - depozitat n neurohipofiz
secreia stimulat de:
- cresterea osmolalitii,
- scaderea volemiei stresul, durerea,
- aldosteronul,
- corticoizii si Ca**
- agentii adrenergici
efect: reabsorbia facultativ renal a apei


Aldosteronul
este un hormon mineralocorticoid, sintetizat in zona glomerulara a cortexului
suprarenalei.
- actioneaza la nilul celulelor renale tubulare distale, resorbind si retinand Na,
corectand astfel hipovolemia
Stimularea aldosteronului in stres se realizeaza prin 3 tipuri de reglare :
- Reglarea scurta: hipovolemia si hiponatremia stimuleaza imediat secretia si
eliberarea de aldo-steron.
- Reglarea medie: hipoperfuzia renala, hiponatre-mia elibereaza din aparatul
juxtaglomerular renina, care actioneaza pe angiotensinogen care se transforma in
angiotensina I; angiotensina I se converteste in angiotensina II, care determina
vasoconstrictia si stimuleaza sinteza si eliberarea de aldo-steron.
- Reglarea lunga: prin actiunea ACTH de stimulare a secretiei si eliberarii de
aldosteron.

Mecanismul de actiune a aldosteronului:
1. reabsorbtia sodiului in schimbul potasiului -ceea ce duce la expandarea volemica
osmotica;
2. secretia tubulara a H+ alaturi de K+;
3. cresterea reabsorbtiei HCO\" in schimbul H+ (alcaloza meolica); creste
eliminarea renala de K+ (hipopotasemie);
4. sensibilizeaza vasele la angiotensina si catecolamine
BALANTA APEI IN ORGANISM
SETE
OSMO-RECEPTORI
DESHIDRATARE
CELULARA
BARO-RECEPTORI
HIPOVOLEMIE
APORT H2O
ADH
REABSORBTIA DE H20
FG
H2O
NaCl
NaCl
H2O
TULBURARI HIDRO ELECTROLITICE DATORATE
ALTERARILOR DE VOLUM

TULBURARI HIDRO ELECTROLITICE DATORATE
ALTERARILOR DE COMPOZITIE ( CONTINUT DE
ELECTROLITI )

TULBURARI HIDRO ELECTROLITICE DATORATE
ALTERARILOR DE VOLUM + COMPOZITIE
MECANISME COMPENSATORII CE MENTIN VOLUM + COMPOZITIA
STARI HIPER / HIPO- OSMOLARE AMENINTATOARE
Tulburarile osmolaritatii plasmatice -
Clasificare
1. Stari hipoosmolare ( <275-295 mosm/kgH2O ):
- Hiponatremica
- Hipocloremica

2. Stari hiperosmolare ( >300 mosm/kgH2O ):
- Hiperglicemica
- Hipernatremica
- Mixta
- Altele ingestie manitol, glicerol, alcool, etc.

3. Stari disosmolare ( Osm N ) :
- Hiponatremie cu hiperglicemie
- Hiponatremie cu hiperazotemie
- Hiponatremie cu hiperglicemie si hiperazotemie


Tulburrile echilibrului hidric


Deshidratare

Cauzele principale
- hemoragie, plasmoragie
- diureza osmotic din diabetul zaharat
- pierderi de lichide digestive (diaree, vrsturi, fistule digestive)
- pierderi cutanate (febr, expunere la un mediu supranclzit, arsuri)

Manifestri clinice
- senzaie de sete
- globi oculari hipotoni
- piele i mucoase uscate
- scderea turgorului cutanat
- scdere n greutate
- tulburri hemodinamice ( TA, FC, puls slab) pn la oc hipovolemic

Modificri umorale
- Na+ normal
- hemoconcen-traie (Hb, Ht, proteine crescute)
- osmolalitate plasmatic normal




Evaluari de laborator ce indica deshidratare:
- cresterea hematocritului
- acidoza metabolica progresiva
- cresterea densitatii urinare peste 1010
- osmolalitate urinara > 450 mOsm/Kg
- hipernatremie

Monitorizarea PVC
- valori PVC < 5 mmHg = asociate cu hipovolemia
- valori PVC > 12 mmHg = implica hipervolemie

Raspunsul la administrarea unui bolus lichidian ( 250 ml NaCl 0,9%)
-urmat de usoara crestere ( 1-2 mmHg), indica suplimentare de lichide;
-urmat de o crestere mare ( > 5 mmHG) indica scaderea adm lichidelor +
reevaluarea statusului volumic;



REPLETIA VOLEMICA

Solutii cristaloide contin substante cu GM mica
-se distribuie in intreg spatiul extracelular ( IV + interstitial);
Solutii coloide contin substante cu GM mare ( proteine, polimeri de
glucoza)
-mentin presiunea coloid-osmotica a plasmei;
-ramin doar intravascular pentru mai mult timp;
Solutie glucoza 5%
-se distribuie in intreg spatiul lichidian din corp (IC + EC),pt ca desi in
vitro este izo-osmotica, in vivo se comporta ca apa pura deoarece
glucoza intra rapid intracelular si este metabolizata aici.
Combinatii de solutii cristaloide si coloide
-cind necesatul de lichide depaseste 3-4 litri.

Exista o controversa privitoare la valoarea cristaloizilor sau coloizilor
pentru refacerea volumului circulant.

In prezent se apreciaza ca trebuie utilizate ambele solutii:
-la inceput solutii coloidale, pentru cresterea volemiei, asociate de
perfuzarea de solutii cristaloide pentru refacerea volumului interstitial
si al apei celulare:
-solutiile cristaloide in raport de 3:1 fata de cantitatea estimata a
sangelui pierdut,
- iar solutiile coloide in raport de 1:1.
Solutiile coloidale utilizate sunt: sangele, solutia de proteine
plasmatice, plasma proaspata congelata, Dextranul, gelatinele
(Gelofusine, Haemacel) si amidonul hidroxietilat (HES, Voluven).


Hidroxietil amidonul ( HES ).

-Este o solutie 6% de amidon si consta din molecule de glucoza
legate prin unitati hidroxietil preparata in sol. glucoza 5% sau sol.
salina 0,9%.
-Exista trei preparate comercializate, cu greutate moleculara mare
(450 000), medie (200 000) si mica (40 000). Dupa administrare
moleculele cu greutate mare sunt hidrolizate de amilazele corpului si
in final greutatea moleculara se reduce la 40 000-l00 000.
-Este un foarte bun plasma-expander si este mult mai ieftin decit
albumina
-HES-ul nu produce reactii alergice, in schimb ca si Dextranul, poate
altera hemostaza daca este administrat in cantitati mari(peste 1500
ml/zi)


Haemacelul
- Este o solutie 3,5% de gelatina, cu greutatea moleculara 35 000,
preparata prin hidro-liza colagenului animal.
-Haemacelul este un plasma-expander mai slab decat Dextranul intrucat
este izoosmotic fata de plasma si are timpul de injumatatire
intravasculara de 4 ore.
-- Desi are capacitate mare de fixare a apei efectul de expansiune plas-
matica este redus .
-Prezinta avantajul de a nu produce complicatii hemoragice. in schimb
reactiile alergice sunt mai frecvente determinate de eliberarea de
histamina prin actiunea directa a gelatinei pe mastocit
Intraoperator, pierderile lichidiene sunt izotonice.
Cea mai utilizata solutie este Ringer lactat. ( = Solutie Hartmann )

Clorura de sodiu 6,02 gr Na
+
131 mmoli/L
Clorura de potasiu 0,373 gr K
+
5 mmoli/L
Clorura de calciu
dihidrat
0,294 gr Ca
++
2 mmoli/L
Lactat de sodiu 3,138 gr Cl
-
112 mmoli/L
Lactat 28 mmoli/L
Osmolaritate 278 mOsm/L
In practica solutia Ringer se administreaza in raport de 3:1 ori 4:1
comparativ cu singele pierdut, ori coloizi in raport de 1:1.
PLASMA HES 6% in
NaCl 0,9%
RINGER
Lactat
Na
+
(mmoli/L) 142 154 130
K
+
(mmoli/L) 4,5 5
Ca
2+
(mmoli/L) 2,5 1
Mg
2+
(mmoli/L) 1,25 1
Cl
-
(mmoli/L) 103 154 112
HCO
3
-
(mmoli/L) 24
Lactat
-
(mmoli/L) 1,5 27
Acetat
-
(mmoli/L)
Coloizi (g/L) Albumina
32-52 gr/L
Amidon:
60 gr/L
Proteine
-
(mmoli/L)
Comparatii intre compozitia Plasmei sanguine, Solutiei HES 6% si Ringer lactat
Tulburrile echilibrului hidric

Hiperhidratare
Cauzele principale
- insuficiena cardiac congestiv
- nefropatii cu creterea reteniei de Na i ap
- insuficien hepatic
- corticoterapia, sindromul Cushing
Manifestri clinice
- cretere n greutate
- turgescen jugular
- edeme locale
- edem pulmonar (dispnee)
- edeme sistemice- anasarca
Modificri umorale
- Na+ normal
- hemodiluie (Hb, Ht, proteine scazute)
- osmolalitate plasmatic normal

SODIUL
Na = 134-145 mEq/L, pp ion extracelular;
Necesarul zilnic Na = 0.5 - 1.5 mmol/kg/zi
- Determinantul pp. al osmolaritatii plasmei, variatiile -/+ det. stimularea secr ADH


- Osm pl.= 2Na + glc/18 + BUN/2.8
- Val N = 275-295 mOsm/kg

- Osm ur. N > 100-150 mosm/kg; Na ur. < 20 mEq/L

- Deficit Na ( hNa )= ( 0.5 )0.6 X G X ( Na pl 140 ); f sau m

- Deficit H2O ( HNa )= ( 0.5 )0.6 X G X ( Na pl/140 1 )


Hiponatremia
Na plasmatic < 135 mEq/l
Hiponatremia prin pierderi renale de Na:
utilizarea excesiv a diureticelor tiazidice i de ans
insuficien renal acut i cronic

Hiponatremia diluional:
insuficien renal cronic n cazul unui aport excesiv de lichide
insuficien cardiac decompensat
sindromul nefrotic

Hiponatremia prin pierderi digestive asociate cu ingestie
crescut de lichide:
vrsturi, diaree, sechestrri de lichide intestinale

Na < 135 mEq / l
( H2O fata de Na dar nu obligatoriu o volumului extracelular)
EVALUARE VOLUM EXTRACELULAR
N
HIPONATREMIE
HIPOVOLEMICA
( pierdere de lichide + repletie
Cu lichide hipotone fata de l.
pierdut ) :

-RENALE - diuretice , IRC ,
Deficit mineralocorticoizi
-GASTROINTESTINALE
varsaturi , diaree , spatiu III
HIPONATREMIE
EUVOLEMICA
( surplus mic de apa nedecelabil
clinic - edeme la > 5 l exces )

-POLIDIPSIA PSIHOGENA
- SIADH - tumori, infectii , stress
( eliberare nonosmotica
de ADH )
HIPONATREMIA
HIPERVOLEMICA
(exces H2O si Na , H2O >Na)

- I. CARDIACA
- I. HEPATICA
- I. RENALA
TRATAMENT
-NaCl 3 % ( pac. Simptomatic )
- SER FIZIOLOGIC ( pac. Asimpt
- Trat. I. adrenala
TRATAMENT
- RESTRICTIE APA
- DIURETIC ANSA +
- NaCl 3% ( simpt ) / SER FIZ
( asimpt )
TRATAMENT
-RESTRICTIE Na + H20
- DIALIZA / HEMOFILTR
- DIURETIC ANSA
- SUPORT CARDIAC

HIPONATREMIA ( STARE HIPOOSMOLARA ) - ASPECTE
CLINICE
Na - S
- EDEM CEREBRAL
- APATIE , LETARGIE , CONFUZIE , OBNUBILARE
- CEFALEE
- COMA
- CONVULSII
- INSUFICIENTA RESPIRATORIE
- HERNIERE UNCALA / TONSILARA
- MOARTE NEURONALA
NEUROLOGICE
GASTROINTESTINALE
-ANOREXIE
- GREATA , VARSATURI
MUSCULARE
-CRAMPE
- SLABICIUNE MUSCULARA
ENCEFALOPATIE METABOLICA
TRATAMENT HIPONATREMIE
IN FUNCTIE DE STATUS VOLEMIC SI SIMPTOMELE
NEUROLOGICE

PACIENTII SIMPTOMATICI NECESITA TRATAMENT MAI
AGRESIV

CORECTIA EXCESIV DE RAPIDA A NATREMIEI DUCE
LA LEZIUNI DIFUZE DE DEMIELINIZARE
( MI ELI NOLI ZA PONTI NA CENTRALA )

CALCUL DEFICIT DE Na = 0,6 * G ( 130 Na S pacient )
RITM DE CORECTIE : NU > 0 , 5 mEq / l
Na S final NU > 130 mEq / l
Ex : Na S = 120 mEq/l Deficit Na = 0,5 * 60 ( 130 120 ) = 300 mEq
Na Cl 3% = 513 mEq/l necesar 585 ml
Ritm 0,5 mEq /l /ora 10 mEq /l necesita 20 ore
585 ml / 20 ore = 29 ml / ora NaCl 3%
Daca utilizam ser fiziologic , volumul necesar este de 3,3 ori >
Diagnostic hiponatremie
Hiponatremia izoosmolara

Osm = 280-300 meq/L
Osm(calculata) Osm(masurata) > 10 mOsm/kg
De obicei pseudohiponatremie la pacient euvolemic
Infuzie iatrogena de lichid ce se absoarbe continand
manitol, sorbitol sau glicerol - in TURP
Na pl. masurat este aparent scazut fata de cel real
Hiperlipidemie
Hiperproteinemie

Diagnostic hiponatremie
Hiponatremia hiperosmolara

Euvolemie frecvent
Osm >300 mOsm/L
Migrarea apei din LIC spre LEC
Conditii de hiperglicemie
Corectia Na cu 1.6 mEq/L pt fiecare crestere de 100
mg/dl peste val de 100 mg/dl
Infuzie iatrogena de glucoza, manitol, maltoza


Diagnostic hiponatremie
Hiponatremia hipoosmolara

HipoNa HipoOsm Hipervolemica

Volemie, Na
Na ur. < 15 mEq/L
Clinic: edeme, anasarca, ascita
Mec. alterate de excretie H2O
Ex. ICC, ciroza, sd. Nefrotic, hipoproteinemia severa <
1.5 2 g/dl


Diagnostic hiponatremie
Hiponatremia hipoosmolara

HipoNa HipoOsm Hipovolemica

Depletii lq.( G-I, renale, hemoragie ) + simptome ortostatice Mec. implicate:
- baroRR carotidieni
- Sistemul R- Ang- Ald
- ADH
- SNVS
- Fct. tubulara renala

Hipovolemia tonusul simpatic, FG, (+) sistem R - Ang Ald ( reabsorbtia
Na in tubii proximali, (+) centrul setei ), secretia ADH ( reabsorbtia H2O )


Diagnostic hiponatremie

Hiponatremia hipoosmolara
HipoNa HipoOsm Normovolemica

SIADH

Diagnostic:
- Secretie ADH
- Na ur. > 20 mEq/L
- Osm ur. > Osm pl. ( >400-500 mOsm/kg)
- Fct. Renala, cardiaca, hepatica, tiroidiana, adrenala - normale



Tratament Encefalopatia hipoNa


- Simptomatologie severa ( convulsii si I Resp Ac ) Ser
Hiperton - 3% bolus 100 ml >10 min ( repetare 1-2 ori ) -> Na
cu 2-4 max mEq/L/h in primele 3-4 h, apoi cu 0.5 mEq/L/h
NB!!! Nu trebuie sa creasca Na cu mai mult de 12 mEq/L/24h
- Simptomatologie moderata ( greata , varsaturi, durere cap,
obnubilare ) SF 0.9% sau ser 3% - 1ml/kg/h
- Recoltare sodemie la 2 h
- Na trebuie sa creasca max cu 15-20 mEq/L in primele 48 h

- Asimptomatici restrictie fluide, demeclociclina 600-1200
mg/zi ( SIADH ), antagonisti de ADH


Hipernatremia
Na plasmatic > 150 mEq/l
Cauze:
pierderi de ap n exces fa de sodiu:
extrarenale: pierderi extrarenale de lichide hipotone: vrsturi,
diaree, perspiraie
renale: diabet zaharat cu diurez osmotic - coma hiperosmolar

aport crescut de sodiu:
hiperfuncie corticosuprarenal (sindrom Cushing = exces de
aldosteron)
aport excesiv de sare: iatrogen ca rezultat al unor perfuzii excesive
cu NaCl hiperton sau NaHCO3
aport insuficient de ap la:
btrni, nou nscui, comatoi cu reflex de sete abolit,
leziuni hipotalamice ale centrului setei

HIPERNATREMIA ( STARE HIPEROSMOLARA ) - ASPECTE
CLINICE
Na - S
-SETE
- DESHIDRATARE CEREBRALA
- LETARGIE , OBNUBILARE , COMA
- CONVULSII
- INSUFICIENTA RESPIRATORIE
- DEFICITE FOCALE
- HEMORAGII CEREBRALE
-DEPLETIE VOLEMICA
- TAHICARDIE
- HIPOTENSIUNE
- SINCOPA
- SOC
- EDEME ( PERIFERICE / PULMONARE ) exces Na
-POLIURIE
- OLIGURIE
- INSUFICIENTA RENALA
NEUROLOGICE
CARDIOVASCULARE
RENALE
ENCEFALOPATIE METABOLICA
Evaluarea hipernatremiei dupa
statusul volemic ( LEC)

Na > 150 mEq/L



Hipovolemie

Pierderi non-renale H2O
Na ur.< 10-15 mEq/L
Osm ur > 400 mOsm/kg

Pierderi renaleH2O
Na ur. > 20 mEq/L
Osm ur. < 300 mOsm/kg


Euvolemie


Pierderi non-renale H2O
Na ur. Variabil
Osm ur. > 400 mOsm/kg

Pierderi renale H2O
Na ur variabil
Osm ur < 290 mOsm/kg
Hipervolemie


Iatrogenica



Exces mineralocorticoizi
Na ur > 20 mEq/L
Osm ur > 300 mOsm/kg
Tratament hipernatremie acuta
Depletie Na ( hipovolemie )
- Corectia hipovolemiei cu SF 0.9% pana la euvolemie, apoi cu
fluide hipotone pt corectia hiperNa

Preluare Na ( hipervolemia )
- Diretice, hemodializa pt Na, repletia deficitului de H2O

Na total normal ( euvolemie ) - hiperNa aparenta
- Fluide hipotone repletia deficitului de H2O
Controlul DI medicamentos sau chirurgical:
- Central DDAVP 10-20 g intranazal sau 2-4 g sc.
- Nefrogenic restrictie de Na si H2O, diuretice tiazidice

Tratament hipernatremie acuta
NB!!!
- Repletie lenta datorita risc de edem cerebral si convulsii, coma
- Dezechilibrele trebuie corectate in 24-48 h astfel:

Na pl se face max cu 1-2 mEq/L/h ( hiperNa acuta ) si cu 0.5
mEq/L/h
Inlocuirea deficitului de apa se face 50% in primele 12-24h, apoi restul in
urmatoarele 24 h ( oral sau parenteral )

- Reevaluare neurologica si de laborator ( recaomandat la 2 h )
- Tratam. cauzelor

POTASIUL
K = 3.5 5.5 mEq/L; pp. ion intracelular

Necesarul zilnic K = 0.3 1 mmol/kg/24h

Homeostazia K dep. de insulina ( pancreas ), aldosteron( gl. adrenale) si
stimulare adrenergica

Excretie:
- Urinara ( 90% ) secretie in tubul distal dep de flux, conc. K si Na si HCO3
urinare si conc. Aldosteron
- Conc. K urinar = 10-15 mEq/L
- G-I ( 10% ) colon
- Mec. compensate pana la RFG= 15-20 ml/min
- In IRn. excretia in rinichi si in colon

IONUL POTASIU
3500 mEq / 70 kg : 98 % INTRACELULAR
2 % EXTRACELULAR
K S cu 1 mEq / l deficit 200 - 300 mEq !!
( marker insensibil al capitalului de potasiu )
FUNCTII : - generarea potentialului transmembranar ( stabilitate electrica a cordului )
- cofactor in reactii enzimatice ( sinteza proteine , ac. Nucleici )
- mentine volumul celular
- afecteaza conc. H+ i.cel reglare pH i.cel
REGLARE : 1 . SHIFT INTRE COMPARTIMENTE INTRA EXTRA CEL.
( MM. SCHELETAL SI FICAT )





2 . CONTROL RENAL - ALDOSTERON
- RATA FLUX TUBULAR
- RATA DE SECRETIE A H+
CELULA
K
- INSULINA
- ADRENALINA
- ALDOSTERON
- ALCALOZA
K
-GLUCAGON
- ACIDOZA
K S < 3 , 5 mEq / l
REDISTRIBUTIE :
-Catecolamine
- insulina
- alcaloza metabolica / respiratorie
DEPLETIE K

RENALE :

- DIURETICE
- MINERALOCORTICOIZI
- LEZIUNI TUBULARE
- CETOACIDOZA ( osmotic )
shift ul transcelular
mascheaza deficitul !!
- HIPOMAGNEZIEMIA

GASTROINTESTINALE :
- FISTULE
- ADENOM VILOS
- DIAREE
- LAXATIVE
HIPOPOTASEMIA - ASPECTE CLINICE

-TULBURARI DE RITM / CONDUCERE
- POTENTEAZA DIGITALA
- TULBURARI DE CONTRACTILITATE
- ECG


-ALTERARE RASPUNS LA CATECOLI


-HIPOREFLEXIE , CONFUZIE , DEPRESIE
-CRAMPE , MIALGII , SLABICIUNE , RABDOMIOLIZA
- INSUFICIENTA RESPIRATORIE
- ILEUS , CONSTIPATIE , ANOREXIE , GREATA ,VARSATURI
- POLIURIE , PERISTALTICA URETERE , defecte de acidifiere
- SINTEZA PROTEINE , RETARD CRESTERE , ALCAL METAB
K - S
HIPOPOTASEMIA - TRATAMENT
MASURI GENERALE - TRAT. AFECTIUNE DE BAZA
- CORECTARE ALCALOZA
- CORECTARE HIPOMAGNEZIEMIE

CORECTARE HIPOPOTASEMIE
- K < 2 mEq/L sau ANOMALII ECG sau PARALIZIE MM
pana la 40 mEq / ORA iv KCl ( in ser fiziologic )
- K > 2 mEq / l si FARA ANOMALII ECG
pana la 10 mEq / ORA iv KCl

MONITORIZARE K S , Mg - S , ECG
Tratament hipopotasemie (II)
Repletie cu derivati de KCl

K seric cu 1 mEq/L deficit de 200-400 mEq K

Adm. Parenterala +/- orala

10 20 mEq/ora KCl 1M

- CVP max 10 mEq/h
- CVC max 40 mEq/h in situatii urgente sub control EKG
obligatoriu si control laborator la 2 h
K S > 5 , 5 mEq / l
FALS CRESCUT : - HEMOLIZA
- LEUCOCITOZA
- TROMBOCITOZA
EXCES APORT :
-SUPLIMENT K
- TRANSFUZII
- PENICILINA K
CAPACITATII EXCRETORII :
- I. RENALA ( RFG )
-OLIGURIA
- AFECTARE TUBULARA REN.
- DIURETICE economisesc K
- HIPOALDOSTERONISM
- ACE INHIBITORS
- AINS
- CICLOSPORINA
TRANSLOCATIE DIN I.CEL in EX.CEL
-ACIDOZA
- CATABOLISM SEVER
- RABDOMIOLIZA
- DEFICIT INSULINA
- DEFICIT MINERALOCORTICOID
- ANTAGONISTI ALDOSTERON
- INTOXICATIE DIGITALA
- SUCCINILCOLINA

HIPERPOTASEMIA - MANIFESTARI CLINICE
-TULBURARI DE RITM / CONDUCERE
- OPRIRE CARDIACA
- ECG




-PARESTEZII
- SLABICIUNE MUSCULARA
- INSUFICIENTA RESPIRATORIE
- PARALIZIE FLASCA
- CONFUZIE MENTALA
K - S
HIPERPOTASEMIA - TRATAMENT
REVERSAREA EFECTULUI MEMBRANAR
- CALCIU 5 mMol iv IN 5 min. repetat ( efect 20 - 30 min )
( CONTRAI NDI CAT I N I NTOXI CATI A DI GI TALI CA !! )
TRANSFER K IN CELULE
- GLUCOZA 10 % 250 500 ml + INSULINA 10 20 u / 100g glucoza
( efect temporar )
- BICARBONAT DE SODIU 50 - 100 mMol IN 5 10 min
( HI POCALCEMI E !! )
- beta 2 - AGONISTI INHALATOR / IV
EPURAREA K
- DIURETIC ANSA
- RASINI POLISTIREN SULFONAT ( KAYEXALATE )
20 30 g oral in 50 ml sorbitol / 4 ore
50 100 g in 200 ml apa clisma cu retentie / 4 ore
- DIALIZA
MONITORIZAREA K S , ECG

Clorul = cel mai important anion extracelular.
-1/3 din osmolaritatea extracelulara este asigurata de clor.
-Are rol in potentialul membranar.
-Concentratia normala de clor plasmatic este de 103 mmoli/L.
-o crestere a clorului EC dar fara cresterea sodiului EC, duce la vasoconstrictie renala
si la scaderea ratei de filtrare glomerulara si deci a diurezei .


Calciul
- 98% se afla la nivelul scheletului.
- concentratia ionilor liberi de calciu are un efect direct asupra functionarii nervilor si muschilor.
(masurarea concentratiei ionilor liberi de calciu este mai importanta in diagnostic )
concentratia plasm. normala = 2,5 mmoli/L ( 5.0 mEq/L) si 1,25 mmoli/L (2,5 mEq/L)

Calciul intra in plasma prin absorbtie din tractul intestinal si prin resorbtia ionilor din os. Calciul
paraseste lichidul extracelular prin secretie la nivelul tractului gastrointestinal, secretie urinara,
depunere in mineralul osos si, intr-o mai mica masura, prin transpiratie.

Schimbarile nivelului calciului extracelular sunt reglate in principal de nivelul PTH si de nivelul 1,25-
dihidroxvitaminei D. Secretia de PTH este reglata de nivelul calciului extracelular. Mici cresteri ale
nivelului calciului extracelular ce depasesc nivelul normal inhiba secretia PTH.

Principalul rol intracelular al ionului de calciu este de a actiona ca mesager secundar.
Alte functii : component esential in structura osului sub forma cristalelor de fosfat de calciu (99%),
in conducerea nervoasa, in coagulare, impreuna cu vitamina K, in reglarea enzimatica, in contractia
musculara, in permeabilitatea membranara si in metabolismul celular in conjunctie cu calmodulina,
proteina de legare a calciului.

Hipocalcemia

este frecvent determinata de pierderi excesive de calciu in urina sau de esecul mobilizarii
calciului din matricea osoasa in curentul sanguin.
poate aparea cand nivelul hormonului paratiroid este scazut (de exemplu, daca glandele
paratiroide sunt distruse in timpul chirurgiei tiroidiene) sau cand organismul raspunde
inadecvat la un nivel normal al hormonului paratiroid (pseudohipoparatiroidism).
Un nivel scazut al magneziului poate determina hipocalcemie prin reducerea activitatii
hormonului paratiroid.

Alte cauze de hipocalcemie includ deficitul de vitamina D (nutritie sau expunere la soare
inadecvate), disfunctie renala (pierderi crescute de calciu prin urina si activare renala
deficitara a vitaminei D), aport dietetic inadecvat de calciu, afectiuni ce impiedica
absorbtia calciului, pancreatita.

Simptomatologie : simptome neurologice sau psihologice, cum ar fi confuzie, pierderi de
memorie, delir, depresie si halucinatii. Un nivel extrem de scazut al calciului poate
determina parestezii si furnicaturi , crampe musculare, spasme ale muschilor laringieni
(ducand la dificultati de respiratie), contractura si spasme ale musculaturii (tetanie) si
ritm cardiac anormal.

Tetania apare in situatia unei hipocalcemii severe (Ca ionizat <1.1 mmol/L).
Magneziul
este implicat in mai mult de 300 sisteme enzimatice( metabolismul adenozin trifosfatului
(ATP), activarea creatin- kinazei, adenilat ciclazei si al ATP-azei sodiu-potasiu.

Deficienta de magneziu a fost implicata in boli cum ar fi diabetul,
hipertensiunea,aritmiile cardiace, infarctul miocardic si ateroscleroza.

Nivelul seric normal al magneziului variaza intre 1.7 si 2.5 mg/dL.

Majoritatea magneziului din organism se gaseste in masa osoasa a scheletului, mai bine
de 50% din rezerve.
- 30% - 50% este absorbit, in special la nivelul portiunii proximale a intestinului subtire
si este excretat la nivelul rinichiului.

La nivel celular, magneziul pare a influenta proprietatile variatelor membrane celulare;
acest proces se realizeaza prin intermediul canalelor de calciu si a mecanismelor de
transport ionic.

La nivel celular, magneziul serveste drept cofactor pentru o multime de enzime
intracelulare ce genereaza energie prin hidroliza ATP-ului.

Deficienta de magneziu este frecvent asimptomatica. Simptomele, cand apar, conduc la
efecte cardiace, metabolice si neurologice.

NECESARUL DE LICHIDE IN SALA OPERATII

I. NECESARUL BAZAL ( = N.B.) adica ce cantitate de lichide se adm / ora;
-4 ml / Kg /ora pt. primele 10 Kg ale pacientului
-apoi 2 ml / Kg/ora pt. urmatoarele 10 Kg ale pacientului
-apoi 1 ml / Kg pentru restul Kg-lor pacientului

2. In POST = reprez. N.B. x nr-ul orelor cit a stat nemincat ( nr-ul orelor de post)

3. PIERDERILE = in general se pierd cam 8 ml /kg /ora, la adult
-4 ml/ kg/ora pt pierderi usoare de singe/lichide in sala de op.
-6 ml/kg/ora pt pierderi medii
-8 ml/kg/ora pt. pierderi mari
Deci calculul pt . pierderi este, in general: 6 ml x Greut. Pacientului.
IN PRIMA ORA DE OPERATIE adm :
-Volumul N.B. + 1 /2 din vol. postului + volumul pierderilor/ ora
In A DOUA ORA DE OPERATIE adm :
-Volumul N.B. + 1 /4 din vol. postului + volumul pierderilor/ ora

In A TREIA ORA DE OPERATIE
-Volumul N.B. + 1 / 4 din vol. postului + volumul pierderilor / ora
Exemplu: pt. o persoana de 50 kg ( 10 kg + next 10 kg + restul de 30 kg)
1.NECESARUL BAZAL
N.B. = 4 ml x primele 10 kg = 40 ml lichide pentru primele 10 kg ale boln.
N.B. = 2 ml x next 10 kg = 20 ml pt. next 10 kg ale boln.
N.B. = 1 ml x next 30 kg = 30 ml pt. ultimele 30 kg ale boln
Total = 90 ml
2.In POST = ce dureaza de ex. 8 ore
90 ml (=N.B.) x 8 ore = 720 ml
3.PIERDERI
8 ml x 50 (= Nr. Kg-lor pacient ) = 400 ml / ora
Deci adm in prima ora de operatie pt pers de 50 kg
= 90 ml + 360 ml + 400 ml = 850 ml lichide ( Ser fiz/ Ringer )
In a 2-a ora de operatie, pt ceeasi pers de 50 kg, adm :
= 90 ml + 180 ml + 400 ml = 670 ml
In a 3-a ora de operatie, adm:
= 90 ml + 180 ml + 400ml = 670 ml