Echilibrul hidro-electrolitic

Dr. Rely Manolescu

-Osmoza este miscare ea neta a apei / solvent

printr-o membrana semipermeabila, ca rezulatat al diferentei de concentratie a unei substante, aflata de o parte si de alta a membranei semipermeabile,(din solutia cu concentratie mica spre solutia cu concentratie mare)

-Membrana semipermeabila lasa sa treaca doar moleculele de solvent.

-Osmolaritatea este concentratia particulelor in solutie.

-Presiunea osmotica -

presiunea ce trebuie aplicata de acea parte a membranei, aflata in contact cu concentratia mai mare de substanta, pentru a preveni miscarea apei prin membrana si care ar dilua solutia mai concentrata. -Presiunea osmotic este definit ca presiunea necesar pentru a menine echilibrul, fr o micare a solventului. -Presiunea osmotica depinde numai de numarul particulelor nedisociabile ale substantei. -Unitatea de presiune osmotic este osmolul la litru (osm/1) sau submultiplul acestuia, miliosmolul la litru (mosm/1).

-Un osmol este numarul de moli de substanta inmultit cu numarul de particule din formula acelei substante si reprezint presiunea osmotic a unui mol de substan nedisociabila, dizolvat n 1 000 cm3 ap distilat

Care este osmolaritatea unui:

Osmolaritatea
Nu disociaza

C6H12O6(aq) 1M NaCl(aq) 1M CaCl2(aq) 1M

C6H12O6(aq) 1 osmol/L Na+ + Cl1 osmol/L + 1 osmol/L Total 2 osmol/L

Disociaza in 2 particule

Disociaza in 3 particule

Ca2+ + 2 Cl1 osmol/L + 2 osmol/L Total 3 osmol/L

-EXEMPLUL 1 - dizolvam 180 g glucoza ntr-un litru de ap, vom obine o soluie glucozat de 1 osm/L sau 1 000 mosm/L. -EXEMPLUL2 - Dac solvitul este o substan ionizabil, de exemplu. NaCl, atunci presiunea osmotic generat de 1 mol de clorur de sodiu (58,5 g) ntr-un litru de apa va fi de 2 osm/1, pentru ca fiecare din cei doi ioni (CI i Na +) contribuie cu cte l osmol la soluia respectiv. -Molaritatea este unitatea comun folosit pentru a exprima concentraia unei soluii. -Molaritatea este unitatea standard pentru concentratie, care exprima numarul de moli de substanta dintr-un litru de solutie. -Molalitatea este un termen alternativ care exprima, molii de substanta dintr-un kilogram de solvent.

-Osmolaritatea unei solutii este egala cu numarul de osmoli dintr-un litru de solutie, pe
cind osmolalitatea unei solutii este egala cu numarul de osmoli dintr-un kilogram de solvent. -Soluiile cu presiuni osmotice egale cu ale mediului intern se numesc izotone, cele cu presiuni osmotice mai mici sunt hipotone iar cele cu presiuni osmotice mai mari sunt hipertone.

-Tonicitatea se refera la efectul pe care il are solutia asupra volumului celular. O solutie izotonica nu are efect asupra volumului celular, O solutie hipotonica, creste volumul celulei ( o celula pusa intr-o solutie hipotonica, isi va marii volumul pt ca apa din solutie va intra in celula, in scopul de a echilbra diferenta de concentratie), O solutie hipertonica, scade volumul celulei ( o celula pusa intr-o solutie hipertonica, isi va micsora volumul , pt ca apa din celula trece in celula, in scopul de a echilibra diferenta de concentratie);

Osmoza si hematiile

Hematii aflate in ( a ) solutie izotonica au aspect normal

Hematii aflate in (b) solutie hipotonica se umfla datorita cistigului de apa

Hematii aflate in (c) solutie hipertonica se ratatineaza datorita pierderii de apa

Consecintele osmozei pentru singe

Ruptura celulei datorita unei solutii hipotone este denumita plasmoliza. Daca celula este o hematie, termenul specific este hemoliza. Ratatinarea celulei datorita unei solutii hipertone, poate duce la moartea celulei .

Toate solutiile intravenoase trebuie sa fie izotone.

-Presiunea osmotica a substantelor coloidale (proteinele) se numeste presiune coloid-osmotica ( sinonim = presiune oncotica )

-are o valoare mica de numai 28-30 mmHg;

-proteinele plasmei au rol in schimburile capilar-tesut, deoarece presiunea osmotica a singelui este egala cu cea a lichidului interstitial.

COMPARTIMENTELE LICHIDIENE -Corpul unui adult mascul contine ~ 60% apa, persoana adulta de sex feminin, 50% apa. -Un adult mascul are greutate = 70 Kg, iar cantitatea totala de apa (= TBW ) reprez. 60% din greut, deci 42 litri. -Compartimentul intracelular ( = ICF ) care reprez. 67% din cant totala de apa; -Compartimentul extracelular ( = ECF ), subdivizat in : -compartimentul intravascular ce reprez. 8% din cant totala de apa; -compartimentul interstitial ce reprez. 25% din cant totala de apa;

APA CORPORALA TOTALA ( 42 L ) 50 - 60 % din G corp

APA EXTRACELULARA 34 % din apa totala

( 14 L )

APA INTRACELULARA 66 % din apa totala ( 28 L )

APA INTERSTI TIALA 75 % din apa ex. cel ( 10 , 5 L )

APA INTRAVASCULARA 25 % din apa ex. cel ( 3 , 5 L)

Na K

10 mEq/L 150 mEq/L

136 5

140 5

LICHIDUL EXTRACELULAR (ECF) -Sodiul= cel m. important cation extracelular si determinantul major al presiunii osmotice extracelulare.

-Schimburile volumului lichidian extracelular, sunt legate de schimbarile in continutul total al sodiului din corp.

-Continutul total al sodiului depinde in principal de: - aportul total de sodiu, - de excretia renala a acestuia - si de pierderile extrarenale ale sodiului.

LICHIDUL INTERSTITIAL -In mod normal, doar o mica parte a lichidului interstitial este sub forma de apa libera. -Cea mai mare parte a apei interstitiale este asociata chimic cu proteoglicanii extracelulari, formind un gel. -Presiunea lichidului interstitial este in general negativa ( in jur de 5 mmHg) -Daca volumul lichidului interstitial creste, presiunea interstitiala creste si eventual devine pozitiva. In acest caz, volumul de apa libera din gel creste rapid, si apare edemul. -Deoarece doar mici cantitati de proteine plasmatice pot traversa in mod normal, fantele capilare, continutul proteic al lichidului interstitial este relativ scazut ( 2 gr/dl). Proteinele ce ajung in spatiul interstitial, se intorc in sistemul vascular, via sistemul limfatic.

LICHIDUL INTRAVASCULAR -Denumit in mod curent plasma, si restrictionat la spatiul intravascular

delimitat de endoteliul vascular. Cei mai multi electroliti trec liber intre plasma si interstitiu, rezultind o compozitie aproape identica. VOLEMIA reprezinta volumul sanguin total ( suma dintre Vol. plasmatic si Vol. globular)- aprox. 3l/m2sc sau 70ml/Kgc( 7-8% din Gcorp.) -Datorita jonctiunilor intercelulare strinse, situate intre celulele endoteliale, este impiedicata trecerea proteinelor plasmatice in afara vaselor sanguine. -Proteinele plasmatice ( in special albumina) reprezinta principalele substante osmotic active. - Cind presiunea interstitiala devine pozitiva, cresteri continue ale ECF, duc la cresteri doar in compartimentul interstitial, si clinic se observa edemul tisular .

Compozitia compartimentelor lichidiene :

Extracelular Greutatea moleculara
Sodiu Potasiu

Intracelular ( mEq/L) 10 140

Intravascular (mEq/L) 145 4

Interstitial (mEq/L) 142 4

23.0 39.1

Calciu
Magneziu Clor Bicarbonat

40.1
24.3 35.5 61.1

<1
50 4 10

3
2 105 24

3
2 110 28

Fosfor
Proteine (gr/dl)

31.0

75
16 = 305 mEq/L

2
7 =290 mEq/L

2
2 =290 mEq/L

-Membrana celulara = rol important in reglarea volumului si compozitiei intracelulare. -Schimburile celulare pentru sodiu si potasiu se fac cu ajutorul unei pompe ATPdependente, situata la nivelul membranei celulare. ( Schimburile Na+ si K+ se fac in raport de 3:2. intra in celula 3 ioni de Na+ si sunt scosi 2 ioni de K+)

-Potasiu= cel m. important determinant al presiunii osmotice intracelulare. -Sodiul= cel m. important determinant al presiunii osmotice extracelulare. -Impermeabilitatea membranelor celulare pt cele mai multe proteine duce la o mare concentratie intracelulara a acestora, proteinele actionind ca substante non-difuzibile anionice (= incarcate negativ). - Proteinele + pompele membranare ATP-dependente de Na+ si K+, au rol important in prevenirea hiperosmolaritatii intracelulare. - Alterarea activitatii ATP-azei Na+ si K+, asa cum se intimpla in timpul ischemiei ori a hipoxiei, duce la o umflare progresiva a celulei.

SCHIMBURILE DINTRE COMPARTIMENTELE LICHIDIENE -Difuziunea este miscarea aleatorie a moleculelor datorata energiei cinetice a
acestora. -Este responsabila de majoritatea schimburilor lichidiene si a substantelor dintre compartimente. Difuziunea dintre lichidul interstitial si cel intracelular se realiz. prin citeva mecanism: -direct, prin bistratul lipidic al membranei; -prin canelele proteice din interiorul membranei -prin difuziune facilitata, adica legarea de carausi proteici ce pot traversa membrana. Traverseaza direct membrana : O2, CO2, H2O , si moleculele liposolubile Cationii precum Na+, K+, Ca2+, traverseaza cu greutate, datorita potentialului transmembranar voltaj-dependent ( care este pozitiv la exteriorul celulei) creat de pompele Na+-K+. Glucoza si aminoacizii , difuzeaza prin membrane , prin legarea de carausi proteici.

-Schimburile lichidiene intre spatial intracellular si cel interstitial

sunt guvernate de fortele osmotice, create prin diferentele de concentratie ale substantelor non-difuzibile.

-Modificarea relativa a osmolaritatii intre compartimentul intracelular si cel interstitial conduce la o miscare neta a apei din compartimentul hipoosmolar catre cel hiperosmolar.

Pentru ca cele 3 sectoare de distributie a apei sa-si mentina volumul relativ, osmolaritatea lor trebuie sa aiba valori egale.

RELATII INTRE PLASMA, CONCENTRATIA DE SODIU, OSMOLALITATEA EC SI OSMOLALITATEA IC.

-Osmolalitatea LEC este egal cu suma concentratiilor tuturor substantelor

dizolvate.

-Deoarece Na+ si anionii reprezinta ~ 90% din substantele dizolvate in plasma: Osmolalitatea plasmatica = 2 x Concentratia plasmatica de Na+

-Deoarece Na+ si K+ sunt principalele substante IC si EC, atunci : Osmolalitatea totala a corpului = (Na+extracel x 2) + (K+intracel x 2) / Cant. Totala de Apa

-In stari patologice, glucoza contribuie semnificativ la osmolalitatea plasmatica:

Osmolalitate plasmatica= (Na+ x 2 ) + (glucoza 18 ) Exemplu: Na+ = 140 mEq/L si Glicemie = 90 m/dl Osmolatitate plasm. = (140 x 2) + (90 18) = 280 + 5 = 285

Osmolalitatea plasmatica normala = 280-290 mOsm/L

Ureea difuzeaza rapid si usor in toate sectoarele organismului, astfel ca nu determina diferente mari de osmolaritate intre acestea.

BALANTA HIDRICA NORMALA -Adultul normal consum zilnic mediu= 2500 ml/zi, din care ~ 300 ml sunt rezultati din metabolismul propriu. -Pierderile zilnice de apa = 2500ml/zi din care: -urina= 1500 ml -evaporarea prin tractul respirator= 400 ml ( 7 ml/kg/zi) -evaporarea de la nivelul pielii = 400 ml (perspiratie insensibila) ( 8 ml/kg/zi) -sudoare = 100 ml -fecale = 100 ml -Pierderile evaporative sunt f. importante in termoreglare pt ca in mod normal, reprez. 25% din pierderile zilnice. Modificari in continutul hidric ale compartimetelor IC si EC pot duce la serioase afectari ale funciilor, in special ale celor cerebrale.

Distribuia apei n organism

Aport zilnic

apa metabolic apa exogen

alimente ingestia de lichide

Eliminare zilnic

renal

diurez (1,2-1,5 L/zi)

gastrointestinal

materii fecale (100-200 ml/zi)

perspiraia insensibil (500-800 ml/zi)

cutanat

senzaia de sete regleaz ingestia de ap centrul setei hipotalamus stimulat de: cresterea osmolalitii, scaderea volemiei hormonul antidiuretic (ADH) hipotalamus - depozitat n neurohipofiz secreia stimulat de: - cresterea osmolalitii, - scaderea volemiei stresul, durerea, - aldosteronul, - corticoizii si Ca** - agentii adrenergici efect: reabsorbia facultativ renal a apei

Reglarea metabolismului hidric

Aldosteronul

este un hormon mineralocorticoid, sintetizat in zona glomerulara a cortexului suprarenalei. - actioneaza la nilul celulelor renale tubulare distale, resorbind si retinand Na, corectand astfel hipovolemia Stimularea aldosteronului in stres se realizeaza prin 3 tipuri de reglare : - Reglarea scurta: hipovolemia si hiponatremia stimuleaza imediat secretia si eliberarea de aldo-steron. - Reglarea medie: hipoperfuzia renala, hiponatre-mia elibereaza din aparatul juxtaglomerular renina, care actioneaza pe angiotensinogen care se transforma in angiotensina I; angiotensina I se converteste in angiotensina II, care determina vasoconstrictia si stimuleaza sinteza si eliberarea de aldo-steron. - Reglarea lunga: prin actiunea ACTH de stimulare a secretiei si eliberarii de aldosteron. Mecanismul de actiune a aldosteronului: 1. reabsorbtia sodiului in schimbul potasiului -ceea ce duce la expandarea volemica osmotica; 2. secretia tubulara a H+ alaturi de K+; 3. cresterea reabsorbtiei HCO\" in schimbul H+ (alcaloza meolica); creste eliminarea renala de K+ (hipopotasemie); 4. sensibilizeaza vasele la angiotensina si catecolamine

BALANTA APEI IN ORGANISM

SETE OSMO-RECEPTORI DESHIDRATARE CELULARA HIPOVOLEMIE

BARO-RECEPTORI APORT H2O

ADH
FG
NaCl

H2O
H2O

NaCl

REABSORBTIA DE H20

TULBURARI HIDRO ELECTROLITICE ALTERARILOR DE VOLUM

DATORATE

TULBURARI HIDRO ELECTROLITICE DATORATE ALTERARILOR DE COMPOZITIE ( CONTINUT DE ELECTROLITI ) TULBURARI HIDRO ELECTROLITICE DATORATE ALTERARILOR DE VOLUM + COMPOZITIE

MECANISME COMPENSATORII

CE MENTIN VOLUM

+ COMPOZITIA

STARI

HIPER / HIPO- OSMOLARE AMENINTATOARE

Tulburarile osmolaritatii plasmatice Clasificare

-

1. Stari hipoosmolare ( <275-295 mosm/kgH2O ): Hiponatremica Hipocloremica 2. Stari hiperosmolare ( >300 mosm/kgH2O ): Hiperglicemica Hipernatremica Mixta Altele ingestie manitol, glicerol, alcool, etc. 3. Stari disosmolare ( Osm N ) : Hiponatremie cu hiperglicemie Hiponatremie cu hiperazotemie Hiponatremie cu hiperglicemie si hiperazotemie

Tulburrile echilibrului hidric

Deshidratare
Cauzele principale - hemoragie, plasmoragie - diureza osmotic din diabetul zaharat - pierderi de lichide digestive (diaree, vrsturi, fistule digestive) - pierderi cutanate (febr, expunere la un mediu supranclzit, arsuri) Manifestri clinice - senzaie de sete - globi oculari hipotoni - piele i mucoase uscate - scderea turgorului cutanat - scdere n greutate - tulburri hemodinamice ( TA,

FC, puls slab) pn la oc hipovolemic

Modificri umorale - Na+ normal - hemoconcen-traie (Hb, Ht, proteine crescute) - osmolalitate plasmatic normal

Evaluari de laborator ce indica deshidratare: - cresterea hematocritului - acidoza metabolica progresiva - cresterea densitatii urinare peste 1010 - osmolalitate urinara > 450 mOsm/Kg - hipernatremie Monitorizarea PVC - valori PVC < 5 mmHg = asociate cu hipovolemia - valori PVC > 12 mmHg = implica hipervolemie Raspunsul la administrarea unui bolus lichidian ( 250 ml NaCl 0,9%) -urmat de usoara crestere ( 1-2 mmHg), indica suplimentare de lichide; -urmat de o crestere mare ( > 5 mmHG) indica scaderea adm lichidelor + reevaluarea statusului volumic;

REPLETIA VOLEMICA Solutii cristaloide contin substante cu GM mica -se distribuie in intreg spatiul extracelular ( IV + interstitial); Solutii coloide contin substante cu GM mare ( proteine, polimeri de glucoza) -mentin presiunea coloid-osmotica a plasmei; -ramin doar intravascular pentru mai mult timp; Solutie glucoza 5% -se distribuie in intreg spatiul lichidian din corp (IC + EC),pt ca desi in vitro este izo-osmotica, in vivo se comporta ca apa pura deoarece glucoza intra rapid intracelular si este metabolizata aici. Combinatii de solutii cristaloide si coloide -cind necesatul de lichide depaseste 3-4 litri.

Exista o controversa privitoare la valoarea cristaloizilor sau coloizilor pentru refacerea volumului circulant. In prezent se apreciaza ca trebuie utilizate ambele solutii: -la inceput solutii coloidale, pentru cresterea volemiei, asociate de perfuzarea de solutii cristaloide pentru refacerea volumului interstitial si al apei celulare: -solutiile cristaloide in raport de 3:1 fata de cantitatea estimata a sangelui pierdut, - iar solutiile coloide in raport de 1:1. Solutiile coloidale utilizate sunt: sangele, solutia de proteine plasmatice, plasma proaspata congelata, Dextranul, gelatinele (Gelofusine, Haemacel) si amidonul hidroxietilat (HES, Voluven).

Hidroxietil amidonul ( HES ). -Este o solutie 6% de amidon si consta din molecule de glucoza legate prin unitati hidroxietil preparata in sol. glucoza 5% sau sol. salina 0,9%. -Exista trei preparate comercializate, cu greutate moleculara mare (450 000), medie (200 000) si mica (40 000). Dupa administrare moleculele cu greutate mare sunt hidrolizate de amilazele corpului si in final greutatea moleculara se reduce la 40 000-l00 000. -Este un foarte bun plasma-expander si este mult mai ieftin decit albumina -HES-ul nu produce reactii alergice, in schimb ca si Dextranul, poate altera hemostaza daca este administrat in cantitati mari(peste 1500 ml/zi)

Haemacelul - Este o solutie 3,5% de gelatina, cu greutatea moleculara 35 000, preparata prin hidro-liza colagenului animal. -Haemacelul este un plasma-expander mai slab decat Dextranul intrucat este izoosmotic fata de plasma si are timpul de injumatatire intravasculara de 4 ore. -- Desi are capacitate mare de fixare a apei efectul de expansiune plasmatica este redus . -Prezinta avantajul de a nu produce complicatii hemoragice. in schimb reactiile alergice sunt mai frecvente determinate de eliberarea de histamina prin actiunea directa a gelatinei pe mastocit

Intraoperator, pierderile lichidiene sunt izotonice. Cea mai utilizata solutie este Ringer lactat. ( = Solutie Hartmann )
Clorura de sodiu Clorura de potasiu Clorura de calciu dihidrat Lactat de sodiu 6,02 gr 0,373 gr 0,294 gr 3,138 gr Na+ K+ Ca++ ClLactat 131 mmoli/L 5 mmoli/L 2 mmoli/L 112 mmoli/L 28 mmoli/L

Osmolaritate

278 mOsm/L

In practica solutia Ringer se administreaza in raport de 3:1 ori 4:1 comparativ cu singele pierdut, ori coloizi in raport de 1:1.

Comparatii intre compozitia Plasmei sanguine, Solutiei HES 6% si Ringer lactat

PLASMA Na+ (mmoli/L) K+ (mmoli/L) Ca2+ (mmoli/L) Mg2+ (mmoli/L) Cl- (mmoli/L) HCO3- (mmoli/L) Lactat- (mmoli/L) 142 4,5 2,5 1,25 103 24 1,5 27 154 HES 6% in NaCl 0,9% 154 RINGER Lactat 130 5 1 1 112

Acetat- (mmoli/L)
Coloizi (g/L) Proteine- (mmoli/L) Albumina 32-52 gr/L Amidon: 60 gr/L

Tulburrile echilibrului hidric

Hiperhidratare
Cauzele principale - insuficiena cardiac congestiv - nefropatii cu creterea reteniei de Na i ap - insuficien hepatic - corticoterapia, sindromul Cushing Manifestri clinice - cretere n greutate - turgescen jugular - edeme locale - edem pulmonar (dispnee) - edeme sistemice- anasarca Modificri umorale - Na+ normal - hemodiluie (Hb, Ht, proteine scazute) - osmolalitate plasmatic normal

SODIUL
-

Na = 134-145 mEq/L, pp ion extracelular; Necesarul zilnic Na = 0.5 - 1.5 mmol/kg/zi Determinantul pp. al osmolaritatii plasmei, variatiile -/+ det. stimularea secr ADH

Osm pl.= 2Na + glc/18 + BUN/2.8 Val N = 275-295 mOsm/kg Osm ur. N > 100-150 mosm/kg; Na ur. < 20 mEq/L Deficit Na ( hNa )= ( 0.5 )0.6 X G X ( Na pl 140 ); f sau m

Deficit H2O ( HNa )= ( 0.5 )0.6 X G X ( Na pl/140 1 )

Hiponatremia
Na plasmatic < 135 mEq/l Hiponatremia prin pierderi renale de Na:

utilizarea excesiv a diureticelor tiazidice i de ans insuficien renal acut i cronic

Hiponatremia diluional:

insuficien renal cronic n cazul unui aport excesiv de lichide insuficien cardiac decompensat sindromul nefrotic

Hiponatremia prin pierderi digestive asociate cu ingestie crescut de lichide:

vrsturi, diaree, sechestrri de lichide intestinale

( H2O fata de Na dar nu obligatoriu o volumului extracelular)

Na < 135 mEq / l

EVALUARE VOLUM EXTRACELULAR

HIPONATREMIE HIPOVOLEMICA ( pierdere de lichide + repletie Cu lichide hipotone fata de l. pierdut ) : -RENALE - diuretice , IRC , Deficit mineralocorticoizi -GASTROINTESTINALE varsaturi , diaree , spatiu III

N
HIPONATREMIE EUVOLEMICA ( surplus mic de apa nedecelabil clinic - edeme la > 5 l exces ) -POLIDIPSIA PSIHOGENA - SIADH - tumori, infectii , stress ( eliberare nonosmotica de ADH )

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA (exces H2O si Na , H2O >Na) - I. CARDIACA - I. HEPATICA - I. RENALA

TRATAMENT - RESTRICTIE APA TRATAMENT - DIURETIC ANSA + -NaCl 3 % ( pac. Simptomatic ) - SER FIZIOLOGIC ( pac. Asimpt - NaCl 3% ( simpt ) / SER FIZ ( asimpt ) - Trat. I. adrenala

TRATAMENT -RESTRICTIE Na + H20 - DIALIZA / HEMOFILTR - DIURETIC ANSA - SUPORT CARDIAC

HIPONATREMIA ( STARE HIPOOSMOLARA ) - ASPECTE CLINICE ENCEFALOPATIE METABOLICA

NEUROLOGICE
- EDEM CEREBRAL - APATIE , LETARGIE , CONFUZIE , OBNUBILARE - CEFALEE - COMA - CONVULSII - INSUFICIENTA RESPIRATORIE - HERNIERE UNCALA / TONSILARA - MOARTE NEURONALA

GASTROINTESTINALE

Na - S

-ANOREXIE - GREATA , VARSATURI

MUSCULARE

-CRAMPE - SLABICIUNE MUSCULARA

TRATAMENT HIPONATREMIE

IN FUNCTIE DE STATUS VOLEMIC SI SIMPTOMELE NEUROLOGICE

PACIENTII SIMPTOMATICI NECESITA TRATAMENT MAI AGRESIV

CORECTIA EXCESIV DE RAPIDA A NATREMIEI LA LEZIUNI DIFUZE DE DEMIELINIZARE ( MIELINOLIZA PONTINA CENTRALA ) DUCE

CALCUL DEFICIT DE Na = 0,6 * G ( 130 Na S pacient ) RITM DE CORECTIE : NU > 0 , 5 mEq / l Na S final NU > 130 mEq / l

Ex : Na S = 120 mEq/l Deficit Na = 0,5 * 60 ( 130 120 ) = 300 mEq Na Cl 3% = 513 mEq/l necesar 585 ml Ritm 0,5 mEq /l /ora 10 mEq /l necesita 20 ore 585 ml / 20 ore = 29 ml / ora NaCl 3% Daca utilizam ser fiziologic , volumul necesar este de 3,3 ori >

Diagnostic hiponatremie
Hiponatremia izoosmolara

Osm = 280-300 meq/L Osm(calculata) Osm(masurata) > 10 mOsm/kg De obicei pseudohiponatremie la pacient euvolemic Infuzie iatrogena de lichid ce se absoarbe continand manitol, sorbitol sau glicerol - in TURP Na pl. masurat este aparent scazut fata de cel real Hiperlipidemie Hiperproteinemie

Diagnostic hiponatremie
Hiponatremia hiperosmolara

Euvolemie frecvent Osm >300 mOsm/L Migrarea apei din LIC spre LEC Conditii de hiperglicemie Corectia Na cu 1.6 mEq/L pt fiecare crestere de 100 mg/dl peste val de 100 mg/dl Infuzie iatrogena de glucoza, manitol, maltoza

Diagnostic hiponatremie
Hiponatremia hipoosmolara HipoNa HipoOsm Hipervolemica

Volemie, Na Na ur. < 15 mEq/L Clinic: edeme, anasarca, ascita Mec. alterate de excretie H2O Ex. ICC, ciroza, sd. Nefrotic, hipoproteinemia severa < 1.5 2 g/dl

Diagnostic hiponatremie
Hiponatremia hipoosmolara
HipoNa HipoOsm Hipovolemica

Depletii lq.( G-I, renale, hemoragie ) + simptome ortostatice Mec. implicate: baroRR carotidieni Sistemul R- Ang- Ald ADH SNVS Fct. tubulara renala

Hipovolemia tonusul simpatic, FG, (+) sistem R - Ang Ald ( reabsorbtia

Na in tubii proximali, (+) centrul setei ), secretia ADH ( reabsorbtia H2O )

Diagnostic hiponatremie
Hiponatremia hipoosmolara
HipoNa HipoOsm Normovolemica

SIADH

Diagnostic:
-

Secretie ADH Na ur. > 20 mEq/L Osm ur. > Osm pl. ( >400-500 mOsm/kg) Fct. Renala, cardiaca, hepatica, tiroidiana, adrenala - normale

Tratament Encefalopatia hipoNa

-

Simptomatologie severa ( convulsii si I Resp Ac ) Ser

Hiperton - 3% bolus 100 ml >10 min ( repetare 1-2 ori ) -> Na cu 2-4 max mEq/L/h in primele 3-4 h, apoi cu 0.5 mEq/L/h NB!!! Nu trebuie sa creasca Na cu mai mult de 12 mEq/L/24h Simptomatologie moderata ( greata , varsaturi, durere cap, obnubilare ) SF 0.9% sau ser 3% - 1ml/kg/h Recoltare sodemie la 2 h Na trebuie sa creasca max cu 15-20 mEq/L in primele 48 h

Asimptomatici restrictie fluide, demeclociclina 600-1200

mg/zi ( SIADH ), antagonisti de ADH

Hipernatremia
Na plasmatic > 150 mEq/l Cauze: pierderi de ap n exces fa de sodiu: extrarenale: pierderi extrarenale de lichide hipotone: vrsturi, diaree, perspiraie renale: diabet zaharat cu diurez osmotic - coma hiperosmolar

aport crescut de sodiu: hiperfuncie corticosuprarenal (sindrom Cushing = exces de aldosteron) aport excesiv de sare: iatrogen ca rezultat al unor perfuzii excesive cu NaCl hiperton sau NaHCO3 aport insuficient de ap la: btrni, nou nscui, comatoi cu reflex de sete abolit, leziuni hipotalamice ale centrului setei

HIPERNATREMIA ( STARE HIPEROSMOLARA ) - ASPECTE CLINICE

NEUROLOGICE

ENCEFALOPATIE METABOLICA

-SETE - DESHIDRATARE CEREBRALA - LETARGIE , OBNUBILARE , COMA - CONVULSII - INSUFICIENTA RESPIRATORIE - DEFICITE FOCALE - HEMORAGII CEREBRALE
-DEPLETIE VOLEMICA - TAHICARDIE - HIPOTENSIUNE - SINCOPA - SOC - EDEME ( PERIFERICE / PULMONARE ) exces Na

CARDIOVASCULARE

Na - S

RENALE

-POLIURIE - OLIGURIE - INSUFICIENTA RENALA

Evaluarea hipernatremiei dupa statusul volemic ( LEC)

Na > 150 mEq/L

Hipovolemie Pierderi non-renale H2O Na ur.< 10-15 mEq/L Osm ur > 400 mOsm/kg Pierderi renaleH2O Na ur. > 20 mEq/L Osm ur. < 300 mOsm/kg

Euvolemie Pierderi non-renale H2O Na ur. Variabil Osm ur. > 400 mOsm/kg Pierderi renale H2O Na ur variabil Osm ur < 290 mOsm/kg

Hipervolemie Iatrogenica

Exces mineralocorticoizi Na ur > 20 mEq/L Osm ur > 300 mOsm/kg

Tratament hipernatremie acuta

-

Depletie Na ( hipovolemie ) Corectia hipovolemiei cu SF 0.9% pana la euvolemie, apoi cu fluide hipotone pt corectia hiperNa Preluare Na ( hipervolemia ) Diretice, hemodializa pt Na, repletia deficitului de H2O Na total normal ( euvolemie ) - hiperNa aparenta Fluide hipotone repletia deficitului de H2O Controlul DI medicamentos sau chirurgical: Central DDAVP 10-20 g intranazal sau 2-4 g sc. Nefrogenic restrictie de Na si H2O, diuretice tiazidice

Tratament hipernatremie acuta

NB!!!
Repletie lenta datorita risc de edem cerebral si convulsii, coma Dezechilibrele trebuie corectate in 24-48 h astfel:

Na pl se face max cu 1-2 mEq/L/h ( hiperNa acuta ) si cu 0.5 mEq/L/h Inlocuirea deficitului de apa se face 50% in primele 12-24h, apoi restul in urmatoarele 24 h ( oral sau parenteral )
-

Reevaluare neurologica si de laborator ( recaomandat la 2 h ) Tratam. cauzelor

POTASIUL
K = 3.5 5.5 mEq/L; pp. ion intracelular Necesarul zilnic K = 0.3 1 mmol/kg/24h Homeostazia K dep. de insulina ( pancreas ), aldosteron( gl. adrenale) si stimulare adrenergica Excretie: Urinara ( 90% ) secretie in tubul distal dep de flux, conc. K si Na si HCO3 urinare si conc. Aldosteron Conc. K urinar = 10-15 mEq/L G-I ( 10% ) colon Mec. compensate pana la RFG= 15-20 ml/min In IRn. excretia in rinichi si in colon

IONUL POTASIU

3500 mEq / 70 kg : 98 % INTRACELULAR 2 % EXTRACELULAR K S cu 1 mEq / l deficit 200 - 300 mEq !! ( marker insensibil al capitalului de potasiu )

FUNCTII : -

generarea potentialului transmembranar ( stabilitate electrica a cordului )

- cofactor in reactii enzimatice ( sinteza proteine , ac. Nucleici ) - mentine volumul celular - afecteaza conc. H+ i.cel reglare pH i.cel

REGLARE : 1 . SHIFT INTRE COMPARTIMENTE INTRA EXTRA CEL. ( MM. SCHELETAL SI FICAT ) K - INSULINA - ADRENALINA CELULA -GLUCAGON - ALDOSTERON K - ACIDOZA - ALCALOZA 2 . CONTROL RENAL - ALDOSTERON - RATA FLUX TUBULAR - RATA DE SECRETIE A H+

K S < 3 , 5 mEq / l REDISTRIBUTIE : -Catecolamine - insulina - alcaloza metabolica / respiratorie DEPLETIE K

RENALE : - DIURETICE - MINERALOCORTICOIZI - LEZIUNI TUBULARE - CETOACIDOZA ( osmotic ) shift ul transcelular mascheaza deficitul !! - HIPOMAGNEZIEMIA GASTROINTESTINALE : - FISTULE - ADENOM VILOS - DIAREE - LAXATIVE

HIPOPOTASEMIA

- ASPECTE

CLINICE

-TULBURARI DE RITM / CONDUCERE - POTENTEAZA DIGITALA - TULBURARI DE CONTRACTILITATE - ECG

-ALTERARE RASPUNS LA CATECOLI

-HIPOREFLEXIE , CONFUZIE , DEPRESIE

K-S
-CRAMPE , MIALGII , SLABICIUNE , RABDOMIOLIZA - INSUFICIENTA RESPIRATORIE - ILEUS , CONSTIPATIE , ANOREXIE , GREATA ,VARSATURI

- POLIURIE , PERISTALTICA URETERE , defecte de acidifiere - SINTEZA PROTEINE , RETARD CRESTERE , ALCAL METAB

HIPOPOTASEMIA - TRATAMENT

MASURI GENERALE - TRAT. AFECTIUNE DE BAZA - CORECTARE ALCALOZA - CORECTARE HIPOMAGNEZIEMIE

CORECTARE HIPOPOTASEMIE - K < 2 mEq/L sau ANOMALII ECG sau PARALIZIE MM pana la 40 mEq / ORA iv KCl ( in ser fiziologic ) - K > 2 mEq / l si FARA ANOMALII ECG pana la 10 mEq / ORA iv KCl
MONITORIZARE K S , Mg - S , ECG

Tratament hipopotasemie (II)

Repletie cu derivati de KCl

K seric cu 1 mEq/L deficit de 200-400 mEq K

Adm. Parenterala +/- orala

10 20 mEq/ora KCl 1M
-

CVP max 10 mEq/h CVC max 40 mEq/h in situatii urgente sub control EKG obligatoriu si control laborator la 2 h

K S > 5 , 5 mEq / l
FALS CRESCUT : - HEMOLIZA - LEUCOCITOZA - TROMBOCITOZA

EXCES APORT : -SUPLIMENT K - TRANSFUZII - PENICILINA K

TRANSLOCATIE DIN I.CEL in EX.CEL -ACIDOZA - CATABOLISM SEVER - RABDOMIOLIZA - DEFICIT INSULINA - DEFICIT MINERALOCORTICOID - ANTAGONISTI ALDOSTERON - INTOXICATIE DIGITALA - SUCCINILCOLINA

CAPACITATII EXCRETORII : - I. RENALA ( RFG ) -OLIGURIA - AFECTARE TUBULARA REN. - DIURETICE economisesc K - HIPOALDOSTERONISM - ACE INHIBITORS - AINS - CICLOSPORINA

HIPERPOTASEMIA - MANIFESTARI CLINICE

-TULBURARI DE RITM / CONDUCERE - OPRIRE CARDIACA - ECG

K-S

-PARESTEZII - SLABICIUNE MUSCULARA - INSUFICIENTA RESPIRATORIE - PARALIZIE FLASCA - CONFUZIE MENTALA

HIPERPOTASEMIA - TRATAMENT

REVERSAREA EFECTULUI MEMBRANAR - CALCIU 5 mMol iv IN 5 min. repetat ( efect 20 - 30 min ) ( CONTRAINDICAT IN INTOXICATIA DIGITALICA !! ) TRANSFER K IN CELULE - GLUCOZA 10 % 250 500 ml + INSULINA 10 20 u / 100g glucoza ( efect temporar ) - BICARBONAT DE SODIU 50 - 100 mMol IN 5 10 min ( HIPOCALCEMIE !! ) - beta 2 - AGONISTI INHALATOR / IV EPURAREA K - DIURETIC ANSA - RASINI POLISTIREN SULFONAT ( KAYEXALATE ) 20 30 g oral in 50 ml sorbitol / 4 ore 50 100 g in 200 ml apa clisma cu retentie / 4 ore - DIALIZA MONITORIZAREA K S , ECG

Clorul = cel mai important anion extracelular. -1/3 din osmolaritatea extracelulara este asigurata de clor. -Are rol in potentialul membranar. -Concentratia normala de clor plasmatic este de 103 mmoli/L. -o crestere a clorului EC dar fara cresterea sodiului EC, duce la vasoconstrictie renala si la scaderea ratei de filtrare glomerulara si deci a diurezei .

Calciul
- 98% se afla la nivelul scheletului. - concentratia ionilor liberi de calciu are un efect direct asupra functionarii nervilor si muschilor. (masurarea concentratiei ionilor liberi de calciu este mai importanta in diagnostic ) concentratia plasm. normala = 2,5 mmoli/L ( 5.0 mEq/L) si 1,25 mmoli/L (2,5 mEq/L)

Calciul intra in plasma prin absorbtie din tractul intestinal si prin resorbtia ionilor din os. Calciul paraseste lichidul extracelular prin secretie la nivelul tractului gastrointestinal, secretie urinara, depunere in mineralul osos si, intr-o mai mica masura, prin transpiratie.

Schimbarile nivelului calciului extracelular sunt reglate in principal de nivelul PTH si de nivelul 1,25dihidroxvitaminei D. Secretia de PTH este reglata de nivelul calciului extracelular. Mici cresteri ale nivelului calciului extracelular ce depasesc nivelul normal inhiba secretia PTH.

Principalul rol intracelular al ionului de calciu este de a actiona ca mesager secundar. Alte functii : component esential in structura osului sub forma cristalelor de fosfat de calciu (99%), in conducerea nervoasa, in coagulare, impreuna cu vitamina K, in reglarea enzimatica, in contractia musculara, in permeabilitatea membranara si in metabolismul celular in conjunctie cu calmodulina, proteina de legare a calciului.

Hipocalcemia

este frecvent determinata de pierderi excesive de calciu in urina sau de esecul mobilizarii calciului din matricea osoasa in curentul sanguin. poate aparea cand nivelul hormonului paratiroid este scazut (de exemplu, daca glandele paratiroide sunt distruse in timpul chirurgiei tiroidiene) sau cand organismul raspunde inadecvat la un nivel normal al hormonului paratiroid (pseudohipoparatiroidism). Un nivel scazut al magneziului poate determina hipocalcemie prin reducerea activitatii hormonului paratiroid. Alte cauze de hipocalcemie includ deficitul de vitamina D (nutritie sau expunere la soare inadecvate), disfunctie renala (pierderi crescute de calciu prin urina si activare renala deficitara a vitaminei D), aport dietetic inadecvat de calciu, afectiuni ce impiedica absorbtia calciului, pancreatita. Simptomatologie : simptome neurologice sau psihologice, cum ar fi confuzie, pierderi de memorie, delir, depresie si halucinatii. Un nivel extrem de scazut al calciului poate determina parestezii si furnicaturi , crampe musculare, spasme ale muschilor laringieni (ducand la dificultati de respiratie), contractura si spasme ale musculaturii (tetanie) si ritm cardiac anormal. Tetania apare in situatia unei hipocalcemii severe (Ca ionizat <1.1 mmol/L).

Magneziul

este implicat in mai mult de 300 sisteme enzimatice( metabolismul adenozin trifosfatului (ATP), activarea creatin- kinazei, adenilat ciclazei si al ATP-azei sodiu-potasiu. Deficienta de magneziu a fost implicata in boli cum ar fi diabetul, hipertensiunea,aritmiile cardiace, infarctul miocardic si ateroscleroza. Nivelul seric normal al magneziului variaza intre 1.7 si 2.5 mg/dL.

Majoritatea magneziului din organism se gaseste in masa osoasa a scheletului, mai bine de 50% din rezerve. - 30% - 50% este absorbit, in special la nivelul portiunii proximale a intestinului subtire si este excretat la nivelul rinichiului.
La nivel celular, magneziul pare a influenta proprietatile variatelor membrane celulare; acest proces se realizeaza prin intermediul canalelor de calciu si a mecanismelor de transport ionic. La nivel celular, magneziul serveste drept cofactor pentru o multime de enzime intracelulare ce genereaza energie prin hidroliza ATP-ului. Deficienta de magneziu este frecvent asimptomatica. Simptomele, cand apar, conduc la efecte cardiace, metabolice si neurologice.

NECESARUL DE LICHIDE IN SALA OPERATII

I. NECESARUL BAZAL ( = N.B.) adica ce cantitate de lichide se adm / ora; -4 ml / Kg /ora pt. primele 10 Kg ale pacientului -apoi 2 ml / Kg/ora pt. urmatoarele 10 Kg ale pacientului -apoi 1 ml / Kg pentru restul Kg-lor pacientului 2. In POST = reprez. N.B. x nr-ul orelor cit a stat nemincat ( nr-ul orelor de post) 3. PIERDERILE = in general se pierd cam 8 ml /kg /ora, la adult -4 ml/ kg/ora pt pierderi usoare de singe/lichide in sala de op. -6 ml/kg/ora pt pierderi medii -8 ml/kg/ora pt. pierderi mari Deci calculul pt . pierderi este, in general: 6 ml x Greut. Pacientului.

IN PRIMA ORA DE OPERATIE adm : -Volumul N.B. + 1 /2 din vol. postului + volumul pierderilor/ ora In A DOUA ORA DE OPERATIE adm : -Volumul N.B. + 1 /4 din vol. postului + volumul pierderilor/ ora In A TREIA ORA DE OPERATIE -Volumul N.B. + 1 / 4 din vol. postului + volumul pierderilor / ora Exemplu: pt. o persoana de 50 kg ( 10 kg + next 10 kg + restul de 30 kg) 1.NECESARUL BAZAL N.B. = 4 ml x primele 10 kg = 40 ml lichide pentru primele 10 kg ale boln. N.B. = 2 ml x next 10 kg = 20 ml pt. next 10 kg ale boln. N.B. = 1 ml x next 30 kg = 30 ml pt. ultimele 30 kg ale boln Total = 90 ml 2.In POST = ce dureaza de ex. 8 ore 90 ml (=N.B.) x 8 ore = 720 ml 3.PIERDERI 8 ml x 50 (= Nr. Kg-lor pacient ) = 400 ml / ora Deci adm in prima ora de operatie pt pers de 50 kg = 90 ml + 360 ml + 400 ml = 850 ml lichide ( Ser fiz/ Ringer ) In a 2-a ora de operatie, pt ceeasi pers de 50 kg, adm : = 90 ml + 180 ml + 400 ml = 670 ml In a 3-a ora de operatie, adm: = 90 ml + 180 ml + 400ml = 670 ml