UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE cc CENTRUL DE CERCETRI N M EDICINA DE NALTA PERFORMAN FIZIOLOGIE NOTE DE CURS PENTRU

STUDENII COLEGIILOR MEDICALE CISMA-PRUTEANU PETRIOR MATEI DANIELA ZAHA DANA NEGREAN RODICA POP ALINA ORADEA 2010

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE CENTRUL DE CERCETRI N MEDI CINA DE NALTA PERFORMAN FIZIOLOGIE NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE CISMA-PRUTEANU PETRIOR- coord. MATEI DANIELA ZAHA DANA NEGREAN RODICA POP ALINA ORADEA 2010 2

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

CUPRINS 1.ORGANIZAREA MORFOFUNCIONAL A MATERIEI VII (Conf. Univ. dr. Cisma- Pruteanu Petrior ).......5 1.1. STRUCTUR FUNCIE.....5 1.2. FIZIOLOGI GIC.....15 1.4. PROPRIETILE FUNDAMENTALE ALE MATERIEI VII...26 1.5. COND RE.....38 2. FIZIOLOGIA MEDIULUI INTERN (dr. Daniela Matei) ..50 GRANULOCITELE ...75 2.5. FIZIOLOGIA LIMFOCITELOR.......81 2.6. (Conf. Univ. dr. Cisma- Pruteanu Petrior)....96 3.1.FIZIO ............................................................96 3.2. FIZIOLOGIA C IRCULAIEI N VASELE SANGUINE.. ..........................................102 3.3.ST RUCTURA FUNCIONAL A ARTERELOR. ASPECTE DE HISTOFIZIOLOGIEI BIOCHIMIE VASCULAR ARTERI AL ......... ...105 3.4.ELEMENTE DE HEMODINAMIC: MRIMI FIZICE. UNITI DE MSUR. LEG EUILLE. DEFINIREA PRESIUNII ARTERIALE. TENSIUNE SAU PRESIUNE ARTERIAL ?.......... ................................................................................ .........112 3.5.FACTORII CARE DETERMIN I NTREIN PRESIUNEA ARTERIAL NORMAL Dana Carmen Zaha)....................................161 4.1 Mecanismul formrii urinii primare..................161 4.2 Filtrarea glomerular i filtratul gl tubulare..........................165 4.4 Miciunea........ armen Zaha)...................................................172 5.1 Rolul cilor aeriene superioare..172 5.2 Ventilaia pulmonar...........

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 5.3 Difuziunea gazel or respiratorii.............175 5.4 Transportul O2. Curba de disociere a O a respiraiei............182 5.7 Reflexe declanate de iritarea cilo .....................................184 5.8 Tulburri ale transportului sanguin d e gaze.....................................................................185 5 .9.Respiraii patologice.......................................................... ................................................185 6.FIZIOLOGIA APARATULUI DIGE STIV (dr. Rodica Negrean)....................................186 6 .1.NOIUNI DE A NATOMIE FUNCIONAL A APARATULUI DIGESTIV..186 6 .2. MOTILITATEA TUBULUI DIGESTIV SECRETORIE A APARATULUI DIGESTIV........................................197 6.4. FUNCIA DE DIGESTIE I ABSORBIE..................................................... ..........212 7.FIZIOLOGIA SISTEMULUI ENDOCRIN(dr.Alina Pop) 7.1.GENERALITI....... ................................................................................ ..................... 217 7.2.DEFINIIA I CLASIFICAREA HORMONILOR.................. .....................................219 7.3.MECANISMELE DE ACIUNE A HORMONILOR.. ..................................................221 7.4.GLANDA HIPOFIZ......... ................................................................................ .............222 7.5. GLANDA TIROID.............................................. .........................................................226 7.6.HORMONII CORTIC OSUPRARENALEI................................................................... ...230 7.7.DIABETUL ZAHARAT I EFECTELE INSULINEI................................. ....................233 7.8.METABOLISMUL FOSFO-CALCIC, HORMONUL PARATIROIDIAN, C ALCITONINA, VITAMINA D ......................................................... .................................236 8. FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (Co nf. Univ. dr. Cisma- Pruteanu Petrior). 242 8.1. NEURONUL. .........................................................244 8.2.CELULELE GLIALE. ULUI...248 8.4.REFLEXUL..249 8.5.SINAPSA IMBAJUL. MEMORIA.264 Bibliografie.................................................................... .......................................266 4

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 1. ORGANIZAREA MORFOFUNCIONAL A MATERIEI VII Motto : Unul din principiile fundamentale ale vieii este organizarea . (A. Szent - Gyorgyi).

1.1. STRUCTUR FUNCIE ntre structur i funcie relaia este indisolubil i interdependent. Dac structura nsea e organizare a celulelor, esuturilor, organelor i apoi a organismului, funcia presu pune modalitile de realizare a activitii diferitelor structuri; structura asigur supo rtul material al funciei, iar funcia, manifestarea structurii. n acelai timp ns putem considera structura vie ca un rezultat funcional, pentru ca ea exist numai n condiii le atributului funcional esenial, care este metabolismul, iar viaa "funcia vie" nu e xist dect n msura n care structura o menine. Ca urmare i firesc, fiecrei structuri vi corespunde o anumit funcie, iar schimbarea structurii induce modificarea funciei, d ar i modificri funcionale determin remanieri structurale adecvate. Structura vie rep rezint acel nivel de organizare a materiei n care proteinele dein rolul principal i acel mod de existen (o micare proprie- micare biologic), viaa, supus permanent i cons t unei tendine ctre o uniformizare termodinamic, creia i se opun procesele specific vitale. Pentru a menine starea i individualitatea organismului fa de forele ambiante, care tind s-o uniformizeze cu mediul vecin n care exist, viaa necesit un continuu c onsum de energie. Prin urmare procesele energogenetice realizate pe seama substa nelor i energiei din mediu stau la baza conservrii i multiplicrii (refacerii) structu rii pe calea organizrii i autoreglrii funciilor, realiznd tendina general de micorare entropiei. 1.1.1. Definirea vieii. Sisteme vii Cel puin pentru formele primitive ,VIAA se poate define prin proprietile: metabolism - transformarea substanelor exogene n molecule ale organismului viu. cretere- ngloba rea de molecule specifice, cu creterea greutii i volumului. 5

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE diviziunea- organism ului printe n organisme descendente, cnd greutatea (volumul) depete un prag ereditate/ variabilitate- transmiterea aproape exact a caracterelor printelui ctre descendeni i care asigur baza capacitii de adaptare la mediu. Organismele primitive pot fi consi derate ca automate, autoreproductoare. Cel mai simplu exemplu l constituie celula procariot, bacteriile. Virusurile sunt considerate gene sau grupe de gene autonom izate, care se replic independent ntr-o celula vie, folosindu-se de metabolismul i aparatul enzimatic al acesteia i nu au metabolism propriu. Prionii, ageni cauzali ai unor boli neurode-generative, sunt proteine din sistemul nervos central, dar cu o conformaie fiziologic activ nu dintre cele mai stabile i care au proprieti autoca talitice pentru transformarea conformaiei active ntr-una stabil. Din aceste motive, virusurile i prionii nu se ncadreaz n definiia de mai sus pentru materia vie. Celule le eucariote sunt automate, autoreproductoare, pri componente ale organismului plur icelular, mai mari i complexe (V=10-9cm3, diametrul=105A) dect procariotele i se su pun mecanismelor de reglaj, care limiteaz chiar propria capacitate de diviziune. Caracteristic materiei vii (sisteme vii) menionm faptul c procesele sunt subordonat e funciilor specifice ale organismului viu (celulei). n acest sens , n celul, majori tatea reaciilor au loc la aproximativ 300K (37oC) i pH=7, fiind extrem de lente, p rin enzime- catalizatori specifici, avnd loc cu vitez observabil numai reaciile util e funcionrii celulei. n general, reaciile chimice i procesele de difuzie i transport s unt controlate de legile termodinamicii i ale cineticii chimice. Sunt posibile nu mai procesele care tind spre starea de echilibru termodinamic (adic scderea entalp iei libere Gibbs delta G<0). La echilibru exist un minimum local al G-sistem (ent alpie liber Gibbs). Fenomenele din sistemele vii au loc n anumite intervale de tim p timpul biologic . Dac durata ajungerii la echilibru al unui proces, timpul de r elaxare (-), este foarte lung (-)>>t biol, practic procesul nu are loc, ci au loc alte procese mai rapide, care duc la un minimum (local) diferit, cu G-sistem ma i puin sczut. Procesele suficient de rapide sunt controlate termodinamic, cele rel ativ lente sunt controlate cinetic. Sistemele vii sunt extrem de complexe. Lanul de procese se poate ramifica. Produii unui proces pot accelera (feed-back pozitiv ) sau inhiba (feed-back negativ) un proces anterior de pe acelai lan sau de pe un lan diferit. Pot interveni procese (cascade) de amplificare; de exemplu transcripi a unei gene cu formarea unui numr mare de molecule de mARN, n cursul ciclului celu lar. Reaciile chimice sunt n foarte multe cazuri catalizate de enzime. Enzimele pr ezint un nalt grad de specificitate: o anumit enzim catalizeaz un anumit tip de reacii ale unui anumit tip de molecul (sau ale unei clase de molecule cu o anumit conste laie de atomi) nu i a altor molecule (clase de molecule) existente n celul. Specific itatea se extinde i la alte procese, de exemplu: o enzim poate fi reglat (activat sa u inhibat) de o anumit molecul care exist n celul. Aceste interaciuni ntre procese i i de procese duc la fenomenele caracteristice ale reglajului celular. Unele feno mene pot fi reproduse i n sisteme fizico-chimice, mult mai simple. Este vorba desp re starea staionar - sistem deschis, n care au loc schimburi nete (macroscopice) de substane cu exteriorul i se consum energie, dar concentraiile componentelor sistemu lui rnm constante n timp sau reacii oscilante, cnd concentraiile unor componente din s istem oscileaz (sufer schimbri n timp). Procesele de difuzie pot duce i la modificri p eriodice n spaiu ale acestor concentraii. 6

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Celula prezint un sis tem heterogen i multicompartimental, crend posibiliti suplimentare de apariie a unor fenomene calitativ noi n raport cu sisteme mai simple, modele in vitro. O caracte ristic important a reglajului n celula vie este aa-numita dogm central a biologiei mol eculare : DNA Replicare activ Transcripie mRNA Translaie Proteine (Enzime) Reacii c himice Transport Transcripia unei gene i translaia unui mARN sunt procese (cascade) de amplificare. Se adaug i o a treia cascad de amplificare, anume reaciile chimice i procesele de tra nsport activ, catalizate de moleculele de enzim rezultate din primele dou cascade i intervenia a o serie de feedback-uri. Sunt implicate baterii de enzime, reglaj p rin proteine i micromolecule care sufer i procese de degradare i ele, catalizate enz imatic. De mare ajutor n nelegerea global a acestor procese l constituie principiul e volutiv: procesele i sistemele de reglaj dintr-un ansamblu biologic rezult n cretere a gradului de complexitate a proceselor existente n sisteme mai simple pe scar evo lutiv, ceea ce conduce la adaptarea sistemului biologic pentru efectuarea unor pr ocese importante n vederea supravieuirii i reproducerii. Pentru aceasta procesele i sistemele de reglaj trebuie s prezinte o fiabilitate ct mai bun i s fie ct mai economi coase din punct de vedere al numrului de proteine implicate i al randamentului ene rgetic.

1.1.2. BIOMACROMOLECULE: STRUCTUR- FUNCIE BIOLOGIC Funcia biologic a biomacromoleculelor este puternic dependent de structura lor spaia l (conformaia). n mod practic numai conformaia nativ posed o anumit funcie biologic activitatea enzimatic). Aceste biomacromolecule sunt: proteinele, acizii nucleici (ADN, ARN), polizaharidele. n condiiile mediului intracelular, structura spaial a b iomacromole-culelor (mai ales a proteinelor) este determinat de structura primar a genei care codific proteina respectiv. Se vorbete de: structur primar - n sensul secv enei resturilor monomere n biomacromolecul (ex : secvena aminoacizilor n lanul polipep tidic) structur secundar - se refer la relaiile spaiale ntre resturi monomere vecine, apropiate din punct de vedere al structurii primare structura teriar i cuartenar - s e refer la forma spaial a ntregii biomacromolecule sau a complexului de biomacromole cule Se mai poate vorbi de o structur a nivelurilor superioare de organizare (ex : ribozomii, formai din cteva zeci de molecule de proteine i ARN) sau de ansambluri le membranare, de regul formate din aproximativ 50% proteine i 50% fosfolipide, la care se adaug proporii variate de polizaharide, colesterol i avnd n mare msur structu a unor cristale lichide bidimensionale i care permit difuzia bidimensional (pe sup rafaa membranei) a moleculelor i biomacromoleculelor aezate pe suprafaa membranei, ct i a celor care trec de o parte i de alta a membranei. 7

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

1.1.3. STRUCTURA PROTEINELOR Structura spaial global clasific proteinele dup raportul axelor principale n: proteine globulare- lungime/lime apropiat de 1 (de regul 3-4). Exemplu: insulina, proteinele plasmatice, globulinele, enzimele. proteine fibrilare- lungime/lime >10 (keratina , miozina, colagenul, fibrina). Compoziia clasific proteinele n: proteine simple: c onin numai aminoacizi. proteine complexe: conin i vitamine, lipide, zaharide. Prote inele sunt de fapt polipeptide (monomere sau homo/hetero- di i tetramere) cu greu ti moleculare mari (M> 8000-10000 D). .Monomerii proteinelor sunt aminoacizi. Numa i peptidele sunt formate din minimum doi aminoacizi, legai prin legatur peptidic, d e regul n conformaie trans. Direcia convenional de numerotare a amonoacizilor este de la capatul N-terminal spre capatul C-terminal. n asamblarea proteinelor sunt impl icate mai multe tipuri de fore: legturile covalente peptidice , rigide i parial dubl e, determin structura primar, iar cele disulfidice (-S-S-) intervin n structura teri ar i cuaternar punile de hidrogen: intralan uneori i interlan sunt importante pentru s ructura secundar interaciunile hidrofobe i cele electrostatice ntre catenele aminoac ide laterale, R, sunt importante n special pentru structura teriar i cuaternar n ceea ce privete structura spaial , discernerea unei structuri de protein globular de cea d e protein fibrilar constituie un prim pas. Pentru aceasta sunt determinai doi param etri: hidrofobicitatea catenelor laterale R sarcina electric (la pH=7) a acestor catene. n proteinele globulare, majoritatea catenelor R hidrofobe se afl n interior ul globulei (formeaz picatura de ulei ), fiind scoase din contactul direct cu mol eculele de ap nconjuratoare. Catenele R hidrofile sau ncrcate electric sunt aezate pe suprafaa exterioar. Un raport ntre suma hidrofobicitii catenelor R i a valorilor abso lute a sarcinii crescut, va favoriza o structur globular, iar unul sczut, o structu r fibrilar. Regiunile puternic hidrofile se afl pe suprafaa proteinelor, formnd major itatea determinanilor antigenici ai proteinelor.

1.1.4. ENERGOGENEZA. ENERGIA BIOLOGIC UTILIZABIL ATP I ROLUL SU N METABOLISM I N FUNCI LE CELULEI Motto: ATP moneda energetic a celulei n legatur cu bazele oxidrii biologice, Albert Szent-Gyorgyi, formula n 1937 urmatoarele: Orice activitate a celulei necesit un c onsum, iar moneda organismelor vii, n care celula trebuie s plteasc este energia. Da c n-ar exista energie n stare liber n-ar exista nici viaa. Cele dou reacii fundamental e care caracterizeaz viaa sunt: 8

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Energie + nCO2 + n H 2O = nO2+ CnH2 nOn (1) CnH2nOn + nO2 = n H2O + nCO2 + Energ ie (2) Reacia (2) este inversarea celei dinti. Dintre cele dou, prima se petrece nu mai n celulele cu clorofil, iar a doua are loc i n celulele animale . Desigur, n cadr ul proceselor metabolice reaciile exergonice i endergonice (reacii redox) sunt cupl ate, dar energia eliberat n urma oxidrii nu poate fi folosit dect dac este mai mare fa e aceea a reaciei consumatoare de energie (endergonic), diferena aprnd sub form de cal dur. nelegerea faptului c oxidarea biologic nu are ca scop pur i simplu eliberarea ene rgiei, ci eliberarea ei n aa fel nct s poat fi transferat la nivelul proceselor enderg nice, este legat de numele lui H. Wieland i constituie una din marile descoperiri ale biochimiei moderne. El a intuit c de fapt oxidarea moleculei nutrititive cons t n desprinderea atomului de hidrogen de pe acast molecul , care devine astfel donor de hidrogen . n general randamentul proceselor fiziologice este n medie de 25-30% (fa de aproximativ 65% al oxidaiei bilogice), ceea ce nseamn c 70-75% din energia rea ciilor apare sub form de cldur. n sistemele biologice, transferul de energie are loc prin sinteza unui compus care nmagazineaz energie, formnd legturi macroergice(~E), e nergie acumulat i uor transferabil proceselor endergonice; numai sub aceast form, ener gia este biologic utilizabil ! , iar compusul macroergic poate acumula energia pr ovenit de la un numr mare de reacii exergonice i o poate transfera oricrei activiti vi ale. ntre compuii macroergici se disting n special fosfaii macroergici de tipul: nuc leotid fosfailor: - adenozin trifosfatul (ATP) - citidin trifosfatul (CTP) - guan ozin trifosfatul (GTP) creatin fosfatul (CP), fosfoenol piruvatul acetil-coenzim a A (compus macroergic avnd sulf bivalent de acil tioester) Cea mai mare parte a compuilor macroergici sunt intermediari n formarea ATPului, principalul constituie nt al acumulatorului fosfatic de energie . ATP-ul rezult din fosforilarea ADP-ulu i n cursul oxidrii biologice, cu precdere n mitocondrii (Figura nr. 1.1), proces de dehidrogenare i transfer al 2H pe O2. Coloana vertebral a energogenezei este metab olismul glucozei, eliberndu-se 680Kcal/mol energie, concretizat ntr-un bilan de 38 A TP/molecula glucoz: 2 ATP n timpul glicolizei, 2 ATP n timpul ciclului citric (Kreb s) i 34 ATP n timpul fosforilrii oxidative (evenimentul central al metabolismului-A lbert Szent Gyorgyi-1960). ATP este un nucleotid compus din adenin (baz azotat), ri boz (pentoza), trei radicali fosfat, din care doi sunt conectai la molecula prin d ou legturi fosfat macroergice (~). 9

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Figura nr. 1.1. Formarea adenozin trifosfatului (ATP) n celul, care evideniaz c cea m ai mare parte a ATP-ului se formeaz n mitocondrii. (dup A.C.Guyton). n condiiile fizi ce ale organismului fiecare legatur (~) conine aproximativ 12000cal/mol ATP (n cond iii standard numai 7300 calorii), mai mult dect oricare alte legturi moleculare din organism. Legtura (~) este foarte labil (putndu-se desface instantaneu) i reversibi l, cu un turn over de cel mult cteva minute: -12000 cal ATP + 12000 cal ADP PO4 -12000 cal + + 12000 cal AMP + 2 PO4 Cea mai mare cantitate de ATP celular se formeaz n mitocondrii, dar se gsete peste t ot, n citoplasma i nucleoplasma tuturor celulelor, fiind un compus intermediar cu capacitatea de a intra n numeroase reacii cuplate: toate mecanismele fiziologice e seniale care necesit energie pentru a putea avea loc, obin aceast energie direct de la ATP sau ali compui macroergici. La rndul lor principiile alimentare: glucide, li pide, proteine, aduse n stadiul penetrabilitii n celul, respectiv: glucoza, acizii gr ai, aminoacizii, sunt oxidate gradat n celul, iar energia eliberat se utilizeaz pentr u resinteza ATP-ului, asigurnd meninerea unui aport permanent al acestei substane. Ca urmare, ATP este un excelent agent de legatur ( moneda de schimb ) pentru tran sferul de energie ntre principiile alimentare i sistemele funcionale celulare. Ct pr ivete rolul ATP, acesta este folosit pentru promovarea oricrei funcii celulare majo re: transport activ prin membran biosinteza unor substane ale componentelor celula re importante lucru mecanic: cea mai mare parte referindu-se la energia necesar c ontraciei musculare 10

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Dei de cteva ori mai a bundent dect ATP-ul, cel puin n muchi, FOSFOCREATINA (CP), depozitara de legturi fosfa tmacroergice nu poate activa ca agent de legatur pentru transferul de energie ntre principiile alimentare i sistemele funcionale celulare, putnd transfera energie pr in schimb cu ATP-ul. Deoarece(~) din CP conine 13000 calorii, fa de 12000 calorii n ATP, reacia ntre CP i ATP din celul se desfoar mult n favoarea ATP-ului. De aceea , c e utilizeaz cele mai mici cantiti de ATP, n celule este preluat energia din CP pentru refacerea ATP-ului la valoarea sa maxim, pn la epuizarea CP ( componenta tampon ).

1.1.5. SPECIILE REACTIVE ALE OXIGENULUI ( RADICALII LIBERI AI OXIGENULUI). ANTIO XIDANII (SCAVENGERII) Radicalii liberi se definesc ca molecule sau fragmente moleculare, ce conin unul sau mai muli electroni impari, conferindu-le o mare reactivitate chimic. Radicalii liberi ai O2 sunt : oxigenul singlet (1O2), superoxidul (O2-) i peroxidul(O2-). R eacionnd cu apa prin extragere de proton, formeaz specii reactive- radicali liberi protonai: superoxidul hidrogenat (HO2.), apa oxigenat (H2O2) i hidroxilul (OH.). Ra dicalii liberi i derivaii lor protonai denumesc uzual speciile reactive ale oxigenu lui. Sursele radicalilor liberi sunt : procesele de oxireducere (genereaz radical i liberi cu o durat de via de ordinul miimilor de secund) acizii nucleici la impactu l cu radiaiile ionizante sau ultraviolete, care determin ruperea unor legturi chimi ce la nivelul bazelor azotate, mai ales pirimidinice aciunea enzimelor oxidante ( xantinoxidaza, monoaminoxidaza), cu rol important la nivelul fagocitelor, n distr ugerea componentelor fagocitate Veriga final a activrii oxigenului o constituie pe roxizii i produii lor de descompunere, fiind i cei mai stabili. Exemplificm cu lipof ucsina, implicat n fenomenul de mbtrnire a neuronilor. Normal n celul se stabilete un hilibru ntre prooxidani i antioxodani (scavengeri), capabili s influeneze evoluia unei reacii chimice, prin capacitatea lor de a se combina cu radicalii liberi. Scaveng erii se pot clasifica n : Enzimatici :- superoxiddismutaza (SOD cel mai important ), care transform superoxidul (oxidant puternic), n ap oxigenat (oxidant mai slab) glutation peroxidaza i glutation transferaza Neezimatici :- tripletul glutation (L- glutamil-L- cisteinil- glicocol), sub form redus (GSH), capabil de a se oxida (GSSG ),( cel mai important !) - vitamina E (a tocoferolul) cel mai important anti oxidant liposolubil, cu rol n pstrarea integritii membranelor - acidul ascorbic (vit amina C) - carotenoizii i vitamina A - histidina i taurina capteaz radicalii liberi i complexeaz ioni metalici peroxidani (Fe, Cu, Co, Cd) - oligoelemente : Se, Zn, C r 11

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 1.2.FIZIOLOGIA MEMBRANEI CELULARE (PLASMALEMA) O definiie a membranei celulare - complex molecular lipoproteic, care delimiteaz c elula : ,,Organul care mediaz i controleaz interaciunile celulei cu toate componente le mediului, fie molecule mici, molecule mari sau alte celule" (Palade, Urquhart -1981). 1.2.1. Tipuri morfofuncionale de biomembrane : plasmalema membranele organitelor celulare membrane specializate(sinaptice, miel inice) membrane tisulare de natur epitelial (endoteliul capilar, alveolar, mucoasa digestiv, epiteliul renal) .

1.2.2. Funcii fundamentale : delimitare fizico-chimic a mediului intracelular/extracelular asigur distribuia asi metric a componentelor ionice prin: permeabilitatea selectiv i transportul activ tr ansfer de informaie prin: hormoni, alte substane bilogic active, medicament rol de aprare i secreie prin : fagocitoz , endocitoz, exocitoz rol n recunoaterea intercelu aprarea imunitar reglarea i limitarea creterii organelor roluri metabolice intracel ulare (conversia chimiostatic a energiei n ATP) adezivitatea i relaiile intercelular e participarea la desfurea mecanismelor etiopatogenice ale unor afeciuni 1.2.3. Compoziia chimic i structura molecular a membranelor celulare LIPIDELE MEMBRANARE } n pri egale PROTEINELE MEMBRANARE GLUCIDELE MEMBRANARE (glico proteine i glicolipide). 12

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 1.2.4. Schimburi de substane prin membranele celulare 1.2.4.1. Transportul microm olecular pasiv Se refer la modul n care apa i substanele hidrosolubile pot traversa membrana n condiiile caracterului hidrofob al matricei lipidice membranare, fr consu m de energie. Exist trei categorii de structuri membranare cu rol n transportul pa siv al moleculelor hidrosolubile: canalele ionice transportorii ionoforii. Forme de transport prin membrane I. SISTEME DE MICROTRANSFER (permeaie molecular contin u) A. Sisteme de transport pasiv: 1.Osmoza 2. Difuziunea simpl 3. Difuziune facili tat 4. Echilibrul Donnan 5. Codifuziunea (difuziunea cuplat) B. Sisteme de transpo rt activ: 1. Pompe active pentru electrolii i neelectrolii 2. Contratransport si co transport 3. Microfagocitoza II. SISTEME DE MACROTRANSFER: A. Endocitoza: 1. Pin ocitoza : a) macropinocitoza b) micropinocitoza 2. Fagocitoza B. Exocitoza C. Tr anscitoza

1.2.4.2. Sisteme de transport activ Se refer la transportul transmembranar al uno r substane mpotriva gradientelor fizice i meninerea unor inegaliti de concentraie ioni , ce se explic prin existena unor mecanisme de transport activ (pompe). Aceste mec anisme realizate cu consum de energie metabolic intervin, fie accelernd deplasarea n sensul unui gradient, fie diminund sau suprimnd gradientele electrochimice. Ca a tare mecanismele de transport activ intervin continuu sau episodic n deplasarea t ransmembranar a numeroi ioni i molecule: H+, Ca++, aminoacizi, glucide, etc. ntre ce le mai bine cunoscute i studiate modele de transport activ este pompa de Na+-K+ p rezent n quasitotalitatea celulelor, cu urmtoarele caracteristici: 13

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE modul cuplajului cel or dou transporturi: ntr-un mediu extracelular fr K+, transportul de Na+ spre exteri or dimininu cu 30 % asimetria: pentru fiecare trei ioni de Na+ scoi din celul sunt introdui 2 ioni de K+; n unele celule raportul poate fi 3/1 sau 2/1 pompa poate fi blocat specific de glicozizii cardiotonici (digitalici), n primul rnd de ouabain (s trofantina G) energia utilizat de pomp provine din conversia ATP sub aciunea unei A TP-aze de Na+-K+, situat n membran; o molecul de ATP asigur transportul a 3 ioni de N a+ Modalitatea precis n care funcioneaz transportul nu este deocamdat cunoscut. Forme particulare de transport activ transmembranar ar fi: contratransportul, conceput ca schimbul egal al aceleai specii ionice intra i extracelular i cotransportul, ce se refer la transportul simultan a doi ioni diferii n acelai sens.

1.2.5. Dinamica funcionl a membranelor celulare O anumit fluiditate a membranelor c elulare, precum i variabilitatea legturilor ce se pot stabili ntre diversele sale c omponente confer posibilitatea efecturii unor deplasri ale acestor componente ct i mic i ale membranei n ntregime. 1.2.5.1. Mobilitatea unor componente membranare Fenome nul este de obicei legat de starea funcional a celulei sau a unor componente celul are.In acest mod au loc: activitatea transportorilor, nchiderea sau deschiderea u nor canale specifice, deplasarea lateral i conglomerarea unor proteine receptoare etc., micri controlate biochimic prin variaii de fluiditate ale membranei, fosforilr i, modificarea (contracia) elementelor citoscheletice. Pe de alt parte numeroase p roteine membranare sufer adevarate cicluri, care ncepnd cu sinteza la nivel de cito plasm , continu cu inseria n membran n vederea indeplinirii rolului funcional i/sau s ctural, urmat de reincluderea n citoplasm i degradare. 1.2.5.2. Forme ale motilitii me mbranelor celulare Prin diferite forme ale motilitatii sale , membrana particip l a fenomenele de: macrotransfer (endocitoza, exocitoza), de efervescen i locomoie cel ular. Endocitoza: fagocitoza, funcie caracteristic leucocitelor i macrofagelor, dar o ntlnim i la alte specii celulare. macropinocitoza: membrana emite o lam ectoplasmi c sau realizeaz o invaginare tubuliform care permite captarea unei picturi de lichid . micropinocitoza: prin invaginarea membranei se realizeaz un tubul care prin str angulare formeaz microvacuole. 14

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Exocitoza: evacuarea continu sau discontinu a unor compui celulari, a granulelor sau veziculelor de sec reie ( celule exo i endocrine), a produilor de catabolism, mediatorul coninut n vezic ulele sinaptice. De regul fenomenul este calciu dependent. Micrile de efervescen: pre supun emiterea unor proeminene buloase (diametrul = 2-10 m), care persist 20-60 sec unde i apar n zonele n care presiunea osmotic intracelular devine scazut: de exemplu n timpul mitozei. Micrile de locomoie: se realizeaz prin pseudopode i membrane ondulant e (expansiuni) fine lamelare.

1.3. MEMBRANA CELULAR I INFORMAIA BIOLOGIC 1.3.1. INFORMATIA MOLECULAR Organismul uman este un sistem deschis care primete din mediul nconjurtor substanele , energia i informaiile. Reglarea funcional a sistemelor, organelor i esuturilor sale, au la baz mecanisme moleculare reprezentate n principiu, de transformare a inform aiei extracelulare ntr-o activitate celular modificat , de rspuns i ca atare este fire sc ca evenimentul molecular declanator s fie localizat la nivelul interfeei mediu-c elul, adic n membranele celulare. Coordonarea activitii celulare n vederea unor aciuni subordonate unui anumit scop adaptativ se realizeaz n imensa majoritate a cazurilo r, prin intermediul unor semnale chimice, informaia molecular nscris n structura spaia l, capabil de a fi recunoscut de nite receptori specifici. Aceste semnale sunt reper zentate de substane, care produse n anumite celule, mai mult sau mai puin specializ ate, ajung n mediul extracelular, de unde i exercit aciunea asupra altor grupuri celu lare. Prin recunoaterea informaiei, celulele int ndeplinesc o anumit aciune, care nu e te nici impus i nu este nici mcar nscris n structura mesajului, ci n modul de organiza e a celulei (ex: aceeai molecul de noradrenalin va putea fi recunoscut de o celul cu receptori alfa, care va produce vasoconstricie i bronhoconstricie sau de o celul cu receptori beta, care va produce vasodilataie i bronhodilataie). 1.3.2. SUBSTANE SEMNAL PURTTOARE DE INFORMAIE BIOLOGIC. TIPURI DE RSPUNSURI CELULARE Substanele semnal, purttoare de informaie biologic (substanele biologic active), fact ori hormonali sau hormoni (n sensul general al cuvntului), constituie ansamblul si stemului mesagerilor primari (mesageri I): hormonii clasici (produi de anumite or gane endocrine specializate, care intrnd n circulaia general, pot aciona la distane ma ri), neurotransmitatorii (mediatori): acetilcolina, noradrenalina, dopamina, etc ., care se elibereaz la nivelul sinapselor, 15

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE asigurnd local transm iterea influxului nervos; hormonii locali (histamina, plasmakinine, factori de c retere, etc.), care eliberai n numeroase esuturi acioneaz predominant local, asigurnd omeostazia sau reacia esutului i organului respectiv. O funcie comun a hormonilor est e aciunea asupra receptorilor specifici, de obicei macromolecule proteice sau gli coproteice, care exercit exclusiv dou funcii: recunoaterea moleculei de hormon (efec tori) din numeroasele substane extracelulare i realizarea unei interaciuni reversib ile cu acea molecul (reacia primar). declanarea, ca o consecin a reaciei primare a une reacii secundare, care printr-o suit de etape ulterioare realizeaz rspunsul celular specific stimulului hormonal. Exemplificnd cu hormonul antidiuretic (favorizeaz r eabsorbia apei la nivel renal), acesta este un octapeptid, care transport o inform aie molecular, capabil de a fi recunoscut de nite receptori specifici aflai la nivelul unor celule ale tubilor renali. 10 U/ml determin reabsorbia a peste 20 litri ap/24 ore, activitate extrem de intens, dar nu prin substana i energia pe care le aduc, c i prin informaia molecular, care nu face dect s declaneze procese ce se desfaoar pe se ma energeticii celulelor renale. Orice tulburare a secreiei de hormon antidiureti c va priva de fapt emiterea unei informaii moleculare necesare unuia din mecanism ele de reglare a volemiei. Dac n organism liganzii naturali ai receptorilor (AGONIT II) declaneaz att reacia primar ct i pe cea secundar, exist substane de sintez ce cunoscute de receptori, declannd reacia primar, nu determin reaciile secundare de rspu s celular, n acelai timp mpiedic accesul agonitilor la receptori, de aceea se numesc ANTAGONITI COMPETITIVI sau ageni blocani. ntre cele dou extreme , agoniti-antagoniti, n spectru larg de substane declaneaz rspunsuri de intensitate redus (agoniti-antagonit pariali). Situsul de combinare al receptorului este regiunea moleculei receptor, care intr n contact direct cu molecula ligand. Specificitatea interaciei receptorefector const n aceea c receptorul leag (este activat de) numai molecula efectorului natural nu i de alte molecule din organism cu care vine n contact. Localizarea re ceptorilor i timpul de declanare reprezint criteriul care mparte reaciile hormonale s pecifice n cel puin trei tipuri (Figura nr.3.1.): 16

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Figura nr 1.3.1. Tipuri de rspunsuri celulare la aciunea hormonilor (dup I. Hulic). 1 . Reacii de ordinul milisecundelor, caracteristice neuromediatorilor sinaptici, c are acionnd asupra receptorilor membranari postsinaptici, modific permeabilitatea d e membran i determin un potenial de aciune la acest nivel. 2. Reacii de ordinul secund elor, care ating un maximum n interval de cteva minute. Receptorii sunt loclizai me mbranar, dar procesul presupune producerea unui mesager intracelular (al doilea mesager II), care determin realizarea aciunii celulare a semnalului hormonal extra celular (I-ul mesager). Aciunea mesagerilor secunzi se realizeaz n principal, prin creterea fosforilrilor proteice, modificarea funcional astfel indus, ar determina rel ativ rapid rspunsul celular. 3. Reacii de declanare tardiv (de ordinul orelor), n car e receptorii sunt localizai intracelular, factorul hormonal (liposolubil): hormon ii steroizi, corticosuprarenali, sexuali, traverseaz membrana celular i acioneaz asup ra unor receptori citoplasmatici. Complexul hormon-receptor va trece n nucleu, un de declaneaz transcripia specific a ADN i mARN, urmat de o sintez sporit de proteine cifice, ce determin n final rspunsul celular. n cazul hormonilor tiroidieni , recept orii se pare c sunt localizai pe nucleu. Procesele din celul pot fi considerate n ge nere c pornesc n urma interaciei dintre efector (mesager chimic, ligand, L) cu un r eceptor biologic. Exemple: un hormon steroid (efector) se combin cu un anumit fac tor de transcriere (receptor) ducnd la activarea transcripiei unei gene de sintez; sau un metabolit (efector) este transformat sub aciunea catalitic a unei enzime (r eceptor) n alt molecul, n cursul unui lan de reacii metabolice. De regul, interaciune eceptor (R)-efector (Li) poate fi considerat ca un echilibru chimic, care duce la un complex Ci, iar procesul celular pornit, activitatea biologic Ai, este propori onal cu fraciunea din receptor transformat n complex (R+Li<>Ci), iar gradul de transf ormare al receptorului Ri n forma biologic activ Ci, depinde de concentraia efector ului Li. 17

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

1.3.3. SPECIFICITATEA DE INTERACIE SPECIFICITATEA interaciilor biologice se refer la faptul c dintr-un numr mare de mol ecule (n general, de mas molecular similar cu efectorul) existente n celul, n sistemul biologic, numai efectorul corect se combin cu receptorul sau un efector se combin numai cu un anumit receptor R , nu i cu ali receptori, din mediul biologic. n acelai timp, specificitatea interaciilor biologice nu este absolut. Spre exemplu, o anum it enzim, pe lng catalizarea trransformrii substratului ei natural, va cataliza cu vi tez redus transformarea unei molecule similare. Specificitatea se bazeaz pe o afini tate mai mare a efectorului corect, pentru receptor, dect a celorlalte molecule s imilare din sistem. Ea reclam i situsuri de combinare (regiuni n contact ntre efecto rul corect i receptor) suficient de mari. Situsul de combinare al receptorului tr ebuie s fie suficient de mare, pentru ca s fie mic probabilitatea ca ntmpltor acesta s palpeze pe o molecul de efector fals , o constelaie atomic identic cu situsul de comb inare al efectorului. Afinitatea receptor-efector este o problem de potrivire ste ric i din punctul de vedere al forelor intermoleculare ntre situsurile de combinare ale celor doi parteneri, afinitatea maxim se obine n cazul unor structuri "compleme ntare"- potrivire steric "cheie-lact", plus juxtapunerea zonelor hidrofobe ale cel or doi parteneri, iar n cazul atomilor (grupelor) cu sarcin electric marcat (respect iv, caracter donor sau acceptor de H + n puni de hidrogen) juxtapunere de atomi de semn contrar. De asemanea, efectorul "ideal", coplementar cu receptorul, trebui e s sufere o ct mai mic reducere a libertii de micare intern, la combinarea cu recepto ul (situsul de combinare al receptorului, referindu-se la receptorul n conformaia sa biologic activ, care adesea nu este n conformaia de cea mai joas energie. n domeni ul creterii fiabilitii sistemelor biologice este cel al seleciei n etape reglaj n casc ad (sau kinetic proofreading) complexele receptor efector corecte i cele false, nai nte de a produce un rspuns biologic corect, respectiv fals, sunt supuse unui cont rol , cele false fiind degradate enzimatic, att formarea complexului, ct i controlu l avnd o probabilitate de eroare. Exemplificnd cu transcripia i replicarea ADN, prec izia necesar la replicare se poate deduce din considerentul c genomul progenitur tr ebuie s fie identic, n majoritatea cazurilor, cu genomul printe, n peste 50% din rep licri, iar precizia necesar la transcripie necesit ca proteina codificat s aib majorit r structura primar corect, adic nici un rest aminoacidic fals. 1.3.4. SISTEME CU GRAD NALT DE SPECIFICITATE 18

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Exist sisteme biologi ce, cum ar fi cel al interaciei antigen-anticorp, cnd receptorul trebuie s recunoas c un ligand corect, aflat uneori la o concentraie mic, ntre un numr mare de liganzi f ali, la concentraii uneori mari. Exemplu: un anticorp (Atc) trebuie s recunoasc un a ntigen (Atg) bacterian, dar nici unul din antigenii (determinanii antigenici) cor espunztori structurilor propriului organism; probabilitatea de eroare (de recunoat ere fals) va fi raportul dintre concentraia complecilor fali per concentraia total, n are predomin complexul corect. Liganzii sunt adesea oligopeptide. Dac ligandul cor ect este complementar cu situsul receptorului, scderea afinitii ligandului fals va aprea prin substituii aminoacide n ligandul fals, n raport cu cel corect. Dac diferena de afinitate cerut de precizia procesului de recunoatere este mare, o singur subst ituie (n raport cu ligandul corect) nu va scdea, de regul n suficient masur afinitatea

1.3.5. RECEPTOR BIOLOGIC La sfritul secolului XIX - J. LANGLEY, a introdus noiunea de receptor, definind o s tructur care recunoate i leag specific un ligand potrivit. Delimitarea corect a terme nului o face ns H. DALE n 1914, cnd descrie existena a dou subtipuri de receptori coli nergici (AchR): muscarinici, n sinapsele sistemului nervos vegetativ, activai de m uscarin i antagonizai de atropin i nicotinici, la nivelul jonciunii neuromusculare, st imulai de nicotin i antagonizai de curara. O mprire asemntoare s-a facut pentru rece i adrenergici (alfa, beta), pe baza aciunii adrenalinei i noradrenalinei. ntre timp s-au descoperit i izolat diferii ali receptori pentru cele mai variate semnale ext racelulare: hormoni, factori de cretere, lumin, stimuli odorifici i indiferent de l ocalizarea lor (pe membrana plasmatic, n citosol sau nucleu) sau de mecanismul pri n care sunt diversificai (procesare alternativ a mARN, editarea mARN, modificri pos ttranslaionale), ideea de specificitate este central conceptului de receptor biolo gic (motivul principal pentru care receptorii nu se "ncurc" n aciunile lor). n plus m ajoritatea sistemelor de recepie i transducie sunt n esen, comune pentru toate celulel e organismului. 1.3.6. PROTEINELE G I RECEPTORII LOR CUPLAI Au fost numite proteine G, de la GTP/GDP-binding protein, proteine care leag nucl eotide guaninice, fiind larg utilizate n transducia intracelular a semnalelor de ctr e cele mai variate celule eucariote, n cele mai diverse scopuri: neurotransmisie, aciune hormonal, semnalizare intracelular n sistemul imun. Proteinele G sunt protei ne membranare, situate pe faa intern a membranei celulare, formate din trei subuni ti structurale: alfa, beta, gama. Subunitatea alfa este codificat de mai multe alel e i confer individualitate proteinei G, nct proteinele G pot avea funcie activatoare (Gs), inhibitoare (Gi), pot activa fosfolipaza C (Gp) sau pot avea alte funcii (G q) (Fig. nr. 3.2.). 19

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Figura nr. 1.3.2. Neurotransmisie, aciune hormonal, semnalizare intracelular n siste mul imun: divergena i nrudirea secvenial a subunitilor G- a n seria mamiferelor ( dup mon, F. Schneider) i legarea nucleotidelor GTP/GDP revine tot subunitii alfa, care deine i o activitate GTP-azic intrinsec. n forma activ, proteinele G nu leag GTP dect mporar, n stare de inactivitate sunt complexate cu GDP. Dei codificate fiecare de alele multiple, subunitile beta i gama, nu difer prea mult secvenial i au rol de modul are a activitii proteinelor G. 1.3.6.1. RECEPTORII CUPLAI AI PROTEINELOR G Se presupune existena a peste 1000 de receptori cuplai cu proteinele G, dar au fost clonai pn acum aproximativ 300. Caract eristica structural a acestor receptori este domeniul transmembranar, format din a pte alfa-helixuri hidrofobe, conectate ntre ele prin ase bucle: trei extracelulare (EI-3) i trei intracelulare (II-3). Aceste helixuri prezint o conservare nalt i perm it mprirea receptorilor n trei familii: 1. receptori pentru rodopsin beta-adrenergici 2. receptori pentru secretin/VIP (peptidul intestinal vasoactiv) 3. receptori de glutamat metabotropici (mGluR) Liganzii extracelulari ai receptorilor cuplai cu proteina G sunt i ei de o mare diversitate i fac parte din mai multe clase de mole cule: (noradrenalina, adrenalina, dopamina, serotonina, acetilcolina); aminoaciz i (glutamat, acid gama-aminobutiric); (adenozina, ADP, ATP, UTP); derivai de aciz i grai (tromboxanii, leucotrienele, prostaglandinele); molecule odorante, rinalul , proteine i peptide (TRH, FSH, LH, IL-8, chemokine). n buclele extracelulare E1 i E2 se gsesc dou resturi cisteinice, care stabilizeaz topologic receptorul prin form area unei puni disulfidice. Intracelular spre cptul aminoterminal al buclei I2 se gs ete secvena conservat Asp-Arg-Tyr, care deine un rol principal n transducia semnalului la proteina G ataat. Tot intracelular spre captul carboxi terminal al 20

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE buclei I3 exist restu ri aminoacide, cu rol n activarea receptorului (n aceast regiune pot apare mutaii na turale responsabile de diferite boli !). 1.3.6.2. ACTIVAREA RECEPTORILOR CUPLAI C U PROTEINELE G. ACTIVAREA RECEPTORILOR Cuplai cu proteinele G i transmiterea semna lului la proteinele G ataate sunt explicate pe baza modelului COMPLEXULUI TERNAR ALOSTERIC: constitutiv, receptorul este inactiv i nu leag proteina G. Fixarea liga ndului specific induce activarea receptorului printr-o tranziie comformaional, formn d ansamblul ligand-receptor activat, leag apoi proteina G, iar interaciunea aceste ia cu receptorul induce activarea proteinei G, cu scderea afinitii pentru GDP i crete rea afinitii pentru GTP. Legarea GTP are loc ns temporar, ca urmare a activitii GTP-az ice intrinseci a proteinei G, care hidrolizeaz GTP la GDP, cu restabilirea echili brului iniial, interval suficient pentru transmiterea semnalului la efectori.

1.3.7. EFECTORII ASOCIAI PROTEINEI G Efectorii controlai de proteina G sunt n principal enzime, canale ionice i transpor tori membranari. Un model de enzim reglat de proteina G este ADENILAT CICLAZA , fo rmat din 12 alfa helixuri transmembranare, distribuite n dou buchete i dou domenii ma sive citoplasmatice, n ansamblu, structura fiind asemntoare unui canal ionic. Sub a ciunea adenilat ciclazei, ATP-ul este convertit n cAMP, unul dintre mesagerii secu ndari cei mai cunoscui. Fosfolipaza C - este o enzim localizat pe faa intern a membra nei plasmatice, fiind cunoscute cel puin trei izoforme, dintre care PLC-beta este controlat de o protein G (Gp) i sub aciunea stimulatoare a Gp, fosfolipaza C clivea z fosfatidil inozitol fosfatul (PIP-2, localizat ctre faa intern a membranei) cu for marea a doi mesageri secundari: diacil glicerolul (DAG) i inozitol trifosfatul (I P3). DAG activeaz direct (mpreun cu calciul) protein kinaza C (PKC) - o enzim de con vergen a numeroase ci de semnalizare intracelular, iar IP3 leag un receptor specializ at din reticulul endoplasmatic i induce pe aceast cale un influx de Ca2+ n citosol, Ca2+ fiind unul dintre mediatorii intracelulari cu implicaii n procesele celulare cele mai diverse de la proliferare la apoptoz. Cele mai multe dintre aciunile pro teinelor G asupra canalelor ionice membranare sunt mediate de mesageri secundari , protein kinaze sau alte enzime care modific srtuctura i funcia acestor canale. n u nele situaii, efectul proteinelor G s-a dovedit a fi direct, mediat de subunitate a alfa. Exemplu: canalele K+ din inim, activate de proteina G, n prezena acetilcoli nei. Se pare c i canalele de Ca++ i Na+ sunt controlate n mod asemntor. n aceste condi aciunea proteinei G este rapid i realizeaz un cuplaj temporal cu alte mecanisme de semnalizare. Exemplu: activarea simultan a canalelor de Ca2+ independente de mesa geri secundari i a adenilat ciclazei (prin Gs). 21

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 1.3.8. TIROZIN KINAZELE Fosforilarea proteinelor reprezint unul din principalele mecanisme de reglare a p roceselor celulare, realizabil printr-o modificare simpl i reversibil i care folosete ATP ca surs de fosfat i energie. Reacia este suficient i pentru a induce schimbri comf ormaionale ale proteinelor int, care favorizeaz interaciunea acestora cu alte molecul e, translocarea dintrun compartiment n altul i funciile lor. Reacia este catalizat de ctre protein kinaze, reprezentnd fosfotransferaze cu mare diversitate structural, tirozin kinazele, fiind unul din grupurile cele mai cercetate. Alte grupuri se d enumesc dup aminoacidul substrat pe care-l fosforileaz: histidin kinaze, lizin kin aze, arginin kinaze, cistein kinaze. (Figura nr. 3.3.)

Figura nr. 1.3.3. Fosforilarea-defosforilarea proteinelor (dup Z.Simon, F. Schnei der) Protein kinazele au n comun o regiune cu funcie enzimatic, asociat unor poriuni fr proprieti catalitice, heterogene structural (importante n localizarea intracelular n modularea activitii enzimatice). Pierderea capacitii de autoreglare a protein kina zelor, ca urmare a unor modificri structurale, poate fi uneori cauza malignizrii c elulare (peste 50% din protooncogenele descrise pn acum sunt protein kinaze). Se c unosc protein kinaze localizate liber n citosol, dar cele mai multe sunt ataate un or receptori membranari, pe care-i fosforileaz n urma fixrii agonistului endogen, c ategorie din care face parte i familia Src, ce include mai multe gene. Membrii fa miliei Src prezint o structur modular din mai multe regiuni, care permite controlul riguros al activitii kinazice prin procese de fosforilare/defosforilare. Astfel f osforilarea tirozinei din situsul catalitic crete activitatea enzimatic, n timp ce fosforilarea tirozinei C-terminale are efecte inhibitorii. 1.3.9. MESAGERII SECUNDARI 22

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE EFECTELE CUPLRII LIGANDULUI AGONIST CU RECEPTORUL

Existena unor molecule intracelulare care transmit semnalul de la sistemele recep tor la cele efectoare a fost intuit de E.Sutherland. Fa de receptorii celulari (104 - 105) sau al efectorilor (de ordinul miilor), numrul lor este mic, aceeai mesage ri fiind utilizai pe ci de semnalizare diferite i n variate tipuri celulare. Dimensi unea molecular a celor mai muli mesageri este mic, permind difuzia lor rapid n celul nducerea efectelor lor funcionale. Dup ce aciunea lor nu mai este necesar sunt metab olizai i inactivai rapid. 1.3.9.1. cAMP Utilizat n numeroase ci de semnalizare n celul , cele mai multe cu pun ct de plecare n receptorii heptamembranari cuplai cu proteina G, este sintetizat d in ATP n prezena Mg2+, prin catalizarea de ctre adenilat ciclaza i inactivat de ctre cAMP fosfodiesteraz. Semnalul preluat de ctre AMPc este tradus la nivelul nucleulu i prin legarea proteinei CREB (cAMP Response Element Binding Protein) de secvena de control specific (CRE) din promotorul sau enhancerul a numeroase gene. Interme diar pe aceast cale se situeaz protein kinaza A (PKA, o serin/treonin kinaz) depend ent de AMPc i care n forma activ fosforileaz i induce capacitatea de legare a proteine i CREB. PKA are i efecte inhibitoare, asupra proteinei Raf, situat pe o cale de tr ansducie complex, ce implic MAP kinaza (Microtubule Associated Protein Kinaze). PKA este format din patru subuniti, dou reglatoare (R) i dou catalitice (C), separarea pe subuniti a funciilor fiindu-i oarecum caracteristic i permind modularea alosteric a ivitii sale: legarea AMPc de un situs specific al enzimei este urmat de o modificar e conformaional, prin care unitile reglatoare sunt desprinse de cele catalitice. n re paus , activitatea catalitic este inhibat de domeniile reglatoare, disocierea lor transformnd PKA ntr-o kinaza activ, capabil s fosforileze substraturi specifice. Prez ena n mai multe izoforme a monomerilor R extinde mecanismul de modulare a PKA. 1.3 .9.2. CALCIU MESAGER SECUNDAR n majoritate , Ca apare legat de calmodulin i alte pr oeine intracelulare, dar i depozitat n reticulul endoplasmatic i chiar n mitocondrii . Stimuli intracelulari sau inozitol 5 trifosfat (IP3), induc creterea calciului liber intracelular i activnd enzime efectorii din citosol i nucleu. Efectele transd ucionale ale Ca nseamn activarea unor enzime precum : protein kinaze, fosforilaze, NO sintetaze i se realizeaz n marea lor parte de complexul Ca ++calmodulin. 23

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE n fenomenele de semna lizare intracelular mai consemnm i intervenia inozitol 5 trifosfatului (IP3), diacil glicerolului (DAG) i oxidului nitric (NO). Aciunea unor protein fosfataze specific e, precum : serintreonin fosfataza i tirozinprotein fosfataza, ncheie aciunea mesag erilor secundari. De asemenea amintim c, anomalii funcionale ale receptorilor, car acterizate n modificarea numrului sau afinitii lor, induc o serie de boli cum ar fi : astmul bronic, diabetul zaharat insulinorezistent, diabetul insipid nefrogen, m iastenia gravis, ateroscleroza. 1.3.9.3. RECEPTORII INTRACELULARI Localizare. Structur. Mecanism de aciune Dac majo ritatea semnalelor chimice interacioneaz receptorii membranari, de receptorii intr acelulari se fixeaz liganzii liposolubili, capabili s traverseze bistratul lipidic al plasmalemei. Se menioneaz hormonii : steroizi (suprarenalieni, gonadali, calci triolul), tiroidienei i retinoizi, cu o laten a rspunsului bilogic de ordinul orelor . Datele privind localizarea intracelular a receptorilor de hormoni steroizi/tiro idieni sunt destul de controversate. n structura primar, receptorii de hormoni ste roizi/tiroidieni prezint trei regiuni principale: spre captul carboxi-terminal, si tusul de legare al hormonului secven de ~ 70 aminoacizi cu rol n legarea ADN aminoterminal, cu rol de modulare a transcripiei ntre secvena de legare a hormonului i cea de legare a ADN au fost identificate o regiune balama (ar interveni n flexibiliz area moleculei) i resturi cu rol n semnalizarea transportului ctre nucleu. Pentru a obine o transactivare genic puternic, n cele mai multe cazuri nu este suficient doar regiunea modulatoare TAF-1 (Transcription Activation Function) aminoterminal, o alt regiune (TAF-2) localizat la nivelul situsului de legare al hormonului, deinnd u n rol crucial. Ansamblul receptor-ligand recunoate secvene ADN specifice, situate n regiuni enhancer ale genelor. Legarea de secvenele ADN se face prin motivele Znfinger i implic i alte proteine nucleare cu rol de adaptor sau de cofactor. Un rol modulator al activitii receptorilor nucleari, par s l aib i receptorii orfani , care s ecvenial, fac parte din familia pentru hormoni steroizi/tiroidieni, ns nu prezint vr eun ligand cunoscut, endogen sau exogen. Spre exemplu, SHP (Small Heterodimer Pa rtner), 24

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE unul dintre aceti rec eptori orfani, descoperit recent, poate interaciona cu receptorii retinoidici i pe ntru hormonii tiroidieni, inhibndu-le funcia transactivatoare. Receptorii nucleari orfani au un comportament asemntor unor proteine virale sau celulare, care prin o ligomerizare, blocheaz funcia unor proteine cu rol n proliferarea celulara. Numrul l or este n continu cretere. Factorii hormonali pot determina efecte celulare variate , n funcie de modificarea indus la nivelul mesagerilor secunzi, care la rndu-i, depi nde de caracteristicile funcionale ale receptorului respectiv. n majoritatea cazur ilor pentru acelai hormon, exist mai multe tipuri i subtipuri de receptori, fiecare capabil s induc o anumit modificare a mesagerilor secunzi: astfel se explic de ce, n teritorii diferite, acelai hormon este capabil s induc rspunsuri uneori diametral o puse, expresie funcional a interaciei hormon-tip de receptor dominant n teritoriul r espectiv.

1.3.9.4. PRINCIPALELE TIPURI DE MODIFICRI ALE MESAGERILOR SECUNZI SUB ACIUNEA HORM ONILOR 1. Stimularea formrii de cAMP 2. Scderea coninutului n cAMP 3. Creterea concen traiei calciului liber n citoplasm 4. Creterea coninutului n cAMP 5. Creterea degradr fosfatidil inozitolului 1.3.9.5. REALIZAREA MESAGERILOR SECUNZI RSPUNSULUI CELULA R LA ACIUNEA Rspunsul celular este realizabil prin modificarea activitii a numeroase enzime i pro teine, ce vor influena funcii metabolice, contractilitatea, sintezele proteice. Fe nomenele au la baza procesul de fosforilare catalizate de protein kinazele activ ate de mesagerii secunzi. Protein kinazele responsabile de procesele de fosforil are i ca atare de apariia rspunsului celular se pot clasifica astfel: Protein kinaz e cAMP-dependente: prezint o subunitate catalitic i una reglatoare. Fixarea cAMP pe subunitatea reglatoare disociaz complexul i evideniaz enzima activ. Protein kinaze c -GMP-dependente: fixarea cGMP pe subunitatea reglatoare, o activeaz, fr scindarea p realabil a complexului. Protein kinaze calciu- dependente: sunt activate prin fix area calmodulinei n prezena ionilor de calciu (ex: fosforilazkinaza, L-miozin kina za). Portein kinaze de alte tipuri. 25

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

1.4. PROPRIETILE FUNDAMENTALE ALE MATERIEI VII 1.4.1. EXCITABILITATEA Dintre proprietile fundamentale ale organismelor vii, excitabilitatea este privit c a un aspect particular al iritabilitii generale i de domeniul exclusiv al fiziologi ei. Ca form de rspuns a tuturor celulelor vii, iritabilitatea este capacitatea de a reaciona sub aciunea unui agent extern, prin schimbarea adaptativ a strii funcional e, rspunsul fiind lent, continuu, nespecializat. La anumite celule, iritabilitate a capt caliti noi superioare: celulele nervoase, musculare, glandulare, fiind cele m ai excitabile. n acest sens, excitabilitatea se poate defini ca proprietate a viu lui de a reaciona prin manifestri specifice (elaborarea influxului nervos, contraci e, secreie, etc) la aciunea unor stimuli (variaii energetice calitativ-cantitative) din mediul ambiant. Cele mai excitabile structuri sunt receptorii, iar celula-r eceptor este de fapt un traductor biologic ce transform informaia purtat de excitan t n informaie purtat de influxul nervos. n aceste condiii, orice variaie n intensitate unor forme de energie din mediul ambiant, capabil s determine o reacie de rspuns di n partea unei structuri vii, excitabile, devine un excitant (stimul). Structuril e excitabile nu sunt excitate de formele de energie, ce acioneaz permanent asupra lor, deoarece, fie energia de activare este foarte mic (subliminar), fie c intervin e acomodarea, adaptarea la o energie acionnd permanent i monoton. n aceste condiii, e xcitantul trebuie s constituie o variaie n plus sau n minus a intensitii excitantului. Astfel pentru a deveni excitant (stimul), o variaie a unei forme de energetice t rebuie s ndeplineasc anumite caliti, dictate de legile generale ale excitabilitii: 26

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE s fie suficient de in tens, nct s ating intensitatea prag (liminar) s fie suficient de brusc, nct viteza aie s depeasc viteza de acomodare s persiste un anumit timp, numit timp util s excite pecific, nct rspunsul structurii excitabile se va comporta diferit n condiiile unui n ou impact cu variaii energetice din mediul nconjurtor rspunsul celular apare dup un a numit intreval de timp din momentul aciunii excitamtului (perioad/timp de laten) nec esar producerii modificrilor/reaciilor fizico-chimice intracitoplasmatice, capabil e s traduc stimulul n rspuns Localizarea manifestrilor primare ale aciunii oricrui exc tant este la nivelul interfeei celul-mediu, adic membrana celular i sunt urmate de mo dificri de permeabilitate, schimburi ionice ce altereaz repartiia sarcinilor electr ice ntre mediul intra i extracelular. Astfel, membrana celular trece din starea de echilibru, caracteristic repausului (potenialul de repaus /membran), devenind sediu l unor modificri de potenial electrochimic, caracteristic strii de activitate , pot enialul de aciune, form sub care se propag. Dup caracteristicile lor, excitanii se pot clasifica n excitani generali i specifici. Excitanii generali determin rspunsuri din partea structurilor excitabile, indiferent de particularitile lor morfo-funcionale. Excitanii artificiali: fizici: mecanici, termici, radiaii, etc. chimici: acizi, b aze, sruri, etc. Cel mai utilizat excitant artificial este cel electric, care pre zint avantajele: n anumite limite de intensitate excit fr s lezeze, poate fi aplicat r epetat, poate fi precis dozat (ca intensitate, durat, bruschee), poate fi aplicat topic, precis, acioneaz rapid; excit toate tipurile de structuri excitabile. Pentru investigarea excitabilitii neuromusculare n laboratoarele de explorri funcionale, ap aratura utilizat foloseste curent continuu. Pentru neuron si fibra muscular, excit antul natural, fiziologic specific este influxul nervos. 1.4.1.1. BAZELE ELECTRO CHIMICE ALE EXCITABILITII O modalitate de reacie adaptativ-integrat a organismului l a condiii ale mediului ambiant este i aceea de a prelua, stoca, prelucra i transmit e mesaje (sub forma influxului nervos), de ctre neuron i prelungirile sale, ca urm are a particularitilor sale structuralfuncionale i metabolice. De aceea excitabilita tea, conductibilitatea (o calitate proprie excitaiei, care tinde s se rspndeasc pe to at suprafaa membranei) i memoria (capacitatea de a reine si conserva informaiile) sun t considerate funciile specifice, de baz ale neuronului. i pentru studiul excitabil itii i formelor sale de manifestare la nivelul membranei, potenialul de membran (repa us) i de aciune, tehnicile de electrofiziologie s-au ndreptat spre membranele neuro nale. 1.4.1.2. POTENIALUL DE MEMBRAN (REPAUS) Potenialul de repaus sau de membran re prezint, de fapt, diferena de potenial existent ntre suprafaa intern i cea extern a anei celulare, generat de diferenele de 27

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE concentraie ionic dint re cele dou medii, n condiiile n care fluxul net al ionilor ce traverseaz membrana, n ambele sensuri este egal cu zero, realizndu-se o stare de echilibru. Potenialul es te deci, datorat polarizrii electrice a membranei celulare i este denumit potenial de membran sau de repaus, n opoziie cu variaiile de potenial din timpul excitaiei. Pri n tehnica electrofiziologic a microelectrozilor, n momentul strpungerii membranei c elulare de ctre microelectrod, brusc ntre electrodul de suprafa i microelectrod se nre gistreaz o diferen de potenial de -60 - 90mV (interiorul negativ). Precizm cpentru stu diul excitabilitii se consider ca prototip celular neuronul. n neuron predomin macrom oleculele proteice (macroioni proteici negativi, nedifuzibili) i K+, iar extracel ular domin Na+ i Cl-. membrana celular (neuronal) este mai puin permeabil pentru Na + mai permeabil pentru K+ (de 50-100 de ori mai mare pentru K+ dect pentru Na+) ace sta n virtutea gradientului de concentraie (Ki=140mEq, Ke=5mEq) va tinde mai rapid dect este reinut activ, s strbat membrana celular spre exterior Anionii (Cl-) sunt re spini de electronegativitatea intracelular i atrai de pozitivitatea extracelular Mg++ se comport ca K+ Ca++ se comport similar cu Na+ Se poate afirma, astfel c, potenial ul de membran (repaus) este generat de inegalitatea de concentraie ionic dintre med iul intracelular i extracelular, fiind de fapt, un fenomen electrochimic de membr an. Inegalitatea de concentraie este meninut prin: factori pasivi: permeabilitate se lectiv, echilibrul Donnan factori activi: transport activ de Na+-K+ (Figura 4.1.) Se cunoate faptul c repartiia ionilor ntre dou compartimente (intra i extracelular) s eparate de o membran selectiv-permeabil (membrana celular, neuronal) se afl sub influ ena forelor de difuziune i electrostatice: cnd forele de difuziune tind s egalizeze fo rele electrostatice opuse ca sens, se ajunge la o stare de echilibru, cunoscut i su b numele de echilibru Donnan. n condiiile echilibrului Donnan, fluxul de ioni gene rat de difuziune i cel generat de forele electrostatice devin egale i de sens contr ar, micarea net a ionilor fiind egal cu zero. (Fig.nr 4.1.); ntre cele dou compartime nte exist diferene de concentraie i ncrcare electric care se anuleaz reciproc. Genera d ecuaia lui NERNST (care furnizeaz valori pentru diferena de potenial realizat de un ion - potenialul de echilibru), GOLDMANHODGKIN i KATZ au demonstrat c potenialul de repaus transmembranar poate fi considerat ca fiind suma potenialelor de echilibr u pentru principalele specii ionice aflate n mediul extra sau intracelular (Na+, K+,Cl-), n funcie de permeabilitatea membranei pentru fiecare tip de ion: Em RT PK ( K )e PNa ( Na )e PCI (C )i log F PK ( K )i PNa ( Na )i PCI (Cl )e Em = potenial transmembranar PK, PNa, PCl = permeabilitatea membranei pentru ioni i respectivi F = sarcina(96000 coulombi) R = constanta universal a gazelor T = te mperatura absolut 28

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE log = logaritmul nat ural Utiliznd relaiile de mai sus, cunoscnd i concentraiile ionice se pot calcula pot enialele de echilibru pentru fiecare specie ionic. Calculele evideniaz faptul c parti ciparea unui ion la geneza potenialului transmembranar (Em) nu depinde numai de r epartiia sa, ci i de permeabilitatea membranar de care beneficiaz: cu ct permeabilita tea este mai redus, cu att participarea sa la geneza potenialului transmembranar sc ade, iar potenialul su de echlibru are valori mai reduse. Concluzia este c, n repaus , permeabilitatea membranei fa de sodiu este practic nul, n timp ce permeabilitatea fa de K+ i Cl- atinge valori foarte mari. Fluxul transmembranar de Na+ poate fi tot al contracarat de pompa de Na+-K+, care asigur evacuarea permanent a ionilor de Na + pe msur ce ptrund intracelular. n acest fel, pompa Na+-K+ joac un rol important de factor electrogen n meninerea potenialului de membran la valorile de repaus. 1.4.1. 3. POTENIALUL DE ACIUNE Un stimul depolarizant (excitant) recepionat, inducnd variaii ale potenialului transmembranar (depolarizare), n momentul atingerii pragului exc itator, declaneaz un fenomen membranar exploziv, a crei expresie electric este poteni alul de aciune i care n cazul neuronului se va propaga prin axon, fr decrement (legea tot sau nimic), constituind influxul nervos. Evoluia potenialului de aciune. Studiil e realizate de Hodgkin, Huxley i Katz pe axoni gigani au atabilit o anumit secven a f enomenelor electrice i au dus la cunoaterea mecanismelor ionice, care le determin ( teoria ionic a potenialului de aciune). nscrierea grafic a unui potenial de aciune mon fazic (ntre un electrod de referin i un microelectrod plasat n interior), evideniaz ur oarele faze : perioada de laten- din momentul stimulrii pn la apariia potenialului de arf (spike) i dureaz 0,1ms (pentru majoritatea structurilor). n aceast perioad, perme abilitatea membranei pentru Na+ crete rapid, de la valoarea de repaus (aproape de 0), la valori de cteva sute de ori mai mari. depolarizarea- influxul masiv de Na + determin depolarizarea total a membranei, trecnd n zona valorilor pozitive, denumi t overshoot . Grafic apare o deflexiune pozitiv, cu amplitudinea de 100-120mV i care a tige vrful n intervalul de aproximativ 1msec. repolarizarea rapid- coincide cu sist area influxului de Na+, prin nchiderea canalelor de sodiu i creterea de 10-40 de or i a conductanei pentru K+, ceea ce determin revenirea potenialului spre zona valori lor negative (repolarizare), prin ieirea K +, n condiiile n care raportul Na+/K+ est e inversat fa de situaia de repaus. n structurile nervoase, conductana la K+ ncepe s c easc la ~ 1msec, dup nceputul potenialului de aciune, fapt pentru care repolarizarea n cepe abrupt, chiar de la varf (spike-potenial). n alte structuri (ex.fibra miocard ic), creterea conductanei la K+ ncepe cu o oarecare ntrziere, determinnd apariia unui atou de durat variabil. 29

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE postpotenialul negati v - reprezint partea final a evoluiei repolarizrii, manifestndu-se ca o ntrziere a (re olarizrii) acesteia (evoluie mai lent fa de perioada iniial). Se datoreaz excesului d a+ intracelular, meninut prin permeabilitatea sczut fa de acesta i necompensat de sufi cient de rapid prin ieirea K+, a crui conductan atinge deja maximum. Dureaz cteva mili secunde, iar la sfritul acestei perioade, dou mecanisme compenseaz excesul de Na+: fenomenul de difuzie ionic dinspre zona imediat adiacent membranei spre restul ci toplasmei i -pomparea activ a Na+ spre exterior, mecanism mai lent, de "rencrcare" a membranei excitabile. postpotenialul pozitiv - este un fenomen tranzitoriu i nseam n revenirea la valori de repaus a potenialului transmembranar, la sfritul perioadei anterioare: n condiiile unui exces de sodiu intracelular i a unei pierderi de K+, a ctivitatea pompei de Na+K++ determin un deficit tranzitoriu de sarcini pozitive, care induce hiperpolarizarea membranei timp de 80-100 msec.

1.4.1.4. EVOLUIA EXCITABILITII N CURSUL POTENIALULUI DE ACIUNE. SEMNIFICAII FUNCIONAL d determin permeabilizarea total la Na+ a unei membrane excitabile, un stimul atin ge valoarea prag. n perioada de laten, cnd numrul canalelor de sodiu deschise crete tr eptat, membrana devine mai excitabil dect n repaus, dar fenomenul are valoare funcio nal redus datorit duratei scurte. n perioada ascendent i vrful potenialului de aciun nalele de Na+ fiind deschise n totalitate, structura devine incapabil s rspund la un alt stimul supraadugat, fapt pentru care a fost numit perioada refractar absolut (PR A) . n perioada repolarizrii rapide, cnd permeabilitatea la Na+ scade la normal, re apare posibilitatea stimulrii membranei, prin deschiderea unor canale de Na+ i ieir ii rapide a K+ (restabilirea excitabilitii), ns atingerea pragului de excitaie se fac e mai greu i la intensiti de stimulare mai mari. Perioada a fost numit refractar rela tiv (PRR). datorit nchiderii canalelor de sodiu i persistenei unei depolarizri a membr anei, n postpotenialul negativ se realizeaz o stare de hiperexcitabilitate, iar sti mulul va atinge valoarea prag la intensiti mai reduse. din aceleai considerente, n c ursul postpotenialului pozitiv, hiperpolarizarea membranei determin o stare de hip oexcitabilitate. Semnificaia postpotenialului de aciune este deci aceea a unei moda liti de informare, a unui mesaj privind durata i amplitudinea stimulrii. 30

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Pentru c stimulii sub liminari determin rspunsuri locale i nepropagate, au rol informaional, doar n msura n are realizeaz modificri ale excitabilitii i conductibilitii nervoase. Depirea pragul excitaie determin apariia potenialului de aciune, cu durat i amplitudine invariabile, indiferent de: natura, durata sau importana stimulrii, nct potenialul de aciune ofer i formaii doar privind apariia unui excitant supraliminar. Existena receptorilor i cilo r specifice senzitivo-senzoriale explic natura stimulului. Semnalarea celorlalte caractere, ns se realizeaz prin codificarea lor n frecven. Un stimul determin depolari area membranei neuronale, urmat de repolarizare. Dac aciunea stimulului se prelunget e pe o durat mai mare, repolarizarea este tranzitorie i urmat de un nou potenial de aciune, fenomen repetabil cu o frecven mai mare sau mai mic n funcie de durata stimulr i i pe toat durata sa. Prin urmare, celula nervoas reacioneaz la stimulare trimind n ua neuronal trenuri (succesiuni) de poteniale de aciune, a cror numr i frecven conin ficat, informaii asupra caracterelor stimulului (ADRIAN-premiul Nobel n 1932 pentr u nelegerea acestor fenomene). Fenomenele de acomodare, electrotonus i intervenia re ceptorilor i a sinapselor, contribuie prin modularea frecvenei, la mbogirea coninutulu i mesajului nervos. ntre bruscheea stimulului i excitabilitate exist o relaie direct: la stimulri la care atingerea valorii maxime se face treptat, apare o scdere a exc itabilitii denumit acomodare. 1.5. CONDUCTIBILITATEA Conductibilitatea este proprietatea neuronului de a transmite impulsuri, care se propag diferit n fibrele mielinice i amielinice. 1.5.1. CONDUCEREA N FIBRELE NERVOASE AMIELINICE Un trunchi nervos este format din cteva fibre nervoase foarte groase, ce ocup cea mai mare parte a seciunii transversale i mult mai multe fibre subiri dispuse printr e cele groase. Aceste fibre subiri sunt amielinice i sunt n numr dublu fa de fibrele g roase mielinizate. n axonii amielinici, excitaia este transmis din aproape n aproape , prin depolarizarea membranei, prin cureni locali Herman, ceea ce explic viteza m ai lent de rspndire, viteza fiind direct proporional cu diametrul fibrei. 1.5.2. CONDUCEREA N FIBRE NERVOASE MIELINICE Fibrele groase din constituia unui trunchi nervos sunt mielinizate. Miezul centra l al fibrei nervoase este axonul, care conine un lichid vscos numit axoplasm. Membr ana axonului este cea care conduce efectiv. Teaca de mielin care mbrac axonul este adeseori mai groas dect axonul nsui i prezint ntreruperi la anumite intervale ntre 1 mm, realizate de nodurile Ranvier. Teaca de mielin este depus n jurul axonului de ct re celulele Schwann. 31

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Membrana celulei Sch wann nvelete axonul, apoi urmeaz teaca de sfingomielin, o substan lipidic cu rol izola or. La jonciunea dintre dou celule Schwann succesive rman suprafee mici, neizolate n umite noduri Ranvier. Conducerea n fibrele mielinizate se produce n mod saltator, curentul electric sare din nod n nod, deoarece la acest nivel ionii pot difuza uor prin membran producnd depolarizarea fibrei nervoase. (Figura 5.1.) Conducerea sal tatorie are o dubl importan: salturile potenialului de aciune n lungul fibrei au drept consecin creterea vitezei de conducere a impulsului nervos prin fibrele mielinice de 5 pn la 50 de ori fa de fibrele amielinice. conducerea saltatorie este foarte eco nomic, ea conserv energia axonului, deoarece depolarizarea se realizeaz doar la niv elul nodului, pierderile ionice sunt reduse i cheltuielile metabolice de refacere a gradientelor ionice sunt mici. Viteza de conducere n fibrele mielinice este ma re, de pn la 100m/secund i crete cu diametrul fibrei nervoase. Figura nr. 1.5.1. Funcia celulei Schwann de izolare a fibrelor nervoase.(dup A.C.G uyton). Legile conductibilitii legea integritii neuronului - este necesar integritate a tuturor elementelor costitutive a unui neuron pentru a putea conduce impulsul nervos legea conducerii izolate - excitaia transmis de o fibr nu trece n fibra vecin legea conducerii indiferente - impulsurile se transmit prin neuron i prelungirile sale n ambele direcii legea conducerii nedecremeniale - transmiterea influxului ne rvos se face fr scderea amplitudinii potenialului de aciune pe tot parcursul nervului . n funcie de structur, fibrele nervoase sunt: mielinice - A, B i amielinice - C. TIPURI DE FIBR A ORIGINE Proprioceptori, terminaii anulospirale, organ tendinos Golgi Contact, pre siune de la piele 32 DIAMETRU m 12 - 20 VITEZA DE CONDUCERE (m/s) 70 - 120 A 5 - 12 30 - 70

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE A A B C Fibre gama e ferente ale fusului muscular Transmit impulsuri algice, termice Fibre vegetative preganglionare Fibre de la algoreceptorii cutanai, Fibre simpatice postgangliona re 3 - 6 2 - 5 3 0,5 - 2 15 - 30 12 -30 3 - 15 0,5 - 2 Tabel nr. 1.5. 1. Clasificarea fibrelor nervoase n funcie de viteza de conducere.( dup I. Hulic)

1.5.3. BAZELE METABOLICE ALE CODUCERII NERVOASE Fibra nervoas mielinizat n repaus posed un metabolism aerob, care furnizeaz 1,2 calor ii/g/or necesare ntreinerii, consum energetic care crete cu 50% la intrarea fibrei n activitate. n nervii amielinici consumul crete de trei ori. Substana neuronal din cr eier consum oxigen de 3-10 ori mai mult. Conducerea nervoas nceteaz n condiii de hipox ie, datorit acumulrii acidului lactic. Fibrele de tip B i A sunt cele mai sensibile . Energia rezultat din ATP i creatinfosfat se utilizeaz pentru meninerea gradientelo r de concentraie ionic normale. Cldura de activitate se degaj n dou faze: Q iniial (1 in Q de repaus) Q de restituie (30% din Q de repaus) ce apare dup ncetarea stimulrii

1.5.4. OBOSEALA NERVOAS Conducerea nervoas este diferit n funcie de curentul cu care se stimuleaz fibra nervo as. Astfel prin stimulare cu un curent de joas frecven nu se produc modificri ale con ducerii indiferent de timpul de stimulare. Frecvene mari i prelungite determin crete ri ale perioadei refractare i scderea numrului de impulsuri conduse. Frecvena maxim c are genereaz poteniale de aciune ntr-un nerv este definit ca labilitate funcional nerv as. Dac se depete aceast frecven se produc blocaje ale conducerii nervoase pariale s tale. Acest fenomen de blocaj complet, aprut pe perioada stimulrii se numeste feno menul Vedenski de inhibiie prin excitaie supraliminar. 1.5.5. SINAPSA 1.5.5.1. CARACTERELE MORFOFUNCIONALE ALE SINAPSELOR Sinapsa, dup Sherrington, repr ezint locul de contact dintre doi neuroni. Structura electronomicroscopic a sinaps ei cuprinde: 33

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE zona presinaptic - es te reprezentat dintr-o poriune ngroat a terminaiei nervoase numit buton sinaptic, zon are fibra nervoas i pierde teaca de mielin. Butonul sinaptic conine numeroase organit e celulare: mitocondrii i vezicule de diferite dimensiuni (cu diametrul ntre 30-60 nm), care conin mediatori chimici spaiul sinaptic (fisura sinaptic) - este o zon li ber, ce exist ntre butonul sinaptic i neuronul cu care vine n contact i are o grosime de aproximativ 20nm zona postsinaptic - este o zon srac n organite celulare, care pos ed receptori pentru mediatorii chimici eliberai din veziculele butonului sinaptic

1.5.5.2. TIPURI DE SINAPSE Prin microscopie optic s-au evideniat mai multe tipuri de sinapse: terminaii subiri ce ader de celulele cu care vin n contact (n nervii vege tativi). terminaii nervoase ngroate la un capt, sub form de mciuc, numite butoni sinap ici. terminaii nervaose asemntoare unor cupe, care acoper o mare poriune din neuronul cu care vin n contact. Sinapsele pot fi localizate pe corpul celular, dendrite s au axon. n funcie de zona neuronal cu care se articuleaz exist sinapse axo-somatice, axo-dendritice, axo-axonice. 1.5.5.3. ETAPELE FUNDAMENTALE ALE TRANSMITERII SINAPTICE Excitaia de la un neuron la altul este transmis prin sinaps. Impulsul nervos este transmis de la neuronul presinaptic la cel postsinaptic cu ajutorul mediatorilor chimici, dintre care ce l mai cunoscut este Acetilcolina. Aciunea ei este de scurt durat, datorit enzimei co linesteraz cu rol n inactivarea neurotransmitorului. Durata de via a acetilcolinei poa te fi prelungit, prin urmare i efectul ei stimulant, prin mpiedicarea enzimei de de gradare (colinesteraz), cu ajutorul unor substane farmacodinamice, ca de exemplu: ezerina. Alturi de acetilcolin pot interveni: acidul glutamic, noradrenalina, sero tonina, histamina, DOPA, GABA, glicina (la nivelul SNC), ca i unele polipeptide ( substana P). Cnd un potenial de aciune din neuronul presinaptic atige axonul termina l, din butonul sinaptic se elibereaz mici cantiti de mediator chimic. Mediatorul di fuzeaz prin spaiul sinaptic i se combin cu un receptor din membrana postsinaptic, pro ducnd o depolarizare, permind impulsului nervos s fie transmis spre periferie prin a xonul postsinaptic. Consecina interaciunii mediatorilor cu receptorul o constituie modificarea permeabilitii membranei postsinaptice cu depolarizarea sau hiperpolar izarea neuronului ce determin excitaia sau inhibiia zonei postsinaptice. Evenimente le chimice i electrice ce au loc n sinaps produc o ntrziere a transmiterii excitaiei c u 0,5 msec numit ntrziere sinaptic. Un reflex care dureaz cu 0,5 msec mai mult dect al tul, conine n arcul su reflex 34

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE nc o sinaps. Dup timpul de laten a unui reflex se pot stabili numrul sinapselor i a neuronilor intercalari. Particularitile transmiterii sinaptice: propagarea influxusului nervos este unidir ecional, din zona presinaptic spre cea postsinaptic. Sensul propagrii influxului nerv os este stabilit de prezena veziculelor cu mediatori chimici n zona presinaptic i a receptorilor membranari pentru mediatorii chimici n zona postsinaptic. ntrzirea sina ptic (0,5msec) este necesar eliberrii mediatorilor chimici n fisura sinaptic. oboseal a sinaptic- prin stimularea repetitiv a unei zone presinaptice se produce n neuronu l postsinaptic o cretere a descrcrilor. Dup cteve secunde, frecvena descrcrilor scade in cauza epuizrii stocurilor de mediatori chimici din butonii sinaptici i a inacti vrii treptate a receptorilor membranari postsinaptici. Acest fenomen poart numele de oboseal sinaptic i este privit ca un mecanism de protecie a organelor efectoare. facilitarea posttetanic este un proces ce apare prin aplicarea rapid a unor stimul i pe o sinaps excitatoare, urmat apoi de o perioad de repaus, ceea ce face ca neuro nul postsinaptic s devin mult mai reactiv. mpiedicarea transmiterii sinaptice-hipox ia (lipsa oxigenului n esuturi) blocheaz sinteza de ATP i alte substane chimice neces are formrii mediatorului chimic, care va deveni insuficient pentru activarea memb ranei postsinaptice. Anestezicele acioneaz asupra sinapselor, fie prin reducerea c antitii de mediatori chimici eliberai, fie prin creterea eliberrii mediatorilor chimi ci inhibitori de tipul GABA, glicina.

1.5.5.4. MEDITATORII CHIMICI Au fost identificate peste 40 de substane chimice di ferite, care funcioneaz ca i mediatori sinaptici. Exist dou grupuri de neorotransmitor : unul ce cuprinde mediatori cu molecul mic i aciune rapid i un alt grup ce conine neu opeptide cu dimensiune molecular mare i cu aciune lent. Mediatorii din primul grup s unt implicai n majoritatea rspunsurilor prompte ale sistemului nervos, cum ar fi tr ansmiterea semnalelor senzoriale spre centrii nervoi i a semnalelor motorii spre m uchi. Cei mai importani mediatori cu molecul mic sunt: acetilcolina, noradrenalina, dopamina, glicina, acidul gama-amino-butiric(GABA), serotonina, glutamatul. Neur opeptidele produc aciuni prelungite, ce vizeaz modificarea numrului de receptori sa u modificarea numrului sinapselor. 1.5.5.5.ACETILCOLINA. RECEPTORII COLINERGICI Acetilcolina este secretat de celule le piramidale mari din cortexul motor, de neuronii din ganglionii bazali, de neu ronii motori ce inerveaz muchii schletici, de neuronii 35

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE preganglionari i post ganglionari n sistemul nervos vegetativ parasimpatic i de neuronii postganglionari aparinnd sistemului nervos simpatic. Mediatorul se formeaz n terminaia nervoas din co lin i radicalul acetat, care trebuie activat prin combinarea acestuia cu coenzima A redus. Colinacetil transferaza este o enzim ce catalizeaz reacia: Colin + Acetil Co A, din care va rezulta acetilcolina i coenzima A. Acetilcolin Colin + Acetil CoA -------------Acetilcolin + Coenzima A transferaza Mediatorul sintetizat este stoc at n vezicule clare, din zona presinaptic. Influxul nervos produce eliberarea acet ilcolinei n fanta sinaptic, determinnd impresionarea receptorilor postsinaptici. Du p eliberarea sa din vezicule n fanta sinaptic i dup ndeplinirea funciei de mediator, a etilcolina este reconvertit n colin i acetat prin aciunea colinesterazei. Colina este reciclat pentru a servi sintezei de noi molecule de acetilcolin. Receptorii colin ergici. Exist dou tipuri de receptori colinergici: receptorii muscarinici, care ap arin musculaturii netede i glandelor exocrine. Aciunea acetilcolinei pe receptorii muscarinici are efecte stimulatoare sau inhibitoare n funcie de organ i dureaz cteva secunde. Ei pot fi blocai cu: Atropin, Beladon, Scopolamin. Structura receptorilor m uscarinici este proteic. Se disting trei tipuri de receptori muscarinici, n funcie de repartiia lor n esuturi: R M1(aflai n SNC, tub digestiv, ganglioni simpatici) R M2 (SNC, inim) R M3 (n unele zone cerebrale, glande exocrine) receptorii nicotinici. Aciunea acetilcolinei asupra receptorilor nicotinici din membrana neuronilor pos tganglionari produce reacii excitatorii, cu durat scurt de aciune. Ei pot fi blocai d e hexametoniu. Receptorii nicotinici exist i n plcile neuromotorii din muchii schelet ici i pot fi blocai de decametoniu sau curara. 1.5.5.6. CATECOLAMINELE : SINTEZ. RE CEPTORII ADRENERGICI Noradrenalina, adrenalina, dopamina aparin clasei de substane organice numite catecolamine. Biosinteza lor pornete de la fenilalanin sau tirozi n. Fenilalanina este transformat n tirozin la nivelul ficatului, prin aciunea unei hi droxilaze hepatice. Sinteza noradrenalinei ncepe n axoplasma terminaiilor nervoase ale fibrelor adrenergice i este finalizat n interiorul veziculelor. Etapele sinteze i sunt: hidroxilare Tirozina----------------> DOPA decarboxilare DOPA------------------> Dopamin Transportul dopaminei n vezicule. hidroxilare Dopamina---------------> Noradrenalin n medulosuprarenal 80% din noradrenalin se transform n adrenalin. metilare 36

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Noradrenalina--------------> Adrenalin Dup ce noradrenalina a fost secretat de ctre terminaiile nervoase , ea este ndeprtat n trei moduri: recaptarea n terminaiile adrenergice prin proces act iv (50-80% din cantitatea total) difuziunea n esuturile nconjurtoare i apoi n snge di ugerea enzimatic a catecolaminelor. Monoaminoxidaza (MAO) identificat n terminaiile nervoase, creier, ficat, rinichi are rol de a degrada enzimatic noradrenalina n m etabolii inactivi. COMT (catecol O metiltransferaza) exist n ficat, rinichi, metile az noradrenalina i adrenalina, care n final se transform n acid vanil mandelic (AVM), eliminat pe cale urinar, putnd fi dozat, valoare ce oglindete producia de catecolam ine. Creterea concentraiei de AVM n urin apare n cazul feocromocitomului (tumor medulo suprarenal), caracterizat prin hipersecreie de catecolamine. Receptorii adrenergic i. Exist dou clase mari de receptori adrenergici (alfa i beta), demonstrai experimen tal, prin utilizarea unor substane medicamentoase numite simpatomimetice. Recepto rii alfa i beta sunt fiecare de dou tipuri: alfa 1, alfa 2, beta 1, beta 2. Noradr enalina i adrenalina produc efecte diferite atunci cnd stimuleaz receptorii alfa i b eta. Noradrenalina acioneaz n principal pe R alfa i ntr-o mic msur pe R beta. Adrenal acioneaz n mod egal pe ambele tipuri de receptori. Dac predomin R beta ntr-un anumit organ, adrenalina va fi excitantul cel mai activ. Receptorii alfa 1 sunt stimulai de noradrenalin i doze mari de adrenalin. Ei determin : vasoconstricie, contracia muc ilor piloerectori, muchilor uterini, muchilor radiari ai irisului (determin midriaz) , inhibarea peristaltismului intestinal. Receptorii alfa 2 sunt stimulai de norad renalin i determin mpiedicarea eliberrii excesive de noradrenalin. Receptorii beta 1 a parin esutului cardiac, adipos, tractului digestiv. Ei sunt activai de noradrenalin, adrenalin. Efectele sunt: tahicardie, creterea forei de contracie a miocardului, li poliz, relaxarea musculaturii digestive. Receptorii beta 2 sunt activai de adrenal in. Ei determin: vasodilataie, relaxarea musculaturii bronice i uterine. Aciunile meta bolice ale catecolaminelor constau n : creterea metabolismului, mobilizarea glicog enului din ficat i muschi i ai acizilor grai din esutul adipos. Asupra esutului nervo s, adrenalina induce o stare de anxietate. Adrenalina se secret n special n situaii neprevzute, iar noradrenalina n timpul unor solicitri emoionale, cu care persoana n c auz s-a familiarizat. 1.5.6. RSPUNSUL NEURONAL POSTSINAPTIC PPSE = potenialul postsinaptic excitator presupune depolarizarea membranei postsi naptice, prin deschiderea canalelor pentru sodiu. Pentru a putea fi propagat n ne rv, PPSE trebuie s ating o anumit valoare, s realizeze o depolarizare de 11mV (de la un potenial de 37

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE repaus de 70 mV la -5 9 mV), iar n sinapsele axosomatice variaia potenialului trebuie s fie de - 40mV. Dur ata PPSE este de 15 20 msec. Amplitudinea PPSE crete direct proporional cu creterea intensitii impulsurilor, PPSE nu se supune legii "tot sau nimic" , valabil n cazul potenialului de aciune. O alt caracteristic a PPSE este sumarea spaial a impulsurilor, care presupune ca excitaia zonei postsinaptice s se produc dac 10% din sinapse desc arc concomitent impulsuri. Existena unei descrcri repetitive ntr-o sinaps poate declan un potenial propagat excitator n neuronul postsinaptic printr-un fenomen de sumar e n timp a impulsurilor numit fenomen de sumare temporal. PPSI = potenialul postsin aptic inhibitor reprezint hiperpolarizarea zonei postsinaptice caracterizat prin c reterea negativitii potenialului de repaus (cu -3mV pan la 10mV) sub aciunea unor medi atori chimici de tip inhibitor, cum ar fi: glicina, acidul gama amino butiric (G ABA). Durata PPSI este tot de 15-20msec i nu se supune la fel ca i PPSE legii "tot sau nimic". Hiperpolarizarea postsinaptic se explic prin penetrarea ionilor de cl or sau prin eliminarea ionilor de potasiu (K +), cu efect de blocare a transmite rii sinaptice. Inhibiia provocat de PPSI este o inhibiie direct sau postsinaptic i per sist 15 20 msec. Exist i o inhibiie indirect sau presinaptic, n care neuronii inhibi i prin eliberarea mediatorului chimic inhibitor (GABA mai ales) determin scderea P PSE i inhibarea eliberrii de mediator chimic excitator n fanta sinaptic. Durata inhi biiei presinaptice este de 200-300 msec. Exist substane medicamentoase, cum ar fi D iazepamul, care amplific efectele inhibitorii ale GABA i substane care antagonizeaz efectele inhibitorii ale glicinei , determinnd convulsii, de exemplu: Stricnina. 1.6. FIZIOLOGIA FIBREI MUSCULARE esutul muscular, care formeaz aproximativ 50% din greutatea corpului, este repreze ntat n proporie de 4/5 de muchiul striat scheletic, restul fiind muchiul neted visce ral i muchiul striat cardiac.

1.6.1.ORGANIZAREA FUNCONAL A FIBREI MUSCULARE SCHELETICE Muchii scheletici sunt formai din fibre musculare, celule alungite, cu diametrul d e 10-100m i lungimi variate, de la civa m, pn la civa zeci de centimetri. n marea l ritate, fibrele se ntind pe toat lungimea muchiului. Fiecare fibr muscular realizeaz u n 38

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE contact sinaptic mot or cu o terminaie nervoas motorie colinergic (plac motorie). Principalele elemente h istologice cu rol major n activitatea fibrei musculare sunt: Sarcolema. Membrana celular a fibrei musculare const din dou componente: membrana plasmatic i un nveli ext rior, format dintr-un strat polizaharidic fin, ce conine numeroase fibrile subiri de colagen. La cele dou capete ale fibrei musculare, acest nveli exterior al sarcol emei fuzioneaz cu cte o fibr tendinoas, iar toate fibrele tendinoase, adunate la un loc, formeaz tendonul muchiului, care se inser pe os. La nivelul sarcolemei, excita nii specifici (acetilcolina) sau generali (electrici, mecanici, chimici) declaneaz potenialele de aciune, care se propag i iniiaz contracia. Controleaz compoziia mediu ntracelular, n care se afl aparatul contractil. Miofibrilele - filamentele de acti n i miozin. La microscopul optic, fibra muscular scheletic prezint o alternan de zone ansversale (discuri) ntunecate (anizotrope-A) i clare, luminoase (izotrope-I), dnd aspectul striat, caracteristic. La mijlocul discurilor clare se observ o band ntune cat (membrana Z), iar n centrul discurilor ntunecate se afl o zon clar (zona M), avnd mijloc o band ntunecat (linia M),mai evident n timpul contraciei. Microscopul electron ic a demonstrat faptul c discurile clare i ntunecate sunt formate din miofilamente proteice subiri de actin (50 diametru) i groase de miozin (100-120 diametru). Filame ntele de actin formeaz discul clar, au o lungime de circa 1m i cu una din extremiti se ancoreaz n proteina reticular ce formeaz membrana Z. Extremitatea liber ptrunde print re filamentele de miozin, ce formeaz discul ntunecat. Lungimea miofilamentelor de m iozin este de circa 1,5 m. Pe toat lungimea miofilamentelor de miozin, exceptnd zona central (zona clar H) se observ nite proeminene, punile transversale. Contracia muscul r se produce tocmai ca urmare a interaciunii dintre aceste puni transversale i filam entele de actin. Unitatea morfofuncional a miofibrilei este sarcomerul, poriunea cup rins ntre dou membrane Z succesive. Este format dintr-un disc ntunecat central i dou h emidiscuri clare la extremiti. La o fibr muscular n stare de relaxare lungimea unui s arcomer este n jur de 2 m. (Figura nr.6.1.). 39

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Figura nr . 1.6.1. Organizarea muchiului schelectic de la nivel macroscopic la ni vel molecular. F, G, H, I sunt seciuni transversale la nivelurile indicate. (dup A . C. Guyton)

Sarcoplasma. n interiorul fibrei, miofibrilele sunt suspendate ntr-o matrice numit sarcoplasm, ce conine componenii intracelulari obinuii. Lichidul sarcoplasmei conine c antiti mari de potasiu, magneziu, fosfai i proteine enzime. Se mai afl i un numr impre ionant de mitocondrii, dispuse printre miofibrile i n paralel cu acestea, ca indic iu a necesitilor mari n ATP mitocondrial al miofibrilelor contractile. Reticulul sa rcoplasmic . Este foarte dezvoltat i cu o mare capacitate de acumulare a ionilor de calciu, reprezentnd principala structur celular implicat n mecanismul cuplrii excit aie-contracie. Reticulul sarcoplasmatic este format din tuburi longitudinale i cist erne dilatate aflate n contact cu sistemul tubular transversal (tuburile n T). Tub urile n T ncep la nivelul sarcolemei, unde se deschid liber la exterior i traversea z ntreaga citoplasm pan la faa opus, prezentnd ramificaii bogate printre miofibrile. obicei un tub n T face contact lateral cu dou cisterne, alctuind o aa-zis triad. n mu ul scheletic exist cte dou triade pentru fiecare sarcomer, localizate la extremitile microfilamentelor de miozin. 40

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

1.6.2. PROTEINELE APARATULUI CONRTACTIL Proteinele care alctuiesc aparatul contractil miofibrilar sunt proteinele contrac tile majore-actina i miozina i proteinele reglatoare- tropomiozina i troponina. La acestea se adaug o serie de alte proteine, cu rol nc insuficient precizat (alfa act inele i beta actinele). Miozina- reprezint principalul constituient al miofilament ului gros. Filamentul de miozin este un polimer alctuit din circa 200 de monomeri, molecule individuale de miozin, avnd fiecare o greutate molecular de circa 480000 daltoni. Molecula de miozin este alctuit din ase lanuri polipeptidice: dou lanuri grel , avnd fiecare greutatea molecular de aproximativ 200000 daltoni i patru lanuri uoare , cu greuti moleculare de circa 20000 daltoni fiecare. ntreaga structur are o config uraie n cros de golf. Cele dou lanuri grele se mpletesc ntre ele n spiral, formnd u helix. Fiecare din aceste lanuri este pliat la unul din capete, sub forma unei m ase proteice globulare numit capul miozinei. Deci, fiecare dublu helix al molecul ei de miozin prezint la una din extremiti dou capete libere, dispuse simetric. Extrem itatea alungit a mpletiturii helixului se numete coad. Cele patru lanuri uoare sunt de asemenea componeni ai capurilor miozinei, cte dou pentru fiecare cap. Aceste lanuri uoare ajut controlul funciei capului, n timpul contraciei musculare. Din fiecare mol ecul de miozin se extind pe laturi poriuni de helix, ce se continu cu cele dou capete , constituind un bra, care permite proiecia capului n afara corpului. Aceste expans iuni comune ale braelor i capetelor se numesc puni transversale. Fiecare punte tran sversal este flexibil n dou zone, numite articulaii, una situat la locul de emergen a raului din corpul filamentului de miozin, iar cealalt la punctul de jonciune dintre bra i cele dou capete. Braele articulate permit ndeprtarea sau dup caz apropirea capet lor fa de corpul filamentului de miozin. Capetele articulate se presupune c particip direct n procesul contractil. Lungimea total a fiecrui filament de miozin este foart e uniform, aproape exact 1,6 microni. n poriunea cea mai central a filamentelor de m iozin nu exist puni transversale, datorit orientrii oblice a braelor articulate, dinsp re centru spre cele dou capete ale filamentului de miozin; de aceea n centru se afl numai cozi ale moleculei de miozin, nu i capete. O alt caracteristic a capului miozi nei const n funcia ATP-azic a acestuia. Aceast proprietate permite capului s descompun ATP-ul i s furnizeze energia acestuia procesului contractil. (Figura nr.6.2.). 41

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Figura nr. 1.6.2. A: Molecula de miozin; B: Combinaia mai multor molecule de miozi n pentru a forma un filament de miozin. Sunt artate de asemenea punile i interaciunea dintre capetele punilor i filamentele adiacente de actin. (dup A.C. Guyton). Actina. Filamentul de actin are o structur complex, fiind alctuit din trei componente prote ice distincte: actina, troponina i tropomiozina. Scheletul filamentului de actin e ste o molecul proteic bicatenar de actin F. Cele dou catene sunt mpletite ntr-un helix asemntor moleculei de miozin. Fiecare caten a dublului helix al actinei F este form at din molecule globulare de actin G, cu greutate molecular de aproximativ 47000 D altoni. Fiecare caten de actin F cuprinde cte 13 monomeri de actin G, pentru fiecare tur al spiralei de helix. De fiecare molecul de actin G este ataat cte o molecul de A DP. Se consider c aceste molecule de ADP reprezint situsurile active ale filamentel or de actin, unde se produce interaciunea cu punile transversale ale filamentelor d e miozin, rezultnd contracia. Fiecare filament de actin are o lungime de un micron. La captul de origine, filamentele de actin sunt ferm inserate de benzile Z, iar ca petele lor libere ptrund adnc, n ambele sensuri, printre filamentele de miozin ale s arcomerelor adiacente. Tropomiozina. n structura filamentelor subiri este inclus i o protein reglatoare cu caracter fibrilar, numit tropomiozin. Filamentul de tropomio zin rezult din polimerizarea longitudinal a unor molecule de tropomiozin, avnd o greu tate molecular de 70000 daltoni. Se formeaz dou filamente de tropomiozin legate de a ctina F i situate de o parte i de alta a filamentului subire, n anurile dintre cele do u filamente ale helixului. n condiii de repaus, moleculele de tropomiozin sunt dispu se peste situsurile active ale actinei, mpiedicnd atracia dintre filamentele de act in i miozin, care ar duce la contracia fibrei. Troponina. La 2/3 din lungimea fiecrui filament de tropomiozin se afl complexe de troponin, formate din cte trei subuniti gl obulare. Una dintre subuniti (troponina I) are o puternic afinitate fa de actin, tropo nina T are afinitate pentru tropomiozin, iar a treia subunitate troponina C are a finitate pentru ionii de calciu. n urma fixrii ionilor de calciu pe troponina C se modific poziia troponinei C spre interiorul sanului dintre filamentele de actin, ac tivnd zonele active de pe hemihelixul filamentului corespunztor. (Figura nr.6.3.). 42

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Figura nr. 1.6.3. Filamentul de actin, alctuit din duo lanuri rsucite ntre ele constit uite din actin F, respectiv, molecule de tropomiozin, care se plaseaz lejer n spaiile dintre lanurile de actin. Ataat la un capt al fiecrei molecule de tropomiozin, exist n complex troponinic ce iniiaz contracia.(dup A.C.Guyton ). Alte proteine ale struct urii contractile. Alfa actina mrete activitatea ATPazic a miozinei. Beta actina int ervine n organizarea filamentului subire. S-au mai descris o protein care codific st area de agregare a miozinei i o protein specific liniei M.

1.6.3. MECANISMUL CONTRACIEI MUSCULARE Declanarea i realizarea contraciei musculare, pn la relaxarea final, parcurge urmtoare e etape succesive: 1.6.3.1. DECLANAREA POTENIALULUI DE ACIUNE Iniierea potenialului d e aciune se realizeaz la nivelul plcii motorii. Fibrele musculare scheletice sunt e xcitate de fibrele nervoase mielinice groase, care se fixeaz pe fibrele muchiului la nivelul jonciunii neuromusculare. Cu excepia a 2% din fibrele musculare, exist o singur jonciune neuromuscular pentru fiecare fibr, situat n apropiere de mijlocul fib rei. Potenialul de aciune se va deplasa de la centrul fibrei spre cele dou capete a le sale, asigurnd o bun sincronizare a contraciei tuturor sarcomerelor. Impulsul ne rvos va determina depolarizarea butonului terminaiei nervoase motorii, declannd inf luxul de calciu, prin canalele de Ca2+ voltaj-dependente, dar i prin canalele de Na+. Aceasta determin eliberarea acetilcolinei n spaiul sinaptic i cuplarea sa cu re ceptorii colinergici din membrana postsinaptic, cu apariia unei depolarizri locale. Cnd aceast depolarizare atinge pragul, se deschid canalele ionice voltaj dependen te i apare un potenial de aciune similar celui din fibrele nervoase. 1.6.3.2. CUPLA REA EXCITAIEI CU CONTRACIA Cuplarea excitaiei cu contracia cuprinde toate fenomenele prin care potenialul de aciune, iniiat la nivelul sarcolemei determin creterea conce ntraiei Ca2+ liber din sarcoplasm, necesar formrii punilor transversale i glisrii. Fib a muscular scheletic este att de groas, nct aproape nu se produce scurgere de curent c re profunzimea fibrei n timpul propagrii potenialelor de aciune la suparfaa membranei . Realizarea contraciei presupune 43

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE ptrunderea potenialulu i pn n vecintatea fiecrei miofibrile n parte. Aceasta se realizeaz prin transmiterea p tenialelor de aciune prin tubii T, care strbat complet fibra, dintr-o parte la ceal alt. Ei ncep la nivelul membranei celulare i se deschid la exterior, fiind plini cu lichid extracelular i reprezentnd de fapt prelungiri interne ale membranei celula re externe. Aa se explic rspndirea potenialului de aciune att la suprafaa membranei, interiorul fibrei musculare. Tubii T se ramific, alctuind n jurul miofibrilelor un sistem de mpletituri, dispuse n acelai plan. Reticulul sarcoplasmatic prezint un si stem de tubi longitudinali, dispui n paralel cu miofibrilele i care se termin n nite f ormaiuni dilatate numite cisterne terminale, alipite de tubii T. La nivelul zonei de contact dintre tubul n T i cisternele reticulului sarcoplasmatic s-au descris conexiuni i chiar canale. n momentul depolarizrii tubului n T are loc un transfer de sarcin, cu modificri de conformaie i deschiderea canalelor. Sunt generai cureni ionic i ce permeabilizeaz membrana cisternei i determin eliberarea Ca2+ depozitat. Cretere a concentraiei de Ca2+ din sarcoplasm la 10-5M (n repaus concentraia este de 10-7M) activeaz o pomp de Ca 2+ (ATP-az Ca2+ dependent), care readuce ionul n depozite. n con centraie suficient Ca2+ se leag de troponina C i blocheaz troponina I, care n repaus a coper situsurile active ale actinei i inhib hidroliza ATP de ctre ATP-aza miozinic, l a nivelul capului polar. (Figura nr. 6.4.).

Figura nr. 1.6.4. Cuplajul excitaie-contracie n muchi, artnd cum potenialul de aciune termin eliberarea ionilor de calciu din reticulul endoplasmic i apoi cum are loc r ecaptarea ionilor de calciu de ctre o pomp de calciu. (dup A.C.Guyton). 1.6.3.3. FE NOMENUL GLISRII FILAMENTELOR DE ACTIN n timpul scurtrii sarcomerului, punile transver sale trec printr-un proces ciclic de ataare-detaare de zonele active ale actinei, care treptat este tracionat n interiorul discului ntunecat. Scurtarea sarcomerului d epinde de numrul de cicluri (durata pe care concentraia Ca2+ liber se menine crescu t), iar fora dezvoltat este determinat de numrul punilor transversale care se fixeaz iecare moment al contraciei. naintea nceperii contraciei propriu-zise, capetele punil or transversale fixeaz ATP, care este hidrolizat de ATP-aza miozinic n ADP i Pi, car e rmn ataate capului polar. Capul polar este orientat perpendicular spre filamentul de actin, nefiind nc ataat de acesta. Fixarea 44

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Ca2+ pe troponina C determin descoperirea situsurilor active de pe actin de ctre troponina I, capetele polare ale miozinei fixndu-se de acestea. Formarea legturii dintre actin i miozin det ermin cu ajutorul energiei rezultate din scindarea ATP, nclinarea capului polar sp re corpul moleculei i tracionarea filamentului de actin spre centrul discului ntunec at. nclinarea capului permite eliberarea ADP i Pi i demascheaz o zon a capului, de ca re se leag o molecul nou de ATP. Odat cu legarea ATP, capul polar se desprinde de zo na activ a actinei i puntea transversal se desface. Ciclul se reia, cu scindarea no ii molecule de ATP, procesul oprindu-se cnd sarcina este prea mare sau cnd membran a Z vine n contact cu discul ntunecat (glisare complet). 1.6.3.4. RELAXAREA MUSCULA R Relaxarea muscular este asociat cu recaptarea Ca2+ liber din sarcoplasm. n pereii re ticulului sarcoplasmic se afl o pomp activ de calciu, care scoate afar din citosol i onii de calciu, repompndu-i n tubulii sarcoplasmici. n plus n reticul se afl o protei n, calsechestrina, care este capabil s lege de 40 de ori mai mult calciu dect cel af lat n stare ionic, mrind capacitatea de stocaj calcic a reticulului sarcoplasmic. R educerea concentraiei ionilor de calciu, determin desprinderea acestor ioni de pe troponina C, troponina I, devenind activ. n consecin se blocheaz ATP-aza miozinic i si usurile active de pe filamentul de actin.

1.6.3.5. TIPURI DE CONTRACII MUSCULARE Stimularea unic, electric, direct a unui muchi sau indirect prin nervul motor, cu un curent continuu, de o anumit intensitate i d urat, determin o secus muscular (scurtare rapid urmat de revenire). Secusa constituie o manifestare funcional elementar, biologic activ, specific, a contractilitii muchiul constnd n scurtarea sa i dezvoltarea de tensiune. Contracia muscular voluntar este re zultatul unei sumaii de secuse individuale, avnd ca rezultat contracia tetanic. n org anism se ntlnesc n special contracii tetanice, cele unice de tipul secusei, nsoind doa r unele reflexe proprioceptive. Contracia muscular nsoit de scurtarea muchiului i depl sarea segmentelor osoase, cu pstrarea strii tonice a fost denumit contracie izotonic. Contraciile izotonice sunt caracteristice deplasrii membrelor n procesul de mers, ridicrii de greuti de valoare constant, etc. Contracia muscular nsoit de creterea t i, fr modificarea lungimii muchiului este denumit contracie izometric. Muchii antigrav taionali, care menin postura, muchii masticatori n procesul de zdrobire a alimentelo r efectueaz contracii izometrice. Contracia n alungire este un al treilea tip de con tracie, care apare atunci cnd fora care se opune micrii depete fora muscular i nt . 45

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

1.6.4. ORGANIZAREA FUNCIONAL A FIBREI MUSCULARE NETEDE Muchii netezi sunt formai din fibre uninucleate, cu diametrul de 1-5m i lungime de 2 0-500m. Dei muchiul neted al unui organ se deosebete de majoritatea muchilor netezi a i celorlalte organe, totui, n general, ei pot fi clasificai n dou categorii principal e: muchi netezi viscerali i muchi netezi multiunitari. Muschii netezi viscerali for meaz sinciii funcionale, fibrele fiind grupate n straturi sau bandelete, iar membran ele celulare ader ntre ele n multiple puncte, astfel nct fora generat ntr-o fibr mus poate fi transmis celei urmtoare. n plus, membranele celulare sunt unite i prin jonci uni strnse (de tip gap ) prin intermediul crora se pot produce fluxuri ionice interce lulare. Fibrele nu au inervaie motorie individual. Potenialele de aciune pot circula de la o fibr la cealalt, antrennd toate fibrele s se contracte mpreun. Acest tip de m uchi neted este cunoscut i sub denumirea de muschi neted sinciial, datorit intercone xiunilor dintre fibre. Astfel de muchi se ntlnesc n: tubul digestiv, canalele biliar e, uter, uretere, etc. Pot prezenta activitate automat. Muchii netezi multiunitari sunt alctuii din fibre musculare netede separate. Fiecare fibr acioneaz complet inde pendent fa de celelalte i adesea este inervat de o singur terminaie nervoas, la fel ca fibrele musculare scheletice. Nu prezint contracii spontane. Sarcolema acestor fi bre este acoperit cu un amestec de fibrile fine de colagen i glicoproteine, care s ervesc la izolarea fibrelor ntre ele. Cea mai important particularitate a muchiului neted multiunitar este aceea c el este controlat mai ales prin semnale nervoase. Aceasta contrasteaz evident cu muchiul neted visceral, care este controlat mai al es prin stimuli non-nervoi. Muchii netezi multiunitari formeaz: muchii ciliari, iris ul, muchii piloerectori i musculatura neted a unor vase mari. (Figura nr.6.5.). Figura nr.1.6.5.. Muchii netezi multiunitari i monounitari. (dup A.C.Guyton). 46

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

1.6.5. EXCITAREA MUCHILOR NETEZI n timp ce muchiul scheletic este activat exclusiv de ctre sistemul nervos, muchiul n eted poate fi excitat prin dou tipuri de mecanisme: mecanisme membranare depolari zante i mecanisme hormonale. Principala cauz a acestei diferene este aceea c membran a muchiului neted conine mai multe tipuri de proteine- receptor, capabile s iniieze procesul contractil. O alt diferen const n prezena n membrana muchiului neted, altur receptorii stimulatori, a unor proteine-receptor, cu rol de inhibiie a contraciei.

1.6.5.1. MECANISME MEMBRANARE n stare de repaus potenialul de membran al fibrei mus culare netede este de -50 -60 mV, cu circa 30 mV mai redus ca cel al fibrelor mu sculare scheletice. Potenialele de aciune, ce se produc doar n muchii netezi de tip visceral pot fi de dou tipuri: poteniale de aciune tipice i poteniale de aciune cu pla tou. Potenialele de aciune tipice sunt asemntoare celor din fibra muscular scheletic, dar au o durat mai mare (10-50 ms). Se pot obine n diferite moduri: prin stimulare electric, prin stimulare hormonal, sub aciunea neurotransmitorului eliberat la captul nervilor sau pot fi generate spontan, chiar de ctre fibrele musculare netede. Pot enialele de aciune cu platou prezint o etap de depolarizare, care evolueaz ca n cazul potenialelor de aciune tipice, ns repolarizarea ntrzie cteva sute sau chiar mii de ms. Existena acestui platou explic durata mare a contraciilor care apar n unele tipuri d e muchi neted visceral (ureteral, uterin, vascular). Astfel de poteniale se ntlnesc i n muchiul cardiac. Durata mare a potenialelor de aciune din fibrele musculare neted e se explic prin faptul c, n sarcolema muchiului neted, canalele de calciu voltaj-de pendente au o densitate mult mai mare fa de muchiul striat. Stimularea determin, pe lng influxul de Na+ i un influx de Ca2+. Canalele de Ca2+ au o constant de deschider e mult mai mare dect cele de Na+, determinnd prelungirea potenialului de aciune. n un ele tipuri de muchi netezi viscerali apare o activitate electric membranar spontan, reprezentat de unde lente de depolarizare, care sunt capabile s genereze spontan p oteniale de aciune. Aceste unde i au originea n fibre sau grupuri de fibre, caracteri zate prin oscilaii ale conductanei ionice sau variaii ale vitezei de pompare activ a Na+ spre exterior (pacemaker). Aceste depolarizri pot declana poteniale de aciune p ropagate i contracii ritmice n momentul n care depesc pragul de excitaie (circa 35mV). O alt particularitate a excitabilitii, n cazul muchilor netezi este stimularea prin nt indere. Dac muchiul neted de tip visceral este ntins suficient, el va rspunde la ace st stimul printr-o serie de poteniale de aciune. Acesta este efectul combinat al p otenialelor cu unde lente i al descreterii negativitii potenialului de membran, cauzat hiar prin ntindere. Aceasta permite unui organ cavitar s reacioneze automat prin co ntracie atunci cnd este destins excesiv, deci s reziste la fora de ntindere. n cazul m uchilor netezi multiunitari nu se produc dect rareori poteniale de aciune. Impulsul nervos determin descrcarea de mediatori (acetilcolin, adrenalin, etc.), care determi n depolarizarea membranei i contracie, fr apariia unor poteniale de aciune. Explicai e c aceste fibre sunt prea mici pentru a putea genera un potenial de aciune. n 47

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE cazul muchiului neted visceral, fibrele nervoase vegetative formeaz reele la suprafaa muchiului, fr a intra n contact direct cu fibrele musculare. n aceste jonciuni difuze mediatorul este el iberat la distane relativ mari (nanometri, chiar micrometri) i difuzeaz apoi spre f ibrele musculare. Eliberarea mediatorului se face la nivelul varicozitilor, ce se succed de-a lungul traiectului nervos, acestea formnd aa-zisele jonciuni de contact. Mediatorii chimici cei mai rspndii n cazul muchilor netezi sunt acetilcolina i noradr enalina. Aciunea acestor substane difer de tipul de receptor activat la nivelul sar colemei. Cnd receptorul este excitator se produce o depolarizare lent, care dac ati nge pragul de excitaie, poate genera un potenial de aciune. n cazul prezenei receptor ilor inhibitori se produce o hiperpolarizare a membranei. 1.6.5.2. MECANISME HOR MONALE Contracia muchilor netezi poate fi declanat sau inhibat n absena oricror influ nervoase i fr apariia unor poteniale de aciune. n acest sens pot fi menionate efectel nor factori tisulari locali (O2, CO2, acid lactic, adenozina, K+, Ca2+, H+) i ai unor hormoni circulani sau locali (noradrenalin, adrenalin, histamin, ocitocin, serot onin), care determin direct sau prin receptori excitatori sau inhibitori contracii, respectiv relaxri, fr variaii semnificative ale potenialului de membran.

1.6.6. MECANISMUL CONTRACIEI FIBREI MUSCULARE NETEDE Asemntor muchiului striat, muchiul neted conine filamente de actin si miozin. Dintre p oteinele reglatoare este prezent doar tropomiozina. Un numr mare de filamente de a ctin este ataat de aa-numiii corpi deni. O parte din aceti corpi deni sunt ataai de ana celular, restul i menin poziia n sarcoplasm prin intermediul unui schelet format d n proteine structurale, care leag corpii deni ntre ei. Unii dintre corpii deni ataai s arcolemei sunt legai ntre ei prin puni proteice intercelulare. Datorit acestor legtur i are loc transmiterea forei contraciei de la o celul la alt celul. Printre numeroase le filamente de actin se afl mprtiate rare filamente de miozin. Ele au un diametru dub lu fa de al filamentelor de actin. (Figura nr.6.6). 48

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Figura nr. 1.6.6. Structura fizic a muchiului neted. n partea stng sus se observ c fil mentele de actin pornesc din corpii deni. n fibra din dreapta jos se observ relaia fi lamentelor de actin cu cele de miozin. (dup A.C.Guyton). Cuplarea excitaiei cu contr acia n muschiul neted se realizeaz, ca i n muchiul striat tot prin intermediul ionilor de calciu. Datorit slabei dezvoltri a reticulului sarcoplasmatic, calciul provine direct din mediul extracelular, ptrunznd prin canalele ionice deschise n momentul depolarizrii. Durata necesar atingerii concentraiei de cuplare este mult mai mare, iar perioada de laten, determinat de acest proces de difuziune este de circa 200 -3 00 ms. Datorit lipsei tuburilor n T, cisternele contacteaz direct sarcolema, potenia lul de aciune membranar putnd s determine direct ieirea Ca2+ din cisterne. Ionii de calciu acumulai n sarcoplasm se fixeaz pe o protein specific-calmodulina. Calmodulina se leag cu una din subunitile polipeptidice uoare ale capului polar miozinic (kinaza miozinic) sau determin activarea acestei subuniti. Kinaza miozinic determin hidroliza ATP i ca i n cazul 49

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE muchiului striat, cic luri de formare- desfacere a punilor transversale actomiozinice i glisarea, fenome ne ce se desfoar ns cu o vitez redus. Relaxarea se realizeaz prin intervenia unei po e calciu (ATP-az Ca2+ dependent), care expulzeaz ionii de calciu din sarcoplasm. Ace ast pomp are o eficacitate redus, comparativ cu pompa de calciu din pereii reticulul ui sarcoplasmatic. Datorit acestui fapt, concentraia Ca2+ scade lent, iar durata c ontraciei este adesea de ordinul secundelor.

1.6.7. AUTOMATISMUL FIBREI MIOCARDICE Automatismul cardiac const n caracteristica unic a inimii de a-i autogenera excitaia. Celulele care au aceast proprietate celule pacemaker sunt situate n diverse regiu ni ale esutului specific. Particularitatea lor fiziologic esenial este depolarizarea diastolic spontan. n timpul acestei faze se acumuleaz n interiorul celulei sarcini p ozitive, iar n exteriorul membranei sarcini negative. Cnd potenialul de membran atin ge valoarea prag (circa -50mV) se declaneaz excitaia celulei, adic depolarizarea rap id. Caracteristic celulelor pacemaker este existena unui mic curent spre interior, datorat trecerii Na + printr-un canal cationic nespecific, canal activat de nsi po larizarea celulelor pacemaker. n condiii normale nodulul sinusal este pacemaker-ul dominant, cu cea mai ridicat frecven proprie de descrcare. Prin stimulii propagai, a cesta depolarizeaz pacemaker-ii subsidiari i de fapt ntregul miocard. Dac activitate a sinusal sau excitaia, n drumul spre pacemaker-ul subsidiar sunt suprimate, pacema ker-ul subsidiar va intra n funciune dup o perioad de laten, iar frecvena descrcrii crete progresiv ("nclzire") pn ce i va atinge ritmul propriu. Frecvena proprie de des re a unui pacemaker depinde de: panta depolarizrii spontane, nivelul potenialului prag i nivelul potenialului de repaus. Cu ct panta depolarizrii este mai abrupt, pote nialul prag mai mic i potenialul de repaus mai puin negativ, frecvena de descrcare va fi mai ridicat. Automatismul miocardic este modulat de sistemul vegetativ: stimul area beta adrenergic crete automatismul, iar stimularea alfa adrenergic i vagal (musc arinic) acioneaz invers. 50

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 2. FIZIOLOGIA MEDIULUI INTERN 2.1. APA N ORGANISMUL UMAN

2.1.1. Rolurile apei n organism Apa reprezint constituientul de baza al tuturor fi inelor vii. Ea ndeplinete n organism numeroase roluri : 1) structural - apa se gsete s ub trei forme: apa liber, care circul intra i extracelular; apa legat, fraciunea fixa t de macromoleculele organice, apa structural intr n structura proteinelor, glucidel or i lipidelor, cnd acestea sunt depozitate sub forma unor molecule mai mari. Spre deosebire de apa liber, cea legat i structural nu sunt mobilizabile sub influena fore lor osmotice. 2) solvent, 3) rol n termoreglare 2.1.2. Reparti ia apei n organism. C ompozi ia compartimentelor lichidiene Organismul uman, conine ap n propor ie de 50-60 % din greutatea corporal. Aceast proporie variaz n funcie de: vrst, sex, suprafaa cor starea de nutriie a organismului, gradul de activitate metabolic, organul sau esut ul studiat. La nou nscut, apa reprezint 80 % din greutatea corporal, n timp ce la ad ult ea devine 60 %. Obezitatea se nsoeste de o reducere a proporiei de ap cu aproxim ativ 10%, fa de cantitatea de ap existent la persoanele de acelai sex i vrst, dar nor onderale. La femei, cantitatea de ap coninut n organism este uor mai scazut (aproximat iv 55 % la femei i 60 % la barbai ap din greutatea corporal ) . Dintre esuturi, cel m ai mare procent de ap este deinut de plasma sanguin (90 %), urmat de substana cenuie ( 85 %), iar printre esuturile cele mai srace n ap sunt dentina (10%) i smalul dentar (2 %). Volumul total de ap din organism este distribuit n dou mari compartimente : in tracelular (LIC) i extracelular (LEC), la care se adaug un al treilea compartiment lichidian lichidul transcelular. Sectorul transcelular include: lichidul din tu bul digestiv, lichidul peritoneal, pericardic, pleural, lichidul articular, intr aocular, lichidul cefalorahidian, endolimfa i perilimfa. Toate acestea nsumeaz n med ie 1-2 litri, reprezentnd 1-1,5 % din masa corporal. Compartimentul intracelular r eprezint circa 40% din greutatea corporal, n timp ce compartimentul extracelular co nstituie 20% (Figura nr.8.1). Apa extracelular este alctuit din apa lichidului inte rstiial i a plasmei sanguine. Lichidul interstiial formeaz trei ptrimi din lichidul e xtracelular, iar plasma aproximativ o ptrime. 51

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Sector intracelular 40% Sector interstiial 15% Sector Intravascular 4%

Sector transcelular 1% Sector extracelular-20 % Figura nr. 2.1. Compartimentele lichidiene ale organismului. Compoziia lichidului extracelular i n special a plasme i este printre cele mai constante din organism. Principalii cationi extracelular i sunt: sodiul (Na+) - reprezint peste 90% din totalul cationilor, potasiul (K+), calciul (Ca2+). Dintre anioni cea mai mare pondere o are ionul de clor (Cl-), u rmat de anionul bicarbonic (HCO3-), fosfat (HPO4/H2PO4-), sulfat(SO42-), acizi o rganici i proteine. n contrast cu lichidul extracelular, compartimentul intracelul ar conine cantiti reduse de sodiu i clor i aproape deloc ioni de calciu, dar sunt pre zeni n cantiti crescute ionii de potasiu i magneziu, alturi de concentraii moderate de sulfai si fosfai. (Tabelul nr. 8.1). Tabel nr. 2.1. Compoziia electrolitic a lichidu lui intracelular i extracelular (dup P. Kumar, M. Clark). Plasma (mmoli/l) Na+ K+ Ca2+ Mg2+ ClHCO3PO43SO42Acizi organici Proteine 142 4 2,5 1,0 102 26 1,0 0,5 6 1 6 Lichid intersti ial (mmoli/l) 144 4 1,25 0,5 114 30 1,0 0,5 5 0 Lichid intracelu lar (mmoli/l) 10 160 1,5 13 2 8 57 10 55 ntre compartimentele lichidiene ale organismului exist o deplasare permanent a apei i a substanelor micromoleculare, prin care se realizeaz unitatea umoral a organismu lui. Membranele celulare sunt relativ impermeabile pentru cele mai multe dintre substanele dizolvate. Cnd exist o cretere a concentraiei solviilor de o parte a membra nei celulare, apa va difuza prin membrana celular spre partea respectiv. Aceast dep lasare a apei 52

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE se numeste osmoz i ea permite ca n decurs de cteva secunde sau minute s se realizeze echilibrul osmotic d intre cele dou compartimente. (vezi cap. Presiunea osmotic a sngelui).

2.1.3. Echilibrul hidroelectrolitic al organismului Volumul total de ap din organ ismul uman este constant, variaiile lui zilnice fiind mai mici de 1% din greutate a corporal, independent de aportul zilnic de lichide. Aportul zilnic de ap Apa pro vine in organism din dou surse majore: sursa exogen - apa consumat ca atare sau coni nut n diferite alimente 2100 ml sursa endogen - este produs n organism ca rezultat al oxidrii principiilor alimentari, aproximativ 200-300ml /zi. Eliminrile zilnice de ap Eliminarea apei din organism se face pe mai multe ci: pierderea insensibil de a p- reprezint pierderea continu de ap prin evaporare de la nivelul tractului respirat or i prin difuziune la nivelul pielii - 700 ml /zi. Se desfoar continuu, fr a fi perce put contient de persoan. pierderea de ap prin transpiraie sau perspiraia sensibil - ar valoarea de 100-200ml/zi. pierderea de ap prin scaun - este minim, n jur de 100-15 0 ml ap/zi, dar aceast cantitate poate crete de cteva ori n diareea sever sau scade la persoanele constipate. pierderea de ap prin urin - este reglabil, eliminarea pe ac east cale are loc n funcie de starea de hidratare a organismului. Volumul de ap elim inat prin urin variaz direct proporional cu cantitatea de ap ingerat, fiind n medie de 1200-1400 ml/zi (Tabelul nr. 8.2). Tabel nr. 2.2. Aportul i eliminarea zilnic de ap. APORT (ml/zi) Surse exogene- 2100ml/zi Surs endogen (metabolism) 200 ml/zi 100 m l/zi Scaun 100 ml/zi Urin 1400 ml/zi TOTAL = 2300 ml/zi ELIMINARE (ml/zi) Perspiraie insensibil 700 ml/zi Perspiraie sensibil (transpiraie) TOTAL = 2300 ml/zi

Meninerea echilibrului hidroelectrolitic (HE) necesit pstrarea constant a osmolaritii (Na+) i volumului compartimentelor lichidiene ale organismului. Pentru aceasta aci oneaz cteva sisteme de control, care asigur egalitatea ntre aportul i eliminrile de ap sare din organism. 53

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 1) Mecanismul de con trol prin feed-back osmoreceptori ADH- creterea concentraiei sodiului (Na+) n LEC d etermin o variaie similar a osmolaritii LEC, care stimuleaz celulele cu rol de osmorec eptori din hipotalamusul anterior. Prin activarea acestora este indus eliberarea ADH-ului din hipofiza posterioar. ADH-ul (hormonul antidiuretic) mrete permeabilita tea pentru ap a poriunii terminale a nefronului, determinnd accentuarea reabsorbiei acesteia din tubii uriniferi. n situaii contrare, cnd LEC devine hipoton (de exempl u ingestie crescut de ap sau redus de sruri) este inhibat secreia de ADH i se elimin exces fa de solvii (Na+). 2) Mecanismul senzaiei de sete - centrul setei este situat n partea anterolateral a nucleului supraoptic din hipotalamusul anterior, n aceeai arie care este implicat n sinteza ADH-ului. Factorii care stimuleaz senzaia de sete sunt urmtorii: 1) deshidratarea intracelular, 2) scderea volumului LEC i a presiunii arteriale iniiaz mecanismul setei pe calea reflexului arterial baroreceptor i a re flexului volum receptor, 3) angiotensina II 3) Mecanismul apetitului pentru sare n reglarea apetitului pentru sare se pare c intervin aceeai centri nervoi din hipot alamus, care condiioneaz i senzaia de sete. 4) Mecanisme de reglare a excreiei hidros aline Prin capacitatea sa de a excreta o urin mai concentrat sau mai diluat, rinich ii dein un rol major n homeostazia hidrosalin a organismului. Excreia hidrosalin este reglat prin urmtorii factori: presiunea arterial - creterea presiunii arteriale (PA ) mrete rata eliminrii urinare a apei i a sodiului. Scaderea PA (de ex: n hemoragie) determin stimularea reflex a sistemului nervos simpatic (SNS) i reducerea fluxului sanguin renal prin constricia arteriolelor renale, cu eliberarea n circulaie de la nivelul celulelor juxtaglomerulare, presoreceptoare, a unei enzime proteolitice, renina. Aceasta prin aciune asupra unei proteine plasmatice angiotensinogenul, d etermin formarea angiotensinei I, care ulterior este transformat de ctre enzima de conversie n angiotensina II. Aceasta din urm acioneaz direct asupra celulelor zonei glomerulare a glandei suprarenale, stimulnd eliberarea de aldosteron. Principal sa funcie este de a reabsorbi apa i sodiul la nivelul tubilor renali distali. aldost eronul determin reabsorb ia sodiului care ajunge n tubul renal distal. Aceasta este asociat cu reabsorbia apei i excreia potasiului. angiotensina II- secreia de angioten sin II este stimulat de scderea ingestiei de sodiu, pe calea eliberrii de renin de ctr e aparatul juxtaglomerular. Angiotensina II stimuleaz senzaia de sete i secreia hipo talamic de ADH. ADH (hormonul antidiuretic) induce reabsorbia apei la nivelul tubu lui distal i colector, ceea ce permite rinichilor s excrete un volum redus de ap, d ar cu osmolaritate ridicat. peptidul natriuretic atrial (PNA)- este secretat de ct re fibrele musculare atriale ca rspuns la supradistensia atriilor determinat de cr eterea volumului sanguin. PNA acioneaz asupra rinichilor, unde crete rata filtrrii gl omerulare i scade reabsorbia sodiului din tubii colectori. PNA are i efect vasodila tator (scade PA) i inhibitor al secreiei de aldosteron i ADH. 54

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

2.2. SNGELE 2.2.1. Volumul sanguin Sngele este un esut fluid, neomogen, alctuit din dou componente: plasma, n care sunt suspendate - elementele figurate (eritrocitele , leucocitele si trombocitele). Volumul total de snge existent n aparatul cardiova scular (volemia) reprezint 77,5% din greutatea corporal. n condiii de repaus, aproxi mativ 30-40% din volumul sanguin total se afl n viscere i plexurile subpapilare cut anate. Acesta constituie sngele stagnant sau de rezerv, circa 2litri, restul de 3l itri reprezint volumul sanguin circulant. Din volumul sanguin total, un procent d e 55% l constituie faza lichid - plasma sanguin i 45% elementele figurate. Procentaj ul volumetric al elementelor figurate (hematiilor) fa de sngele total reprezint hema tocritul. Valoarea sa se modific n raport cu: sexul: hematocritul are valoarea de 41-43% la femei i 44-46% la brbai vrsta: la nou-nscut, hematocritul = 56%, la 2-6 ani = 37%, la adult n medie = 45%. locul recoltrii sngelui: hematocritul determinat di n sngele arterial i mai ales din cel capilar este mai sczut dect hematocritul sngelui venos, excepie fcnd hematocritul capilarelor splenice, care este de 70%. Patologic hematocritul este redus n anemii, sngerri i crete n policitemie, plasmoragii, deshidr atare. 2.2.2. Func iile sngelui Funciile sngelui sunt reprezentate de funciile compone ntelor sale: funcia respiratorie- const n vehicularea n dublu sens a gazelor respira torii ; oxigenul fixat la nivel pulmonar este transportat ctre esuturi, iar dioxid ul de carbon, produs n urma arderilor tisulare, spre plmni. funcia nutritiv - sngele t ransport principiile alimentare sub form utilizabil metabolic (aminoacizi, acizi gr ai, monozaharide) de la nivelul tubului digestiv, unde sunt absorbite, spre toate esuturile. funcia excretorie - produii finali ai metabolismului (uree, acid uric, amoniac, corpi cetonici, acid lactic) sunt vehiculai n sens invers de la nivel tis ular ctre organele de excreie (rinichi, plmn, piele). funcia de aprare - prin proteine le plasmatice de tipul imunglobulinelor i prin leucocitele sale, sngele asigur aprar ea organismului fa de ptrunderea agenilor infecioi. funcia hemostatic - o sngerare c ntereseaz un vas de calibru mic sau mijlociu poate fi oprit spontan prin intervenia componentelor celulare (trombocitele) i plasmatice (factorii coagularii) ale snge lui. funcia de meninere a echilibrului acidobazic i hidroelectrolitic- prin sisteme le tampon intraeritrocitare i plasmatice sngele neutralizeaz n permanen cantitile eno de ioni de hidrogen, rezultate din metabolismul celular. funcia termoreglatoare - meninerea constant a temperaturii corporale se realizeaz datorit cldurii specifice ridicate a apei din plasm. 55

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE funcia circulatorie condiioneaz valoarea i meninerea presiunii arteriale la niveluri corespunztoare irig aiei tisulare. funcia de coordonare umoral i asigurarea unitii organismului diferii bi catalizatori (hormoni, enzime, vitamine, amine biogene) sunt transportai pe cale sanguin pn la structurile celulare receptoare, contribuind mpreun cu sistemul nervos la reglarea unor procese metabolice aflate la distan de locul de sintez al substanel or biologic active. 2.2.3. Plasma sanguin Plasma sanguin constituie partea lichid a sngelui obinut n urma recoltrii sngelui pe o substan anticoagulant. n aceste condi eva ore, sngele se separ n dou poriuni distincte: una inferioar, format din elementele figurate i alta superioar, reprezentat de un lichid clar, glbui (datorit prezenei pigm enilor biliari) numit plasm. Dac sngele este recoltat fr anticoagulant se separ de ase enea n dou pri: una decliv, cheagul, alctuit din fibrin i elementele figurate i alta rioar limpede i glbuie, serul sanguin. Compoziia plasmei este foarte asemnatoare cu a lichidului interstiial; ea difer n compoziie fa de eritrocite. Plasma este format din ap (90%) i reziduu uscat (10%). Reziduul la rndul sau este alctuit din substane organ ice (9g%) i substane anorganice (1g%). Substanele organice, dup cum conin sau nu azot n molecula lor se mpart n: compui organici neazotai- lipidele i glucidele (1g%) i com ui organici azotai (8g%). Acetia din urm cuprind: substanele azotate proteice i substa nele azotate neproteice (uree,acid uric, creatina, creatinina, bilirubina). Subst anele anorganice sunt reprezentate de srurile minerale, care sunt aproape n totalit ate disociate n anioni i cationi. Ele se ntlnesc sub dou forme: legate de proteinele plasmei (nedifuzibile) i dizolvate n plasm (difuzibile). Proteinele plasmatice sunt un amestec heterogen de peste 100 de componente cu proprieti i funcii diferite. Cei trei litri de plasm conin 180-240 g proteine sau 6-8 g proteine la 100ml plasm. Cl asic, proteinele plasmatice sunt mprite n trei grupe: albumine, globuline i fibrinoge n, cercetrile moderne adugnd numai unele subfraciuni n aceste grupe. 2.2.4. Propriet il fizico- chimice ale sngelui 2.2.4.1. Culoarea Depinde de nivelul saturaiei cu oxi gen al hemoglobinei. La nivelul arterelor, unde hemoglobina este saturat aproape integral cu O2, predomin oxihemoglobina, care d culoarea rou-aprins sngelui. n sector ul venos, ca urmare a cedrii oxigenului esuturilor, o mare parte din hemoglobin se transform n hemoglobin redus, aceasta din urm conferind aspectul rou nchis sngelui ve . Depirea concentraiei de 5g% hemoglobin redus n sngele capilar determin apariia cia (tegumente si mucoase de culoare albastru- vineiu). 56

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 2.2.4.2. Densitatea Densitatea sngelui este influen at de numrul de elemente figurate i de cantitatea subs tanelor solvite n plasm (n special proteine). Sngele total are densitatea cuprins ntre 1057-1067 g/l la brbai, 1051-1061 g/l la femei i 1048-1050 g/l la copii. Plasma are densitatea de 1024-1028 g/l, iar dup ndeprtarea proteinelor ea devine 1006 g/l ; h ematiile au densitatea cea mai ridicat (1095-1100 g/l). Variaii fiziologice ale de nsit ii sngelui se nregistreaz: dup ingestia crescut de lichide, sarcin, densitatea sc ; n timpul efortului fizic, la persoanele care triesc la altitudini ridicate, den sitatea sngelui depete valorile normale. Variaiile patologice pot fi sub form : scderi ale densitii: hipoproteinemie, anemie, hemoragii (prin mobilizarea lichidului inte rstiial n spaiul vascular se produce o diluare a sngelui i scderea densitii sale) ; c ri ale densitii sanguine apar n: hiperproteinemii, poliglobulie, deshidratare, star e de oc. 2.2.4.3.Vscozitatea Vscozitatea poate fi definit ca o proprietate a fluidel or de a opune rezisten la curgere, datorit frecrii interioare. ntre snge i peretele va cular, ct i ntre moleculele compuilor prezeni n snge, exist fore de frecare care se curgerii sngelui. Cea mai mare frecare se nregistreaz ntre peretele vascular i coloan a de snge adiacent lui. Aceast coloan periferic are cea mai redus vitez de deplasare; e favorizeaz schimburile parietale prin prelungirea timpului de contact ntre snge i perete. Pe msur ce naintm spre interiorul vasului, forele de frecare dintre straturil e concentrice de lichid diminu. Vscozitatea prezint importan n hemodinamic. Ea favoriz az transformarea curgerii intermitente a sngelui n curgere continu. Este un factor d eterminant al rezistenei periferice pe care l are de nvins pompa cardiac. Valoarea e i depinde de : numrul elementelor figurate (hematocritul)- este factorul principa l care condiioneaz vscozitatea, concentraia proteinelor plamatice (fibrinogen, globu line), capacitatea de deformare a hematiilor, temperatur . Vscozitatea sanguin are valoarea de 4,7 centipoise la brbai i 4,3 centipoise la femei. Pentru plasm vscozitat ea este de 1,86 centipoise. (1 poise=10-1 pascali/secund). Aprecierea acestor val ori se face n raport cu vscozitatea apei, care este egal cu 1. n anemii sau hemoragi i, vscozitatea sanguin este mai redus, iar n poliglobulie, leucemii, se modific n sens invers. Prin creterea vscozitii se creaz condiii inadecvate de lucru inimii, care va fi nevoit s pompeze sngele n arborele circulator mpotriva unei presiuni mai mari dect normal. Comment [ac1]: 2.2.4.4. Temperatura Temperatura sngelui variaz ntre 37,5-38oC, avnd o valoare maxim la nivelul organelor interne cu un metabolism intens (de exemplu, n hilul hepatic temperatura este de 40oC) i una minim de 35-36oC la nivel tegumentar, scrot i plmni. Deplasarea continu a sngelui prin arborele circulator contribuie la uniformizarea temperaturii i ajut la transportul cldurii dinspre organele interne, unde temperat ura este mai 57

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE ridicat, spre perifer ie (tegumente), unde are loc eliberarea acesteia prin iradiere, n cantiti care depi nd de temperatura mediului ambiant. 2.2.4.5. Presiunea osmotic Membranele celular e sunt selectiv permeabile pentru cele mai multe dintre substanele dizolvate, dar foarte permeabile pentru ap. Ori de cte ori va exista o concentraie ridicat a subst anei dizolvate (solvit) de o parte a membranei celulare, apa (solventul) va difuz a prin membrana celular spre regiunea n care concentraia substanei este mai mare. Di fuziunea net a apei (a solventului) printr-o membran semipermeabil (care permite tr ecerea solventului, dar nu i a solvitului), din zona n care concentraia apei este m ai mare spre partea n care concentraia apei este mai redus se numeste osmoz. Deplasa rea moleculelor de ap poate fi oprit aplicnd o presiune transmembranar , avnd sens op us procesului de osmoz. Aceast presiune care mpiedic osmoza apei reprezint presiunea osmotic. Presiunea osmotic generat ntr-o soluie de ctre particule, indiferent dac aces ea sunt molecule sau ioni, depinde de numrul de particule pe unitatea de volum i n u de masa acestora. Dac o substan disociaz n doi sau mai muli ioni, fiecare ion realiz eaz o presiune osmotic. De exemplu, o soluie molar de clorur de sodiu (58,5g) dezvolt presiune osmotic de dou ori mai mare dect o soluie molar de glucoz (180g), pentru c l elibereaz prin disociere dou particule, n timp ce glucoza este nedisociabil. Capac itatea soluiilor de a produce presiune osmotic este msurat n osmoli. Osmolul reprezin t numrul de particule dintr-o molecul gram de substan nedisociabil. Un mol de glucoz ( 80g glucoz) reprezint un osmol de glucoz, pentru c glucoza nu disociaz. n schimb, dac ubstana disociaz n doi ioni, atunci un mol din acea substan va conine doi osmoli, deoa rece numrul de particule osmotic active este dublu. n mod curent pentru a exprima activitatea osmotic a soluiilor din organism se folosete o unitate de o mie de ori mai mic, numit miliosmol (mOsm). Aproximativ 80% din presiunea osmotic a plasmei i a lichidului interstiial este datorat ionilor de Na+, Cl- i HCO3- , pe cnd n spaiul int racelular ea este dat de ionii de K+, n procent de circa 50%. Alturi de electrolii i substanele organice cu molecul mic (ureea, glucoza- cte 5 mOsm fiecare) contribuie l a realizarea presiunii osmotice, dar ntr-o msur mult mai redus. Contribuia lor devine considerabil n hiperglicemie i uremie. Concentraia osmolar a unei soluii poate fi exp rimat n osmoli/kg ap i se numete osmolalitate sau poate fi raportat la litru de soluie cnd poart numele de osmolaritate. n soluiile diluate, aa cum sunt fluidele organismu lui, aceti doi termeni pot fi folosii aproape sinonim. Compartimentele lichidiene ale organismului au aceeai osmolaritate, de aproximativ 300 mOsm/l. Plasma, cu os molaritatea de 300 mOsm/l are o presiune osmotic de 5443 mmHg (la temperatura de 37oC). Pentru a descrie osmolaritatea unei soluii fa de plasm se utilizeaz termenul d e tonicitate. Soluiile care au aceai osmolaritate cu a plasmei se numesc izotone. Soluia de clorur de sodiu 0,9g% i cea de glucoz 5% sunt dou exemple de soluii izotone, frecvent utilizate n administrare intravenoas deoarece ele nu amenin tulburarea ech ilibrului dintre lichidul intracelular i cel extracelular. Soluiile a cror presiune osmotic este mai redus dect cea a lichidelor organismului se numesc hipotone. Hipo tonia plasmei poate fi produs fie prin ingestia unui mare volum de lichide sau pe rfuzia unor soluii hipotone (osmolaritatea <300 58

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE mOsm/l), fie prin pi erderi excesive de sruri. Soluiile cu presiunea osmotic superioar celei plasmatice s e numesc hipertone. Pentru realizarea echilibrului osmotic, apa din spaiul inters tiial trece prin osmoz n plasm, astfel nct spaiul extracelular devine hiperton. Urmare a acestui transfer are loc deplasarea apei din celule ctre mediul extracelular, r ezultnd un anumit grad de deshidratare intracelular. Celulele i reduc volumul, pn cnd ele dou concentraii se egalizeaz. 2.2.4.6. Presiunea coloidosmotic Presiunea coloido smotic (oncotic) reprezint presiunea osmotic dezvoltat de proteinele plasmatice. Deoa rece proteinele sunt macromolecule care nu pot strbate porii membranei capilare, ele sunt responsabile de presiunea osmotic generat la nivelul membranei capilare. Proteinele contribuie la presiunea osmotic total a plasmei cu 28 mmHg (25-30 mmHg) . Dei presiunea oncotic reprezint o mic parte din valoarea presiunii osmotice care s e exercit la nivelul membranelor celulare, ea joac un rol deosebit de important n m eninerea volumului sanguin i interstiial. Ea tinde pe de o parte s rein, iar pe de alt parte s readuc apa din esuturi n capilare i este constant de-a lungul ntregului capila . Presiunea coloidosmotic prin alternan cu presiunea hidrostatic asigur un continuu s chimb dinspre snge spre esuturi la nivelul captului arterial al capilarelor i n sens invers la nivelul captului venos.

2.2.5. Echilibrul acido- bazic. pH-ul sngelui Meninerea constant a concentraiei ioni lor de hidrogen (H+) are o importan vital pentru metabolismul celular. Modificri min ime ale titrului acestor ioni produc alterri ale ratei reaciilor chimice intracelu lare, unele fiind ncetinite, iar altele accelerate. Producia zilnic a ionilor de hi drogen este enorm, aproximativ 10-15 moli H+. Ionii de hidrogen provin din respir a ia tisular, din disocierea acizilor organici i din diet. Protonii se gsesc n concentr aii foarte reduse n fluidele organismului, de numai 40nEq/l. Pentru exprimarea con centraiei H+ se utilizeaz termenul de pH, care este legat de concentraia protonilor (H+) prin urmtoarea formul: 1 pH log( H ) log( H ) Dac (H+) este 40 nEq/l, atunci pentru pH se obine valoarea de 7,4. pH-ul sngelui arterial este 7,4, iar a celui v enos i al lichidului interstiial este de 7,35, datorit unei cantiti suplimentare de C O2 eliberate de esuturi. pH-ul intracelular este uor mai redus dect cel plasmatic, variind ntre 6,9 i 7,4. Limita inferioar a pH-ului sanguin compatibil cu supravieuire a este de 7, iar cea superioar de 7,7. Scderea pH-ului sanguin sub 7,4 definete sta rea de acidoz, n timp ce creterea peste aceast cifr, corespunde strii de alcaloz. Men rea constant a pH-ului mediului intern este realizat prin mecanisme: fizico-chimic e: sistemele tampon 59

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE biologice: plmni, rini chi, ficat, tub digestiv, tegumente. Sistemele tampon sunt prezente n toate umori le organismului; ele se combin imediat cu acizii sau cu bazele, prevenind modificr ile mari de concentraie ale H+. Un sistem tampon este amestecul n soluie a dou subst ane cu aciuni complementare. Una dintre ele se opune scderii pH-ului determinat de a daosul unui acid, iar cealalt mpiedic creterea pH-ului, cauzat de adugarea unei baze. Aceste dou substane din compoziia oricrui sistem tampon pot fi un acid slab i sarea l ui cu o baz tare (se opune aciunii acizilor) sau o baz slab i sarea ei cu un acid tar e (se opune aciunii bazelor). Principalele sisteme tampon ale organismului sunt : acid carbonic/bicarbonat de sodiu, fosfat acid de sodiu/fosfat disodic, protein acid/proteinat bazic, oxihemoglobin/oxihemoglobinat de potasiu. Aceste sisteme tam pon se gsesc n plasm, eritrocite, lichid intersti ial i intracelular.

2.2.5.1 Sistemul tampon Acid carbonic - Bicarbonat Este cel mai important sistem tampon al mediului extracelular din punct de vedere cantitativ, de aceea pH-ul sngelui depinde n primul rnd de concentraiile componentelor acestui sistem. Pentru f iecare sistem tampon exist o relaie matematic ntre raportul concentraiilor elementelo r acide i bazice pe de o parte i pH-ul soluiei, de cealalt parte. Formula care red ac east relaie este ecuaia HENDERSON-HESSELBALCH: (baza ) pH pK log (acid ) unde pK = - logK. (K -reprezint constanta de disociere a acidului); ( H ) ( B) K ( A) pK es te egal cu pH-ul unei soluii n care un acid este 50% ionizat. pK este caracteristi c fiecrui acid; cu ct acesta are o valoare mai mare, cu att acidul este mai slab. n cazul sistemului tampon al bicarbonatului, ecuaia devine: ( HCO3 ) pH pK log H 2C O3 n care ( HCO3 ) pK 6,11 .si. 20 H 2CO3 se obine pH= 6,11 + log 20 = 6,11+ 1,24 = 7,35 Concentraia acidului carbonic nedisociat nu poate fi msurat, pentru c el diso ciaz rapid n H2O i CO2 sau n H+ i HCO3-. CO2 dizolvat n snge este proporional cu cant tea de H2CO3 nedisociat. Nivelul CO2 dizolvat n snge poate fi exprimat ca presiunea parial a CO2 (PCO2) nmulit cu coeficientul de solubilitate al dioxidului de carbon, egal cu 0,03 mmoli/mmHg. nlocuind n ecuaia Henderson-Hesselbalch, H2CO3 cu PCO2 x 0 ,03 obinem: ( HCO3 ) pH 6,1 log 0,03 PCO2 60

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Cnd se modific concent raia ionului bicarbonat din lichidul extracelular apare acidoza sau alcaloza meta bolic, n timp ce variaii ale presiunii pariale ale CO2 definesc acidoza sau alcaloza respiratorie: (HCO3-) - crete n alcaloza metabolic (HCO3-) - scade n acidoza metabo lic PCO2 - crete n acidoza respiratorie PCO2 - scade n alcaloza respiratorie Importa na sistemului acid carbonic-bicarbonat de sodiu este datorat i faptului c ambele com ponenete ale tamponului sunt reglate prin mecanisme biologice: PCO2, prin rata v entilaiei pulmonare, iar concentraia bicarbonatului prin rata eliminrii renale. Fen omenul de membran Hamburger constituie ansamblul de fenomene prin care se generea z bicarbonatul de sodiu la nivel eritrocitar, necesar pentru neutralizarea sarcin ilor acide nevolatile. (Figura nr. 8. 2) Figura nr. 2.2. Fenomenul de membran Hamburger (AC=anhidraza carbonic). 2.2.5.2. Mecanisme biologice de reglare a echilibrului acidobazic Mecanismele bi ologice de reglare a echilibrului acidobazic reprezint a doua linie de aprare fa de variaiile concentraiilor ionilor de hidrogen. Plmnii- elimin CO2 rezultat din procese le metabolice intracelulare (aciditatea volatil). Se regleaz astfel presiunea paria l a CO2 n mediile biologice ale organismului. Concentraia CO2 dizolvat n snge este pr oporional cu concentraia H+, de aceea creterea concentraiei CO2 n lichidele organismul ui determin o reducere a pH-ului spre acidoz, iar scderea CO2 este urmat de variaii a le pH-ului ctre domeniul alcalin. Rinichii- particip la meninerea balanei acidobazic e prin excreia sarcinilor acide nevolatile, cuplat cu reabsorbia bicarbonatului de sodiu. n condiii mai rare de producere a unei alcaloze, rinichii alcalinizeaz urina prin eliminarea urinar crescut de bicarbonat, 61

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE limitarea secreiei de protoni, diminuarea secreiei tubulare de amoniac i creterea excreiei de fosfat diso dic (elementul bazic al tamponului fosfailor) n urina final. Mecanismul renal, el e ste cel mai eficient, putnd funciona continuu ore sau zile pn cnd pH-ul este readus l a valoarea normal. Tubul digestiv- prin secretia H+ n timpul digestiei gastrice, d ar i al bicarbonatului de sodiu n secreiile digestive alcaline (suc pancreatic i int estinal), tubul digestiv reprezint o cale de eliminare a sarcinilor acide sau alc aline. Ficatul- intervine n metabolizarea unor acizi provenii din catabolizarea gl ucidelor (acid lactic, piruvic), proteinelor (acid sulfuric, fosforic) i lipidelo r (corpii cetonici, acizii grai liberi) pe care fie i oxideaz, fie i prelucreaz prin conjugarea cu sulf (sulfoconjugarea) sau cu acid glicuronic (glicuronoconjugare) . n insuficiena hepatic apare o stare de acidoz metabolic. Tegumentul- prin secreia su doral se elimin cantiti variabile de acid lactic i acid uric. 2.2.5.3. Varia iile pH-ul ui sanguin Acidoza metabolic - se caracterizeaz prin scderea bazelor tampon ale org anismului. Apare n timpul fazei intestinale a digestiei, n cetoacidoza diabetic, in suficien a renal, diaree. Acidoza respiratorie se definete prin creterea presiunii pa r iale a dioxidului de carbon. Este consecin a hipoventila iei pulmonare (BPCO, miaste nia gravis, intoxica ii medicamentoase). Alcaloza metabolic este rezultatul unui ex ces de bicarbonat sau al unui deficit de acizi nevolatili n lichidul extracelular . Cele mai comune circumstan e sunt: ingestia de substan e alcaline, varsturile, hipe raldosteronismul, sindrom Cushing. Alcaloza respiratorie- presiunea par ial a CO2 s cade sub 35mmHg. Poate s apar n: efrotul fizic, febr, intoxica ii cu salicila i isterie, adaptarea la altitudine. Acidoza area un efect deprimant asupra sistemului nerv os central, n timp ce alcaloza determin hiperexcitabilitatea sa. 2. 3. FIZIOLOGIA HEMATIEI 2.3.1. Morfofiziologia func ional a hematiei La examenul microscopic al sngelui se observ trei tipuri de elemente figurate: - globulele roii (hematii sau eritrocite) - globulele albe (leucocite) - plcuele sanguine (tromboc ite). Hematiile sunt celule fr nucleu, de forma unor discuri biconcave, bogate n he moglobin, care supravieuiesc n medie 120 zile de la lansarea n circulaie. Forma i stru ctura lor reprezint o adaptare morfologic la funcia de transport a gazelor respirat orii. Privite din fa, hematiile apar ca nite discuri rotunde sau uor ovalare, cu cen trul de culoare mai deschis 62

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE i periferia mai inten s colorat rou-portocaliu. Acest aspect se datoreaz variaiei grosimii hematiei, care la centru msoar 1,5 m, iar la periferie 2,5m. Privit din profil, hematia se prezint ca o halter, imagine ce sugereaz forma de disc biconcav. Hematiile suspendate n plasm sau pe frotiul proaspt au diametrul de 7,5-8,3 m, iar pe frotiul uscat de 7,2 m (Fi gura nr. 8.3).

Figura nr. 2.3. Dimensiunile i forma hematiei normale. Volumul mediu al hematiei este de 83-93 m3, iar suprafaa de 125-145 m2. Patologic pot apare hematii cu aspect i dimensiuni modificate. Hematiile care au diametrul mai mic de 7m se numesc micr ocite, iar cele cu diametrul peste 8,5 m macrocite sau chiar peste 12m megalocite. Microcitele sunt caracteristice anemiei feriprive, iar macrocitele apar n tulburr i de nutriie (deficit de vitamina B12, acid folic) i boli hepatice. Aceast variaie a dimensiunilor hematiilor se numete anizocitoz (semnific populaii celulare diferite ca vrst), n timp ce abaterile de la forma normal de disc biconcav, reprezint poekiloc itoza. Durata normal de via a hematiilor este de 110-130 zile, dup care sunt hemoliz ate de macrofagele sistemului reticuloendotelial. 2.3.1.1. Numrul de hematii La br bai numrul normal de hematii este n medie de 5,2 milioane/mm3 ( 300000), iar la fem ei, 4,7milioane/mm3 ( 300000). La nou-nscut concentraia hematiilor este cuprins ntre 4,8-6 milioane/mm3. Variaii ale numrului de hematii apar att n condiii fiziologice ct i patologice. Variaiile fiziologice se nregistreaz n funcie de urmtorii factori: sexnumrul de eritrocite mai mare la brba i ; vrst - la vrstele tinere, caracterizate print r-un metabolism intensificat, numrul de hematii este mai mare. Nou-nscutul prezint la natere o poliglobulie compensatoare la hipoxia intrauterin, care atinge valoare a de 5-6000000 hematii/mm3. La vrstnici numrul de hematii este mai redus ; altitud inea la persoanele care triesc la altitudini cuprinse ntre 4000-5000 m, numrul de h ematii poate s creasc cu pn la 30% peste valoarea normal; efortul fizic - n timpul act ivitii fizice se produce o cretere tranzitorie a numrului 63

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE hematiilor circulant e ; alimentaia - n perioada postdigestiv, datorit absorbiei hidrice, volumul sanguin crete uor, realizndu-se o hemodiluie, nsoit de scderea aparent a numrului de hemati rea de hidratare a organismului - deshidratarea produce hemoconcentraie, iar hipe rhidratarea determin reducerea numrului de globule roii. Variaii patologice Scderea n umrului de hematii sub limita inferioar a normalului este denumit anemie, iar creter ea peste 6 milioane/mm3, reprezint poliglobulia sau policitemia. Unul din efectel e majore ale anemiei este suprasolicitarea prin volum a pompei cardiace, care po ate deveni i mai important cnd persoana anemic depune un efort fizic. Poliglobulia p oate s fie : primar, numit i policitemia vera, n care numrul de hematii ajunge pn la milioane hematii/mm3, iar hematocritul la 60-70% i secundar hipoxiei tisular, cauza t de: reducerea nivelului de oxigen n aerul inspirat (poliglobulia de altitudine), insuficienta eliberare a oxigenului ctre esuturi (insuficiena cardiac), afeciuni n ca re oxigenarea sngelui la nivel pulmonar este alterat (fibroze pulmonare, BPCO).

2.3.1.2. Structura hematiei Hematia este format dintr-o membran, ce delimiteaz cito plasma lipsit de nucleu i organite celulare. Membrana eritrocitar - reprezint o bari er selectiv la nivelul creia au loc schimburi ntre celul i mediul nconjurtor. Are o s ctur complex, tristratificat, format din molecule proteice ataate de dublul strat lip idic (Figura nr. 8.4). Figura nr. 2.4. Structura membranei eritrocitare ( dup P.Kumar, M.Clark). 64

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE La nivelul membranei s-au identificat pompe pentru sodiu, potasiu, calciu, bicarbonai, glutation. Pro teinele membranare : spectrina, ankirina, proteina 4.1 au un rol important n men in erea formei de disc biconcav a hematiei. Citoplasma- conine ap (65%) i reziduu usca t (35%), din care hemoglobina reprezint 90%. Fiecare hematie con ine 300 de milioan e de molecule de hemoglobin. nafar de hemoglobin din compoziia reziduului mai fac par te: glucide, lipide, proteine- 9% din compoziia hematiei. Proteinele sunt repreze ntate de enzime implicate n metabolismul eritrocitar, proteine nehemoglobinice, a minoacizi liberi, nucleotide. Dintre substan ele anorganice predomin potasiul i clor ul. 2.3.2. HEMATOPOEZA 2.3.2.1. Hematopoeza la adult (postnatal) Hematopoeza repr ezint procesul de rennoire continu a elementelor figurate. n mduva osoas exist celule enumite celule stem pluripotente hematopoetice (CSPH), din care provin toate cel ulele sanguine. Aceste celule se reproduc pe toat durata vieii individului. Numrul celulelor stem scade odat cu vrsta. Partea cea mai numeroas a celulelor stem plurip otente se difereniaz, dnd natere celor dou celule stem multipotente: mieloid (CFUGEMM = uniti formatoare de colonii granulo-eritro-megacario-monocitare) i limfoid (CFUL = uniti formatoare de colonii limfocitare). Celula stem multipotent mieloid prin dife reniere d natere seriilor: eritrocitar (BFU-E), granulomonocitar (CFU-GM) i megacarioc itar (CFU-MEG). Din celula stem limfoid provin limfocitele B i T. Dup transformarea blastic a celulelor progenitoare angajate iau natere precursorii, primele celule i dentificabile morfologic: proeritroblastul, mieloblastul, megacarioblastul i limf oblastul. Aceti precursori se divid, se matureaz, genernd produii finali ai hematopo ezei, celulele sanguine circulante. Hematopoeza este regat de anumi i factori de cr etere i diferen iere. Factorii de cretere sunt glicoproteine, produi de celulele strom ale ale mduvei hematogene, ca rspuns la situaiile de stres, cum ar fi: pierderea de snge, anemia, invazia microbian. S-au identificat dou categorii de factori de crete re: - factori care stimuleaz celulele stem pluripotente pentru a forma elementele precursoare ale liniilor Din aceast categorie fac parte: interleukina IL 3, IL 1 , IL 6 ( Figura nr.8.5). 65

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Figura nr. 2.5. Schema hematopoezei la adult (dup P.Kumar i M. Clark, adaptat). CFU= uniti formatoare de colonii, CFU-S= uniti formatoare de colonii splenice, CSPH= celula stem pluripotent hematopoetic, CFU-L= uniti formatoare de colonii limfocitar e, CFU-GEMM= uniti mixte formatoare de colonii cu potenial de dezvoltare spre linii le granulocitar, eritrocitar, monocitar i megacariocitar.; BFU-E= unitate exploziv for matoare de eritrocite, CFU-E= CFU eritrocitare, CFU-GM= CFU granulocitare i monoc itare, CFU-G= CFU granulocitare, CFU-M= CFU monocitare, CFU-MEG= CFU megacarioci tare, CFU-EO= CFU eozinofile, CFU-BAS = CFU bazofile, Il 1, 2, 3, 4, 5 =interleu kinele 1, 2, 3, 4, 5, G-CSF= factor de stimulare a coloniilor de granulocite, MCSF= factor de stimulare a coloniilor de monocite, MEGCSF= factor de stimulare a coloniilor de megacariocite, GM-CSF= factor de stimulare a coloniilor de granul ocite/monocite. -factorul de stimulare a coloniilor de granulocite/monocite sau GM-CSF (granuloc yte/monocyte colony stimulating factor) . - factori care stimuleaz proliferarea i maturarea celulelor precursoare angajate Aceast clas include: -eritropoetina -trom bopoetina -factorul de stimulare a coloniilor de granulocite(G-CSF) -factorul de stimulare a creterii coloniilor de monocite/macrofage (M-CSF) -interlukinele 3,4 ,5 Au fost descrii i factori inhibitori ai hematopoezei, dintre care amintim: inhi bitorul celulelor stem (ICS), interferonii alfa i gama, factorul de necroz tumoral, factorul de cretere transformator beta, factorul plachetar 4. 2.3.2.2. Hematopoe za la embrion i ft (prenatal) Hematopoeza parcurge trei etape n timpul dezvoltrii int rauterine a fiinei umane: I. Etapa mezoblastic 66

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Procesul ncepe n sptmana a treia (S3) a vieii intrauterine, la nivelul insulelor sanguine ale mezodermulu i sacului vitelin. Primele celule ale acestor insule sunt hemangioblatii, ce se d ifereniaz n dou direcii: a) celulele periferice se dispun ntr-o reea neregulat de cel alungite cu prelungiri, care se unesc, formnd un tub endotelial -vasul sanguin p rimitiv. b) celulele centrale din care se difereniaz eritroblatii primitivi, cu mor fologie asemntoare megaloblatilor. Hemoglobin sintetizat n acest perioad este hemoglo a embrionar Gower 1 ( 2 2) i Gower 2 ( 2 2). II. Etapa hepatosplenic ncepe din sptmana a asea (S6), atingnd apogeul ntre lunile 3 i 5 (L3-L5), apoi descrete treptat pn la n ere. Eritrocitele produse n aceast etap sunt anucleate i conin hemoglobin fetal ( 2 2) Activitatea hematopoetic n aceast faz este amplificat de contribuia splinei care este mai activ pe linia limfoid, precum i de timus i ganglionii limfatici, care produc n umai limfocite. Dup natere hematopoeza splenic este limitat la producerea de limfoci te. Splina i ficatul pstreaz o parte din potenialul hematopoetic prenatal, putnd deve ni n anumite condiii (anemii cronice, leucemii) sediul unei hematopoeze extramedul are. III. Etapa medular (mieloid) a hematopoezei debuteaz odat cu apariia centrilor d e osificare n cartilajele oaselor lungi, n lunile 4-5 (L4-L5) ale vieii fetale. Din luna a aptea (L7), mduva osoas devine cel mai important sediu al hematopoezei, iar dup natere, exceptnd unele condiii patologice, unicul centru al hematopoezei. Eritr ocitele produse sunt macrocite anucleate, care conin hemoglobin fetal (HbF- 2 2 ) i hemoglobin adult (HbA- 2 2). La natere mduva hematopoetic (roie) este ubicuitar, ns esiv activitatea ei se restrnge. ncepnd din adolescen, singurele sedii cu hematopoez a ctiv sunt la nivelul oaselor craniului, coastelor, sternului, claviculei, vertebr elor i zonelor epifizare ale oaselor lungi. Cavitile medulare restante se ncarc cu li pide i mduva roie se transform n mduv galben. Un organism adult are aproximativ 1,7 l i de mduv. Dac apar situaii care solicit hematopoeza are loc un proces invers, de tra nsformare a mduvei galbene n mduv roie i o amplificare corespunztoare a eritropoezei. re mduva roie i cea galben exist pe tot parcursul vieii un echilibru dinamic, meninut rin mecanisme neuroendocrine. 2.3.3. Eritropoeza Procesul de formare exclusiv a eritrocitelor desemneaz eritropo eza. Acesta are loc la nivelul mduvei ososase i parcurge mai multe etape (Figura n r. 8.6). 67

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Figura nr. 2.6. Schema eritropoezei. n condiii de stimulare corespunztoare, celula angajat eritroid CFU-E (colony forming unit-erythroid = unitate formatoare de col onii eritroide) d natere unui numr mare de proeritroblati-primele celule ale seriei roii. Prin diviziuni succesive proeritroblastul d natere eritroblastului bazofil. E ritroblastul bazofil se angajeaz ntr-o nou diviziune, rezultnd eritroblastul policro matofil. Raportul nucleo-citoplasmatic diminu i mai mult n acest stadiu. Citoplasma ncepe s se ncarce cu hemoglobin, cptnd o serie de nuane de la albastru-violet la roz nuiu. Prin diviziunea eritroblastului policromatofil se formeaz doi eritroblati aci dofili sau ortocromatofili.. Eritroblastul acidofil pierde nucleul prin expulzie sau carioliz. n aceast etap celula este ncrcat n proporie de circa 80% cu hemoglobi citoplasma este net acidofil. Celulele seriei roii, de la proeritroblast pn la erit roblastul acidofil se gsesc n mduv. Dup pierderea nucleului, eritroblastul acidofil d evine reticulocit. Acesta i pstreaz nc mitocondriile i cteve filamente de ARN, eviden le prin coloraia cu albastru briliant cresil. Reticulocitele prsesc mduva i trec n cir culaie, unde se matureaz (se continu sinteza restului de 20% de hemoglobin i se pierd toate organitele celulare) i dup 48 de ore se transform n eritrocit. Trecerea retic ulocitelor n circulaie se face prin efracia peretelui sinusurilor medulare, datorit presiunii exercitate de acumularea celulelor seriei eritrocitare. 68

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Procesul de lansare n circulaie se numete citodiabaz i este caracteristic doar celulelor care posed o anum it deformabilitate, nsuiri care se accentueaz odat cu maturarea lor. Durata total a er itropoezei, de la proeritroblast pn la stadiul de reticulocit este de 3-5 zile. El ementul final al seriei este eritrocitul, ce conine n citoplasm o mare cantitate de hemoglobin. 2.3.3.1. Reglarea eritropoezei Reglarea eritropoezei se realizeaz de ctre eritropoetin, o glicoprotein cu greutatea molecular de 30000 D, secretat de rini chi, ca rspuns la hipoxie. Eritropoetinaeste secretat de ctre celulele interstiiale, adiacente tubului renal proximal, care sunt stimulate prin intermediul unui sen zor local (probabil o protein hemic), sensibil la hipoxemie. Orice situaie generato are diminuarea aportului de oxigen la esuturi (anemii posthemoragice, hipoxia de altitudine) sau un aport de O2 inadecvat cerinelor (efort fizic), este urmat de mri rea secreiei de eritropoetin, creterea masei eritrocitare i ameliorarea aportului de oxigen ctre celule. n condiii normale 85% din cantitatea de hormon este produs de r inichi, iar restul de ficat. Ajuns n mduva hematogen, eritropoetina activeaz receptor i specifici de la nivelul celulelor eritroide progenitoare i condiioneaz proliferar ea i diferenierea acestora n hematii mature. Aciunea eritropoetinei se exercit n speci al asupra celulei stem angajat eritroid, a crui transformare n proeritroblast o sti muleaz, dar i asupra celorlalte elemente precursoare. Sub aciunea acestui hormon, d urata maturrii hematiilor se reduce de la 5 la 2-3 zile. nafar de presiunea parial a oxigenului tisular, secreia de eritropoetin este reglat i de ali factori, dar ntr-o ms r mai redus. Acetia sunt reprezentai se sistemul nervos, prostaglandine, hormoni. Pr ostaglandinele vasodilatatoare (PgE2) au o aciune stimulatoare asupra eritropoeze i, att direct prin activarea precursorilor eritroizi, ct i indirect prin creterea elib errii hormonului de ctre celulele formatoare. Hormonii: androgeni, somatotrop, tir oidieni, mineralocorticoizi, alturi de catecolamine stimuleaz sinteza eritropoetin ei, n timp ce antagonitii adenosinei (Teofilina) o inhib. n eritropoez mai intervin i al i factor care au un rol catalitic: cupru, cobalt, vitamina PP, B6, B12, acidul folic. n prezent pentru tratamentul anemiilor secundare bolilor renale cronice es te utilizat Eritropoetina uman recombinat (Epoetina). 2.3.4. Sinteza hemoglobinei Hemoglobina este principalul constituient al hematie i. Ea este o feroprotein, cu greutatea molecular de 64458 D. 69

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Figura nr. 2.7. Structura moleculei de hemoglobin (M= metil, V= vinil, P= acid pr opionic). (dup P.Kumar, M.Clark) Hemoglobina este un tetramer, alctuit din patru s ubuniti egale. Fiecare monomer conine o grupare prostetic hemul i o grupare proteic gl obina, cu masa molecular de 16000 D (Figura nr. 8.7.). Sinteza hemului are loc n m itocondrii, iar a globinei la nivelul ribozomilor. Hemul este format din protopo rfirina IX i fier. ntruct fiecare molecul de hemoglobin con ine patru grupri hem, vor e ista patru atomi de fier n fiecare molecul. De fiecare dintre aceti atomi de fier s e leag o molecul de oxigen. O molecul de hemoglobin transport 4 molecule de oxigen. S ecvena i numrul aminoacizilor din structura lanurilor prezint variaii n funcie de: sp e, vrst sau condiia patologic. Se cunosc ase tipuri de lanuri polipeptidice normale, n otate cu: alfa, zeta (formate din 141 aminoacizi) beta, gama, delta, epsilon (al ctuite din 146 resturi de aminoacizi). Dup sinteza lanurilor globinice, acestea dim erizeaz spontan i se cupleaz cu gruparea prostetic hem, rezultnd monomerul de Hb. Pri n asocierea spontan a patru lanuri de Hb (2 alfa i 2 beta) se formeaz molecula de he moglobin (Figura nr.8.8.). 70

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Figura nr. 2.8. Sinteza hemoglobinei (dup P. Kumar, M. Cark). Hemoglobina conine o pereche de lanuri polipeptidice de un tip i o pereche de alt tip. Hb adult (HbA) e ste alctuit din dou lanuri alfa i dou lanuri beta. Eritrocitul adultului conine n pr de 97-98% HbA, un procent de 2-2,5% HbA2 ( alfa 2, delta 2) i urme (sub 1%) HbF (hemoglobina fetal). Toate aceste tipuri de hemoglobine difer ntre ele prin mobilit atea electroforetic, punctul izoelectric, rezistena la substanele alcaline sau acid e. 2.3.4.1. Valori normale i variaii ale concentraiei hemoglobinei Atunci cnd hemato critul (normal = 40-45%) i ncrcarea cu Hb a fiecrui eritrocit este normal (27-34 pg), cantitatea de hemoglobin existent n 100 ml snge este n medie de 16 2g la brbai i 14 la femei. La nou-nscut, concentraia Hb este n medie de 18g% (13,520g%), apoi scade progresiv. La vrsta de 3-6 luni atinge valoarea de 11,5g% (11-14,5g%). n sarcin niv elul Hb scade. Cele mai reduse valori sunt atinse n sptmna 32 de gestaie. Dup vrsta de 70 ani, hemoglobinemia scade moderat sub nivelul normal nregistrat la adult. La a ltitudini de peste 2500 m toate persoanele au Hb crescut. n general variaiile fizio logice i patologice ale Hb urmeaz sensul de variaie a numrului de hematii i a hematoc ritului. Scderea concentraiei sanguine a Hb sub valorile normale pentru un individ de o anumit varst i sex reprezint anemia. Creterea hemoglobinemiei apare n policitemi i. Dac ncrcarea cu Hb a hematiilor (CHEM= concentratia medie de hemoglobina eritroc itar) este sub valorile normale (32- 36 g/dl), anemia este de tip hipocrom (anemi a feripriv, talasemia). Anemie de tip hipercrom nu exist, deoarece incrcarea cu hem oglobin a hematiilor n mod normal este maxim. O cantitate mai mare de Hb in eritroc it poate s apar numai prin creterea volumului su. 71

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

2.3.5. Hemoliza fiziologic Hemoliza reprezint procesul de ndeprtare al eritrocitelor din circulaie. Prin procesul de mbtrnire, hematiile sufer o serie de modificri metabo lice: scderea glicolizei i a sintezei de ATP, reducerea potenialului redox, scderea coninutului n K +, Na+, ap, diminuarea proporiei de colesterol, fosfolipide i acizi g rai ai membranei eritrocitare. Eritrocitele mbtrnite sau anormale sunt preluate din circulaie de ctre macrofagele circulante (monocite) sau tisulare, care sunt rspndite peste tot n organism, dar mai ales n zonele cu circulaie ncetinit de la nivelul sinu surilor medulare, hepatice i splenice. Corespunztor hematiilor care sunt distruse zilnic la un adult se elibereaz 6g Hb, respectiv 300 mg de hem. Hemoglobina prove nit din hematiile lizate este imediat degradat de ctre celulele Kupffer din ficat i de ctre macrofagele medulare i splenice. Molecula de hem este convertit n fier, CO, globin i biliverdin (redus ulterior la bilirubin). Fierul este preluat de transferina circulant i transportat fie ctre mduva hematogen, servind la producerea de noi hemat ii, fie spre ficat i alte esuturi, unde este depozitat sub form de feritin. CO este transportat la plmni ca COHb. Globina eliberat poate fi reutilizat pentru sinteza Hb sau este hidrolizat la aminoacizi. Bilirubina format n alte esuturi dect ficatul est e transportat ctre acesta sub forma complexului solubil bilirubin - albumin seric. La nivel hepatic bilirubina este conjugat cu acidul glucuronic i secretat n bil sub for ma pigmenilor biliari. Procesul descris reprezint hemoliza extravascular (distruger ea hematiilor mbtrnite de ctre macrofagele sistemului reticuloendotelial) i este meca nismul prin care circa 90% din hematiile senescente sunt eliminate din circulaie. Un procent de 5-10% din hematii sunt lizate i n circulaia general (hemoliza intrava scular), proces prin care Hb este eliberat direct n plasm i apoi preluat de ficat i ri ichi. Hemoliza intravascular intereseaz doar eritrocitele extrem de deformate prin mbtrnire. 2.3.6. Propriet ile i func iile hematiei Hematiile au urmtoarele propriet i func ionale: sticitatea- datorit surplusului de membran celular n raport cu coninutul, hematiile p ot suferi o serie de modificri ale formei la trecerea prin spaiile capilare nguste, cu revenirea la dimensiunile iniiale. La pasajul prin vasele de calibru redus (s inusurile splenice), hematiile i pot dubla valoarea diametrului, fr s aib loc fenomene de liz i cu recuperarea aproape instantanee a formei iniiale. permeabilitatea sele ctiv- membrana eritrocitar este permeabil pentru: ap, glucoz, uree, amoniac, CO2, H+, anioni (Cl-, HCO3-, HPO4 2-), dar este impermeabil pentru : proteine, cationi, p roduii fosforilai generai n timpul glicolizei. 72

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE rezistena globular (re zistena osmotic) -se refer la rezistena hematiilor la soluii hipotone. n mod normal me mbrana hematic are o mare rezisten la variaiile de volum, dar odat cu mbtranirea lor r zistena osmotic scade. Pentru aprecierea acestei proprieti se utilizeaz testul rezist enei osmotice, prin care se stabilete concentraia unei soluii de clorur de sodiu, car e determin nceperea hemolizei (rezistena globular minim) i aceea care produce hemoliza total (rezistena globular maxim) a unei suspensii de hematii. Fiziologic, hemoliza n cepe la concentraia de 0,44 g% NaCl (0,46-0,42g% NaCl), ce corespunde rezistenei g lobulare minime i este total la 0,32 g% NaCl (0,30-0,34g% NaCl). stabilitatea n sus pensie- este consecina ncrcrii electronegative a glicoproteinelor de la suprafaa memb ranei eritrocitare, care exercit o for electrostatic de respingere ntre hematii, mpied icnd sedimentarea acestora. Acest fenomen poate fi observat dac se recolteaz snge pe o substan anticoagulant (citrat de sodiu), care este apoi lsat n repaus, n poziie ver ical, n pipetele Westergren. La partea inferioar a tubului se depun elementele figu rate, cu o vitez care poate fi apreciat prin msurarea lungimii coloanei de plasm la diferite intervale de timp, de la aspirarea sngelui n pipet. Valorile normale ale v itezei de sedimentare a hematiilor (VSH) : 1 - or Barbai Femei Sugari i copii mici 1-10 mm 2-13 mm 7-8 mm 2 - ore 7-15 mm 12-17 mm 11-16 mm Variaiile VSH-ului fiziologic - la copii VSH- ul este mai mare ca la adult - feme i -n timpul menstruaiei i n ultimele luni de sarcin viteza de sedimentare crete. Patol ogice - creterea VSH se observ n: anemii, boli inflamatorii i infecioase, leucemii, s indrom nefrotic, neoplazii, infarcte, disglobulinemii. - scderea VSH apare n : pol icitemii, talasemie, anemie megaloblastic, stri alergice, icter colestatic. VSH es te o prob nespecific de laborator, a crui determinare reprezint un ghid util n tratam entul i urmrirea evoluiei unor boli inflamatorii (TBC, RAA, infecii cronice, 73

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE endocardita subacut); de asemenea este o examinare care la valori crescute ridic suspiciunea unui proc es malign. 2.3.7.Grupele sanguine. Sistemul ABO i RH Hematiile prezint la nivelul stratului superficial (extern) al membranei celulare un mozaic de determinani ant igenici, transmii genetic i caracteristici fiecrui individ. Din considerente practi ce prezentm antigenii de grup ABO i Rh, care sunt cei mai imunogeni. Sistemul ABO Este cel mai important sistem de grup sanguin. Anticorpii fa de antigenii A i B, do bndii n mod natural sunt capabili s produc rapid hemoliza intravascular a hematiilor i ncompatibile. Grupele sanguine ale sistemului ABO au fost descoperite n 1900 de K ARL LANDSTEINER, pe care le-a clasificat n A, B, O, AB (1909), dup cum pe suprafaa eritrocitelor exist aglutinogenul A, aglutinogenul B, nu se gsesc nici unul dintre acetia sau ambele aglutinogene sunt prezente. Datorit faptului c anticorpii indui d e antigenii eritrocitari produc aglutinarea hematiilor, antigenii au fost denumii aglutinogeni, iar anticorpii fa de aceti aglutinogeni au fost denumii aglutinine, n otate cu alfa pentru antiaglutinogenul A i cu beta aglutinina antiaglutinogenul B . Cnd aglutinina vine n contact cu aglutinogenul omolog, are loc aglutinarea hemat iilor. De aceea n mod normal n snge nu coexist niciodat aglutinogenul i aglutinina cor espunztoare. Aceasta este regula excluderii reciproce , stabilit de Landsteiner, regu l ce st la baza stabilirii compatibilitii de grup sanguin, n vederea realizrii unei tr ansfuzii. La persoanele cu grupa sanguin O (hematiile acestora nu prezint nici unu l dintre cei doi aglutinogeni A sau B) se gsesc n ser anticorpi anti A i anti B. Pe rsoanele cu grup sanguin A (cu aglutinogen A membranar) au prezente n ser aglutin inele beta; asemntor la grupa B n plasm exist aglutininele alfa, iar n cazul grupei AB , cele dou aglutinine sunt absente din plasm. (Tabelul nr.8.3). Fenotipul Genotipul Antigenul (aglutinogenul) A B A i B Anticorpii (aglutininele) antiA si antiB anti B anti A O A B AB OO AA sau AO BB sau BO AB Frecvena n Romania 32,6% 43,2% 16,5% 7,7% 74

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Tabelul nr. 2.3. Ant igenii i anticorpii din sistemul ABO. Sinteza aglutinogenelor se efectueaz n stadiu l de proeritroblast, ncepnd cu sptmna a asea (S6) a vieii intrauterine. Antigenii H, A B se gsesc nu numai pe membrana eritrocitar, ci i pe majoritatea celulelor din org anism i n mediul nconjurtor. Antigenii pot fi: fici, pe diferite celule, exceptnd: neu ronii, hepatocitele, cornea, prul, esutul conjunctiv. Din punct de vedere chimic s unt glicolipide alcoolo sensibile. liberi (numite i substane de grup sanguin), sec retate de celulele mucoase n diferite umori: saliv, plasm, suc gastric, suc intesti nal, lacrimi, urin, lapte, lichid spermatic i amniotic. Sunt glicoproteine hidroso lubile. Aglutininele sistemului ABO Sunt prezente n plasm numai dac eritrocitele nu sunt purttoarele antigenului omolog aglutininei respective. Sngele unei persoane cu grup sanguin O conine aglutininele anti A i anti B; grupa A prezint n plasm agluti ninele anti B, grupa B-aglutininele anti A, iar plasma subiecilor cu grupa sangui n AB nu conine aglutinine. Sinteza aglutininelor ncepe postnatal ntre lunile II-VIII i crete apoi progresiv, pn n jurul vrstei de 8-10 ani, cnd atinge titrul maxim, apoi escrete treptat de-a lungul vieii. Aglutininele sunt imunglobuline serice de tip I gM sau IgG. Aglutininele de tip IgM reprezint suportul proteic al anticorpilor de grup anti A i anti B. Aceti anticorpi se gsesc n serul indivizilor la care lipsete an tigenul corespunztor. Acetia se numesc anticorpi naturali, deoarece apar n mod cons tant, ca o caracteristic seric de grup n sistemul ABO. Sunt imunglobuline de tip Ig M, cu masa molecular foarte mare (>900000 D), nu traverseaz bariera placentar i nu p rezint nici un pericol n evoluia unei sarcini prin incompatibilitate feto-matern. An ticorpii de tip IgG sunt anticorpi de tip imun, care apar sub efectul unui stimu l antigenic. Sarcina cu incompatibilitate maternofetal i vaccinoterapia sunt print re cele mai importante ci n instalarea imunizrii anti A. Aceti anticorpi au greutate a molecular de 150000 D, traverseaz uor bariera fetoplacentar putnd provoca boala hem olitic la nou-nscut. Factorul Rh. n 1940 K.Landsteiner i Wiener, n urma unui studiu a supra grupelor sanguine la maimua Macaccus Rhesus, descoper un alt antigen specifi c de grup sanguin, care a fost numit factorul Rh. Antigenul Rh este prezent doar l a 85% din populaia alb, care a fost denumit Rh pozitiv. Indivizii care nu au antigen ul Rh pe membrana eritrocitar sunt Rh negativi. Antigenul Rh este rezultatul expr imrii n fenotip a trei perechi de gene alele, situate pe braul scurt al cromozomulu i 1: D i d, C i c, E i e. Dintre toi antigenii factorului Rh, antigenul D este cel m ai frecvent ntlnit i cel mai imunogen. Exprimarea sa n fenotip, confer pozitivitatea Rh-ului, iar absena lui, numete persoana Rh negativ. Din punct de vedere ontogeneti c, factorul Rh este prezent pe megaloblatii din sngele de embrion uman, ncepnd din l una I de via intrauterin. Prezena sa pe suprafaa eritrocitelor este absolut independe nt de aglutinogenele ABO sau de alte sisteme de grup sanguin. Spre deosebire de s istemul ABO, la care se gsesc n mod natural aglutininele alfa i beta, pentru toi fac torii sistemului Rh NU exist n mod spontan o aglutinin anti Rh. Anticorpii 75

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE anti Rh apar numai p rin izoimunizare. Toi anticorpii din sistemul Rh sunt imunoglobuline IgG, subclas a G1 i G3. Aceti anticorpi imuni pot s apar n cteva situaii: -administrarea de snge R ozitiv persoanelor Rh negative. -cnd o mam Rh negativ are o sarcin cu ft Rh pozitiv i primete snge fetal pe cale transplacentar, prin desprinderea vilozitilor coriale n tim pul travaliului. Alturi de sistemele ABO i Rh, au fost evideniate nc peste 100 de sis teme de grup sanguin, care nsumeaz circa 600 de antigene. Dintre aceste sisteme, c ele mai des ntalnite n populaie sunt: sistemul: Lewis, Kell, Duffy, Lutheran, Kidd, MNSs, Diego, Colton, Wright. Pentru aceste sisteme nu exist anticorpi preformai, ca n cazul sistemului ABO, iar capacitatea lor de a provoca izoimunizare este mai slab, dar nu absent. Importana lor pentru practica transfuziilor este mai redus. Cu noaterea grupelor sanguine prezint cteva avantaje: - previn posibilele accidente po sttransfuzionale, datorate administrrii unui snge incompatibil. - prentmpin boala hem olitic a nou-nscutului, urmarea incompatibilitii antigenice ntre eritrocitele mamei i cele fetale. - sunt utile n cercetrile de filiaie, avnd valoare medico-legal n stabili rea paternitii, atunci cnd sunt cunoscute grupele sanguine ale mamei i copilului. 2.4. FIZIOLOGIA LEUCOCITELOR 2.4.1. Leucocitele. Clasificare. Numr 76

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Leucocitele sunt ele mente figurate nucleate, a cror principal funcie este cea de aprare a organismului f a de agenii microbieni. n sngele periferic exist cinci tipuri de leucocite: granulocit ele neutrofile, granulocitele eozinofile, granulocitele bazofile, monocitele i li mfocitele. Toate (cu excepia limfocitelor) provin din aceeai celul stem multipotent mieloid (CFU-GEMM) din mduva hematoformatoare. Numrul leucocitelor pe unitatea de v olum din snge este cuprins ntre 400010000/mm3. Prezint variaii att n condiii fiziologi e ct i patologice. Creterea peste valorile normale a leucocitelor din snge reprezint leucocitoza. Ea este fiziologic la : -nou-nscut (12000-20000/mm3), sugari (9000-12 000/mm3) i la copii (8000-10000/mm3). -dup ingestia de alimente (leucocitoz postpra ndial) -n timpul efortului fizic -expuneri la temperaturi sczute, emoii- situaii asoc iate cu o cretere a activitii sistemului nervos simpatic, care mobilizeaz leucocitel e aderente de pereii vasculari n circulaie. -n timpul menstruaiei, travaliului i n pri ele 2-3 zile de luzie. Leucocitoze patologice apar n: boli infecioase microbiene, n unele forme de hemopatii maligne (leucemii), afeciunile n care au loc distrucii tis ulare: infarct miocardic, intervenii chirurgicale, dup hemoragii acute, boli infla matorii. Scderea sub 4000/mm3 a leucocitelor din snge definete leucopenia. Ea este caracteristic strilor de caexie, inaniie i persoanelor vrstnice. Leucopenii patologice se ntlnesc n: boli infecioase, mai ales virale i cauzate de protozoare, dup radiotera pie i chimioterapie, diferite tratamente medicamentoase (anticonvulsivante, antit iroidiene, sulfamide). Leucocitele nu sunt o populaie celular omogen. Exist mai mult e tipuri de celule, care difer ntre ele att ca origine i morfologie, ct i n privina r lui lor n organism. Dup aspectul nucleului i prezena granulaiilor n citoplasm, leucoci ele se clasific n dou categorii: Granulocitele (polimorfonucleare) - caracterizate prin prezena granulaiilor n citoplasm i a unui nucleu unic. Datorit aspectului polilob at d impresia existenei mai multor nuclei (polinucleare). Agranulocite (mononuclea re)- se definesc prin absena (sau a unui numr redus) granulaiilor citoplasmatice i a unui nucleu unic, nesegmentat. Granulocitele, n funcie de afinitatea granulaiilor pentru colorani se subclasific n trei grupe: polimorfonucleare (PMN) neutrofile (af initate pentru coloranii acizi i bazici), PMN eozinofile (afinitate pentru colorani i acizi- eozina), PMN bazofile (afinitate pentru coloranii bazici- azur de metile n). Exprimarea procentual a concentraiei diferitelor tipuri de leucocite pe frotiu l sngelui periferic reprezint formula leucocitar. n cadrul acestei formule: -mononuc learele reprezint n medie 35%: -monocitele 4 - 8% = 240 640/mm3 -limfocitele 25 30% = 1200 4000/mm3 -polinuclearele constituie circa 65%: -neutrofilele 60 -70% = 2500 5000/mm3 -eozinofilele 2 - 4% = 80 400/mm3 -bazofilele 0,5 - 1% = 25 100/ mm3 77

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE La adult se observ o predominen a neutrofilelor n formula leucocitar, spre deosebire de copii, la care li mfocitele sunt mai numeroase n primii ani de via. Trepatat proporia de limfocite sca de. n jurul vrstei de 4-5 ani se egaleaz valorile, apoi se inverseaz, ajungnd treptat la valorile adultului 2.4.2. Seria granulocitar. Granulopoeza Seria granulocitar cuprinde totalitatea precursorilor i a elementelor mature (PMN neutrofile, PMN eo zinofile, PMN bazofile) din mduva hematoformatoare, snge i esuturi. Toate celulele a cestei serii au originea n celula stem hematopoetic multipotent.(vezi hematopoeza l a adult). 2.4.2.1. Seria granulocitar neutrofil Celula cap de serie este mieloblas tul. Prin diviziunea acestuia se formeaz promielocitul i apoi mielocitul. Mielocit ul neutrofil nu se mai divide, ci se diferen iaz spre metamielocit, care se maturea z treptat, rezultnd granulocitul neutrofil nesegmentat, caracterizat prin condensa rea cromatinei nucleare i forma de band a nucleului, care ia aspect de potcoav sau liter S. Granulocitul neutrofil segmentat este elementul final, matur al seriei. Are dimensiuni de 10-15 m, citoplasma roz pal, nucleul lobat i cromatina dens. Numrul de lobi al nucleului nu este de obicei mai mare de 5. Cu ct celula este mai matu r, cu att nucleul su are mai multe segmente. Citoplasma acidofil, conine un numr redus de organite celulare, dar multe granulaii, foarte fine, discret purpurii, de dim ensiuni reduse (0,2-0,4 m). Granulaiile citoplasmatice sunt : 1) granulaii primare azurofile- sunt lizozomi, care conin numeroase enzime i alte substane necesare proc esului de fagocitoz: elestaz, hidrolaz acid, fosfataz alcalin, proteine cationice bact ericide, lizozim, mieloperoxidaz (MPO), 2) granulaiile secundare - conin: lizozim, lactoferin, fagocitin, proteina fixatoare a vitaminei B12, histaminaze, receptori pentru laminina din esutul conjunctiv. Durata granulopoezei pentru neutrofile est e de n medie de 10-12 zile. Neutrofilele adulte persist la nivel medular aproximat iv 3 zile, nainte de a fi eliberate n circulaie, unde rmn 6-8 ore (cel mult o zi), du p care trec n esuturi pentru a-i ndeplini funcia. n esuturi rmn 4-5 zile, fiind ult istruse de macrofage. n circulaie, neutrofilele (ca de altfel i celelalte granuloci te) se gsesc n dou compartimente: circulant -antrenate n torentul sanguin i marginaladerente de peretele capilar, dar care pot fi uor mobilizate sub influena unor st imuli. Cnd este necesar un rspuns rapid din partea organismului (infecii acute), n sn gele periferic pot apare i elemente imature (mielocite, metamielocite). Procentul de neutrofile n sngele circulant la adultul sntos este de 60-70% (1-4% neutrofile n esegmentate i 60-65% neutrofile segmentate). Creterea peste aceste valori reprezin t neutrofilia. Exist o neutrofilie fiziologic n: sarcin, travaliu, lactaie, efort fizi c, emoii i una patologic, n: infecii acute (bacteriene mai ales), inflamaii acute, nec roze tisulare, hemoragii acute, boli mieloproliferative. Neutropenia const n reduc erea numrului de neutrofile pe unitatea de volum sub valorile considerate normale . Se ntlnete n: infecii grave generalizate, tulburri ale hematopoezei, hipotiroidism, postradioterapie, terapia cu 78

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE antiinflamatorii, an ticonvulsivante, antimalarice. Scderea numrului sub 500/mm3 prezint riscul unor inf ecii severe. 2.4.2.2. Seria granulocitar eozinofil Granulocitul eozinofil segmentat are talia de 12-16 m, citoplasma albastr deschis, nucleul frecvent bilobat (n desa g) i un numr mare de granulaii caracteristice, cu diametrul de 0,5-1,5 m, intens colo rate n rou portocaliu. Aceste granulaii conin: proteina bazic major, proteina cationic eozinofil, neurotoxina derivat din eozinofil, peroxidaza eozinofilic, fosfataza aci d, arilsulfataza B. Peroxidaza eozinofilic se deosebete de cea neutrofilic prin acee a c n prezena halogenilor i a peroxidului de hidrogen are aciune helmin toxic i iniia creia celulelor mastocitare in vitro, contribuind la inflamaie. n circulaie sunt doa r 1% din totalul eozinofilelor organismului. n snge eozinofilele circul aproximativ 6 ore, apoi trec prin diapedez n esuturi, unde au o durat de via de pn la cteva sp a de neutrofile, eozinofilele tisulare pot fi recirculate. Ele se aglomereaz n speci al la nivelul tractului digestiv, plmnilor i tegumentului. n sngele periferic exist 24% eozinofile. Creterea procentului de eozinofile (eozinofilia) este tipic bolilor alergice (rinita alergic, urticaria, astmul bronsic, hipersensibilitatea medicam entoas) i parazitare ( ascaridoza, scabia, trichinoza, chistul hidatic), dar i n con valescena dup infecii acute, eczeme, psoriazis. Scderea nivelului eozinofilelor circ ulante (eozinopenia) se observ dup: administrarea de glucocorticoizi, ACTH, trauma tisme, intervenii chirurgicale, expunere la frig. 2.4.3. Propriet ile i func iile granu locitelor Neutrofilele prezint cteva propriti funcionale, care sunt comune i celorlalt e granulocite , ct i macrofagelor/monocitelor. Ele vor fi discutate n acest capitol . Mobilitatea- reprezint capacitatea neutrofilelor de a emite pseudopode, cu ajut orul crora se deplaseaz spre sursa leucotaxic .Aceast modalitate de deplasare poart n umele de micare amoeboidal. Viteza de deplasare este de 20-35 m/minut. Marginaia leu cocitar - constituie dispoziia globulelor albe de-a lungul pereilor vaselor mici, c u circulaie lent (venulele postcapilare). Marginaia poate fi indus de substane eliber ate din celulele lezate i constituie o condiie premergtoare pentru migrarea neutrof ilelor n regiunile inflamate. La acest fenomen particip dou categorii de substane: i ntegrinele i selectinele. Selectinele sunt glicoproteine exprimate pe neutrofile i celulele endoteliale. Ele determin o scdere a afinitii ce duce la ,, rularea neutrofi lelor de-a lungul suprefeei endoteliale. Diapedeza. Granulocitele i monocitele se pot strecura prin porii pereilor vasculari, trecnd n esuturi. Traversarea peretelui vascular are loc doar n teritoriul venulelor postcapilare. Locul de trecere al le ucocitelor se afl la jonciunea dintre dou celule endoteliale. Iniial emit un pseudop od, care se strecoar printre celulele endoteliale i ulterior ntreaga citoplasm i nucl eu sunt trecute nafara vasului. Chemotactismul - reprezint capacitatea leucocitelo r de a recunoate i de a rspunde printr-o reacie locomotorie orientat unui gradient ch imic al unei substane. 79

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Direcia de deplasare poate fi fie spre zona n care substana activ se gsete n concentraie mai mare (chemotac ism pozitiv), fie n sens invers (chemotactism negativ). O serie de produi din foca rul inflamator sau prezeni n snge au efect de atracie a neutrofilelor: toxinele bact eriene sau virale, materialul celular rezultat din fagocitele distruse, complexe antigen-anticorp, C3a, C5a, C567 , IL 8, limfokinele. Fagocitoza- este funcia ma jor, att a granulocitelor, ct i a altor leucocite (macrofage/monocite), prin care se realizeaz ingestia i distrugerea unor macromolecule de origine exogen (bacterii ,v irusuri, fungi) sau engogen (celule proprii alterate fiziologic sau malign): - le ucotaxia, fagocitoza propriu-zis sau ingestia germenilor microbieni sau a particu lelor strine, bactericidia sau distrugerea particulelor, distrugerea fagocitului n si (facultativ). O condiie prealabil pentru fagocitare este oponizarea agentului bact erian, care const n fixarea pe suprafaa acestuia de opsonine (IgG1, IgG3, C3b, C5a) . Ingestia particulelor (fagocitoza propriu-zis). Apropiindu-se de particula de f agocitat, neutrofilul se ataeaz mai ntai de aceasta, apoi emite n jurul ei mai multe pseudopode, care dup ce au nconjurat particula se unesc n spatele ei. Prin fuziona rea pseudopodelor se formeaz o vacuol, cptuit cu membrana celular invaginat, care se d sprinde de membrana leucocitar i se ndreapt spre interiorul citoplasmei, coninnd parti cula fagocitat. Vacuola se numete fagozom sau vezicul fagocitar. Granulaiile specific e ale neutrofilului fuzioneaz cu fagozomul i i vars apoi coninutul enzimatic (hidrolaz e, mieloperoxidaze, proteaze, lizozim) n fagozom, distrugnd peretele bacterian, fr ns ca aceste enzime s ajung n citosol. Bactericidia- este iniiat odat cu degranularea liz ozomilor. Este un proces dependent de oxigen. Un rol important n acest proces l au mieloperoxidaza (MPO) i sistemul de enzimele NADH i NADPH oxidaza. Aceste enzime contribuie la generarea de specii reactive ale oxigenului cu efect toxic asupra bacteriilor. Cantitatea de H2O2 produs este insuficient pentru a omor bacteria, de aceea lizozomii conin o alt enzim mieloperoxidaza, care n prezena halogenilor (Cl, Br , I) i la un pH acid, transform H2O2 n HOCl, un agent oxidant i antimicrobian foarte eficace. Cnd procesul de distrugere a bacteriilor este ncheiat, fagozomul ia cont act cu membrana celular, elimin coninutul la exteriorul celulei, unde resturile sun t preluate de alte celule, urmat de iniierea producerii de anticorpi. Distrugerea leucocitelor- constituie ultima etap a fagocitozei. Apare cnd microorganismele sun t foarte virulente sau cnd neutrofilul a fagocitat 3-20 de bacterii. Ea are loc s ub aciunea unor substane toxice eliberate de microbi sau prin liza granulaiilor, ce conin enzimele proteolitice, a crui coninut este deversat n citoplasm. Amestecul de microbi, leucocite moarte i lichid extravazat din vase formeaz puroiul. Neutrofile le sunt celule care pot ataca i distruge microorganismele chiar i n circulaie, spre deosebire de monocite,care sunt celule imature, a cror difereniere si maturare se desvrete n esuturi, odat cu transformarea lor n macrofage i creterea puterii de fag . 80

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

2.4.4. Propriet ile i func iile granulocitelor eozinofile Intervin n aprarea antiparazit ar. Eozinofilele se ataeaz de parazi i, iar prin degranularea la exterior, elibereaz p roteina bazic major, cu aciune citotoxic, distructiv asupra helminilor sau a altor par azii Eozinofilele au proprietatea de a se acumula n esuturile n care au aprut reacii a lergice, de exemplu: esuturile peribronice la persoanele astmatice sau n tegumente dup manifestri alergice cutanate. Acest proces se datoreaz parial faptului c bazofile le i mastocitele, participante la aceste reacii alergice elibereaz un factor chemot actic pentru eozinofile, care induce deplasarea lor spre zona respectiv. Eozinofi lele au rolul de a detoxifia anumite substane proinflamatoare (histamina, seroton ina, bradikinina), eliberate de mastocite/bazofile i de a fagocita complexele imu ne, contribuid astfel la limitarea extinderii procesului inflamator local. Granu laiilor eozinofilice con in: proteina bazic major (PBM) , care lezeaz direct helminii, producnd balonizarea i detaarea membranei de nveli a acestora, proteina cationic eozin ofilic (PCE), neurotoxina derivat din eozinofile- cauzeaz lezarea neuronilor mielin izai la animalele de experien, peroxidaza eozinofilic- n combinaie cu H2O2 i halogenii poate omor: bacterii, helmini i celule tumorale. 2.4.5. Seria granulocitar bazofil Gr anulocitul segmentat bazofil se recunoate prin prezena granulaiilor caracteristice, negre-purpurii, solubile n ap, care acoper toat citoplasma, multe fiind suprapuse p este nucleu. Nucleul este segmentat, deseori neregulat i frecvent n form de trifoi. Dimensiunile bazofilelor sunt mai reduse dect ale celorlate granulocite, n medie 10-12m. Att bazofilele ct i mastocitele conin n granulaii numeroi mediatori, cu func hemotactic, vasoactiv, bronhoconstrictoare : histamina, heparina, factori chemotac tici pentru neutrofile i eozinofile, enzime, metabolii ai acidului arahidonic, SRS A (slow reacting substance of anaphylaxis). n snge bazofilele se afl ntr-un procent sczut (0,5-1,5%). Bazofilia (creterea numrului de bazofile pe unitatea de volum) ap are n bolile alergice, n leucemia mieloid cronic, mixedem, dup radio i chimioterapie. Scderea numrului de bazofile se observ n: stri de stress, infecii acute, hipertiroidis m, dup utilizarea corticosteroizilor, dar fr a avea o semnificaie diagnostic. Funcia a cestor celule nu este complet elucidat. Capacitatea fagocitant a bazofilelor este redus. Principala lor proprietate este degranularea, care se produce n ntreaga celu l, nu localizat ca la neutrofile. Aceste celule dein un rol deosebit: n reaciile ale rgice, datorit marii lor afiniti pentru fraciunea Fc a IgE. Formarea complexelor ant igen-IgE pe membrana acestor celule determin degranularea lor, cu expulzia masiv a unor mediatori ca: histamina, serotonina, heparina, bradikinina, SRSA (slow rea ctive substance of anaphylaxis), metaboliii acidului arahidonic, urmate de cretere a permeabilitii vasculare, contracia musculaturii netede, atracia chemotactic a eozin ofilelor i neutrofilelor, meninerea fluiditii sngelui- datorit heparinei coninut n g aii, reglarea vasomotricitii n sectorul microcirculaiei, prin substanele vasoactive co ninute (histamina, serotonina, bradikinina). 81

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

2.4.6.Complexul monocite- macrofage Monocitele deriv dintr-o celul precursoare mie loid, comun cu seria granulocitar neutrofil(CFU-GM). Aceasta genereaz prin difereniere monoblastul, care prin diviziune d natere promonocitului, un stadiu celular mai d ifereniat i apoi monocitului, forma matur a seriei, care se gsete n sngele periferic. onocitul- este cea mai mare celul din snge (20-25m), are o citoplasm albastr cenuie, c lasic comparat cu cerul nnourat de furtun . Aceasta conine fine granulaii, azurofile, d spuse mai mult central. Nucleul are o form variabil, dar aspectul ovalar i reniform sunt cele mai des ntlnite. Att monocitele ct i granulocitele conin lizozim, dar numai monocitele pot produce n mod continuu i excreta lizozimul. Lizozomii monocitelor conin numeroase enzime: peroxidaze, esteraze, lizozim, hidrolaze, lipaze. Difereni erea medular pentru aceste celule dureaz 3-4 zile. Monocitele rmn aproximativ 24 de ore n mduv, apoi trec n snge, unde circul 72 de ore i n cele din urm trec prin membr apilar n esuturi, unde se transform n macrofage. La nivel tisular, monocitele sufer o postmaturaie, n urma creia cresc mult n dimensiuni, chiar de 5-10 ori, i cresc puterea de fagocitare i numrul de organite celulare. Aceste celule se numesc acum macrofa ge i se caracterizeaz printr-o mare capacitate de distrugere a agenilor patogeni. M acrofagele sunt rspndite peste tot n organism. Din aceast categorie fac parte: macro fagele din ganglionii limfatici, celulele Kupffer din ficat, macrofagele alveola re, cele din splin i mduva ososas, celulele Langerhans din piele, celulele microglia le din creier, celulele mezangiale din rinichi, osteoclastele esutului osos, hist iocitele, celulele gigante din granuloame Proporia monocitelor n circulaie este de 4-8%. ntre monocitele circulante i macrofagele tisulare exist un raport de 1: 400. Creterea numrului de monocite peste 500/mm 3, reprezint monocitoza, ntlnit n: infecii rale, parazitare, TBC, bruceloz, leucemia mielomonocitar. Reducerea concentraiei de monocite se nregistreaz dup administrarea de glucocorticoizi i ACTH. Principala fun c ie a macrofageloreste fagocitoza. Macrofagele sunt fagocite mai puternice dect ne utrofilele, fiind capabile s fagociteze pn la 100 de bacterii. Ele secret o serie de substane biologic active : interleukine (Il1, Il 2, Il 4, Il 6), FNT, interferon ii alfa i beta, factorul de stimulare a coloniilor de neutrofile i monocite/macrof age, factorul pirogen endogen, factori cu rol chemotactic pentru neutrofile (Il1 , LTB4), eozinofile (LTB4, PAF), mastocite (Il1), factori ai coagulrii i fibrinoli zei, ndeprteaz celulele moarte sau mbtrnite, asigur resorb ia esutului osos. 82

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

2.5. FIZIOLOGIA LIMFOCITELOR Limfocitele sunt celule care au proprietatea de a r ecunoate substanele sau particulele strine, de a le neutraliza i de a nva i memoriza uctura antigenelor. Celulele precursoare ale limfocitelor i au originea n celulele hematopoetice din sacul vitelin. Celulele care n timpul vie ii intrauterine ajung n timus se difereniaz n limfocite T (timodependente), responsabile de imunitatea medi at celular. Cealalt populaie de celule limfoide (destinate s formeze anticorpi) se n umesc limfocite B (bursodependente) i sunt implicate n imunitatea umoral (se difere n iaz la nivelul maduvei hematogene). Dup prelucrare, limfocitele T i B sunt eliberat e n circulaie, de unde migreaz n ariile timo i bursodependente ale organelor limfoide periferice. Mduva i timusul sunt organele limfoide centrale sau primitive. Organe le limfoide periferice sau secundare sunt: ganglionii limfatici, splina, amigdal ele, esutul limfatic din structurile tractului digestiv, respirator, genito-urina r, glandelor salivare i lacrimare. n organele limfoide periferice, n urma stimulrii antigenice are loc proliferarea i maturarea limfocitelor T i B (recunoaterea antige nului, activarea limfocitelor i diferenierea terminal). Toate limfocitele i au origin ea n celula stem limfoid din organele limfopoetice. Elementele precursoare ale ser iei sunt: limfoblastul i prolimfocitul, din care se difereniaz limfocitul. n circulai e exist dou categorii de limfocite, cu dimensiuni i caracteristici morfologice dife rite, n funcie de gradul lor de maturitate: limfocitul mare (12-16m) are citoplasma bazofil, albastr deschis, coninnd uneori cteva granulaii azurofile, nucleul este mare , cu grmezi de cromatin de aspect compact, desprite de zone mai clare; limfocitul mi c (7-9m) - nucleul ocup 9/10 din suprafaa celulei, citoplasma este redus la o dung in tens bazofil, foarte subire la periferia celulei. n mod normal 10% din limfocite su nt mari, iar 90% mici. Limfocitoza (creterea procentului de limfocite sanguine) e ste fiziologic la copii, diminu apoi treptat, ajungnd n adolescen la cifrele de la adu lt. Creteri patologice apar mai ales n: infecii virale (mononucleoz infecioas, grip, r beol), tuberculoz, tuse convulsiv, leucemia limfatic. Scderea numrului de limfocite ci rculante (limfopenia), se observ n: stri de stress, lupus eritematos, postiradiere, sindrom Cushing. 2.5.1. Imunitatea. Func ia de aprare a sngelui Prin imunitate se nel ege un complex integrat de mijloace motenite i dobndite n cursul vieii, care intervin n pstrarea unitii structurale i funcionale a organismului. Din punct de vedere funcio al imunitatea se clasific n: imunitate natural sau nnscut (nespecifica)- reprezint pro rietatea comun indivizilor unei specii animale de a fi rezisteni fa de unele infecii, caracteristice altor specii. imunitatea ctigat sau dobndit (specifica)- acest tip de imunitate se caracterizeaz printr-un rspuns specific la un anumit antigen i reinere a memoriei lui pentru un viitor contact antigenic. 83

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

2.5.1.1. Inflamaia - Reacia imun nespecific local n urma ptrunderii n organism a unor bstane strine complexe (antigene) sau a lezrii esuturilor proprii de ctre diferii fact ori (chimici, termici, traumatici) n organism se declaneaz o serie de reacii tisular e i vasculare, care poart numele de inflamaie. Procesul inflamator se caracterizeaz prin urmtoarele: -vasodilataie local ( indus de prostaglandine PgI2 i oxidul nitric) c u creterea fluxului sanguin n teritoriul respectiv i efluxul unei mari cantiti de lic hid din vase n spaiul interstiial. Prin transudarea plasmei vscozitatea sngelui crete se reduce viteza sa de circulaie, proces denumit staz. Permeabilitatea vascular cr ete de la debutul reaciei inflamatorii, iniial prin aciunea agentului patogen asupra jonciunilor interendoteliale i ulterior se menine prin intervenia mediatorilor infl amaiei (histamina, bradikinina, leucotriene, PAF, C3a, C5a), a enzimelor proteoli tice i a radicalilor de oxigen i azot. - creterea concentraiei de fibrinogen i a alto r proteine ( care se gsesc sub form inactiv n plasm- factorii coagulrii, complementul, kininele) n spaiul interstiial, ceea ce duce la formarea unor cheaguri de fibrin n z ona interstiial i n vasele limfatice din aria inflamat. Se favorizeaz delimitarea zone i i se mpiedic rspndirea bacteriilor sau a toxinelor acestora n organism. Pe msur ce za se dezvolt are loc migrarea unui numr mare de celule fagocitante din snge spre es uturile afectate. Produii rezultai din distrucia tisular exercit un efect chemotactic asupra fagocitelor, care se acumuleaz la poarta de intrare a agentului patogen n organism. n interval de cteva minute de la declanarea procesului, macrofagele tisul are i ncep aciunea fagocitant. n acelai timp multe dintre macrofagele fixe devin mobil , deplasndu-se ctre zona inflamat. Simultan produii secretai sau rezultai din degradar ea bacteriilor i a esuturilor sau unele fraciuni ale complementului (C 3a, C5a) exe rcit un efect chemotactic asupra neutrofilelor, astfel nct neutrofilele, ntr-un proc ent crescut, trec din snge n teritoriul inflamat (n primele 1-2 ore), unde nglobeaz b acteriile i le degradeaz n fagolizozomi. Paralel cu acumularea neutrofilelor n zona afectat, produii din focarul inflamator ajung pe cale sanguin la nivel medular, det ermin mobilizarea n circulaie a unui numr crescut de granulocite din rezervele medul are. Aceasta explic neutrofilia observat n primele ore de la invazia microbian. n ace lai timp cu diapedeza granulocitelor este iniiat i traversarea pereilor vasculari de ctre monocite, dar acestea necesit n medie 8 ore pn se transform n macrofage i devin ive funcional. Enzimele lizozomale activeaz i alte sisteme proteazice sanguine: pe cel al coagulrii (FXII) i sistemul kininoformator. Se explic astfel simptomatologia caracteristic: durere, tumefacie, rosea, cldur i impoten funcional (semnele celsi iunea inflamat. Reacia inflamatorie local se nsoeste de manifestri generale nespecific e: febr, leucocitoz, creterea concentraiei proteinelor de faz acut (mai ales a fibrino genului). n cazul n care rspunsul inflamator nu este prompt i suficient de activ, ia r ndeprtarea agenilor infeciosi nu are loc, inflamaia poate deveni cronic ; apar leziu ni tisulare ireversibile. n fazele tardive ale inflamaiei macrofagele secret activa torul plasminogenului, care prin producia de plasmin lizeaz cheagurile, iar prin pr oteinaze se ndeprteaz 84

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE detritusurile celula re. Ulterior este favorizat migrarea i proliferarea fibroblatilor i a celulelor endo teliale, care refac esutul conjunctiv.

2.5.1.2. Imunitatea specific. Antigenul Dup primul contact cu un antigen, organism ul dezvolt o stare de rezisten antitoxic i antibacterian, specific acelui antigen, de ung durat, caracterizat prin apariia n organisma a unor structuri proteice, denumiteanticorpi(AC) i a unor celule specific sensibilizate- limfocitele. Antigenul (Ag ) Este o substan cu structur specific, proteic sau polizaharidic, care ptruns n orga l animalelor vertebrate iniiaz un rspuns imun (formarea de AC circulani sau de LT ac tivate, capabile s anihileze Ag respectiv). Substanele antigenice au cateva propri eti: -imunogenitatea- proprietatea Ag de a induce un rspuns imun. -antigenitatea- c apacitatea Ag de a reaciona specific, ntr-un mod complementar cu AC sau limfocitel e. O molecul de antigen are de obicei mai multe seturi de determinani distinci, fa de care se sintetizeaz un numr corespunztor de AC specifici; cu o singur molecul antige nic pot reaciona mai multe molecule de AC. n cele mai multe cazuri rspunsul imun umo ral este condiionat de cooperarea dintre limfocitele B si T. Antigenii care deter min proliferarea i diferenierea LB spre celule productoare de AC, numai prin stimula rea concomitent a LT se numesc Ag timodependeni. Un numr redus de Ag sunt api s activ eze direct LB, fr intervenia LT helper, ei sunt Ag timoindependeni. 2.5.1.3. Rspunsul imun umoral Ptrunderea antigenilor n organism se poate realiza pe mai multe ci (cu tanat, mucoas, sanguin), dar indiferent de calea i cantitatea de Ag intrai n organism, un procent redus de Ag ajung n final la nivelul organelor limfoide secundare. In iierea rspunsului imun are loc la nivelul organelor limfoide periferice. La un pri m contact cu un Ag (rspunsul imun primar), acesta este preluat iniial de aa-numitel e celule dendritice din ganglionii limfatici i splin i de celulele Langerhans din p iele. Macrofagele i chiar nsi limfocitele B pot funciona ca i celule prezentatoare de Ag. Antigenul este fagocitat de aceste celule, parial digerat, reinndu-se doar part iculele antigenice, restul materialului non-antigenic este ndeprtat. La nivelul ce lulelor prezentatoare de Ag, produii polipeptidici ai Ag digerat sunt cuplai cu gl icoproteinele complexului major de histocompatibilitate (CMH) i prezentate apoi l a suprafaa celulei. CMH permite sistemului imun s fac distincie ntre structurile prop rii (self) i cele strine (non self). Dup prelucrarea Ag, el este prezentat att LB ct i LT, care vor suferi o transformare blastic, cu producerea unei clone (celule cu aceeai constituie genetic, derivnd dintr-o singur celul, prin mitoze repetate). Pentru cele mai multe dintre Ag, diferenierea LB n celule productoare de AC necesit cooper area cu LT. Clasa de LT, care asist LB n acest proces este numit limfocite T helper . n aceast ultim situaie, antigenul procesat de macrofage 85

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE este recunoscut att d e LB, ct i de LT. Recunoaterea epitopului antigenic de ctre LTh se realizeaz numai n c azul n care acel determinant este asociat cu glicoproteinele din clasa II a CMH. n absena ajutorului LTh, secreia de AC este foarte redus. LB activate prin intermediul limfokinelor, sufer o transformare blastic, n urma creia iau aspect de limfoblati. U lterior o parte din acetia se transform n plasmoblati i apoi n plasmocite, iar o alt p rte devin LB cu memorie imun, responsabile de proliferarea rapid n cazul rspunsului imun secundar. Pentru fiecare Ag este activat doar populaia de limfocite capabile s recunoasc i s interacioneze stereospecific cu Ag. Plasmocitele sintetizeaz AC ntr-un ritm foarte accelerat, de 2000 molecule/secund. Expunerea iniial la Ag are ca rezul tat apariia la aproximativ 3 zile n circulaie a AC, a cror concentraie atinge titrul maxim la 7-10 zile. n cadrul rspunsului imun primar, Ig(AC) secretate sunt de tip IgM, iar cantitatea produs este relativ redus. Fiecare tip de AC secretai sunt spec ifici unui singur epitop a unui Ag i fiecare LB, respectiv plasmocit este pregtit s formeze doar un anumit tip de AC. Rspunsul imun secundar- apare la o a doua ntlnir e a organismului cu acelai Ag, pentru care s-a elaborat rspunsul imun primar. Spre deosebire de rspunsul primar, n care se observ o oarecare laten (de cteva zile) pn l niierea rspunsului, o slab intensitate a sa i o durat scurt, rspunsul secundar este de lanat rapid de la expunerea la Ag, este mai intens i dureaz pn la cteva luni. Explicai pentru acest fapt este c acum exist mai multe celule cu memorie dect numrul iniial d e limfocite din clona specific. n rspunsul imun secundar AC produi sunt de tip IgG s au de alte clase. 2.5.1.4. Anticorpii Anticorpii sunt gamaglobuline numite imunglobuline, prezeni n ser, ct i n spaiile extravasculare. Producia lor este indus de expunerea la un anumit antigen.Anticorpii protejeaz organismul prin: legarea i neutralizarea unor toxine, blocarea atarii virusurilor de celule, opsonizarea bacteriilor, activarea complem entului, stimularea celulelor natural killer (NK). n general atacul direct al AC asupra Ag nu este suficient de puternic pentru a realiza distrugerea sa, de acee a este necesar cooperarea cu sistemul complement pentru realizarea acestui efect. Imunglobulinele sunt formate din patru lanuri polipeptidice: dou lanuri grele iden tice (H=heavy) cu GM=50000-70000 D i dou uoare (L=light), GM=22000 D, aezate n parale l i conectate prin puni disulfidice. (Figura nr. 8.9.) Sunt descrise cinci tipuri de lanuri grele, ce corespund celor cinci clase de Ig: alfa (pentru IgA), delta ( IgD), epsilon (IgE), gama (IgG) i miu (IgM) i dou tipuri de lanuri uoare: kappa (k) i lambda ( ). Fiecare lan greu prezint mai multe segmente (domenii): un segment vari abil (V), n care secvena aminoacizilor are o nalt variabilitate, (se mai numete i para top; este unic pentru fiecare AC), un segment de diversitate (D), care de asemen ea prezint o hipervariabilitate a secvenei de aminoacizi, un segment de legtur (J), moderat variabil i un segment constant (C), n care secvena aminoacizilor este const ant (Figura nr. 8.9.). 86

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Figura nr. 2.9. Structura imunglobulinei G. ( dup W.Ganong). Prin imunelectrofore z s-au separat cinci clase de Ig: IgA, IgD, IgE, IgG, IgM. Clasele de Ig difer ntre ele prin structur, proprieti fizico-chimice i funcie. Imunglobulinele A (GM=150000 D ), reprezint 15-20% din Ig serice, unde exist sub form de monomer, dar sunt princip ala Ig din secreii (IgA secretat): secreiile intestinale, saliv, lacrimi, secreiile n azale, bronice, lapte. n secreii IgA exist sub form dimerizat, fiind alctuit din doi omeri de IgA, unii printr-un polipepetid de legtur (J), de care se mai ataeaz o prote in numit component secretorie (secretat de celulele epiteliale). Aceasta i faciliteaz excreia i asigur protecia fa de aciunea proteolitic a enzimelor din secreii. Dein u ajor n imunitatea mucoaselor, prevenind aderena microorganismelor de suprafaa acest ora, determin aglutinarea i liza bacteriilor, inactivarea unor virusuri. Imunglobu linele D (GM=180000D), formeaz sub 1% din totalul Ig plasmatice, dar sunt prezent e pe suprafaa limfocitelor circulante, ca i receptor pentru Ag. Rolul lor dei nc necl arificat n totalitate este legat de intervenia n diferenierea limfocitelor. Imunglob ulinele E (reagine) (GM=190000 D) sunt proteine monomerice, aflate doar sub form e de urme n ser. Ader de suprafaa bazofilelor i a mastocitelor ; intervin n medierea reacilor de hipersensibilitate i anafilaxie. Dein un rol deosebit n aprarea fa de infe taiile parazitare (helmintice) i n patogeneza bolilor alergice (determin degranulare a bazofilelor/mastocitelor), dup cuplarea cu alergenul. Pot activa complementul p e calea alternativ. Imunglobulinele G (GM=160000 D) sunt Ig monomerice; reprezint 70-75% din Ig serice. Majoritatea AC produi n timpul rspunsului imun secundar sunt IgG. Prezint activitate opsonizant, antitoxic i antiviral. Activeaz calea clasic a sis emului complement (cu excepia IgG4). Datorit masei moleculare reduse pot traversa bariera fetoplacentar, asigurnd imunitatea umoral a sugarului n primele luni de via. I munglobulinele M (GM=900000D)-10% din Ig serice. Molecula are structur pentameric, fiind format din cinci subuniti de baz, unite printr-o pies polipeptidic de legtur ( Poate fi gsite i n secreii, unde ca i IgA prezint i o pies secretorie cu rol 87

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE antiproteolitic. AC din perioada rspunsului primar sunt IgM. Au aciune aglutinant i opsonizant fa de bacte ii, dar pentru liza celular necesit i activarea complementului. Este prima Ig sinte tizat postnatal. 2.5.1.5. Celulele implicate n rspunsul imun specific celular Imuni tatea celular este realizat de celule specific sensibilizate, care contribuie la i munitatea celular prin producia de limfokine i activitatea citotoxic. Rspunsul imun c elular parcurge aceleai etape, ca i n cazul rspunsului imun umoral. n urma expunerii organismului la un Ag specific, acesta este preluat i prelucrat de macrofage, car e expune materialul antigenic la suprafaa membranei, complexat cu proteinele CMH. Recunoaterea unui determinant antigenic de ctre un limfocit T(LT), este posibil nu mai n cazul n care acel epitop este asociat pe membrana celulelor prezentatoare de Ag cu glicoproteinele CMH clasa I sau II. Limfocitele Th recunosc Ag n prezena mo leculelor proteice din clasa II, iar limfocitele Tc (citotoxice), pe cele din cl asa I . Recunoaterea particulei antigenice se face prin intermediul unor receptor i pentru antigen (markeri celulari), care sunt similari moleculelor de Ig de la nivelul membranei LB. Acetia sunt capabili s identifice numai un anumit determinan t antigenic. Receptorii sunt formai din dou lanuri alfa i beta, care au o regiune va riabil i una constant, ferm ancorat de membrana celulei T. Fiecare celul T deine n med e 100000 de situsuri receptoare pe suprafaa lor. Prin legarea Ag , celulele T dev in active, prolifereaz i formeaz un numr mare de celule T activate, care pe calea li mfei ajung ulterior n circulaia sanguin, iar de aici n esuturi i apoi din nou n limf, circulnd n permanen prin organism, timp de luni sau chiar ani de zile. Similar cu li mfocitele B, o parte din LT activate (transformate blastic) se transform n celule cu memorie imunologic, care se adaug clonei specifice iniiale i asigur un rspuns imun secundar mai prompt i mai energic dect rspunsul primar. Celulele T cu memorie sunt localizate mai ales n esuturile nelimfoide: piele, mucoasa respiratorie i intestina l, fiind deci mai abundente la locul unor posibile ntlniri cu Ag, n vederea unui rspu ns mai rapid. Limfocitele sunt implicate n imunitatea fa de virusuri, parazii, bacte riile rezistente la fagocitoz, celulele tumorale i cele transplantate. Celulele T n funcie de rolul lor n rspunsul imun sunt mprite n mai multe clase: LT helper (LTh), L citotoxice (LTc) i LT supresoare (LTs). 1) Limfocitele T helper - sunt cea mai n umeroas populaie de LT (>3/4). Principala lor funcie este cea de reglare imun, ampli ficatoare, prin secreia unor factori, numii limfokine (Il 2-6, FSC-GM, INF gama, F NT alfa), care acioneaz asupra celorlalte celule implicate n rspunsul imun, ct i asupr a mduvei hematogene. Ele stimuleaz proliferarea limfocitelor B diferenierea lor spr e plasmocite cu secreie de Ig. Pe baza secreiei de citokine s-a stabilit c celulele T helper aparin la dou subpopulaii : - LTh 1 sunt implicate n imunitatea mediat celu lar, n reaciile de hipersensibilitate de tip ntrziat, autoimunitate; secret citokine de tip 1 : INF , FNT, IL 2, IL 3, IL 12. - LTh 2 intervin n imunitatea mediat umor al, n reaciile alergice, n secreia citokinelor de tip 2: IL 4, IL 5, IL 6, IL 10-13. 88

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

2) Limfocitele T citotoxice (limfocitele Killer)- celulele citotoxice recunosc d eterminantul Ag n asociaie cu HLA clasa I. Legarea proteinelor receptor de pe supr afaa LT citotoxice (LTc) de celula int este rapid, specific i strns. Dup fixare LTc, ereaz nite proteine perforine, care produc orificii mari n membrana celulelor ataca te, prin care apa din spaiul interstiial ptrunde n celul, umflnd-o, pn la liza aceste n plus celulele killer elibereaz niste substane cu efect citotoxic direct n celula i nt. LTc se desprind apoi de celula lizat i pot lua parte la alte aciuni litice. Acti vitatea lor este stimulat de LTh i inhibat de LT supresoare. 3) Limfocitele T supre soare sunt celule reglatoare ale intensitii rspunsului imun, care previn reaciile im une exagerate, confer protecie fa de reaciile autoimune i menin tolerana imunologic. ea lor se exercit att asupra LB, inhibnd sinteza de AC, ct i asupra imunitii celulare, suprimnd proliferarea i manifestarea citotoxicitii celulelor Tc fa de antigene. Defici ena lor este implicat n patogeneza bolilor autoimune (hepatita cronic autoimun, tiroi dita autoimun, anemia hemolitic autoimun). 2.6. FIZIOLOGIA TROMBOCITELOR

Trombocitele sau plachetele sanguine sunt discuri mici, rotunde sau ovalare, cu diametrul de 2-4 m, anucleate, cu rol important n procesul de hemostaz. Trombopoeza Plcuele sanguine se formeaz n mduva rosie hematogen din celula stem multipotent, din are prin procesele de difereniere i diviziune va rezulta megacarioblastul, apoi pr omegacariocitul bazofil i n final megacariocitul matur. Procesul de fragmentare su ferit de megacariocit d natere n circulaia sanguin plcuelor sanguine. Fragmentarea meg cariocitului matur are loc fie n mduva hematoformatoare, fie n circulaia sanguin; n am bele situaii ns, nucleii megacariocitelor rmn n mduv. Procesul de trombopoez dureaz 10 zile, zilnic se lanseaz n circulaie 20000 50000 de plcue sanguine/mm3. Durata de v ia a unui trombocit este de aproximativ 8 zile, dup care sunt ndeprtate din circulaie de macrofagele splenice i hepatice, valoarea lor sanguin este de 150000-400000/mm3 . Scderea numrului de trombocite sub 150000/mm3, definete trombocitopenia, fenomen n soit de tulburri hemoragipare. Creterea numrului de trombocite peste 700000/mm3 (tro mbocitoz) determin fenomene de hipercoagulabilitate. 89

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Reglarea trombopoeze i Procesul de formare al plcuelor sanguine depinde de prezena unei trombopoetine ac tivatoare, care se produce continuu n direct relaie cu numrul de trombocite circulan te. Hormonii estrogeni i corticosteronul determin trombocitopenie, iar splina secr et factori umorali stimulatori, dar i inhibitori ai trombopoezei. Compoziia tromboc itelor Plcuele sanguine conin glucide (1,9%), proteine (12%) i lipide (13%). a). Mem brana trombocitar prezint la suprafa un strat de glicoproteine capabile s mpiedice ade rarea lor la endoteliul sanguin integru i s favorizeze aderarea dac endoteliul sang uin este lezat, prin faptul c aceste glicoproteine adsorb ADP-ul i factorul von Wi llebrand, factorul V, cu rol n procesele de aderare i agregare plachetar. b). Citop lasma trombocitelor conine: -organite celulare, comune tuturor celulelor , mai pui n nucleul. -proteine contractile (actin, miozin), care formeaz un inel de microtubu li cu rol n contracia trombocitelor. Tot din aceast categorie face parte trombosten ina, o protein prevzut cu activitate ATP-azic. -mitocondrii i sisteme enzimatice capa bile s sintetizeze ATP, ADP -REN si aparat Golgi, care depoziteaz cantiti crescute d e Ca2+ -granulaiile citoplasmei, puse n eviden prin microscopie electronic, sunt de t rei tipuri: alfa, dense i lizozomale. Granulaiile -alfa conin: fibrinogen, FV, FIV, F von Willebrand, fibronectina -dense conin: ADP, ATP, Ca2+, noradrenalin, seroto nin -lizozomale conin hidrolaze Aceste granulaii i elibereaz coninutul n timpul activ trombocitelor, n ordinea: granulaii alfa dense -lizozomale. Rolul fiziologic al tro mbocitelor Funcia major a trombocitelor este de aprare antihemoragic, prin faptul c e le ader la endoteliul lezat, la suprafee rugoase, particip la hemostaz, la coagulare a sanguin, la retracia cheagului. Trombocitele particip la reacii de fagocitare a co mplexelor Ag-Ac i de favorizare a reaciilor inflamatorii. 2.6.1. Hemostaza fiziologic Hemostaza reprezint un complex de evenimente biochimic e care menin fluiditatea curentului sangvin i integritatea peretelui vascular cu r ol n asigurarea homeostaziei organismului. n orice moment se poate crea o bre la niv elul peretului vascular ns mecanismele de oprire a sngerrii intervin prompt i eficien t. Lezarea vasului sangvin poate fi determinat 90

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE chirurgical, prin aci unea direct a unor ageni infecioi sau prin complexe imune ataate de celula endotelial. Prezena ateromului disloc celula endotelial i modific peretele endotelial. Strucrura vaselor mari i mijlocii : - celula endotelial - zona subendotelial - media vascula r - adventicea a) Celula endotelial reprezint o unitate anatomic i funcional care are configuraie antigenic proprie. Are un diametru de 50 micrometri i o grosime de 3 m icrometri. ntre dou celule endoteliale exist un complex joncional strns n cazul sistem ului vascular cerebral i lax n vasele din rinichi, splin, mduva osoas. Celula endotel ial are trei faete: - una vascular, netrombogen denumit i luminal - una adeziv spre m rana bazal - una coeziv de jonciune cu cealalt celul endotelial. Suprafaa luminal are inveli special numit glicocalix. Exist unele molecule de adeziune ce sunt exprima te la suprafaa celulelor endoteliale numai n condiii de agresiune (de ex. procese i nflamatorii) care vor interaciona cu poriuni specifice de pe neutrofile favoriznd a taarea acestora de peretele vascular i ulterior diapedeza. Exist 3 familii de astfe l de molecule: - imunoglobulinele de ale celulelor endoteliale - integrinele - s electinele Suprafaa intern ader la esutul conjuctiv din zona subendotelial prin inter mediul integrinelor. A treia faet a celulei endoteliale este cea mai coeziv, realizn d jonciuni cu celulele vecine dar i cu rol n transferul informaiei de la o celul la a lta. Aceast zon joncional servete ca o barier selectiv n calea macromoleculelor circu te. Funciile celulelor endoteliale : - bariera de permeabilitate - capacitatea de a secreta factor Willenbrand, prostaciclina, fibronectina tisular, IL-8, collage n IV - structura antigenic de suprafa unic pentru fiecare esut - rol de ataare a prote inelor C i S prin intermediul trombomodulinei b) Zona subendotelial este aria afla t n vecinatatea celulei endoteliale pe membrana bazal. La nivelul ei exist fibre de elastina, colagen, fibronectin, glicozaminoglicani importani n hemostaz. c) Tunica m edie vascular este format din numeroase fibre musculare netede i esut conjuctiv. Fib ra muscular neted este o celul multifuncional cu posibiliti de migrare i proliferare. ci se afl i vasa vasorum, artere nutritive. d) Adventicea este zona extern a vasulu i n care se gsesc fibroblati, vase mici sangvine, limfatice i nervi. Rolul funcional al adventicei este acela de a realiza o carcas care apar structura vascular. 91

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 2.6.2. Coagularea sng elui Hemostaza semnific mpiedicarea pierderii de snge. Atunci cnd un vas sanguin est e lezat sau se rupe, se declaneaz urmtoarele mecanisme ale hemostazei: a) spasmul v ascular b) formarea trombului plachetar c) coagularea sngelui. a) Vasoconstricia I mediat dup ce s-a produs tierea sau ruperea unui vas sanguin, stimularea vasului t raumatizat determin constricia peretelui vascular, fenomen ce are ca urmare scderea fluxului sanguin prin ruptura vascular. Vasoconstricia se produce prin: reflexe n ervoase, spasmul musculaturii locale, factori umorali locali, eliberai de esuturil e traumatizate i de trombocitele circulante. b) Formarea trombului plachetar Dac f isura vasului sanguin este foarte mic, nchiderea fisurii se produce printr-un trom b plachetar frecvent i nu printr-un cheag de snge. Cnd trombocitele vin n contact cu o suprafa vascular lezat, cu fibrele de colagen din peretele vascular sau chiar cu endoteliile lezate, ele i schimb radical aspectul, n sensul c ncep s se umfle, primesc forme neregulate cu numeroase prelungiri, care proemin la suprafaa lor. Trombocite le se contract puternic, prin activarea proteinelor contractile i elibereaz din gra nulaii factorii activi pe care-i conin. Astefl, ele devin adezive i se lipesc de fi brele de colagen. Trombocitele vor secreta cantiti crescute de ADP, iar enzimele l or formeaz TxA 2 (tromboxanul A2), care este secretat n snge. ADP-ul i TxA2 vor acti va trombocitele nvecinate, care devin i ele adezive i ader la trombocitele activate iniial. Prin activarea succesiv a unui numr din ce n ce mai mare de trombocite se fo rmeaz cheagul plachetar. Trombocitele sunt ancorate de colagenul vascular prin in tervenia factorului von Willebrand, care n sngele circulant formeaz un complex cu FV III al coagulrii. ADP-ul, TxA2, PAF, trombina, colagenul sunt substane care vor de termina n membrana trombocitelor activarea enzimei PL-C (fosfolipaza C), ce catal izeaz reacia de transformare a PIP2 n DAG i IP3. IP3 elibereaz Ca2+ din depozitele in traplachetare i mpreun cu DAG acioneaz asupra enzimei PL-A2 (fosfolipaza A2), care de sprinde acidul arahidonic din membrana trombocitului. Acidul arahidonic pe calea - ciclooxigenazei d natere la TxA2, Pg, PgI2 (prostaciclina) i pe cea a lipooxigena zei la LT (leucotriene) Tromboxanul A2, prostaglandinele i leucotrienele sunt sub stane proagregante. Prostaglandina I2 (Pg I2) este o substan ce aparine peretelui va scular i produce vasodilataie i are efect antiagregant plachetar. PL A2 poate fi in hibat de glucocorticoizi, mpiedicnd desprinderea acidului arahidonic din membrana t rombocitar. Ciclooxigenaza este inhibat de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene-In dometacin, Aspirin n doze mici) cu efect de scdere a TxA2, ns fr aciune asupra PgI2. previn astfel trombozele, infarctele miocardice. c) Coagularea sngelui 92

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Cheagul sanguin ncepe s se formeze la 15-20 secunde dup ce peretele vascular a fost traumatizat sever i la 1-2 minute dac traumatismul a fost minor. Procesul de coagulare este iniiat de substanele activatoare eliberate din peretele vascular traumatizat i de ctre trombo citele i proteinele sanguine care ader de peretele vascular lezat. n aproximativ 36 minute dup ruptura vasului, dac ruptura nu este prea mare, orificiul este umplut cu un cheag de snge. ntre 20 minute i o or, cheagul se retract, mecanism n care tromb ocitele au un rol decisiv. Mecanismul coagulrii sanguine parcurge trei etape: 1. formarea unui complex de substane, numite activatorul protrombinei. 2. activatoru l protrombinei catalizeaz transformarea protrombinei n trombin. 3. trombina acioneaz ca o enzim, ce convertete fibrinogenul n filamente de fibrin, care prin nglobarea tro mbocitelor, a celulelor sanguine i a a plasmei formeaz cheagul sanguin (Figura nr. 8.10.). Figura nr. 2.10. Schema coagulrii 1) Formarea complexului activatorul protrombine i Acest complex se poate forma n cazul traumatizrii peretelui vascular i a esuturilo r adiacente, dar i n cazul alterrii sngelui sau contactul sngelui cu celulele esuturil or lezate i are menirea de a determina conversia protrombinei n trombin. Activatoru l protrombinei se poate forma pe dou ci: -calea extrinsec, declanat de traumatismul v ascular i a esuturilor nvecinate. 93

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE -calea intrinsec, dec lanat chiar n snge. Factorii coagulrii sanguine se gsesc n snge sub forme inactive, d nzime proteolitice, care dup ce au fost convertii n forme active, produc reaciile n c ascad ale procesului de coagulare (Tabelul nr. 8.4.). FACTORUL DE COAGUARE I II III (factorul tistular) IV V VII VIII IX X X1 XII XIII I PREKALICREINA KININOGEN CU MOLECUL MARE SINONIM FIBRINOGEN PROTROMBINA TROMBOPLASTINA TISULAR CALCIU PROACCELERINA PROCON VERTINA FACTOR ANTIHEMOFILIC A FACTOR ANTIHEMOFILIC B (factorul Christmas) FACTO RUL STUART PROWER FACTORUL ANTIHEMOFILIC C FACTORUL HAGEMAN FACTORUL STABILIZATO R AL FIBRINEI FACTORUL FLETCHER FACTORUL FITZGERALD

Tabel nr. 2.4. Factorii sanguini ai coagulrii Mecanismul extrinsec este iniiat de peretele vascular traumatizat sau de esuturile extravasculare i parcurge trei etap e: eliberarea tromboplastinei tisulare (un complex format din fosfolipidele mebr anelor celulelor lezate i o enzim proteolitic) activarea factorului X se produce pr in combinarea tromboplastinei tisulare cu factorul VII i Ca2+. factorul X activat , mpreun cu factorul V, cu fosfolipidele tisulare formeaz complexul numit activator ul protrombinei, care n cteva secunde desface protrombina n trombin. Mecanismul intr insec este iniiat de contactul sngelui cu suprafeele rugoase sau de diferite afeciun i sanguine, n care este perturbat echilibrul dintre substanele procoagulante, care promoveaz coagularea i cele anticoagulante, care inhib coagularea. o afeciune sangu in sau contactul sngelui cu colagenul din peretele vascular, modific F XII , care c apt o nou configuraie de enzim proteolitic, numit factor XII activat (FXIIa). Alterare sngelui determin distrugerea trombocitelor cu eliberarea factorului 3 plachetar. 94

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE activarea factorului XI se produce prin aciunea enzimatic a factorului XIIa (activat), alturi de prekal icrein i kininogenul cu molecul mare. activarea factorului IX prin aciunea factorulu i XI activat (FXIa), mpreun cu Ca2+. activarea factorului X se produce prin interv enia FIXa i a FVIII, factorul 3 plachetar, eliberat din trombocitele lezate. Lipsa FVIII perturb aceast etap a coagulrii i definete afeciunea numit hemofilia A (clasic d trombocitele sunt insuficiente apare boala hemoragic. formarea activatorului pr otrombinei, prin combinarea FXa cu FV, fosfolipidele plachetare sau tisulare, co mplex menit s cliveze protrombina n trombin. Aceast etap este comun celor dou ci de d anare a coagulrii. 2) Conversia protrombinei n trombin se produce prin aciunea activa torului protrombinei, trombina rezultat, avnd rolul de a transforma fibrinogenul n fibrin. Protrombina este o alfa 2 globulin, care se rupe n componente mai mici, din tre care una este trombina. Ea este sintetizat de ficat n prezena vitaminei K, ca i factorii VII, IX, X. n afeciunile hepatice sau n deficitul de vitamin K se produce s cderea formrii protrombinei, cu apariia tendinei la sngerare. 3) Conversia fibrinogen ului n fibrin insolubil Prin aciunea enzimatic a trombinei asupra fibrinogenului rezu lt monomerul de fibrin , care spontan polimerizeaz, formnd filamente lungi de fibrin i astfel se constituie reticulul cheagului, care sub influena FXIII (stabilizator al fibrinei), devine cu mult mai stabil, oprind sngerarea. Procesul de retracie a cheagului se produce la cteva minute dup ce s-a format i sa ancorat trombusul de fi brin. El se realizeaz prin contractarea cheagului i eliminarea lichidului pe care-l conine. Prezena trombocitelor este indispensabil acestui proces, ele continu s secre te substane procoagulante (FXIII), care menin legturile stabile dintre filamentele de fibrin. Prin retracia cheagului, marginile vasului lezat sunt atrase, fapt ce c ontribuie la hemostaz. Fibrinoliza presupune degradarea reelei de fibrin produs prin aciunea plasminei, o enzim aflat n snge sub form inactiv, numit plsminogen. Activare lasminogenului se produce sub influena activatorului tisular al plasminogenului, eliberat de endoteliul vascular i esuturi ca: miocardul, plmnul, uterul, ovarul, pro stata. Rezultatul aciunii plasminei este dizolvarea cheagului dup oprirea sngerrii. Scopul fibrinolizei este reducerea dimensiunii trombusului prevenind obstrucia lu menului dup oprirea sngerrii. Acest fapt este posibil prin digestia enzimatic a fibr inei realizat de plasmin, aceast serinproteaz rezultat din plasminogen. Celula endote lial de care sa ataat trombina prin intermediul trombomodulinei va secreta activat orul tisular al plasminogenului. Acesta este absorbit la nivelul reelei de fibrin i realizeaz un situs de legare al plasminogenului. Afinitatea activatorului tisula r al plasminogenului pentru fibrin este de 400 de ori mai mare dect afinitatea ace stuia pentru plasminogenul circulant. De aceea plasmina se formeaz numai n interio rul trombusului de fibrin (Figura 8.11.) Activatorul tisular Plasminogen ------------ ----------------------95 Plasmina

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Plasmina Fibrina -------------------------------------- Produi de degradare ai fibr inei Figura nr. 2.11. Schema fibrinolizei Activarea plasminogenului n plasmin are loc i n prezena factorului XIIIa, a urokinazei, a streptokinazei. Produii de degrada re ai fibrinei ( X,Y,D,E) se gsesc n multiple fragmente solubile. Este de remarcat n procesul hemostazei intervenia fiziologic a sistemului monocit macrofagic din fi cat, splin, ganglioni limfatici, mduva osoas, care are rolul de a capta i ndeprta din circulaia sangvin monomerii de fibrin, produii de degradare ai fibrinei precum i fact orii coagulrii care depesc concentraia normal. O alta etap a hemostazei este aa numi faz reologic, mecanica prin care fluxul sangvin spal locul leziunii endoteliale scznd umarul de trombocite i concentraia factorilor de coagulare i fibrinoliza. 2.6.3. Co ntrolul coagulrii Procesul coagulrii este echilibrat prin intervenia unor factori c u rol anticoagulant. a) Fluxul sanguin are rol n delimitarea procesului, prin fap tul c ndeprteaz i dilueaz factorii activai din zona interesat i fragmenteaz fibrina earence-ul factorilor activi. Factorii plasmatici activai n circulaie sunt metaboli zai i inactivai la nivelul ficatului, sistemului reticuloendotelial i plmnului, realiz du-se o reducere a concentraiei lor. c) Antitrombinele plasmatice.Cele mai cunosc ute antitrombine plasmatice sunt: antitrobina I, care inactiveaz 85-90% din tromb ina format antitrombina III este o alfa globulin, care inactiveaz trombina, este de asemenea cofactor al heparinei i inactiveaz factorii coagulrii III, VII, X, precum i plasmina. alfa 2 macroglobulina d) Antifactorii plasmatici Sunt reprezentai de inhibitori ai factorilor plasmatici ai coagulrii. Factorul X al coagulrii este ina ctivat de antitrombina I, III, heparin. Factorii V, VIII ai coagulrii sunt inhibai de concentraii crescute de trombin. Factorul X activat, factorii V, IV, III sunt i nactivai de alfa 2 globulina. Factorul XI activat este inactivat de alfa 1 antitr ipsin. Heparina este un polizaharid produs n plmn i ficat; este stocat i transportat mastocite i polimorfonuclearele bazofile. Ea acioneaz avnd ca i cofactor antitrombina III, prin neutralizarea trombinei, dar i prin mpiedicarea activrii factorului IX a l coagulrii. Sistemul fibrinolitic este un complex de factori care limiteaz aciunea sistemului procoagulant fibrinoformator. Cuplul plasminogen-plasmin 96

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Plasminogenul este f orma inactiv a plasminei, fiind sintetizat n ficat. Elibereaz plasmina, enzim cu act ivitate proteolitic, care hidrolizeaz fibrina, transformnd-o n fragmente solubile. E a are capacitatea de a distruge fibrinogenul i unii factori procoagulani (V, VIII) . Efectul plasminei este de a limita extinderea trombusului de fibrin i de a preve ni coagularea intravascular. Factorii activatori ai plasminogenului Transformarea plasminogenului n plasmin se realizeaz prin aciunea activatorilor specifici, care s unt de dou tipuri: umorali (rapizi) i tisulari (leni). Activatorii umorali sunt rep rezentai de FXIIa, prekalicreina, kalicreina, n timp ce activatorii leni aparin unor organe ca: uterul, prostata, plmnul, tiroida, suprarenalele. Factorii inhibitori ai plasminei Au rolul de a inactiva plasmina imediat dup formare. Exist o alfa 2 m acroglobulin sintetizat de ficat, alfa 1 antitripsina produs de pancreas i parotid. 2 .6.4. Anticoagulantele Pe lng substanele anticoagulante endogene, exist substane capa bile s scad activitatea coagulant a sngelui foarte mult, motiv pentru care n unele af eciuni tromboembolice, cum ar fi tromboza coronarian sau embolia pulmonar se admini streaz dinafar. Unele din cele mai eficace clinic sunt heparina i cumarinicele. Hep arina injectat intravenos determin creterea timpului de coagulare (TC), care apare instantaneu, mpiedicnd dezvoltarea unor noi tromboemboli. Durata de aciune a hepari nei este de 3-4 ore, dup care este distrus de o enzim numit heparinaz. Anticoagulante le cumarinice de tipul warfarinei, un derivat de cumarin, determin scderea protromb inei, a factorilor VIII, IX, X sintetizai n ficat. Warfarina mpiedic puternic sintez a hepatic a FVIII, FIX, FX prin faptul c intr n competiie cu vitamina K, blocndu-i act ivitatea. Procesul de coagulare nu este blocat imediat prin administrarea warfar inei, deoarece trebuie ateptat distrugerea natural a protrombinei existente deja n c irculaia sanguin. Coagularea normal reapare la 1-2 zile dup ntreruperea tratamentului . Dicumarolul (Trombostopul) este un alt produs ce acioneaz ca antivitamin K, mpiedi cnd formarea complexului protrombinic. Coagularea sngelui poate fi mpiedicat de unel e substane, cum ar fi: veninul de arpe prin mecanism antitromboplastinic, de hirud in (substan secretat de glandele salivare ale lipitorilor Hirudo medicinalis) prin a ciune antitrombinic. 97

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

3.FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR 3.1.FIZIOLOGIA INIMII Principala funcie a aparatului cardiovascular n organism est e aceea de transport a oxigenului i al substanelor nutritive la esuturi i ndeprtarea p roduilor de metabolism, transportul substanelor biologic-active participante la re glarea i asigurarea viabilitii i unitii organismului. Se mai adaug funcii neuroumoral hormonale ale vaselor i inimii. Pentru acestea, inima funcioneaz ca o pomp cu activi tate continu i adaptabil condiiilor metabolice i multiplelor activiti ale organismului Din aceste puncte de vedere este obligatorie o performan optim a inimii realizat pr in interaciunea dinamic i complex a unor factori (fig. 1): Presarcina Contractilitatea Postsarcina Performana cardiac Debit cardiac Ritmul cardiac Relaxarea diastolic Stimularea reflex simpatic Fig.3.1. Factorii principali ai performanei cardiace i coparticiparea, n grad varia t, a altor factori precum: contracia atriilor, activitatea succesiv a atriilor i ve ntricolilor, contracia sincron a ventricolilor, activitatea sistemului nervos, inf luena unor substane biologic-active (hormoni, substane umorale), activitatea fizic, sarcin etc. 98

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Arterele, arteriolel e, capilarele, venulele i venele formeaz o vast reea de tuburi musculo-elastice i ela stice cu structur i funcii diferite care asigur transportul sngelui la i dinspre esutu i. n marea circulaie (sistemic) sngele urmeaz circuitul: ventricol stngarterearteri arevenuleveneatriu drept (fig.), iar n mica circulaie (pulmonar): ventricol dreptart monarplmnivene pulmonareatriu stng. Ambele sunt dispuse n serie i funcioneaz n re al diferit, ndeplinind roluri fiziologice diferite.

3.1.1. MUCHIUL CARDIAC-PARTICULARITI MORFOFUNCIONALE Inima se prezint ca un organ mus culo-cavitar globulos de tip sinciial-funcional, organizare care i confer att rol de rezervor sanguin, ct mai ales de pomp aspirorespingtoare cu activitate continu, ritm ic, sistolo-diastolic. Pericardul limiteaz expansiunea i umplerea diastolic, ndeosebi a ventricolului drept protejnd circulaia pulmonar de suprancrcri (congestie) i asigur port pentru atrii. Rezistena electric foarte sczut i jonciunile intercelulare de la ni velul discurilor intercalare ferme asigur caracterul sinciial-funcional, electric i mecanic a miocardului. Aparatul contractil al fibrei miocardice nu depete jumtate di n volumul celulei i are o structur asemntoare cu cea a muchiului scheletic, dar siste mul transversal de tubuli (n T ) este reprezentat de invaginaii ale sarcolemei penetrn d sarcomerul la nivcelul membranei Z i fiind n continuitate cu mediul extracelular. La nivelul liniilor Z tubulul n T vine n contact direct cu extremitile dilatate (cist e) a doi tubuli longitudinali (n L ), asigurnd o triad funcional, esenial n cuplarea ei cu contracia (fig.). Endocardul asigur netezimea suprafeei n contact cu sngele cir culant, tapetnd cavitile inimii. Lezarea integritii structurale a endocardului predis pune la depunerea de fibrin i formarea de trombusuri n cavitile inimii. Sistemul valv ular cardiac se inser la nivelul orificiilor atrio-ventriculare i vaselor mari avnd o structur fibroconjunctiv. Dirijeaz curgerea sngelui ntr-un singur sens prin orific iile atrio-ventriculare, aortice i pulmonare. Diferenele de presiune sistolo-diast olic asigurat de pompa cardiac nchid i deschid pasiv valvele. O structur anatomo-histo logic intracardiac numit sistemul autonom excitoconductor cardiac iniiaz i propag pote alul de aciune i este compus din: 99

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Fig. 3.1.1. Sistemul excito-conductor al inimii Nodulul sinusal (2mm/2cm) situat ntre vena cav superioar i atriul drept format din celule nodale dotate cu automatis m, celule tranziionale (fusiforme) i celule miocardice propriu-zise, este vascular izat de artera sinusal (ramur din coronara dreapt) i inervat de fibre simpatice i par asimpatice (din nervul vag). Nodulul atrio-ventricular situat subendocardic post erior i la dreapta marginii inferioare a septului interatrial, lng orificiul sinusu lui coronar i reprezentnd singura soluie de contact atrio-ventricular, de conducere a potenialului de aciune. La componenta celular asemntoare cu cea a nodului sinusal se adaug celulel de tip Purkinje cu rol de conducere. Este vascularizat de artera coronar dreapti inervat de fibre parasimpatice din nervul stng. Fascicolul Hiss con stitue continuarea extremitii ventriculare a nodulului atrioventricular i se ndreapt spre marginea posterioar a prii membranare a septului interventricular i apoi n jos i anterior spre marginea anterioar, inclus i izolat ntr-un canal. Se bifurc n zona de i nsere a valvei tricuspide, ramura stng perfornd membrana se aeaz pe marginea superioar a septului muscular. n spaiul subendocardic din zona valvei aortice se divide n dou ramuri (anterioar i posterioar), ramura dreapt coboar pe partea dreapt a septului sube ndocardic mai jos dect ramura stng. Este format din celule Purkinje mari care dezvo lt conexiuni cu fibrele subendocardice. Reeaua Purkinje continu ramurile fasciculul ui Hiss, subendocardic, iar fibrele terminale ptrund n miocard. Excitaia inimii se genereaz la nivelul nodulului sinusal care se constitue n peacemaker-ul inimii, de unde se propag n cuprinsul celor dou atrii i apoi n cele dou ventricole prin nodului atrio-ventricular, fascicolul Hiss cu cele dou ramuri ale sale i reeaua Purkinje. L a acest nivel strbate miocardul dinspre interior spre exterior i de la vrf spre baz a inimii ceea ce se poate recunoate i pe electrocardiogram (ECG) (vezi fig.). 100

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Fig. 3.1.1.2.Evoluia potenialului de tip peacemaker la nivelul inimii. Potenialul d e tip peacemaker este caracterizat prin absena potenialului de repaus (membranar) stabil. Cu toate acestea, dup fiecare repolarizare potenialul cu valoarea cea mai negativ este potenialul diastolic maximal (aprox. -70mV), crete pn atinge potenialul p rag (aprox.-40mV), dincolo de care se produce potenialul de aciune. Modificrile ult erioare de conductan ionic de la nivelul membranei plasmatice i ca atare, curenii ion ici, sunt determinate de acest potenial de aciune: pornind de la potenialul diastol ic maxim se observ, mai nti, o cretere neselectiv a conductanei i o intrare de cationi care antreneaz o depolarizare lent. Cnd este atins potenialul de prag are loc o intr are masiv de calciu n celul, fenomen care st la originea creterii brute a pantei poten alului de aciune. Fiecare potenial de aciune generat de nodulul sinusal produce, n m od normal, o contracie cardiac ceea ce nseamn c frecvena descrcrii determin frecven ac. Toate structurile sistemului excitoconductor au capacitatea de a se depolariz a spontan dar cu frecvene diferite: nodulul sinusal 60-100/min, nodulul atrio-ven tricular 4055/min, fascicolul Hiss cu ramurile sale i reeaua Purkinje 25-40/min. M iocardul de lucru al atriilor i ventricolelor prezint canale de Na+ tensodependent e, rapidecare permit o intrare masiv a Na+ n celul declannd un potenial de aciune cara terizat printr-o pant ascendent relativ rapid comparativ cu evoluia potenialului de a ciune de tip peacemaker. Inima poate funciona fr intervenie exterioar n virtutea autom tismului su, totui este necesar adaptarea funciei cardiace la cerinele organismului p rin intervenii de natur nervoas, inclusiv prin adrenalina plasmatic, asupra unor par ametrii ai funciei cardiace: frecvena formrii de impulsuri de la peacemaker (efect cronotrop); viteza de conducere a excitaiei n special la nivelul nodulului atrio-v entricular (efect dromotrop); fora de contracie muscular-contractilitatea inimii (e fect inotrop). Aceste modificri ale activitii cardiace pot fi provocate de ctre acet ilcolina eliberat din fibrele parasimpatice provenite din vag, via receptorii col inergici M2 din celule de tip peacemaker, prin noradrenalina eliberat din fibrele simpatice cardiace i adrenalina circulant, via receptorii b1-drenergici. La nivelu l nodulului sinusal adrenalina crete frecvena descrcrii impulsurilor (efect cronotro p pozitiv), iar 101

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE acetilcolina o dimin u (efect cronotrop negativ). Numai noradrenalina i adrenalina exercit aciune cronotr op asupra restului din sistemul excitoconductor ceea ce le confer un rol decisiv nt r-o eventual preluare a genezei excitaiilor de ctre nodulul atrio-ventricular sau s tructuri subiacente. Acetilcolina (Ach) eliberat din ramura stng a nervului vag ntrzi e conducerea spre nodul atrio-ventricular, n timp ce noradrenalina i adrenalina o accelereaz, modificnd viteza de ascensiune a potenialului de aciune. Cele dou au i un efect inotrop pozitv direct asupra miocardului activ. Creterea contractilitii deter min creterea intrrii ionilor de Ca++ indus prin receptorii b1-drenergici. Creterea int rrii ionilor de Ca++ poate fi blocat farmacologic prin blocanii canalelor calciu. C ontractilitatea poate fi crescut i prin prelungirea duratei potenialului de aciune ( intrarea ionilor de Ca++ n timpul platoului), dar i prin inhibiia Na+-K+-ATP-azei, de exemplu prin glicozide (digitalina i strofantina) rezultnd un gradient al ionil or de Na+ mai slab la nivelul membranei celulare, o mai mic for motrice pentru schi mbtorul 3 Na+/ Ca++, o redus ieire a ionului de Ca++ cu efect asupra creterii concen traiei citosolice a Ca++. Frecvena cardiac sczut permite o diminuare a intrrii Ca++ n elul oferind n acelai timp mai mult timp pentru ieirea Ca++, avnd ca efect o scdere a concentraiei citosolice medie a ionilor de Ca++ i deci o contractilitate sczut. Prin acest mecanism nervul vag poate exercita indirect o aciune inotrop negativ. Simpa ticul acioneaz invers. I.2. CICLUL CARDIAC n repaus frecvena cardiac este de 60-80/min.. Cele patru faze a le activitii ventriculare se succed n mai puin de 1 sec.: 1) Faza de punere n tensiun e 2) Faza de ejecie sistolic 3) Faza de relaxare 4) Faza de umplere, a diastolei. 102

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Fig. 4. Stadiile ciclului cardiac (VCS- vena cav superioar, VCI- vena cav inferioar) Aceste fenomene mecanice ale activitii cardiace sunt precedate de stimularea elec tric a atriilor i ventricolelor. Valvele cardiace asigur curgerea unii direcional a sn gelui de la atrii spre ventricole i de la ventricole spre aort i artera pulmonar (fi g.). Deschiderea sau nchiderea valvelor depinde de presiunile de o parte i de alta a lor. La sfritul diastolei ventriculare (faza 4) depolarizarea nodulului sinusal (debutul undei P pe ECG), provoac contracia atriilor, apoi excitaia atinge ventric olii (complexul QRS pe ECG). Presiunea ventricular crete, o depete pe cea a atriilor ceea ce provoac nchiderea valvelor cuspide (mitrala i tricuspida). Diastola se sfrete momentul n care volumul ventricular telediastolic ajunge la aproximativ 120 ml, mai precis 70 ml/mp suprafa corporal (sc.). Dup aceasta debuteaz faza de punere n tens iune (1) i care dureaz aprox. 50 ms., ventricolii ncep s se contracte (toate valvele fiind nchise): contracia izovolumetric i perceperea primului zgomot cardiac (zgomot ul I sistolic); presiunea intraventricular crete rapid. Cnd presiunea n ventricolul stng depete presiunea aortic la o valoare de peste 80 mm Hg i n ventricolul drept pe c a a arterei pulmonare, de peste 10 mm Hg, valvele sigmoide, aortic i pulmonar, se d eschid. Aceasta marcheaz debutul fazei de ejecie n timpul creia presiunea n ventricol ul stng i aort atinge un maximum de aprox.120 mm Hg (presiunea sistolic). n debutul f azei cea mai mare parte a volumului sistolic este expulzat rapid iar viteza de c urgere la nivelul rdcinii aortei atinge maximum. Prin urmare excitaia miocardului nc eteaz (unda T pe ECG) i presiunea ventricular ncepe s se diminueze, restul volumului ventricular evacundu-se mai ncet, iar n final devine sub nivelul celui din aort, res pectiv artera pulmonar, antrennd nchiderea valvelor sigmoide i apariia zgomotului II (diastolic). 103

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE n repaus volumul sist olic este n medie de 80 ml, mai precis 47 ml/mp sc.. i din acest motiv fracia de ej ecie a ventricolului stng n repaus este de 0.67, ceea ce nseamn c n ventricol rmne u um de aprox. 40 ml numit volum telesistolic. Este momentul debutului diastolei c u faza de relaxare izovolumetric (faza 3, 60 ms). n acest timp atriile sunt din no u reumplute sub efectul preponderent al aspiraiei. Presiunea ventricular scade bru sc, cea atrial fiind crescut antreneaz redeschiderea valvelor cuspide. Faza de reum plere (faza 4) dureaz n repaus aprox. 500 ms. Sngele se scurge foarte rapid din atr ii n ventricole (faza de umplere rapid) pn la egalizarea presiunilor ntre cele dou com partimente. n final atriile se contract intervenind cu aprox. 15% la umplerea vent ricular la o frecven cardiac normal. Activitatea intermitent a inimii produce o und pu satil (de presiune) care se propag pe parcursul reelei arteriale cu viteze diferite (aort= 3-5m/sec., artera radial=5-12 m/sec). Viteza undei este mai crescut dect cea a fluxului sanguin (max. 1m/sec. n aort) i cu att mai mare cu ct pereii vaselor sunt mai rigizi. I.3. REGLAREA VOLUMULUI DE EJECIE CARDIAC n timp ce adaptarea activitii c ardiace la nevoile organismului se afl sub control extrinsec, adaptarea volumului de ejecie la modificrile de umplere (legate de poziia corpului, respiraie) i la pres iunea aortic reprezint un mecanism autonom i depinde de alungirea telediastolic a mi ocardului (mecanismul Frank-Starling). Scopul este acela de a egaliza simultan v olumele de ejecie ale celor dou ventricole pentru a evita orice staz n circulaia pulm onar i sistemic. Atunci cnd umplerea ventricular (presarcina) crete, debutul fazei de punere n tensiune reprezentat pe curba de ntindere de repaus este deplasat spre drea pta. Din acest motiv volumul telediastolic crete ca de altfel i volumul de ejecie s istolic iar volumul telesistolic mai puin. Cnd presiunea aortic (postsarcina) crete v alva aortic nu se deschide dect la o presiune ventricular mai crescut. Cnd o modifica re a activitii cardiace este independent de pre sau postsarcin se vorbete de contract ilitate modificat sau inotropie. Astfel, contractilitatea poate crete prin aciunea inotrop pozitiv a noradrenalinei sau adrenalinei, crescnd frecvena cardiac (calea b1 a drenergic). I.4. RENTOARCEREA VENOAS Forele de propulsie ale fluxului venos: 1) Rezi duul presiunii arteriale, meninut dincolo de reeaua capilar (aprox. 15 mm HG). 2) E fectul suciunii datorat coborrii planeului valvular n timpul contraciei ventriculare. 3) Presiunea exercitat asupra pereilor venoi n momentul contraciilor muchilor schelet ici (pompa muscular ), valvele venoase mpiedicnd orice micare contracurent. 4) n timpul inspirului se produc simultan o hiperpresiune intraabdominal i o depresiune n cutia toracic (presiunea intrapleural), conducnd la o dilatare venoas n torace i la o aspir are a sngelui. La trecerea din poziia culcat n poziia vertical, vasele gambiere se su prancarc sub efectul coloanei sanguine i efectul presiunii hidrostatice. Acest fapt antreneaz o dilatare 104

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE venoas urmare a diste nsibilitii venelor, superioar celei a arterelor i o retenie de aproximativ de 0,4 l sn ge. Rezult o scdere a ntoarcerii venoase la inima dreapt i o cdere a volumului de ejec e sistolic i deci a debitului cardiac. Pentru a evita o puternic scdere a presiunii arteriale consecutiv a acestei schimbri de poziie, adic pentru a evita un colaps hi drostatic, rezistena periferic i frecvena cardiac cresc reflex (reflexul ortostatic). Retenia sngelui n gambe este mai important n timpul staiunii verticale fa de mers, i rs, n ortostatism se produce o scdere a presiunii n venele cefalice timp n care punc tul indiferent al presiunii venoase nu se modific subdiafragmatic la schimbarea p oziiei. Presiunea venoas central (n atriul drept=0-9mmHg) depinde de volumul sanguin . Msurarea sa este util n clinic pentru monitorizarea variaiilor volemiei (de exemplu n timpul perfuziilor unor soluii). O cretere a presiunii venoase centrale peste 15 mmHG se produce n insuficiena cardiac cnd contractilitatea scade.

3.2.FIZIOLOGIA CIRCULAIEI N VASELE SANGUINE 3.2.1. Vasele sanguine Rolul circulaiei const n asigurarea nevoilor tisulare privind: substanele nutritive, cataboliii, tra nsportul hormonilor i altor substane biologic active, gazelor sanguine, n general d e a menine homeostazia mediului intern la nivelul tuturor lichidelor tisulare pen tru funcionarea optimal a celulelor. Morfofuncional circulaia poate fi mprit n circu istemic, prin care se irig toate esuturile organismului exceptnd plmnii i circulaia p onar. Arterele asigur transportul sngelui la esuturi, fiind adaptate morfologic la u n regim presional i de vitez crescute. Arteriolele, ca ultime ramificaii ale sistem ului arterial, controleaz prin mecanismul vasomotricitii deplasarea sngelui spre cap ilare. Au perei cu o puternic component muscular, capabili s nchid complet sau s se d ind de cteva ori modificnd fluxul sanguin spre capilare n funcie de necesitile tisular . Capilarele asigur schimburile lichidiene, nutritive, electrolitice, hormonale i a altor substane ntre snge i lichidele interstiiale. Pereii lor sunt adaptai la permeb litatea substanelor cu molecule mici. Venulele colecteaz sngele din capilare i confl ueaz gradat n vene. Venele asigur fenomenul rentoarcerii sngelui la inim, constituind rezervorul major de snge. Pereii lor subiri sunt adaptai unui regim presional sczut. Ct privete repartiia volumului de snge n diversele teritorii hemodinamice, aproximati v 84% din volumul total de snge se afl n circulaia sistemic (64% n vene, 13% n artere, 7% n arteriole i capilare); inima conine 7%, iar vasele pulmonare 9%. i presiunea va riaz n diferite sectoare ale circulaiei: presiunea n aort are o valoare medie 100 mmH G, cu un nivel sistolic de 120 mmHG i unul diastolic de 80 mmHg, care se menin n ao rt, artere mari, scznd apoi progresiv ncepnd cu arterele mici, ajungnd aproape de 0 mm Hg la vrsarea venelor cave n atriul drept (vezi fig.). n capilarele sistemice , pre iunea variaz ntre 35 mmHG n apropierea capetelor arteriolare i 10 mmHg la capetele v enoase ale acestora. 105

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE n majoritatea paturil or vasculare, presiunea medie funcional este de aproximativ de 17 mmHg. n arterele pulmonare presiunea este pulsatil, ca i n aort dar ntr-un regim pulsional mult mai scz ut (presiunea sistolic aprox. 25 mm Hg, diastolica 8 mmHg, presiunea medie n arter a pulmonar doar 16 mmHg.). n capilarele pulmonare presiunea medie este de aprox. 7 mmHg. Cu toate acestea debitul sanguin pulmonar total, n fiecare moment, este eg al cu cel din circulaia sistemic. Regimul presional sczut al circulaiei pulmonare es te suficient pentru a asigura principalul scop al acesteia, de a expune sngele sc himbului de gaze la nivelul alveolelor pulmonare. Trei principii de baz caracteri zeaz hemodinamica sistemului circulator: 1. Debitul sanguin la nivelul fiecrui esut se afl n concordan cu nevoile tisulare. Fluxul sanguin local controlat nervos i umor al aigur continuitatea nevoilor tisulare, disponibilitatea n substane nutritive i ac umularea prodilor de catabolii. 2. Debitul cardiac este controlat, n special, de fl uxul tisular local. 3. Presiunea arterial este controlat n general independent, fie de mecanismul de reglare a microcirculaiei, fie de mecanismul de reglare a debit ului cardiac, sistemul circulator dispunnd de un mecanism extensiv de control a p resiunii arteriale. Meninerea stabil a nivelului presional prin reglare previne scd erea semnificativ a irigaiei esuturilor deoarece perfuzia tuturor esuturilor corpulu i beneficiaz de un fond presional comun. 3.2.2. DEBITUL SANGUIN I REZISTENA VASCULA R Debitul sanguin reprezint cantitatea de snge care trece printr-un anumit punct al sistemului circulator ntr-o perioad dat de timp. Obinuit, se exprim n ml sau l/min. L a un adult n repaus debitul circulator global este de aprox. 5000 ml/min. echival ent cu debitul cardiac care reprezint cantitatea de snge pompat de inim ntr-un minut. ntr-un vas, debitul sanguin este determinat de doi factori: 1. Diferena presional dintre cele dou capete ale vasului reprezentnd fora motrice a circulaiei sngelui prin vas. 2. Impedana la fluxul sanguin prin vasul respectiv, numit rezisten vascular. Am bii factori se regsesc ntr-o formul a legii lui Ohm care msoar fluxul lichidian ntr-un vas: Q=P/R n care, Q reprezint fluxul sanguin, P reprezint diferena presional ntre c dou capete ale vasului i R semnific rezistena. De fapt formula stabilete c fluxul san guin este direct proporional cu diferena presional i invers proporional cu rezistena v ascular. Evident, aceast formul de baz genereaz alte dou forme algebrice ale acesteia, servind la calculul eventual al celor doi factori care determin debitul sanguin printr-un vas (P= QxR, R=P/Q). Aplicnd o alt formul algebric, din domeniul expresie a legii HagenPoiseuille: D=P x p x R4 /8h x l n care D este debitul, P este presiunea dife renial, R este raza vasului i llungimea vasului, se poate demonstra influena razei u nui vas, asupra fluxului lichidian la un moment dat. 106

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Pornind de la observ aia lui Poiseuille, c o cretere a fluxului este proporional cu raza vasului la putere a 4, se pot face urmtoarele calcule (vezi fig.): prin creterea razei unui vas de sn ge de la 1 la o raz de 4 ori mai mare fluxul de snge de la 1 ml/min ajunge la 256 ml/min., adic 4x4x4x4=256. Se poate deduce astfel c vasele mari au o rezisten mic, n t imp ce vasele mici au o rezisten de 256 de ori mai mare, fenomen motivat de faptul c sediul rezistenei celei mai mari se afl n apropierea peretelui vascular, unde snge le se freac de endoteliu. Pentru c n vasele mari cea mai mare cantitate de snge se d eplaseaz n axul lumenului, rezistena la mijlocul vasului este foarte mic. Variaia rez istenei vasculare invers proporional cu puterea a 4 a razei vasului arat c rezistena la nivelul arterelor mici este imens, pe cnd n aort i n alte vase mari este aproape nu l, iar fluxul de snge la nivelul fiecrui esut este controlat aproape integral de mod ificrile razei arteriolelor i nu de modificrile razei arterelor mari. Un alt determ inant important al rezistenei vasculare este i vscozitatea sngelui. Dac ceilali parame trii sunt constani, cu ct vscozitatea este mai mare cu att fluxul sanguin ntr-un vas este mai mic, vscozitatea normal a snagelui fiind de aprox. 3 ori mai mare dect cea a apei. Numrul foarte mare de eritrocite suspendate n plasm influeneaz vscozitatea sng lui prin fore de friciune ntre ele i peretele vascular i hematii. Raportul eritro-pla smatic se numete hematocrit,cu valori normale la brbat de aprox. 42% i la femei apr ox. 38%, aceasta nseamn c procentul respectiv din volumul de snge este reprezentat d e celule, restul fiind reprezentat de plasm. S-a demonstrat c vscozitatea sngelui cr ete odat cu creterea hematocritului (vezi fig.). Rezistena vascular a ntregului sistem circulator este denumit rezisten periferic total i este de aprox. 1 unitate de rezist en periferic (URP). Cnd vasele sanguine sunt puternic contractate, rezistena periferi c total crete pn la 4 URP, iar cnd are loc o vasodilatae puternic aceasta poate scde 0,2 URP. Comparativ, n sistemul pulmonar, rezistena pulmonar total n repaus este de a prox. 0,14 URP. 3.2.3. COMPLIANA VASCULAR n hemodinamic, deseori este mai important de tiut care este cantitatea total de snge care ar putea exista ntr-o anumit parte a circulaie pentru fiecare mmHG de cretere a presiunii, dect cunoaterea distensibilitii vasului.acest fenomen se numete complian sau capacitana patului vascular respectiv. De altfel, compliana i distensibilitatea vascular sunt fenomene total diferite. Deo arece compliana este egal cu distensibilitatea nmulit cu volumul, un vas foarte diste nsibil cu un volum foarte mic poate avea o complian mult mai mic, dect un vas mai pui n distensibil dar cu un volum mai mare. De exemplu, compliana unei vene este de 2 4 de ori mai mare dect a arterei corespunztoare, deoarece vena este de aprox. 8 or i mai distensibil i are un volum de 3 ori mai mare. Compliana foarte mare a sistemu lui venos, permite stocarea n vene a unui surplus de snge pe care, la nevoie, prin venoconstricie, ct de mic, l poate trimite inimii determinnd expulzarea de ctre acest a a unor cantiti mai mari de snge n circulaie. O stimulare simpatic venoas, poate disl ca n cteva secunde mari cantiti de snge spre inim, crescnd rapid de cteva ori debitul rdiac. Efectul este deosebit de important n efortul fizic. Astfel, putem afirma c venele au un rol important att n depozitarea surplusului de snge ct i n controlul rapi d al debitului cardiac. 107

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

3.2.4. PRESIUNEA ARTERIAL n timpul fazei de ejecie sistolic, n aort presiunea arterial crete pn la o valoare maximal-presiunea sistolic, pentru ca n timpul diastolei i fazei de punere n tensiune a miocardului (valva aortic nchis), s scad pn la o valoare minim presiunea diastolic. Diferena dintre presiunea sistolic i presiunea diastolic realiz eaz presiunea diferenial i care se manifest n funcie de volumul de ejecie sistolic mpliana arterelor (V/P). Pentru un volum de ejecie dat i o complian vascular diminuat siunea sistolic crete mai mult dect cea diastolic, adic presiunea diferenial crete (f men frecvent la vrstnici). Presiunea arterial medie permite perfuzia tisular. Poate fi estimat prin nregistrare grafic, direct, cu ajutorul unui ac plasat n fluxul san guin. 3.3.STRUCTURA FUNCIONAL A ARTERELOR. ASPECTE DE HISTOFIZIOLOGIE I BIOCHIMIE V ASCULAR ARTERIAL nelegerea participrii funciei arterelor n determinismul presiunii sub care circul sngele n artere, n condiii normale i patologice, presupune cunoaterea cara teristicilor structurale ale diferitelor tipuri de artere, aparinnd sistemului aor tic. Peretele arterial este alctuit din trei straturi sau tunici: intern, medie i e xtern sau adventicea. Componetele structurale ale acestor trei straturi sunt vari abile n raport de calibrul arterelor. 3.3.1 TUNICA INTERN. Este format din dou strat uri: endotelial i subendotelial. a) Stratul endotelial este alctuit din celule end oteliale pavimentoase separate de stratul subendotelial printr-o membran bazal (la mina bazal), ce constituie o barier selectiv fa de lipidele i lipoproteinele plasmatic e. Contactul celulelor endoteliate se face prin intermediul unor formaiuni comple xe joncionale, considerate ca avnd un rol esenial n transportul substanelor din plasm peretele arterial. Metabolismul celulei endoteliale i al celei musculare netede, relev, de altfel, rolul important pe care aceste celule l au n meninerea homeostazi ei peretelui arterial i nsumnd biologia plcuelor n iniierea, progresia sau regresia le iunii aterosclerotice. Leziunea endotelial, cu diversele ei grade, de la lrgirea s paiilor intercelulare, cu alterarea permeabilitii, la descuamarea propriu-zis, poate fi produs de diferii factori: mecanici (hipertensiunea arterial), chimici (hiperco lesterolemia, hiperlipoproteinemia), toxici (homocistinemia), imunologici (compl exe imune circulante), virali (herpes simplex, etc.). Repetarea leziunii, ca i me ninerea ei timp ndelungat prin persistena aciunii factorilor lezionali, permit extin derea acesteia, ca i accesul celulelor circulante i al proteinelor plasmatice la z ona subendotelial, cu transformarea ireversibil a structurii normale a peretului a rterial. b) Stratul subendotelial are o structur variabil n funcie de calibrul arter elor i de vrst. La copil este format din fibre conjuctive tinere, care la adultul tnr se ngroa devenind mai dens i coninnd elemente celulare. La adultul de vrst medie, st ul devine fibros, gros i 108

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE hialinizat. Studiile electronomicroscopice au artat c n structura stratului subendotelial al arterelor elastice mari i ndeosebi al aortei intr fibre de colagen, fibre elastice i celule mu sculare netede cu dispoziie variabil i cu diferite grade de difereniere. S-a demonst rat c celulele musculare netede din stratul subendotelial al arterelor elastice m ari sunt implicate n procesul de aterogenez nu numai la hipertensivi ci i la nehipe rtensivi. 3.3.2 TUNICA MEDIE Reprezint stratul mijlociu al pereilor arteriali, alct uit din esut conjuctiv, n care predomin fibrele elastice i musculare netede. Structur a ei este variabil n raport cu calibrul i funcia arterelor sistemului aortic. Dup pre dominana esutului elastic sau a celui muscular n structura mediei, se deosebesc art ere elastice i musculare. a) Artere elastice. Din grupul arterelor elastice fac p arte aorta, trunchiul brahiocefalic, carotida, subclavia, iliaca intern i extern, e tc. i nu au un control de reglare nervoas important. Tunica medie a arterelor este alctuit dintr-un numr variabil de lame elastice fenestrate, avnd o grosime de aproxi mativ 3 milimicroni, sunt dispuse concentric i echidistant i interconectate printr -o reea fin de fibre elastice. n aceast reea se gsesc i celule musculare netede cu mul iple prelungiri. n partea intern sunt dispuse att longitudinal, ct i circular, iar n p artea extern, ele sunt dispuse oblic i situate ntre straturile concentrice de lamel e elastice. Alternana de lame elastice i de fibre musculare netede, confer stratulu i mijlociu al arterelor o rezisten mecanic deosbit la creterile presiunii sanguine di n artere i n acelai timp, d posibilitatea arterelor s se adapteze foarte rapid la mod ificrile de presiune arterial i flux de snge. n esen, peretele arterelor elastice este astfel alctuit nct poate prelua i distribui uniform forele tensionale, la care el est e supus n cursul variaiilor permanente ale presiunii arteriale prezente att la norm ali, ct i la hipertensivi. b) Arterele musculare. ntre acestea se numr artera brahial ramurile ei terminale, trunchiul celiac i arterele care se despart din el, etc., n structura crora intr o lam elastic, care separ tunica medie de cea intern i o lam tic prezent la limita dintre tunica medie i adventice. n arterele de calibru mare st raturile sunt desprite de lame elastice al cror numr scade treptat spre periferie, i ar celulele musculare netede sunt dispuse n straturi concentrice, fiind prezente n numr variabil, de aproximativ 25-35 straturi. n vecintatea tunicilor elastice inte rn i extern, celulele musculare netede sunt conectate cu structurile elastice, prin intermediul unei reele foarte fine de fibre colagene. Studiile electronomicrosco pice au artat c n arterele mici care au 3-4 straturi de celule musculare, straturil e interne sunt dispuse transversal fa de axul longitudinal al vasului, iar stratur ile externe sunt dispuse spiralat. n poriunea terminal a arteriolelor, mai ales aco lo unde se desprind ramurile capilare, celulele musculare netede sunt dispuse ci rcular, formnd inele perimusculare cu morfologie mai puin variabil i cu o funcie pred ominant de sfincter precapilar. Particularitile morfofuncionale ale fibrelor muscula re netede din pereii acestor artere asigur suportul mecanismelor intrinseci ce acio neaz asupra tonusului vascular i contribuie la reglarea acestuia, meninnd, fr modificr semnificative, fluxul sanguin al organelor n condiiile unor largi variaii ale pres iunii arteriale sistemice. 109

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Adaptarea intrinsec a vaselor sanguine este rezultatul activitii miogene caracterizat prin modificri ale rezistenei vasculare precapilare care nu sunt determinate de influene vegetative s au de substane umorale circulante, dar pot fi influenate de acestea. Studiile hist ofiziologice au precizat c vasele mici, la nivelul crora acioneaz mecanismele autore glrii (arteriole mici, metaarteriole i sfinctere precapilare), posed n poriunea inter n a tunicii medii, celule de tip monounitar, lipsite de inervaie, care rspund activ la distensia mecanic i genereaz spontan poteniale de aciune ce difuzeaz la celulele v ecine (celule pacemaker). n poriunea extern a tunicii medii se afl celule musculare netede de tip multiunitar, inervate i stimulate de fibre vegetative, relativ inse nsibile la distensie i difuznd slab excitaia la celulele nvecinate. Automatismul vas cular este generat de instabilitatea membranelor celulelor pacemaker, al cror mec anism nu este nc bine cunoscut. Pe baza anumitor proprieti ale celulelor pacemaker s -au emis mai multe ipoteze, care nu se exclud reciproc ci, probabil, se complete az (ipotezele: miogen, metabolic a hipoxiei relative, a presiunii tisulare). 3.3.3. TUNICA EXTERN Denumit i adventice, este alctuit din esut fibroelastic dens, n care se gsete un numr redus de celule musculare netede, arteriole de calibru foarte mic, va sele capilare vase limfatice, precum i filete nervoase senzitive i motorii. Este d e reinut c arteriolele, vasele i capilarele din adventice sunt cunoscute sub numele colectiv de vasa vasarum, adic vase ale vaselor. Sub raportul funcional, tunica e xtern asigur stabilitatea structural a peretelui vascular, nutriia musculaturii nete de vasculare, precum i conexiunea morfologic i funcional vasculotisular. n structura a venticei se gsesc mai ales benzi groase de fibre colagene, care asigur n acelai timp mobilitatea i rezistena peretelui vascular, limitnd gradul de distensie vascular. G rosimea tunicii externe variaz n funcie de tipul i de localizarea vasului. Arterele elastice au adventicea relativ subire constituind numai 10% din grosimea peretelu i vascular, dar cu variaii considerabile n funcie de tipul arterei. Arterele muscul are au o tunic extern care ocup aproximativ jumtate din grosimea peretelui vascular. n structura adventicei arterelor musculare se gsesc benzi longitudinale de fibre de colagen dispuse circumferenial. La nivelul arteriolelor, tunica extern nu are o structur bine individualizat, ea fiind format de benzi de fibre colagene dispuse l ongitudinal i care se pierd imperceptibil n esutul conjunctiv al organelor n care se gsesc arteriolele. 3.3.4. INERVAIA. Peretele arterial este supus controlului regl ator al sistemului nervos prin fibrele nervoase mielinice i amielinice. Fibrele s impatice formeaz n adventice un plex, din care pleac fibre efectoare ctre celulele m usculare netede din tunica medie unde se termin sub form de butoni, de inele sau b uchete ramificate. Ele au un rol deosbit n reglarea debitului i a presiunii sngelui n teritoriile irigate: influxul nervos simpatic modific diametrul arterelor muscu lare i o dat cu aceasta presiunea sub care circul sngele n sistemul aortic. Fibrele n ervoase cerebrospinale nsoesc vasa vasarum din tunica extern a vaselor, formnd plexu ri ntinse care pleac spre tunica medie, fibre care se ramific n form de buchet. Termi naiile nervoase senzitive ajung i n inim, la nivelul celulelor endoteliale. Reticulu l nervos endotelial este alctuit din fibre nervoase bogate n protoplasm, care merg pn la membrana bazal, iar la 110

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE arteriole, pn la celul ele musculare. Prin reticulul nervos terminal se efectueaz dirijarea local direct a sngelui, fapt care-i confer acestuia o autonomie funcional. 3.3.5 O SISTEMATIZARE S TRUCTURAL-FUNCIONAL A PERETELUI ARTERIAL... ...este util nelegerii mecanismelor ce in tervin n patologia acestor vase. N. HNCU opteaz pentru sistematizarea peretelui art erial n patru sectoare: endotelial, conjunctival, lipidiclipoproteinic i "coagular e-fibrinoliz-trombocii-prostaglandine" (CFTP), bazat fiind pe funciile distincte ale acestor sectoare: I. SECTORUL ENDOTELIAL permeabilitatea selectiv activitatea an titrombotic activitatea fibrinolitic metabolismul lipidic i lipoproteinic conversia angiotensinei I n angiotensin II, inactivarea serotoninei, bradikininei, norepine finei sinteza de glicozaminoglicani (GAG), colagenului (tip IV i V) i glicoprotein elor sinteza EDGF i a fibronectinei endoteliocontracie i controlul relaxrii capacita tea de regenerare i replicare att "in vitro" ct i n culturi i esuturi rezistena opus sului hemodinamic II SECTORUL CONJUNCTIVAL 1. Celulele musculare netede: funcii m etabolice complexe datorit dotrii cu un aparat enzimatic complet sinteza de GAG, e lastin, colagen, glicoproteine sinteza de glicogen, fosfolipide, trigliceride,aci zi grai, colesterol, esteri de colesterol, enzime i coenzime metabolizarea lipidel or i lipoproteinelor existena strii "contractile" i "sintetice", precum i a procesulu i de "modulare" 2. Macrofagele 3. Colagenul: distribuie: 25-35% din greutatea esut ului arterial uscat, predomin tipul III i I (4/1) rol: element strucutural de baz, localizat n cele trei tunici, prin dispunerea sub form de fibre "nurubate" n jurul fi brelor elastice, acestea sunt protejate de distensiile brute ce ar provoca rupere a lor. 4. Elastin: distribuie: 30-40% din greutatea esutului arterial predomin n medi a arterelor de tip elastic rol: extensibilitatea i elasticitatea fibrelor elastic e, confer arterei proprietatea de a menine presiunea diastolic, distensia exagerat e ste limitat de fibrele de colagen 5. Glicozaminoglicanii-proteoglicanii (PG): 111

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE distribuie: 1% din esu tul uscat fiind formai din condroitin sulfat (41%), acid hialuronic (39%), dermat on sulfat (11%) i heparon sulfat (9%) rol: a) permeabilitatea selectiv (efectul de "sit"), mpreun cu fibrele de colagen i elastin (acidul hialuronic) b) anticoagulante (condroitin-4-S i 6-S, heparon sulfatul, heparina care se evideniaz greu la supraf aa endoteliului) deci antiaterogen c) dermaton-S are efect aterogen Toi GAG se gses c sub form de PG. Prin depolimerizarea GAG se pierde activitatea anti ATG. 6. Gli coproteinele ("de structur") distribuie: 0.7% din esutul uscat (hexozamin, hexoz, fuc oz, acid sialic, peptide) rol: a) datorit interconectrii cu colagenul, particip la s tabilitatea structural a arterei, la remodelri, la adaptarea la stresul hemodinami c; b) capacitate antigenic foarte crescut III SECTORUL LIPIDIC-LIPOPROTEINIC 1. Si stematizare: cuprinde aspectele funcionale i metabolice ale lipidelor i lipoprotein elor parietale, distribuite n mai multe structuri. 2. Penetraia lipidelor i lipopro teinelor n perete. Prin endoteliul normal ptrund LDL, IDL, VLDL, HDL. Mecanismul: a) endocitoz mediat de receptori specifici pentru LDL (prezeni la suprafaa celulelor endoteliale); b) endocitoz nespecific (fogacitoz i pinocitoz); c) complexele jonciona le, d) endoteliocontracie. Particulariti: a) n timpul transportului transendotelial LP i modific proprietile fizico-chimice; b) n spaiul subendotelial LP sunt "reinute" "sita" format de fibrele colagene, de bariera reprezentat de lamina elastic intern i de interaciunea lor cu matricea conjuncional. 3. Cile metabolice: a) Sintezele lipid ice au fost demonstrate pentru acizi grai, colesterol, esteri de colesterol, fosf olipide, trigliceride. Cea mai mare importna o are sinteza esterilor de colesterol care se realizeaz prin: acil CoA: colesterol aciltransferaz (ACAT), lizolecitin c olesterol aciltransferaz (LCAT), colesterol-esteraz lizozomal, ierarihizarea fiind: aleat > palmitat > stearat > linoleat. Predomin esterificarea prin ACAT ceea ce explic acumularea oleatului de colesterol; b) Catabolismul a fost demonstrat pent ru lipide. Hidroliza esterilor de colesterol se realizeaz prin colesteril ester h idrolaza lisosomal, avndo rat ierarhizat astfel: linoleat > stearat > palmitat > ole at. Hidorliza sfingomielinei are de asemnea o rat sczut, motiv pentru care concentr aia ei este crescut c) metabolismul LDL care sunt principalul donator de esteri de colesterol. 4. Distribuia lipidelor. 5. Compartimentarea cilor metabolice: a) Cel ulele endoteliale: transportul lipoproteinelor, lipidelor, catabolismul LDL, rec eptor LDL, hidroliza trigliceridelor-lipoproteinelor prin LPL, schimbul de EC Dei endoteliul este o parte a intimei, a fost considerat ca un sector aparte deoare ce are funcii distincte de spaiul subendotelial. Sectorul conjunctival sau mezench imal este format din elemente celualre (celule musculare netede, macrofage) i mat eriale extracelulare (colagen, GAG, PG, elastin, glicoproteine). Acestea sunt dis tribuite n spaiul subendotelial, medie i 112

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE adventice. Tot din m otive raportate la mecanisme patogene (inclusiv aterogene), s-au considerat lipi dele/lipoproteinele parietoarteriale ca un sector separat, la care particip endot eliul i sectorul conjunctival. Afirmaia este valabil i n cazul sistemului CFTP, unde au fost inclui chiar i factorii plasmatici care, n cazul trombogenezei, acioneaz tot la nivelul peretelui. Un interes aparte prezint: nutriia arterelor, permeabilitate a selectiv i trasnportul transendotelial, modificrile arterei n funcie de stresul hem odinamic. 3.3.6 NUTRIIA ARTERELOR. Este asigurat pe dou ci: a) traversarea barierei endoteliale de ctre substanele nutritive din snge care ajung n spaiul subendotelial i apoi, mai departe, prin "ferestrele" laminei elastice, n medie b) reeaua vasa-vasa rum care este format din arteriole, capilare, limfatice, dispuse n adventice, ptrun znd pn la aproximativ jumtate din medie. Remarcm faptul c, jumtatea intern a tunicii ii este dependent de prima cale nutritiv care, n eventualitatea ngrorii intimei, propr oional cu vrsta nu mai funcioneaz corespunztor. Aceasta este "zona critic" a peretelui , supus unei hipoxii relative (Fig.1). Una din consecinele acestor particulariti nut riionale este modificarea metabolismului energetic: prin utilizarea deficitar a ox igenului (lipsa efectului Pasteur); prin energogeneza, care se produce preferenia l pe calea glicolizei, ceea ce duce la acumularea de acid lactic, ce scade pH-ul local, influennd metabolismul celulelor musculare netede. Fig. 5 - Zona anoxic (cr itic) a Peretele arterial utilizeaz energia pentru peretelui arterial contracia cel ulelor musculare netede i meninerea tonusului vascular, reglarea debitului sanguin local, reparrile endoteliului lezat, endoteliocontracie, nmulirea celulelor muscula re netede. 3.3.7. PERMEABILITATEA TRANSENDOTELIAL... SELECTIV I TRANSPORTUL

...este un subiect controversat nc, n special cu referire la macromoleculele plasma tice, care de fapt, sunt implicate n aterogenez. O sistematizare mai recent conside r funcionale urmtoarele ci: difuziunea simpl sau pasiv transcitoza, care reprezint mec nismul principal n condiii fiziologice. Se bazeaz pe transport vezicular activ bidi recional "de la" i "spre" suprafaa luminal endocitoza, realizat prin: fagocitoz, pinoc itoz i endocitoz adsorbtiv, mediat de receptori specifici (exemplu LDL) complexele jo ncionale S-a emis posibilitatea transportului prin spaiile intercelulare care se lr gesc n timpul endoteliocontraciei. Fenomenul este acum negat. n condiii normale, ca rezultat al transportului transendotelial, n spaiul subendotelial se gsesc macromol eculele plasmatice: LDL, VLDL, IDL fibrinogen, 2 macroglobulina. 113

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 3.3.8. STRESUL HEMOD INAMIC, care acioneaz permanent asupra arterelor, cuprinde: Stresul de presiune (h idrostatic), ce exercit o presiune perpendicular pe endoteliu, destinde vasul radi al i circumferenial, fiind relativ constant n timpul ciclului cardiac. Stresul de d ragare, care acioneaz paralel cu endoteliul, ntinznd vasul n direcie longitudinal. Int nsitatea lui crete proproional cu viteza de scurgere i cu vscozitatea sngelui. Ca ata re, variaz cu fazele ciclului cardiac, calibrul i arhitectura peretelui. n determin ismul su, un rol deosebit revine caracterului laminar i turbulent al fluxului sang uin. Laminaritatea presupune existena mai multor lame concentrice care alctuiesc c oloana de snge n micare. Viteza lor este diferit: cea mai mare o are lama din centru l coloanei i cea mai mic aparine lamelor din apropierea endoteliului, care, de fapt , produc stresul de dragare. Aceasta este valabil n cazul arterelor drepte. La lo cul bifurcaiilor, stresul de dragare se intensific datorit faptului c lama central de vine periferic iar fluxul laminar devine turbulent. Dac viteza sngelui crete, se int ensific stresul de dragare i n mod adaptativ, prin scderea tonusului celulelor muscu lare netede, apare vasodilataia. Se reduce astfel viteza, deci i stresul de dragar e. Pertubrile de scurt durat a stresului de dragare sau cel de presiune este amplif icat cronic, peretele arterial acioneaz prin dilatri anatomice sau prin ngroarea difu z a ntimei. 114

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

3.4. ELEMENTE DE HEMODINAMIC: MRIMI FIZICE. UNITI DE MSUR. LEGEA LUI POISEUILLE. DEFIN IREA PRESIUNII ARTERIALE. TENSIUNE SAU PRESIUNE ARTERIAL ? Aparatul cardio-vascul ar formeaz o unitate funcional, un complex cardiovasculohemic, care ocup un loc cent ral n economia organismului pentru c realizeaz, pe de o parte, perfuzia i nutriia esut urilor i organelor, iar pe de alt parte, asigur transportul spre i de la esuturi al u nor substane biologic active. Astfel, circulaia asigur nu numai funcionarea diversel or structuri ale orgranismului, ci i integrarea lor armonioas. Din punct de vedere fizic, aparatul circulator poate fi asemnat cu un sistem dinamic nchis, compus di ntr-o pomp (cordul), un rezervor (vasele de capacitan) i un sistem de distribuie (art erele) prevzut cu robinete (sfincterele arterialocapilare), prin care circul un li chid nonnewtonian - sngele. Curgerea sngelui prin oricare parte a sistemului pune n joc patru categorii de MRIMI FIZICE - presiune, tensiune, volum i debit - toate u nite ntre ele prin relaii fundamentale. De aici necesitatea, pentru meninerea unitii ansamblului, de a trece succint n revist cteva date fundamentale de hemodinamic. Stu diul hemodinamicii curgerii sngelui necesit folosirea unei terminologii proprii, s tabilirea unor uniti de msur pentru mrimile cu care se opereaz n toat fiziologia i f atologia cardiovascular. 3.4.1. MRIMI FIZICE, UNITI DE MSUR. Corpurile biologice sunt carcaterizate prin mrimi statice, independente de timp (lungime, suprafa, volum, ma s) i mrimi dinamice dependente de timp (vitez, acceleraie, debit). a) Viteza (v) - va riaia de lungime n unitatea de timp: dL/dt; b) Acceleraia (a) - variaia de vitez n uni tatea de timp: dL/dt2 c) Debitul (Q) - variaia de volum n unitatea de timp: dv/dt d) Fora (F) - produsul dintre mas i acceleratie: F=m x a Deoarece acceleraia se expri m n uniti de lungime/S2, fora care accelereaz o mas de un gram/cm/S2 se numete dyn. esiunea (P) - fora exercitat pe unitatea de supraf; sensul de aplicare al forei este perpendicular. Unitatea de msur pentru presiune n sistemul internaional este pascalu l sau newtonul/m2. Este obinuit i exprimarea n cm H2O, n mmHg sau Torr. Cnd presiunea este aplicat sau suportat de un material (n cazul nostru lichid sau esut biologic) s e vorbete de tensiune, stress i strain: tensiunea (T) - fora care aplicat de-a lungu l unei linii sau fora exercitat pe unitatea de lungime (dyne/cm). stress ( ) - fora aplicat pe unitatea de suprafa (dyne/cm2) 115

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE strain ( ) - sau def ormarea relativ - raportul dintre lungimea actual (dup deformarea impus de stress) i cea iniial ( L/L). Aadar strain exprim deformarea suferit de un corp sub aplicarea un ei fore. Att vasele ct i cavitatea ventricular sunt supuse deformrilor, ca o consecin jocului diverselor presiuni care se exercit la nivelul lor. Funcionarea sistemului circulator este guvernat de legi fizice, cu aplicabilitate universal, deci i n biol ogie, dei aici datorit particularitilor biologice ale cordului i vaselor, aplicarea a cestor legi se face n spiritul i nu ntotdeauna n litera lor. 3.4.2 LEGEA LUI POISEUI LLE. Legea lui Poiseuille stabilete relaia dintre presiune i debit. Curgerea unui l ichid printr-un sistem de tuburi ntmpin o rezisten hidraulic R care este raportul dint re diferena de presiune i debit: P , unde P reprezint diferena ntre presiunea la intrare i cea de la ieirea din Q sist emul de tuburi. Aplicarea legii lui Poiseuille la un lichid newtonian, care curg e laminar, ntrP 8 xL / r 4, ceea ce nseamn c rezistena la un sistem staionar permite a se scrie: R Q curgere depinde de doi factori: dimensiunile tubului (L) i de vscoz itatea fluidului ( ). Judecnd n spiritul legii lui Poiseuille, curgerea sngelui n si stemul cardio-vascular ntmpin o rezisten hidraulic dat n principal de variaiile raze , deoarece lungimea i vscozitatea rmn oarecum constante n condiii fiziologice. Depende na de raz are mare importan att n condiii fiziologice, ct i patologice, ntruct o v a sa (jocul vasomotor, vasoconstricia generalizat,etc) face ca rezistena hidraulic l a curgere s creasc foarte mult, pn la o valoare egal cu puterea a 4 a, a razei. R

n condiii fiziologice lungimea vasului rmne neschimbat, dar uneori n condiii patologic , lungimea reelei vasculare a unui organ poate suferi modificri importante n sensul scurtrii sale. Raza vaselor, a celor de rezisten (arteriolele) n special, sub influ ena sistemului neurovegetativ, a aciunii hormonilor vasoconstrictori etc. 3.4.3. D EFINIREA PRESIUNII ARTERIALE: PRESIUNEA SAU TENSIUNEA ARTERIAL? Fora exercitat de m asa sanguin asupra pereilor sub influena activittii contractile a inimii, n vederea de plasrii sngelui n arborele vascular nchis, se numete PRESIUNE ARTERIAL. Relaia direct oporional ntre fenomenul presional lichidian i gradul de tensionare al peretelui vas cular arterial, permite exprimarea celor dou fenomene fie sub form de presiune san guin, fie de tensiune arterial. Urmare a acestui fapt, valoarea fenomenului pariet al este sensibil egal cu a celui lichidian i invers, iar determinarea presiunii cu care sngele circul prin artere poate fi realizat la nivel parietal sub forma tensi unii arteriale, sau la nivelul coloanei lichidiene propriu zise, n cazul presiuni i sanguine. Cu toate consideraiile teoretice i cu toate c mijlocul cel mai comod de apreciere a presiunii sanguine din artere l constituie msurarea tensiunii arteria le, practica medical a 116

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE consacrat termenul d e PRESIUNE ARTERIAL (blood pressure, pression arterielle) iar unitile de msur adoptat e sunt cele specifice presiunii. Termenii sunt de fapt, interschimbabili. Presiu nea arterial admite dou componente eseniale: presiunea medie i presiunea pulsat. n pla n hemodinamic, ea este definit printr-o fluctuaie oscilant n jurul unei presiuni med ii. Aceast presiune medie, determinat, dup legea lui Poiseuille, ca produsul debitu lui cardiac i al rezistenelor periferice, reprezint n fapt, presiunea de perfuzie a organelor i esuturilor. Dar, atunci cnd se msoar presiunea arterial n practica clinic u se evalueaz dect valorile extreme, sistolica i diastolica i diferena lor, presiunea pulsat. Arterele fiind distensibile, pomparea ritmic a sngelui este pulsatil i fluct uant cu presiunea mai mare n timpul sistolei dect al diastolei. La nivelul arterelo r mari i mijlocii de exemplu, presiunea arterial atinge valori de 120-140 mmHg n ti mpul sistolei i de 70-90 mmHg n diastol cu o medie de aproximativ 100 mmHg. Regimul de presiune nalt din sistemul arterial reprezint astfel rezervorul permanent de pr esiune hidrostatic ce asigur fora necesar pentru propulsia i deplasarea continu a mase i sanguine spre teritoriul de schimb arteriolocapilar al microcirculaiei. Att pres iunea sistolo-diastolic ct i cea medie scad progresiv pe msur ce sngele ajunge la nive lul vaselor cu diametru, din ce n ce mai mic datorit rezistenei periferice crescnde. Scderea presiunii n fiecare segment al arborelui vascular este proporional cu rezis tena periferic a segmentului respectiv. Arteriolele prezentnd rezistena vascular cea mai mare, produce scderea cu aproximativ 50 % a presiunii sanguine. La nivelul ac estora, ca n sectorul proximal (arteriolar) al capilarelor s ajung la 30-35 mmHg, i ar n cel distal (capilarul venos) s ating doar 1012mmHg. Scderea presiunii continu n t eritoriul venos al circulaiei de ntoarcere, prezentnd valori minime de pn la 0 sau ch iar -2 mmHg n atriul drept. Aceste mari diferene de presiune permit deplasarea snge lui cu viteze i debite variabile din teritoriile vasculare cu presiuni ridicate s pre cele cu presiuni joase, respectiv de la ventriculul stng la atriul drept, n ca zul circulaiei sistemice, i de la ventriculul stng la atriul stng n cazul circulaiei p ulmonare. 3.5 FACTORII CARE DETERMIN I NTREIN PRESIUNEA ARTERIAL NORMAL

Presiunea cu care sngele circul n segmentul arterial al arborelui vascular depinde de fora de propulsie a cordului, de masa sanguin circulant i de rezistena vascular per iferic. Schematic, factorii determinani ai presiunii arteriale pot fi mprii n factori izici i factori fiziologici. Din prima categorie fac parte: volumul sanguin i stru cturile elastice ale sistemului arterial, iar din rndul factorilor fiziologici fa c parte: volumul btaie, frecvena cardiac, debitul cardiac i rezistena periferic vascul ar. De menionat c factorii fiziologici acioneaz prin intermediul unuia sau ambilor fa ctori fizici, fora generat de cord n timpul contraciei ventriculare, fiind ntreinut de elasticitatea arterelor mari (compliana arterial) i reglat de rezistena periferic a va selor mici. 117

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 3.5.1. ACTIVITATEA D E POMP A CORDULUI. Ca organ propulsor, cordul intervine n determinismul i n ntreinerea presiunii arteriale normale, prin debitul cardiac (5-6 litri) dependent la rndul su, de fora contractil a miocardului , de frecvena cardiac i de ntoarcerea venoas. M ficarea unuia din aceti trei termeni atrage dup sine variaii n plus sau n minus, ale debitului cardiac, cu rsunetul corespunztor asupra presiunii cu care sngele circul p rin artere. Cu ct umplerea diastolic este mai bun cu att fora de contracie va fi mai m are i debitul sistolic (btaie) mai crescut, cu rsunet corespunztor asupra debitului cardiac i respectiv presiunii arteriale. Scderea forei de contracie a inimii n insufi ciena cardiac, reducnd debitul btaie, va predispune la hipotensiune, paralel cu tulb urarea hemodinamicii circulatorii. n efort sau n cazul unei tahicardii, apare crete rea debitului cardiac i respectiv tendina de cretere a presiunii arteriale. 3.5.2 E LASTICITATE-DISTENSIBILITATE-COMPLIAN ARTERIAL. n timpul contraciei ventriculare cant itatea de snge expulzat de ventriculul stng ptrunde n aort, ntlnind snge sub o presi iastolic determinat. Adugndu-se acestuia, sngele provenit din ventricul destinde perei i aortei, urmnd ca acetia s nmagazineze o parte din energia pe care o dezvolt contraci a ventricular stng. Aceast energie preluat de ctre fibrele elastice ale peretelui aort ei n sistol, prin distensia vasului este actualizat n timpul diastolei ventriculare prin revenirea diametrului aortei la valorile dinaintea ejeciei ventriculare. n es en, n diastol, se produce un recul elastic al aortei, ce acioneaz ca o pomp accesorie e mpinge n mod continuu sngele n intervalele dintre sistole, asigurnd un flux sanguin aproape uniform la nivelul capilarelor, adic transformnd curgerea ritmic ntr-o curg ere aproape continu. Datorit elasticitii pereilor ei, aorta nmagazineaz aproape o jum e din cantitatea de snge primit la fiecare sistol ventricular, nainte de a o deplasa mai departe, n timpul diastolei. O elasticitate aortic normal asigur o distensibilit ate aortic bun, care poate face fa unei creteri a debitului sistolic, pn la o presiune limit, cnd creterea debitului produce o accelerare a vitezei de circulaie n sistemul aortic. Definit prin relaia care exist ntre o schimbare de presiune i o variaie de vol um, DISTENSIBILITATEA este funcie de calitatea peretelui arterial. Ea joac un rol dublu n amplificarea pulsatilitii: determin, n primul rnd, importana undei incidente, poi influeneaz unda de reflexie i cuplarea acestei unde cu unda incident. ntr-o arter rigid, ntr-adevr, ejecia ventricular induce, n prima parte, o mare cretere a presiunii declannd o und incident foarte puternic, deci o hiperpulsatilitate. Secundar, aceast und de oc se va propaga n peretele arterial i se va mpiedica, n timpul progresiei sale de obstacole naturale; ea genereaz atunci, un ecou, o und reflectat, care revine s pre sursa undei primitive. n cazul unui perete arterial alterat, unda de oc primar, deja crescut, se propag cu o extrem vitez spre locurile de reflexie. Returul acestu i ecou spre cord intervine la fel de rapid i induce, la nivelul ventriculului stng i a aortei, o sumaie real a undei reflectate i a undei incidente. Acest du-te-vino accelereaz undele i proasta lor cuplare vin s amplifice nc, hipertensiunea sistolic i iperpulsatilitatea. 118

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE n hipertensiunea arte rial se constat o diminuare a distensibilitii arterelor mari. De altfel, conform uno r date fiziopatologice i hemodinamice recente, hipertensiunea arterial este defini t ca o reflectare a unei creteri a rezisntenei periferice a micilor artere i a unei diminuri a distensibilitii arterelor mari. Se adevrete astfel, c o arter mare nu este numai un tub de conducie care poate s se ngusteze sau s se obtureze. Peretele su are de asemenea o funcie de amortizare care are ca scop transformarea unui flux disco ntinuu ntr-unul continuu. De unde i interesul de a dispune de tratamente antihiper tensoare care s influeneze asupra proprietilor fizice ale pereilor arteriali (Gerard London). Ca urmare a procesului de senescen, elasticitatea aortei i a celorlalte ar tere mari care se desprind din ea scade i o dat cu aceasta i distensibilitatea perei lor arteriali, prin nlocuirea treptat a esutului elastic cu esut fibros. Rezult o inc apacitate de adaptare a vaselor mari, la cantitatea de snge expulzat n sistol i creter ea presiunii sistolice, mai ales la efort. Dar, n acelai timp, capacitatea rezervo rului aortic tinde s creasc prin dilatare sau alungire, compensnd parial scderea elas ticitii. Efectele presiunii asupra distensibilitii vasculare definesc COMPLIANA sau C APACITANA. Vasele sanguine fiind distensibile, vor suferi modificri semnificative nu numai ale diametrului ci i ale volumului lor, ori de cte ori vor aprea variaii ntr -un sens sau altul ale presiunii intravasculare. n funcie de gradul de distensibil itate i volumul unui vas, se poate calcula compliana acestuia. Produsul dintre cel e dou variabile reprezint DISTENSIBILITATEA MAXIM sau COMPLIANA VASCULAR. Cum venele sunt de 6-8 ori mai distensibile dect arterele i au un volum de 3 ori mai mare dect acestea, compliana venoas este de aproximativ 24 de ori mai mare dect a arterelor. Datorit acestui fapt modificrile de presiune vor influena ntr-o msur mult mai mare co mpliana venoas dect pe cea arterial, adic, creterea presiunii dependent de volum, va f de 24 mmHg n artere pentru fiecare mmHg din teritoriul venos (se discut tot mai m ult rolul sistemului venos n hemodinamica hipertensiunii). COMPLIANA NTRZIAT sau RELA XAREA DE NTINDERE const n pierederea unei pri din presiunea intravascular dup o perioa de cteva minute de la ntinderea progresiv a peretelui vascular. Fenomenul apare mai slab n artere i mai evident n teritoriul venos n urma distensiei elastice a venelor ori de cte ori volumul sanguin crete. La baza complianei ntrziate stau procese fizic o-chimice de rearanjare a legturilor existente ntre filamentele de actin i micozin, c are permit glisarea lent a acestora, revenirea parial la poziia iniial i readucerea st i de tensiune parietal. n felul acesta, variaiile de complian vascular devin mijloace eficiente prin care vasele se adapteaz la diversele condiii de suprasolicitare loc al i general a funciei circulatorii, fr consecine brutale asupra presiunii sanguine. S udiul ecografic al variaiilor de diametru arterial, sistolic i diastolic, la pacie ni hipertensivi de vrste diferite, a pus n eviden faptul c "mbtrnirea arterial se t prin scderea distensibilitii i a complianei arterelor elastice (se reduce capacitatea de stocaj), n timp ce arterele musculare au tendina de a-i crete compliana". 3.5.3. REZISTENA ARTERIAL PERIFERIC. Diferena de presiune dintre cele dou capete (extremiti) le vasului sanguin, ca for de mpingere i deplasare a sngelui din teritoriul cu presiu ne nalt spre cel cu presiune 119

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE joas, se realizeaz n ca zul circulaiei arteriale, cu participarea a 3 factori: cardiac (descris deja), va scular i sanguin. Factorul vascular, dependent de elasticitatea i motricitatea vas elor, constituie ceea ce n termeni consacrai, se numete REZISTEN PERIFERIC, i privete od predominant, arterele terminale i arteriolele i n mai mic msur teritoriul capilar i venele. Rezistena vascular este n funcie de lungimea i diametrul vasului, precum i de vscozitatea sngelui: cu ct un vas este mai lung, cu att rezistena sa este mai mare i d ebitul de scrugere devine mai mic i invers. Cum lungimea vaselor rmne aceeai, modifi crile de diametru reprezint principalul factor de variaie a rezistenei periferice: c onform legii lui Poiseuille, debitul scade invers proproional cu ptratul razei lum enului vascular, sau rezistena crete direct proporional cu ptratul razei lumenului v asului. De aceea, modificrile minime ale calibrului vascular sunt urmate de modif icri majore ale rezistenei vasculare i ale fluxului sanguin. Astfel, dublarea razei lumenului unui vas poate determina creterea fluxului sanguin de 16 ori, n timp ce reducerea razei cu 20% scade fluxul sanguin cu 60%. Rezistena arterial a fost def init ca raportul dintre fora de mpingere i volumul de snge transferat de la un punct la altul, n unitatea de timp i poate fi calculat n funcie de debitul sanguin local i d iferena de presiune din vasul respectiv i exprimat n uniti de rezisten periferic (UR ezistena periferic total are valoarea medie de 1URP, cu variaii (n plus sau minus) ntr e 0.2 i 5URP. Normal, vasele periferice se afl n stare de constricie parial i permanen numit tonus, rezultat al influenelor vasoconstrictoare i vasodilatatoare exercitat e de factori nervoi, endocrini i umorali (metabolii locali), asupra fibrelor muscul are netede din tunica medie a arteriolelor. Tonusul arterialar controleaz circulai a local i ritmul de ieire a sngelui din arterele mari. Rezistena periferic este datora t n cea mai mare parte vaselor mici. Astfel, scderea presiunii arteriale de-a lungu l arterelor mari, de la originea lor i pn la arteriole, este treptat i minim i devine rusc i mai mare la nivelul arteriolelor. De asemenea, se poate afirma c rezistena pe riferic arterial total este suma rezistenelor arteriale din ntreg organismul, iar rez istena periferic cea mai mare se afl la nivelul arteriolelor, care irig viscerele ab dominale i a celor care irig muchii scheletici (sectoare de mare rezisten). Deoarece rezistenele arteriale din diverse teritorii pot fi diferite, scderea rezistenei per iferice nu nseamn o vasodilataie generalizat, ci o alternan de teritorii cu vasodilata e care realizeaz n ansamblu scderea rezistenei. Variaiile rezistenei arteriale perifer ice determin ca, n condiii fiziologice, presiunea sub care circul sngele n sistemul ar terial s se reduc treptat i difereniat de la centru spre periferie. Se asigur astfel un flux circulator continuu sub o presiune arterial relativ constant, condiie esenia l pentru a se asigura un regim circulator organelor i esuturilor n orice moment. 3.5 .4 VOLUMUL SANGUIN CIRCULANT Intervine cu rol determinant n asigurarea umplerii d iastolice i debitului sistolic, pe de o parte, i meninerea presiunii sanguine stati ce la o valoare uor pozitiv (6-10 mmHg) pe de alt parte. Corespunznd gradului de ump lere a sistemului vascular, n absena activitii contractile a inimii, presiunea sangu in static denumit i presiunea medie de umplere, contribuie la deplasarea sngelui din sistemul venos spre atriul drept, afectnd indirect cantitatea de snge propulsat de ventricolul stng n marea circulaie. 120

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Ca vase de rezisten, a rterele conin doar 18% din volumul total sanguin (15% n artere, 3% n arteriole), si stemul venos fiind teritoriul de capacitan, stocheaz pn la 75% din volumul sagnuin, i ar capilarele, dei prezint o suprafa de seciune enorm, fiind scurte, conin doar 7% din volumul sanguin total. n cursul fiecrei sistole, o parte din volumul sanguin este propulsat spre teritoriul capilar, dup care revine pe cale venoas n sectorul arteri al al marii i micii circulaii n vederea relurii ciclului. Comparativ, fa de volumul sa nguin, reistena vascular este dat n proporie de peste 65% de teritoriul arterial. n si tuaiile n care volumul sanguin circulant scade (ex. hemoragii), presiunea arterial poate s scad prin reducerea elementului de transmitere a energiei. Invers, creterea volumului sanguin circulant (ex. n supraumplerea sistemului arterial) produce de stinderea pereilor arteriali i creterea presiunii arteriale sistolice i diastolice. 3.5.5. VSCOZITATEA SNGELUI. Acest factor poate interveni direct n geneza i ntreinerea presiunii arteriale influennd propulsarea sngelui n sistemul circulator (cu ct vscozit atea sngelui este mai mare, cu att fora necesar pentru propulsarea sngelui n sistemul circulator este mai mare i cu att unda sanguin pulsatil care apas asupra pereilor reze rvorului arterial elastic, este mai mare), dar i indirect prin modificarea rezist enei vasculare. Vscozitatea, dependet mai mult de prezena elementelor figurate suspe ndate n plasm (eritrocite, leucocite, trombocite) i mai puin de coninutul n proteine a acesteia, constituie unul din principalii factori determinani ai rezistenei perif erice, alturi de lungimea i diametrul vaselor (legea lui Poiseuille). Din acest pu nct de vedere, ilustrativ este faptul c vscozitatea plasmei apare doar de 1.2 - 1. 3 ori mai mare dect a apei, iar aceea a sngelui este de 2.4 ori mai crescut dect cea a plasmei. Raportul eritro-plasmatic constituie principalul factor de producere i meninere a vscozitii. Acesta prezint valori mai crescute n vasele mari dect n cel diametrul mic (arteriole, capilare, vene). La aceasta se adaug tendina hematiilor de se acumula n zona axial a coloanei de snge n condiiile normale ale curgerii lamina re. Creterea concentraiei globulelor roii din snge, intensificnd procesul de frecare dintre acestea i pereii vasculari, se nsoete de creterea rezistenei periferice, iar ef rtul cardiac trebuie suplimentat pentru a asigura un flux sanguin adecvat la per iferie (ca de ex. la indivizii cu poliglobulie la altitudine). nsi capacitatea limi tat de deformare a hematiilor la nivelul capilarelor poate interveni ca factor de cretere a rezistenei la flux i de reducere a vitezei de circulaie n teritoriul arter io-capilar. Peste 70% din rezistena periferic total se datorete,de altfel, rezistenei mari de la nivelul arterelor terminale, arteriolelor i capilarelor. n anemii, numr ul hematiilor scznd, viteza de circulaie a sngelui crete, ca urmare a reducerii vscozi tii, iar presiunea sanguin are tendin la scdere. De asemenea, un efort muscular susinu i intens, crescnd temperatura sngelui, scade vscozitatea acestuia i totodat micoreaz esiunea arterial. Dar hemoconcentraia anihileaz efectul temperaturii asupra vscozitii sngelui i prin acesta, asupra presiunii arteriale. 121

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

4 TIPURI DE PRESIUNE ARTERIAL Msurat la nivelul arterelor mari i mijlocii, presiunea arterial prezint dou principale componente: a) presiunea minimal din timpul diastol ei generale, sub care presiunea nu coboar componenta constant b) presiunea variabi l, care se ridic la o valoare maximal n timpul sistolei ventriculare 4.1. PRESIUNEA SISTOLIC (MAXIM). Constituie presiunea cu care sngele este propulsat n sistemul vasc ular arterial n timpul sistolei ventriculare. n sectorul arterial al marii circulai i, valorile acesteia la adult ating 120-140 mmHg, n cazul arterelor mari i mijloci i, pentru ca la nivelul arterelor mici (ex. metatarsiene) presiunea sistolic s cob oare la 70-80 mmHg iar n teritoriul capilar arterial s ajung la 30-35 mmHg. Faptul se datorete rezistenei mari a teritoriului arteriolar, la nivelul cruia debitul pul satil arterial este transformat n scurgere continu capilar. Din punct de vedere pre dicitv (n hipertensiunea arterial), presiunea arterial sistolic este mai important, t rvaliul cardiac fiind n funcie de valoarea ei. Dup studiul de la FRAMINGAM, este ma i predictiv pentru accidentele vasculare coronariene, iar dac se elimin factorul va scular, riscul de accident vascular cerebral este legat de presiunea sistolic. 4. 2 PRESIUNEA DIASTOLIC (MINIM). Reprezint presiunea cu care sngele continu s se deplase ze n arborele vascular arterial n cursul diastolei ventriculare. nsemnnd jumtate din valoarea presiunii sistolice plus unu, valorile sale normale sunt determinate de nchiderea valvulelor sigmoide de la sfritul sistolei ventriculare i mpiedicrii tendin i de refulare a sngelui din aort spre ventriculul stng n timpul diastolei. Astfel se realizeaz evitarea pbuirii presiunii diastolice i fixarea sa n jurul valorilor norma le de 70-90 mmHg. Presiunea diastolic este predictiv pentru prevenirea accidentelo r vasculare cerebrale, iar la aduli peste 60 ani cu presiune diastolic egal cu 80 m mHg, riscul de accident vascular cerebral este 1 cnd presiunea sistolic este mai m ic de 140 mmHg, 1.5 cnd presiunea sistolic > 140-159 mmHg i 2.6 cnd presiunea sistoli c > 160 mmHg. Corelaia ntre presiunea sistolic i diastolic este predictiv pentru accid ntul vascular trombotic.

4.3 PRESIUNEA MEDIE. Mai apropiat de minim dect de maxim, reprezint media presiunilor sistolic i diastolic, variind ntre 95 i 100 mmHg. Ea se calculeaz adugnd o treime di aloarea presiunii difereniale (sistolo-diastolice) la cifra presiunii minime. Pre siunea medie, constituind fondul presional permanent de propulsie i irigare a sin gelui de la cord spre esuturi, asigur irigaia i nutriia tisular. La vrstnici, presiune 122

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE arterial medie are te ndin la creterea i apropierea de valorile maxime, odat cu reducerea elasticitii vascul re.

Fig. 6. Relaia dintre presiunea arterial i vrst (dup A.C.Guyton, 2005) 4.4. PRESIUNEA DIFERENIAL (PRESIUNEA PULSAT, PULSUL PRESIUNII). Se calculeaz prin diferena dintre pr esiunea sistolic i diastolic iar valorile normale se situeaz n jurul valorii de 45-50 mmHg. Pentru c reflect variaiile presionale sistolodiastolice, se mai numete i pulsu l presiunii, iar literatura medical francofon a consacrat termenul de presiune pul sat. Contrar vitezei de deplasare a sngelui, care scade progresiv n teritoriul arte relor de calibru mic, pulsul presiunii rmne la un nivel suficient de ridicat. La nc eputul sistolei urmtoare, presiunea se menine ridicat urmare a interveniei valvulelo r aortice, elasticitii arteriale i a rezistenei periferice. Presiunea pulsat este con siderat azi ca un factor independent de risc cardiovascular, iar datele fiziopato logice i hemodinamice, cele mai recente, modific terapeutica hipertensiunii arteri ale: obiectivul nu este numai de a scdea cifrele tensionale, dar i acela de a amel iora starea peretelui arterial, diminund presiunea pulsat (Gerard London). Presiun ea arterial admite dou componente eseniale: presiunea medie i presiunea pulsat. n plan hemodinamic, ea este definit printr-o fluctuaie oscilant, n jurul unei presiuni med ii. Aceast presiune medie, determinat, dup legea lui Poiseuille, ca i produsul debit ului cardiac i al rezistenelor periferice, reprezint n fapt, presiunea de perfuzie a organelor i esuturilor. Dar, atunci cnd, n practica clinic, se msoar presiunea arteri l, nu evalum dect valorile extreme, sistolica i diastolica i diferena lor, presiunea p ulsat. Aceast component pulsatil este datorat ejeciei ciclice a ventriculului, a unei anumite cantiti de snge. Ea reprezint, ntr-un anumit fel, preul pltit pentru meninere resiunii medii la nivelul arteriolelor. 123

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Presiunea pulsat rezu lt, pe de o parte, din proprietile fizice ale cordului, viteza i volumul de ejecie i, pe de alt parte, din caracteristicile sistemului arterial, care intervin n geneza presiunii pulsate ca parametru esenial: distensibilitatea vaselor. Presiunea puls at depinde, nainte de toate, de distensibilitatea vascular i acioneaz asupra trunchiur ilor arteriale mari i asupra cordului. n boala hipertensiv, presiunea pulsat i medie sunt intim legate, dar suscit fiecare un pericol potenial diferit. Creterea amplitu dinii presiunii pulsate are rsunet n amonte, nducnd, la nivelul cordului i al arterel or mari, un regim de constringeri ciclice. Aceste constrngeri, mult mai periculoa se dect cele stabile, provoac restructurri morfologice ale peretelui vaselor mari i antreneaz o hipertrofie ventricular stng. Iat de ce se consider actualmente hiperpulsa tilitatea ca un factor de risc independent, care trebuie ncercat a fi tratat n ace lai fel ca i rezsitenele periferice i presiunea medie. n supravegherea bolii hiperten sive, a scdea cifrele tensionale nu apare a fi suficient; trebuie prevenit rsunetu l organic al hipertensiunii. Aceste concepii implic selecia antihipertensivelor cap abile s amelioreze hemodinamica arterial i s influeneze hipertrofia ventricular stng, iectivul fiind creterea distensibilitii, adic scderea presiunii pulsate. S-a demonstr at, la om, o ameliorare a distensibiltii arteriale traducnd o mai bun protecie a arte relor, ameliorare care poate fi evaluat n clinic prin msurarea presiunii pulsate, ca re este calculat fcnd diferena ntre presiunea arterial sistolic (reflectnd starea tru iurilor arterelor mari) i presiunea arterial diastolic (reflectnd starea arteriolelo r). Evoluia cifrelor presiunii pulsate traduce creterea distensibiltii arterelor mar i i de calibru mediu. n plus, diminuarea presiunii pulsate cu anumite medicamente (JUSTOR) este independent de presiunea arterial medie. Fig. Presiunea arterial n diferite segmente ale circulaiei (dup A.C.Guyton, 2005) 124

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 4.5. PRESIUNEA ARTER IAL CONVERGENT. Reprezint tensiunea arterial cu PA diastolic crescut pe fondul unei PA sistolic normal. n aceast situaie PAD depind 1/2+1 din valoarea PAS, va fi mai apropi t de PAS. Asemenea cazuri de ntlnesc la persoanele surmenate, cu fenomene de simpat otonie constituional, sau la pacienii cu boli renale, al cror tonus vascular este cr escut datorit hiperactivitii sistemului renin-angiotensin. 4.6. PRESIUNEA ARTERIAL DIV ERGENT. Se manifest prin tendina la scderea PAD, cu meninerea PAS n limite normale. Si tuaia se ntlnete fie la sportivii vagatoni bine antrenai, fie la pacienii cu insuficie n aortic. n ambele cazuri presiunea crete ca urmare a scderii PAD sub valorile normale , n timp ce PAS rmne nemodificat. 125

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

5 MANIFESTRI PERIFERICE ALE PRESIUNII ARTERIALE. 5.1 PULSUL ARTERIAL. Alturi de fe nomenele presionale centrale manifestate la nivelul pompei cardiace i arterelor m ari i mijlocii, interes practic i teoretic prezint manifestrile periferice ale presi unii arteriale, reprezentate de ctre pulsul arterial i pulsul total sau volumetric . Pulsul arterial exprim distensia pereilor arteriali din timpul sistolei ventricu lare, determinat de creterea presiunii i diametrului arterei comprimate pe un plan osos. Expansiunea ritmic a arterelor periferice este expresia propagrii, cu vitez m are, a undelor vibratorii vasculare, produs de expulzia sngelui sub presiunea din cord n vasele mari. Dac viteza de deplasare a sngelui atinge n timpul sistolei ventr iculare doar 0.4-0.5 m/s, unda pulsatil arterial se propag cu viteze de 4-6 m/sec, vitez depinznd de elasticitatea sistemului arterial. Factorii determinani ai pulsul ui arterial sunt volumul btaie al cordului i compliana (distensibilitatea total) a a rterelor, oscilaiile sistolo-diastolice, ca amplitudine, fiind proproionale cu vol umul (debitul) sistolic. Orice alterare care afecteaz unul din aceti factori modif ic i pulsul arterial (sau presiunea pulsului). Volumul sistolic poate fi modificat de: caracterul ejeciei din cord, creterea ritmului cardiac, scderea rezistenei peri ferice i variaiile ntoarcerii venoase. n contrast, compliana vascular este afectat num i n cazurile de alterare a distensibilitii peretelui arterial, la vrstnici i ateroscl eroz n general. Caracterele pulsului arterial pot fi apreciate palpatoriu sau nregi strate cu ajutorul sfigmografelor de diverse tipuri. Prin simpla palpare a undei pulsatile de la nivelul unei artere superficiale se pot obine o serie de informai i asupra strii normale sau patologice a sistemului cardiovascular, n funcie de frec ven, ritm, amplitudine, duritate i intensitate. Frecvena i ritmul regulat sau neregul at dau indicaii asupra activitii cardiace. Amplitudinea i duritatea sunt direct prop roionale att cu fora de contracie a miocardului i ejecia sngelui din cord ct i cu el itatea vascular, indivizii cu tonus vascular crescut i cei cu ateroscleroz, prezentn d pulsul mai amplu i mai dur. La rndul su, intensitatea depinde mai mult de compone nta vascualr dect de cea cardiac, inclusiv de nivelul presiunii arteriale medii. In diferent de locul nregistrrii pulsului arterial, sfigmograma va prezenta o und anac rot (ascendent) produs de creterea brusc a presiunii urmat de pant descendent lent u atacrot, prevzut cu o incizur numit unda dicrot, care marcheaz blocarea tendinei de r lare a sngelui la sfritul sistolei ventriculare prin nchiderea valvulelor sigmoide a ortice. La nivelul capilarelor, pulsul arterial dispare, n urma amortizrii undei p ulsatile de ctre vasele de rezisten. 5.2 PULSUL TOTAL SAU VOLUMETRIC. Exprim variaiil e pulsatile sistol-diastolice de la nivelul unui organ sau segment al corpului, apreciate n funcie de volumul organului sau segmentului respectiv, cu ajutorul met odei pletismografice. 126

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Curba pletismografic prezint acelai trei tipuri de unde ca i presiunea arterial: o und de origine cardiac, respiratorie i vasomotorie, variaia ei fiind de tip vasoconstrictor sau vasodilata tor funcie de excitaiile directe sau reflexe ale teritoriului investigat. Contrar curbei presiunii arteriale, vasoconstricia se va exprima pletismografic prin scder ea curbei, iar vasodilataia prin creterea acesteia, ca urmare a modificrilor de vol um ale organului respectiv. Pe lng testarea reactivitii vasculare, pletismografia po ate fi folosit i ca metod de apreciere a debitului sanguin dintr-un membru sau segm ent al acestuia, prin analiza curbei pletismografice. 127

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

6. REGLAREA PRESIUNII ARTERIALE. 6.1. AUTOREGLARE I CONTROL PRIN MECANISME NEUROU MORALE HIPERINTEGRATE. Sistem dinamic, hipercomplex, organismul uman are o stabi litate mai complicat, format fiind dintr-o mulime de sisteme i subsisteme, capabile , ele nsele, s-i pstreze stabilitatea, cel puin ntr-o anumit msur. Un asemenea siste e socotit cel care asigur homeostazia circulatorie - sistemul circulator. Organiz at arborescent, pe suportul anatomic al cordului i vaselor sanguine, asigur astfel , adunarea semnalelor aferente, sau ale sngelui venos, spre organele centrale i ap oi transmiterea lor spre organele periferice (vezi figura). Condiia fiziologic a s istemului circulator este deplasarea sngelui propulsat de o pomp, care este inima, prin vase, cu o vitez corespunztoare necesitailor celulare, ntre diferitele suprafee de contact, deplasare determinat de doi principali factori: diferena de presiune dintre cele dou extreminti ale vasului, ca for de mpingere i deplasare a sngelui din itoriu cu presiune nalt spre cel cu presiune joas rezistena pe care o opun vasele, s curgerii lichidiene. Diferena de presiune se realizeaz n cazul circulaiei arteriale cu participarea factorilor: cardiac, vascular i sanguin. Definit clasic, ca o for ex ercitat de masa sanguin asupra pereilor arteriali sub influena activitii contractile r itmice a inimii, n vederea deplasrii sngelui n arborele vascular nchis, presiunea art erial, prin starea de echilibru i stabilitate autontreinut, asigur nsi homeostazia c atorie, iar prin autoreglare permite adaptarea la necesitile variabile organismulu i. Mari studii ale organismului, viznd factorii ereditari ai hipertensiunii arter iale au demonstrat existena unei transmisii genetice a presiunii arteriale, ns nive lul de presiune arterial a unui individ este greu de stabilit. Diferena de valoare a presiunii arteriale existent ntre indivizii unei populaii este schemtic, legat de dou categorii de factori: factori genetici, implicai n reglarea presiunii arterial e i factorii de mediu: modul de via i alimentaia (aport caloric, sruri minerale i alco l - n mod special). Prefand o monografie privind insuficiena cardiac ventricular stng onic, ACASTAIGNE afirm:"am remarcat n aceti ultimi ani c pentru organism, totul se pe trece ca i cnd singurul obiectiv ar fi acela de a menine presiunea arterial ct mai ap roape de normal".S observm, de altfel, c n insuficiena cardiac ventricular stng cron canismele de compensare antrenate n acest sens, determin cel puin trei cercuri vici oase: degradarea funciei receptorilor beta, creterea rezistenelor vasculare perifer ice, creterea 128 Fig. 7.Organizarea arborescent a sistemului circulator

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE reteniei saline i s con statm c nu ntmpltor att receptorii beta ct i rezistena vascular periferic i echil salin sunt factori antrenai n reglarea presiunii arteriale. Deci, pentru a asigura debitul sanguin capabil de un schimb normal ntre sectorul vascular i interstiial, organismul trebuie s-i formeze i s-i menin, nainte de orice, o anumit presiune arter nima, propulsnd sngele cu o anumit for n arborele arterial, menine diferena de presiu capabil s asigure deplasarea acestuia n mod continuu i spre perfuzia tuturor organel or ceea ce nseamn c presiunea arterial depinde de debutul cardiac i rezistena vascular La rndu-le, debitul cardiac se afl sub incidena presarcinii, contractilitii i frecven i cordului, iar rezistena vascular, a tonusului arterial, elasticitii vasculare, vol umului i vscozitii sanguine dup formula D=P x p x R4 /8 x l, ceea ce nseamn c ea va cel mai mult de raza (diametrul) vasului, care o influeneaz cu puterea a patra. Noi une de baz a ciberneticii, reglarea nseamn aciunea asupra unui sistem pentru a-l adu ce ntr-o anumit stare care nu se poate obine n mod spontan, asigurnd de fapt ordinea sistemului. Fiecare din factorii determinani ai presiunii arteriale este la rndul su reglat de nite mecanisme de reglare, ceea ce face ca n reglarea presiunii arteri ale s intervin foarte muli factori i elemente, practic toate aparatele i organele car e n calitatea lor de beneficiari caut s regleze perfuzia de snge n funcie de necesiti ezultnd un sistem hipercomplex - o reea, prin care se reuete legarea elementelor ntre ele crescnd coeziunea i integritatea sistemului ntr-o hiperintegrare reprezentnd un ul din cele mai eficace mijloace antientropice. Starea de echilibru i stabilitate autontreinut a presiunii arteriale se realizeaz i se menine n limitele normale cu par iciparea sistemului tensio-reglator cardio-vascular, prin mecanisme de reglare n euro-umorale rapide, asigurate de reacii reflexe compensatorii de tip simpatico-p arasimpatic (mecanisme feed-back negative i pozitive) i mecanisme predominant horm onale, de lung duart, ntre care se situeaz mecanisme intermediare de reglare i contro l reprezentate de reaciile vasculare locale (stresul de relaxare) i schimbul lichi dian capilar. Acestora li se adaug sistemul renin-angiotensin-aldosteron, care prin controlul lichidian renal i modificrile volemice corespunztoare, asigur trecerea de la reglarea neuro-umoral rapid la reglajul hormonal de lung durat. Excitantul fizio logic al reglrii neuro-umorale a circulaiei n general i al presiunii arteriale n part icular, este nsui nivelul presiunii arteriale, pe de o parte i unii constitueni ai p lasmei pe de alt parte; "presiunea regleaz presiunea" (MORAT, 1898). Computeriznd r eaciile nervoase i umorale compensatoare, GUYTON (1973) a izbutit s stabileasc secve na i durata acestora. 129

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Fig. 8. - Mecanismele de reglare a hemodinamicii i presiunii arteriale sistemice, n funcie de eficiena lor n timp (GUYTON - 1981). 6.2.MECANISME CU ACIUNE RAPID N CONT OLUL PRESIUNII ARTERIALE. 6.2.1.MECANISME CU TIMP DE REACIE DE ORDINUL SECUNDELOR . 6.2.1.1. MECANISMELE BARO I CHEMORECEPTOARE DE TIP FEED-BACK. Rspunsurile reflex e baro i chemoreceptoare apar n primele secunde de la producerea dezechilibrului h emodinamic, constituindu-se n fenomenul de vasomotricitate i funcionnd n condiiile exi stenei unui tonus vascular bazal permanent, care s creasc ori s scad, n funcie de modi icrile neuroreflexe globale sau regionale ale tonusului simpatic. Contrar altor f uncii vegetative, reglarea nervoas a calibrului vaselor nu depinde de antagonismul simpatico-parasimpatic., att vasoconstricia ct i vasodilataia arterelor i venelor rea lizndu-se n mod exclusiv prin variaii ale tonusului simpatic. De altfel, sistemul n ervos simpatic adrenergic este suportul unuia din principalele mecanisme reglato are ale funciei cardiovasculare. Intensitatea reaciilor reflexe vasculare depinde de bogia inervaiei simpatice din teritoriul respectiv i de tonusul centrilor vasomot ori. S mai adugm c la reglarea tonusului vascular particip i endoteliul vascular (SUZU KI 1989) cu factori dilatatori: EDRF i prostaciclina 12 i constrictori: endotelinu l i tromboxanul A2, iar factorul natriuretic atrial printr-o aciune direct dublat de scderea rezistenei periferice vasculare. Urmrind mecanismul de reglare nervoas a pr esiunii arteriale, cu elementele sale componente constatm suprapunerea perfect pes te schema unui mecanism cibernetic feed-back, compus din receptori periferici ca re sesizeaz variaiile presiunii arteriale, ale PO2, CO2 i H+ din snge; din ci aferent e care transmit semnalele recepionate unor centri de analiz i comand i din ci eferente ce transmit comenzile elaborate elementelor capabile s corecteze variaiile sesiza te (BITTMAN 1974). 130

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Fig. 9. Localizarea anatomic a baroreceptorilor RECEPTORII capabili s sesizeze var iaiile presiunii arteriale - BARORECEPTORII i chimice ale sngelui - CHEMORECEPTORII , sunt grupai n zonele reflexogene sinocarotidiene i endocardoaortice (cele mai imp ortante fiziologic) precum i n alte structuri difereniate histofiziologic, de la ni velul auriculilor, ventriculului stng, arterei mezenterice superioare, globulului ocular, aparatului vestibular, arterelor vertebrale, jonciunii tiro-carotidiene etc. Sunt structuri neuro-vasculare bogate n esut elastic i elemente nervoase preso i chemosensibile, cu sensibilitate maxim la variaii de presiune, ntindere i compoziie chimic a sngelui circulant. 131

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Fig. 1 - Unitate baroreceptoare din sinusul carotidian uman: a) ramur principal, b ) varicoziti, c) ramur lateral, d) ramur terminal, e) plac intermediar, f) neurofibri g) fibrocit, h) plac terminal (ABRAHAM A. 1967) Spre deosebire de baroreceptori, care opereaz ntre 60-200 mmHg, chemoreceptorii sensibili la deficitul de oxigen i e xcesul de catabolii acizi, intervin n cazul presiunilor joase, de 40-100 mmHg. Var iaiile sesizate de aceti receptori sunt transformate n stimuli nervoi, a cror frecven a fi proporional cu intensitatea veriaiilor sesizate. Adic cu ct presiunea va fi mai mare, cu att se vor genera semnale cu o frecven mai mare, dup formula: F = K logPA ( presiunea arterial). Pentru c nu toi receptorii sinusului carotidian au acelai prag, creterea presiunii arteriale va duce nu numai la generarea unui numr mai mare de receptori, aa nct semnalele care vor fi transmise spre centrii cardiovasculari din bulb vor crete nu numai n funcie de logaritmul presiunii arteriale ci i de numrul de receptori recrutai, conform formulei: F = H (K logPA). Trenurile de und care se na sc astfel, sunt transmise centrilor vegetativi bulbari Fig. 2 - Rspunsul vasomoto ri prin CILE AFERENTE, reprezentate baroreceptorilor la diverse niveluri ale de n ervii depresori (frenatori) decrii de HERING presiunii arteriale (GUYTON A.C. 198 1) (1924), denumit i carotidian, aparinnd glosofaringianului, i LUDWIG-CYON (1867), ram senzitiv al pneumogastricului. Rolul fiziologic inhibitor al zonelor reflexo gene i cilor aferente respective asupra centrilor vasomotori a fost demonstrat. Se cuvin menionate aici, cteva fenomene sistematizate sub forma unor reflexe cu rol mai mult sau mai puin fiziologic sau chiar patologic. Astfel, la nivelul atriului drept se gsesc receptori sensibili la variaii de presiune i ntindere a fibrelor mus culare, a cror stimulare 132

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE provoac tahicardie re flex-reflex Bainbridge, datorat inhibrii nucleului dorsal al vagului de ctre impuls urile nervoase plecate de la nivelul acestor receptori pe cale vagal i apare ca mi jloc de aprare a cordului fa de suprancrcarea atriului drept. Distensia atriului stng, provoac pe cale aferent vagal diurez reflex prin inhibarea secreiei de hormon antidiu retic, n vederea eliminrii excesului de ap i descrcrii patului vascular. Un rol mai pu n fiziologic i predominant patologic, l au reflexele cardio-vasculare cu punct de plecare ventricular. Stimuli nocivi fizici i chimici aplecai asupra ventricolului stng, produc reacii neuro-reflexe hipotensoare. Injectarea de substane iritante n ci rculaia coronar, ca i obstruarea acesteia cu sfere de sticl sau plastic este urmat de prbuirea presiunii sanguine, fenomen numit reflex Bezold-Jarish, de o deosebit imp ortan n producerea colapsului vascular din infarctul miocardic. Reacii neuro-reflexe depresoare provoac i stimularea mecanic a receptorilor de la nivelul globilor ocul ari i aparatului vestibular (scderea frecvenei cardiace la apsarea globilor ocularireflex Aschner-Dagnin). Semnalele transmise prin cile aferente sosesc la CENTRII VASOMOTORI AI REFLECTIVITII CARDIO-VASCULARE unde sunt integrate i prelucrate pentr u a putea elibera comanda corespunztoare corectrii perturbrilor generate . Anatomic , acetia sunt situai n substana reticulat bulbo-protubernaial i sunt alctuii din: n tractului solitar, locus ceruleus, nucleul ambiguu, nucleul dorsal al vagului i a rea postrema. In partea antero-lateral a formaiei bulbo-protuberaniale se gsesc cent rii presori vasoconstrictori i cardioacceleratori, care acionnd cu o frecvena de 1-2 impulsuri descrcate pe secund asupra sistemului nervos simpatic din mduva spinrii, n trein tonusul bazal al vaselor i ntr-o msur mai mic pe cel al cordului. Stimularea dir ect sau reflex predominant a acestora provoac fenomene de vasoconstricie, tahicardie, creterea rezistenei vasculare periferice, nsoite de hipertensiune arterial. In parte a postero-median a complexului neuro-reflex bulbar se gsesc centrii depresori vaso dilatatori i cardioinhibitori, care influeneaz indirect funcia circulatorie, inhibnd centrii vasoconstrictori i stimulnd nucleul motor dorsal al vagului investit cu aci uni cardioinhibitorii. Graie acestor interrelaii morfo-funcionale ale centrilor org ano-vegetativi bulbari, efectul cardio-accelerator coexist cu cel nsoit de reacii va sodilatatoare. Centrii vasomotori i cardiomotori bulbo-protuberaniali constituie d e fapt, un tot unitar cu rol de veritabil barostat prevzut cu tonus i automatism p ropriu, ntreinut de variaiile bioxidului de carbon i ionilor de hidrogen din snge i in fluenat de aferenele sosite att de la zonele reflexogene specifice, ct i din alte ter itorii senzoriale i controlat n permanen de centrii organo-vegetativi supraiaceni sit uai n formaiunea reticulat mezencefalo-diencefalic, hipotalamus, rinencefal i n scoar erebral prematorie. Prin relaii intercentrale de diverse tipuri, centrii nervoi sup raiaceni pot influena att n sens excitator ct i inhibitor activitatea centrilor vasomo tori bulbari. HIPOTALAMUSUL ndeosebi, joac un rol important n integrarea i coordonar ea circulaiei prin intermediul centrilor cardio-vasculari din bulb. Poriunea sa po sterioar, bogat n catecolamine i serotonin (VOGT 1954), integreaz i coordoneaz activi ea sistemului simpatico-adrenergic, sub raport vasoconstrictor, termogenezic erg otrop, n general, iar partea anterioar conine centrii parasimpatici vasodilatatori, termolitici, digestivi, neurosecretori etc. 133

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE La rndul su, hipotalam usul este supus influenelor excitatoare i inhibitoare de la nivelul PALECORTEXULUI (RINENCEFAL) i NEOCORTEXULUI cerebral. Complexul rinencefalo-hipotalamic, genernd prin bucla Papez, viaa psiho-emoional afecteaz profund activitatea centrilor organo -vegetativi din hipotalamus i prin intermediul acestora, echilibrul simpatico-par asimpatic, cu rsunet cardio-vascular periferic. Pe aceast cale, emoiile, starea de anxietate sau furie produc modificri ale ritmului cardiac i de vasomotricitate. NE OCORTEXUL exercit influene activatoare i inhibitoare asupra centrilor vasomotori bu lbari, cu sau fr participarea hipotalamusului. Reaciile vasomotorii de origine cort ical se produc fie pe cale direct cortico-spinal (vasodilataia la nivelul musculatur ii scheletice), fie indirect prin releul hipotalamic i bulbar. Centrii de reglare din formaiunea reticular bulbo-protuberanial elaboreaz comenzile de corectare a vari aiilor n funcie de semnalele primite prin intermediul CAILOR EFERENTE reprezentate de fibrele parasimpatice din trunchiul vagului i mai ales de elementele nervoase ale simpaticului toraco-lombar, nchiznd astfel un circuit de feed-back, prin urmrir ea elementului reglat. Pe calea eferenei vagale se acioneaz inhibitor numai asupra cordului, ntreinnd tonusul vagal al inimii influennd astfel, negativ, debitul cardiac i funcia circulatorie. Fibrele parasimpatice de pe traiectul nervilor cranieni VI I i IX acioneaz limitat asupra unor teritorii glandulare cefalice, iar parasimpatic ul sacrat influeneaz n sens vasodilatator doar sfera pelvian. Componena simpatico-adr energic controleaz att activitatea ritmic a pompei cardiace, ct i ntregul teritoriu va cular, aciune depinznd de tonusul centrilor vasomotori i de teritoriul asupra cruia acioneaz. La nivelul arteriolelor circulaiei generale, simpaticul este vasoconstric tor. In anumite teritorii vasculare (muchi striat, inim, creer) simpaticul acioneaz n sens dilatator. Dup majoritatea autorilor, att aciunea stimulant cardiac ct i cea dub vascular, se datoresc efectelor musculare directe, asupra unor receptori specific i i metabolice, indirecte, ale mediatorilor simpatico-adrenergici, noradrenalina i adrenalina. Rspunsurile vasculare de un sens sau altul depind (AHLQUIST 1948) de predominena receptorilor adrenergici de tip alfa (vasoconstrictori) sau beta (ne urodilatatori), din intima peretelui vascular. Dup FOLKOW i UVNAS (1954) simpaticu l dilatator colinergic produce pe cale corticohipotalamo-spinal, vasodilataie neur o-reflex, la nivelul musculaturii striate n stare de activitate i vasodilataia cutan at din timpul secreiei sudorale. Intensitatea reaciilor reflexe vasculare depinde d e bogia inervaiei simpatice din teritoriul respectiv i de tonusul centrilor vasomoto ri. De aceea, splina, rinichiul, intestinul i pielea prezint o vasomotricitate mai crescut dect muchii scheletici, inima sau creerul, care realizeaz fluctuaii mari cir culatorii, pe cale predominant umoral. La rndul su, calea eferent vagal particip la re glarea neuro-reflex a circulaiei prin intermediul cordului, a crui frecven i for de c entraie diminuate, contribuie alturi de scderea tonusului simpatic, la reducerea de bitului cardiac i coborrea presiunii sanguine ori de cte ori are tendin la cretere pes te valorile normale. Stimularea receptorilor beta-1 miocardici are ca efect crete rea frecvenei cardiace i a inotropismului, iar beta-2 receptorilor vasculari provo ac o uoar vasodilataie, din plin contracarat de efectul constrictor al stimulrii recep torilor alfa-1 arteriali i arteriolari, rezultanta stimulrii adrenergice fiind dec i vasoconstricia. 134

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE A opune n mod tranant beta-1 receptorii miocardici, beta-2 receptorilor vasculari, pare excesiv. Se tie c exist beta-2 receptori la nivelul miocardului ventricular n proporie de 25% din r eceptorii adrenergici, fa de 75% beta-1. Ei par a exercita un efect inotrop poziti v de amplitudine analoag celei a beta-1 receptorilor. Prin urmare beta-1 receptor ii sunt situai cvasiexclusiv la nivelul sinapsei din sistemul nervos simpatic i ce lula miocardic i deci sensibili la noradrenalin eliberat neurogen, beta-2 receptorii fiind esenial situai la distan de sinapse i fiind astfel sensibili la catecolaminele circulante. S-a semnalat existena unor alfa-1 receptori miocardici, nc imperfect s tudiai, care ar putea exercita un efect inotrop pozitiv, deloc de neglijat. La su biectul normal, n repaus, sistemul beta-adrenergic nu exercit dect un efect cantita tiv de mic importan, frecvena cardiac ntre 60-80 bti/minut fiind legat predominent d usul cardiomoderator parasimpatic. Cuantumul plasmatic de noradrenalin este sczut dovedind un slab nivel de activitate a sistemului simpatic. Creterea frecvenei car diace n timpul eforturilor de mic intensitate ale vieii cotidiene, pare mai cu seam legat de creterea tonusului cardiomoderator parasimpatic. Pe msur ce nivelul de acti vitate fizic crete, participarea sistemului nervos simpatic adrenergic devine din ce n ce mai important, devenind esenial n timpul eforturilor fizice intense i n stresu ri cnd sistemul beta-adrenergic este foarte solicitat, la subiectul normal. 6.2.1 .2. MECANISME DE RSPUNS LA ISCHEMIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL. Presiunile mai sczu te de 15-20 mmHg mobilizeaz n ultim instan reacii neuroreflexe centrale, de tip simpat ico-adrenergic, ca urmare a ischemiei creerului, deosebit de sensibil la diminua rea sau lipsa oxigenului din snge. In acelai mod exccesul de ioni de hidrogen i bio xid de carbon, dublat de deficitul de oxigen, activeaz centrii vasomotori, favori znd apariia undelor de ordin III (vasomotorii), pe curba presional sanguin i n final c reterea PA. Intensitatea vasoconstriciei simpatice cauzat de ischemia cerebral este adesea att de important nct vasele periferice devin total sau aproape total nchise. n ciuda naturii sale extreme, rspunsul ischemic cerebral, nu devine foarte activ, pn ce presiunea arterial se prbuete mult sub normal, ncepnd cu 60 mmHg, atingnd grad xim de stimulare -reacie la presiune de 15-20 mmHg. El opereaz deci ca un sistem d e control al presiunii aretriale de urgen, prevenind prin rapiditatea i intensitate a sa puternic, eventualele scderi ale presiunii arteriale, ce ar putea duce la dim inuarea fluxului sanguin cerebral sub nivelul letal. Este socotit "ultimul turn de control i rezisten" al mecanismului de reglare al presiunii arteriale. Ischemia centrilor organo vegetativi din trunchiul cerebral indus de creterea presiunii lic hidului cefalorahidian se nsoete de regul de hipertensiune arterial reflex (reflexul C ushing), dublat de unde vasomotorii (Traube-Hering) i respiratorii compensatoare. 6.3. MECANISME CU TIMP DE REACIE I ACIUNE DE ORDINUL MINUTELOR. 6.3.1. REACIILE VASC ULARE LOCALE (STRESUL DE RELAXARE) I SCHIMBUL LICHIDIAN CAPILAR. Att cordul ct i mus culatura neted vascular dispun de mecanisme de autoreglare i adaptare intrinsec loca l. Acestea constau n adaptarea irigaiei sanguine periferice la 135

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE necesitile nutritive l ocale cu ajutorul variaiilor de tonus arteriolar bazal. Creterea sau scderea tonusu lui vascular poate interveni ca un simplu factor de ajustare a diametrului la va riaiile de presiune i flux sanguin n teritoriul respectiv. n acest caz fenomenul se produce prin mecanismul ntinderii sau constriciei musculaturii netede vasculare i a daptrii contintorului la coninut. Este cunoscut faptul c dup transfuzii masive presiu nea sanguin crete brusc pentru ca n urmtoarele 10-30 minute s aib tendin la revenire, urmare a procesului de ntindere i relaxare (stress-relaxation) a fibrelor netede vasculare. n hemoragii severe, au loc fenomene inverse. Aceast modalitate de autor eglare a patului vascular este limitat la variaii de volum sanguin ce nu trec de 3 0% sau minus 15%. Mai eficient pare a fi autoreglarea metabolic local a tonusului a rteriolo-capilar cu participarea fie a oxigenului, glucozei, aminoacizilor, aciz ilor grai sau altor nutrimente fie a cataboliilor acizi (bioxid de carbon, ionii d e hidrogen, ionul bicarbonat, acidul lactic, adenozin, ATP etc). mpreun cu deficitu l de oxigen, cataboliii acizi contribuie att la producerea hiperemiei funcionale de la nivelul organelor n stare de hiperactivitate ct i la ntreinerea fenomenului de va somoie capilar. Aceasta const n nchiderea i deschiderea ciclic a sfincterului precapil r cu o frecven joas de 3-6 ori pe minut i se datoreaz reducerii urmat de creterea oxig nului necesar metabolismului celular. Acumulai n exces, cataboliii acizi pot sustra ge prin vasodilataia arterelor mici i permeabilizarea exagerat a capilarelor, o par te important din volumul sanguin, predispunnd la hipotensiune i chiar colaps vascul ar. Aciunea vasodilatatoare periferic a bioxidului de carbon, ca principal catabol it acid, este dublat ns de reacii vasoconstrictoare i hipertensiune de origine reflex, produse prin stimularea medulasuprarenalei, zonelor reflexogene i centrilor vaso motori din formaia reticulat bulbar. mpotriva creterii exagerate a presiunii sanguine la subiectul hipervolemic se menioneaz mecanismul tampon al schimbului lichidian capilar. Fenomenul are la baz echilibrul dinamic realizat de interferena dintre pr esiunea hidrostatic i coloidosmotic din capilare descris de STARLING. Creterea presi unii hidrostatice peste valorile normale, nsoit de scderea presiunii coloidosmotice din cazul hidratrilor exagerate, determin trecerea i rmnerea unei pri din lichidul per uzat n spaiile interstiiale, evitndu-se astfel ncrcarea patului vascular i suprasolici area cordului. 6.3.2. MECANISMUL SUBSTANELOR MEDIATOARE. SUBSTANELE MEDIATOARE pre vzute cu aciuni vasoconstrictoare sunt NORADRENALINA i ADRENALINA sau catecolaminel e. n timp ce noradrenalina provoac efecte predominant vasoconstrictoare de 1,5-1,7 ori mai puternice dect ale adrenalinei, aceasta din urm determin rspunsuri bifazice , vasoconstrictoare urmate de vasodilataie compensatoare. Vasoconstricia catecolam inic se exercit predominant asupra teritoriului arteriolo-capilar din ariile splan hnic (splin, ficat, rinichi, intestin), pulmonar i cutanat, bogate n receptori adrener gici. n general, sensul reaciilor vasculare ine de predominana unuia dintre cele dou tipuri de receptori adrenergici (vezi "CILE EFERENTE"). Paralel cu efectul vasoco ntrictor periferic, catecalaminele circulante, produc activarea formaiei reticula te i centrilor vasomotori implicai n apariia rspunsurilor reflexe de autoreglare nerv oas, adaptare i control a circulaiei. n plus, prin aciunea metabolic indirect, catecal minele, i ndeosebi adrenalina, intensific glicoliza, cu participarea AMP-ciclic rez ultat din activarea adenilciclazei membranare, formatoare de acid lactic dilatat or i permeabilizant 136

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE capilar. Acesta part icip la producerea vasodilataiei compensatoare, mpreun cu ionii de potasiu i cu plasm akininele formate secundar activrii proteazelor tisulare (kalicreine), de ctre adr enalin. Contrar catecaleminelor, ACETILCOLINA ca mediator chimic al fibrelor para simpatice terminale i simpatico-parasimpatice ganglionare, acioneaz mai complex: va sodilataie periferic i inhibarea activitii contractile a cordului, prin aciunea parasi mpatic direct, dar de scurt durat, datorit inactivrii imediate de ctre colinesteraze. ciunea excitoganglionar contribuie la apariia reaciilor adrenosimpatice eliberatoare de catecolamine, de la nivelul ganglionilor simpatici i medulosuprarenali. Prin aciunile indirecte, acetilcolina asigur antagonismul interstimulant dintre compone nta vagal i cea simpatic a reglrii circulaiei. 6.3.3. VASOPRESINA... ...sau hormonul antidiuretic, dei exercit o aciune principal asupra resorbiei tubulare de ap, intervin e n reglarea rapid a presiunii arteriale prin efectele sale vasoconstrictoare, par ticipare dovedit experimental n cazurile de scdere marcat (60 mmHg) a tensiunii arte riale. 6.3.4. FACTORUL NATRIURETIC ATRIAL... ...peptid format din 28 aminoacizi i secretat de cardiomiocitele atriale, prin mecanismul distensiei atriale reprezi nt pe plan fiziologic bucla hormonal cardiac a reaciei adaptative de tip feedback n v ederea ndeprtrii pericolului de umplere forat i suprasolicitare a motopompei cardiace. Prin efectele sale natriuretice i diuretice realizate pe ci multiple, el crete eli minarea de ap i sruri reducnd volumul sanguin, ntoarcerea venoas i debitul cardiac. n us, reduce sensibilitatea arborelui vascular la aciunea substanelor vasoconstricto are i exercit o evident aciune direct vasodilatatoare, dublat de scderea rezistenei p ferice cu efect hipotensiv. 6.3.5. PARTICIPAREA FACTORILOR AUTACOIZI. 6.3.5.1. V ASCULAR FUNCIA ENDOTELIULUI VASCULAR N REACTIVITATEA Dup BASSENGE (1988), ENDOTELIUL VASCULAR ar ndeplini rol de veritabil senzor de fl ux, prevzut cu capacitatea de a transforma semnalele mecanice n evenimente biochim ice, generatoare de reacii vasculare adaptative locale. Perfuzia pulsatil a artere lor reprezint dup autorul citat, un important stimul endotelial de eliberare local de FACTOR ENDOTELIAL DE RELAXARE (EDRF) i PROSTACICLINE ca factori autacoizi endo teliali, ce confer proprieti relaxante i antiagregante suprafeei luminale a endoteliu lui vascular. 137

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Fig. Rolul endoteliului n reglarea hemodinamicii (dup Carmen Bunu-Timioara) n reglar ea tonusului vascular, endoteliul particip (SUZUKI 1989) cu dou categorii de facto ri endoteliali: EDRF i prostaciclina 12 i constrictori - ENDOTELINUL i TROMBOXANUL A2. Endotelinul sau factorul constrictor derivat din endoteliu, este prevzut cu a ciuni vasoconstrictoare, similare cau ale angiotensinei II i de 5 ori mai puternic e dect ale neuropeptidului Y. De integritatea morfochimic a endoteliului vascular depind, evident, i efectele rtelaxante nu numai ale acetilcolinei ci i ale altor s ubstane vasoactive: serotonina, substana P, histamina, bradikinina, ATP, trombina, VIP, colecistochinina, peptidul derivat din gena calcitoninei, inoforul de calc iu A23187, etc. 6.3.5.2 HISTAMINA... ...este un puternic agent dilatator al arte riolelor dublat de o marcat aciune de cretere a permeabilitii capilare. Acumulat n exc s, aceasta poate duce la dereglarea presiunii sanguine, predispunnd la hipotensiu ne i stare de oc. n condiii fiziologice, intervenia ei se limiteaz la autoreglarea cir culaiei locale i const n dilatarea ritmic a sfincterului arteriolar precapilar. 6.3.5 .3. SEROTONINA... ...provoac vasoconstricie n teritoriul splanhnic i vasodilataie cut anat, mai marcat la nivel cefalic. Afecteaz homeostazia circulatorie n tumorile carc inoide ale tubului digestiv, hipersecretoare de serotonin. 6.3.5.4. BRADIKININA.. . ...s-a dovedit a fi cea mai activ dintre plasmakinine, fiind prevzut cu puternice proprieti vasodilatatoare. Ca i histamina, plasmakininele par s dein un rol mai mult fiziopatologic, participarea lor fiind limitat n condiii normale, la reglarea i adap tarea circulaiei locale. 6.3.5.5. MECANISMUL VASOCONSTRICTOR AL RENINEI - ANGIOTE NSIN Angiotensina II este un octopeptid prevzut cu aciuni vasoconstrictoare de 40-6 0 ori mai puternice dect ale noradrenalinei. Ea rezult din aciunea enzimei proteoli tice - renina, asupra angiotensinogenului hepatic i apoi a enzimei de conversie a angiotensinei I neactiv, rezultat, n angiotensin II, activ. 138

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Fig. 3 - Secvena formrii angiotensinei II (modificat dup RAMSAY D.J. 1986) Ischemia renal, produs de scderea presiunii arteriale determin renin eliberarea, duce la form area crescut de angiotensin II, ale crei aciuni vasoconstrictoare i aldosteronelibera toare cresc rezistena periferic i volumul sanguin. 6.4. MECANISME DE REGLARE A PRES IUNII ARTERIALE DE LUNG REACIE I DURAT (ORE, ZILE) Acest mecanism poate fi concretiz at n CONTROLUL LICHIDIAN LA NIVEL RENAL i constituie de fapt, reglarea umoral a pre siunii arteriale, asigurnd trecerea de la reglarea neuro-umoral rapid la reglajul h ormonal de lung durat, urmare a ineficienei primului. 6.4.1. SISTEMUL RENIN-ANGIOTEN SIN-ALDOSTERON. Rolul principal i revine SISTEMULUI RENIN-ANGIOTENSINALDOSTERON. Ren ina, enzim proteolitic secretat de celulele mioepiteliale ale aparatului juxtaglome rular din rinichi, dar i de o serie de surse extraglomerulare, aa cum sunt glandel e submaxilare i sistemul nervos (HULIC i colb. 1978) declannd formarea angiotensinei ( vezi mai sus), contribuie la reglarea presiunii arteriale, secreia ei fiind influ enat de presiunea sngelui n arteriola glomerular, n mod invers proporional. Aparatul j xtaglomerular avnd astfel i rol de baroreceptor i chiar chemoreceptor, monitoriznd p resiunea arterial la nivel renal, dispunnd i de posibilitatea de a corecta variaiile acesteia prin mecanism feedback. Secreia reninei mai este influenat i de tonusul ne rvilor simpatici, de volumul sanguin, de concentraia de Na, hormonul antidiuretic i de catecolamine (Turcu i colab. 1978), iar activitatea ei este influenat de o ser ie ntreag de activatori i inhibitori. Secvenial, imediat dup variaiile presiunii arter iale intr n aciune mecanismul nervos, apoi, prin creterea tonusului simpatic i cateco laminelor, ce acioneaz asupra receptorilor betaadrenergici din aparatul juxtaglome rular, pe lng aciunile directe asupra sistemului cardiovascular, sistemul nervos cr ete i secreia de renin, care duce la aproximativ 1-2 minute de la variaiile presiunii arteriale, la apariia angiotensinei II, cu efectele vasoconstrictoare menionate, iar angiotensina II duce, dup 1-2 ore, la creterea secreiei de ALDOSTERON. Aldoster onul mineralocorticoid stimuleaz reabsorbia tubular de sodiu i eliminarea de potasiu . n acelai timp, secreia de aldosteron se poate autoregla i printr-un 139

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE mecanism de feedback negativ prin nivelul sanguin de electrolii. Influennd reabsorbia de Na, aldosteronu l poate influena, n acelai sens, volumul sanguin i indirect presiunea arterial. i rini chiul poate participa la reglarea presiunii arteriale, a crei cretere influeneaz n mo d direct i proporional excreia de ap i sodiu.

Fig. Sistemul renin-angiotensin-aldosteron, de reglare a presiunii arteriale (adap tare dup Silbernagl i Despopoulos, 2003). Controlul volemiei se mai face i printr-u n procedeu care din punct de vedere cibernetic, datorit modului cum se face urmrir ea elementului reglat, este socotit imperfect. Exist la nivelul hipotalamusului, sistemului port i rinichiului, receptori capabili s sesizeze variaiile presiunii os motice ale sngelui - osmoreceptorii (BACIU, 1970). Creterea presiunii osmotice n ac este teritorii, va duce la creterea secreiei de HORMON ANTIDIURETIC, ce determin la rndu-i, scderea eliminrii de ap prin rinichi, adic la creterea volemiei i la revenire la normal a presiunii osmotice. Scderea presiunii osmotice, de obicei datorit red ucerii natremiei va determina creterea secreiei de aldosteron, care crescnd reabsor bia sodiului reaeaz presiunea osmotic sanguin. Prin urmare, mecansimul acesta de regl are al volemiei urmrete variaiile acesteia prin intermediului presiunii osmotice, c oncordana existent ntre cei doi parametri nefiind perfect. De aceea poate apare uneo ri hiperaldosteronismul secundar. Prostaglandinele PGF2 determin pe lng vasodilataie i creterea eliminrii de ap, iar endotelinul acioneaz la nivel renal n sens natriureti , urmare a inhibiiei transportului activ de Na n tubii proximali i distali. 140

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Rolul sistemului Kal likrein-kinine n reglarea funciei renale, rmne nc neclar, dar este evident influena elor n distribuia fluxului renal i n excreia apei i electroliilor. Ischemia renal sti eaz sistemul kinino-formator al crui rezultat plasmokininele - este efectul vasodi latator renal. Sintetiznd, mecanismele de control ale presiunii arteriale, de lun g durat se petrec la nivelul filtraiei glomerulare i reabsorbiei tubulare i se desfoa cale neural, enodcrin, paracrin i autocrin prin influena angiotensinei, prostaglandin elor (metabolii arachidonici), sistemului renal (kallikrein-kinine), factorului na triuretic atrial, vasopresinei i endotelinului cu interaciunile dintre ele. 6.5. M ECANISMUL DE FEED-BEFORE n ansamblu, centrii de reglare ai presiunii arteriale re alizeaz o reglare n circuit nchis prin urmrirea elementului reglat. Hipotalamusul i m ai ales scoara cerebral chiar dac primesc i semnale de la elementul reglat, nu reali zeaz o reglare numai prin urmrirea acestuia, cci la scoara cerebral sosesc i semnale d in mediul nconjurtor, de aceea la nivelul respectiv se realizeaz cel puin o integrar e a tuturor semnalelor, care vin de la elementele reglate ale organismului i medi ul nconjurtor. Presiunea arterial face parte dintre elementele care trebuie modific ate pentru a putea preveni tulburarea celorlalte elemente, cci de modul n care sun t perfuzate va depinde capacitatea lor de a putea face fa factorilor perturbani. De aceea presiunea arterial nu este reglat numai cu ajutorul mecanismelor de feed-ba ck ci i cu ajutorul unui mecanism de feedbefore (RESTIAN, 1976). Acest lucru se p oate efectua att prin intermediul centrilor de comand ai mecanismelor de feed-back , ct i prin aciunea direct asupra organelor de execuie care acioneaz asupra elementelo respective. Mecanismele de reglare ale presiunii arteriale n momentul n care vor primi i informaii din afara organismului, se transform din nite mecanisme de feed-ba ck n mecansime de feed-before. Cile capabile s acioneze direct asupra organelor de e xecuie coboar din cortexul motor mpreun cu tractul corticospinal, direct n coarnele l aterale ale mduvei spinrii, stimulnd neuronii postganglionari ai nervilor simpatici . Spre exemplu, se poate determina o cretere anticipativ a perfuziei sanguine n mus culatura care va avea nevoie de mai multe substane energetice, naintea unui concur s atletic, prin mecanismul de tip feed-before. Acesta nu urmrete ordinea strict a u nui anumit element, aa cum face mecanismul de tip feed-back, ci mai ales ordinea general a ntregului organism. Mecanismul de feed-before nu poate funciona ns, perfect , neasigurnd o ordine perfect a elementelor sale, fapt pentru care poate fi tulbur at chair mai uor dect un mecanism de tip feed-back. S-a artat c hipertensiunea arter ial esenial este de fapt rezultatul tulburrii mecanismelor de feed-back, care ar tre bui s corecteze, dar mai ales al mecanismului de feedbefore, care ar trebui s prev in variaiile prea mari ale presiunii arteriale (RESTIAN, 1976). Suprasolicitarea i nformaional este suficient pentru a tulbura mecanismul de feed-before, limitat n pre lucrarea informaiilor. 6.6. EFICIENA MECANISMELOR DE REGLARE ARTERIALE N CONCEPIA CI BERNETIC A LUI GUYTON A PRESIUNII ntr-o lucrare, GUYTON i colb. realizeaz un model cibernetic al reglrii PA. Dintre toi fatorii care intervin n aceast reglare, cel cu ponderea cea mai mare, pe consider ente 141

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE matematice, pare a f i cel realizat de relaia aport hidroelectrolitic - eliminare renal. Se tie c modific area aportului hidroelectrolitic tinde la modificarea spaiului extracelular i c meni nerea acestuia n limitele fiziologice este realizat prin ajustarea corespunztoare a eliminrilor renale. Din punct de vedere matematic, sistemul de feed-back realiza t are un grad de amplificare infinit; exprimat n termeni fiziologici, acest siste m este capabil s reajusteze PA la valorile iniiale, adic normale. El regleaz excreia renal de ap i electrolii n aa fel nct s fie egalat aportul, de fapt pn cnd rata d e a spaiului extracelular devine egal cu zero ( E / t 0 ). n calculul gradului de a mplificare a unui sistem de feed-back se raporteaz valoarea anomaliei iniiale la v aloarea anomaliei finale. n cazul acesta anomalia final este egal cu zero, ntruct apo rtul este echilibrat de eliminare, spaiul extracelular revenind la normal. Orice valoare iniial ar avea anomalia, raportul ei la zero va rezulta n infinit. Prin com paraie, gradul de control de amplificare maxim al celorlalte sisteme de control a l PA a fost gsit ntre 10 i 15. De aici reiese c, pentru controlul pe termen lung al PA, relaia aport hidroelectrolitic - eliminare renal are importana cea mai mare, po nderea ei ajungnd practic la 100%. 6.7. ROLUL REACTIVITII VASCULARE Respectnd princi piile definirii noiunii fundamentale care este reactivitatea (reactualizat ca vari abil fiziologic), reactivitatea vascular traduce devierea, n sensul creterii - descret erii - tonusului vascular bazal expus factorilor stresani. Intereseaz n mod deosebi t noiunea de hiperactivitate vascular. Hines i Brown, autorii cunoscutului "test la rece", au pornit de la ipoteza unei reactiviti vasculare intrinseci crescute a hi pertensivilor la stimuli nervoi sau umorali presori, cu mai multe decenii n urm. Ob servaii ulterioare au confirmat faptul c reactivitatea fibrei musculare netede est e crescut n hipertensiunea arterial esenial. Actualmente, conceptul de hiperreactivit ate vascular este considerat ca o anomalie intrinsec a celulei muscualre netede a vasului, cu implicaii n procesul energetic al contraciei i relaxrii musculaturii nete de din pereii vaselor. Anomalia afecteaz ntregul sistem arterial, dar predomin la ni velul vaselor de rezisten - arteriolele. Creterea reactivitii vasculare poate fi nelea fie ca un rspuns anormal vasoconstrictor la stimuli normali (neurogeni, umorali, miogeni), fie ca un rspuns normal la factori anormali de mediu. Recent, la hipert ensivi i la copiii nehipertensivi ai acestora s-a constatat o cretere a reactivitii vasculare, ca rspuns la stimularea cu noradrenalin, sau angiotensin II. Pn acum nu sau stabilit metode de apreciere cantitativ a activitii vasculare la un stimul stand ard. Experimental, pe preparate vasculare izolate, s-a cercetat rspunsul presor a l muchiului neted vascular la diferite substane presoare, stabilindu-se i o scal a rs punsului vasopresor: angiotensin II > serotonin > vasopresin > noradrenalin > adrena lin. La om, s-au confirmat n mare parte, datele obinute n hipertensiunea experimenta l. S-a demonstrat creterea reactivitii vasculare la bolnavii cu HTAE i chiar la copii i nehipertensivi ai acestora, modificare ce lipsete n hipertensiunile secundare. A dministrarea de diuretice scade reactivitatea vascular a hipertensivilor, n timp c e administrarea de sare, chiar n cantiti mici, sau de aldosteron, produce efecte in verse. 142

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE O serie de argumente sugereaz c hiperreactivitatea vascular precede sau acompaniaz dezvoltarea hipertens iunii, iar n alterarile structurale care se produc mai trziu la nivelul pereilor va scualri, reprezint probabil modificri adaptative la regimul presional crescut din sistemul arterial. Hiperreactivitatea vascular iniial este independent de nivelul pr esiunii arteriale, dup cum reiese din constatarea c, ncercarea de a proteja vasul p rin reducerea presiunii nu scade reactivitatea vascular la animalele de experien. M ecanismele care stau la baza hiperreactivitii vasculare sunt de ordin molecular i in de: funcia membranei celulare, interaciunea dintre calciul liber intracitoplasmat ic i sistemul de contracie-relaxare al musculaturii netede, distribuia intracelular a nucleotidelor ciclice, interaciunea dintre agonitii i receptorii vasculari, integ ritatea morfofuncional a endoteliului vascular. Toate mecanismele celulare implica te n creterea reactivitii celulelor musculare netede din pereii vasculari sunt interc orelate i acioneaz n asociere, avndca rezultat final creterea acesteia. n esen, conf atelor actuale, se poate afirma c n patogenia hipertensiunii intervine creterea rea ctivitii vasculare, condiionat de alterarea concentraiilor electrolitice din celulele musculare netede ale pereilor vasculari i ndeosebi ale Na, K, Ca. Modificrile de tr ansport transmembranic ale ionilor menionai se pare c preced dezvoltarea HTAE i c ar avea o condiionare genetic. Alterrile structurale vasculare apar ulterior i sunt ada ptative amplificnd reactivitatea vascular, participnd la meninerea sau/i progresiunea rezistenei vasculare periferice crescute, care devine astfel principalul mecanis m patogenetic al HTAE. 143

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

1. VARIAII ALE PRESIUNII ARTERIALE. 1.1. VARIAIILE FIZIOLOGICE ALE PRESIUNII ARTER IALE. 1.1.1. VARIAIA PRESIUNII ARTERIALE CU EFORTUL FIZIC. Complexitatea relaiei P A cu efortul fizic va fi prezentat ntr-un capitol aparte. Respectnd ns, logica aceste i lucrri, voi meniona aici cteva idei. Exerciiul fizic reprezint factorul care influe neaz cel mai constant i cel mai mult valoarea PA. Modificrile acesteia depind, mai nti , de masa muscular antrenat n efort i apoi de tipul exerciiului fizic efectuat. n curs ul unui efort fizic, PAS ar putea crete la valori de 180-200 mmHg, iar PAD la 100 -120 mmHg. De reinut c n cursul unui efort considerat ca uor sau moderat PAD ar pute a rmne constant sau chiar s scad. Imediat dup efort, PAS scade la valori normale sau s ub aceste valori, revenind la normal in 1-4 minute. Aceast scdere tranzitorie a PA este pus n seama relaxrii brute a muchilor abdominali cu reinerea temporar a unui vol m important de snge n "rezervoarele venoase", ceea ce induce o scdere a debitului c ardiac prin reducerea ntoarcerii venoase. Normalizarea valorilor PA are loc rapid , urmare a fenomenului consecutiv al vasoconstriciei. 1.1.2 VARIAIA PRESIUNII ARTE RIALE CU VRSTA. 1. Creterea valorilor presionale odat cu vrsta nu este un fenomen va labil pentru toi indivizii, observndu-se faptul c, unele persoane care la 50 ani av eau valori presionale crescute, se nscriau nc de la 25 ani la limita superioar a dis tribuiei valorilor normale ale presiunii arteriale. Pornind de la aceast observaie, astzi se consider c indivizi care la vrste tinere au valori presionale la limita su perioar a normalului, comport un risc semnificativ mai mare de a face ulterior boa la hipertensiv, fa de restul populaiei de aceeai vrst, dar care are valori presionale pre limita inferioar a normalului. Frecvena hipertensiunii arteriale (n particular esenial) crete cu vrsta, grupa cea mai afectat fiind cuprins ntre 50 i 60 de ani, iar nifestrile clinice apar de regul dup 40 ani. De asemenea, hipertensiunea arterial es te mai frecvent la brbaii sub vrsta de 50 ani dect la femeile din aceeai grup de vrst p vrsta de 50 ani, raportul se inverseaz, fenomen determinat, probabil, de modificri le endocrine specifice femeii n perioada preclimacteric i climacteric i care ar putea explica i coincidena existent ntre debutul hipertensiunii eseniale i instalarea menop auzei. 1.1.2.1 PRESIUNEA ARTERIAL LA VRSTNICI. Seminarul de la Kiev din 1963 disti nge urmtoarele etape gerontologice: - 45-59 ani - perioada de tranziie - 60-75 ani - preioada omului vrstnic - 75-89 ani - perioada omului btrn - peste 90 ani - long evitatea 144

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Fibrele elastice i de colagen reprezint textura de baz a sistemului arterial. n procesul involutiv de vrs t, elementul esenial este reprezentat de alterarea esutului elastic, ceea ce explic localizarea cu predilecie a modificrilor mbtrnirii pe arterele mari. Cu naintarea n v nu se mai modific procentul de elastin n peretele arterial, dar calitile fizice ale a cesteia sunt profund influenate i de faptul c procesului degenerativ de vrst i se aso ciaz creterea coninutului n calciu, rezultnd o impregnare calcic difuz a peretelui art rial (pn la 7% n cel de-al 8-lea deceniu). Faptul este semnificativ pentru formarea de plci calcare subintimale n ateroscleroz. esutul muscular pare a fi atins n mod eg al de procesul de degenerescen, fibrele colagene devin numeroase cu vrsta, nlocuind att fibrele musculare ct i pe cele elastice degenerate. Sub raport funcional au fost descrise urmtoarele modificri legate de vrst: 1. o scdere moderat n velocitatea scurt i unitilor contractile, probabil datorit activitii ATP-azei; 2. scderea duratei contra ciei i prelungirea duratei relaxrii produs probabil de scderea calciului n reticulul s arcoplasmatic sau de scderea velocitii eliberrii calciului din reticul; 3. relaxarea prelungit face ca presiunea diastolic-ventricular s fie mare pentru o perioad mai lu ng i ca urmare poate fi compromis fluxul sanguin subendocardic n prezena cardiopatie i ischemice; 4. hipertrofie ventricular stng datorit creterii lucrului inimii, secund ar pierderii elasticitii vaselor mari; 5. creterea moderat a volumului telediastolic ; 6. creterea intervalului ntre deschiderea valvei aortice i nchiderea valvei mintra le; 7. scderea vitezei umplerii rapide ventriculare datorit ncetinirii relaxrii; 8. scderea cu vrsta a rspunsului inotrop la catecolamine. Remanierea involutiv a sistem ului vascular, principala caracteristic fiind diminuarea elasticitii, are expresie pe plan clinic i n modificarea principalelor constante fizice i hemodinamice. Capac itatea sistemului vascular de distribuie se mrete, rezervorul elastic al aortei se modific, rezistena periferic crete. Indicatorii hemodinamici: tensiunea arterial, pre siunea pulsului (diferenial), compliana i impedana arterial, relaia tensiune arterial stolic - presiune arterial diastolic - travaliul cardiac, exprim noul echilibru card iodinamic. Munca inimii (minut-volumul x frecvena cardiac x tensiunea arterial sist olic) este funcie de compliana aortic i impedana la ejecia ventricular stng. Interr aloarea parametrilor hemodinamicii de vrst, explic unele date de fiziologie, printr e care: tendina de cretere, dup vrsta de 30-40 ani, a curbei presiunii arteriale sis tolice. Pierderea elasticitii vaselor mari ar trebui s se nsoeasc de o scdere compensa orie a presiunii diastolice, ceea ce n majoritatea cazurilor nu se ntmpl. Aceasta pr esupune c i ali factori, n afara modificrii complianei arteriale, intervin n hipertens unea geriatric presiunea pulsului (difereniat), crete indiferent de valoarea presiun ii arteriale medii, n funcie de creterea minut-volumului, sau a rezistenei periferic e travaliul cardiac rmne crescut la vrstnic, n pofida reducerii presiunii diastolice sau a unei ejecii normale 145

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Cu naintarea n vrst, vas ele superficiale (humerale, temporale) i viscerale se alungesc, traiectul devine sinuos i consistena pereilor crete n general se accept c: la vrsta a treia, valorile male ale presiunii arteriale sunt de 160 mmHg pentru PA sistolic i de 90 mmHg pent ru cea diastolic. Aceste cifre au o valoare statistic i fiecare vrstnic i are propriil e valori ale presiunii arteriale. La marea majoritate a vrstnicilor, valorile cre sc, n procent mai mare la femei dect la brbai. La o categorie de btrni, n proporie re presiunea sanguin nu se modific cu vrsta. Presiunea arterial sistolic crete pn n ju stei de 70 ani; presiunea diastolic are tendina de uoar cretere pn n jurul vrstei de ni, dup care cifra rmne constant, sau poate prezenta uoar scdere. La msurtorile dire -au constatat valori mai sczute comparativ cu msurtorile indirecte; pseudohipertens iunea arterial, se refer n special la valoarea indirect, uor supraevaluat a presiunii diastolice. n plan fiziopatologic, senescena arterial se caracterizeaz n primul rnd pr in pierderea elasticitii, iar hemodinamic prin alterarea principalilor parametri a i circulaiei: rezistena activ i pasiv, compliana i impedana. Dispariia fazei elastic eretelui vascular antreneaz modificri severe ale regimului circulator. Elementele compensatorii intr n joc i se opun tendinei de intermiten a circulaiei sanguine. Pn de-al 6-lea deceniu diminuarea elasticitii este total compensat prin lrgirea vaselor i creterea masei sanguine, acelai mecanism asigurnd i meninerea tensiunii i nivelului presiunii diastolice. Sistemele de reglare-blocaj de la nivelul endarterelor, ve nelor i anastomozelor prezint o degenerescen progresiv din deceniul al cincilea. Sist emul vascular de distribuie, cu o structur predominant elastic, prezint o cretere mar cat a capacitii. Rezervorul energiei elastice al aortei i vaselor mari, se transform treptat ntr-un tub mai mult sau mai puin rigid, prin care fora elastic se transmite nestingherit n periferie. Din acest punct de vedere, creterea rezistenei periferice cu vrsta este salutar pentru patul capilar. Modificrile morfo-funcionale ale aparatu lui circulator determin i explic o cretere a presiunii arteriale ncepnd cu decada a ap ea. Vrsta este unul din factorii cu care se pot corela valorile crescute ale pres iunii arteriale. Din punctul de vedere al presiunii arteriale, normalul este o v aloare dinamic, n discuia cruia trebuie s se ia n consideraie variaii individuale, in individuale, intergrup. Cercetri efectuate pe grupe mari de persoane sntoase par s c onfirme faptul c presiunea arterial crete cu vrsta. n cadrul Institului de Geriatrie Bucureti s-a artat c presiunea sistolic crete pn n decada a opta, valorile medii fiin e 156 mmHg la brbai i de 168 mmHg la femei, dup care se remarc o uoar scdere. O limit presiunea arterial normal i cea patologic la vrstnic i la btrn, mai mult dect n or domeniu, este greu de stabilit. Rezistena periferic crescut face s creasc presiunea minim, iar lipsa de elasticitate a pereilor arteriali de calibru mare i mediu deter min valori crescute ale presiunii maxime. Presiunea medie diastolic tinde s creasc pn la vrsta de 65 ani, ulterior valoarea se menine constant sau chiar are tendin la scder e (COLANDREA i colab. - pe un studiu pe 3245 pensionari) Sunt observaii dup care, l a unele categorii de populaii, presiunea arterial nu crete cu vrsta. Valorile normal e unanim admise de la care trebuie s pornim n aprecierea deviaiilor presiunii arter iale la vrstnici i btrni, sunt de 160 mmHg pentru tensiunea sistolic i 90 mmHg pentru cea diastolic. Dup Anderson i Cowan limita superioar a tensiunii diastolice, pentru toate vrstele i cele dou sexe, este de 103 mmHg; presiunea medie sistolic la brbai 146

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE ntre 60-69 ani ar fi de 151 mmHg i de 173 mmHg ntre 85-89 ani. La femeile de aceeai vrst, 158 mmHg la prim a categorie i 184 mmHg la cea de-a doua. Un aspect patogenic de mare importan la btrn i este cel al relaiei hipertensiunii arteriale / arterioscleroz. Dei boli independe nte, ele pot coexista, condiionndu-se n grade variabile, ceea ce influeneaz manifestri le clinice i particularitile hemodinamice. Hipertensiunea arterial i are cauza i rsun l dominant n sectorul arteriolar, n timp ce arterioscleroza intereseaz trunchiurile arteriale de calibru mare i mediu. De fapt, prin consecinele sale hemodinamice, h ipertensiunea arterial este practic constant nsoit de arterioscleroz, iar patologia c ardiac a btrnului este n majoritatea cazurilor (dup Whitte 8085%), consecina nsumrii ctelor hipertensiunii arteriale i arteriosclerozei. Prevalena hipertensiunii arter iale crete la vrstnici: 30% din populaia ntre 65-74 ani are valori mai ridicate ale tensiunii arteriale (Schwartz P., Wolfe K.). n cadrul tipurilor de hipertensiune arterial la vrstnici, sunt autori care disting HTA sistolic, esenial i secundar. n hi tensiunea geriatric predomin formele de HTA sistolic, HTA sistolo/diastolic i HTA end ocrin. Hipertensiunea arterial sistolic: diminuarea elasticitii aortei, creterea rezis tenei periferice prin hialinizarea arteriolelor precapilare, determin modificri hem odinamice relativ specifice pentru HTA a vrstnicului. Alterrile degenerative de la nivelul crosei aortice i a sinusului carotidian reduc sensibilitatea barorecepto rilor i perturb adaptibilitatea la variaiile de poziie ale presiunii arteriale. Reni na plasmatic are tendina de scdere cu vrsta (mai accentuat n cazul creterii presiunii rteriale), ca urmare a involuiei glomerulare i a resorbiei crescute de sodiu; n acel ai timp se remarc o cretere a tonusului funcional simpatic. Vrstnicii au niveluri cre scute ale noradrenalinei i rspunsuri adrenergice mai prompte. Activitatea adrenerg ic crescut cu vrsta, retenia de sodiu, modificarea baroreceptorilor, tendina la bradi cardie a btrnilor i diminuarea complianei vasculare, determin creterea presiunii arter iale la vrstnici i difereniaz HTA sistolic de HTA esenial care se dezvolt ntre 40 i . Supraadugarea procesului aterosclerotic asociaz HTA sistolic cu o inciden crescut a accidentelor vasculare cerebrale i coronariene. Clinic, HTA sistolic se caracteriz eaz prin presiune sistolic crescut i diastolic normal. Labilitatea tensional reprezint na din particularitile importante ale HTA la vrstnici; fluctuaiile survin n funcie de starea amoional, activitatea fizic, ortostatism. Uneori pot aprea ascensiuni mari al e presiunii arteriale sistolice. Diagnosticul de HTA sistolic se va face numai du p msurtori multiple ale presiunii arteriale. n patologia HTA sistolo-diastolice a vrs tnicului se incrimineaz un mecanism asemntor HTA eseniale a adultului: o sensibiliza re crescut a centrilor vasomotori medulari i atero/arterioscleroz. Un titru sczut al concentraiei de renin se coreleaz cu un risc sczut al accidentelor cerebrale i cardi ace. HTA sistolo-diastolic poate s mbrace o form uoar (PAS > 170 mmHg - PAD 95-105), m edie (PAS >170 - PAD 105-115) i sever (PAS>170, PAD>115). Etiologie: HTA esenial, at ero/arterioscleroza,cauze renale (glomerulonefrite, pielonefrite, hipertrofie de prostat, calculi renovezicali, cistite, tumori, obstrucii ale arterelor renale). 147

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Hipertensiunea arter ial secundar. Dup 60 ani, HTA cu evoluie rapid sever, sugereaz o boal renal sau reno lar. n formele paroxistice, nsoite de transpiraie, paloare, palpitaii se va suspecta u n feocromocitom. 1.1.2.2 CLIMACTERIUL (MENOPAUZA) I PRESIUNEA ARTERIAL. Climacteri ul (menopauza) reprezint o perioad de tranziie ntre etapa de activitate genital i cea de linite genital a femeii, o perioad ntre maturitatea genital i diminuarea funciilor ormale ale ovarelor, o perioad de adaptare neurohormonal metabolic de "tranziie" ctr e perioada vrstnic. Durata perioadei climacterice este n jur de 15 ani, se ntinde nre 45 i 60 ani. Dou constatri de natur statistic au impus studiul comportamentului pres iunii arteriale n climacteriu i ncercrile de lmurire a cauzelor modificrilor presional e n aceast perioad: a) pn n jurul vrstei de 50-55 ani hipertensiunea arterial predomi sexul masculin, iar b) dup aceast vrst procentele tind s se echilibreze, chiar s ncli e spre sexul feminin. Pe de alt parte, HTA este cu mult mai frecvent la femeile ce au avut menopauza mai devreme. ntr-o prim instan s-a sugerat ideea unei protecii dat de estrogeni nainte de menopauz. n schimb studiile experimentale concluzioneaz c estr ogenii administrai ca medicamente sunt cunoscui ca factori de risc n creterea presiu nii sanguine, iar contraceptivele orale cu coninut estrogenic produc ocazional cr eterea presiunii arteriale i aceasta revine la normal dup oprirea tratamentului con tracepiei, persistena fiind de alt natur. Relaia ntre hipertensiunea arterial i admin rarea contraceptivelor orale, apare la femeile care, n prealabil, au fost normote nsive. Creterea presiunii arteriale apare dup folosirea timp de cel puin ase luni a acestor preparate estrogenice. Este mai ales sistolic i moderat, dispare la ntrerupe rea administrrii drogului i apare odat cu reluarea administrrii lui. n plus, contrace ptivele orale pot agrava o hipertensiune arterial de alt natur, preexistent. Att horm onii estrogeni ct i progesteronul sintetic produc retenia de sodiu cu creterea volum ului plasmatic. Estrogenii cresc biosinteza, la nivelul ficatului, a substratulu i proteic pe care acioneaz renina. n prezena unor cantiti mari de substrat, renina gen ereaz mai mult angiotensin, chiar atunci cnd ea se secret n cantiti mai mici. n plus eza cu care este generat angiotensina crete. Mrirea concentraiei de angiotensin stimu leaz secreia de aldosteron, hormon care produce retenia de sodiu i, odat cu acesta, d e ap. n acelai timp, cantiti mai mari de angiotensin II provoac vasoconstricie arteri u creterea rezistenei periferice. S-a constatat c 5% din femeile care folosesc cont raceptivele orale i dezvolt o hipertensiune arterial n cursul administrrii acestora, au o mare sensibilitate la mecanismul renin-angiotensin-aldosteron. Hipertensiunea de climacteriu este din punct de vedere clinic solitar are maxima extrem de labi l, nu este evolutiv i crete la emoii. Examenul fundului de ochi, explorrile renale, el ectrocardiograma, sunt la limite normale. Este reversibil i cedeaz la tratamentul c u sedative. Trebuie menionat c tulburrile endocrino-metabolice de menopauz afecteaz a tt glanda tiroid ct i corticosuprarenala cu implicaii asupra valorilor tensiunii arte riale. n plus, HTA de menopauz se poate suprapune pe o HTA preexistent, iar GUY LAR ACHE i HIRSCH atribuie o cert valoare obezitii i tulburrilor psihice n realizarea HTA 148

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE climacteriu. Diferii autori afirm cifre variabile (Perrin 13-20%, Maronov 50%) privind procentul femei lor care fac HTA dintre cele care intr n climacteriu. Este o hipertensiune sistoli c moderat ondulatorie (valorile difer de la o zi la alta, cresc la emoii i la data pr esupus a ciclului menstrual) este o HTA izolat, mai puin pe plan obiectiv. n menopau za artificial frecvena HTA este de 25-27% iar 19% din HTA ale femeilor ar avea o d ependen funcional i cronologic cu menopauza. Prbuirea estrogenilor nu constituie prin nsi o cauz exclusiv a HTA. Scderea estrogenilor duce ns, printre altele, i la scde nilor lor de tampon pe sistemul neuro-endocrin cu o reactivitate crescut a sistem ului nervos avndconsecin o adaptare deficitar a individului la mediu. Prognosticul H TA de menopauz este favorabil. Rar se complic cu hemiplegii tranzitorii, HTA malig n. Nu pare specific acestei vrste, dar apare frecevnt n aceast perioad deoarece factor ii de risc sunt mai frecveni: stressul psihic, diabetul zaharat, obezitatea, vrsta , modificrile metabolice, endocrine, etc.). Muli autori nici nu consider menopauza ca factor de risc n HTA, dei clinica, dozrile paraclinice hormonale i experienele pe animale sugereaz c integritatea funcional a gonadelor feminine ar putea avea un rol protector fa de apariia HTA. Definirea HTA la femeile n climacteriu este cu att mai d ificil, cu ct nsi definirea presiunii arteriale normal, la aceste vrste este dificil. parte din autori se opresc la cifrele manometrice, iar alii afirm c presiunea arter ial normal constituie nivelul presional la care un individ este perfect adaptat he modinamic i metabolic. Harlon constat c presiunea arterial sistolic cu vrsta, este con diionat de nivelul su iniial. Att clinic ct i etiopatogenic se impune deosebirea ntre u grupuri mari de hipertensiune arterial, dup cum creterea presiunii arteriale inter eseaz numai presiunea sistolic ct mai ales presiunea diastolic. Cum controlul presiu nii arteriale se face printr-un complex sistem de reglare, din care face parte: sistemul nervos central, sistemul nervos vegetativ, glandele endocrine, factorii umorali elaborai de rinichi sau alte structuri, iar toate acestea cunosc modificr i n menopauz (evideniate sau nu prin testele clinice i paraclinice existente) se afi rm c ar fi implicate n apariia HTA. Hipertensiunea arterial sistolic predomin n menop se datoreaz cauzelor ce cresc debitul cardiac i/sau scad elasticitatea vaselor ma ri. Are ns, o semnificaie clinic redus, deoarece nu produce modificri importante la ni velul aparatului circulator sau n alte organe. HTA sistolic izolat este raportat n ju rul vrstei de 55 ani, n procent de 6-10% i procentul crete dup 65 ani, att modificrile psihice adaptative n menopauz ct i modificrile endocrino-metabolice determin ca frecve na ei s creasc. Hipertensiunea diastolic prezint ca factor patogenic comun, creterea r ezistenei vasculare periferice totale i se submparte n: hipertensiunea arterial esenia l i secundar, cauzat de boli ce pot fi depistate prin examenul clinic i paraclinic (b oli renale, endocrine, sistem nervos, boli cardio-vasculare, medicaie cu efect hi pertensiv). Debutul clinic al hipertensiunii la femei coincide adesea cu menopau za. S mai precizm c alturi de multele manifestri clinice ale perioadei climacterice, crete moderat presiunea arterial, bolile cardio-vasculare cresc numeric iar adapat abilitatea la efort a inimii scade, debitul sistolic scade (dup Schmit cu 1% pe a n de vrst). 149

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Fenomene de modificri ale debitului coronarian i pusee hipertensive, puse n eviden n timpul perioadelor de activitate intelectual intens i ostilitate, sunt mai marcate la femei n menopauz. Tr adiional, coronaropatul este un brbat, coronaropatia pare mai sever la femeie n meno pauz dect la brbat i 1/2 din decesele de origine cardiac care survin anual n SUA,. con semneaz femei, Cderea estrogenilor n momentul menopauzei este responsabil de o insta bilitate vasomotorie care ar putea favoriza hipertensiunea i vasoconstricia corona rian. Reactivitatea presional este net mai marcat la femeia n menopauz, dect la femeia activ sau la brbat. Ostilitatea, corelat cu reactivitatea presional, este mai strns legat cu apariia episoadelor de disfuncii cardiace, n cursul vieii cotidiene, la feme ie, fa de brbat. 1.1.3. VARIAIA PRESIUNII ARTERIALE CU SEXUL Sexul nu reprezint un fa ctor determinant al presiunii arteriale i dobndete valoare numai n corelaie cu ali fac tori de risc i n contextul bolilor cardiovasculare, n cazul nostru, a hipertensiuni i arteriale. Astfel, n copilrie, creterea semnificativ a valorilor PA, odat cu vrsta, aspect valabil n particular, pentru PAS la ambele sexe; creterea este mai accentua t n adolescen i pentru sexul masculin ceea ce explic diferenele fiziologice de PA ntr exe, la adultul tnr. Creterea anual medie a PAS, de la natere i pn la 20 ani este de oximativ de 2mmHg pentru sexul masculin i de aproximativ 1mmHg pentru sexul femin in; ntre 10 i 14 ani, sporul mediu anual este mai pronunat. i cifrele medii ale PAD cresc n paralel cu vrsta, dar mai puin pronunat i - se afirm - fr mari diferene ntr (valori medii anuale de aproximativ 0,5 - 1 mmHg). O uoar diferen ntre valorile PA al e celor 2 sexe, n favoarea sexului masculin, se constat pe tot parcursul vieii. n co ntextul hipertensiunii arteriale se remarc ns, incidena i severitatea mai mic a HTA la femei pn la menopauz, pentru ca apoi s fie mai frecvent, fa de brbai, mai ales n trializate. De Backer afirm, n contextul general al bolilor cardiovasculare, c, de fapt, dup 50 ani nu crete procentul la femei, ci diminu la brbai. Diferena de dinainte a vrstei de 50 ani este legat de unii autori, de particularitile hormonale feminine (nivelul mai ridicat al estrogenilor), iar alii de relativa hipovolemie secundar p ierderilor menstruale lunare. 1.1.4. VARIAIA PRESIUNII ARTERIALE CU RASA Relaia PA cu rasa a rezultat n urma studiilor epidemiologice care au artat o inciden i o preva len crescute a hipertensiunii i a formelor severe ale acestei boli la populaia de cu loare din America de Nord. Datorit unor cercetri mai vechi care au semnalat incide ne foarte mici ale hipertensiunii la populaia de culoare din Kenya i Africa de Est, a existat tendina ca i constatrile din America de Nord s fie puse n legtur cu stresul condiiile civilizaiei industriale de acolo. Ulterior ns, s-a semnalat incidena cresc ut a hipertensiunii, chiar mai crescut dect n SUA, la populaiile de culoare din Afric a de Vest, Congo, Liberia, Nigeria, la populaiile Bantu, Insulele Bahamas. ntruct p opulaia de culoare din Amrica Central i de Nord este descendent din aceste popoare, fenomenul capt i o evident semnificaie genetic. n acelai timp s-a 150

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE constatat i o sensibi litate la sare prezent la un procentaj mai mare la populaia neagr fa de cea alb, de pe continentul american. i acest fenomen ar putea explica cele afirmate mai sus. Ia t, dup WEIR i o schem a datelor fiziologice n funcie de: ras, greutate i vrst: Paci i DC RPT Volum plasmatic, activitate reninic, sensibilitate la sare Flux sanguin renal Pacieni obezi DC RPT Pacieni tineri DC RPT normal Volum plasmatic normal Paci eni vrstnici DC RPT Volum plasmatic Volum plasmatic Activit ate reninic, sensibilitate la sare Presarcin Activitatea SNS Sistemul RAA / activ. adrenergic HVS Sistemul RAA, activit. adrenergic, sensibilitatea la sare HVS Flux sanguin renal Legend: DC RPT HVS SNS RAA = debitul cardiac = rezistena periferic total = hipertrof ia ventricular stng = sistemul nervos simpatic = renin-angiotensin-aldosteron = creter e = scdere

1.1.5. VARIAIA PRESIUNII ARTERIALE CU GREUTATEA CORPORAL Fr a depi cadrul strict al gr eutii corporale (voi reveni la "OBEZITATEA" - ca factor de risc hipertensiv) preci zez c legtura presiunii arteriale cu aceasta este de acum indiscutabil. n acest sens amintesc cteva constatri: PA este riguros legat de masa adipoas, pentru "fiecare ki logram n plus", PA crete cu aproximativ 1 mmHg studii comparative la subieci normop onderali fa de supraponderali au artat c acetia din urm au PA cu 7,5 mmHg (n medie) ma mare dect normoponderalii studii longitudinale au dovedit o corelaie semnificativ a creterii presionale paralel cu greutatea corporal, cretere mai mare la cei cu cu un grad mai crescut de obezitate greutatea medie a hipertensivilor depete cu aproxi mativ 15% pe cea a normotensivilor aproape jumtate din hipertensivi au o greutate corporal excesiv 151

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE reducerea ponderal an treneaz o diminuare semnificativ a cifrelor presionale, uneori peste valorile obinu te prin tratament medicamentos 1.1.6 VARIAIA PRESIUNII ARTERIALE CU POZIIA CORPULU I. Modificarea direciei de aplicare a vectorului gravitaional sau a valorii lui af ecteaz repartiia masei de snge circulant, schimburile electrolitice, activitatea mo torie, metabolismul intermediar i energetic, structura tisular, n funcie de intensit atea solicitrii. Diferitele solicitri gravitaionale se repercuteaz n primul rnd asupra circulaiei sngelui. Masa sanguin se deplaseaz n direcia vectorului gravitaional nct erite regiuni ale organismului se acumuleaz n primul rnd snge venos, datorit extensib ilitii venelor, fiind astfel afectat presiunea sanguin. Efectul este mai intens n acc eleraia gravitaional longitudinal pozitiv. Scderea presiunii din zonele reflexogene ma ri, a coninutului sanguin de oxigen, precum i excesul de bioxid de carbon i de ioni de hidrogen activeaz numeroase mecanisme reflexe care restabilesc echilibrul hem odinamic i aportul tisular de oxigen, cruia practic i sunt subordonate toate mecani smele tensioreglatorii. Modificarea poziiei corporale schimb direcia de aplicare a vectorului gravitaional, aspect care se repercuteaz n primul rnd asupra volumului de snge circulant din vene. Efectul cel mai important este realizat prin schimbarea poziiei CLINOSTATICE n ORTOSTATISM i invers, datorit distanelor mari dintre vasele e xtremitilor inferioare i cord i a deplasrii diafragmului i organelor abdominale. Reaci le cardiovasculare i volumice menin ns homeostazia presional. Efectul gravitaiei asupr a circulaiei influeneaz att valorile PAS ct i ale PAD, prin poziia corpului. Astfel, t ecerea din clinostatism n ortostatism determin scderea PAS i creterea PAD. Revenirea din ortostatism la clinostatism readuce valorile presionale n cadrul limitelor an terioare schimbrii poziiei. n primele 10 secunde dup ridicarea din ortostatism se pr oduce o scdere a PAS cu 5-20 mmHg, corectat prompt (30 secunde) prin intermediul b aroreflexelor declanate de stimularea baroreceptorilor sinocarotidieni i aortici. Uneori, PAS este supracompensat, sistola fiind mai mare n ortostatism dect n clinost atism. Pentru definirea unei stri de hipotensiune, parametrul determinant este di ferena ntre presiunea n ortostatism i cea n clinostatism. n lumina acestei definiii, h potensiunea corecional i cea legat de antrenamentul fizic, nu sunt dect variante ale normotensiunii. De asemenea, manifestrile asociate tulburrilor de reglare a circul aiei se declar, n mod normal, n ortostatism, niciodat n decubit i sunt cele mai marcat cnd pacientul culcat se ridic. Toate probele funcionale circulatorii opereaz confor m aceluiai principiu, cel puin n prima etap. Subiectul examinat este supus influenei unui ortostatism "acut" (sau unei probe corespondente). Variaiile parametrilor ci rculatorii n timpul probei (PAD, PAS, PD, puls) sunt cu uurin controlai i servesc la a precierea potenialului reglator al persoanei testate: proba Schellong i Luderitz s impl i cu EKG, ortostatismul prelungit, etc. n principiu, nu se admit diferene mai m ari de 20 mmHg, fa de valorile iniiale ale presiunilor. 152

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 1.1.7. VARIAIA PRESIU NII ARTERIALE N EMOII. Tririle emoionale pozitive sau negative influeneaz constant val orile PA, mai ales PAS. Aceste modificri apar, n cursul unei emoii puternice, ca ur mare a creterii activitii cardiace i modificrii tonusului vascular, prin intermediul mecanismului de reglare nervoas i umoral. Descrcrile acestor reacii, n practic, se ob ete , pentru stabilirea mai aproape de exactitate a valorilor PA s se determine de mai multe ori, succesiv (5-6), timp de mai multe minute, PA. n acelai timp se poa te elimina, n nenumrate cazuri, un factor esenial pe care-l creeaz nsui consultul medi cal, de cretere a valorilor PA, "sindromul halatului alb" cum este denumit de ctre autorii francezi. Considernd c astfel de manifestri se ncadreaz n fenomenul reactivit cardiovasculare n stress, voi reveni la abordarea acestui subcapitol. 1.1.8. VAR IAIA PRESIUNII ARTERIALE N TIMPUL DIGESTIEI. Chiar dac modificrile PA ce intervin n t impul digestiei nu sunt att de relevante, influenele asupra valorilor presionale s unt semnificative. Astfel, PAS poate crete cu 5-10 mmHg pe parcursul a 1-2 ore du p un prnz chiar obinuit, ceea ce are semnificaie pentru un hipertensiv, n timp ce PAD este puin modificat, putnd chiar s scad uor, datorit vasodilataiei de la nivelul org lor digestive, n plin activitate, n digestie. Mai mult chiar, dup mesele copioase, v asodilataia poate fi prezent i la nivelul structurilor pielii. 1.1.9. VARIAIILE CIRC ADIENE ALE PRESIUNII ARTERIALE. La nceputul secolului XX Zadek i Colombo au raport at c presiunea arterial oscileaz n cursul unei zile, prezentnd valori maxime dup-amiaz ntre timp numeroase date au confirmat conceptul circadian al ritmului PA, iar ma i recent s-au pus n eviden ritmuri circadiene pentru PAS i PAD. O serie de lucrri au demonstrat c att normo- ct i hipertensivii au un ritm distinct circadian al PA, cu v alori maxime n timpul zilei i minime noaptea, n timpul somnului. Mai mult, hiperten sivii prezint cel puin ase vrfuri ale PAM n repaus la pat, majoritatea ntre orele 6-10 , cu un vrf al PA n zorii zilei (ca i normotensivii) i cu al doilea vrf ntre orele 133 0 1530 (care lipsete la normotensivi). Dei media i amplitudinea PAM n timpul unei zi le apare mai ridicat la hipertensivi dect la normotensivi, acrofazele nu difer semn ificativ. Valorile PAM circadiene sunt diferite la simpaticotonici (130 mmHg) fa d e vagotonici (112 mmHg) iar pentru echilibrai 117 mmHg, susinnd i prin aceste observ aii rolul important al sistemului nervos simpatic n reglarea PA, mai ales la schim brile de postur, depleie de volum intravscular i stress. n paralel s-a demonstrat exi stena unui ritm circadian bine definit al norepinefrinei plasmatice, att la normoct i la hipertensivi. Corelate cu norepinefrinemia, valorile PA sugereaz c aceasta se regelaz, n parte (n timpul zilei) i de ctre valorile plasmatice ale norepinefrinei la hipertensivi. n somn, scderea valorilor PA este mai marcat n primele ore, dup car e se produce o cretere treptat pn n momentul trezirii (fapt care capt semnificaie la ertensivii aflai sub tratament). Somnul adihnitor, linitit, produce o scdere a PAS de 15-30 mmHg. n schimb, somnul agitat produce creterea att a PAS ct i a PAD, pn la va ori de 200 mmHg pentru PAS i 105 mmHg pentru PAD. n cursul dimineii PA se menine rid icat. 153

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

2. RESPIRAIA I PRESIUNEA ARTERIAL 2.1. INFLUENA RESPIRAIEI ASUPRA CIRCULAIEI SANGUINE Considerate ca dou pri ale unui singur sistem funcional menit s asigure esuturile cu o xigen, circulaia sanguin i respiraia se influeneaz reciproc. n aceeai idee, modificr ologice ale unuia din cele dou sisteme, induc modificri asupra celuilalt. Influena exercitat de ctre respiraie asupra activitii aparatului cardio-vascular este de ordin : mecanic, reflex i neurohormonal. 2.1.1 INFLUENE MECANICE. Efectul presiunii intr atoracice asupra circulaiei venoase: n inspiraie, urmare a dilatrii cutiei toracice, presiunea aerului din plmni scade. n expiraie, prin micorarea cutiei toracice, fenom enul este invers. Presiunea intratoracic subatmosferic din inspiraie determin dilata rea venelor din torace i atriului drept, avnddrept consecin creterea afluxului de snge spre inim (returul venos), sngele fiind aspirat din abdomen n torace (ventriculul i arterele nu sunt influenate datorit pereilor mai groi). n expiraie, presiunea intrato racic crescnd, venele i reduc diametrul, iar afluxul de snge spre atriul drept scade. n al doilea rnd, intervine MUCHIUL DIAFRAGMATIC, care n inspiraie, coboar spre abdome n, determinnd o cretere a presiunii intraabdominale, comprimarea organelor i venelo r din abdomen, mpingnd sngele spre torace i deci spre cord. n expiraie, acest efect se anuleaz. n cazul practicrii respiraiei forate, efectele hemodinamice ale respiraiei a supra circulaiei sunt mai pronunate. Efectul respiraiei se rsfrnge i asupra debitului cardiac, PA i rezistenei periferice, n mod variabil, n funcie de amplitudinea, frecve na i tipul respiraiei: respiraia de tip abdominal tinde s scad, iar respiraia de tip c stal tinde s creasc DC. De asemenea, respiraia cu micri ample i cu o frecven mai mic e s scad DC, prin mpiedicarea ntoarcerii venoase. Cnd frecvena este mai mare, DC crete Presiunea arterial pulmonar i sistemic scade n timpul inspirului i crete n expir: cr ea capacitii vaselor pulmonare n inspir reduce fluxul de snge spre atriul stng, ceea ce duce la scderea DC i a PA n aort. Expiraia, reducnd capacitatea vaselor pulmonare, pinge sngele din circulaia pulmonar spre inima stng, crescnd DC i PA sistemic, dac a efect nu se anuleaz prin intervenia altor mecanisme. 2.1.2. INFLUENE REFLEXE. Tonus ul vasomotor reprezint un element important n asigurarea circulaiei sanguine i menine rea nivelului presiunii arteriale. n general, domin efectul vasoconstrictor, deoar ece centrul nervos vasoconstrictor se conecteaz cu mai multe formaiuni nervoase de ct centrul vasodilatator i deci poate primi influene stimulatoare mai multe. n HTA s e ajunge de la o predominan net a vasoconstriciei, efect care joac un rol important n creterea PA. 154

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE La aceeai centri regl atori cardiovasculari ajung i stimuli din zona pulmonar. Aa se explic i influena refle x a respiraiei asupra inimii i vaselor. n inspir, obinuit, se produce o accelerare a frecvenei cardiace, iar n expir, o rrire a acesteia cu diminuarea PA, efecte posibi le datorate nu numai reflexelor de origine pulmonar dar i unui mecanism central, p rin iradierea stimulilor de la centrul respirator, la centrul cardioinhibitor i v asomotor. 2.1.3. INFLUENE UMORALE. Att asupra centrilor vasomotori ct i direct asupr a vaselor acioneaz o serie de substane biologic active, inclusiv hormoni circulani i locali. Plmnul face parte din organele cu un bogat echipament enzimatic care stoch eaz, activeaz i inactiveaz aceste substane: noradrenalina este captat de plmni, angio sina I activat iar prostoglandina E inactivat etc. Cnd mecanismele enzimatice pulmo nare sunt depite, aceste subsatnae pot trece n circulaia sistemic nemodificate, schimb d reaciile vasomotorii ale organismului. Bioxidul de carbon acioneaz asupra centrul ui vasomotor ct i asupra miocardului i musculaturii vasculare. Excesul de bioxid de carbon determin vasodilataie n circulaia terminal (capilar i venoas). Deficitul de b id de carbon n snge induce o cretere a tonusului vascular n sistemul venos i capilar. Asupra cordului, scderea bioxidului de carbon se asociaz unei umpleri incomplete a cavitilor cu snge n diastol, prin scderea presiunii venoase, urmat de diminuarea DC PA. n ce privete oxigenul, n general, influenele sale se manifest n mod invers fa de e ale bioxidului de carbon. 155

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 2.2 TULBURRI VENTILATORII N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL. Se datoresc fie creterii tonusu lui vascular i rigiditii arborelui vasculo-conjuctiv al plmnilor, fie PA crescute n "m ica circulaie" sau/i ca urmare a unor spasme ce apar la nivelul vaselor ce irig cen trul nervos din bulb. Modificrile respiratorii cum ar fi: scderea capacitii vitale (n repaos i efort), a volumelor ventilatorii, a debitelor ventilatorii maximale, a rezervelor funcionale ventilatorii, creaz condiii de hipoxie n organism. Ca reacie co mpensatoare se produc: creteri ale frecvenei i amplitudinii ventilatorii, debitului ventilator, coeficientului de utilizare al oxigenului i echivalentului respirato r. Pentru anularea hipoxiei crete durata inspirului. Dac hipoxia este de durat, ea provoac creerea rezistenei periferice prin stimularea centrului vasomotor constricto r. Modificrile ventilatorii compensatoare, pe de alt parte, reduc efectul hemodina mic al respiraiei asupra circulaiei sanguine periferice. Rezultatul lor nseamn creter ea i mai accentuat a PA. Desigur, n patogeneza HTA, modificrile ventilatorii prezent ate nu joac un rol determinant, dar ar putea s joace un rol favorizant n meninerea v alorilor presionale crescute. Pe msur ce boala hipertensiv progreseaz se amplific i mo dificrile pulmonare i ventilatorii. Corectarea tulburrilor prin gimnastic respirator ie ar putea determina un efect terapeutic antihipertensiv. Hipercapneea i hipoxia datorate tulburrilor ventilatorii, duc la o scurtare a duratei apneei voluntare. Dac se repet proba apneei de mai multe ori, n condiii normale se constat c durata apn eei crete (proba Izrael). Proba apneei repetate este un bun indicator al strii fun cionale a aparatului cardiovascular i respirator, dac creterea duratei celei de-a 3a apnei depete cu 20-30 secunde pe cea a primei apnei. 156

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

2.3 MECANISMUL DE ACIUNE AL EXERCIIILOR RESPIRATORII, CU EFECT CIRCULATOR Rezult di n influena pe care o are respiraia asupra circulaiei sanguine implicnd factori: meca nici, refleci, umorali. 2.3.1 ACIUNEA MECANIC. Este cotat ca cea mai important i rezul t din influena mecanicii ventilatorii asupra circulaiei sanguine. Un rol important i revine diafragmului, care n inspir se contract deplasndu-se n jos, spre abdomen, ia r n expir se relaxeaz, nspre torace, fiind un muchi att inspirator c i expirator. n r micoreaz cavitatea abdominal crescnd presiunea intraabdominal, viscerele golindu-se de snge, pe care-l propulseaz prin vena cav inferioar spre inima dreapt. n acelai tim toracele se dilat, micornd presiunea intratoracic, care la rndu-i ajut la aspirarea s gelui n inima dreapt, prin venele intratoracice dilatate. n expir, diafragmul se ri dic micornd cutia toracic i calibrul venelor pulmonare. Crescnd presiunea intratoracic plmnii se golesc de sngele care trece spre inima stng. n acelai timp, scznd presiun traabdominal, venele abdominale se reumplu cu sngele venit din membrele inferioare i din viscere, apoi ciclul influenei respiraiei asupra circulaiei se reia. n exercit area acestui efect asupra circulaiei, diafragmul este ajutat de muchii inspiratori i expiratori adjutani. 2.3.2. ACIUNEA HEMODINAMIC. Completeaz aciunea mecanic. Sub in luena presiunii intratoracice i consecutiv micorrii calibrului vaselor din torace, sn gele este expulzat spre inima stng, care primete astfel o cantitate mai mare de snge dect n cazul respiraiei normale, ca urmare ventricolul stng se contract mai eficient mrindu-i minut-volumul. Evacuarea cantitii crescute de snge din ventriculul stng n ex ir are importante consecine hemodinamice: lrgirea calibrului vaselor mari (aort), m ijlocii (artere de distribuie) i mici (arteriole) efectund un masaj al acestora, de clannd reflexe hemodinamice. Fie sub influen direct mecanic sau reflex, tonusul arteri lelor scade, determinnd, prin scderea rezistenei periferice, o reducere a PAD. 2.3. 3. ACIUNEA REFLEX. a). Reflexele vagale vasculare au ca punct de plecare barorecep torii i chemoreceptorii din peretele arcului aortic, sinusul carotidian i din perei i altor vase. Stimulul declanator al acestor reflexe este expansiunea pulsatil a p eretelui aortic i carotidian, condiii create de creterea debitului cardiac sistolic i minut-volumului din timpul exerciiilor respiratorii. Chemoreceptorii avndca stim ul hipoxia produc reacii presoare, dar cum exerciiile respiratorii nu ofer condiii d e hipoxie, ci dimpotriv, nct reducerea tonusului vasoconstrictor las cale liber creter ii tonusului vasodilatator. Impulsurile se transmit prin fibre aferente la gangl ionul nervului vag, de unde ajung la centrii vasomotori i cardiaci. 157

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE b). Reflexe respirat orii vagale: impulsurile aferente, pot veni att din parenchimul pulmonar ct i din m uchii respiratori, crora centrii nervoi din trunchiul cerebral le trimit impulsuri aferente. Efectul exerciiilor respiratorii se nelege mai bine ,dac se ine seama c cent rii respiratori (bulbari i pontini) sunt n vecintatea centrilor vasomotori cu care au conexiuni simpatice, nct, cnd centrii respiratori sunt inhibai, vor fi inhibai i ce i vasomotori i n special centrul vasoconstrictor care este dominant. n cursul unei expiraii ndelungate, att centrul inspirator bulbar ct i cel pontin se afl n repaus, in luennd centrul vasoconstrictor i obinndu-se un efect vasodilatator periferic i scderea PA. 2.3.4 INFLUNEE CHIMICE. Constau fie din aciunea direct a bioxidului de carbon, ionilor de hidrogen i altor substnae rezultate din metabolismul tisular i care modi fic echilibrul acido-bazic al organismului, fie indirect prin intermediul centril or respiratori i vasomotori influenai de bioxidul de carbon circulant care, prin ef ect activator, produce vasoconstricie. Diminuarea bioxidului de carbon prin elimi narea mai accentuat n aerul atmosferic, n timpul expirului amplu i prelungit are efe ctul de a combate tulburrile ventilatoriirezultate prin stimularea exagerat a cent rilor respiratori i implicit al celui vasomotor. Ct despre beneficiile exerciiilor respiratorii, practicate sistematic, ele realizeaz n decurs de 3-4 sptmni o reducere a PA i i asigur un nivel constant. Aceast reducere a PA este de diferite grade, fiin d n funcie de nivelul iniial al acesteia. Se amelioreaz substanial funcia rinichiului, normaliznd sau ameliornd proba de concentraie i diluie. Crete fluxul sanguin renal i asodilataia arteriolar. 158

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

3. TENSIOMETRIE 4.1 MSURAREA PRESIUNII ARTERIALE n 1732, reverendul S. Halex msura pentru prima dat presiunea arterial. Peste un secol (1828) medicul i politehnicianu l Poiseuille pune la punct primul tensiometru cu mercur, iar Riva-Rocci n 1896 ut iliza principiul contra-presiunii n utilizarea brasardei pneumatice. n 1905 Korotk off iniia metoda ascultatorie i de abia n 1920 omenirea avea s dispun de msurarea cure nt a presiunii arteriale, n practica clinic, cu ajutorul tensiometrului cu mercur s au sfiguromanometrului aneroid. Urmeaz apoi o epoc n care metodele i mijloacele util izate devin tot mai complexe i modernizate, de la nlocuirea stetoscopului cu un mi crofon, pn la programarea i analizele datorate micro-ordinatoarelor. 4.1.1. TEHNICA MSURRII CORECTE A PRESIUNII ARTERIALE LA ADULI. I. CONDIII LEGATE DE APARATUR: se pr efer manometrul cu mercur; cel aneroid trebuie calibrat la fiecare 6 luni maneta p entru adulii normoponderali: 12,5 cm maneta pentru obezi: 14 cm II. CONDIII LEGATE DE SUBIECT: circumstane: se evit cafeaua (-1h), fumatul (-15'), medicaia adrenergic i zgomotul n ncpere poziia: eznd (ambulatoriu), culcat sau ortostatism III. TEHNICA M PROPRIU-ZISE: maneta se aplic astfel ca partea sa de cauciuc s acopere cel puin 2/3 din lungimea i circumferina braului; mbrcmintea s nu compreseze braul se va palpa ar a brahial (2cm sub marginea inferioar manetei) nainte de aplicarea stetoscopului umf larea manetei se face rapid la 20-30 mmHg peste presiunea la care a disprut pulsul radial decomprimarea manetei cu viteza de 3 mmHg/sec presiunea sistolic = apariia zgomotelor arteriale presiunea diastolic = dispariia zgomotelor arteriale se vor f ace trei msurtori consecutive la un interval de 1 minut (att n clino ct i n ortostatis ); se va reine ultima citire (nu media!). Dac variaia citirilor este peste 10 mmHg, se va face o nou msurtoare atenia la gaura ascultatorie, la bradicardici i la cei cu alte tulburri de ritm 159

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 4.1.2. METODE I METOD OLOGII DE DETERMINARE A PRESIUNII ARTERIALE. Tehnica expus mai sus aparine metodei indirecte de determinare a presiunii arteriale, utilizat curent n practica medica l, are la baz principiul realizrii forei oponente cu valoare cunoscut, cu ajutorul un ei manete pneumatice, for necesar colabrii vasului respectiv i scderii progresive a ac steia pn la apariia undelor pulsatile sistolo-diastolice. Valoarea presiunii cu car e sngele circul n sistemul arterial se poate aprecia palpatoriu, ascultatoriu sau o scilometric. Metoda oscilometric imaginat de Pachon are la baz observaia fcut anterior de Marcy c pulsul arterial prezint oscilaii maxime la presiunea medie. Fa de metoda ascultatorie care permite determinarea PAS i PAD, metoda oscilometric ofer indicaii i asupra presiunii medii denumit i indice oscilometric. Oscilometrul conceput de Pa chon, fiind prevzut att cu un manometru de msurare a presiunii realizate n manet ct i o capsul aneroid ce indic paralel amplitudinea oscilaiilor sistolo-diastolice, d pos ibilitatea determinrii PAS, PAD i presiunii medii, n funcie de amplitudinea acestor oscilaii. Ct timp presiunea de colabare din manet depete PAS a vasului subiacent, acul oscilometrului nu nregistreaz nici un fel de oscilaii. Primele oscilaii de mic amplit udine sunt urmate de creterea brusc a acestora, corespunznd PAS. Ele ating o amplit udine maxim de 85-100 mmHg, corespunztoare presiunii medii, sau indicelui oscilome tric. Oscilaiile maxime continu cu unde sistolo-diastolice de amplitudine descrescn d a cror scdere brusc corespunde PAD. Att PAS ct i PAD pot fi uor determinate i prin DE DIRECTEINTRAVASCULARE ce necesit introducerea unei canule sau cateter n arter, v en sau cord i conectarea acesteia la un sistem de msurare i nregistrare a presiunii s istolo-diastolice. Acest sistem poate fi clasicul manometru cu mercur prevzut cu flotor, n vederea nregistrrii sngernde a PA sau unul din cele trei principale tipuri de traductori electronici de nregistrare rapid a variaiilor presionale sistolo-dias tolice. Avndla baz modificarea capacitanei , inductanei sau rezistenei unei membrane metalice fine, plasate n circuit, traductoarele respective convertesc presiunea c oloanei de snge n semnal electric care se nregistreaz apoi pe hrtie fotosensibil sau c u cerneal. Unul din cele mai cunoscute traductoare utilizate la nregistrarea presi unilor vasculare sau intracavitare este elementul Statham. MSURAREA OCAZIONAL rmne, fr ndoial, unul din gesturile cele mai practice n clinic. Realizarea sa permite o apre ciere global a hemodinamicii cardio-vasculare i constituie totdeauna elementul de referin n depistarea i supravegherea hipertensiunii arteriale. Cea mai utilizat metod este cea ascultatorie. Presiunea "ocazional" difer de PA dup somnul de noapte, seda re (ex. amital sodic) sau cteva zile de repaus n spital (presiunea arterial "bazal") . Este important s subliniem cteva cauze de eroare n msurarea PA: neadaptarea taliei brasardei la circumferina braului. n practic trebuie s dispunem de minimum patru bra sarde de talie diferit (adult, obezi, copil, nou-nscut) artimia complet: msurarea es te dificil, important repetarea, cci aritmia variaz de la un ciclu la altul. Plurimsu rarea este de reinut. lacuna (gaura) ascultatorie: "acoper" zeci de mmHg. Palparea concomitent a pulsului radial n timpul gonflrii i o degonflare adecvat permit elimin area sa 160

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE variabilitatea presi onal: PA este un parametru hemodinamic prezentnd o mare variabilitate, de unde i re comandarea OMS de a repeta msurrile n timpul aceleai consultaii i cu alte ocazii, nain e de a decide un eventual diagnostic de HTA pseudohipertensiunea: este ntlnit n cazu l unei mediocalcoze cu scleroza peretelui arterial devenit incomprehensibil. n ac est caz cifrele presionale supraestimeaz PA intra-arterial. Actualmente, singur, me toda invaziv permite redresarea diagnosticului. AUTOMSURAREA se refer la msurarea PA de ctre subiectul nsui, contient i voluntar. Astfel se distinge net de msurarea ocazi onal efectuat de corpul medical i de msurarea ambulatorie care nu presupune particip area pacientului la actul msurrii. Exist actualmente un numr important de aparate ce permit automsurare. Se cuvine, legat de acestea s subliniem dou fapte importante: majoritatea acestor aparate nu ofer posibilitatea adaptrii brasardei la circumferi na braului; nu toate aceste aparate sunt omologate i ca urmare nu pot fi verificate Aceast metod s-a dovedit fiabil i reproductibil, cu condiia respectrii unor reguli: m rarea n poziie eznd, repetarea msurtorilor n aceeai edin, procedarea la 3 edine rea msurtorilor timp de cincisprezece zile (n medie) consecutiv activitii profesional e. Metoda prezint un triplu interes: 1. diagnostic, aducnd un cert ajutor mediculu i n evaluarea cifrelor presionale 2. un interes prognostic cci ea constituie o mai bun reflectare, dect metoda ocazional 3. un interes terapeutic i farmacologic, pent ru evaluarea efectului antihipertensor al unor droguri. Bineneles, ea rmne proscris p acienilor cu un caracter obsesional i este important s se explice pacientului c ntreb uinarea sa nu trebuie s se substituie madicului sau s se ajung la o automedicaie ale crei consecine ar putea fi regretabile. MSURAREA AMBULATORIE presupune msurarea repe tat a PA la un pacient nespitalizat i meninndu-se ntr-o activitate cotidian normal. n neral, perioada nregistrrii este 24 ore. Interesul acestei metode rezid n evaluarea unui nivel presional, n condiiile vieii normale. Aparatele utilizate actualmente fo losesc metoda microfonic i/sau oscilometric i pot fi conectate la un micro-ordinator permind programarea lor i analiza nregistrrilor. Aceast metod prezint cvadruplu inte : psihologic, diagnostic, prognostic, terapeutic i farmacologic. n concluzie, msura rea PA constituie unul din gesturile pe care medicul le repet la fiecare consultai e. Diferitele metode i tehnici de msurare a PA trebuie s fie considerate ca i comple mentare ntre ele. Rezultatul furnizat de fiecare dintre ele este de natur diferit i posed propriile carcateristici. 4.1.3. MONITORIZAREA PRESIUNII ARTERIALE. Presupu ne nregistrarea continu, grafic sau osciloscopic, n condiiile care necesit monitoriza rea pacienilor, adic o supraveghere continu, ntre ali parametri circulatori, i a PA: o peraii pe cord, stri de infarct miocardic, de oc, etc. 161

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Posibilitile nregistrrii continue sunt ale metodelor sngernde i nesngernde, n condiiile unor aparate de nregi are ce trebuie s aib un timp de reacie suficient pentru a nscrie fidel variaiile pres ionale. Se utilizeaz: sisteme mecanice (nregistrarea tensiooscilografic), optice, e lectrice, dublate de un sistem de amplificare electronic. 4.2. UNITI DE EXPRIMARE A PRESIUNII ARTERIALE. Clasic, valorile sau mrimea presiunii arteriale se exprim n m mHg, primele aparate de msur a PA, fiind de altfel, bazate pe principiul manometru lui cu mercur; acest mod de exprimare s-a ncetenit att de mult n rndul populaiilor, da i n rndul corpului medical, nct, cu mare greutate se implementeaz, de civa ani, unit IU, kiloPascali (kPa): 1 mmHg = 1 tarr = 0,1333 kPa sau 1 kPa = 7,5 mmHg. Cu toa te c aparatele moderne sunt tot mai adesea gradate n kPa, aceste uniti de msur a PA se folosesc mai des n lucrrile tiinifice, dect n practica clinic. 3. Utiliznd metoda i atura prezentate, testul la efort izometric completeaz i, la nevoie nlocuiete eficie nt testul la efort dinamic. 4. Testul la efort izometric poate fi aplicat la ori ce vrst, riscurile sunt minime i este uor de executat. 5. Rezultatele noastre sunt c omparabile cu cele publicate n literatura de specialitate. 5.4. CONSIDERAII ASUPRA TESTELOR DE EFORT N STUDIUL PROFILULUI PRESIUNII ARTERIALE. n testrile la efort, v alorile presionale prezint un dublu interes: ca i criterii de terminare sau ntrerup ere ale efortului (cu excepia celor care in de nsui scopul probei: atingerea unui ni vel aproape maximal de efort, n vederea obinerii informaiilor dorite, in de securita tea bolnavului) i atunci se ine cont de: scderea PA< 20 mmHg, creterea PAS>250 mmHg i PAD>130 mmHg. ca i criteriu de apreciere a unui rspuns presional normo sau hipert ensiv: - n efortul dinamic -PAS >210 mmHg la tineri -PAS>190 mmHg la cei de vrst mi jlocie i naintat; - n efortul izometric: -PAS >170 mmHg i/sau -PAD >120 mmHg (J.Serra i colab). Din acest ultim punct de vedere, importana este determinat de utilizarea rspunsului presional de tip hipertensiv, ca element de predicie hipertensiv (Chan ey citat de Roberts W.C. - Cardiology, Ec. Jarke, 1984), alturi de altele. Avndn ve dere faptul c testele de provocare-testul presor la rece, tilt-test-ul, stresul p sihic i calculul mental, care urmresc modificrile presionale sub aciunea unor stimul i i care au fost folosite iniial pentru a depista viitorii candidai la HTA persiste nt, dintr-un grup de persoane cu risc - nu s-au dovedit, n studii mai ample, utile acestui scop, rspunsul presional de tip hipertensiv la efort, fcnd parte dintre el ementele cu predicie hipertensiv, devine cu att mai important. Trebuie admis, n acel ai timp, c eficacitatea testelor de efort este limitat de o serie de factori. O bun parte dintre aceti factori accentueaz unele avantaje ale efortului izometric fa de e fortul dinamic i ca atare interesul fa de utilizarea efortului izometric, mai cu se am de tip handgrip, n studiul profilului presional i rspunsului presional de tip hip ertensiv, la efort: 162

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE determinarea cu acur atee a PA este dificil n efortul dinamic, dar nu creeaz probleme n timpul efecturii ha ndgrip-ului (se msoar la braul opus celui care susine contracia). Msurarea indirect a A, inexact deja prin ea nsi este, n plus, jenat de micarea bolnavului, maxim n cazul sirii covorului rulant sau testului Master i de mai mic importan, dar nu neglijabil, n cazul bicicletei ergometrice; totui pentru necesiti clinice, datele furnizate de ms urarea indirect a PAS pot fi folosite, dar n ce privete PAD, datele obinute sunt de multe ori inexacte i ele trebuie bine cntrite nainte de a le acorda o semnificaie pat ologic. In schimb n handgrip, determinarea PAD este facil i utilizabil n interpretarea rspunsului presional; probele de efort dinamic au aplicabilitatea limitat la unel e categorii de subieci: vrstnici, cu afeciuni articulare acute sau cronice, handica pai etc, spre deosebire de handgrip mult mai puin limitat chiar i n contraindicaii; d urata i repetabilitatea testelor (n timp) sunt incomparabil mai avantajoase n cazul handgrip-ului fa de testele ergometrice; implicnd mna (prin funcia de prehensiune de for), cu o mare reprezentare la nivelul scoarei cerebrale i foarte disponibil mai mu ltor manevre, efortul izometric de tip handgrip ramne cel mai disponibil testelor de provocare a aparatului cardio-vascular, rspunsul fiind suficient de amplu. De altfel, efortul izometric este socotit ca un stres la care aparatul cardio-vasc ular nu se poate adapta n totalitate. Reacia presional este mult mai ampl, dect n curs ul efortului izometric, la eforturi izometrice mici, nregistrndu-se creteri importa nte ale PAS. Efortul izometric efectuat la nivelul membrului superior-mn (handgrip ) HANDGRIPUL s-a dovedit a determina o mai mare cretere a PA, Fc i rezistenei perif erice totale, fa de cel efectuat la nivelul membrului inferior-picior, la acelai gr ad de intensitate; nu n ultimul rnd, handgrip-ul ofer posibilitatea folosirii conco mitente i a altor metode de explorare: electrocardiografia, scintigrafia miocardi c, echografia, angiocardiografia nuclear, dar i metodele mecanofonografice pot fi u tilizate cu succes, comparativ cu testele ergometrice. 163

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 4. FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL

Rinichii au doua funcii majore : excreia produilor finali de metabolism (n cea mai m are parte) precum i controlul concentraiilor majoritii constituenilor organismului, r espectiv meninerea echilibrului acido-bazic, a echilibrului hidro-electrolitic, d ar i o funcie endocrin: secreia de renin, eritropoetina, etc. Cei doi rinichi conin mp euna aproximativ 2 000 000 de nefroni, fiecare fiind apt de a produce urina. Nef ronul este alctuit, n principal, din glomerul n care se realizeaz filtrarea plasmei sanguine i un tub lung n care lichidul filtrat este transformat n urin. Sngele intr n lomerul prin arteriola aferent i iese din aceasta prin arteriola eferent.Glomerulul este o reea de pn la 50 de ramuri capilare anastomozate ntre ele, acoperite de celu le epiteliale i nvelite de capsula Bowman. Presiunea sngelui din glomeruli produce filtrarea plasmei n capsula lui Bowman i, de aici lichidul ajunge n tubul proximal care se gsete n cortexul renal mpreun cu glomerulii. Din tubul proximal lichidul ajun ge n ansa Henle care coboar adnc n parenchimul renal, unele anse ajungnd pn la vrful ularei renale. Fiecare ans este alctuit dintr-o poriune ascendent i una descendent. Du ce trece prin ansa lui Henle, lichidul ajunge n tubul distal care se gsete, ca i tub ul proximal n corticala renal. Tot la nivelul corticalei mai muli tubi distali conf lueaz formnd tubul colector cortical care se ntoarce i nou dinspre cortical spre medu lara pe care o strbate descendent devenind tub colector medular sau tub colector. Mai multe tuburi colectoare conflueaz formnd tuburi din ce n ce mai mari care se v ars n pelvisul renal prin vrful papilelor renale. In jurul ntregului sistem tubular al rinichiului exist o reea bogat de capilare numit reeaua capilar peritubular. Aceast eea primete snge din arteriolele eferente, snge care a trecut deja prin glomerul. Ce a mai mare parte a reelei de capilare peritubulare se gsete n cortexul renal de-a lu ngul tubilor proximali, distali i a celor colectori corticali. Din poriunile profu nde ale acestei reele peritubulare se desprind ramuri capilare lungi care formeaz anse numite vasa recta care intr n profunzimea medularei nsoind ansele Henle pn la pap ilele renale. La fel ca i ansele Henle se rentorc n cortex i se vars n venele cortical e. 4.1 Mecanismul formrii urinii Funcia de baz a nefronului este de a epura plasma sanguin de substanele nefolositoare pe msur ce sngele trece prin rinichi. Substanele c are trebuie eliminate sunt n majoritate produii finali de metabolism: ureea, creat inina, acidul uric i uraii. Excesul unor ioni cum este sodiul, clorul, hidrogenul este eliminat de ctre nefroni. Mecanismele principale prin care nefronul epureaz p lasma de substanele nefolositoare sunt : -filtrarea plasmei la nivel glomerular ; 164

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE -pe msur ce lichidul f iltrat trece prin tubi substanele nefolositoare nu se reabsorb n timp ce substanele utile, cea mai mare parte a apei, electrolii sunt reabsorbite n plasma capilarelo r peritubulare (reabsorbia) ; -substanele sunt secretate din plasm direct prin celu lele epiteliale tubulare n lichidul din tubi(secreia). Figura nr. 1 Structura nefronului(dup Guyton) Cantiti mari de lichid, aproximativ 1 80 l se filtreaz n fiecare zi prin glomeruli; cu excepia a 1 pn la 1,5l care formeaz u rina, restul este reabsorbit din tubi n spaiile interstiiale renale i de aici n capil arele peritubulare. Aceast cantitate este de aproximativ patru ori mai mare dect c antitatea total de lichid reabsorbit la captul venos al tuturor capilarelor din or ganism. 4. 2. Filtrarea glomerular i filtratul glomerular Lichidul care se filtreaz prin gl omerul n capsula Bowman este numit filtrat glomerular, iar membrana capilarelor g lomerulare se numete membrana glomerular. In general asemntoare cu alte membrane cap ilare din organism, aceast membran are cteva particulariti. Este compus din trei strat uri importante : -stratul endotelial capilar -membrana bazal -stratul de celule e piteliale In ciuda acestor trei straturi permeabilitatea membranei glomerulare e ste de 100-500 ori mai mare dect a capilarelor obinuite. Permeabilitatea este expl icat prin structura ei particular i anume. Celulele endoteliale ale capilarelor glo merulare sunt strbtute de mii de 165

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE pori numii fenestre. Apoi, membrana bazal este alctuit dintr-o esatur de fibre de colagen i proteoglicani n re care exist spaii largi prin care lichidul se filtreaz uor. Stratul de celule epit eliale nu este continuu prezentnd nite prelungiri numite pedicele care acoper membr ana bazal. In ciuda permeabilitii foarte mari, membrana glomerular are o foarte mare selectivitate n privina moleculelor care trec prin ea. Substane cu greutate molecu lar de 5200 se filtreaz la fel de uor ca i apa, dar din proteinele cu greutatea mole cular de 69 000 filtreaz doar 0,5% din numrul de molecule. Din acest motiv membrana glomerular este aproape impermeabil pentru proteinele plasmatice, dar are o perme abilitate foarte mare pentru toate celelalte substane dizolvate n plasma normal. Se lectivitatea glomerulare se explic prin : membranei

1. mrimea porilor membranari : porii sunt suficient de largi pentru a permite tre cerea moleculelor cu diametrul de pn la 8 nm ; moleculele de albumin au un diametru de 6 nm i trec prin membrana glomerular n cantiti reduse; 2. membrana bazal a porilor glomerulari este cptuit cu un complex de glicoproteine avnd ncrctur electric negati acest motiv, respingerea electrostatic a moleculelor de ctre pereii porilor mpiedic trecerea oricrei molecule proteice a crei mas molecular depete 69 000. Structura membr nei filtrante glomerulare(dup Guyton) Figura nr.2

Formarea urinii primare se realizeaz prin intervenia unor fore capabile s separe pro teinele de ap i substanele solvate n plasm i anume : -presiunea hidrostatic intraglome ular a sngelui fiind principalul factor (60 mmHg) -presiunea coloid osmotic din cap ilarele glomerulare, dat de proteinele plasmatice (32mmHg) -presiunea intracapsul ar (18 mmHg) pefectiv =ph ( pco +pic) = 20 mmHg Filtratul glomerular este o plasm ca re nu conine proteine n cantiti semnificative. Cantitatea de filtrat glomerular care se formeaz n fiecare minut prin toi nefronii ambiilor rinichi se numete debitul fil trrii glomerulare, normal, fiind de aproximativ 125 166

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE ml/min. Altfel spus, cantitatea total de filtrat glomerular care se formeaz zilnic este de cca 180 lit ri sau mai mult dect de dou ori greutatea corporal. Peste 99% din filtrat este reab sorbit n mod normal n tubii uriniferi, restul trecnd n urin. Fracia de filtrare este p rocentul din fluxul plasmatic renal care devine filtrat glomerular. Dac fluxul pl asmatic normal prin ambii rinichi este de 650 ml/min,iar debitul normal al filtrr ii glomerulare este de 125 ml/min, fracia de filtrare este de aproximativ 1/5 sau 20%. Fluxul sanguin renal i debitul filtrrii glomerulare sunt reglate mpreun prin u rmtoarele mecanisme: 1.Autoreglarea filtrrii glomerulare : debitul filtrrii glomeru lare se menine constant chiar i n cazul unor variaii ale presiunii arteriale sistemi ce cuprinse ntre 75-160 mmHg. Fiecare nefron este prevzut cu dou mecanisme speciale de feedback de la tubul distal la arteriolele periglomerulare: -mecanismul de f eedback vasodilatator al arteriolei aferente -mecanismul de feedback vasoconstri ctor al arteriolei eferente Combinaia celor dou se numete feedback tubuloglomerular i are loc la nivelul aparatului juxtaglomerular. Poriunea iniial a tubului distal t rece n unghiul dintre arteriola aferent i eferent; celulele epiteliale ale tubilor c are vin n contact cu arteriolele sunt mult mai dense dect celelalte celule tubular e fiind numite macula densa. Aceste celule secret anumite substane n arteriole. Cel ulele musculare netede din arteriolele aferent i eferent sunt mai mari i , acolo und e vin n contact cu macula densa conin granule. Aceste celule sunt numite celule ju xtaglomerulare, iar granulele conin n special renin inactiv. Macula densa mpreun celul ele juxtaglomerulare formeaz complexul juxtaglomerular. Figura nr.3 Structura aparatului juxtaglomerular (dup Guyton) 167

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Un debit redus al fl uxului tubular produce reabsorbia exagerat a ionilor de sodiu i clor n poriunea ascen dent a ansei Henle i astfel scade concentraia ionilor la nivelul maculei dense, iar aceasta iniiaz un semnal vasodilatator al arteriolei aferente. Ca urmare, fluxul sanguin prin glomerul va crete ceea ce va readuce debitul filtrrii glomerulare la nivelul optim. O concentraie redus a ionilor de sodiu i clor la nivelul maculei den sa determin eliberarea de renin activ de ctre celulele glomerulare, iar aceasta dete rmin sinteza de angiotensin. Angiotensina produce vasoconstricie, n special a arteri olei eferente. 2. efectele stimulrii SNV simpatic SNV simpatic inerveaz ambele art eriole i, parial tubii uriniferi. Stimularea simpatic uoar sau moderat are efecte redu se asupra fluxului sanguin renal, respectiv asupra filtrrii glomerulare. Stimular ea simpatic puternic, brusc produce o vasoconstricie puternic a arteriolelor renale a stfel c, debitul renal poate scdea la zero pentru cteva minute. 4.3. Funciile tubula re Pe msur ce filtratul glomerular trece prin sistemul tubular renal, epiteliul tu bular reabsoarbe peste 99% din apa din filtrat, precum i cantiti mari de electrolii i alte substane. Acest lichid reabsorbit trece iniial n interstiii i de aici n capilare le peritubulare, astfel rentorcndu-se n snge. Aceast presiune mare de reabsorbie deter min reabsorbia continu n capilarele peritubulare a unor mari cantiti de lichid care aj ung n interstiiu din tubii uriniferi. Filtratul glomerular care intr n tubii urinife ri curge prin (1) tubul proximal, (2) ansa Henle, (3) tubul distal, (4) tubul co lector cortical i apoi prin tubul colector pn n pelvisul renal. Pe tot acest parcurs , substanele sunt reabsorbite sau secretate selectiv de ctre epiteliul tubular, ia r lichidul care rezult n urma acestor procedee intr n pelvisul renal sub form de urin.

Figura nr. 4 Absorbia apei i sodiului prin epiteliul tubular (dup Guyton) Reabsorbia are un rol mult mai important dect secreia n formarea urinii, dar secreia are o imp ortan deosebit n stabilirea cantitilor de ioni de potasiu,de hidrogen i a altor cteva bstane n urin. Exist dou mecanisme principale de transport activ, transportul activ p rimar i transportul activ secundar. 168

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Mecanismul principal de transport al ionilor de sodiu prin membran tubular, care se produce ntotdeauna dinspre lumenul tubular spre interstiiu,este ilustrat n figura nr.4. Pe suprafaa b azal i lateral a celulei epiteliale tubulare, membrana celular conine un sistem bogat de ATP-aze Na+/K+ care scindeaz adenozintrifosfatul (ATP) i folosete energia elibe rat pentru a scoate ionii de sodiu din celul n interstiiu i n acelai timp, transport ii de potasiu n celul. Feele laterobazale ale celulei epiteliale tubulare sunt att d e permeabile pentru potasiu, nct teoretic tot potasiul difuzeaz imediat napoi din ce lul n interstiiu. Astfel,efectul neteste de a scoate att de mult sodiu din celul, nct oncentraia lui intracelular scade foarte mult. De asemenea, deoarece din celul sunt scoase trei sarcini electrice pozitive prin ionii de sodiu i sunt repompate numa i dou sarcini pozitive ca ioni de potasiu, interiorul celulei va avea un potentia l foarte negativ, de -70 mV. Astfel sunt doi factori care produc difuziunea ioni lor de sodiu prin membrana luminal din lumenul tubular n interiorul celulei: (1) g radientul de concentraie a sodiului foarte mare de o parte i de alta a membranei, cu concentraie mare a sodiului n lumenul tubular i concentraie sczut intracelular ; (2 ) atracia ionilor pozitivi de sodiu din lumenul tubular n interiorul celulei de ctr e potenialul intracelular de -70 mV. In transportul activ secundar nu este folosi t energie direct din ATP sau din alt surs de legturi fosfat macroergice. Insi micarea onilor de sodiu din lumenul tubular n interiorul celulelor activeaz cea mai mare p arte a transportului secundar a altor substane. Acesta se realizeaz prin intermedi ul multor tipuri de proteine transportoare de sodiu localizate n marginea n perie a celulelor epiteliale. In fiecare situaie, proteina transportoare din marginea n perie se combin att cu substana ce urmeaz s fie transportat, ct i cu ionii de sodiu. msur ce sodiul intr n celul pe seama gradientului sau electrochimic, acesta trage dup el glucoza sau aminoacidul. De obicei, fiecare tip de protein transportoare este specific pentru o anumit substan sau o clas de substane. Acest tip de transport activ secundar, prin care un ion de sodiu trage o substan atunci cnd trece prin membrana celular se numete co-transport. Glucoza, aminoacizii i ali civa compui organici sunt r absorbii din tubul proximal prin co-transport cu sodiul. Ionii de clor sunt resor bii prin co-transport n special n poriunea ngroat a segmentului ascendent al ansei Hen e. Alte substane care sunt reabsorbite prin co-transport la diferite niveluri ale sistemului tubular sunt ionii de calciu, magneziu, fosfat i hidrogen. Pe msur ce g lucoza, aminoaicizii sau alte substane au trecut prin co-transport din lumenul tu bular n celula epitelial acestea de obicei strbat membrana bazolateral a celulei pri n difuziune facilitat cu ajutorul altei proteine transportoare. Prin transportul activ primar sau secundar al diferiilor solvii din tubi n celulele epiteliale, conc entraia lor scade n lumenul tubular i crete n interstiiu. Aceasta creeaz o diferen d centraie care va determina osmoza apei n acelai sens cu sensul n care au fost transp ortai solviii. In segmentele mai distale ale sistemului tubular, ncepnd de la ansa H enle, jonciunile strnse sunt mult mai ferme, ceea ce reduce din suprafaa liber a mem branelor celulelor epiteliale. De aceea, n general, poriunile distale ale sistemul ui tubular sunt mult mai puin permeabile pentru ap dect tubul proximal. Cnd ionii de sodiu sunt transportai prin celulele epiteliului tubular, cte un ion negativ, cum ar fi clorul, este transportat mpreun cu cte un ion de sodiu pentru a menine neutra litatea electric. Acest transport se produce n special prin jonciunile strnse ale tu bului 169

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE proximal, dar ntr-o ms ur mai mic i prin jonciunile strnse din poriunile distale ale sistemului tubular. Uree a este o alt substan care se reabsoarbe pasiv, dar ntr-o msur mai mic dect clorul. Un in funciile de baz ale rinichiului este nu de reabsorbie a ureei, ci de a elimina p rin urin ct mai muli produi de catabolism. Din pcate, urea este o molecul mic, iar tub i sunt parial permeabili pentru uree. Din acest motiv, pe msur ce apa se reabsoarbe din tubi, aproximativ jumtate din ureea din filtratul glomerular se reabsoarbe p asiv prin difuziune mpreun cu apa, n timp ce cealalt jumtate trece n urin. Un alt prod s de catabolism este creatinina. Molecula acesteia este mai mare dect a ureei, as tfel nct teoretic nu se reabsoarbe deloc; astfel c, n principiu, toat creatinina din filtratul glomerular trece prin sistemul tubular i este excretat prin urin. Celulel e tubului proximal sunt celule cu metabolism intens, avnd un numr mare de mitocond rii care asigur procesele extrem de intense de transport activ; ntr-adevr, cam 65% din filtratul glomerular este reabsorbit n mod normal nainte de a ajunge n ansa Hen le. Epiteliul segmentului suire al ansei Henle este foarte subire. Celulele nu au margine n perie i au doar cteva mitocondrii, ceea ce indic o activitate metabolic red us. Poriunea descendent a segmentului subire a ansei Henle este foarte permeabil pent ru ap i are o permeabilitate moderat pentru uree, sodiu i muli ali ioni. Astfel pare s fie adaptat n primul rnd pentru difuziunea substanelor prin pereii si. Segmentul ngro al ansei Henle ncepe la jumtatea ascendent a ansei, unde epiteliul devine mult mai n alt. Acest segment urc pn n vecintatea aceluiai glomerul din care se desprinde tubul r espectiv i trece prin unghiul dintre arteriola aferente i eferent, formnd mpreun cu ac este arteriole complexul juxtaglomerular. Dup acest punct tubul devine tub distal . Celulele epiteliale ale segmentului ngroat al ansei Henle sunt similare celor di n tubii proximali.

Figura nr.5 Mecanismul renal de diluare a urinii (dup Guyton) Ele sunt adaptate n mod deosebit pentru transportul activ intens al sodiului i clorului din lumenul t ubular in interstiiu. Pe de alt parte, segmentul gros este practic impermeabil pen tru ap i uree. De aceea, dei mai mult de trei sferturi din ionii existeni n lichidul tubular sunt transportai afar, n interstiiu, aproape toat apa i ureea rmn n tubi. As lichidul tubular din poriunea ascendent a ansei este foarte diluat, cu excepia situ aiei n 170

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE care concentraia uree i este ridicat. Acest segment gros joac un rol extrem de important n diferite situai i, n mecanismul renal de diluie sau concentraie a urinii. Figura nr. 6 Mecanismul contracurent pentru concentrarea urinii(dup Guyton) Carac teristicile funcionale ale poriunii terminale a tubului distal i ale tubului colect or sunt identice, avnd i celule epiteliale asemntoare. Cteva din caracteristicile imp ortante ale acestor segmente tubulare sunt: 1. Epiteliul este impermeabil pentru uree, la fel ca i segmentul de diluie, astfel nct practic toat ureea trece n tubul co lector pentru a fi excretat prin urin. 2. Aceste dou segmente reabsorb sodiul masiv , dar rata acestei reabsorbii este ntro foarte mare msur controlat de aldosteron. Con comitent cu transportul sodiului din lumenul tubular n interstiiu are loc transpor tul ionilor de potasiu spre lumenul tubular, acest transport fiind de asemenea c ontrolat de aldosteron, dar i de ali factori, inclusiv de concentraia potasiului n l ichidele organismului. Astfel ionii de potasiu sunt secretai activ n lumenul tubul ar i aceasta deoarece prin acest mecanism concentratia ionilor de potasiu din lic hidele organismului este strict controlata. 3. Portiunea terminal a tubului dista l i tubul colector cortical conin i nite celule epiteliale de un tip special numite celule intercalate sau celule brune, care secret ioni de hidrogen mpotriva unui gr adient de concentraie de o mie la unu. Astfel, celulele intercalate joac un rol de osebit de important n stabilirea aciditii finale a urinii. 4. Poriunea terminal a tub ului distal difer de segmentul de diluie printr-un alt aspect deosebit de importan t, fiind permeabile pentru ap n prezena hormonului antidiuretic i impermeabile n abse na acestui hormon, fiind astfel o metod de control al gradului de diluie al urinii. Tubul colector rspunde de asemenea la aciunea hormonului antidiuretic. Celulele e piteliale are tubului colector au dou caracteristici importante pentru funcia rena l: 171

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 1. Permeabilitatea p entru ap a tubului colector este controlat n special de nivelul hormonului antidiur etic n snge. Cnd crete cantitatea de hormon antidiuretic din snge, apa se reabsoarbe n cantiti foarte mari spre interstiiul medular, astfel reducnd mult volumul de urin i c oncentrnd solviii din urin. 2. A doua caracteristic important a epiteliului tubului c olector este c poate secreta ioni de hidrogen mpotriva unui gradient de concentraie foarte mare. De aceea, poriunea terminal a tubului distal i tubul colector au un r ol extrem de important n controlul echilibrului acido-bazic al lichidelor organis mului. In filtratul glomerular sunt cinci substane cu importan nutritiv deosebit pent ru organism, i anume: glucoza, proteinele, aminoaicizii, ionii acetoacetat i vitam inele. In mod normal, toate aceste substane sunt reabsorbite complet sau aproape complet prin transport activ n tubii proximali. Astfel, nici una din aceste subst ane nu rmne n lichidul care intr n ansa Henle. De-a lungul sistemului tubular se reabs oarbe doar o mic proporie de uree. Totusi, aproape 99,3% din ap este reabsorbit. Rea bsorbia acestei cantiti de ap produce concentrarea ureei de 65 de ori. Creatinina nu se reabsoarbe deloc n tubi; mai mult, mici cantiti de creatinina sunt secretate n t ubul proximal, astfel nct concentraia creatininei crete de 140 de ori. Inulina, poli zaharid cu molecul mare, administrat intravenous, este filtrat la nivel glomerular, iar cnd ajunge n urin concentraia ei crete de 125 de ori. Explicaia acestui fapt este c inulina nu este nici reabsorbit i nici secretat n tubi, n timp ce din 125 ml de fil trat, doar 1ml de ap nu se reabsoarbe. Acidul paraaminohipuric(PAH) injectat intr avenos i apoi eliminat de rinichi are o concentraie urinar de 585 de ori mai mare d ect concentraia pe care o are n filtratul glomerular. Aceasta se datoreaz faptului c PAH este secretat n cantiti mari de celule epiteliale ale tubului proximal i nu se r eabsoarbe deloc n sistemul tubular.Aceste dou substane au rol foarte important n stu diile experimentale asupra funciei tubulare. Gradul de concentrare sau de diluie d epinde de numeroasele mecanisme care cresc sau scad reabsorbia diferiilor ioni n sc opul de a controla concentraiile acestora n lichidul extracelular. Excreia att a ion ilor de potasiu ct i a ionilor de hidrogen se face prin mecanism de secreie activ n s istemul tubular; cantitatea secretat este foarte precis determinat de concentraiile ionilor de potasiu i de hidrogen n lichidul extracelular.Reabsorbia bicarbonatului se realizeaz ntr-un mod particular, transformnd bicarbonatul n dioxid de carbon i ap oi acesta difuzeaz pasiv prin peretele tubular n lichidul interstiial. Transformare a bicarbonatului n dioxid de carbon se face prin secreia unui ion de hidrogen n tub ; apoi acesta se leag de bicarbonat i formeaz H2CO3. Apoi H2CO3 disociaz n ap i dioxid de carbon. Dup ce dioxidul de carbon a difuzat prin membran tubular, pe partea cea lalt se combin cu apa i formeaz un nou bicarbonat.Ionii de calciu i de magneziu se re absorb activ n unele segmente, iar muli dintre ionii negativi, n special ionii de c lor, se reabsorb n special prin difuziune pasiv ca rezultat al gradientului electr ic care rezult prin reabsorbia ionilor pozitivi. In plus, unii ioni negativi se re absorb prin transport activ care are intensitatea maxim n tubul proximal: urat, fo sfat, sulfat i nitrat. Termenul de clearance plasmatic este folosit pentru a exprim a capacitatea rinichiului de epura sau de a limpezi plasma de diferite substane. Ac east cantitate de plasm care este curaat n fiecare minut este cunoscut sub numele de c learance plasmatic al ureei. Clearance-ul plasmatic al unei substane este o msur a capacitii rinichiului de a elimina acea substan din lichidul extracelular. Clearance -ul plasmatic al oricrei substane poate fi calculat prin formula: 172

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Debit urinar(ml/min) x Concentraie urinar Clearance plasmatic(ml/min) = -------------------------------------------------------Concentraia plasmatic Inulina nu este secretat n tubi. Pri n urmare, filtratul glomerular conine inulina n aceeai concentraie ca i plasma, i pe m ur ce filtratul glomerular trece prin tubi, toata inulina filtrat trece n urin. Astf el, toat cantitatea de inulin din filtratul glomerular format se regsete n urin. De ac eea, clearance-ul plasmatic al inulinei este egal cu debitul filtrrii glomerulare . Clearance-ul PAH poate fi folosit pentru a estima fluxul plasmatic renal. S pre supunem c, n fiecare minut 585 ml de plasm sunt curai de PAH de ctre rinichi. Evident, dac atta plasm este curat n fiecare minut de PAH, cel puin tot atta plasm a trecut nichi n aceeai perioad de timp. 4.4. Miciunea Miciunea este procesul de golire a vezi cii urinare atunci cnd este plin. In esen, vezica urinar se umple progresiv pn ce tens unea intraparietal atinge o anumit valoare prag, moment n care se declaneaz un reflex nervos numit reflex de miciune care fie determin miciunea, fie, dac nu este posibil, produce o dorin contient de a urina. Vezica urinar este o cavitate cu pereii alctuii musculatur neted, format din dou pri: (1) corpul, care este i cea mai mare parte a ve icii, n care se acumuleaz urina, i (2) colul, o prelungire sub form de plnie a corpul ui, continundu-se n jos cu uretra. Muchiul neted vezical este cunoscut sub numele d e detrusor. Fibrele sale musculare se orienteaz n toate direciile i, atunci cnd se co ntract, poate crete presiunea intravezical pn la 40-60 mm Hg. Un potenial de aciune se poate rspndi n ntregul detrusor i determin contracia sincronizat a ntregii vezici ur . Pe peretele posterior al vezicii urinare, imediat deasupra colului vezical, in tr cele dou uretere. La locul de intrare a ureterelor, acestea trec oblic prin det rusor i apoi nc 1-2 cm pe sub mucoas vezical, nainte de a se deschide n vezica urinar. Muchiul colului vezical este denumit adeseori i sfincter intern. Tonusul su natural mpiedic n mod normal ptrunderea urinii la nivelul colului vezical i a uretrei poster ioare, mpiedicnd astfel golirea vezicii, nainte ca presiunea s ating pragul critic. U retra posterioar strbate diafragma urogenital, care conine un strat muscular numit sfincterul extern al vezicii urinare. Acest muchi este de tip scheletic, controla t voluntar, spre deosebire de sfincterul intern care este n ntregime muchi neted. S fincterul extern este controlat de ctre sistemul nervos i poate preveni miciunea, c hiar i atunci cnd controlul involuntar tinde s o iniieze. 173

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Figura nr. 7 Vezica urinar i inervaia ei(dup Guyton) Pe msur ce vezica urinar se umple ncep s apar multiple contracii de miciune suprapuse peste tonusul de fond, ilustrate prin linia punctat. Acestea sunt rezultatul unui reflex de distensie iniiat de pr esoreceptorii din peretele vezical, n special de receptorii din uretra posterioar, stimulai atunci cnd vezica se umple cu urin la presiuni intravezicale mari. Stimul ii de la aceti receptori sunt condui pe cile aferente ale nervilor pelvici, pn la seg mentele sacrate medulare i de aici pe calea eferent a fibrelor parasimpatice din c adrul acelorai nervi napoi la vezic. Reflexul de miciune odat iniiat, se autoamplific. Astfel, contracia inial a vezicii crete descrcarea de impulsuri de la receptorii vezi cali i ai uretrei posterioare, ceea ce va duce la accentuarea contraciei reflexe, acest ciclu repetndu-se pn cnd detrusorul ajunge la o contracie puternic. Apoi, dup c a secunde sau chiar un minut, reflexul ncepe s se sting, ciclul reflex se ntrerupe i detrusorul se relaxeaz. Totui, pe msur ce vezica se umple cu urina, reflexele de mici une se produc din ce n ce mai des i sunt din ce n ce mai intense, pn ce apare alt ref lex care este transmis pe calea nervilor ruinoi pn la sfincterul vezical extern pent ru a-l inhiba. Dac aceast inhibiie este mai puternic dect comanda voluntar constrictoa re venita de la scoara cerebral, se va declana miciunea (chiar i involuntar). Dac nu, miciunea nu se va produce pn cnd umplerea vezicii urinare este suficient pentru a dec lana un reflex mai puternic. Reflexul de miciune este un reflex controlat n ntregime de mduva spinrii, dar poate fi stimulat sau inhibit de centrii nervoi superiori di n creier. Acetia sunt : centrii puternic stimulatori sau inhibitori din trunchiul cerebral, situai probabil n punte, i civa centri situai n cortexul cerebral care sunt special inhibitori, dar care pot deveni n unele situaii stimulatori. 174

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 5. FIZIOLOGIA RESPIRAIEI Aparine funciilor de nutriie ale organismului avnd rolul de a aproviziona esuturile c u O2 i de a ndeprta CO2. Respiraia cuprinde trei etape : 1.ventilaia pulmonar, deplasa rea aerului n ambele sensuri ntre alveolele pulmonare i atmosfer; 2.difuziunea O2 i C O2 ntre alveolele pulmonare i snge; 3.transportul celor dou gaze prin snge i lichidele organismului ctre i de la celule.

5.1 Rolul cilor aeriene superioare CRS sunt reprezentate de: cavitile nazale, farin ge, laringe, trahee, bronhii. Rolurile constau n: nclzirea, umectarea i purificarea aerului. nclzirea aerului se realizeaz mai ales n cavitile nazale, submucoasa nazal fi nd bogat vascularizat, iar temperatura sngelui fiind de aproximativ de 32C. Aerul r ece care ptrunde n cavitile nazale se nclzete treptat, iar aerul cald cedeaz o parte cldura lui sngelui ajungnd n alveolele pulmonare la o temperatur apropiat de cea a or ganismului. Umectarea aerului se realizeaz deoarece suprafaa cilor respiratorii est e acoperit n permanen de un strat de lichid secretat de glandele seroase ale mucoase i. 0,5 l ap pe zi se pierd pe aceast cale. Purificarea aerului se realizeaz n funcie de mrimea particulelor. Cele mari, cu diametrul mai mare 10 microni sunt captate de ctre firele de pr; particulele cu diametrul cuprins 2-10 microni ajung n trahee i bronhii unde ader de mucusul ce tapeteaz suprafaa lor ; mucusul mpreun cu particulel e strine este ndeprtat cu ajutorul micrii cililor. Mucoasa respiratorie de la 1/3 ant erioar a cavitii nazale pn n bronhiole este prevzut cu cili. Acetia efectueaz o mi d spre faringe i una lent de revenire; se declaneaz reacia de tuse /expectoraie sau un le secreii sunt nghiite. Motilitatea cililor este redus de fumat. Particulele mici c u diametrul sub 2 microni ajung n alveole unde sunt captate i fagocitate. Foarte i mportant este precipitarea turbulent din cavitile nazale datorat diferitelor obstacol e cu efect obstructiv: cornete, sept, peretele faringian. Traheea i bronhiile pre zint un schelet cartilaginos care previne colabarea lor n cursul variaiilor de pres iune. Pereii bronhiolelor sunt formai aproape n intregime din fibre musculare neted e aflate sub aciunea SNV : parasimpaticul determin bronho constricie, iar simpaticu l bronhodilataie. 175

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 5.2 Ventilaia pulmonar Reprezint deplasarea aerului ntre alveolele pulmonare i atmosf er n ambele direcii. O persoan adult, n repaus prezint 12-16 resp/min. Se compune din nspiraie i expiraie.

Figura nr.5.1 Expansiunea i revenirea cutiei toracice n timpul inspiraiei i expiraiei n timpul inspiraiei se produce mrirea tuturor diametrelor cutiei toracice prin int ervenia diafragmului i ridicarea coastelor. Diafragmul este cel mai important muchi respirator. Se turtete n inspiraie producnd o mrire a diametrului longitudinal. Resp iraia normal, de repaus este realizat aproape n ntregime datorit micrilor diafragmulu graviditate i la persoanele cu obezitate exagerat micrile diafragmului sunt stnjenit e. Prin contracia muchilor intercostali externi se mrete diametrul anteroposterior. n repaus grilajul costal este cobort; n inspir grilajul costal se ridic i proiecteaz na inte sternul. n respiraie un rol important l dein i muchii larigelui. Contracia abduct rilor corzilor vocale n inspiraie deschide glota permind ptrunderea aerului n trahee. Adductorii corzilor vocale nchid glota n perioadele de deglutiie sau de vom prevenin d ptrunderea alimentelor n plmn. Inspiraiile profunde (forate) se produc prin contraci muchilor respiratori accesori: scalenii, lungul gtului, sterno-cleido-mastoidieni i, pectoralii. 176

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Expiraia const din rev enirea cutiei toracice i a plmnilor la dimensiunile iniiale. Este un fenomen pasiv i este datorat elasticitii cartilajelor costale i tendinei de retracie a plmnului. Retra a plmnului este urmarea scurtrii fibrelor elastice din structura plmnului i a tensiuni i superficiale a lichidului care tapeteaz alveolele.La nivelul suprafeei interne a alveolelor pulmonare apa are tendina de a se aduna, iar moleculele de ap nconjoar a erul alveolar ; acesta are tendina de a a iei din alveole,iar acestea vor avea ten dina de a se colaba. Efectul global l reprezint fora elastic de tensiune superficial. Suprafaa alveolelor pulmonare este tapetat de un lichid (surfactantul), substan tens ioactiv de suprafa, format dintr-un amestec de proteine, fosfolipide i ioni. Este sec retat de ctre celulele epiteliale alveolare tip II. n timpul inspiraiei din cauza c reterii diametrului alveolar moleculele de surfactant se disperseaz i se adun n timpu l expiraiei. n felul acesta surfactantul contribuie la stabilizarea mrimii alveolel or. Absena surfactantului este incompatibil cu viaa (prematuri). Plmnul plutete n cavi atea toracic fiind nconjurat de un strat de lichid subire lichidul pleural ; micrile cutiei toracice sunt urmate cu fidelitate de plmni. Datorit forei de retracie a plmnil r care tinde s turteasc plmnii spre hil ntre cele dou pleure apare o presiune subatmos feric numit vidul pleural. Presiunea pleural este presiunea din spaiul pleural, fiin d normal uor negativ. Figura nr. 5.2 Modificrile presiunilor i volumului pulmonar 177

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Modificrile pre siuni i pleurale i ale volumului pulmonar se pot observa n figura nr.5.2. Presiunea alve olar este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare. n repaus cnd glota este de schis, aerul nu circul ntre plmni i atmosfer, iar presiunea alveolar este egal cu pr ea atmosferic. n timpul unei inspiraii normale presiunea din alveole scade la cca. -1cm ap ceea ce duce la ptrunderea n dou secunde a aproximativ 0,5l de aer. n expiraie se produc variaii opuse: presiunea alveolar crete la aproximativ +1 cm ap, ceea ce foreaz cei 0,5l de aer inspirat s ias din plmni n 2-3 secunde. Compliana pulmonar re nt msura cu care plmnii cresc n volum pentru fiecare unitate de cretere a presiunii tr anspulmonare sau presiunea pleural minus presiunea alveolar. Compliana total a ambil or plmni la adult este de aproximativ 200 ml/cm ap, adic la fiecare cretere a presiun ii transpulmonare cu 1 cm ap volumul pulmonar crete cu 200 ml. Relaia ntre modificril e de volum pulmonar i cele ale presiunii transpulmonare se pot observa n figura nr .5.2. Cele dou curbe se numesc curba complianei inspiratorii i curba complianei expi ratorii. Aspectul particular este dat de forele elastice pulmonare care se pot mpri n dou grupe: -forele elastice ale esutului pulmonar -forele elastice produse de tensi unea superficial a lichidului care cptuete alveolele i celelalte spaii aeriene. Minut volumul respirator reprezint cantitatea total de aer proaspt deplasat n arborele resp irator n fiecare minut, adic produsul dintre volumul curent i frecvena respiratorie. Pentru un adult normal minut volumul respirator este de aproximativ 6l/min. Fre cvena respiratorie poate crete pn la 40-50/ min. 5.3 Difuziunea gazelor respiratorii Cu fiecare respiraie ptrund n alveole 350 ml aer proaspt i acelai volum de aer alveol ar este expirat. Rezult ca numai a aptea parte din volumul de aer alveolar este ren noit cu fiecare respiraie. Oxigenul este absorbit n snge continuu, iar alveolele su nt ventilate cu noi cantiti de oxigen. Cu ct este absorbit n snge o cantitate mai mare de oxigen, cu att concentraia oxigenului n alveole va scdea mai mult. Cu ct remprospt rea cu oxigen a alveolelor are loc mai rapid, cu att concentraia oxigenului din al veole va fi mai mare. De aceea, concentraia sau presiunea parial a O2 din alveole e ste controlata prin rata absorbiei oxigenului n snge i prin rata ventilaiei alveolare . Prin hiperventilaie maximal nu se poate crete pAO2 peste valoarea de 149 mmHg, ac easta reprezentnd valoarea maxim a pO2 n aerul atmosferic saturat cu vapori de ap. D ioxidul de carbon se formeaz n permanen n organism i se elimin alveolar. PCO2 alveolar crete direct proporional cu rata excreiei alveolare a CO2. De asemenea, pCO2 alveol ar scade invers proporional cu ventilaia alveolar. Dup mprosptarea aerului alveolar et apa urmtoare este difuziunea O2 din alveole n sngele capilarelor pulmonare i a CO2 n direcie opus. Schimburile alveolare au loc dup legile difuziunii gazelor i n funcie de presiunea parial i solubilitatea lor. Unitatea respiratorie este alctuit dintr-o bro nhiol respiratorie, ducturi alveolare, antrumuri i alveole. Pereii alveolelor sunt foarte subiri, iar ntre ei se afl o bogat reea de capilare anastomozate ntre ele. Fact orii de care depinde rata difuziunii gazelor sunt: -grosimea membranei 178

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE -mrimea suprafeei -coe ficientul de difuziune -diferena de presiune de o parte i de cealalt a membranei. Tabel nr. 5.1 Presiunile pariale ale gazelor respiratorii Aer atmosferic(mmHg) ifiat(mmHg) 2 Aer umid 563,4 (74,09%) Aer alveolar(mmHg) 569(74, 9%) Aer expirat(mmHg) 566(74, 5%) 120(15, 7%) 27(3,6 %) 47(6,2 %) 760 2 O2 2O N (78,62%) O (20,84%) C (0,04%) H (0,5%) t 597 159 (19,67%) 0,3 (0,04%) 3,7 (6,2%) 760 149,3 (13,6%) 0,3 %) 47 %) 760 104 40(5,3 47(6,2 760 otal Gazele trec prin mai multe straturi de lichid : -lichidul care tapeteaz alveola membrana alveolo-capilar -stratul de plasm Figura nr.5.3 Structura membranei respiratorii 179

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE n aerul alveolar, pre siunile pariale : pO2 = 100 mm Hg, pCO2 = 40 mm Hg. n sngele venos condus prin arte ra pulmonar la alveole : pO2 = 40 mmHg diferena de 60 mmHg ceea ce determin trecerea O2 n sngele venos; pCO2 = 46 mmHg n sngele venos diferen de 6 mmHg ceea ce determin fuziunea CO2 n aerul alveolar ; diferena de 6 mmHg dei mic este suficient deoarece CO 2 are un coeficient de solubilitate mai mare. Viteza de difuziune a gazelor pri n membrana alveolo-capilar (volumul de gaz ce difuzeaz n unitatea de timp) conform formulei lui Fick este : Viteza diferena de presiune x coef.de solubil x suprafaa de = ----------------------------------------------------------------difuziune d istana x greutatea molecular Suprafaa este de 70 m2 inspir normal ; poate ajunge la 100 m2 inspir profund. Distana reprezint grosimea peretelui alveolo-capilar sau m embrana respiratorie alctuit din urmtoarele straturi : - strat de lichid la suprafa surfactantul - celule epiteliale aezate pe o membran bazal -spaiu interstiial - memb rana bazal a capilarului - celule endoteliale - plasma Capacitatea de difuziune s au factorul de transfer reprezint cantitatea de gaze care trec prin membrana alve olo-capilar n timp de 1 min la o diferen de presiune de 1mmHg . Pentru O2 aceasta es te de 21 ml/ min n repaus; variaz ntre 20- 30 ml/ min; pentru CO2, n repaus trec 400 - 450 ml/min variind ntre 1200- 1300 ml/min. Un eritrocit strbate circulaia pulmona r n aproximativ 0,75 sec n condiii de repaus ; difuziunea O2 din alveole n sngele capi larelor pulmonare se produce n 0,30 sec. Rezult c, timpul de difuziune este mai scu rt dect cel de circulaie. Aceasta garanteaz oxigenarea complet a sngelui. Chiar i n ef rt, cnd timpul de circulaie se reduce oxigenarea se realizeaz satisfctor deoarece cret e capacitatea de difuziune a O2. Oxigenarea sngelui arterial nu este de 100 % var iind ntre 96- 98 % explicaiile fiind: -inegalitatea aerrii alveolelor; -contaminare a sngelui oxigenat din venele pulmonare cu sngele adus de venele bronice; -trecerea sngelui venos coronarian n ventriculul stng prin venele lui Thebesius Echilibrarea concentraiei CO2 din alveole cu a celei din snge se face aproape instantaneu, iar scurtarea timpului de circulaie pulmonar nu are efecte asupra schimbului CO2 Sngel e arterial ajunge la esuturi la o pO2 de 95 mmHg; n lichidul interstiial pO2 este d e numai 40 mmHg. 180

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Aceast diferen foarte m are determin o difuziune a oxigenului extrem de rapid, pn n momentul n care pO2 sangui n scade la 40 mmHg. Figura nr.5.6 Milhorn i Pulley) Preluarea sngelui capilar de ctre sngele capilar pulmonar(dup

Presiunea minim a oxigenului necesar satisfacerii complete a nevoilor de oxigen es te cuprins ntre 1-3 mmHg. n interiorul celulei pO2 este mai sczut dect n capilare, n m die fiind 23 mmHg, n funcie fa de distana fa de capilar. Din activitatea celulelor rez lt CO2 a crui presiune parial intracelular crete; aceasta va determina difuziunea din celule spre capilarele tisulare.CO2 difuzeaz n sens opus difuziunii oxigenului, da r are loc de 20 ori mai rapid. De aceea i diferenele de presiune care determin difu ziunea CO2 sunt mult mai mici dect cele care determin difuziunea O2. Figura nr. 5.5 Difuziunea CO2 din sngele pulmonar n alveole(dup Milhorn i Pulley)

5.4 Transportul O2. Curba de disociere a O2Hb Se realizeaz sub dou forme: dizolvat n plasm i combinat, sub forma oxihemoglobinei. Cantitatea de O2 dizolvat depinde de : -p O2 -coeficientul de solubilitate -temperatur La o presiune parial a oxigenului de 100 mmHg se solubilizeaz 0,29 ml; la nivelul capilarelor tisulare la o presiun e de 40 mmHg volumul de O 2 dizolvat este 0,12ml, cantitate redus, dar foarte imp ortant: numai aceast form trece prin membrana alveolocapilar i este eliberat esuturilo . Cnd se inspir O2 pur n sngele arterial se dizolv 2 ml % 181

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE O2 ceea ce acoper apr oape jumtate din necesitile de O2 pentru perioade scurte de timp. Hiperoxia de lung durat(24 h) provoac edem pulmonar. Forma de transport a oxigenului combinat reprezi nt 97%. Sub aceast form capacitatea de transport este de 70x mai mare dect a plasmei . In hemoglobin fierul se prezint ca i fier feros, adic prezint 6 valene care leag O2. ombinaia este reversibil de aceea procesul se numete oxigenare nu oxidare (Fe rmne fe ros). 1 g hemoglobin fixeaz 4 O2.Oxigenul se combin cu hemoglobina la nivelul capil arelor pulmonare unde valoarea pO2 este ridicat i este eliberat la nivel tisular, unde presiunea oxigenului este joas. Capacitatea de oxigenare reprezint volumul ma xim de O2 care poate fi fixat pe 1 g hemoglobin. Hemoglobin fixeaz 1,39 ml O2 / g; n snge avem n medie 15 g hemoglobin deci se fixeaz 20,8 ml O2. La fumatori capacitate a de oxigenare este sczut (1,2- 1,25 ml O2/ g hemoglobin) din cauza blocrii unei pri d in hemoglobin cu oxid de carbon. Chiar i la nefumtori capacitatea de oxigenare este de numai 1,30 ml O 2/g Hb din cauza prezenei unei mici cantiti de methemoglobin i po lurii atmosferei cu CO. J.Barcroft (1925) a urmrit, experimental, modul n care O2 s e fixeaz pe hemoglobin.S-au realizat experimente n vase Warburg n care sngele a fost supus la presiuni pariale variabile ale O2.Concluzia a fost c nu exist un raport li niar ntre proporia HBO 2 i presiunea parial a gazului. Figura nr 5.6 Curba de disociere a oxihemoglobinei La presiuni sczute ale O2 afin itatea O2 pentru hemoglobin este redus, dar se mrete sub efectul O2. Dincolo de pres iunea de 30 mmHg curba ia aspect de hiperbol, iar ntre 50- 100 mmHg aproape orizon tal. Saturaia hemoglobinei cu O2 la presiunea de 50 mmHg reprezint doar 85 %. Sub 4 0 mmHg ( HbO2=70 %) curba tinde s devin vertical permind 182

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE eliberarea O2 esuturi lor la variaii mici ale pO2. Forma sigmoid a curbei de disociere a oxihemoglobinei se explic prin fixarea succesiv a O2 pe cei patru atomi de Fe coninui de molecula d e hemoglobin. Ataarea O2 de un hem modific forma lanului polipeptidic de care se gsete conectat, dar i a lanului nvecinat favoriznd oxigenarea hemului urmtor. Astfel, O2 d evine catalizatorul propriei sale fixri. Hemoglobina redus se afl ntr-o stare tensio nat din cauz c Fe din interiorul celor patru hemi este pentacoordonat, adic fixat pr in patru legturi covalente de atomii de N ai nucleului tetrapirolic i printr-o leg atur covalent cu N gruprii imidazolice a histidinei. Fe pentacoordonat are spinul e lectronic ridicat i diametrul atomului mai mare dect spaiul central al nucleului te trapirolic. De aceea, atomii de Fe sunt n alt plan fa de cel al hemului, la distan de 0,083nm. Lanturile polipeptidice din constituia hemoglobinei reduse sunt legate n tre prin puni saline, necovalente, ntre radicalii NH3+ i COO- ai aminoacizilor termin ali. Cnd pe valena a 6-a a Fe se fixeaz O2 sau CO atomul devine hexacoordonat, spin ul electronic scade, la fel i diametrul ceea ce determin aezarea lui n planul nucleu lui tetrapirolic. O2 se cupleaz mai cu hemul, prins de polipeptidul alfa 1, apoi pe alfa2; n acelai timp, se rup cele patru puni saline dintre lanurile alfa ceea ce determin eliberarea H+ . Lanurile beta eliberate expulzeaz 2,3DPG. Oxigenul se poat e astfel fixa foarte uor de hemul cuplat cu polipetidul beta. Apropierea sau ndeprt area lanurilor beta joac un rol esenial n schimbarea afinitii hemoglobinei pentru O2. Modificrile prezentate au loc extrem de rapid ( 0,01s). Curba de disociere deviaz spre : - dreapta : cnd scade pH (acidoza), creterea concentraiei O2, creterea temper aturii sngelui, creterea concentaiei intraeritrocitare a 2,3 DPG (difosfogliceratul ) - stnga : pH crescut (alcaloza), mari cantiti de hemoglobin de tip fetal (eliberar ea mai lent a O2). Modificrile afinitii hemoglobinei pentru O2 sub influena variaiilor concentraiei CO2 din snge are importan n oxigenarea pulmonar a sngelui ct i n elib O2 n esuturi. In plmni, din cauza difuzrii CO2 din snge n alveole, presiunea parial scade, crete pH sanguin ceea ce determin deplasarea la stnga a curbei de disociere a O2Hb i mrete fixarea O2 pe hemoglobin. In esuturi, din cauza penetrrii CO2 din celu le n snge curba de disociere a O2Hb deviaz spre dreapta scznd afinitatea hemoglobinei pentru O2. Se elibereaz astfel mai mult O2 din eritrocite care difuzeaz spre esutu ri. 2,3 DPG rezult din glicoliza intraeritrocitar sub aciunea 2,3DPG mutazei, enzim prezent exclusiv n eritrocite. Eritrocitele conin concentraii mari de 2,3DPG n cantiti echimoleculare cu hemoglobina. Apare ca un anion nedifuzabil, puternic electrone gativ care se leag de lanurile beta ale hemoglobinei dezoxigenate. Sinteza 2,3 DPG crete sub influena hormonilor androgeni, tiroidieni, somatotrop, n timpul alcaloze i. La altitudine creterea 2,3 DPG este determinat de alcaloza respiratorie i, alturi de hiperventilaie i ridicarea progresiv a concentraiei de hemoglobin asigur o mai bun adaptare la mediu. La persoanele neantrenate, n efortul fizic mrirea concentraiei 2 ,3 DPG se realizeaz n 60 min. La persoanele antrenate concentraiile 2,3 DPG sunt mri te. Anumite hemoglobine patologice manifest o afinitate mrit pentru O2 elibernd O2 c u dificultate ceea determin hipoxie, respectiv stimularea eritropoezei. 183

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 5. 5 Transportul CO2 n condiii normale, de repaus fiecare decilitru de snge transport de la esuturi la plm i aproximativ 4 ml dioxid de carbon. Se realizeaz sub trei forme : -dizolvat cea m ai mic proporie -bicarbonat de sodiu -combinaii cu hemoglobina i proteinele plasmati ce.

Figura nr.5.7 Transportul CO2 n snge Forma dizovat este direct proporional cu pCO2 : n sngele venos presiunea este 45 mmHg ceea ce corespunde la 2,75 ml % CO 2 dizovat , iar n sngele arterial, la o presiune de 40 mmHg se dizolv 2,4 ml % . Cea mai mare proporie (70 %) se transport sub form de bicarbonat de sodiu care se formeaz prin f enomenul de membran Hamburger. n prezena anhidrazei carbonice, prezent n eritrocite C O2 reacioneaz cu apa formnd acid carbonic. n etapa urmtoare acidul carbonic disociaz n ioni de hidrogen i de bicarbonat. Cea mai mare parte a ionilor H se combin cu hemo globina; n schimb, cea mai mare parte a ionilor bicarbonat difuzeaz n plasm n schimbu l ionilor de clor, care difuzeaz n eritrocit. Din acest motiv concentraia ionilor d e clor n eritrocite este mai mare n sngele venos. n afar de combinaia cu apa, CO2 se p oate combina direct cu hemoglobina formnd carbaminhemoglobina, combinaie reversibi l. O cantitate mic reacioneaz n mod asemntor cu proteinele plasmatice. Cantitatea teor tic de CO2 ce poate fi trasportat sub form de carbamai reprezint 30% din cantitatea t otal, adic 1,5 ml de CO2/dl snge. Din cauz c aceast reacie decurge foarte lent, compar tiv cu formarea acidului carbonic se consider c, practic doar 15-25% din cantitate a de CO2 este transportat sub aceast form. 184

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

5.6 Reglarea respiraiei Ventilaia pulmonar este reglat astfel nct componenta gazoas a gelui arterial s fie constant. Exist mecanisme de reglare nervoase i umorale; volunt ar i automat. 5.6.1.Reglarea nervoas Reglarea voluntar i are centrul n scoara cerebr cest centru i exercit influena asupra motoneuronilor ce comand muchii respiratori. Cen trii mecanismului automat-centrul respirator- se gsesc n bulb i punte, bilateral; ci le eferente sunt n cordoanele laterale i ventrale ale mduvei spinrii. Secionarea mduve i spinrii n zona cervical superioar duce la oprirea respiraiei. Centrii respiratori s e gsesc n trei poriuni : -dorso-median- n dreptul nc. tractului solitar- i conine dou puri de neuroni : alfa descarc impulsuri n inspir beta- descarc impulsuri n inspir i expir -ventro-lateral, n zona nucleului ambiguu i retroambiguu -centrul pneumotaxi c situat dorsal, n poriunea superioar a punii. Neuronii expiratori se gsesc n regiunea caudal i ventral a bulbului nsoind nucleul retroambiguu. Nu funcioneaz simultan cu ce inspiratori. Neuronii respiratori din bulb constituie centrul respirator automa t care comand contracia sau relaxarea ritmic a musculaturii respiratorii (1216 resp/ min). Ritmul de baz al respiraiei este generat n principal de activitatea neuronilo r respiratori dorsali. Centrul pneumotaxic transmite impulsuri continuu ctre aria inspiratorie. Rolul su const n limitarea inspiraiei. Aciunea sa are ns un efect secun ar de cretere a frecvenei respiraiei deoarece limitarea inspiraiei scurteaz i expiraia deci ntreaga durat a ciclului respirator. Figura nr.5.8 Organizarea anatomic a centrului respirator 185

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Rolul grupului neuro nal ventral difer de cel al grupului dorsal; n timpul respiraiei obinuite rmn total in activi. Neuronii acestei arii, unii inspiratori, alii expiratori coordoneaz respir aia n condiiile creterii ventilaiei pulmonare. Activitatea ritmic a centrilor respirat ori bulbari este modificat de centrii nervoi nvecinai i supraiaceni : -centrul degluti ei, centrul vomei (din vecintate): respiraia se oprete n timpul vomei, deglutiiei; -n cursul reaciilor de termoreglare centrii respiratori primesc impulsuri de la hipo talamus; -scoara cerebral : oprete respiraia dac este cazul: sub ap, vorbirea, cntatul fluieratul ; reacii psihoemoionale etc. Centrii respiratori din formaiunea reticul ar pot primi impulsuri i din alte formaiuni din cauza colateralelor i anume: exteroc eptorii cutanai: stimuli dureroi, termici stimuleaz sau inhib respiraia ( rece- inhib, cald stimuleaz) proprioceptorii din musculatura scheletic intensific respiraia (impo tant n efortul fizic) aferene de la plmni de la trei tipuri de receptori : a) recept ori care se adapteaz lent b) receptori care se adapteaz rapid c) receptori J Recep torii care se adapteaz lent se gsesc n musculatura broniilor i broniole; stimularea lo r prin destinderea broniilor (n inspir) genereaz impulsuri transmise prin nervii va gi la centrii bulbari determinnd inhibarea inspiraiei i declannd expiraia, mecanism de scris de Hering si Breuer (reflexul de inflaie plumonar Hering si Breuer). Recepto rii care se adapteaz rapid se gsesc n mucoasa traheei, bronhiilor mari; stimularea lor prin aciunea fumului de igar sau substane cum sunt histamina, serotonina determi n tuse, secreie mrit de mucus, bronhospasm (criza de astm). Receptorii J se gsesc ntre epiteliul alveolar i peretele capilar (juxtacapilari). Stimularea lor de ctre des tinderea spaiului interstiial determin tahipnee. aferene de la arborele circulator: prin chemoreceptori sau baroreceptori din sinusul carotidian. Chemoreceptorii su nt stimulai de scderea pO2 i creterea CO2, H+ ceea ce determin accelerarea respiraiei. Stimularea baroreceptorilor (prin creterea presiunii arteriale) determin oprirea respiraiei. Scderea presiunii arteriale stimuleaz respiraia. 5.6.2 Reglarea umoral Hi poxia (scderea O2 i creterea CO2, H+) acioneaz asupra chemoreceptorilor periferici sa u centrali; rezult intensificarea respiraiei. Principalul factor umoral reglator n reglarea respiraiei se consider a fi CO2 . Analog ariilor neuronale descrise anter ior 186

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE exist i o arie neurona l chemosenzitiv, localizat bilateral ntins pn la mai puin de 1mm de suprafaa ventral bului rahidian.Aceast zon este foarte sensibil la concentraia ionilor de hidrogen i a pCO2 . Dei aria este foarte sensibil la variaiile concentraiei H+ acest mecanism es te mai puin important avnd n vedere faptul c aceti ioni strbat foarte greu bariera hem atoencefalic sau snge-lichid cefalorahidian. Figura nr. ariei inspiratorii de chem osenzitiv Stimularea ctre aria

Efectul CO2 de stimulare a ariei chemosenzitive este indirect; apa mpreun cu CO2 f ormeaz acid carbonic care disociaz n bicarbonai i H+, iar efectul de stimulare este d atorat acestui ion. Bariera hematoencefalic este nesemnificativ pentru CO2, aa c, or i de cte ori pCO2 crete n snge, crete i n lichidul interstiial al trunchiului cerebra Chemoreceptorii periferici sunt foarte sensibili la variaii mici ale pO2 din snge, precum i la schimbrile pCO2 i H+.Cei mai muli chemoreceptori se gsesc n corpusculii c arotidieni i aortici.Corpusculii carotidieni se gsesc la nivelul bifurcaiei arterel or carotide comune, iar fibrele nervoase aferente pleac prin nervii Hering spre n ervii glosofaringieni i apoi spre zona respiratorie dorsal din bulbul rahidian. Co rpusculii aortici sunt localizai la nivelul arcului aortic; fibrele aferente ptrun d prin nervii vagi i apoi ajung tot n zona respiratorie dorsal. Aceti chemoreceptori sunt expui doar la snge arterial. Dac concentraia O2 n sngele arterial scade, mai ale s la presiuni pO2 cuprinse ntre 60-30mmHg, chemoreceptorii periferici devin puter nic stimulai. Creterea concentraiei CO2 i a H +excit chemoreceptorii periferici i stim uleaz activitatea respiratorie. Respiraia n efort Se intensific dei n sngele arterial oncentraia O2 i CO2 rmn normale. n sngele venos pO2 msoar 40 mmHg, iar n efort ajung 20-25 mmHg. Consumul de O2 n repaus (250 ml /min) ajunge n efort la 2000 ml /min, n raport cu intensitatea efortului. n timpul efortului se produce acid lactic n can titate mare care se combin cu bicarbonatul rezultnd H2CO3 care se descompune n CO2 i H+. Exist o limit maxim a consumului de O2 ; apoi consumul rmne la acelai nivel (plat ou). Efortul se desfoar cu datorie de O2, iar dup ncetarea efortului are loc plata da toriei de O2 ; astfel respiraia se menine la un nivel ridicat (90 min). 5.7. Refle xe declanate de iritarea cilor aeriene 187

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Tusea este o inspirai e se aproximativ 2,5l urmat de o expiraie la nceput cu glota nchis (cu creterea presiu nii intrapulmonare peste 100 mmHg) dup care glota se deschide brusc i aerul se eli min exploziv n mediul nconjurtor cu o vitez mare. Odat cu aerul sunt antrenate i parti ulele strine de pe traiectul cilor respiratorii.Receptorii sunt localizai: zona bif urcaiei traheei, bronhii extrapulmonare, laringe, pleur, intestine (viermi intesti nali), ovar ( insuficiena ovarian). Strnutul reprezint un efort respirator cu glota deschis, aerul fiind blocat un timp de vlul palatului; apoi se deschide brusc i aer ul este eliminate prin cavitile nazale (pn la 6 m). Reflexul este declanat de iritare a terminaiilor trigeminale i olfactive din mucoasa nazal. Sughiul este contracia spas modic a diafragmului nsoit de o inspiraie n cursul creia glota se nchide brusc. Expri itaia nervului frenic sau a diafragmului. Plnsul este o reacie psihoemotiv caracteri zat prin modificri respiratorii i vegetative: respiraii sacadate urmate de expiraii p relungite associate cu secreia lacrimal. 5.8 Tulburri ale transportului sanguin de gaze Hipoxemia reprezint scderea concentraiei O2 n sngele circulant. Hipoxia este red ucerea O2 n esuturi, iar anoxia absena O2 n esuturi. Hipercapnia reprezint acumularea CO2 n organism; determin o senzaie de sete de aer. Dispneea este o senzaie subiectiv de respiraie dificil, uneori dezagreabil i asociat cu stare de anxietate. Asfixia est e ocluzionarea cilor respiratorii ceea ce duce la hipoxie nsoit de hipercapnie acut. Urmeaz eforturi respiratorii violente, creterea presiunii arteriale, tahicardie, s cderea pH, convulsii. Dup un timp micrile respiratorii se opresc, presiunea arterial se reduce, iar inima i nceteaz activitatea. 5.9 Respiraii patologice

Respiraia Cheyne-Stokes se caracterizeaz prin respiraii cu amplitudine crescnd i descr escnd ntrerupte de perioade de apnee. Un ciclu dureaz ntre 45 sec-3 minute. Se datore az unei hipoexcitabiliti a centrului respirator.Centrii respiratori sunt sensibili numai la concentraii mari ale CO2 din snge. Cnd centrii sunt stimulai se produce hip erpnee, eliminarea n exces a CO2 i excitarea nceteaz. In perioada de apnee se acumul eaz din nou CO2 i ciclul rencepe. Este fiziologic la nou-nscut i la btrni n timpul s ui (scleroza arterelor cerebrale). Patologic: insuficiena cardiac, uremia, intoxic aii cu morfina, hemoragii cerebrale. Respiraia Biot prezint perioade de respiraie no rmal ntre care se intercaleaz perioade de apnee. Ciclul dureaz ntre 10 sec i minute. A pare la personae cu leziuni ale centrilor respiratori (scurt timp nainte de deces ). Respiraia Kussmaul marea respiraie acidotic- este ntlnit n toate comele acidotice iabetic, mai puin uremic. Micrile respiratorii sunt ample, zgomotoase, cu pauze att du p inspir ct i dup expir (respiraie n patru timpi: inspir-pauz- expir-pauz). 188

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 6. FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV 6.1.NOIUNI DE ANATOMIE FUNCIONAL A APARATULUI DIGESTIV Aparatul digestiv cuprinde tubul digestiv (cavitatea bucal, faringe, esofag, stom ac, intestinul subire, intestinul gros) i glandele anexe (glandele salivare, ficat ul i pancreasul). Rolul su este de a realiza ingerarea, prelucrarea i descompunerea alimentelor complexe n principii alimentare simple ce pot fi utilizate de ctre esu turi pentru satisfacerea nevoilor plastice, energetice i funcionale. Fiecare segme nt al tubului digestiv este adaptat unei funcii specifice: esofagul servete trecer ii simple a alimentelor, stomacul i colonul la depozitarea lor, iar intestinul su bire, prin bogia enzimatic oferit de sucul intestinal i sucul pancreatic, la care se a daug aciunea bilei, asigur descompunerea complet a alimentelor i absorbia lor (fig.1). 189

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Figura 1 Tractul digestiv. Realizarea acestor funcii implic: - deplasarea alimente lor prin tubul digestiv; - secreia sucurilor digestive i digestia alimentelor; - a bsorbia produilor de digestie, a apei i electroliilor; - transportul substanelor abso rbite; - controlul nervos i endocrin al acestor funcii. Peretele intestinal, aa cum este ilustrat n fig.2, este alctuit din urmtoarele straturi, de la interior spre e xterior: - mucoasa, care include n structura sa numeroase glande exocrine care se cret enzime i glande mucoase care secret mucus; - submucoasa; - stratul muscular, c u fibre netede circulare interne i longitudinale externe; - seroasa (adventicea), absent n zona esofagian i distal a rectului. n profunzimea mucoasei exist un strat su re de fibre musculare netede circulare, numit muscularis mucosae, care atunci cnd se contract ncreesc mucoasa i mping sngele i limfa cu substanele absorbite n zonele ute cu viloziti (jejunul i ileonul). 190

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Figura 2 Seciune transversal prin intestin. Funcia motorie intestinal este realizat d e ctre tunicile musculare. Fibrele musculare netede au lungimea cuprins ntre 200-50 0 m, limea de 2-10 m i se aranjeaz n fascicule ce cuprind aproximativ 1000 de fibre pa alele. n fiecare fascicul, fibrele musculare sunt conectate ntre ele printr-un numr mare de jonciuni lacunare. Aceste jonciuni lacunare opun o rezisten electric minim la deplasarea ionilor dintr-o celul la alta, ceea ce permite trecerea rapid intercel ular a semnalelor electrice. De aceea muchiul neted gastrointestinal funcioneaz ca u n sinciiu. 6.1.1. Activitatea electric a musculaturii netede a tractului digestiv Musculatura neted a tractului digestiv prezint o activitate electric aproape consta nt, reprezentat de dou tipuri de unde electrice: undele lente sau ritmul electric d e baz i potenialele de aciune. Undele lente sunt modificri lente, ondulante ale poteni alului de repaus, cu o frecven de 3 unde pe minut la nivelul stomacului, 12 unde p e minut n duoden i 8 - 9 unde pe minut n ileonul terminal. n mod normal potenialul de repaus din fibrele musculare netede digestive se situeaz ntre -50 i -60 mV. Cnd depet -40 mV apar automat potenialele de aciune, care sunt cu att mai frecvente cu ct dep olarizarea undei lente se situeaz peste valoarea de -40 mV (fig.3). 191

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Figura 3 Potenialele de membran ale musculaturii netede intestinale.

6.1.2. Controlul nervos al funciei gastrointestinale Controlul nervos al peretelu i intestinal (fig.4) implic: - plexurile mienteric i submucos; - sistemele nervoas e simpatic i parasimpatic care realizeaz controlul extrinsec al acestor plexuri; fibrele senzitive de la nivelul epiteliului luminal i peretelui intestinal ctre p lexurile enterice i de aici ctre ganglionii prevertebrali, mduva spinrii i trunchiul cerebral. Tractul gastrointestinal deine in peretele su un sistem nervos propriu, numit sistemul nervos enteric, ce cuprinde aproximativ 100 de milioane de neuron i. Sistemul enteric este format din dou plexuri: un plex intern, situat n submucoa s (plexul Meissner) i un plex extern, situat ntre straturile musculare longitudinal i circular (plexul mienteric sau plexul Aerbach). Neuronii din plexul mienteric e libereaz ca mediatori acetilcolina, serotonina, acidul gama aminobutiric (GABA), oxidul nitric (NO), polipeptidul vasoactiv intestinal (VIP), substana P, somatost atina, etc. Neuronii din plexurile Meissner elibereaz acetilcolin, VIP, substana P, somatostatin, polipeptidul eliberator de gastrin, VIP, NO. Plexul mienteric contr oleaz n special funcia motorie a tractului gastrointestinal, iar plexul submucos fu ncia secretorie gastrointestinal i fluxul sangvin local. Controlul autonom al tract ului gastrointestinal se realizeaz prin fibrele parasimpatice intestinale cu orig inea n peretele intestinal (excepie un numr restrns de fibre ce asigur inervaia cavit bucale, faringelui i a colonului distal) i fibrele simpatice cu originea n segmente le T5-L2 ale mduvei spinrii. n general aciunea celor dou sisteme este antagonist, para simpaticul fiind excitator, iar simpaticul inhibitor. 192

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Figura 4 Controlul nervos al peretelui intestinal.

6 .2. MOTILITATEA TUBULUI DIGESTIV 6 .2.1. Masticaia Masticaia reprezint procesul de prelucrare mecanic a alimentelor i ntroduse n cavitatea bucal i de nsalivare a acestora, cu formarea bolului alimentar. La masticaie particip dinii i musculatura ce asigur micrile mandibulei, limbii, buzel r i obrajilor. Dinii joac un rol important n acest proces prin tierea alimentelor (in cisivii), sfierea lor (caninii), respectiv mcinarea acestora (premolarii i molarii). Majoritatea muchilor masticatori sunt inervai de ramura motorie a nervului V cran ian (trigemen), iar procesul masticaiei este controlat de nuclei ai trunchiului c erebral. Micri masticatorii pot fi determinate prin stimularea formaiunii reticulat e din apropierea centrilor gustativi din trunchiul cerebral, ca i a unor arii hip otalamice, amigdaliene sau corticale din apropierea ariei senzitive gustative i o lfactive. O mare parte a procesului masticator are la baz reflexul masticator. Ma sticaia rezult din alternana reflexelor de coborre i ridicare a mandibulei, cu partic iparea cilor aferente i eferente ale nervilor cranieni trigemen, hipoglos i glosofa ringian. Introducerea alimentelor n cavitatea bucal stimuleaz receptorii rspndii n din gingie, mucoasa palatului dur, limb, iar impulsurile sunt transmise pe calea ner vului trigemen n protuberan i determin contracia muchilor ce coboar mandibula. Acesta rin ntinderea fusurilor neuro-musculare ale muchilor ridictori ai mandibulei, decla neaz reflexul miotatic, urmat de contracia muchilor i de contactul prin presare a bol ului alimentar de mucoasa bucal, dini i gingii. Astfel este iniiat un nou reflex de coborre a mandibulei, cu repetarea ciclic a procesului. Frmiarea alimentelor n particu le ct mai mici faciliteaz digestia lor, deoarece: 193

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE - suprafaa lor devine mai extins i sunt atacate mai uor de enzimele digestive; - previne escoriaiile de l a nivelului tractului gastro-intestestinal; - stimuleaz secreia salivar; - intervin e n recepia olfactiv i gustativ; - stimuleaz reflex secreia i motilitatea digestiv, evacuarea alimentelor din stomac n intestinul subire i respectiv n toate poriunile u rmtoare ale tractului gastrointestinal. 6 .2.2. Deglutiia Deglutiia reprezint proces ul prin care bolul alimentar trece din cavitatea bucal n stomac n cursul a trei tim pi: - timpul bucal (etap voluntar); - timpul faringian (etap involuntar); - timpul e sofagian (etap involuntar) Timpul bucal al deglutiiei n momentul n care bolul aliment ar este aezat n zona dorsal a limbii, acesta este mpins posterior n faringe datorit pr esiunii pe care o exercit limba prin micarea ei n sus i posterior asupra palatului m oale (fig.5).

Figura 5 Mecanismul deglutiiei. Timpul faringian al deglutiiei Stimularea receptor ilor situai n mucoasa istmului buco-faringian declaneaz impulsuri ce ajung la trunch iul cerebral i determin o serie de contracii musculare faringiene automate. Aliment ele ptrunse n faringe se deplaseaz spre esofag deoarece cile nazal, bucal i laringian nt blocate, dup cum urmeaz: - ridicarea vlului palatului obstrueaz choanele; 194

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE - meninerea bazei lim bii ridicat, prin contracia susinut a milohioidianului, mpiedic revenirea bolului alim entar n cavitatea bucal; - ridicarea laringelui sub baza limbii i presarea epiglote i peste laringe mpiedic alimentele s ptrund n cile aeriene. n timpul deglutiiei resp se oprete datorit faptului c centrii deglutiiei inhib n mod specific centrii respirato ri bulbari, n orice moment al ciclului respirator. Bolul alimentar se va deplasa n esofagul superior, datorit urmtoarelor evenimente: - ridicarea laringelui ce mrete deschiderea esofagului; - relaxarea sfincterului esofagian superior; - apariia un ei unde peristaltice rapide, cu originea n poriunea superioar a faringelui, care mpi nge bolul alimentar n esofag. Timpul esofagian al deglutiiei Bolul alimentar progr eseaz prin esofag datorit undelor peristaltice primare i secundare care trebuie s nvi ng rezistena cardiei i s mping alimentele n stomac. Undele primare sunt continuarea un elor plecate din faringe. Undele peristaltice secundare sunt produse prin disten sia esofagului, atunci cnd unda peristaltic primar nu poate asigura deplasarea bolu lui spre stomac. Reglarea deglutiiei Deglutiia este un act motor complex, reglat p e cale nervoas. Reflexul de deglutiie cuprinde: - zone reflexogene: istmul buco-fa ringian; - calea aferent, ce conduce impulsurile la nucleul tractului solitar sau nucleii asociai, este constituit din nervii trigemen, glosofaringian i vag; - cent rul deglutiiei se afl n bulb i partea inferioar a protuberanei; - calea eferent este r prezentat de fibrele motorii ale nervilor trigemen, facial, glosofaringian, vag, hipoglos . Peristaltica celor 2/3 inferioare ale esofagului i activitatea sfincte rului cardial este coordonat de plexul mienteric Aerbach. Inervaia extrinsec este: parasimpatic, vagal, cu efect de stimulare a peristalticii esofagiene i de relaxar e a sfincterului cardial; - simpatic, cu originea n lanul vertebral lateral cervico -toracic, inhib motilitatea i contract sfincterul cardial. 6.2.3. Motilitatea gastr ic Stomacul este un organ cavitar musculos (fig.6), a crui motricitate asigur: - de pozitarea unor mari cantiti de alimente i trecerea lor fracionat n duoden; - amestecar ea acestor alimente cu secreiile gastrice i formarea unui amestec semilichid, chim ul gastric; - evacuarea lent a alimentelor din stomac n duoden. 195

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Figura 6 Anatomia stomacului. Alimentele ptrunse n stomac se aeaz n cercuri concentri ce la nivelul corpului gatric, primele introduse sunt mai aproape de perei, iar a limentele recent introduse sunt dispuse n apropierea cardiei. Stocarea alimentelo r se face fr modificri semnificative ale presiunii intragastrice, pn la limita de 150 0 ml. Acest fenomen de adaptare a tonusului muscular la coninutul gastric este da torat unui reflex vagal i este denumit relaxare receptiv. Distensia gastric determi n eliberarea unor mediatori (VIP, NO) la nivelul plexului mienteric Aerbach, media tori cu efect relaxant muscular. Amestecarea alimentelor cu secreiile gastrice es te datorat contraciilor de amestecare (tonice) i contraciilor peristaltice. Contracii le de amestecare sunt unde electrice lente iniiate de ritmul electric de baz, care se deplaseaz de-a lungul stomacului spre antrum, cu frecvena de aproximativ o und la 20 secunde. Determin i deplasarea straturilor cele mai externe ale alimentelor spre antrul piloric. Contraciile peristaltice sunt prelungiri ale contraciilor ton ice , care devin din ce n ce mai intense la nivelul antrului piloric. Dac intensit atea contraciei este mare i rezistena sfincterului piloric este nvins, unda peristalt ic permite trecerea n duoden a ctorva mililitri de chim gastric. ns cea mai mare part e a coninutului antral este rentoars spre corpul gastric, realiznd la acest nivel ce a mai important activitate de amestec. n afara contraciilor descrise s-a mai descri s un al trilea tip de contracii, care apar atunci cnd stomacul este gol o perioad m ai lung de timp, denumite contracii de foame. Acestea sunt contracii peristaltice r itmice ale corpului gastric, asociate de obicei cu o senzaie de foame. Evacuarea alimentelor din stomac este datorat n principal intensitii contraciilor peristaltice ale antrului piloric, la care se adaug rolul pilorului, al crui grad de constricie se afl sub influene nervoase i umorale. Pe msur ce stomacul se golete progresiv, contr aciile peristaltice intense, numite unde de contracie circular pornesc din ce n ce m ai sus n corpul 196

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE gastric, adugnd trepta t chimului o parte din alimentele aflate n poriunile inferioare ale corpului gastr ic. Reglarea evacurii gastrice se realizeaz de ctre factori gastrici, care accelere az golirea stomacului i factori duodenali, cu efect inhibitor. Factorii gastrici, stimulatori ai evacurii gastrice sunt: - gradul de umplere al stomacului, prin di stensia pereilor gastrici, care iniiaz reflexe vagale i mienterice locale; - gastrin a, hormon eliberat de mucoasa antral. Factorii duodenali care inhib golirea gastri c sunt: - reflexele nervoase enterogastrice, mediate de sistemul nervos enteric d in peretele intestinal i stimulate de: gradul de distensie al duodenului, iritaia mucoasei duodenale, gradul de aciditate i de osmolaritate al chimului, prezena n ch im a unor produi de degradare a proteinelor i lipidelor; - hormonii eliberai din pr ima poriune a intestinului: colecistokinina (CCK), polipeptidul gastric inhibitor (GIP), somatostatina. 6.2.4. Motilitatea intestinului subire Motilitatea intesti nului subire este reprezentat de patru tipuri de micri: de amestecare (sau segmentar e), pendulare, tonice i peristaltice, la care se adaug micrile muchiului vilozitar. C ontraciile segmentare (fig.7) sunt cele mai importante micri de amestec, ele fragme nteaz chimul intestinal i l amestec cu sucurile intestinale, favoriznd absorbia. Sunt determinate de distensia peretelui de ctre coninutul intestinal. Se prezint ca nite contracii inelare care mpart intestinul n segmente de aproximativ 1 cm. Atunci cnd u n set de contracii se relaxeaz, la jumtatea distanei dintre contraciile precedente nce pe un nou set. Frecvena contraciilor segmentare este de aproximativ 12 pe minut. Figura 7 Contraciile segmentare din intestinul subire. Micrile pendulare asigur alune carea anselor intestinale una peste alta, contribuind la amestecarea coninutului intestinal. 197

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Micrile tonice sunt os cilaii neperiodice ale tonusului bazal intestinal, care se produc pe toat ntinderea intestinului fr a-i modifica lungimea, indiferent de prezena chimului n intestin sa u de volumul su. Micrile peristaltice sunt formate dintr-o und de contracie, precedat de o und de relaxare. Se transmit unidirecional i determin propulsia lent a chimului, n medie cu 1 cm/minut. Vilozitile intestinale se contract fiecare ntr-un ritm propri u, mai rapid n duoden i jejun. Micrile muchiului vilozitar favorizeaz absorbia intesti al i propulseaz coninutul vilozitii n circulaia venoas i limfatic submucoas. Regl tii intestinale Motilitatea intestinal este reglat pe cale nervoas , miogen i umoral. glarea nervoas este reflex i se realizeaz prin inervaia intrinsec i extrinsec. Inerva xtrinsec este asigurat de: - nervul vag, care intensific motilitatea intestinal; - f ibre simpatice cu originea n plexul mezenteric superior, cu rol inhibitor asupra funciei motorii intestinale. Inervaia intrinsec asigur ndeosebi micrile peristaltice, eclanate de plexul mienteric intestinal.Este declanat de stimuli mecanici (distensi e, atingerea mucoasei) sau chimici (soluii hipotone, hipertone, acide). Impulsuri le pornite de la diferite zone receptoare modific activitatea motorie intestinal, ca de exemplu: - reflexul entero-enteric: distensia unui segment al intestinului subire inhib motilitatea n restul intestinului; - reflexul gastro-ileal: distensia gastric determin creterea motilitii ileonului terminal; - reflexe inhibitoare pornit e de la zonele extradigestive: peritoneu, ci urinare. Peristaltismul intestinal e ste influenat i de o serie de factori hormonali: - motilinul, gastrina, colecistok inina, serotonina, prostaglandinele (PGE, PGF) stimuleaz motilitatea intestinal; secretina, VIP, NO au efect inhibitor asupra motilitii.

6.2.5. Motilitatea intestinului gros Micrile colonului sunt micri lente, adaptate fu nciilor de absorbie a apei i electroliilor din chim i de depozitare a materiilor feca le pn la evacuarea lor (fig.8). Colonul prezint micri de amestecare, micri peristaltic i micri de transport n mas. Micrile segmentare realizeaz amestecarea coninutului in nal i favorizarea absorbiei substanelor dizolvate i a apei. Din cei 1500 ml de chim, doar 80-200 ml se pierd prin fecale. Micrile peristaltice asigur progresia coninutu lui colic spre rect. Micrile de transport n mas sunt specifice colonului i apar de 23 ori pe zi. Sunt micri cu puternic efect de evacuare a coninutului intestinal, det erminate de destinderea 198

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE colonului, stomaculu i (reflexul gastro-colic), duodenului (reflexul duodeno-colic), emoii puternice, excitani condiionai. Figura 8 Colonul. Funciile de absorbie i depozitare ale intestinului gros. Reglarea funciei motorii a colonului Inervaia extrinsec: - parasimpatic, reprezentat de nervu l vag i nervii pelvici sacrai S2-S4, cu efect stimulator al motilitii; - simpatic, re prezentat de fibre din plexul mezenteric superior i inferior, cu efect inhibitor a l motilitii. Inervaia intrinsec este reprezentat de plexul mienteric. Factorii umoral i cu rol stimulator implicai n reglarea motilitii colonului sunt: gastrina, serotoni na, colecistokinina. 6.2.6. Defecaia Defecaia este un act reflex coordonat de cent rii medulari i controlat cortical, care const n eliminarea la exterior a materiilor fecale. Trecerea continu a materiilor prin orificiul anal este mpiedicat de contra cia celor dou sfinctere: - sfincterul anal intern, care reprezint o ngroare a muscula turii netede circulare de la nivelul anusului; - sfincterul anal extern, control at de fibre ale nervilor ruinoi. Senzaia i reflexul de defecaie sunt declanate de dist ensia pereilor ampulei rectale de ctre materiile fecale, propulsate de micrile de tr ansport n mas. 199

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Iniierea defecaiei se realizeaz de ctre reflexele de defecaie (fig.9): - reflexul intrinsec: plexul mient eric iniiaz unde peristaltice n colonul descendent, sigmoid i rect care propulseaz fe calele spre anus i relaxeaz sfincterul anal intern; - reflexul parasimpatic de def ecaie: stimularea terminaiilor nervoase de la nivelul rectului trimite impulsuri c e ajung pe calea nervilor pelvici i ruinoi interni la centrul sacrat parasimpatic a l defecaiei (S2-S4), de unde pleac impulsuri prin fibre parasimpatice ce intensifi c peristaltismul colonului distal i cresc gradul de relaxare al sfincterului anal intern. n timpul defecaiei se produce o inspiraie profund, nchiderea glotei, contracia muchilor abdominali, coborrea planeului pelvin, efecte ce determin propulsia la ext erior a materiilor fecale. Controlul cortical al defecaiei se exercit ncepnd cu luni le 15-20 dup natere. Sub influena cortexului, sfincterul anal extern este relaxat p rin intermediul nervilor ruinoi. Figura 9 Reflexul de defecaie. 6 .3. FUNCIA SECRETORIE A APARATULUI DIGESTIV Secreiile digestive sunt rezultatul activitii glandelor secretorii ale tractului ga strointestinal, ca rspuns la prezena alimentelor n organism. Principalele tipuri an atomice de glande sunt: - celulele mucoase (caliciforme), rspndite n ntreaga mucoas d igestiv. Secret mucusul, cu rol lubrifiant i protector al epiteliului intestinal; 200

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE - celulele secretori i specializate de la nivelul criptelor lui Lieberkhn, din intestinul subire; - gla ndele tubulare lungi de la nivelul stomacului i duodenului; - glandele anexe ale aparatului digestiv: glandele salivare, ficatul i pancreasul. 6.3.1. Secreia saliv ar Saliva este produsul de secreie al celor trei perechi de glande salivare mari: glandele parotide, submandibulare (sau submaxilare) i sublinguale, crora li se ada ug numeroase glande bucale mici. Glandele salivare au o structur tubulo-acinoas, fi ind alctuite din acini i ducturi salivare (ductul intercalar, ductul striat, ductu l excretor). Celulele acinare secretoare sunt de dou feluri: seroase i mucoase. Ce lulele seroase conin granulaii mici cu zimogen i secret ptialina (amilaza salivar), i ar celulele mucoase secret mucus. Glandele parotide sunt glande seroase, cele sub mandibulare i sublinguale sunt glande mixte, iar glandele salivare bucale mici su nt mucoase. Proprietile salivei: - cantitatea secretat n 24 de ore variaz ntre 1000-15 00 ml; - aspectul salivei este opalescent, filant; - pH-ul = 6-7 (frecvent 6,8); - densitatea variaz ntre 1,003-1,008. Compoziia chimic a salivei: Saliva conine: - 9 9,4% ap; - 0,6% reziduu uscat, format din: - 0,2% substane anorganice (cloruri, bi carbonai, fosfai de sodiu, potasiu, calciu); - 0,4% substane organice (enzimele, pr oteinele, substanele azotate neproteice, substanele neazotate, celule epiteliale d escuamate, leucocite). Enzimele salivare sunt: -amilaza salivar (ptialina) care h idrolizeaz amidonul preparat pn la maltoz, trecnd prin stadii intermediare de dextrin e. Acioneaz optim la un pH =7, ns i continu activitatea i n stomac pn la o scdere sub 4; - lipaza salivar, care hidrolizeaz trigliceridele; - lizozimul (muramidaza) , cu rol antibacterian. Dintre proteine, mucina are rol n formarea bolului alime ntar. De asemenea, n saliv sunt prezente, la 80% din populaie, aglutinogenii sistem ului ABO, cu importan n medicina legal. Substanele azotate neproteice sunt reprezenta te de uree, acid uric, creatinin i aminoacizi. Substanele neazotate sunt reprezenta te de acidul lactic. Rolurile salivei - rol digestiv prin amilaza i lipaza saliva r; 201

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE - rol bactericid pri n imunoglobuline, lizozim, tiocianat; - rol de stimulare a receptorilor gustativ i, datorit apei din saliv care solubilizeaz constituenii alimentari, inducnd senzaia d e gust i reflexele secretorii salivare, gastrice, pancreatice; - rol de meninere a mucoasei bucale elastic, important pentru actul vorbirii; - rol n meninerea echili brului hidroelectrolitic i acido-bazic; - rol excretor pentru metabolii(uree), sub stane toxice (Pb, Hg, alcool), virusuri (rabiei, poliomielitei), etc. Mecanismul secreiei salivare Saliva se formeaz n dou etape:acinii elaboreaz saliva primar, iar ap oi n ductele salivare au loc procese de secreie i reabsorbie care determin compoziia f inal a salivei. Secreia primar conine ptialin (i mucus n cazul glandelor mixte), dizol ate ntr-o soluie de electrolii cu o concentraie asemntoare lichidului extracelular. Co mpoziia chimic a salivei se modific pe msur ce saliva primar strbate ductul salivar, p in intervenia a dou procese de transport activ (fig.10): - primul const n reabsorbia activ a ionilor de sodiu la toate nivelele ducturilor salivare, cu secreia concomi tent a ionilor de potasiu n schimbul celor de sodiu. n consecin concentraia sodiului s alivar scade, iar concentraia potasiului crete. Deoarece reabsorbia sodiului depete ca ntitativ secreia potasiului, n interiorul ducturilor se creeaz un potenial de -70 mV , care determin reabsorbia pasiv a ionilor de clor; - al doilea proces const n secreia de ctre celulele ducturilor a ionilor de bicarbonat. n urma acestor procese rezul t o secreie salivar de repaus, n care concentraia clorului i sodiului este de 15 mEq/l (reprezentnd 1/7 pn la 1/10 din concentraia lor plasmatic), concentraia ionilor de po tasiu este de 30 mEq/l (mai mare de 7 ori ca n plasm), iar concentraia ionilor de b icarbonat (50-70mEq/l) depete de 2-3 ori valoarea plasmatic. 202

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Figura 10 Formarea i secreia salivei. Reglarea secreiei salivare n contrast cu celelalte secreii digestiv e care sunt supuse controlului de tip umoral, secreia salivar este reglat n principa l prin mecanisme de tip nervos (fig.11). Receptorii reflexelor necondiionate sali vare se gsesc n cavitatea bucal. Cile aferente intr n alctuirea nervilor linguali, glo ofaringieni i vagi. Centrii salivari se gsesc n plin formaie reticular, la jonciunea d ntre bulb i protuberan. Cile eferente aparin parasimpaticului i simpaticului. Fibrele parasimpatice ale glandei parotide au originea n nucleul salivator inferior din b ulb, trec prin nervul glosofaringian, apoi ajung n ganglionul otic unde fac sinap s fibrele postganglionare i odat cu nervul auriculo-temporal (ramur a nervului V) se rspndesc n gland. Glandele submandibulare i sublinguale primesc fibre parasimpatice din nucleul salivator superior de la nivelul punii. De aici fibrele iau calea ner vului intermediar al lui Wrisberg, nervului coarda timpanului i ptrund n glande, du p ce fac sinaps n ganglionul submandibular. Stimularea nervilor parasimpatici deter min vasodilataie n glande i o secreie salivar abundent, fluid, asociat cu creterea i i a secreiei amilazei salivare i a mucinei. Glandele salivare sunt inervate i de f ibre simpatice, cu originea n coarnele laterale ale segmentului T1-T2 din mduva sp inrii, trec prin ganglionul cervical superior i ajung n glande mpreun cu arterele. St imularea simpaticului determin o secreie vscoas, redus cantitativ. Secreia salivar est stimulat prin mecanism de tip reflex necondiionat, ca urmare a stimulrii receptori lor gustativi, a declanrii masticaiei, respectiv a deglutiiei. Reflexele condiionate salivare se stabilesc prin asocierea stimulilor alimentari cu stimulii olfactivi , vizuali, auditivi. 203

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Figura 11 Reglarea n ervoas a secreiei salivare.

6.3.2. Secreia gastric Principalul produs de secreie al stomacului este sucul gastr ic. Pe lng celulele secretoare de mucus ce se afl rspndite pe toat suprafaa stomacului mucoasa gastric mai posed dou tipuri importante de glande tubulare: glande oxintic e (fundice) i glande pilorice. Glandele oxintice secret acid clorhidric, pepsinoge n, factorul intrinsec i mucus, iar glandele pilorice secret mucus, gastrin, pepsino gen. Glandele gastrice au o form tubular simpl sau ramificat i sunt alctuite din patru tipuri de celule: - celule principale (zimogene) care secret pepsina, mai numero ase n jumtatea inferioar a glandei; - celule mucoase secretoare de mucus, situate n regiunea istmului glandelor fundice i n glandele cardiale i pilorice; - celulele pa rietale, acidofile, oxintice sau marginale, situate n regiunea superioar a glandei , produc acidul clorhidric i factorul intrinsec (fig12); - celulele endocrine car e elibereaz serotonin, histamin, dopamin, kinine, polipeptide, gastrin, somatostatin. Figura 12 Structura glandei oxintice din corpul sau fundul stomacului. Compoziia i proprietile sucului gastric: 204

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE - este un lichid inc olor, limpede sau uor opalescent; - volumul mediu secretat n 24 de ore este de 150 0 ml; - densitatea este cuprins ntre 1,002-1,009; - pH=0,9-1,5; - este format din ap (99%) i reziduu uscat (1%), format la rndul su din substane anorganice (HCl,NaCl, KCl, fosfat de calciu, bicarbonat de sodiu) i substane organice (enzime, factorul intrinsec, mucina). Substanele anorganice. HCl HCl este cea mai important substan an organic din sucul gastric, deoarece exercit numeroase aciuni importante pentru desfur area digestiei. Rolul HCl const n activarea pepsinogenului, denaturarea proteinelo r i pregtirea lor pentru aciunea proteolitic a pepsinei i catepsinei, transformarea F e3+ n Fe2+ absorbabil, stimuleaz eliberarea secretinei la contactul cu mucoasa int estinal, efect bactericid. Procesul de secreie al HCl se desfoar la nivelul celulelor parietale (oxintice). Acestea conin cteva canalicule intracelulare ce se deschid n lumenul glandei fundice. Mecanismul de secreie al HCl implic parcurgerea urmtoarel or etape (fig.13): - transportul activ al ionilor de clor din citoplasma celulei parietale n lumenul canalicular, concomitent cu al ionilor de sodiu din lumen n c elul; - n interiorul canaliculului se genereaz un potenial negativ (cuprins ntre -40 mV i -70 mV), care determin difuziunea pasiv din citoplasm n canalicul a ionilor de p otasiu(i ntr-o msur mai mic a celor de sodiu); - ionii de hidrogen rezultai din disoci erea apei la nivelul citoplasmei sunt secretai activ n canalicul, la schimb cu ion ii de potasiu (catalizat de o ATP.az H+/K+ dependent); - reabsorbia activ a sodiului de o pomp de sodiu. Figura 13 Mecanismul secreiei de acid clorhidric. Astfel, sunt reabsorbite mari c antiti de ioni de sodiu i potasiu i sunt secretate mari cantiti de ioni de hidrogen, f ormndu-se o soluie foarte concentrat de HCl. Apa strbate 205

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE celula spre canalicu l printr-un proces de osmoz. Secreia final conine HCl n concentraie de 155 mEq/l, clor ur de potasiu n concentraie de 15 mEq/l i mici cantiti de clorur de sodiu. Substanele ganice din sucul gastric sunt reprezentate de: - pepsina, secretat de celulele pr incipale ale glandelor fundice sub form de pepsinogen, hidrolizeaz proteinele rezu ltnd polipeptide cu aproximativ 6 resturi de aminoacizi. Acidul clorhidric iniiaz s cindarea pepsinogenului, iar cantitile mici de pepsin format ntrein procesul catalitic ; - labfermentul produce coagularea laptelui, n prezena ionilor de calciu; - lipaz a gastric este secretat de mucoasa gastric a copiilor i acioneaz asupra trigliceridelo r ce conin acizi grai cu lan lung, rezultnd mici cantiti de acizi grai i gliceride pa e; - gelatinaza scindeaz gelatina; - lizozimul scindeaz glucidele; - ureaza gastri c cu o aciune minor de scindare a ureei; - factorul intrinsec, o glicoprotein care f avorizeaz absorbia vitaminei B12 la nivelul ileonului; - mucina, cu rol protector al epiteliului gastric. Reglarea secreiei gastrice Reglarea secreiei gastrice se r ealizeaz pe dou ci: nervoas i umoral. Semnalele de la receptorii gustativi, optici, au ditivi, ca i de la mecanoreceptorii i chemoreceptorii din stomac i intestin sosite pe cale aferent sunt trimise la nucleul dorsal al vagului din bulb. Calea eferent urmeaz calea fibrelor parasimpatice preganglionare i postganglionare elibernd aceti lcolina la nivelul terminaiilor. Acetilcolina acioneaz att direct asupra celulelor p arietale, ct i prin formarea de gastrin. Sistemul simpatic are un rol inhibitor asu pra activitii secretorii a stomacului, acionnd direct asupra celulelor parietale i in direct, prin influenarea fluxului sanguin gastric. Gastrina intensific secreia de H Cl, de pepsin, dar i motilitatea gastric. La nivelul mucoasei gastrice se formeaz n p ermanen mici cantiti de histamin, care atunci cnd acioneaz izolat au un efect redus a ra secreiei gastrice. ns n cazul stimulrii concomitente a celulelor parietale prin ac etilcolin sau gastrin, aceste mici cantiti de histamin amplific marcat rspunsul secret r acid. n funcie de regiunea asupra creia stimulii secretori i exercit aciunea, reglar a secreiei gastrice este mprit n trei faze: faza cefalic, gastric i intestinal. Faz ic ncepe dup introducerea alimentelor n cavitatea bucal i se realizeaz prin mecanisme eflex condiionate i reflex necondiionate, la care se adaug componenta umoral. Reflexu l este declanat de contactul alimentelor cu mucoasa bucal. Impulsurile urmeaz calea nervilor VII,IX, X spre centrul bulbar reprezentat de nucleul dorsal al vagului . Calea eferent este reprezentat de nervii vagi. n aceast faz sub influena impulsurilo r vagale se elibereaz acetilcolin i gastrin. Secreia gastric este influenat de impuls ce ajung la centrul bulbar de la sistemul limbic, hipotalamus i ali centrii nervoi superiori. Stimularea hipotalamusului anterior mrete activitatea eferent vagal i imp licit secreia gastric. Excitarea hipotalamusului posterior determin o cretere tardiv a secreiei gastrice printr-un mecanism hormonal hipofizosuprarenal. 206

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Reflexul condiionat s ecretor se realizeaz cu participarea scoarei cerebrale, fiind declanat de excitaii v izuale, olfactive, auditive, evocarea alimentelor. De la scoara cerebral pleac impu lsuri stimulatoare spre nucleul dorsal al vagului, prin intermediul hipotalamusu lui, determinnd un rspuns gastrosecretor. Faza gastric ncepe odat cu ptrunderea alimen telor n stomac. Sucul gastric elaborat n aceast faz este puternic acid i bogat n enzim e. Stimularea secreiei gastrice este determinat de distensia gastric de ctre aliment e, la care se adaug excitarea direct a mucoasei gastrice de ctre peptidele i aminoac izii din alimente. Mediatorii chimici ai secreiei gastrice sunt acetilcolina, gas trina i histamina. Faza intestinal ncepe dup ptrunderea chimului gastric n duoden. Pro ducerea de suc gastric n aceast faz este sub control att nervos, dar mai ales umoral . Mecanismul nervos este reprezentat de creterea secreiei de suc gastric ca urmare a distensiei duodenului. Stimularea secreiei gastrice se face ndeosebi prin elibe rarea local a gastrinei. Inhibiia secreiei gastrice se realizeaz n urmtoarele condiii: - scderea pH-ului sucului gastric; - eliberarea unui hormon numit enterogastron su b aciunea unor substane chimice ca acizii, grsimile, produii de digestie lipidic, sol uiile hipertonice ce vin n contact cu mucoasa duodenal; - aciunea unor hormoni intes tinali ca secretina, colecistokinina, somatostatinul, GIP, VIP, enteroglucagon; - sub influena unor prostaglandine (E i F).

6.3.3. Secreia pancreatic Pancreasul este o gland mixt, a crei secreie exocrin este el borat de o structur tubulo-acinoas, asemntoare glandelor salivare. Acinii pancreatici secret enzime, iar celulele ductale o secreie abundent, foarte alcalin, srac n enzime Secreia endocrin este realizat de insulele Langerhans, care secret insulina, glucag onul i somatostatina. Compoziia i proprietile sucului pancreatic: - se prezint ca un l ichid clar, vscos; - volumul secretat n 24 de ore variaz ntre 1000-1500ml; - densita tea=1,008-1,012; - pH=8; - n compoziia sa intr ap(98,5%) i reziduu(1,5%), format din substane anorganice i substane organice. Substanele anorganice sunt reprezentate de cationi (Na+, K+, Ca2+, Mg2+) i anioni (HCO3 , Cl , PO43-, SO32-). Cel mai import ant este anionul bicarbonic, a crui cantitate este direct proporional cu debitul se cretor pancreatic. n combinaie cu Na + d natere bicarbonatului de sodiu, responsabil de alcalinitatea puternic a sucului pancreatic. Substanele organice cele mai impo rtante sunt enzimele. Aciunea enzimelor pancreatice se exercit asupra proteinelor, glucidelor, lipidelor. Secreia enzimelor pancreatice se 207

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE realizeaz sub form de proenzime, care devin active doar n lumenul intestinal, sub aciunea unei enzime nu mit enterokinaz, pentru a proteja pancreasul de un proces de autodigestie. Enzimele proteolitice

Cele mai importante enzime proteolitice ale sucului pancreatic sunt tripsina, ch imotripsina i carboxipeptidaza, sintetizate sub form inactiv de tripsinogen, chimot ripsinogen i procarboxipeptidaz. Sub aciunea enterokinazei tripsinogenul se degrade az n tripsin, care la rndul ei activeaz chimotripsinogenul i procarboxipeptidaza. Trip sina i chimotripsina acioneaz asupra proteinelor native sau parial digerate, pe care le scindeaz n polipeptide de diferite dimensiuni. Carboxipeptidaza desface polipe ptidele n aminoacizi, completnd digestia celei mai mari cantiti a proteinelor. Alte enzime proteolitice sunt elastaza, care hidrolizeaz n special legturile peptidice a le aminoacizilor alanin, serin, glicin i ribonucleazele care acioneaz hidrolitic asupr a acizilor ribonucleic i dezoxiribonucleic. Enzimele glicolitice Amilaza pancreat ic este secretat sub form activ. Diger amidonul, glicogenul i ali compui glucidici, c xcepia celulozei. Enzimele lipolitice Lipaza pancreatic este cea mai activ esteraz d in tubul digestiv, care separ prin hidroliz acizii grai de glicerol. Aciunea sa este favorizat de srurile biliare, care, prin aciunea lor de emulsionare a grsimilor, mre sc suprafaa de contact dintre enzim i substrat. n absena lipazei pancreatice, lipidel e sunt eliminate nedigerate prin fecale, aprnd steatoreea. Colesterolesterhidrolaz a acioneaz scindnd colesterolul alimentar esterificat n colesterol liber i acid gras. Alte enzime lipolitice sunt fosfolipaza A2, lecitinaza. Mecanismul elaborrii sec reiei pancreatice Enzimele sucului pancreatic sunt secretate de acini, n timp ce c elelalte dou componente, apa i bicarbonatul sunt secretate de celulele epiteliale ale canaliculelor i ducturilor ce pornesc de la acini. Secreia pancreatic este stim ulat de patru stimuli principali:acetilcolina, gastrina i colecistokinina stimulea z ndeosebi celulele acinare determinnd o secreie bogat n enzime digestive i srac n l care le transport, n timp ce secretina stimuleaz producerea de ctre epiteliul duct al a unei secreii bogat n bicarbonat de sodiu i srac n enzime. Procesul de sintez al imelor are loc la nivelul reticulului endoplasmatic rugos al celulelor acinoase, de unde sunt transportate intracelular pn la aparatul Golgi, unde, prin nvelire cu o membran, vor fi transformate n vacuole. Vacuolele se unesc i vor forma granulele de zimogen, care migreaz la polul apical al celulei i vor fi descrcate prin exocit oz n lumenul ductelor acinare. Secreia hidroelectrolitic a pancreasului este produs d atorit activitii a dou pompe active, pompa de Na+ i cea de HCO3-. Prima pomp menine co centraia Na+ n sucul pancreatic n jur de 150 mEq/l, n timp ce pompa de bicarbonat tr ansport activ HCO3- n canalele de excreie ale glandei. Anionul HCO3- provine din di socierea H2CO3 (format prin 208

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE hidratarea CO2 local , n prezena anhidrazei carbonice). Alturi de HCO3- rezult i H+ care va fi reabsorbit n plasm la schimb cu ionul de Na+, care va fi pompat activ n ductul pancreatic, und e va forma cu anionul HCO3- bicarbonatul (fig.14).

Figura 14 Secreia ionilor de bicarbonat. Reglarea secreiei pancreatice Secreia panc reatic este reglat printr-un mecanism nervos i umoral (fig. 15).n cursul reglrii, ca i n cazul sucului gastric, se disting trei faze: cefalic, gastric i intestinal. n faza cefalic reglarea secreiei se face predominant pe cale nervoas, de ctre nervul vag, a crui stimulare determin o secreie bogat n enzime i redus n volum, la care se adaug ponent umoral, reprezentat de gastrin. Faza gastric este declanat de prezena alimente n stomac i este reglat nervos i umoral. Distensia gastric declaneaz prin reflexe vago vagale o secreie pancreatic bogat n enzime i redus ca volum. Gastrina eliberat ca rsp la distensia pereilor gastrici i la prezena peptidelor n zona antral crete de asemene a secreia pancreatic. n faza intestinal chimul acid ajuns n duoden determin stimularea secreiei de suc pancreatic, prin mecanism nervos i umoral. Secretina este elibera t de mucoasa duodenal la contactul cu HCl din chim i determin o secreie pancreatic bog at n ap i bicarbonat. Colecistokinina (CCK) , eliberat din duoden i poriunea superioar jejunului ca rspuns la produii de digestie reprezint cel mai important mediator fi ziologic al componentei enzimatice a sucului pancreatic. 209

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Figura 15 Reglarea secreiei pancreatice. 6.3.4. Secreia biliar Bila este un produs de secreie i excreie hepatic, care ndeplinete dou roluri importante: intervine n dige a i absorbia lipidelor, dei nu conine enzime digestive, dar i n excreia din snge a un catabolii importani. Bila este secretat continuu de celulele hepatice (bila hepatic) i, n condiii normale, aceasta este depozitat n vezicula biliar, unde se concentreaz, ransformndu-se n bila vezicular. Capacitatea maxim a veziculei biliare este de 20-60 ml. Datorit proceselor de reabsorbie a apei, NaCl i a altor electrolii cu molecul mi c, ca i a proceselor de concentrare a srurilor biliare i a altor constitueni, vezicul a biliar poate stoca bila elaborat timp de 12 ore (aproximativ 450 ml). Cea mai ma re parte a proceselor de absorbie se datoreaz transportului activ de sodiu prin ep iteliul veziculei biliare. n mod normal, bila este concentrat de aproximativ 5 ori , ns poate ajunge i de 20 de ori mai concentrat dect cea hepatic. n perioadele digesti e bila este eliberat intermitent n duoden, mpreun cu sucul pancreatic (fig.16). 210

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Figura 16 Secreia hepatic i evacuarea vezicii biliare. Compoziia i proprietile bilei bila hepatic este de culoare galben-aurie, clar, fluid, cantitatea medie secretat e ste de 700 ml /24 ore, pH=7,8-8,6; - bila vezicular este verde-brun, tulbure, fila nt datorit mucinei, cantitatea stocat n vezicula biliar =20-60ml, pH=7-7,4; - constit uenii principali ai bilei sunt sruri biliare, pigmeni biliari, colesterol, lecitin, acizi grai, mucin i substane anorganice ca cloruri, bicarbonai, fosfai de Na, K, Ca. S urile biliare (glicocolatul i taurocolatul de Na i K) se sintetizeaz n ficat, pornin d de la acizii biliari primari, acidul colic i acidul chenodezoxicolic. Acizii am intii se conjug cu glicocolul sau cu taurina, formndu-se acizii glicocolic sau taur ocolic. Srurile biliare rezult din combinarea acizilor biliari cu Na+ sau K+. Sruri le biliare au dou roluri importante la nivelul tractului intestinal. n primul rnd, ele au efect de detergent asupra lipidelor din alimente, reducndu-le tensiunea su perficial i permind fragmentarea globulelor mari n particule minuscule de lipide. Ace sta este efectul emulgator sau de detergent al srurilor biliare. n al doilea rnd sru rile biliare ajut la transportul i absorbia produilor de digestie ai lipidelor ctre i prin membrana mucoasei intestinale. Aceasta se realizeaz prin intermediul formrii cu lipidele a unor complexe 211

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE minuscule numite mic elii, care sunt foarte solubile n ap datorit gruprilor polare ale srurilor biliare. C ea mai mare parte din srurile biliare sunt resorbite prin mucoasa intestinal mpreun cu grsimile, dup care se separ de acestea i ajung n snge. La nivelul ficatului sunt re absorbite la polul sanguin al celulei hepatice i secretate la polul biliar, reali znd circuitul hepato-entero-hepatic al srurilor biliare. Pigmenii biliari sunt repr ezentai de bilirubin i biliverdin. Colesterolul din bil se afl n cea mai mare parte su form liber, neesterificat. Provine din colesterolul alimentar i prin sintez hepatic. Rolul bilei: - intervine n digestia i absorbia grsimilor; - asigur absorbia vitaminelo r liposolubile; - metabolismul colesterolului: sinteza, secreia i absorbia sa intes tinal; - constituie calea de eliminare a unor substane:pigmeni biliari, excesul de colesterol, sruri ale metalelor grele, unele medicamente, metabolii ai hormonilor; - inhib flora de putrefacie din colon; - stimuleaz peristaltismul intestinal. Regl area secreiei biliare Debitul secretor crete sub influena urmtorilor factori: - impu lsurile vagale (acioneaz direct sau prin intermediul gastrinei); - secretina, gast rina, colecistokinina, glucagonul, histamina; - srurile biliare reabsorbite din i ntestin (mecanism de feed-back pozitiv); Aciune inhibitoare asupra produciei bilia re exercit: - stimularea simpaticului; - adrenalina; - distensia colonului Evacua rea veziculei biliare Cel mai puternic stimul care comand contracia veziculei bili are este colecistokinina, eliberat de celulele mucoasei duodenale stimulate de ptr underea grsimilor n duoden. Pentru o evacuare optim este important ca nainte de cont racia veziculei s se produc relaxarea sfincterului Oddi. Aceasta se produce sub inf luena a trei factori: - colecistokinina; - contraciile ritmice ale veziculei bilia re care se transmit ca unde peristaltice, n lungul coledocului, spre sfincterul O ddi; - undele peristaltice ce strbat peretele duodenal (faza de relaxare a fiecrei a relaxeaz puternic sfincterul Oddi). Ca urmare bila ptrunde n duoden n jeturi, n rit mul contraciilor peristaltice duodenale. 6.3.5. Secreia intestinului subire 212

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Intestinul subire se n tinde de la pilor la valva ileo-cecal i cuprinde duodenul, jejunul i ileonul. n prim a poriune a duodenului, ndeosebi ntre pilor i papila lui Vater, se gsete o zon prevzu glande mucoase de tip tubulo-acinos, foarte ramificate, glandele lui Brunner. R olul acestui mucus este de a proteja mucoasa duodenal de aciunea digestiv a chimulu i gastric. Factorii care determin secreia de mucus sunt: stimularea mucoasei duode nale, stimularea vagal, hormonii gastro-intestinali (n principal secretina). Cript ele glandulare Lieberkhn (fig.17) se prezint sub forma unor mici adncituri rspndite p e toat suprafaa intestinului subire. Celulele epiteliale de la nivelul acestor crip te elaboreaz sucul intestinal. Secreia intestinal este absorbit la nivelul vilozitilor intestinale mpreun cu substanele din chim imediat ce acesta vine n contact cu viloz itile.

Figura 17 Cript Lieberkhn. Mecanismul secreiei sucului intestinal presupune implica rea a dou procese de secreie activ a ionilor de clor i de bicarbonat. Secreia ionilor de clor exercit o puternic atracie asupra ionilor de sodiu, toi aceti ioni atrgnd osm tic apa. Compoziia i proprietile sucului enteric - este fluid, incolor, tulbure n ult ima poriune a intestinului, datorit prezenei leucocitelor, celulelor descuamate, ba cteriilor; - pH-ul este alcalin (8); - conine substane anorganice (clorur de sodiu i bicarbonai) i substane organice (cele mai importante fiind enzimele). Enzimele din secreia intestinului subire sunt: - enzime proteolitice -erepsina, format dintr-un amestec de peptidaze, care degradeaz polipeptidele la aminoacizi; - enterokinaza , care activeaz tripsinogenul; - nucleazele intestinale acioneaz asupra acizilor nu cleici izolai de pe nucleoproteine de ctre tripsin, rezultnd nucleotide; 213

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE - nucleotidazele deg radeaz nucleotidul n nucleozid i acid fosforic; - nucleozidazele degradeaz nucleozid ul n pentoze i baze purinice i pirimidinice; - enzime glicolitice -amilaza intestin al care hidrolizeaz amidonul pn la stadiul de maltoz; - maltaza descompune maltoza n d ou molecule de glucoz; - zaharaza (invertaza) scindeaz zaharoza ntr-o molecul de gluc oz i una de fructoz; - lactaza desface lactoza intr-o molecul de glucoz i una de galac toz; - enzime lipolitice -lipaza intestinal care hidrolizeaz grsimile neutre n acizi grai i glicerol. Reglarea secreiei intestinului subire Reglarea nervoas a secreiei int estinale se realizeaz ndeosebi pe calea reflexelor mienterice locale, declanate de distensia pereilor intestinali, dar i de stimuli tactili i iritani. Cantitatea de su c intestinal secretat este direct proporional cu cantitatea de chim intestinal. Con trolul vegetativ: - stimularea vagal stimuleaz secreia intestinal; - stimularea simp aticului are efecte inhibitoare. Controlul umoral-gastrina, colecistokinina, sec retina, VIP stimuleaz secreia intestinal. 6.3.6. Secreia intestinului gros Mucoasa i ntestinului gros prezint, asemntor intestinului subire, cripte glandulare Lieberkhn ( a cror epiteliu conine numeroase celule mucoase care secret exclusiv mucus), dar i n umeroase celule secretoare de mucus. Nu prezint viloziti. Produsul de secreie al col onului este un lichid redus cantitativ, lipsit de enzime, alcalin (pH=8-8,4) dat orit coninutului crescut de bicarbonat i coninnd o mare cantitate de mucus. Rolul muc usului: - protejeaz peretele intestinal de traumatismele mecanice i chimice; - pro tejeaz peretele de aciunea bacteriilor din materiile fecale; - ofer mediul aderent necesar constituirii bolului fecal; - permite deplasarea coninutului colonic, dat orit proprietilor sale lubrifiante. Atunci cnd mucoasa colonic este iritat, ca de exem plu n enteritele bacteriene grave, aceasta secret mari cantiti de mucus, dar i ap i el ctrolii, care dilueaz factorii iritani i grbesc eliminarea lor. 214

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 6 .4. FUNCIA DE DIGESTIE I ABSORBIE

Absorbia intestinal reprezint procesul prin care produii de scindare a substanelor nu tritive trec prin epiteliul intestinal n snge sau limf. Formaiunile intestinale adap tate pentru absorbie sunt urmtoarele: - valvulele conivente sunt pliuri de form sem ilunar ale mucoasei, care-i mresc considerabil suprafaa; - vilozitile intestinale (fi g.18) sunt formaiuni n form de deget de mnu, tapetate de enterocite i coninnd o ree pilare i vase limfatice. Enterocitele intervin n absorbia alimentelor; - microviloz itile enterocitare se gsesc n zona apical a enterocitului, constituind marginea n ,,pe rie sau platoul striat. Figura 18 Vilozitatea intestinal. 6.4.1. Digestia i absorbia glucidelor 215

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Glucidele din alimen taie se gsesc sub form de polizaharide (amidon, glicogen), dizaharide (zaharoz, lact oz) i monozaharide (glucoz, fructoz). Celuloza nu poate fi absorbit n tractul digestiv , rolul su este de a stimula motilitatea intestinal. Deoarece numai monozaharidele pot fi absorbite, polizaharidele i dizaharidele trebuiesc hidrolizate la monozah aride. Astfel, amidonul este hidrolizat iniial pn la maltoz (dizaharid), sau pn la pol imeri mici de glucoz. Acetia, mpreun cu alte dizaharide (lactoza i zaharoza) sunt hid rolizate la monozaharide (glucoz, galactoz, fructoz) (fig.19).

Figura 19 Digestia glucidelor. Digestia amidonului ncepe n cavitatea bucal sub aciun ea amilazei salivare, a crei aciune continu n stomac pn la o scdere a pH-ului la 4. n a mai mare parte a procesului de hidroliz se produce sub influena enzimei amilaza pancreatic. La nivelul microvililor marginii n perie a enterocitelor are loc diges tia dizaharidelor i a polimerilor mici datorit aciunii enzimelor lactaza, zaharaza, maltaza i alfa-dextrinaza. Monozaharidele rezultate (glucoz, galactoz, fructoz) sun t absorbite n sngele portal i transportate n ficat, unde sunt depozitate. Absorbia pr in mucoasa gastrointestinal se realizeaz prin dou mecanisme:transportul activ contr agradient i, n mic msur, prin difuziune (transport facilitat). Cea mai mare capacitat e de absorbie o au duodenul i jejunul superior. Glucoza i galactoza sunt transporta te activ prin celula epitelial cu microvili de ctre o protein transportatoare numit SGLT1. Proteina transportatoare are locusuri receptoare att pentru molecula de gl ucoz, ct i pentru ionul de sodiu. Energia care determin deplasarea sodiului i a gluco zei provine din diferena de concentraie a sodiului de-o parte i de alta a membranei , diferen reglat de pompa de Na+/K+/ATP-dependent prezent n membrana laterobazal a cel lelor epiteliului intestinal. Glucoza i galactoza prsesc enterocitele prin transpor t facilitat, cu ajutorul transportorului GLUT2. Fructoza se absoarbe printr-un m ecanism de difuziune facilitat, pe transportorul GLUT5. Expulzarea fructozei din enterocit necesit transportorul GLUT2. 6.4.2. Digestia i absorbia lipidelor 216

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Trigliceridele sunt cele mai frecvente lipide din diet, la care se adaug mici cantiti de fosfolipide, co lesterol i esteri de colesterol. Cea mai mare parte a digestiei lipidelor se desfoa r n duoden, sub influena lipazei pancreatice. n afara lipazei pancreatice, exist i o l ipaz gastric, de importan mai redus, precum i o lipaz intestinal. Primul pas n diges ipidelor este emulsionarea acestora sub influena srurilor biliare secretate de fic at prin bil. Sub aciunea lipazei pancreatice lipidele sunt hidrolizate la acizi gr ai liberi i monogliceride (fig.20). n lumenul intestinal produii de digestie ai lipi delor formeaz micelii cu srurile biliare. Rolul miceliilor este de a solubiliza mo nogliceridele i acizii grai liberi i de a aciona ca un transportor al acestora n ente rocite.

Figura 20 Digestia lipidelor. Monogliceridele i acizii grai sunt liposolubile, de aceea ele se dizolv n membran i difuzeaz apoi n interiorul enterocitelor. Srurile bili re nu sunt absorbite de mucoasa intestinal, ele rmn n lumenul intestinal pentru a fo rma noi micelii. n prezena srurilor biliare se absorb aproximativ 97% din lipide, n absena lor doar 50-60%. Monogliceridele, acizii grai i colesterolul ptrund n enteroci t printr-un mecanism de transport pasiv. Aici monogliceridele sunt descompuse n a cizi grai i glicerol. Acizii grai sosii prin transport pasiv n lumenul intestinal, ca i cei rezultai din descompunerea monogliceridelor, vor ajunge n circulaia general n m od diferit, n funcie de lungimea lanului de atomi de carbon ce intr n compoziia lor. A stfel, acizii grai cu mai puin de 12 atomi de carbon vor fi transportai spre sngele portal sub form liber ajungnd la ficat unde vor fi metabolizai. Acizii grai cu peste 12 atomi de carbon (majoritatea) sunt convertii n trigliceride n enterocit i transpo rtai pe cale limfatic. Colesterolul liber absorbit n enterocit este convertit la co lesterol esterificat. Chilomicronii sunt particule formate n majoritate din trigl iceride, acoperite de un strat de apoproteine, colesterol i fosfolipide. Ei sunt eliminai prin exocitoz la nivelul zonei laterale i bazale a celulelor, trecnd n limf. Datorit marii cantiti de chilimicroni din limfaticele intestinale, acestea se numes c i vase chilifere, iar limfa, chil. n absena enzimelor pancreatice sau a srurilor b iliare ,digestia i absorbia lipidelor este alterat i ele se elimin prin materiile fec ale. 6.4.3. Digestia i absorbia proteinelor Digestia proteinelor ncepe n stomac sub aciunea pepsinei, rezultnd polipeptide de diferite mrimi. Aciunea pepsinei nceteaz n d oden i jejun, unde proteinele sunt digerate n continuare sub aciunea tripsinei, chi motripsinei i carboxipolipeptidazei pn la stadiul de polipeptide scurte i aminoacizi . Digestia proteinelor este finalizat de peptidazele sucului 217

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE intestinal, prezente la nivelul marginii n perie a enterocitelor. Acestea hidrolizeaz peptidele pn la st adiul de aminoacizi, forma sub care se absorb proteinele (fig.21). O parte din d ipeptide i tripeptide pot fi transportate activ n enterocite,unde vor fi hidroliza te de peptidazele intracelulare. Absorbia aminoacizilor se face prin transport ac tiv, descriindu-se diferite sisteme de transportori specializai n transferul intra celular de aminoacizi , precum i de di- i tripeptide. Transportul aminoacizilor n e nterocit, ca i n cazul glucozei, necesit prezena ionilor de Na+. Ionii de sodiu se d eplaseaz datorit gradientului electrochimic n interiorul celulei i atrag aminoacizii i peptidele. Transportul di- i tripeptidelor n enterocite se face n prezena ionilor de H+. Mici cantiti de proteine se pot absorbi nedescompuse prin mucoasa intestina l (pinocitoz). Un exemplu l constituie absorbia anticorpilor (IgA) din laptele mater n, realiznduse astfel un transfer pasiv de imunitate. Dezavantajul acestui mecani sm poate duce la posibilitatea apariiei alergiei alimentare, prin formarea de ant icorpi specifici fa de proteinele strine ajunse n circulaia sanguin.

Figura 21 Digestia proteinelor. 6.4.4. Absorbia apei i a electroliilor Apa traverse az pasiv mucoasa intestinului subire i a colonului, n ambele direcii, n funcie de grad entul osmotic. n intestin este prezent zilnic o cantitate de aproximativ 9 litri d e lichid (2 litri provin din ingestie, 7 litri din secreiile digestive), din care cea mai mare parte este absorbit, doar 200 ml eliminndu-se prin materiile fecale. Absorbia apei se realizeaz prin pori largi, aflai ntre celulele epiteliului intesti nal. Absorbia sodiului. Concentraia ionilor de sodiu n chimul intestinal este de 14 2 mEq/l, iar n enterocite de 50 mEq/l. De aceea sodiul trece din lumen n enterocit n direcia gradientului de concentraie i a gradientului electric (fig.22). Prin perei i laterali ai enterocitelor ionii de sodiu sunt transportai activ n spaiile interce lulare, concentraia lor n interiorul enterocitelor meninndu-se sczut. Sodiul este abso rbit i n alte procese de transport activ, asociat cu glucide, aminoacizi. 218

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Figura 22 Absorbia sodiului prin epiteliul intestinal. Absorbia calciului se face prin mecanisme de transport activ i este favorizat de un metabolit al vitaminei D, care induce sinteza proteinei ce leag calciul n celulele mucoasei intestinale. Ab sorbia clorului se realizeaz pasiv, secundar absorbiei sodiului. La nivelul celulel or epiteliale ale ileonului distal i ale colonului clorul se absoarbe i printr-un mecanism de transport activ cuplat cu secreia unui numr echivalent de ioni de bica rbonat. Trecerea altor ioni ca Fe2+, Mg2+ prin peretele intestinal se face prin mecanisme de transport activ. 219

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE CAP. 7 FIZIOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE

7.1. GENERALITI Sistemul endocrin (cu secreie intern) se compune din glande care nu au canal excre tor, iar produii de secreie sunt eliminai direct n snge i limfa, care odat transporta e cale sangvin, influeneaz n sens stimulator sau inhibitor organele int. Glandele endo crine principale sunt: Hipofiza, Hipotalamus, Glanda tiroid, Glandele paratiroide , Glandele suprarenale (adrenale), Pancreasul endocrin, Testicul, Ovar, Timus, E pifiz. 220

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Funcii : Particip la meninerea homeostaziei i a echilibrului intern; Particip la regu larea umoral a organismului; Particip la procesele metabolice a organismului; Stim ularea creterii organismului; Particip n cadrul reproducerii ( prin stimularea secr eiei hormonilor sexuali); o Diferenierea caracterelor masculine sau feminine la oameni n perioada adolescenei . 221

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 7.2. DEFINIIA I CLASIFICAREA HORMONILOR: Hormonul este o substan biochimic care transmite informaii de la un organ sau esut la altul, fiind secretat de glandele endocrine sau de alte esuturi, care stimuleaz i c oordoneaz activitatea anumitor organe sau a ntregului organism. 7.2.1.Hormonii hipofizei anterioare: 1. Hormonul de cretere, STH sau somatotropul care determin creterea aproape a tutur or celulelor i esuturilor din corp. (sau growth hormone - GH) 2. Adrenocorticotrop ina (ACTH), care stimuleaz secreia de hormoni adrenocorticali de ctre cortexul adre nal. 3. Hormonul tireostimulant (TSH), care stimuleaz glanda tiroid s secrete tirox ina i triiodotironina. 4. Hormonul foliculostimulant (FSH), ce stimuleaz creterea f oliculilor ovarieni nainte de ovulaie; i iniiaz formarea spermei n testiculi. 5. Hormo nul luteinizant (LH), care joac un rol important n producerea ovulaiei; de asemenea determin secreia de hormoni sexuali feminini de ctre ovare i de testosteron de ctre testiculi. 6. Prolactina stimuleaz dezvoltarea snilor i secreia laptelui. 7.2.2.Hormonii hipofzei posterioare: 1. Hormonul antidiuretic (numit i vasopresin) care determin retenia de ap la nivelul rinichilor, iar n concentraii crescute produce vasoconstricia vaselor sangvine n tot corpul i creterea presiunii sangvine. 2. Oxitocina, care stimuleaz contraciile uter ine n timpul naterii; de asemenea stimuleaz contracia celulelor mioepiteliale din ca nalele galactofore ceea ce produce ejecia laptelui n timpul suptului. 7.2.3.Hormonii cortexului suprarenalian: 1. Cortizolul are funcii metabolice complexe n controlul metabolismului proteinelo r, glucidelor i lipidelor. 2. Aldosteronul reduce excreia sodiului de ctre rinichi i crete excreia de potasiu; astfel determin creterea nivelului sodiului din organism i scderea potasiului. 222

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 7.2.4.Hormonii glandei tiroide: 1. i 2. Tiroxina si triiodotironina cresc viteza reaciilor chimice n aproape toate celulele din corp ceea ce crete nivelul general al metabolismului organismului. 3 . Calcitonina stimuleaz depunerea de calciu n oase i astfel scade concentraia de cal ciu din lichidul extracelular. 7.2.5.Hormonii insulelor Langerhans din pancreas: 1. Insulina stimuleaz ptrunderea glucozei n majoritatea celulelor din organism, n ac est fel controlnd intensitatea metabolismului glucidic. 2. Glucagonul crete eliber area de glucoza de ctre ficat n lichidele circulante din corp. 7.2.6.Hormonii ovarieni: 1. Estrogenii stimuleaz dezvoltarea organelor sexuale feminine, a snilor i caracter elor sexuale secundare. 2. Progesteronul stimuleaz dezvoltarea "laptelui I de ctre glandele endometriale uterine; de asemenea stimuleaz dezvoltarea aparatului secr etor al snilor. 7.2.7.Hormonii testiculari: 1. Testosteronul stimuleaz dezvoltarea organelor sexuale masculine; de asemenea s timuleaz dezvoltarea caracterelor sexuale secundare masculine. 7.2.8.Hormonul glandei paratiroide 1. Parathormonul (PTH) controleaz concentraia ionilor de calciu din corp reglnd abs orbia calciului din intestin, excreia renal a calciului i eliberarea calciului din o ase. 7.2.9.Hormonii placentari 1. Gonadotropina corionic uman stimuleaz creterea corpului galben i secreia de estroge ni i progesteron de ctre corpul galben. 2 .Estrogenii stimuleaz creterea organelor s exuale ale mamei i a unora dintre esuturile ftului 3. Progesteronul stimuleaz n speci al dezvoltarea endometrului uterin naintea implantrii ovulului fertilizat; probabi l stimuleaz dezvoltarea unor esuturi i organe fetale; ajut la iniierea dezvoltrii apar atului secretor al snilor materni. 4. Somatomamotropina uman probabil stimuleaz dez voltarea unor esuturi fetale ca i a snilor materni. 223

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

7.3. Mecanismele de aciune a hormonilor Hormonii se combin cu receptorii hormonali de pe suprafaa membranelor celulare sau din interiorul celulelor. Combinaia dintre hormon i receptor declaneaz n celul o casc ad de reacii. Toi sau aproape toi receptorii hormonali snt proteine mari, i fiecare re ceptor este aproape totdeauna specific pentru un singur hormon. Receptorii n star e nelegat snt inactivi; de asemenea i mecanismele intracelulare asociate cu ei snt i nactive. Exist i situaii mai rare cnd receptorii nelegai se gsesc ntr-o form activ inhibai atunci cnd fixeaz un ligand. Exist ci diferite de activare n funcie de tipul eceptorului. Receptorii localizai n membranele postsinaptice ale neuronilor i activ ai de hormonii sinaptici, se numesc substane transmitoare sau mediatori. Mediatorul se combin cu receptorul i determin modificri conformaionale ale moleculei receptorulu i; aceasta la rndul ei modific permeabilitatea membranei pentru unul sau mai muli i oni, n special sodiu, clor, potasiu i calciu. Civa dintre hormonii sistemici funcione az pe aceast cale; de exemplu adrenalina i noradrenalina modific permeabilitatea mem branei celulare n cteva esuturi int. Hormonii funcioneaz prin dou mecanisme: 1) prin ivarea sistemului AMPc din celule, care apoi activeaz alte funcii intracelulare 2) prin activarea genelor celulare, care determin formarea unor proteine intracelul are i care activeaz anumite funcii celulare 1) Mecanismul de control al funciei celu lare prin intermediul AMPciclic Efectele celor mai muli hormoni asupra celulelor se exercit prin formarea intracelular de 3'- 5' adenozin monofosfat ciclic (AMPc). AMPc este un mediator hormonal intracelular. De aceea el se numete "mesager secu nd" pentru medierea aciunii hormonilor "mesagerul prim" fiind chiar hormonul acti vator iniial. . Hormonul stimulant se fixeaz pe un receptor specific care este sit uat pe suprafaa membranei celulei int. Combinaia dintre hormon i receptor activeaz enz ima adenilat ciclaza, care este o poriune din proteina receptor care mpinge interi orul membranei celulare spre citoplasm. Acest proces determin conversia imediat a u nei importante cantiti din ATP-ul citoplasmatic n AMPc. O dat format n interiorul cel ulei, AMPc activeaz o cascad de enzime. Adic, prima enzima activat o activeaz pe urmto area i aceasta la rndul ei o activeaz pe a treia i aa mai departe. Importana acestui m ecanism este c doar cteva molecule de adenilat ciclaz activate n membrana celular pot determina activarea mai multor molecule de enzima secundar i acestea, la rndul lor activeaz mult mai multe molecule de enzima teriar, i aa mai departe. In acest fel, n ivele foarte mici de hormon activ de pe suprafaa celulei pot iniia o cascad foarte puternic de activare n ntreaga celul. Aciunea specific care apare n fiecare tip de cel l int, ca rspuns la AMPc, depinde de natura mecanismului intracelular, unele celule avnd un set de enzime n timp ce altele au enzime diferite. Funciile celulelor int sun t: Iniierea sintezei chimice intracelulare specifice; Determinarea contraciei sau relaxrii musculare; 224

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Iniierea secreiei celu lare; Alterarea permeabilitii celulare; 2) Efectul hormonilor steroizi asupra genelor care determin sinteza proteic Hormonii steroizi ptrund n citoplasm celular, unde se leag cu un receptor proteic spe cific. Hormonul combinat cu proteina receptor difuzeaz sau este transportat n nucl eu Aceast combinaie activeaz specific genele pentru a forma ARN mesager. ARN mesage r difuzeaz n citoplasm realiznd translaia la nivelul ribozomilor i sinteza de noi prot eine. Hormonii steroizi actioneaz cu o anumit intrziere de la cteva minute,la cteva o re, n timp ce hormonii derivai din peptide acioneaz aproape instantaneu, prin mecani smul AMPc. Hormonii tiroidieni tiroxina i triiodotironina activeaz mecanismele gen etice pentru sinteza mai multor tipuri diferite de proteine intracelulare, proba bil o sut sau mai multe. Multe dintre aceste enzime promoveaz creterea activitii meta bolice intracelulare.

7.4. GLANDA HIPOFIZ Hipofiza este o gland mica (500 mg), situat median la baza creierului ntr-o cavitat e a osului sfenoid denumit aua turceasc , posterior de chiasma optica, i este n legtur hipotalamusul prin tija pituitar. Are trei lobi: anterior, intermediar i posterior . Lobul anterior mpreun cu cel intermediar alctuiesc adenohipofiza, iar cel posteri or neurohipofiza. Adenohipofiza secret hormonii tropi: hormonul de cretere - STH, prolactina - LTH, adrenocorticotropul - ACTH, gonadotropii FSH-foliculo-stimulan t i LH-luteinizant, hormonul melanocitostimulant(MSH); iar neurohipofiza secret va sopresina - ADH i oxitocina. 7.4.1. Aciunea hormonilor adenohipofizari: STH-ul stimuleaz creterea prin intensificrea sintezei proteice, a multiplicrii i a d iferenierii celulare. ACTH-ul afecteaz metabolismul glucozei, proteinelor i glucide lor prin secreia hormonilor suprarenalei. 225

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Hormonul tireostimul ant controleaz nivelul secreiei de tiroxin de ctre glanda tiroid.Tiroxina controleaz m ajoritatea reaciilor bio-chimice din intreg organismul. LTH-ul stimuleat dezvoltar ea glandei mamare i producia de lapte. FSH-ul i LH-ul controleaz creterea gonadelor i funciile lor n reproducere. Cei doi hormoni secretai de hipofiza posterioar joac alte roluri: Hormonul antidiur etic controleaz rata de excreie a apei n urin i ajut la controlul concentraiei de ap chidele organismului. Oxitocina contract alveolele glandelor mamare, ajutnd la eli minarea laptelui ctre mamelon n timpul suptului i contract uterul, ajutnd la expulzia ftului la sfaritul perioadei gestaionale. Fig. Funciile metabolice ale hormonilor adenohipofizari 7.4.2. Reglarea secreiei glandei hipofize anterioare Reglarea secreiei hipofizare este controlat de hormonii de eiberare(sau releasing) i hormonii inhibitori, secretai de hipotalamus i condui ctre hipofiza anterioar prin vase mici de snge, care poart numele de vasele hipotalamo-hipofizare.Hipotalamusul este un centru de colectare a informaiilor, legate de starea homeostazic a organi smului. Sngele care ptrunde n sinusurile capilare ale hipofizei anterioare, trece p rin un pat capilar din hipotalamusul inferior, apoi trece n jos, de-a lungul tije i hipofizare prin vasele mici portale hipotalamo-hipofizare, ajungand n hipofiza antrioar. Hormonii de eliberare i de inhibare au rolul de a controla secreia hormon ilor 226

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE hipofizei anterioare . Cei mai importani dintre acetia sunt: - TRH- hormonul de eliberare a tireotropin ei, ce determin eliberarea de ctre adenohipofiz a hormonului tireo- stimulant - CRH - hormonul de eliberare a corticotropinei releasing hormon, care determin elibera rea de adrenocorticotropin - GHRH- hormonul de eliberare a hormonului de cretere, care determin eliberarea hormonului de cretere - GnRH- hormon de eliberare a gonad otropinei, care determin eliberarea hormonilor LH i FSH - PIF- factorul inhibitor al prolactinei, care detemin inhibiia secreiei de prolactin

7.4.2.1. Rolul fiziologic al hormonului de cretere- STH Hormonul de cretere (GH), numit i hormon somatotrop (STH), este o molecul proteic mi xt, cu rol n stimularea creterii tuturor esuturilor din corp. STH-ul influeneaz creter a dimensiunii celulelor i intensificarea mitozelor cu creterea numrului celulelor. n afara efectului de stimulare a creterii, STH-ul are i anumite funcii metabolice sp ecifice, i anume: - crete rata sintezei proteice a tuturor celulelor din corp - cr ete aciunea acizilor grai din esutul adipos, cu creterea produciei de energie - scade rata de utilizare a glucozei n organism Hormonul de cretere acioneaz asupra cartilaj elor i osului n mod indirect, adic prin intermediul unor proteine mici numite somat omedine, sintetizate n ficat. Funcia principal a somatomedinelor (n special somatome dina-C) este determinarea producerii de ctre condrocite a condroitin sulfatului i a colagenului, necesare pentru creterea cartilajului osos.

7.4.2.2.Reglarea secreiei hormonului de cretere Hormonul de cretere se secret n perioada de cretere ct i n adolescen, i este influe tarea de nutriie a persoanei, ct i de anumite stri de stress cum ar fi: foamea, hipo glicemia, exerciiile fizice, excitaia i traumatismele. Concentraia normal a STH n plas ma adultului este de 3 ng/ml, iar la copii de 5 ng/ml. Aceste valori sunt influe nate de starea nutriional i de stress a organismului. Cel mai important factor n cont rolul secreiei de STH l are nivelul proteinelor celulere, care acioneaz printr-un si stem de tip feedback: cnd scade aportul proteic, iar esuturile sufer de malnutriie, se secret cantiti mari de hormon de cretere. Hipotalamusul secret hormonul de elibera re a hormonului de cretere (GHRH), care stimuleaz secreia de STH din hipofiza anter ioar. Centrul hipotalamic care determin secreia hormonului de eliberare a hormonulu i de cretere este nucleul ventro-median, acelai nucleu care contrleaz intensitatea senzaiei de foame i de saietate. 227

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

7.4.2.3.Tulburri ale secreiei hormonului de cretere Nanismul, apare datorit deficienei secreiei hormonului de cretere din adenohipofiz. C arecterele morfologice al corpului se dezvolt proporional, dar rata dezvoltrii este sczut. Bolnavii cresc foarte ncet, la vrsta adult prezint proporii infantile ale corp lui, i trsturi juvenile, datorate lipsei maturizrii sexuale. Intelectul este normal dezvoltat. Gigantismul, apare la bolnavii cu tumori acidofile ale adenohipofizei la copii, care secret cantiti mari de hormon de cretere, i duce la creterea rapid a esuturilor selor organismului. Astfel individul poate devenii un gigant, cu o nlime de peste 2 ,5 metri.Dezvoltarea bolii poate fi oprit prin ndeprtarea chirurgical a tumorii din glanda hipofiz sau prin iradierea glandei.

Acromegalia apare dac exist o tumor cu celule secretoare de hormon de cretere, n peri oada de adolescen. Dup fuzionarea epifizelor oaselor lungi cu diafizele, persoana n u mai crete n nlime, ci oasele pot crete n grosime, i de asemenea cresc esuturile mo eterea n grosime a oaselor mici are loc la nivelul minilor i picioarelor, i a oaselor membranoase, a craniului, a nasului i a boselor frontale, a mandibulei i a oaselo r supraorbitale. De asemenea au loc modificri vertebrale care duc la deformarea s patelui de tip cocoa. 7.4.3.Glanda hipofizar 228

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE posterioar (neurohipofiza) Neurohipofiza conine 4 tipuri de elemente: - terminaii nervoase - celule gliale- l ike numite pituicite - capilare - esut conjunctiv de susinere Terminaiile nervoase sunt nite umflturi butonate care vin n contact cu suprafeele capilarelor, spre care secret doi hormoni hipofizari posteriori: 1) hormonul antidiuretic- ADH, denumit i vasopresin 2) oxitocina Hormonii sunt sintetizai n corpul celulelor neuronale, i su nt transportai ctre terminaiile nervoase din neurohipofiz. ADH se sintetizeaz n nucleu l supraoptic, iar oxitocina se sintetizeaz n nucleul paraventricular. 1) Vasopresi na sau ADH- ul intervine n reglarea echilibrului hidric, cu rol principal n concen trarea i diluarea urinei. Cnd lichidele corpului sunt concentrate, se excit nucleul supraoptic, se trimit impulsuri ctre neurohipofiz, i se secret ADH-ul. ADH-ul ptrunde prin calea sangvin ctre rinichi, i crete permeabilitatea la ap a tubilor i ductelor c olectoare, avnd ca efect diluia lichidului extracelular. ADH-ul n concentraii crescu te are efect vasoconstrictor (vasopresor) i deci de cretere a presiunii arteriale. 2) Oxitocina care stimuleaz uterul gravid, i care este responsabil de naterea ftulu i.Un alt rol important al acestui hormon este c produce expulzia laptelui din alv eolele glandei n ducte(suptul copilului produce eliberare de oxitocin i ejecia lapte lui).

7.5. GLANDA TIROID Este o glanda cu secretie interna, in regiunea anterioara a gatului, anterior de conductul laringo-traheal. Are forma literei "H", fiind alcatuita din 2 lobi un iti printr-un istm. n structura glandei tiroide ntlnim foliculii tiroidieni(care co nin substan secretorie numit coloid), alctuii din celule epiteliale cubice dispuse pe o membran bazal, celule care conin reticul endoplasmic rugos. Un alt tip de celule sunt celulele parafoliculare, sau celulele C, dispuse ntre foliculii tiroidieni, care secret calcitonina, un hormone care intervine n metabolismul calciului. Tiroi da secret n cantiti mari 2 hormoni; - Tiroxina(T3) - Triiodotironina(T4), care au ef ect asupra reaciilor metabolice din organism. Pentru sinteza unor cantiti normale d e tiroxin i triioditironin este necesar ingestia unei cantiti de 1 mg iod pe sptmn.

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Primul pas n sinteza hormonilor tiroidieni este trecerea iodului din lichidul extracelular n celulele glandei tiroide i apoi n foliculi. Membrana bazal are capacitatea de a transporta a ctiv iodul ctre interiorul celulei, aceasta poart numele de pompa de iod, sau iodo captarea. Un alt pas important n sinteza hormonilor tiroidieni o reprezint convers ia ionilor de iod ntr-o form oxidat, care se va lega direct cu tirozina(precursorul hormonului tiroidian), sub aciunea unei enzime(peroxidaza), care mpreun cu peroxid ul de hidrogen oxideaz ionul de iod. Iodul se ataeaz de poziia 3 i 5 a tirozinei i d n ere la monoiod sau triiodtirozinei, adic MIT sau DIT. Fiecare molecul de tireoglob ulin, conine 1-3 molecule de tiroxin, iar n fiecare molecul de triiodotironin conine edie 10 molecule de tiroxin. n acest fel hormonii tiroidieni sunt stocai n foliculi, pentru mai multe luni.

7.5.1.Efectele hormonilor tiroidieni Hormonii tiroidieni au efecte multiple: calorigen cu stimularea consumului de ox igen, diferenierea i proliferarea esuturilor, rol metabolic - tendina la hiperglicem ie, stimuleaz lipoliza, cresc catabolismul proteic, hipersudoraie, cresc viteza de conducere la nivelul muchilor netezi i striai i viteza de conducere nervoas, acceler eaz tranzitul intestinal. Efectul hormonului tiroidian asupra creterii se manifest n principal la copiii n cretere. Un alt efect important este de stimulare a creterii i dezvoltrii creierului n timpul vieii fetale i n primii ani de via. Secreia normal pte necesit prezena hormonilor tiroidieni, care de asemenea sunt importani pentru a ctivitatea ritmic a ciclului menstrual i n fertilitate. 230

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Fig. Aciunea hormonilor tiroidieni 7.5.2.Reglarea secreiei hormonilor tiroidieni Hipotalamusul i glanda hipofiza anterioar prin mecanisme specifice de feedback neg ativ secret permanent cantiti precise de hormoni tiroidieni necesari pentru meninere a unei activiti metabolice normale.

7.5.3.Efectul hormonului tireo-stimulant(TSH) asupra secreiei tiroidiene Hormonul tireo-stimulant (TSH) sau tireotropina crete secreia de T3 i T4 n glanda ti roid. Producia de TSH atinge valori maxime la miezul nopii i scade n timpul zilei. Ho rmonul de eliberare al tireotropinei (TRH), este un hormon secretata de terminaii le nervoase din hipotalamus i transportat ctre hipofiza anterioar prin sistemul por t hipotalamo-hipofizar. TRH are efect asupra celulelor glandulare ale hipofizei anterioare de cretere a eliberrii de ctre acesta a TSH. Rcirea experimental a hipotal amusului determin creterea concentraiei de TRH, care determin eliberarea de TSH din hipofiza anterioar i stimuleaz secreia tiroidian. Reaciile emoionale pot afecta eliber rea de TRH i TSH, i astfel s efecteze secreia hormonilor tiroidieni. 231

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Dopamina i somatostat ina inhib secreia de TSH. Scderea secreiei TSH-ului n timpul strilor de stress se dato reaz efectului inhibitor al glicocorticoizilor asupra secreiei de TRH. n lipsa TSHului activitatea tiroidei diminu, dar nu dispare complect.

7.5.4.Tulburrile funcionale ale glandei tiroide Hipertiroidismul Cei mai muli pacieni cu hipertiroidism au glanda tiroid crescut n vo lum de dou, trei ori fa de dimensiunile normale, iar fiecare celul crete de mai multe ori fa de mrimea glandei. Simptomele pacienilor cu hipertiroidism : intoleran la cldu creterea transpiraiei, scdere medie n greutate, slbiciune muscular, nervozitate, anum ite afeciuni psihice, fatigabilitate nsoit de insomnie, tremurturi ale minilor. Unul d intre semnele frecvent ntlnite la pacienii cu hipertiroidism este protruzia globilo r oculari, care se numete exoftalmie.

Teste de diagnostic pentru hipertiroidism: cel mai util i mai precis test este msu rarea n plasm a tiroxinei i triiodotironinei libere. Alte teste frecvent utilizate sunt: msurarea metabolismului bazal, care este crescut n hipertiroidism; i msurarea ratei de captare de ctre glanda tiroid a unei doze standard de iod radioactiv inje ctat. Tratamentul n hipertiroidism const n ndeprtarea chirurgical a glandei. n cazuril uoare ale bolii, tratamentul se bazeaz pe administrarea unor medicamente antitiro idiene, care blocheaz formarea de hormoni tiroidieni. Hipotiroidismul Caracterist ici: somnolen extrem, scderea ritmului cardiac, scderea debitului cardiac, scderea deb itului sangvin, constipaie, ncetinirea activitii mintale, scderea creterii prului, voc a capt un ton rguit, iar in cazuri severe de boal, tot corpul ia un aspect edematos n umit mixedem. n cazul pacienilor cu mixedem, glanda tiroid i diminu aproape total func a. Bolnavul prezint pungi sub ochi i unflarea feei, iar n spaiile interstiiale se adun cantiti mari de proteoglicani care conin acid hialuronic, formndu-se astfel un edem generalizat. Gua coloid endemic se manifest prin creterea mrimii glandei tiroide prin urmtorul mecanism: scderea iodului mpiedic producerea de hormon tiroidian de ctre gla nda 232

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE tiroid. TSH-ul stimul eaz celulele tiroidiene s secrete n foliculi cantiti foarte mari de tireoglobulin, iar glanda crete in mrime. Datorit scderii iodului nu se mai sintetizeaz T3 i T4. n aceas boal glanda crete foarte mult,de pn la 10 ori fa de greutatea normal.

Gua coloid idiopatic netoxic apare n cazul pacienilor care obin prin diet cantiti s te de iod. Cauza precis a mririi glandei tiroide la aceti pacieni nu este cunoscut, d ar cei mai muli pacieni au semne de uoar tiroidit. Cretinismul apare n cazul hipotiroi dismului sever aprut n timpul copilriei, i se caracterizeaz printr-o insuficien a cre ii. n cazul unui nou nscut fr gland tiroid, la cteva sptmni dup natere apar prime in ntrzierea creterii fizice i mentale i lentoarea micrilor.Tratarea cretinismului duc la revenirea la normal a creterii fizice, dar n general dezvoltarea mental va fi p ermanemt retardat. Teste de diagnostic n hipotiroidism sunt testele descrise la hipertiroidism, doar ca rezultatele sunt opuse: tiroxina este sczut, rata metabolismului bazal este de asemenea sczut, ca i rata de captare radioactiv a iodului care e sczuto. Tratamentu l hipotiroidismului se face prin administrarea de tablete de gland tiroid uscat sau de tiroxin.

7.6.HORMONII CORTICOSUPRARENALEI Situate anatomic n partea posterioar a abdomenului, la polul anterio-superior al c elor doi rinichi ca o cciul , glandele suprarenale (adrenale) sunt nvelite ntr-o capsul adipoas i fascia renal. La om, glandele sunt situate la nivelul vertebrei a XII-a t oracice i sunt vascularizate de arterele suprarenale superioar, medie i inferioar i v ena suprarenal. Inervarea este asigurat de plexul celiac i plexul renal. Histologic , ele sunt alctuite din dou zone cu structuri histologice i roluri fiziologice dife rite: -medulosuprarenala reprezint zona central a glandei, secret hormonii: adrenal ina (epinefrina) i noradrelina (norepinefrina). Aceti hormoni hidrosolubili, acione az sinergic cu sistemul nervos simpatic. Ele sunt i principala surs de dopamin. -cor ticosuprarenala reprezint zona periferic a glandei ale crei celule (aparin de axa hi potalamic - pituitar - adrenal) sintetizeaz cortizolul. Prin secretarea hormonilor c orticosteroizi i catechoaminelor, glandele suprarenale sunt responsabile cu regul area strilor de stres, a rezistenei la infecii i substane antigenice, a 233

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE metabolismului i a se xualitii. Corticosuprarenala secret dou tipuri de hormoni suprarenalieni: -mineraloc orticoizi, care au efect asupra electroliilor din lichidul extraceluler, n special sodiul i potasiul -glucocorticoizi, cu rol de cretere a concentraiei sangvine a gl ucozei, i efecte secundare asupra metabolismului proteinelor i lipidelor De asemen ea corticosuprarenala, mai secret i cantiti mici de hormoni sexuali, n special hormon i androgeni, care stimuleaz dezvoltarea i funcia organelor genitale masculine i apar iia caracterelor sexuale secundare. Principalii hormoni corticosuprarenalieni sun t urmtorii: Mineralocorticoizi - aldosteronul - dezoxicorticosteronul - corticost eronul - 9a-fludrocorticoson Glucocorticoizi - cortizolul - corticosteronul - cort izonul - prednisonul - dexametazona

7.6.1.Rolul mineralocorticoizilor ncetarea secreiei mineralocorticoizilor de ctre corticosuprarenale, duce la moarte in decurs de cteva zile pna la 2 sptmni, dac nu se administreaz de urgen terapie min corticoid. n absena mineralocorticoizilor, concentraia potasiului din lichidul extra celular crete foarte tare, concentraia sodiului i clorului scade, iar volumul lichi dului extracelular i volumul sangvin scad, ceea ce duce la scderea debitului cardi ac i instalarea ocului, care duce n final la moarte. Tratamentul n aceast etap poate f i fcut prin administrare de aldosteron sau ali mineralocorticoizi. Efectele renale ale aldosteronului: - principalul efect al aldosteronului este s determine trans portul sodiului i potasiului prin pereii tubilor renali, prin reabsorbia tubular de sodium i secreia de potasiu - pierderea prin urin a unei cantiti crescute de potasiu sub aciunea aldosteronului, duce la scderea concentraiei plasmatice de potasiu, car e poart numele de hipokaliemie, care duce la slabiciune muscular i chiar paraliyie muscular. Hiperkaliemia duce la toxicitate cardiac sever, aritmie i chiar stop cardi ac. - n lipsa secreiei aldosteronului, volumul lichidului extracelular scade, fapt ce duce la instalarea ocului circulator, iar n 4-8 zile duce la deces, n lispa tra tamentului 234

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 7.6.1.1.Mecanismul de aciune al aldosteronului este parial cunoscut. Aldosteronul difuzeaz n interiorul celulelor epiteliale tubul are, unde n citoplasma acestora se combin cu un receptor proteic, formnd complexul aldosteron-receptor, care difuzeaz n nucleu unde formeaz mai multe tipuri de ARN me sager. ARN-ul mesager trece n citoplasm, unde determin sinteza proteinelor care coni n substane de transport, necesar transportului sodiului i potasiului. 7.6.2.Rolul glucocorticoizilor Este bine studiat n diferite tipuri de stress fizic i psihic, i n cazul mbolnvirilor m inore. Principalul hormon glucocorticoid este cortizolul sau hidrocortizonul cu efecte multiple: - asupra metabolismului glucidic prin stimularea gluconeogeneze i i scderea utilizrii celulare de glucoza, care conduc la hiperglicemie i la diabet suprarenal - asupra metabolismului proteinelor prin scderea proteinelor celulare, creterea proteinelor hepatice i plasmatice, i prin capacitatea cortizolului de a m obiliza aminoacizii - asupra metabolismului lipidelor prin mobilizarea acizilor grai din esutul adipos i din muchi, cu rol de conservare a glucozei i glicogenului di n corp - rolul cortizolului n diferite tipuri de stress prin creterea secreiei de A CTH(hormone adrenocorticotrop) i creterea secreiei de cortizol - efectele antiinfla matorii ale cortizolului prin blocarea factorilor care declaneaz inflamatia i prin grbirea vindecrii 7.6.3.Tulburrile funcionale ale corticosuprarenalei Hipocorticismul Boala Addison Aceast boal apare datorit incapacitii corticosuprarenal ei de a sintetiza hormoni corticosuprarenalieni. Deficitul de secreie a aldostero nului duce la pierderea prin urin a ionilor de sodium, clor i al apei, ceea ce duc e la scderea volumului de lichid extracelular. De asemenea scade volumul plasmati c, scade debitul cardiac, crete concentraia de hematii din singe, iar pacientul po ate muri prin oc. Pierderea secreiei de cortizol la un pacient cu boala Addison, m odific concentraia de glucoz din singe, scade mobilizarea proteinelor i grsimilor din esuturi, ceea ce duce la modificarea funciilor metabolice din organism. O persoan avnd boala Addison, n lipsa tratamentului cu glucocorticoizi sau mineralocorticoiz i, poate deceda n cteva zile prin oc circulator. Hipercorticismul Boala Cushing Boa la apare datorit hipersecreiei de cortizol care poate apare n urma existenei unei tu mori secretante de cortizol, sau prin creterea secreiei de ACTH de ctre hipofiza an terioar. Caracteristic acestei afeciuni este mobilizarea grsimii din partea inferio ar a 235

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE corpului, i depunerea acestei grsimi n regiunea toracic, i d pacientului aspectul de "torace de bizon", faa are aspect edematos de "lun plin". Creterea secreiei hormonilor glucocorticoizi det ermin hiperglicemie, iar asupra catabolismului proteic produce scderea masiv a prot einelor din organism, ceea ce duce la o stare de slbiciune extrem i la deprimarea s istemului imun. Tratamentul const n ndeprtarea chirurgical a tumorii adrenale, sau da ca este posibil reducerea secreiei de ACTH. 7.7.DIABETUL ZAHARAT I EFECTELE INSULINEI Pancreasul este un organ din aparatul digestiv i endocrin care ndeplinete dou funcii majore: exocrin (produce sucul pancreatic care conine enzime digestive) i endocrin ( produce doi hormoni importani, insulina i glucagonul). Pancreasul conine dou tipuri de esut, acinii care secret sucurile digestive n duoden, i insulele Langerhans care secret insulina i glucagonul. Insulele Langerhans conin trei tipuri de celule: celu lele alfa care secret glucagon, celulele beta secret insulina, i celulele delta car e secret somatostatina. Fig. Celulele pancreatice

7.7.1Insulina Este un polipeptid secretat n celulele beta din insulele Langerhans pancreatice. Pancreasul uman conine aproximativ 200 U insulin, iar secreia zilnic este de 40-60 U . O unitate de insulin reprezint cantitatea minim de hormone care injectat unui iepu re de 2 kg, nfometat timp de 24 ore, i reduce glicemia de la 120 mg% la 45 mg%. Du p o mas bogat n glucide, glucoza din singe determin secreia de insulin. Insulina deter in captarea, stocarea i utilizarea glucozei n toate esuturile organismului, n special n muchi, n esutul adipos i n ficat. Insulina constituie principalul hormon anabolic i anticatabolic care controleaz metabolismul glucidic, lipidic i protidic. . Mecanis mul de aciune const n legarea insulinei de o protein receptor membranar, care duce la activarea tirozinkinazei. Numrul receptorilor 236

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE pentru insulin de pe membranele celulare variaz. Cnd concentraia insulinei n singe crete (obezitate, acrom egalie) numrul receptorilor scade. Persoanele obeze posed un numr sczut de receptori , ceea ce duce la rezistena lor la aciunea insulinei. Dup cuplarea insulinei cu rec eptorul, complexul format este captat n celule printrun proces de endocitoz, media t de receptori. Sub aciunea enzimelor lizozomale receptorii sunt desprini din comp lex i sunt reciclai. Glucoza absorbit postalimentar se depune rapid sub form de glic ogen n ficat. Sub aciunea insulinei se inhib fosforilaza, care scindeaz glicogenul h epatic n glucoz i se activeaz glucokinaza, care induce fosforilarea glucozei. Membra na celulelor hepatice este permeabil pentru glucoz. Membrana muchiului n repaus este impermeabil pentru glucoz n lipsa insulinei. Insulina favorizeaz trecerea glucozei prin membran, prin difuziune facilitat, dup fixarea pe un transportor. Sub aciunea i nsulinei crete numrul de transportori pentru glucoz n membrana celular. Insulina mrete sinteza de acizi grai mai ales n ficat. Intrarea glucozei n celulele adipoase se fa ce sub influana insulinei, care de asemenea mpiedic mobilizarea lipidelor din esutul grsos. Insulina faciliteaz transportul aminoacizilor n celule, i crete viteza de for mare a proteinelor. Deoarece insulina este necesar pentru sinteza de proteine, ea este la fel de important pentru creterea organismului ca i hormonul de cretere, cei doi hormoni funcioneaz sinergic, fiecare ndeplinind o funcie specific distinct de a c eluilalt.

7.7.2.Reglarea secreiei de insulin Factorul principal care coordoneaz secreia de insulin este glicemia. Eliberarea de insulin n circulaie mai depinde de concentaia AMPc din celulele B ale pancreasului, i de prezena unor cantiti corespunztoare de ioni de calciu i potasiu n snge. Cnd gluco sanguin are valori normale de 80-90 mg/dl, ritmul de secreie al insulinei este min im, de 25 ng/min/kg corp. Dac glicemia crete brusc cu valori de peste2-3 ori fa de n ormal, secreia de insulin crete n 2 etape: - concentraia plasmatic de insulin crete d 0 ori n primele 3-5 minute dup creterea brusc a glicemiei, prin eliberarea imediat a insulinei preexistente n celulele b ale insulelor Langerhans - dupa 15 minute, secr eia de insulin crete a doua oar, i atinge un platou n 2-3 ore, cu un ritm de secreie m i mare dect cel din prima faz Orice cretere a glucozei sangvine mrete i secreia de ins lin, iar insulina determin transportul glucozei n ficat, muchi i alte celule, reducnd astfel concentraia sangvin a glucozei napoi spre valoarea normal. 7.7.3.Glucagonul i funciile sale Glucagonul, este un hormon secretat de celulele a din insulele Langerhans, care ar e funcii opuse cu ale insulinei, i adic creterea concentraiei sangvine a glucozei, de aceea se mai numeste si hormon hiperglicemiant. Efectele glucagonului asupra me tabolismului glucozei sunt: 237

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE - depolimerizarea gl icogenului hepatic (glicogenoliza) care crete nivelul sangvin al glucozei - creter ea gluconeogenezei n hepatocite Diabetul zaharat Principala cauz a producerii aces tei boli, este secreia sczuta de insulin de ctre celulele b din insulele pancreatice. Ali factori care duc la apariia bolii sunt ereditatea, i obezitatea prin scderea numr ului de receptori pentru insulin din celulele int. Mecanismul de producere al bolii conine mai multe efecte: - scderea utilizrii glucozei de ctre celulele organismului , cu creterea concentraiei glucozei sangvine la valori de peste 300 mg/dl - mobili zarea crescut a lipidelor din esutul adipos, ce duce la un metabolism lipidic anor mal i la depunerea de lipide pe pereii vasculari, ducnd la ateroscleroza - depleia d e proteine n esuturile organismului O cantitate mare de glucoz se elimin prin urin, cn d cantitatea de glucoz care intr n tubii renali din filtratul glomerular este prea mare. Pragul sangvin pentru apariia glicozuriei este 180 mg/dl. Pierderea de gluc oz prin urin produce diurez, adic pierderea unei cantiti de ap prin urin, ceea ce duc a deshidratarea spaiului extracelular i a celor intracelulare, care duce n final la colaps circulator. Creterea nivelului acidului acetoacetic n lichidele organismul ui produce acidoz metabolica, i acidoz diabetic nsoit de respiraie rapid i profund ce rapid la com i la moarte. Tratamentul diabetului const n administrarea unei canti ti stabilite de insulin, suficient pentru a permite desfurarea normal a metabolismelor glucidic, lipidic i proteic. Fiecrui pacient i se stabilete o schem proprie de trata ment, cu doze de insulin adaptate fiecruia n parte. Foarte important in tratamentul diabetului este dieta diabeticului, care conine cantiti bine controlate de glucide. n cazul diabetului la persoane obeze, boala poate fi controlat prin simpla scdere ponderal, deoarece lipidele n cantitate redus, scad necesitile de insulin. Exist o ser e de complicaii ale diabetului, cum ar fi: ateroscleroza, retinopatia diabetic, ca taracta, hipertensiunea, afectare renal cronic, care depind de nivelul lipidelor s angvine. Dac diabetul nu este bine controlat, apar deshidratri severe i acidoz, care duc la coma diabetic i la un final fatal, dac nu se instituie un tratament prompt. Deshidratarea se poate corectata prin administrarea de soluie de clorur de sodiu, iar acidoza prin administrarea de soluii de bicarbonat sau lactat de sodiu. 238

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

7.8.METABOLISMUL FOSFO-CALCIC, HORMONUL PARATIROIDIAN, CALCITONINA, VITAMINA D Fiziologia parathormonului i a calcitoninei depend de matabolismul fosfo-calcic, de funcia vitaminei D i de formarea oaselor i dinilor. Cele mai importante surse de calciu din alimentaie sunt laptele i produsele lactate. Calciul se absoarbe greu n tubul digestive, datorit insolubilitii compuilor si, iar fosfaii se absorb uor dac ca ul este n cantitate normal. Aproape apte optimi din aportul de calciu nu se absoarb e, i este eliminate prin fecale. Vitamina D are efect de stimulare a absorbiei cal ciului din intestine, i asupra depunerii i reabsoriei osoase a acestuia. Vitamina D este convertit n ficat i rinichi prin o succesiune de reacii pn la produsul final act ive care este 1,25-dihidroxicolecalciferol. Din clasa vitaminei D fac parte mai muli compui derivai din steroli, dintre care cel mai important este colecalciferolu l denumit i vitamina D3. cea mai mare parte din vitamina D3 se formeaz n piele dato rit iradierii 7-dehidrocolesterolului de ctre razele ultraviolete solare. Deci, ex punerea corespunztoare la soare previne deficitul de vitamina D. Fig. Activitatea vitaminei D3 Rata secreiei parathormonului este controlat de conc entraia ionilor de calciu, adic creterea concentraiei ionilor de calciu inhib secreia parathormonului, n absena acestui hormone nu se poate forma 1,25-dihidroxicolecalc iferol n rinichi. Acesta este un mechanism de feedback negativ pentru controlul c oncentraiei plasmatice a 1,25-dihidroxicolecalciferol, i al concentraiei ionilor de calciu. Creterea concentraiei ionilor de calciu scade secreia de 239

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE parathormon, ce duce la scderea 1,25-dihidroxicolecalciferolului, ceea ce va scdea absorbia ionilor de calciu din tractul intestinal, i deci concentraia ionilor de calciu va fi adus la v alori normale. Concentraia calciului n plasm este de 9,4 mg/dl, cu variaii normale nt re 9,0-10,0 mg/dl. n plasm calciul este prezent n 3 forme diferite, i anume 40% este combinat cu proteinele plasmatice, i nu poate difuza prin membrana capilar 10% es te difuzabil prin membrane capilar, dar este combinat cu alte substane din lichidu l plasmatic sau interstiial, nu este ionizat 50% este ionizat i difuzabil prin mem brana capilar Calciul ionic este important prin efectele sale asupra sistemului c ardio-vascular, sistemului nervos i asupra formrii oaselor. 7.8.1.Tulburri ale concentraiei normale a calciului Tetania Cnd concentraia ionilor de calciu din lichidul extracelular scade sub valo rile normale, fibrele nervoase periferice devin foarte excitabile, i descarc spont an impulsuri nervoase asupra muchilor scheletici periferici, producnd o contracie t etanic. Deci tetania este produs de hipocalcemie. Cnd tetania se generalizeaz n tot c orpul, se produce spasmul carpopedal. Tetania apare cnd concentraia calciului n snge scade de la 9,4mg/dl la aproximativ 6mg/dl, i este letal la valori ale calciului n jur de 4mg/dl. Hipercalcemia Cnd nivelul calciului n organism crete peste valoarea normal, sistemul nervos este deprimat, i activitile reflexe devin foarte lente, i ap are constipaia i lipsa apetitului. Hipercalcemia apare cnd nivelul sangvin al calci ului crete peste 12mg/dl, i pot deveni letale la valori peste 17mg/dl, prin precip itarea sngelui de ctre fosfatul de calciu. 7.8.2.Efectele calciului i fosfailor asupra osului Osul este alctuit dintr-o matrice organic solid, care ocup 30% din greutatea osului, iar restul de 70% l reprezint srurile de calciu. Matricea organic a osului este alct uit 90-95% din fibre de colagen, iar restul din substan fundamental, alctuit din lichi d extracelular i proteoglicani, mai ales acid hialuronic i condroitin-sulfat. 240

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Srurile cristaline de puse pe matricea organic a osului sunt reprezentate n special de calciu i fosfai, da r mai cuprinde i ioni de magneziu, sodiu, potasiu i carbonat. Fibrele de colagen a le osului au mare rezisten la tensiune, iar srurile de calciu au mare rezisten la com presiune. Aceste proprieti, alturi de legturile dintre fibrele de colagen i cristale, creeaz o structur osoas care are mare rezisten att la ntindere ct i la compresiune. 7.8.3.Absorbia calciului i fosfailor n os Prima etap n formarea osului o reprezint secreia de colagen i substan osteoblaste. Colagenul polimerizeaz rapid pentru a forma fibre de colagen, rezultat devine osteoid, care este similar cartilagiului. Odat cu formarea idului, unii osteoblati rmn ncastrai n el, i sunt denumii osteocite. ului, srurile de calciu precipit pe suprafaa fibrelor de colagen, formnd e cresc pn la stadiul de cristale de hidroxiapatit.

fundamental de esutul osteo Dup formarea os nuclee, car

7.8.4.Osteogeneza i osteoliza Osul este n permanen format de ctre osteoblaste, si este lizat de osteoclaste. Osteo blastele se gsesc pe suprafeele exterioare ale oaselor i n cavitile osoase, n permanen formeaz puin os nou. Fig. Activitatea osteoclastic i osteoblastic Fig. Structura osului 241

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Normal, rata osteoge nezei i cea a osteolizei sunt egale, astfel c masa total a osului rmne constant. Osul este format n raport cu solicitarea pe care trebuie s o suporte; solicitarea fizic stimuleaz depunerea osteoblastic a osului.

7.8.5.Parathormonul Activitatea crescut a glandei paratiroide produce absorbia srurilor de calciu din o ase, cu hipercalcemie n lichidul extracelular. Parathormonul este important pentr u metabolismul calciului i fosfailor. n organismul uman exist patru glande paratiroi de, localizate n spatele glandei tiroide. Glanda paratiroid conine celule principal e, secretoare de parathormon i celule oxifile, care pot lipsi la adultul tnr. Parat hormonul determin absorbia calciului i fosfailor din oase prin dou efecte: - unul rap id prin activarea celulelor osoase existente - a doua faz mai lent, rezult din prol iferarea osteoclastelor, i resorbia osteoclastic crescut a osului Administrarea de p arathormon determin pierderea rapid a fosfailor prin urin, i reabsorbia tubular a calc ului, n lipsa cruia pierderea continu a calciului prin urin duce la depleia osoas a ca lciului. 7.8.6.Calcitonina Acest hormon reduce concentraia sangvin a ionilor de calciu, cu efect opus paratho rmonului, i cu efect mult mai rapid. Secreia de calcitonin se face de ctre celulele parafoliculare, sau celulele C, din interstiiul dintre foliculii tiroidieni. Aces t hormon are importan crescut la copii unde osteogeneza este crescut, iar calcitonin a exercit un efect favorabil, de asemenea n lactaie protejeaz mpotriva osteolizei. Ca lcitonina poate fi administrat persoanelor vrstnice cu osteoporoz, i n neoplazii asoc iate cu osteoliz. 7.8.7.Tulburri ale activitii glandelor paratiroide i bolile oaselor Hipoparatiroidismul Apare atunci cnd glandele paratiroide nu secret suficient para thormon, iar osteoclastele devin inactive, fapt care duce la scderea calciului n l ichidele organismului. ndeprtarea glandelor paratiroide duc la scderea calcemiei pn l a 6-7mg/dl, nivel la care apar semnele tetaniei, insoite de spasm laringian, care obstrueaz respiraia. Tratamentul hipoparatiroidismului se face prin administrarea de doze foarte mari de vitamina D, mpreun cu calciu. Hiperparatiroidismul 242

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Cauza cea mai frecve nt care duce la aceast afeciune este o tumor a uneia din glandele paratiroide. n hipe rparatiroidism are loc o activitate osteoclastic crescut n oase, care duce la creter ea concentraiei ionice a calciului n lichidele extracelulare, iar concentraia ionul ui fosfat scade. In hiperparatiroidism radiografiile oaselor evideniaz decalcifier i extinse, zone chistice umplute cu osteoclaste, aa numitele tumori cu celule gig ant. Tratamentul este ndeprtarea chirurgical a tumorii paratiroidiene, care sunt fo arte mici i foarte greu de depistat intraoperator. Rahitismul Apare mai ales la c opii datorit deficienei de calciu sau fosfai n lichidul extracelular, i apare datorit carenei de vitamina D. Dac copilul este expus la soare n mod adecvat, razele ultrav iolete vor forma n piele suficient vitamina D3, pentru a preveni rahitismul. Trata mentul rahitismului se face prin administrarea unor cantiti adecvate de calciu i fo sfai din diet, i administrarea vitaminei D Osteoporeza Este o boal osoas a adultului, apare mai ales la vrstnici. n osteoporez activitatea osteoblastic a osului e sczut fa e normal, iar rata depunerii osteoidului este sczut. Printre cauzele osteoporozei se numr lipsa secreiei de estrogeni dup menopauz i vrsta naintat la care scade hormo e cretere.

7.8.8.Fiziologia dinilor Dinii au rol n procesul de masticaie, prin tierea, triturarea, i amestecarea alimente lor. Principalele poriuni funcionale ale dinelui sunt: smalul, dentina, cementul i pu lpa. Dintele prezint o coroan, care proemin din gingie, i rdcina, care ptrunde n alve osoas a maxilarului. Poriunea dintre coroan i rdcin, care se afl sub gingie, se nume olet. 243

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Fig. Prile funcionale a le dintelui Dentina, este alctuit din cristale de hidroxiapatit, integrat ntr-o reea d e fibre de colagen. Srurile de calciu din dentin o fac rezistent la fibrele de comp resiune, iar fibrele de colagen o fac rezistent la forele de ntindere. Smalul, este alctuit din cristale de hidroxiapatit, cu ioni de carbonai, magneziu, sodiu, potasi u, inclui ntr-o reea de fibre proteice similare cu keratina din pr. Structura dens cr istalin a srurilor face smalul foarte dur, mai dur dect smalul. Cementul este o subst an de tip osos, care cptuete alveola dentar, i fixeaz dintele. Pulpa, este alctuit conjunctiv, stbtut de fibre nervoase, vase de snge i limfatice. Celulele care cptuesc suprafaa cavitii pulpare sunt odontoblastele, care depun dentina, i strmtoreaz cavita tea pulpar, n perioada de formare a dinilor.

7.8.9. Dentiia n cursul vieii omul prezint dou seturi de dini. Primii dini se numesc dini deciduali s u dini de lapte, n numr de 20. Acetia erup din luna a aptea de via, pn n jurul vrs ani, si dureaz pn la ase-treisprezece ani. Dup pierderea fiecrui dinte decidual, un di nte definitiv l nlocuiete, i apar opt-doisprezece molari adiionali posterior pe maxil are, iar numrul total de dini permaneni este de 28-32, n funcie de apariia molarilor d e minte, care nu erup la toat lumea. Primul pas n formarea dintelui l reprezint inva ginarea epiteliului oral n lamina dentar, dup care se dezvolt un organ productor al d intelui. Celulele epiteliale externe formeaz ameloblaste, care produc smalul exter ior al dintelui. Celulele epiteliale interne se invagineaz n sus, pentru a forma c avitatea pulpar, i odontoblastele care secret dentina. Rata dezvoltrii i viteza erupie i dentare este accelerat de hormonii tiroidieni i de hormonii de cretere. Sntatea din telui depinde de aportul de calciu i fosfai din alimentaie, de cantitatea de vitami na D prezent, i de rata secreiei paratiroidiene. Cele mai cunoscute anomalii dentar e sunt: - cariile, care rezult din aciunea bacteriilor asupra dinilor, cel mai frec vent implicat este Streptococcus mutans - malocluzia, cauzat de anomalii congenit ale, care fac dinii de pe un maxilar s creasc ntr-o poziie anormal 244

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 8. FIZIOLOGIA SISTEM ULUI NERVOS CENTRAL Sistemul nervos central (SNC) nseamn creierul i mduva spinrii (MS ). MS este divizat n segmente, n raport cu vertebrele, iar nervii spinali prsesc cana lul medular deasupra vertebrei corespondente. n seciune transversal MS prezint o par te mai ntunecat, n form de papion, numit substana cenuie. Coarnele sale anterioare con n principal motoneuronii cilor eferente, iar coarnele posterioare neuronii interm ediari ai SNC. Neuronii fibrelor aferente se gsesc n afara MS, n ganglionii spinali . Cealalt parte a MS este numit substana alb i conine mai ales axoni ai cilor ascenden e i descendente. Creierul prelungete MS i cuprinde bulbul rahidian, puntea, mezence falul, cerebelul, diencefalul i telencefalul. Bulbul, puntea i mezencefalul formea z trunchiul cerebral, care n mare este structurat ca i MS, coninnd corpii celulari ai nervilor cranieni (nuclei) i neuronii reglrii respiraiei i circulaiei. Cerebelul pre zint importan n motricitatea corpului. Talamusul, formaiune a diencefalului constitui e un releu important pentru toate fibrele aferente de la piele, ochi, urechi etc ., dar i din alte pri ale creierului. Hipotalamusul aparine tot diencefalului, sediu l centrilor vegetativi, joac un rol esenial n activitatea endocrin a hipofizei, afla t n vecintatea sa. Telencefalul este format din nucleul i scoara cerebral. n ceea ce p ivete nucleul citm ganglionii bazei, importani pentru motricitate; nucleul caudat, putamen, nucleul palid i, n parte, amigdalele cerebeloase. Acestea aparin sistemulu i limbic, mpreun cu alte pri ale creierului (exemplu girus cingular). Cortexul, ca p arte extern a telencefalului, este divizat n patru lobi separai prin anuri (central, lateral). Dup clasificarea histologic a lui Brodman cortexul este divizat n cmpuri s au arii cifrate, cea mai mare parte difereniindu-se prin funciile lor. Cele dou hem isfere ale telencefalului sunt legate prin corpii caloi. Cortexul este responsabi l de toate activitile contiente i de numeroase activiti incontiente; este centrul de i tegrare a tuturor senzaiilor contiente i sediul memoriei. Fig. Seciune longitudinal prin hemisfera dreapt 245

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Lichidul cefalo-rahidian (LCR) Cavitile interne ale creierului conin un lichid care scald inclusiv spaiile periferice ale SNC. Cei doi ventriculi laterali sunt legai de ventriculii II i IV i canalul central al mduvei spinrii. Pleurile coroide produc aproximativ 650 ml LCR pe zi, reabsorbit la nivelul vilozitilor arahnoide. Schimbu rile de substane ntre snge i LCR sau creier sunt mai mult sau mai puin inhibate integ ral pentru CO2, O2 i H2O (bariera hematoencefalic sau hemolichidian). Organele circ umventriculare constituie totui o excepie. Unele substane precum glucoza i aminoaciz ii sunt vehiculate conform unor mecanisme de transport specifice, altele precum proteinele, nu pot trece bariera hematoencefalic. De aceste fenomene trebuie inut cont la administrarea unor medicamente. 246

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 8.1.NEURONUL Unitatea morfofunc ional a sistemului nervos este celula nervoas sau neuronul. Celul ele nervoase opereaz prin generarea de poteniale de aciune i eliberarea de mesageri chimici (neurotransmi tori). Neuronii au i rol integrator, prelucrnd impulsurile prim ite deoarece de la miile sau chiar sutele de mii de neuroni cu care este conecta t. S.N.C. are 1011neuroni, iar celulele gliale n numr de 10-50 de ori mai numeroase. Structura neuronului: Neuronul este alctuit din: corp celular-pericarion dou tipur i de prelungiri: o axon=prelungire groas, unic, nu se ramific dect terminal o dendri te subiri arborizate. Forma pericarionului poate fi stelat, sferic, rotund, piriform, piramidal. n funcie de numrul de prelungiri, neuronii pot fi: - Unipolari care au o singur prelungire - Bipolari - Multipolari - Pseudounipolari- au singur prelungir e care ulterior se ramific ntr-o ramur central i una periferic. 247

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Fig. Diferite tipuri de neuroni Neuronul este acoperit de membrana celular. Corpu l celular este acoperit la exterior de membrana celular care se numete neurilem, n i nteriorul celule exist organite comune tuturor celulelor (reticul endoplasmatic, aparat Golgi, mitocondrii) i organite specifice- corpii lui Nissl i neurofibrilele . Corpii lui Nissl: corpi tigroizi rspndii n ntreaga citoplasm i n poriunea de emerg ndritelor. Ei se pot vizualiza n celule de dimensiuni mari prin colorare cu color ani bazici cnd apar asemeni unor pete de culoare ca blana de tigru - se numesc corpi tigroizi. Acetia conin ARN. n realitate ei sunt ribozomi care particip la sinteza de proteine. Neurologul romn Gheorghe Marinescu, n 1901, a descris procesul de tigro liz= dispariia din citoplasm a corpilor Nissl. Acest proces survine o dat cu mbtrnirea celular, dup suprasolicitarea organismului sau dup mbolnvirea axonului. Tigroliza ins talat dup secionarea axonului indic faptul c prelungirea periferic exercit o influen ra corpului celular. 248

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Neurofibrilele sunt prezente i n corpul celular dar i n prelungiri, au rol n transmiterea impulsurior ner voase. Recent li s-au descris i un rol mecanic de susinere. Nucleul conine nucleol, lipsesc centriolii -neuronii nu se pot multiplica, n momentul n care sunt distrui sunt nlocuii cu celule gliale. Prelungirile neuronale Axonul, numit uneori i fibr ne rvoas, este o prelungire unic (fiecare neuron avnd un singur axon) cuprins ntre corpu l neuronal i celulele int. Lungimea axonului poate varia ntre c iva micrometri (10-6m ) i un metru sau mai mult. Segment specializat n conducerea impulsurilor nervoase d inspre corpul neuronal spre periferie (centrifug), axonul este nvelit ntr-o teac de mielin compus din lipide (sfingozid) i din proteine. Mielina este considerat cel mai bun izolator electric cunoscut. n nervii periferici teaca de mielin este produs de celulele Schwann. In timpul dezvoltrii embrionare aceste celule nconjoar cilindrax ul sau axonul de mai multe ori, astfel c mielina conine de la 100 pn la 300 de strat uri suprapuse. Mielinizarea nervilor senzitivi ncepe n perioada intrauterin din lun ile 4-5, iar a nervilor motori, corticospinali, n perioada extrauterin dup luna a 5 . Nervii motori ajung complet mielinizai cnd copilul ncepe s umble (la 2 ani). Mieli na de pe fibrele nervoase periferice se extinde pe poriuni de 1 mm. Din loc n loc exist ntreruperi de 1m care se numesc strangulaiile lui Ranvier. Celulele Scwann pro duc mielina care este dispus ntre dou strangulaii Ranvier. n mod obinuit teaca de miel in este acoperit de celule Schwann, astfel nct aceste celule dein un rol important n d egenerarea neuronului. n S.N.C. mielina este produs de oligodendroglii. Acestea ac oper mai multe fibre nervoase nvecinate. Deasupra tecii Schwann exist o membran foar te subire din esut conjuctiv numit teaca Henle sau KayRetzius. Proteinele sunt sint etizate numai la nivelul corpului celular. n prelungirile neuronale mitocondriile sunt absente astfel nct desprinderea prelungirilor de corpul celular duce la dege nerare neuronal. Dendritele reprezint prelungiri nemielinizate ale corpului neuron ului. Ele formeaz o serie de ramifica ii bogate prin care informa ia (semnale nervoas e, respectiv poten iale postsinaptice) este condus dinspre periferie spre corpul ne uronal (centripet). Dendritele mresc suprafa a receptoare a celulei nervoase, astfe l crescnd capacitatea acesteia de a primii impulsuri nervoase de la neuronii din jur. Transportul neuronal n axon au fost descoperite mai multe tipuri de transpor t de organite i substane. 1. Transportul anterograd= transport axoplasmatic. -tran sport cu vitez rapid - transport cu vitez lent Dac se aplic o ligatur pe axon substan e acumuleaz deasupra ligaturii. Transportul rapid ajunge la vitez de 400 m/zi. Pri n acest tip de transport sunt deplasate la periferie organite celulare (mitocond rii) pe care le gsim i n butonii sinaptici. Deplasarea rapid are loc n prezena microtu bulilor, acetia sunt nite tubi lungi dispui de-a lungul axonului cu diametrul de 50m . Ei sunt formai din dou proteine: tubulina a i tubulina b (este corelat cu funcia ATP-a ic). Transportul rapid necesit energie. Deplasarea organitelor celulare se face n r itm continuu. Dac se distrug microtubulii cu colchicin transportul rapid nu se mai face. 249

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Transportul lent con duce proteinele spre extremitatea axonului, ele fiind necesare pentru refacerea uzurilor. Acest tip de transport depinde mai puin de prezena microtubulilor i are l oc i dup distrugerea acestora. El se realizeaz de-a lungul unor filamente. 2. Trans portul retrograd cu o vitez de 200 m/zi. Prin transport retrograd ajung n interior ul pericarionului organite celulare distruse, colinesteraza, factori de cretere n euronal i peroxidaza din hrean. Necesit prezena microtubulilor. Prin acest transport ajung n pericarion i agenii patogeni, virusul rabic sau al turbrii, virusul poliome litei, virusul herpetic. Prin transport retrograd prelungirea periferic a neuronu lui influeneaz metabolismul din interiorul pericarionului. Fig. Sec iune printr-o fibr nervoas (nerv). Detalii-axon. 250

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 8.2.CELULELE GLIALE Astrocitele situate intracerebral. Se disting dou tipuri: fibr oase care conin multe filamente intracitoplasmatice, se gsesc n substana alb i protopl asmatice= au n citoplasm multe granule i se gsesc n substana cenuie. Ambele tipuri de strocite se dispun n jurul vaselor de snge participnd la formarea jonciunilor strnse n tre celule endoteliale ale vaselor capilare, participnd astfel la formarea barier ei hematoencefalice. Ele se dispun i n jurul sinapselor i a celulelor nervoase avnd rol n sinteza unor factori trofici neuronali. Astrocitele particip la meninerea uno r compoziii ionice corespunztoare a lichidului cefalo-rahidian (LCR) precum i la me ninerea integritii procesului de neurotransmitere. Oligodendrogliile sunt implicate n producerea de mielin a S.N.C. Microgliile au rol fagocitar. 8.3.FUNCIILE NEURONULUI 1. Excitabilitate 2. Conductibilitate 3. Degenerare i regenerarea n condiii patolog ice. 1. Excitabilitate- intrarea n activitate a neuronului sub aciunea unui stimul cu modificarea permeabilitii membranei i a potenialului de repaus (PR). Reacia oricru i organism la stimuli se numete excitaie. Pentru ca un stimul s produc excitaie el tr ebuie s fie: A. Suficient de intens pentru a putea determina depolarizarea membra nei. Trebuie s aibe o valoare prag- valoare a intensitii stimulului de la care ncepe excitaia. o Stimuli supraliminari acetia au o valoare mai mare dect valoarea prag. Declaneaz excitaia. o Stimuli subliminali acetia au o valoare mai mice dect cea prag . Acetia sunt lipsii de rspuns. B. Bruscheea stimulului- cel mai utilizat stimul est e curentul electric. Pot exista stimuli mecanici, fizici, chimici. Dac stimulul e lectric crete progresiv prin intercalarea ntre sursa de curent i esut a unui poteniom etru se constat c esutul excitat nu mai rspunde la stimuli. Se produce astfel proces ul de acomodare- cretere a pragului de excitabilitate. C. Stimulii trebuie s reali zeze o anumit intensitate pe unitatea de suprafa dac se aplic doi stimuli, unul punct iform i unul cu o suprafa mai mare, excitaia pornete de la stimulul punctiform deoare ce densitatea pe unitate de suprafa este mai mare. D. Stimulul trebuie s acioneze o perioad de timp. 251

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

8.4.REFLEXUL Prin reflex se nelege reacia incontient aprut dup aplicarea unui stimul un receptor senzitiv sau senzorial. Exist o mulime de reflexe care se produc fr part icipare contient: reflexe respiratorii, vasculare, de motricitate sau propriocepti ve care intervin n meninerea posturii. Baza anatomic a reflezului este arcul reflex . Acesta este compus din: 1. Receptor: terminaie nervoas liber sau n receptor corpus cular. 2. Calea aferent: fibre nervoase care au pericarionul n ganglionul spinal s au n ganglionii ataai nervilor cranieni. 3. Centrul nervos: situat n mduva spinrii sau n structurile nervoase supraiacente. 4. Calea eferent: fibre somatice sau fibre v egetative. Face legtura cu organul efector. 5. Efectorul: muchii care transform ene rgia chimic n micare, sau glandele: ex. Glandele secretorii exocrine. Receptorii Au fost clasificai de Sherrington n dou categorii, dup poziia ocupat de receptori. 1. Ex teroceptori: -Telereceptori: receptori la distan- vizuali, auditivi. -Receptori de contact : termici dureroi, tactili. 2. Interoceptori . -Proprioceptori: prezeni n muchi, tendoane i articulaii. -Visceroceptori: prezeni n organele interne. n funcie de stimulul care acioneaz asupra lor, receptorii pot fi: 1. Mecanoreceptorii sau pres oreceptorii: receptorii tactili, baroreceptorii sau receptorii de presiune. 2. C hemoreceptorii: sunt impresionai de substane chimicereceptori olfactivi, chemorecep torii din aparatul cardiovascular stimulai de variaia concentraiei de O sau de CO2. 3. Termoreceptorii pentru cald i pentru rece. 4. Algoreceptorii: impresionai de s timulii dureroi. 5. Receptorii electromagnetici: sensibili la radiaiile electromag neticereceptorii vizuali din retin. Funcionarea receptorilor S-au emis dou legi: 1. Legea energiei specifice 2. O lege cantitativ care stabilete corelaia dintre intens itatea stimulului aplicat i intensitatea senzaiei. 1. Legea energiei specifice 252

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE J. Muler a artat c sti mularea unei entiti senzitive de la receptor i pn la S.N.C. genereaz acelai tip de sen aie. O unitate senzorial este compus din receptor i din calea aferent care conduce im pulsurile pn la zona de proiecie cortical. n orice loc stimulm intensitatea central a enzaiei este identic. Senzaia apare n scoar dar este localizat n zona receptorului. S ulul la care receptorul rspunde cu cea mai mare uurin se numete stimul adecvat. Ex. P entru retin stimulii adecvai sunt fotonii. n anumite mprejurri receptorii pot fi acti vai i de alte tipuri de stimuli. Toi receptorii sunt sensibili la stimulul electric . Alii sunt sensibili la stimuli mecanici. Senzaia care apare dup aplicarea unor st imuli nespecifici este cea specific receptorului. Ex.: cnd se stimuleaz receptorii tactili apare senzaia de tact i nu cea de termic cu toate c receptorul termic este n apropiere. Fibrele senzitive pornite de la receptori au o vitez de conducere ineg al. Ele genereaz P.A. egale. Exist mai multe teorii care ncearc s explice acest fenome n: 1. Senzaia specific datorit faptului c receptorii sunt impresionai de un anumit ti p de stimuli. 2. Transmiterea pe ci distincte a impulsului de la receptor. 3. Exi stena unei zone de proiecie specific n scoara cerebral. Legea a fost contestat de unii cercettori care susin c durerea poate fi provocat de suprasolicitarea oricrui recepto r. Actualmente s-a dovedit c receptorii pentru durere sunt reprezentai de terminaii nervoase libere. Durerea produs prin suprasolicitarea unui receptor se datoreaz c ontraciei musculare reflexe care asigur protecia receptorului. Astzi legea este pe d eplin acceptat, fiind una dintre pietrele fundamentale care stau la baza nelegerii fiziologiei organelor de sim. 2. Legea cantitativ S-a realizat un experiment n care o persoan cu ochii nchii era pus s in o greutate de 1 kg. n fiecare mn i s sesiz l n care ntre cele dou greuti exist o diferen. S-a observat c aceast diferen este se adaug 1/10 din greutate. Legea cantitativ a fost fundamentat de Fechner i este : S= K logG unde S- intensitatea senzaiei,K- constant,G- stimulul. Sau S= K GA, int ensitatea senzaiei variaz cu intensitatea stimulului ridicat la o putere constant A . Aceast lege nu are documentare obiectiv, senzaia este subiectiv. Dac se nregistreaz A din nervii afereni de la receptori se observ c, creterea intensitii stimulului cu 1/ 10 duce la dublarea numrului de poteniale din unitatea de timp. 253

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

8.5.SINAPSA Se nelege legtura dintre doi neuroni, a fost descris pentru prima dat de ctre Sherrington n 1987. Terminologie: sin (grecete)= mpreun, napsis (grecete)= a lega Sinapsele se pot reprezenta sub forma de terminaii libere, sub form ngroat la extrem itate (buton sinaptic) sau sub form de cup. n funcie de zona neuronal cu care terminai a nervoas vine n contact exist sinapse : -axodendritice, -axosomatice -axoaxonice 8 .5.1.Structura electronomicroscopic a sinapsei Butonul sinaptic conine o parte pre i una postsinaptic. n zona presinaptic exist organite celulare, microtubulii ajung pn zona butonului sinaptic i au rol de transport. nainte de butonul sinaptic axonul pierde teaca de mielin. n interiorul butonului exist mitocondrii , cu rol important n metabolismul oxidativ din sinapse. Sinapsa conine multe vezicule: unele dintre ele sunt clare- conin acetilcolin, glicin, GABA, i glutamin, precum i vezicule dense. Veziculele se adun n zona presinaptic. Cele clare au dimensiuni mai mari iar cele d ense conin catecolamine (noradrenalin, adrenalin, dopamin). Sinapsele mai pot conine i granulaii de dimensiuni mari care sunt ntunecate i conin ca mediator sinaptic polip eptide, VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal). Granulaiile mari ntunecate sunt m ai ndeprtate de membrana sinaptic. Fanta sinaptic- fisura ntre terminaia nervoas i de ita cu care vine n contact pentru sinapsa axo-dendritic, sau ntre terminaia nervoas i exonul celuilalt neuron pentru sinapsele axoaxonice, sau cu corpul celular. Fant a are dimensiuni ntre 20-40 nm. Pe un motoneuron din coarnele anterioare exist n ju r de de 10 000 de sinapse, dintre ele 8000 sunt contacte cu dendritele iar restu l sunt cu corpul celular. n SNC peste 90% din sinapse se fac cu dendritele i numai 3-5% cu corpul celular. Membrana cu care vine n contact butonul sinaptic se numet e membran postsinaptic. n zona postsinaptic nu exist organite celulare. 254

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Fig. Organizarea sinapsei Cele mai multe vezicule clare conin ca mediator acetilc olina (Aco), aceasta se formeaz n butonul sinaptic din colin i radicalul acetil sub influena enzimei colinacetiltransferaza. Fiecare vezicul presinaptic conine ntre 3000 i 10000 Aco. Butonul sinaptic este nzestrat cu mediator care poate transmite 10 0 00 de impulsuri. Transmiterea se face prin eliberarea mediatorului n fanta sinapt ic. Mediatorul acioneaz asupra unui receptor membranar pentru Ach, dup ce aceasta se fixeaz pe receptor, se deschide un canal cu un diametru de 0,65 nm. Canalul este ncrcat cu sarcini - , deci nu permite trecerea ionilor -, dar permite trecerea ce lor + : Ca, Na, K. Gradientul cel mai mare l are ionul de sodiu astfel nct acesta i ntr n celul. Efectele Aco asupra membranei postsinaptice sunt de surt durat. ntre zona pre i postsinaptic exist o reea de glicoproteine pe care este fixat o enzim - colines teraza, care descompune Aco. Timpul de aciune al ACO este de aproximativ 8 ms. Un da de depolarizare care ajunge n zona sinaptic deschide canalele de Calciu din mem brana presinaptic i Ca nvlete n terminaii. Veziculele cu mediator sunt fixate n citos letul terminaiei nervoase. Ca 2+ se leag de o protein calmodulina care activeaz prot einkinaza care la rndul ei acioneaz sinapsina I i care favorizeaz desprinderea vezicu lelor de pe citoschelet i ancorarea lor la membrana presinaptic. Eliberarea mediat orului se face prin exocitoz, la care particip multe proteine. Veziculele ajung n z ona butonului, odat cu transportul activ axoplasmatic de-a lungul microtubulilor. Dup ce i vars coninutul, veziculele sunt reciclate. Dup nu se acomodeaz. !!! Receptor i fazici se acomodeaz repede : receptorii tactili, gustativi !!! Receptorii tonic i- nu se acomodeaz ex. Receptorii pentru durere !!! Stricnina inhib aciunea glicine i. 255

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Odat cu penetrarea un ui Ca n zona presinaptic se produce mobilizarea a aprox. 300 de vezicule. Dup aciune a mediatorului pe membrana presinaptic, n zona postsinaptic se produce un proces de depolarizare sau de hiperpolarizare. Hiperpolarizare inhibiie, Depolarizare- exc itaie. Rspunsul postsinaptic nu poate fi declanat de activarea unei singure sinapse . Pentru a apare acest rspuns trebuie s se descarce 10% din sinapse. Fenomenul se numete sumare spaial. Exist posibilitatea ca una din sinapse s descarce repetitv impu lsuri i s se declaneze rspunsuri. Fenomenul se numete sumare temporar. n zona postsina tic poate s apar o depolarizare- Potenialul postsinaptic excittor (PPSE). Acesta apa re dup o perioad de laten de 0,5 ms, atinge apogeul dup 1-1,5 ms i ajunge la valorea n ormal dup 15 ms. Cu ct frecvena impulsurilor este mai mare cu att valoarea PPSE este mai mare. Aceste potenial PPSSE poate declana un potenial de aciune propagat atunci cnd atinge valoarea de 59mV. Aceast depolarizare de 11 mV declaneaz un potenial propa gat sau excitaia numai cnd sinapsa se afl localizat n poriunea iniial a axonului care o distan de 100 este amielinic. Pentru ca PPSE s detrmine excitaia i n celelalte zo cu dendrite sau corp celular, trebuie ca diferena de potenial s fie de 25-30 mV. n a cest caz excitaia pornete de la poriunea iniial a axonului, unde exist densitatea cea mai mare de canale de Na. Anumii mediatori (GABA, glicina) acionnd pe zona postsina ptic produc un potenial postsinaptic inhibitor (PPSI) care esrte imaginea n oglind a PPSE. PPSI are o perioad de laten de 0,5 ms dup care membrana se hiperpolarizeaz, ia r PR se negativeaz cu -3, -5 sau chiar -10 mV, putndu-se ajunge pn la 80 mV. Apariia PPSI se datoreaz deschiderii canalelor de cL cu penetrarea lui n celul i a unor cana le de K, avnd drept consecin ieirea K din celul. Aceast inhibiie provocat de PPSI se ete inhibiie direct sau postsinaptic. Se cunoate i o inhibiie presinaptic sau indirec are neuronii implicai nu modific potenialul transmembranar i reduce amplitudinea PPS E i cantitatea de mediator sinaptic eliberat de butonul sinaptic. Inhibiia presina ptic poate dura pn la 200-300 de ms, fa de cea postsinaptic care persist 15-30 ms. Ex. Inhibiia direct reflexele motorii medulare care activeaz un grup de muchi agoniti i i hib un grup de muchi antagoniti. Inhibarea musculaturii antagoniste se datoreaz prez enei n mduv a unor celule groase cu o terminaie scurt = celule Golgi, care se termin p motonuronii muchilor antagoniti pe care i hipepolarizeaz prin eliberare de glicin. S e poate spune c PPSE este prezent n neuronii care comand m. agoniti, iar PPSI n cei c are comand m. Antagoniti. Ex. Inhibiie indirect: este realizat prin eliberarea de GAB A. Acesta produce inhibiia prin aciunea pe dou tipuri de receptori: receptor GABA A care deschide canalele de Cl cu intrarea Cl n celul, i receptor GABA B care deschi d canalele de K cu ieirea lui din celul. Inhibiia din zona medular asupra cilor senzi tive care conduc durerea. Semnalele ajung n zona coarnelor anterioare i n substana g elatinoas unde fac sinaps cu cel de-al doilea neuron i se continu cu tractul spinota lamic. Fibrele senzitive somatice care pornesc de la proprioceptori sunt colater ale n zona presinaptic= Fasciculele Goll i Burdach. Astfel 256

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE excitarea electric a fibrelor radiculare care intr n constituirea F. Goll i B. poate uneori suprima dure rea. 8.5.2.Particularitile transmiterii sinaptice 1. Transmiterea impulsurilor pri ntr-o sinaps se face ntr-o singur direcie: din zona presinaptic n zona postsinaptic, d oarece veziculele cu mediatori se gsesc numai n zona presinaptic iar receptorii num ai n ce postsinaptic. 2. Transmiterea sinaptic sufer o ntrziere de aprox. 0,5 s la fie care sinaps. Dac un reflex are o laten cu 0,5 ms mai mare dect altul, nseamn c n arc flex exist cu o sinaps n plus. 3. Oboseala sinaptic: cnd o sinaps este stimulat repeti iv un timp ndelungat, activitatea ei se reduce progresiv pn la rrirea sau dispariia P A propagate. Aceast oboseal se explic prin epuizarea mediatorilor n zona presinaptic sau blocarea receptorilor din zona postsinaptic. Oboseala sinaptic are numai efect e benefice, aa cum se ntmpl n criza epileptic unde exist contracii musculare puternic 4. Sensibilitatea sinapsei la hipoxie.: pentru sinteza de ATP necesar transmiter ii impulsului, este neceasar degradarea oxidativ a glucozei. n hipoxie ATP nu se fa ce, astfel , ntreruperea circulaiei cerebrale pentru 10s determin dispariia strii de veghe. 5. Sinapsele pot fi sensibile la anestezice sau narcotice. Fiecare sinaps se afl n comunicare liber cu lichidul interstiial. Anesteziile acioneaz fi blocnd elim narea Ca, fie inhib producerea de mediatori. 6. Facilitarea posttetanic: stimulare a repetitiv a unui muchi se numete tetanos. Acesta apare dup o stmulare repetitiv a n ervului urmat de o ntrerupere pentru o scurt durat de timp. Dac se revine cu un stimu l, reacia de rspuns la stimul este mult mai mare. Explicaie este: impulsurile repet itive au determinat n zona presinaptic o concentrare a unui numr mare de molecule d e Ca, din cauz ca pompa de Ca evacueaz ionii prea ncet. Datorit faptului c facilitare a postetanic dureaz de la cteva secunde pn la cteva ore, n funcie de neuron, ea ar ut sta la baza memoriei de scurt durat. 257

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

8.6.STIMULI I PERCEPII Prin simuri avem capacitatea de a capta numeroase informaii d in mediul nconjurtor (109bii/sec.) din care doar 10 pn la 100 bii/sec devin contiente, restul este tratat prin incontientul nostru sau se pierd. Invers, prin vorbire i m icri (mimic) furnizm mediului nconjurtor aprox 107bii/sec. Bitul (binary digit) reprez nt unitatea de msur care definete coninutul n informaie; bit/sec este unitatea care de inete un flux de informaie.. exemple: pagina unei cri este echivalent cu 1000 bii info rmaii, iar o imagine televizat transmite peste 106bii/sec. Stimulii captai de recept orii specifici grupai n organele de sim (ochi, ureche etc.), dispersai la nivelul pi elii, receptori cutanai sau n interiorul organismului (interoreceptori, osmorecept ori) sunt transmii organismului sub forma diferitelor tipuri de energie (electrom agnetic pentru stimuli vizuali; mecanic pentru stimulii tactili). Fiecare tip de c elul senzorial este specializat pentru nregistrarea unui stimul propriu la care s-a adaptat, determinnd o impresie senzorial specific; n multe cazuri, diferite caliti pot fi percepute plecnd de la o singur modalitate (ex: nivelul i frecvena unui sunet). Percepia stimululuii stimulul modific proprietile membranei receptoare (transducia), determinnd formarea unui potenial de receptor, care, ccel mai adesea poate fi depo larizant sau hiperpolarizant (receptorii senzoriali ai retinei). Cu ct stimularea este mai puternic, cu att potenialul receptor este mai amplu, i care atingnd un anum it prag creaz un potenial de aciune, care va putea fi propagat prin fibra nervoas: t ransmiterea stimulului. Dac ntre receptor i fibra nervoas aferent exist o sinaps, se v rbete de o celul senzitiv secundar (celulele gustativ i auditiv) iar cnd receptorul rele sale aferente propriu zise formeaz o celul senzitiv, aceasta este primar (celul ele olfactive, nociceptorii). Informaia primar este codat sub form de frecven a poteni alului de aciune (impulsuri/sec), proporional cu intensitatea stimulului (receptori proporionali) sau cu variaia sa (receptori difereniali) sau ambele, simultan (rece ptori cu sensibilitate diferenial i proporional). La sinapsa urmtoare, informaia trans is va fi din nou codat: cu ct frecvena potenialului receptor va fi mai crescut cu att antitatea de mediator eliberat n spaiul sinaptic va fi mai important i cu att mai mar e va fi potenialul excitator postsinaptic. Dac acest potenial atinge din nou pragul va fi generat un nou potenial. Codajul sub form de freven prezint avantajul transmit erii mai eficiente a mesajului dect cel transmis sub form de amplitudine de potenia l. La nivelul sinapsei semnalul este amplificat sau micorat prin ali neuroni, de a ceea amplitudinea potenialului se preteaz mai puin la acest tip de modulare a codaj ului. Trecerea informaiei la nivelul contientului trebuie s fie apreciat subiectiv. Suntem capabili s descriem impresiile senzoriale i senzaiile, iar experiena i raioname ntul ne permit s interpretm evenimentul i prin urmare s l recunoatem (de ex. O ramur d brad evoc Anul Nou). Menionm cele mai importante concepte n fiziologia senzorial: pr agul absolut, sumarea spaial i temporal, adaptarea, cmpul receptor, locaia, sensibiliz area. Ultimele dou concepte sunt i mecanisme importante n procesul de nvare. 258

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

8.6.1. RECEPTORII CUTANAI Cile somatosenzitive permit omului s perceap senzaii proven ite de la receptorii senzitivi ai corpului (nu de la organele de sim). Ne referim la receptorii aparatului locomotor (proprioceptori), receptorii organelor inter ne (ex. nociceptorii) ca i cei de la suprafaa corpului : sensibilitatea superficia l. Sensibilitatea tactil este nalt difereniat pentru recunoaterea formei, percepia i iia obiectelor n spaiu (capacitatea de stereognozie). Receptorii cutanai sunt locali zai la mn (mai ales la nivelul extremitii degetelor), limb i cavitatea bucal. Pentru cepia stereognostic la nivelul SNC semnalele receptoare vecine trebuie s fie integr ate n modelul spaial coordonat prin senzoriomotricitate. La nivelul pielii lipsite de pr se gsesc mecanoreceptorii urmtori: Terminaiile fusiforme Ruffini-Kolben: Fiec are dintre ele intr n contact cu o fibr nervoas mielinizat. Sunt receptori sensibili la presiune, de tip lent i adaptabili. Cu ct presiunea exercitat la nivelul pielii este mai mare, cu att mai mare va fi frecvena de descrcare a potenialelor de aciune s timulate i transmise (preceptorii). Din acest motiv i rspunsul la stimulri va fi pro porional cu intensitatea stimulului. Fibrele mielinizate care se termin la nivelul celulelor Merkel: acest complex axon-celul Merkel este la fel de sensibil la pre siune, n special la calitatea presiunii, de aceea frecvena potenialelor de aciune n f ibr este proporional cu variaiile presiunii sau vitezei de schimbare a presiunii. Co rpusculii celulari Meissner: la nivelul lo se termin att fibre nervoase mielinizat e dar i cele de tip rapid adaptabile. Datorit lor percepem senzaiile tactile (de co ntact) la nivelul pielii i vibratorii. La nivelul zonelor proase ale pielii funcia este asigurat de ctre receptorii foliculilor piloi care reacioneaz la deformare. Corp usculii Paccini: rspund la schimbri de presiune i accelerri fapt pentru care sunt sp ecializai pentru a capta vibraiile 100-400Hz la o profunzime de sub 3 micrometrii. Frecvena impulsurilor potenialilor de aciune este proporional cu frecvenele vibraiilo . Densitatea receptorilor este important la nivelul pulpei indexului i major la niv elul gurii, iar fibrele lor nervoase vehiculeaz informaiile unui mic cmp receptiv. Nu exist nicio convergen a semnalului la noivelul neuronilor centripei, receptorii d egetelor i gurii avnd o foarte mare putere de discriminare pentru senzaiile tactile . Fenomenul este posibil graie unui prag spaial ntre dou puncte sau pragului spaial s imultan corespunztor distanei minim necesare pentru ca doi stimuli aplicai s poat fi percepui distinct: la nivelul degetelor, buzelor i vrfului limbii este de aproximat iv de 1mm, 4 mm la nivelul palmei, 15 mm la nivelul braelor i peste 60 mm la nivel ul spatelui. Receptorii termici: pentru temperaturi de pn 36 de grade Celsius sunt receptorii pentru frig, iar cei peste 36 C sunt receptori pentru cldur. Cu ct temp eratura este mai sczut (36-20 C) cu att frecvena impulsurilor n fibrele nervoase care inerveaz receptroirii pentru frig este mai mare. Pentru receptorii de cldur (36-43 C) fenomelene se produc invers. ntre 20-40 C se constat o adaptare rapid a termore glrii (apa la 25 de grade nu pare rece dect la nceput). Temperaturile extreme sunt resimite ca reci sau calde n permanen, de unde i 259

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE reflexul de protecie contra unei creteri de temperatur pentru eventualele leziuni cutanate. La nivelul gurii densitatea lor este mult mai crescut.

8.6.2.SENSIBILITATEA PROFUND I REFLEXELE PROPRIOCEPTIVE Receptorii de for, de indica re a poziiei articulare i ai micrilor corporale particip la sensibilitatea profund sau propriorecepia. De obicei receptorii organului vestibular i mecanoreceptorii cuta nai, precum i fusurile neuromusculare, receptorii tendinoi (organul lui Golgi) i rec eptorii articulari sunt considerai n ansamblu proprioceptori. Fusurile neuromuscul are sunt foarte importante pentru msura pozoiiei articulare i micrilor. Viteza schimbr ilor de poziie depinde de frecvena impulsurilor anterioare, cnd poziia articular term inal este un reflex al frecvenei impulsului constant n fibre. Fusurile neuromuscula re servesc la ajustarea lungimii muchiului fiind dispuse paralele cu fibrele musc ulare striate (extrafusoriale) i conin dou tipuri de fibre musculare intrafusale: f usuri de tip lent i tip sac nuclear. Ambele sunt nconjurate de terminaii nervoase a ferente de tip Ia, n form de spirale. Motoneuronii g (sau motoneuronul fusorial) leg ai de terminaiile contractile ale celor dou tipiuri de fibre fusoriale asigur calea aferent care permite fixarea lungimii sau viteza de schimbare a ntinderii fusului. Organul tendinos Golgi este dispus n serie cu fibrele musculare striate. Stimula t prin contracia unei mai mici cantiti de uniti motrice particip la ajustarea tensiuni i musculare. Fibrele sale aferente Ib particip la integrarea multimodal a tuturor informaiilor dinspre periferie la nivelul mpduvei spinrii prin intermediul unui in terneuron Ib care inhib activitatea motoneuronului a la nivelul muchiului coresponde nt (inhibiie autogen). Prin intermediul interneuronului excitator muchii antagoniti sunt ei nii excitai. Reflexul monosinaptic de ntindere Cnd un muchi scheletic este bru c ntins, fusurile musculare se ntind de asemenea provocnd o stimulare a aferenelor I a vcare prin rdcinile posterioare ale MS cuprinde cornul anterios al MS unde ele e xcit direct motoneuronii a ai aceluiai muchi antrennd contracia sa (30 ms). Pentru c st mularea i rspunsul presupun acelai organ, reflexul se mai numete proprioceptiv. Rolu l unui astfel de reflex este de a controla rapid schimbrile involuntare de lungime a muchiului i, deci, poziia articular. Reflexul miotatic este completat prin alte ci rcuite polisinaptice care se termin la nivelul fibrelor aferente de tip II. Dac re flexul proprioceptiv contract extensorul, trebuie ca motoneuronii a ai flexorului c orespondent s fie inhibat pentru a permite extensia eficace, ceea ce este posibil graie interveniei interneuronilor inhibitori. Reflexul polisinaptic Exteroceptori i nu se gsesc n organele int, de aceea arcul reflex comport mai multe sinapse (polisi naptic), ca atare i durata acestui reflex este mai mare dect a reflexului proprioc eptor. De obicei depinde de durata stimulrii i intensitatea stimulilor (sumaie temp oral variabil i sumaie spaial n SNC). Faptul c rspunsul reflex se poate propaga mai sau mai puin departe urmnd intensitatea stimulilor, este tipic acestor reflexe sub controlul centrilor supraspinali. n ateptarea stimulului nociceptiv, de exemplu, creierul poate scurta timpul de rspuns al reflexelor medulare. Tulburrile supraspi nale sau ntruruperea cilor descendente (leziunile paraplegice) pot conduce la anom alii (hiperreactivitate reflex) i simultan 260

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE la reflexe stereotip e, n timp ce absena reflexului legat de tulburri determinate de MS sau de nervi per iferici nu le provoac.

Inhibiia transmisie sinaptice Transmitorii inhibitori ai MS sunt acidul gamma amino butiric (GABA) i glicina. La nivelul creierului i MS aceste substane provoac o inhib iie presinaptic ntre aferenele Ia i MNa. Inhibiia se realizeaz prin intermediul unui i bitor GABA-ergic la nivelul unei sinapse axo-axonale. Mecanismul inhibitor al GA BA crete conductibilitatea ionilor de Cl i ionilor de Ka scurtcircuitnd membrana i s cznd conductibilitatea pentru ionii de Ca. Fenomenul diminu neurotransmitorului la ni velul terminaiei neuronului inhibitor i diminu amplitudinea potenialului postsinapti c (PPSE). Rezultatul presupune diminuarea influxurile sosite la motoneuroni fr de care n momentul inhibiiei postsinaptice excitabilitatea total a celulei va fi dimin uat. 8.6.3.TRANSMITEREA CENTRAL A INFORMAIEI SENZORIALE Informaile senzoriale de la piele i proprioceptori sunt transmise n mare parte centrilor somatosenzitivi din c ortex (gyrus postcentral) prin cile cordoanelor posterioare ale MS care formeaz si stemul lemniscal. Informaiile senzoriale de la piele (sensibilitatea superficial) i de la aparatul locomotor (sensibilitatea profund) abordeaz MS prin rdcina posterioa r. O parte din aceste fibre aferente primare, parcurg MS fr ncruiare folosind calea co mun cordoanelor posterioare pn unde acestea ating nucleii cordonului posterior al b ulbului rahidian (nucelii cuneatus i gracilis). Cordoanele posterioare sunt organ izate n manier somatotopic, cu ct originea fibrelor este mai ndeprtat de craniu cu at ibrele sunt dispuse mai lateral. Aferenele secundare ale nucleilor cordonului pos terior se ncrucieaz n lemniscul median i ating nucleul ventrobazal al talamusului (nu cleul ventro-postero-lateral) unde ele sunt egal reprezentate somatotopic. Afere nele teriare ating n final neuronii grupului IV la nivelul ariei SI a cortexului so matosenzitiv. Rolul sistemului lemniscal al cordoanelor posterioare este de a tr ansmite n fibrele cu conductibilitate rapid informaii legate de atingere (presiune de contact, vibraii) i de poziia sau micrile articulaiilor pn la decodarea lor n tim u la nivelul cortexului cerebral. n aceeai manier, ca i pentru cortexul motor, fieca re parte a corpului se proiecteaz pe aria cortical (aria de proiecie) corespunztoare cortexului somatosenzitiv (SI, gyrus postcentral) sau ea este reorganizat (repre zentare somatotopic). Notm trei caracteristici importante: Fiecare hemisfer primete informaii de la hemicorpul contralateral (cile se ncrucieaz la nivelul lemniscului me dian). La nivelul ariei SI marea majoritate a neuronilor primesc aferene tactile pornite de la degete i regiunea bucal. Informaiile aferente sunt organizate n coloan ele corticale orientate vertical i specific, conform cu natura stimulului (exempl u: atingere). 261

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

Sistemul spinotalamic anterolateral Nervii afereni nociceptorilor, termoreceptori lor i ultima parte a receptorilor de presiune i atingere sunt reorganizai la nivelu l MS prin mijlocirea unui interneuron. Neuronul organizator ncrucieaz spre partea o pus n segmentul medular corespunztor pentrui a forma n cordonul lateral anterior al MS fascicolul spinotalamic dirijat spre talamus. Aferenele senzoriale care se ndre apt spre cortex pot fi inhibate la nivelul tuturor releelor (MS, bulb, talamus) p rin cile descendente pornite de la cortex. Acestea pot modifica cmpul receptor, s l regleze, s l reprime moderat i s caute o modalitate senzorial de stimulare mai crescu t. Exist un sistem nespecific al crui punct central este formaiunea reticulat bulbar. Ea acioneaz integrnd informaiile senzoriale care i parvin de la toate organele de sim de la toate cile aferente MS (ochi, urechi, sensibilitate superficial, nocicepie e tc.) i de la ganglionii de la baza creierului. Cile de ieire colinergice i adrenergi ce ale acestui sistem descendent, pe de o partespre MS i ating, pe de alt parte, a proape tot cortexul, sistemul limbic i hipotalamusul trecnd prin nucleul nespecifi c al talamusului i cile talamocorticale nespecifice. Substana reticulat exercit o inf luen fundamental la nivel de vigilen i trezire, fapt pentru care se mai numete i sist reticulat activator ascendent (SRAA).

8.6.4.SENZORIOMOTRICITATEA Motricitatea diririjat responsabil de micrile intenionae s au voluntare (mers, apucare, aruncarea unui obiect) intervine n motricitatea post ursl a crui rol este de a controla poziia vertical i echilibrul corpului dar i poziia a n spaiu. ntre motricitatea dirijat i cea postural exist o permanent coordonare i s rcit ntr-un mod mai aprofundat pentru prelucrarea informaiilor continue provenite d e la perfiferie (sensibilitate senzorial) fapt pentru care se numete senzoriomotri citate. Pentru calea terminal a activitii musculre scheletice motoneuronul a se afle n cornul anterior al MS sau n nucleii motori ai nervilor cerebrali. Numai o parte a fasciculului corticospinal i a a aferenelor Ia ating motoneuronul a n manier monosin aptic. Alte fibre sosesc la motoneuronii a (via 100 de interneuroni excitatori sau inhibitori) provenite de la periferie (propio-, noci-, mecanoreceptori) i de la a lte segmente le MS, cortex motor, cerebel, centrii motori ai trunchiului cerebra l. Motricitatea voluntar: micrile voluntare se deruleaz conform unei secvene rezoluti ve a urmtoarelor evenimente: programare (cu amintirea programrii anterioare) execui a micrii. Coreciile sunt posibile att la nceput ct i pe parcursulexecuiei micrii. C e motrice voluntare sunt asigurate de aria motrice primar cortical (aria 4), corte xul premotor, aria 6 lateral i aria motrice suplimentar (aria median 6). Ele prezint aceeai organizare somatotopic i sunt combinate n manier reciproc i coordonat. 262

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Aferenele corticale p rovin din 4 regiuni: 1) periferia corpului (via talamus) cortex senzorial asocia tiv cortex premotor; 2) ganglionii bazali (via talamus) aria motrice primar corti cal, cortex premotor, aria motrice suplimentar cortex prefrontal asociativ; 3) cer ebel (via talamus) aria motrice primar cortical i cortexul premotor; 4) ariile cort icosenzoriale i posteroparietale (ariile 1-3, 5, 7). Eferenele cortexului motor at ing MS, centrii mototri subcorticali via cile comisurale, partea contralateral. Cil e piramidale cuprind fasciculul corticospinal i o parte a fibrellor corticobulbar e. 90 % sunt fibre subiri a cror funcie este puin cunoscut. Fibrele groase directoare ale fasciculelui corticospinal de la ariile 4 i 6, de la cortexul senzorial (ari ile 1, 2, 3) spre MS: o mic parte spre motoneuronii a i g responsabile de motricitatea degetelor (prehensia fin) i marea parte spre numeroi interneuroni ai MS unde au o influen att asupra influxurilor provenind de la periferia ct i asupra eferenelor motri ce. 8.7.FUNCIILE GANGLIONILOR BAZALI Activeaz n paralel cu mai multe bucle asociati ve cortico-corticale. Acestea parcurg cortexul frontal i limbic. Sunt responsabil i cu buna execuie a informaiilor senzoriale la nivel mental, cu comportamentul bun n timpul situaiilor emoionale, cu motivaia i planificarea pe termen lung a actelor n oastre. Cele dou bucle scheleto-motrice i oculo-motrice asigur ulterior coordonarea i viteza de execuie a micrilor pn la realizarea lor. Astfel semnalele eferente ale ga nglionilor bazali sunt modulate la nivel talamo-cortical, fie stopate prin nucle ii motori ai talamusului. Staia de intrare a ganglionilor bazali este striatum-ul (nucleii putamen i caudat) ai cror neuroni sunt stimulai prin cile provenind de la ansamblul cortexului (cu glutamatul ca transmitor, activator i GABA ca agent transm itor inhibitor avnd ca i cotransmitor fie substana P fie enkefalinele). Staiile de ie ale ganglionilor bazali sunt partea reticular a substanei negre i partea intern a nu cleului pallidum care prin intermediul neuronilor GABA-ergici ai striatum-ului a u aciune inhibitoare. Excitaia striatumulul, plecnd de la aceste structuri, provoac pe cale direct o inhibiie talamic. Partea compact a substanei negre i neuronii si dopa inergici intervin prin intermediul dopaminei asupra ansambulului striatumului, f luxurile de dopamin fiind eseniale bunei funcionri a striatumului. Degenerescena a pe ste 75% din neuronii dopaminergici ai substanei negre (ex. n boala Parkinson) se t raduce printr-o inhibiie a talamusului motor avnd ca i consecin diminuarea motricitii oluntare. 8.8.ROLUL CEREBELULUI Spre cerebel converg un mare numr de neuroni provenind din creier fapt pentru care reprezint un centru de control important al funciilor motr ice legt de cortex i periferie prin ci aferente i eferente. Este implicat n planific area micrilor, n execuia i controlul lor. De asemenea este mult implicat n activitatea cerebral (ex. atenia). Cerebelul mijlociu i partea intermediar au rol n controlul de ciziilor motrice i controlul vizual motor. Aferenele de origine spinal vestibulare i vizuale ca i eferenele semnalelor motoare descendente destinate mirilor scheletului constituie intrri, iar fibrele care 263

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE prsesc cerebelul mijlo ciu se ndreapt, via nucleii cerebrali globulus, emboliform i fastigial spre centrii motori din MS i trunchiul cerebral ca i spre nucleii vestibulari extracerebeloi. P lecnd de la acest nivel motricitatea ocular poate modula motricitatea postural i mot ricitatea voluntar via fasciculul vestibulospinal. Cerebelul lateral (hemisferele ) este n mod particular implicat n programarea micrilor. Flexibilitatea funcional face posibil adaptarea proceselor motorii. Este legat prin cortexul cerebral prin dou tipuri de ci. Eferenele cerebelului lateral pleac n principal de la nucleul dinat al talamusului motor spre ariile corticale motrice. Leziunile cerebelului median an treneaz tulburri de echilibru i de motricitate ocular iar cele ale emisferelor cereb eloase se traduc prin tulburri de iniiere, coordonare, i oprire a micrilor voluntare, fiind urmate apoi de dezvoltarea unui tremor treptat i o deteriorarea capacitii de apreciere a dsitanei; nlnuirea micrilor rapide nu este posibil. Ansamblul cortexului erebelos asigur n manier unitar funcii de organizare i conexiune 8.9.HIPOTALAMUSUL I S STEMUL LIMBIC Hipotalamusul ete centru de coordonare a tuturor proceselor vegeta tive i a celei mai mari pri a funciilor endocrine. Este principalul organ de integra re i reglare a mediilor interne, a ritmului veghe-somn, creterii i dezvoltrii corpor ale i mentale a reproducerii speciei. Particip n diverse moduri la integrarea infor maiilor senzoriale i umorale, iar hormonii peptidici pot juca un rol la nivelul ba rierei hematoencefalice prin intermediul organului circumventricular. Hipotalamu sul regleaz temperatura corporal prin termoreceptori, osmolarittea i echilibrul hid ric prin osmoreceptori, meninerea unei concentraii minimale a glucozei prin interm ediul receptorilor pentru glucoz. Informaiile provin de la receptorii diseminai n an samblul corpului, precum: termoreceptorii din piele, osmoreceptorii din ficat, t ensoreceptorii din atriul drept. Sistemul limbic este sub comanda hipotalamusulu i, regleaz comportamentul nnscut i dobndit (alege programul , este locul privilegiat al comportamentului instinctiv, al motivaiilor i emoiilor). Comand i expresia emoiilor (f ric, mnie, furie, neplcere, bucurie, etc). Sistemul limbic conine o parte cortical (h ipocamp, girus parahipocampic, girus cingulus, care fac parte din cortexul olfac tiv) i o parte subcortical (corpul amigdalian, nucleul septat, nucleu talamic ante rior). Exist conexiuni reciproce cu hipotalamusul lateral (n principal pentru rape lul programelor) i cu cortexul temporal i frontal. Relaiile cu cortexul servesc la integrarea percepiei (important n determinarea comportamentului) la evaluarea semna lelor provenind din mediul exterior i coninutul mnezic. 264

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

8.10.ORGANIZAREA CORTICAL Cortexul cerebral are capaciti funcionale n domenii precum percepia contient, realizarea proiectelor, aciunea i motricitatea voluntar. Este const ituit din 6 straturi dispuse paralel la suprafaa scoarei cerbrale. Vertical, este structurat sub form de coloane corticale sau module corticale (grosime 0,05-0,3 m m; profunzime 1,3-4,5 mm) care traverseaz cele 6 straturi. Cile aferente specifice i nespecifice ale talamusului se termin pe straturile IV respectiv i 2; cele prove nind din alte arii corticale pe stratul 2. Marile i micile celule piramidale (80% din celule corticale) se gsesc n straturile 5 i 3 (cele mai multe folosesc glutama tul ca i transmitor). Axonii celulelor piramidale prsesc stratul VI n coloana care le este proprie pentru formarea cilor de ieire a cortexului; majoritatea acestor axon i se orienteaz spre alte arii corticale ipsilatrale (fibre asociative) sau contra laterale (fibre comisurale) i numai o mic parte spre periferie. Local celulele pir amidale prezint interaciuni ntre ele prin colaterale axonale. Dendrita apical a celu lelor piramidale se orienteaz spre stratul cel mai superficial al coloanelor cort icale. Prezint la suprafaa sa multe ridicturi n form de spini care se termin la mijloc ul a numeroase sinapse pe firbrele talamo-corticale, asociative i comisurale. Fib rele aferente acioneaz prin intermediul unor transmitori precum noradrenalin, dopamin, serotonin, acetilcolin i histamin. Modalitatea de informare la nivel cortical are l oc prin intermediul celulelor stelare, morfologic diferite, unele fiind excitato are (transmitori: VIP, CCK, alte peptide), iar altele sunt inhibitoare (GABA-ergic e). Dendritele celulelor piramidale stelare se ntlnesc n coloane vecine prin mii de interaciuni ntre coloane. Sinapsele acestor celule sunt capabile s modifice activi tatea lor (plasticitate), fenomen extrem de important n procesele de nvare. Este pos ibil s se nregistreze ansamblul variaiei de potenial al cortexului cerebral pe toat c alota cranian traversnd scalpul; nregistrarea se numete electroencefalogram (EEG). No rmal, variaiile de potenial (trasee electroencefalografice) sunt adesea determinat e de gradul de trezire i variaz n amplitudine i frecven. n timpul adormirii (stadiile , B, C, somn lejer) se nregistreaz unde de mai mic frecven care se transform n unde i i lente n timpul somnului profund (stadiile D, E). n clinic EEG are rol diagnostic important pentru aprecierea gradului de motricitate al creierului, supravegherea anesteziei, deteminarea morii cerebrale (EEG plat). Pentru localizarea cu precie ziee a focarelor de activitate (epilepsie) la nivel cortical se pot combina EEG cu EEG magnetic fiind posibil astfel msurarea celor mai mici cmpuri magnetice. 265

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE

8.11.RITMUL VEGHE-SOMN. RITMUL CIRCADIAN Diferitele stadii ale somnului pot fi p use n eviden graie EEG. Cnd prsim starea de veghe cu ochii nchii (unde a pe EEG) noi manier contient ntr-o faz de adormire A care se instaleaz ncet i n cursul creia und rarefiaz nainte s dispar complet. n acel moment atingem succesiv i gradual stadiile B (stadiul 1) cu unde u i C (stadiul 2) cu unde caracterizat pe EEG prin unde n form de fusuri (fusuri de somn) i mai trziu prin unde largi punctate (complexe K)i n final stadiile somnului D i E (stadiile 3 i 4) cu unde d a cror amplitudine crete ncet, ncet ale cror frecvene atinge un minimum n cursul fazei E. Acest tip de somn profund se mai numete nc somnul SWS (slow wave sleep). De la stadiile1 la 4 pragul de trezire crete ncet, ncet atingnd maximum la aproximativ o or dup debutul fazei de adormire, so mnul este din nou plat i primul stadiu REM (rapid eye movement) al somnului este din nou atins, astfel se termin primul ciclu al somnului dup care readormim. n somn ul REM (somnul visului) cea mai mare parte a muchilor scheletici sunt relaxai (inh ibiia motoneuronului), totui frecvenele respiratorie i cardiac cresc, micrile oculare apide survin de asemenea. Toate celelalte stadii ale somnului sunt numite global N(on)REM. Un ciclu de somn dureaz aproximativ 90 minute i se repet de 4-5 ori pe n oapte. Pe msur ce ne apropiem de diminea, somnul NREM se scurteaz i undele se aplatize az, n timp ce durata fazelor somnului REM, n numr de aproximativ 10, depete 30 minute. Sugarii dorm aproximativ 16 ore pe zi cu 50% din faza de somn REM; copii de 10 a ni aproximativ 10 ore cu 20 % din somnul REM; adulii tineri dorm 7-8 ore iar cei peste 50 de ani 6 ore de somn este suficient (cu 20% somn REM). Primele 2-3 cicl uri de somn (nucleul somnului sunt eseniale). Absena total a somnului conduce la mo arte, mecanismul este necunoscut, tot aa cum se cunote puin despre rolul fiziologic al somnului. Ciclul zilnic veghe somn i alte ritmuri circadiene sunt controlate de un generator ritmic endogen (orologiu intern) localizat n nucleul suprachiasma tic din hipotalamus. Perioada circadian endogen la om dureaz aproximativ 24-25 de o re, dar care nu poate exista dect ntro stare de izolare total de mediu.Acest ritm e ste normal sincronizat pe o perioad de 24 de ore printr-un marker de timp extern . n momentul unui decalaj orar (voiaj ndeprtat n sensul estvest) este nevoie de mai mul te zile de resincronizare. cel mai importnat marker de timp extern pentru sincro nizarea de 24 de ore este lumina zilei, aceasta, plecnd de la celule ale retinei informeaz nucleul suprachiasmatic prin intermediul fasciculului retinohipotalamic . Informaiile 266

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE markerului de timp p arvin pn la epifiz (glanda pineal) provocnd la acest nivel o inhibiie a secreiei de me atonin.

8.12.CONTIENA. LIMBAJUL. MEMORIA. CONTIENA se caracterizeaz prin puterea de a focaliz a atenia, facultatea de abstracie, facultatea de verbalizare, care const n a exprima evenimentele prin cuvinte, capacitatea de a elabora evenimente plecnd de la expe riena anterioar, contiena de sine i facultatea de a stabili valori. Cu ajutorul contie nei suntem capabili s stpnim situaii neobinuite sau dificile pe care le ntlnim zilnic ontiena necesit o interaciune ntre activitatea sistemului subcortical i formiunea reti ulat care inhib mai ales la nivelul talamusului aferenele provenite de la cortex vi a striatum. Atenia: informaiile provenite de la receptorii senzoriali sunt transmi se la memoria senzoriale apoi comparate i tratate cu coninutul memoriei de lung dur at. n timpul situaiilor de rutin cum ar fi aceea de conducere auto, aceste informaii incontiente nu sunt luate n seam (atenie automatizat) i care nu interfer cu alte infor aii (ex. o conversaie n main). Atenia noastr, voluntar, controlat, este stimulat pr iia de stimuli neobinuii sau prin numrul lor important. Capacitatea de ateni pentru p robleme fundamentale este limitat, neputndu-ne normal concentra interesul dect pe o singur problem o dat. Exist o memorie implicit (procedural) a crui rol este de a acum la fidel probleme aprute, ca de ex. tiina asociativ (reflexe condiionate) sau neasoci ativ (reflexe de obinuin i sensibilitate). Memoria explicit (declarativ, memoria tiin acumularea informaiilor se efectueaz n ariile asociative uni i polimodale sub contro lul sistemului temporal medial (hipocamp). Ea ine cont de contextul temporal i loc al al evenimentelor pentru nmagazinarea ansamblului de date. Amintirea coninutului mnezic necesit punerea n joc a unui numr de evenimente. Cunoaterea explicit ncepe n m moria senzorial care nu reine informaia venind de la simuri, dect pentru un timp foar te scurt (sub o secund). O mic parte a acestor informaii parvin la memoria primar ca re nu reine dect aproximativ 7 informaii pe unitatea de timp pe o durat de cteva secu nde (memorie de scurt durat). n acest timp cea mia mare parte a acestor informaii vo r fi verbalizate (traduse n cuvinte). Memorizarea pe termen lung se face prin exe rciii repetate sau consolidare. Memoria teriar, din contr, nu poate stoca dect mesaje le frecvent repetate (scriere, lectur, nume proprii), aceast memorizare va dura to at viaa, accesndu-se foarte rapid. 267

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE Limbajul servete ca m ijloc de comunicare, la emitere de informaii prin scris i vorbire. De asemenea fol osete i la contientizarea impresiilor senzoriale, la conceperea de idei, alaborarea de concepte care urmeaz a fi exprimate prin cuvinte. 268

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE BIBLIOGRAFIE SELECTI V 1. Aram , Fiziopatologie, Editura Cerma, Bucureti, 1999. 2. Br C, Esenial de Imunolo ie, Editura Bic All, Bucureti, 2002 3. Crmaciu R, Niculescu T, Torsan L, Anatomia i fiziologia omului, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti,1983. 4. Cristea-Popa E, Popescu A, Truia E, Dinu V, Tratat de Biochimie Medical, vol. I i II, Editura Medic al, Bucureti,1991 5. Cucuianu M, Rus H, Niculescu D, Vonica A, Biochimie Aplicaii C linice, Editura Dacia, Cluj-Napoca,1991 6. Dorofteiu M, Fiziologie, Coordonarea Organismului Uman, Editura Argonaut, ClujNapoca, 1992. 7. Dorofteiu M, Fiziologi e, Editura Casa Crii de tiin, Cluj- Napoca, 2002 8. Dorofteiu M, Mecanismele homeosta zei sanguine, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1989. 9. Ganong W.F, Review of Medical Physiology, , Appleton and Lange Comp., 2005 10. Ganong W.F, Review of Medical Physiology, Appleton and Lange Comp., 2001 11. Gherasim L, Medicina Intern, Editu ra Medical , Bucureti, vol. II, 1997. 12. Grigorescu M, Pascu O, Tratat de Gastroe nterologie Clinic, Editura Tehnic, Bucureti, 1997. 13. Groza P, Fiziologie, Editura Medical, Bucureti,1991. 14. Guyton A.C, Hall E.J.,Textbook of Medical Physiology , Elsevier Saunders, Philadelphia, 2006. 15. Guyton A.C, Hall E.J.,Textbook of M edical Physiology , W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2000. 16. Harrison TR, Principiile Medicinii Interne, Editura Teora, Bucureti, vol. I i II, 2003 17. Hulic I, Fiziologie Uman, Editura Medical, Bucureti 1997. 18. Hulic I, Fizologie Uman, Editu ra Medicala, Bucureti , 2002 19. Ionescu G, Szabo I, Splina, Editura Dacia, ClujNapoca,1993. 20. Iordchescu F, Pediatrie, , Editura Naional, Bucureti, vol. II, 19 98. 21. Ivanovici G, Fuiorea I, Diagnosticul de Laborator n Practica Medical, Edit ura Medical, Bucureti, 1990. 22. Kondi V, Laboratorul Clinic, Editura Medical, Bucu reti, 1981. 23. Kumar P, Clark M, Clinial Medicine, Bailliere Tindall, London, 19 90 24. Kumar V, Cotran R, Robbins S, Basic Pathology, Sixth Edition , WB Saunder s, Philadelphia, 1997. 25. Manga I, Cucuianu M, Benga G, Hodrnu A, Metode Biochimi ce n Laboratorul Clinic, Editura Dacia, Cluj- Napoca ,1976. 26. Marin F, Explorri Clinice i Morfofuncionale n Medicin, Editura Tipomur, 1993. 27. Moga V, Mic Enciclope die de Urgene Metabolice, Editura Enciclopedic, Bucureti, 1991. 28. Mut Popescu D, Hematologie Clinic, Editura Medical, Bucureti, 2001. 29. Pun R, Tratat de Medicin Int ern, Boli de Metabolism , Editura Medical, Bucureti, 1986. 30. Pun R, Tratat de Medi cin Intern, Hematologie, Editura Medical, Bucureti, Vol. I, 1996. 31. Petrov L, Cucu ianu A, Manual de Hematologie Clinic, Casa Crii de tiin, Cluj- Napoca, 1993 269

FIZIOLOGIE- NOTE DE CURS PENTRU STUDENII COLEGIILOR MEDICALE 32. Purice S, Clinic a Medical, Editura All, Bucureti, vol. I, 1993 33. Restian A, Cibernetic Medical, Ed itura Medical , Bucureti, 1988. 34. Revista Medicina Modern, Vol. II, nr .2, 1996. 35. Saragea M, Pereianu D, Tratat de Fiziopatologie, Editura Academiei Romne, Bucu reti, vol. I, 1994 36. Schneider F, Introducere n Fiziologie clinic, Editura Viaa Me dical Romneasc, Bucureti, 2002. 37. Simon Z, Schneider F, Aspecte Actuale de Biologi e i Fiziologie Molecular, Editura Via Medical Romneasc, Bucureti, 1998. 38. Stroescu Bazele Farmacologice ale Practicii Medicale, Editura Medical, Bucureti 1998. 39. uea nu , Actualiti n Medicina Intern, Editura Medical, Bucureti, 1992. 40. Zarnea G, Trata de Microbiologie General, vol.IV, Editura Academiei Romne, Bucureti, 1990. 270