Studiu de caz privind ingrijirea pacientilor cu litiaza renala Introducere MOTIVAIA lucrrii

MOTTO: Sntatea este totul, iar fr sntate totul este nimic Promovarea i meninerea s enirea mbolnvirilor sunt obiective importante n actualul sistem de sntate. Medicina z ilelor noastre are un caracter profund profilactic, iar de la dreptul de sntate sa ajuns la datoria de a pstra sntatea. Dar existena omului nu poate fi conceput fr bol , de aceea preocuparea pentru ngrijirea pacientului a fost i rmne unul din elurile um anitare ale medicinei. Dintre bolile frecvent ntlnite se nscrie i Litiaza Renal. Am a les ca tem ngrijirea pacientului cu Litiaz Renal, datorit faptului c n activitatea pra tic pe care am desfurat-o n timpul stagiului clinic n cei trei ani am acordat ngrijiri de Nursing mai multor pacieni care sufereau de aceast boal. Aprnd la toate vrstele, a re de regul un diagnostic cu att mai sever cu ct se instaleaz la o vrst mai timpurie. Consecinele i rapiditatea instalrii complicaiilor, precum i tendina frecvent la recidi e m-au impresionat iar empatia manifestat fa de pacienii cu aceast afeciune m-a ajutat s neleg mai bine aceast boal, fapt pentru care Litiaza Renal m-i s-a prut potrivit c ubiect al acestei lucrri. Folosind o bogat bibliografie de specialitate i nsuindu-mi noiuni de nursing din cadrul orelor la care am participat la coal, voi ncerca s subli niez importana acestei afeciuni. Pagina 1 din 62

I. PARTEA GENERAL 1. Definiia bolii Litiaza renal este o afeciune caracterizat prin f ormarea de calculi n interiorul cavitilor pielocaliceale i n cile urinare, n urma prec pitrilor substanelor care, n mod normal, se gseau dizolvate n urin. Litiaza renal repr zint, o afeciune frecvent care se poate ntlni la orice vrst, chiar n prima copilrie. mai frecvent la brbai dect la femei. 2. Noiuni de anatomie i fiziologie Organele apar atului urinar se dezvolt din mezodermul intermediar i endodermul sinusului urogeni tal. Rinichiul este un organ pereche situat n partea superioar a spaiului introperi toneal al cavitii abdominale, lateral de coloana vertebral n regiunea lombar. Forma r inichiului poate fi comparat cu cea a unei boabe de fasole. La ft, i la copil, pn la 3-4 ani, rinichiul are aspect lobat. El prezint o fa anterioar convex, orientat antero -lateral, o fa posterioar plan, care privete postero-medial, o margine lateral convex, o margine medial concav, o extremitate superioar i alta inferioar. Marginea lateral es te convex i ntretiat de anul longitudinal. Marginea medial este concav i prezint s a superioar, hilul renal.Hilul se continu n interiorul rinichiului cu o cavitate nu mit sinusul renal. n interiorul sinusului se vd 8-10 ridicturi conice numite papile renale. Dimensiunile rinichiului variaz n funcie de vrst. La adult el are greutatea d e 130140 g. Rinichiul nou-nscutului, raportat la greutatea corporal, este mai greu dect al adultului, greutatea lui fiind de 10-12 g. Lungimea la adult este de 1012 cm, limea de 5-6 cm, grosimea de 2,5-3 cm. Structura rinichiului Rinichiul este nvelit la suprafa de o capsul fibroas format din fibre colagene i elastice. Pe seciu realizat n lungul margini laterale, se observ la periferie o zon brun numit corticala renal, iar n centru spre sinusul renal o zon de culoarea roie-glbuie, numit medulara renal. Pagina 2 din 62

Zona medular este format din 8-14 formaiuni triunghiulare pe seciune, numite piramid ele renale Malpighi. Ele sunt orientate cu baza spre cortical i vrful spre sinusul renal. Zona cortical prezint striaiuni radiate alternnd cu zone, n aparen. Poriunile iate sunt n numr de 400-500 pentru fiecare piramid. Corticala i medulara sunt alctuit e din tubi uriniferi, vase sanguine i esut interstiial. Tubul urinifer este format din nefron i tubul colector. a. Nefronul reprezint unitatea structural i funcional a r inichiului. Fiecare nefron este alctuit din corpusculul renal, tubul contort prox imal, ansa nefronului (ansa Henle) i tubul contort distal. Corpusculul renal Malp ighi este o formaiune sferic cu diametrul de 0,2 mm format dintr-un ghem de capilar e numit glomerul i o capsul a glomerului. Glomerulul este un ghem de capilare. Cap sula glomerulului reprezint partea dilatat a tubului urinifer invaginat de glomeru l. Ea este o membran epitelial format din dou lame: extern sau parietal i intern sau ceral. ntre ele se afl lumenul capsular, n care se adun urina primar. Tubul contort pr oximal are circa 20-30 mm lungime i este situat n corticala renal, continund lama ex tern a capsulei Bowman la nivelul polului urinar. Ansa nefronului are forma liter ei ,,U i continu tubul contort proximal. Tubul contort distal are circa 4-6 mm. Lun gime i se continu n vecinttaea piramidei Ferrein cu segmentul de unire care se desch ide ntr-un tub renal colector din piramida renal. b. Tubul renal colector are lung imea de 20-25 mm i traiect rectiliniu. Funciile rinichiului Funcia fundamental a rin ichiului este de a epura plasma de anumite substane novolatile endogene, n special produi finali ai metabolismului protidic i nucleoprotidic precum i de diverse subs tane exogene ptrunse n organism. Formarea urinei este un proces extrem de complex, care ncep cuultrafiltrarea prin membrana glomerular a aproximativ 1/5 din plasma s anguin ce strbate rinichii. Prin excreia urinar a diverselor substane novolatile, mpre un cu o cantitate de ap care, n general nu depete 1% din valoarea ultrafiltratului glo merular, rinichii ndeplinesc funcii de mare importan, dintre care menionm: Pagina 3 din 62

participarea la meninerea concentraiei plasmatice a unor substane neionizate necesa re metabolismului energetic i plastic (glucoz, aminoacizi, etc.) i a unor produi fin ali ai metabolismului protidic i meleoprotidic (uree, creatinin, acid uric etc.) c ontrolul concentraiei plasmatice a unor ioni/ Na+Ca2+, Cl-, HCO3-, etc.) prin mec anisme active sau pasive reabsorbia sau secreia lor tubular n funcie de necesitile org nismului. meninerea homeostaziei volumului lichidelor extracelulare i a volemiei, eliminnd excesul de ap exogen sau rezultat prin catabolismul celular-funcia izovolemi c; controlul echilibrului acido-bazic al umorilor prin modificarea raportului din tre secreia de H+ i reabsorbia de HCO3-, n funcie de starea echilibrului acido-bazic. Rinichii exercit o serie de funcii endocrine, dintre care amintim: participarea l a controlul tensiuni arteriale sistemice; controlul eritropoieziei medulare; reg larea metabolismului fosfo-calcic; intervenia indirect n controlul diverselor metab olismul. Cile urinare Ureterul Ureterele sunt conducte care continu bazinetele cel or doi rinichi, cobornd retroperitoneal de o parte i de alta a coloanei vertebrale . Are o lungime de aproximativ 25 cm. Ajung n pelvis de unde se vars n vezica urina r. Sunt formate din fibre longitudinale, la exterior i circulare la interior, graie crora execut micri ondulatorii caracteristice (peristaltice) care fac ca urina s se n toarc n vezic. Pe faa inferioar uretrele au o mucoas, i pe cea extern un nveli conj Vezica urinar Este un rezervor care colecteaz urina. Are o capacitate de 300-400 m l cu mari posibiliti de destindere (1-3 l) datorit musculaturii sale bogate format d intr-un strat longitudinal extern i actul longitudinal intern. Pagina 4 din 62

Uretra Este un canal musculo- membranos care difer n raport cu sexul. La brbat exis t un canal comun, urinar i genital, de la vezic la meantul urinar. Are patru poriuni intraparietal, prostatic (3 cm), membranoas (prin diafragma urogenital) i spongioas s au pelvian. La femei este un canal ntins de la vezic pn la vulv, paralel cu vaginul i osterior de el, are o lungime de cca. 4 cm, fiind scurt se pot produce infecii uri nare frecvente. Are dou poriuni: intrapelvian i perineal, orificiul inferior este sit uat posterior de clitoris. 3. Etiopatogenie Litiaza renal consecina aciunii a numer oi factori de risc. Rinichiul asigur pe de o parte conservarea apei n organism, iar pe de alt parte execut o serie de produi cu solubilizare redus. Cnd urina devine sup rasaturat cu materiale insolubile n anumite condiii apar calculii de diferite mrimi. Principalii factori sunt reprezentani de: -deshidratare -creterea concentraiei srur ilor urinare (hipercalcemie, cistinurie) -variaiile pH-ului urinar n ambele sensur i -factori metabolici: guta, avitaminoze; -factori anatomici: congenitale sau ctig ai care altereaz drenajul urinei; -factori bacteriologici: exist unii germeni care secret ureaz generatoare de amoniac, favoriznd apariia calculilor amoniaco-magnezien i. 4. Simptomatologie Litiaza renal se poate manifesta clinic sub patru forme pri ncipale: a) calcul latent nu are nici un simptom clinic, poate fi doar bnuit la b olnavii de gut, infeciei urinare, imobiliti la pat, paraplegici. Anamneza furnizeaz i nformaii despre anumite obiceiuri alimentare, abuz de alimente bogate n proteine ( carne) sau oxalai (spanac, sfecl roie, ciocolat) despre mediul de via al pacientului ( cald i uscat), infecii urinare n antecedente sau eventuale eliminri anterioare de ca lculi. b) durerea n durerea violent (colic renal) dar i sub form de nevralgie (durere nud, uneori doar o jen la nivelul regiunii lombare) este cea mai tipic manifestare a litiazei renale. Pagina 5 din 62

Colica renal nseamn nseamn distensia acut a cilor excretorii deasupra obstacolului i smul supraadugat. Debutul este de obicei brusc, precipitat de un efort fizic impo rtant, se manifest ca durere vie n zona lombar, de obicei unilateral, n hipocondru i fosa iliac de aceeai parte cu iradieri spre organele genitale externe i faa intern a coapsei. Durerea se nsoete de disurie, hematurie. Pot exista fenomene reflexe diges tive (greuri, vrsturi, parez intestinal) i vegetative (paloare, transpiraii, tahicardi ). Durata este variabil, ore sau chiar zile, iar sfritul colicii poate coincide une ori cu eliminarea calculilor. c) infecia urinar datorit stazei urinare realizate pr in obstacol i a refluxului urinar, germenii pot infecta cile urinare, fie pe cale ascendent, fie pe cale hemetogen genernd infecii de diferite tipuri. Infeciile urinar e reprezint complicaii redutabile ale litiazei i, de multe ori, reprezint singura fo rm de manifestare a acestuia. 5. Clasificare n funcie de compoziia chimic a calculilo r, litiaza renal poate fi clasificat n: -litiaza calcic (oxalic, fosfatic, mixt); -lit aza uric; -litiaza astenic; -litiaza xantinic. 6. Examinri paraclinice Radiografia r enal simpl evideniaz calculii radioopaci, numrul, forma i localizarea lor. Ecografia r enal este o explorare de prim ordin prin informaiile pe care le aduce i caracterul ei neinvaziv permite de asemenea diagnosticarea litiazei renale i a impactului su asupra rinichiului. Urografia intravenoas cu substan de contrast pune n eviden calculi i radiotranpareni, ca i modificrile cilor urinarea n amonte de obstacol, impactul asu pra parenchimului renal i eventualele leziuni anatomice. Scintigrafia renal apreci az funcionalitatea parenchimului unui rinichi litiazic, dar ea nu este indispensab il diagnosticului. Pagina 6 din 62

Sumarul de urin. Se cerceteaz prezena: -albumine cu apreciere cantitativ; -glucoz; -m obilinogen; -pigmeni biliari. Sedimentul urinei: -leucocite; -hematii; -diferite sruri. Reacia (pH-ului) urinei normal acidat i variaz ntre 4,6-8,8 n funcie de diet. mul urinar n medie 1500 ml/zi n funcie de aportul hidric: -mai puin de 1500 ml/zi ol igurie -mai mult de 1500 ml /zi poliurie Culoarea urinei poate deveni hipercrom, portocalie n ingestie redus de lichide, pierderi lichidiene excesive, febr etc. Mir osul urinei: -fetid: semnific infecii urinare severe; -amoniacal: fetid n infecii ur inare Proba Addis Hamburgher determin numrul de hematii sau leucocite eliminate pe minut, recoltare ce se repet la 100 minute. Valorile normale: 0-2000 leucocite/m inut Urocultura este examinarea bacteriologic a urinei i are drept scop depistarea infeciei urinare. Recoltarea impune condiii sterile, dup o prealabil toalet local (ge nital), din mijlocul jetului urinar (civa mililitri). Urina recoltat se nsmneaz pe m de cultur i citirea se face dup intubare la termostat 24 h. 7. Diagnostic pozitiv i diferenial a. Diagnostic pozitiv Se bazeaz n primul rnd pe existena colicii renale ne fritice, urmat eventual de expulzia calculului. Totdeauna trebuie s ne gndim la o l itiaz renal i n cazul cnd durerile sunt surde sau atipice ori asemntoare unei lombosci tice. Pagina 7 din 62

Este posibil ca litiaza renal s se manifeste prin apariia unei hematurii nedureroas e, a unei piurii, a unei infecii urinare rezistente la tratament, a unei anurii, hidronefroze, sau chiar a unei insuficiene renale cronice. Mai rar litiaza renal p oate fi asimptomatic, nsoit de eliminare excesiv de sruri prin urin. n favoarea litia renale poate pleda examenul de urin prin prezena hematuriei, ca i cercetarea crist aluriei provocate (atunci cnd este pozitiv repetat). Diagnosticul pozitiv de liti az renal necesit i precizarea urmtoarelor date: uni sau bilateralitatea leziuni, prez ena sau absena distensiei cilor excretoare n amonte, prezena infeciei i aprecierea st funcionale renale. b. Diagnostic diferenial Colica nefritic, mai cu seam cnd durerea este atipic, se difereniaz de: -pielonefrita acut; -ocluzia intestinal; -apendicita acut; -colecistita; -tumorilor cilor excretoare (bazinet, ureter), cheagulri de or igine renal. 8. Tratament Tratamentul conservator al litiazei renale implic: Trata mentul general curativ comun tuturor formelor de liziaz, oricare ar fi natura lor chimic. Tratamentul profilactic propriu fiecrui varieti de litiaze a. Tratamentul G eneral Curativ Comun Tabloul clinic cel mai frecvent observat n litiaza renal este constituit de colica ureteral. n 60-80% calculii ureterali pot beneficia de un tr atament medical, calcul putnduse elimina spontan. De asemenea, chiar i n cazurile cn d calculi ureterali nu se nsoesc de colica acut, se va aplica mai nti un tratament me dicamentos. n tratamentul imediat al colicii ureterale acute se va administra n pr imul rnd medicaia antispastic i antialgic pe cale intramuscular sau intravenoas. analg tice: Algocalmin, Novalgin intramuscular sau intravenos; supozitoare sau tablete n forme mai uoare: Scobutil, Lizadon; n formele mai grave Fortral intramuscular; a ntispastice: papaverina fiole intravenos sau intramuscular foarte lent de obicei n asociere cu Scobutil intravenos; Atropina fiole a 1 mg. Intravenos sau intramu scular. Pagina 8 din 62

Aplicaii de cldur: n regiunea lombar (pern electric), bi fierbini. Administrarea opi or poate fi uneori necesar, n cazul cnd durerile sunt extrem de intense, dei opiacee le au dezavantajul de a mpiedica migrarea calculilor. Cura de diurez nu este indic at n faza iniial dureroas, deoarece crete presiunea intrapielitic care are rol importa t n producerea durerii. Odat durerea calmat, se va trece la o analgezie de baz prin administrarea per oral sau supozitoare de spasmolitice i analgetice pentru c se obi ne o dilatare i o diminuare a perstalticii cilor urinare, i, deci o scdere a factori lor care declaneaz durerea. n aceast perioad este indicat cura de diurez care favorize z migrarea calcului. Volumul urinar va trebui s depeasc 1,5 l/24h. Pot fi recomandate i ceaiurile de plante cu aciune diuretic, asociate cu indicaia care regleaz dinamica ureteral. Pentru eliminarea spontan a calcului are o mare importan micarea i aa zisa ,scuturare a pietrei. n cazul n care este prezent leucocituria i bacteriuria, se va a plica terapia antibiotic. Tratmentul colicii renale se poate face i ambulatoriu, d ar orice colic febril prelungit sau complicat cu oligurie, impune internare pentru i nvestigaii suplimentare i tratament adecvat. n colicile violente prelungite care nu cedeaz la analgetice i spasmofilitice uzuale se mai asociaz: ROMERGAM, FENOBARBITA L. Dac nici aa durerea nu cedeaz, se administreaz MIALGIN, ATROPIN. n cazul n care tra amentul medical nu a dat rezultate sau n cazurile complicate cu insuficien renal se aplic tratament urologic i la nevoie chirurgical. Tratament profilactic Este n funci e de compoziia chimic a calculilor. Litiaza renal fiind o boal cronic a ntregului orga nism, necesit un tratament de lung durat. Tratamentul s-a dovedit eficace n profilax ia recidivelor, acestea diminund de la 40% la 10%. Tratamentul profilactic medica l, cu ajutorul aportului hidric, dietei i medicaiei urmrete: -scderea concentraiei uri nare printr-un aport crescut lichidian; -diminuarea aportului substanelor formato are de calculi; -creterea aportului de mediatori care inhib cristalizarea; -modifi carea pH-ului urinar; -lupta contra infeciei. Pagina 9 din 62

Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical impune doar o etap a tratamentulu i litiazei renale, el va fi continuat ntotdeauna cu msuri de prevenire a recidivei calculoase. 9. Evoluie i complicaii Evoluia depinde de numrul i mrimea calculilor, ob trucia cilor urinare depinde de eficiena tratamentului i posibilitatea prevenirii re cidivelor i a complicaiilor. Factorii care pot influena evoluia i prognosticul, sunt: natura litiazei, dimensiunile, forma i situaia topografic a calculului, numrul, gra dul de obstrucie a cilor urinare, prezena sau absena infeciei i riscul de recidiv. Cu rivire la natura litiazei, se tie c cea uric este mai bine tolerat, puin dureroas, iar tratamentul de dizolvare a calcului este eficace. Dintre litiazele calcice, cea fosfatic este mai grav dect cea oxalic, prin faptul c recidiveaz i se infecteaz. n de dimensiunile, forma i situaia topografic a calcului pot fi prevzute ansele de eli minare spontan. Calculii caliceali sunt de obicei bine suportai, ns ansele de elimina re sunt minime. Complicaiile comune ale litiazei renale sunt: -complicaiile infecio ase; -complicaiile mecanice; -complicaiile renale. a. Complicaiile mecanice sunt de terminate de prezena unui calcul pe cile urinare excretoare, care reprezint un obst acol incomplet sau complet privind excreia urinii. Este posibil ca, uneori, s se i nstaleze n amonte fa de obstacol o dilatare pielocaliceal de volum variabil. Exclude rea funcional a rinichiului (rinichi mut) are loc n cazul cnd calculul produce o obs trucie total. Anurie reprezint o complicaie grav datorit fie unui mecanism reflex, fie unor leziuni de pielonefrit litiazic pe rinichiul colateral, fie mai rar unei obs trucii bilaterale. b. Complicaiile infecioase sunt favorizate de litiaza renal. Dup i nfecia pielic se instaleaz pielonefrita acut sau cronic cu insuficien renal ireversib Tot n cadrul complicaiilor infecioase se menioneaz: pionefroza, flegmonul perinefriti c i septicemia. c. Complicaiile renale sunt reprezentate de nefropatia obstructiv ns oit de nefrit interstiial cronic. Pagina 10 din 62

10. Prognostic Bilateralitatea reprezint un semn de prognostic sever. Gradul i dur ata obstruciei are o mare importan prognostic, deoarece atunci cnd este sever i sediul este sus situat, va duce la o distrugere nefrotic ireversibil.

II. PARTEA PERSONAL 1. MATERIAL I METOD Pentru ntocmirea prezentei lucrri am luat n st udiu 3 cazuri de pacieni cu diagnosticului medical de Litiaz Renal care au fost int ernai n secia de boli interne, Urologie a Spitalului Judeean Galati. Acetia sunt: num e D.A., vrsta 31 ani, sex F mediul rural - nume V.L., vrsta 45 ani, sex M mediul u rban - nume B.M., vrsta 66 ani, sex M mediul rural Acestor pacieni le-am acordat ng rijiri autonome i delegate pe toat perioada spitalizrii n concordan cu nevoile noi alt erate. Am participat la tratamentul impus de aceast afeciune, reuind s-mi nsuesc n bun arte conduita i terapeutica corespunztoare. Am folosit ca materiale de documentare Foaia de Observaie clinic a pacienilor amintii, cri de specialitate i Nursing. Ca met d de ngrijire pe care am aplicat-o a fost metoda de Nursing, care are la baz modelu l conceptual al Virginiei Henderson, respectiv definirea celor 14 nevoi fundamen tale ale omului. Potrivit concepiei sale asistenta medical are rolul de suplinire a ceea ce pacientul nu poate face singur. La nceput am cules datele de la pacient (prin interviu), de la aparintorii acestuia, echipa de sntate, din Foia de observaie clinic General efectund i Examenul Fizic Asistent. Acestea le-am analizat, interpre tat grupndu-le pe cele 14 nevoi fundamentale. Am stabilit diagnosticul de Nursing pentru nevoile afectate precum i obiectivele, interveniile autonome i delegate pen tru fiecare obiectiv de comun acord cu pacientul. Privind delimitarea n timp a lu crrii studiul meu a fost efectuat n perioada 15.12.2012-29.02.2013 n spaile din Secia de Urologie a Spitalului Judeean Galati. Pagina 11 din 62

Cmpul n aceast perioad am observat i ngrijirile pe care le-au acordat ceilali membri echipei de sntate, din secie: medici, asistente, infirmiere i ali profesioniti.

Prezentarea CAZULUI Nr. 1 A. Culegerea datelor Pentru o corect diagnosticare a bo lii i o bun ngrijire, este important s cunoatem ct mai multe date despre pacient. Pent ru a ajuta pacientul s ajung la o stare de bine, ne vom folosi de procesul de ngrii re. Aceasta este o metod organizat i sistematic, care permite acordarea de ngrijire i ndividualizat. Demersul de ngrjire este centrat pe reaciiile particulare ale fiecrui individ, la o modificare renal sau potenial de sntate. Este un mod de gndire logic, c re permite intervenia contient, planificat a ngrijirilor, n scopul protejrii i promov sntii individului. Un rol important n procesul de ngrijire l ocup culegerea datelor. egerea datelor este faza iniial, este un proces continuu, n sensul c, pe tot parcurs ul muncii sale asistenta nu nceteaz de a observa fiecare pacient. Culegerea datelo r permite asistentei, s-i stabileasc aciunile de ngrijire. innd cont de aceast etap cesului de ngrijire, am cules urmtoarele date: 1. Date stabile Date stabile genera le Nume:D Prenume: A Vrsta: 31 ani Data naterii: 3 aprilie 1968 Sex: feminin Stare civil: cstorit, doi copii Mediul de provenien: rural Date stabile individuale a. Cara cteristici individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: romn Pagina 12 din 62

Religie: ordodox Ocupaia: vnztoare Cultura: 12 clase b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; prefer carnea de porc, pasre, produse lactate, dulciuri, fructe, n special merele. Nu consum toxice, dect ocazional. Ritm de via: normal. c. Relaii soci ale Reeaua de susinere: familia (soul i cei doi copii), rudele i prieteni. d. Relaii izice i reacionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, nu are proteze, nu este alergi c e. Elemente biografice n legtur cu sntatea: n copilrie a avut varicel, colici rena petate de doi ani. 2. Date variabile a) Date fizice (n momentul internrii) Tempera tura: 36,60C T.A. : 140-80 mm Hg Puls: 80 pulsaii/minut Respiraie: 17 respiraii/min ut Diureza: 1100 ml/24h Scaun: 1 scaun/zi G = 70 kg =1,68 m b. Date psiho-social e -apetit: sczut -somn agitat, ntrerupt din cauza durerii -poziia bolnavului este g hemuit -faa exprim durere, tristee, ochi ncercnai -dureri colicative renale la miciun datorit eliminrilor de calculi renali -capacitatea de comunicare pstrat -pacienta es te contient, orientat temporo-spaial -oboseala este pregnant -are o uoar stare depresi anxioas Pagina 13 din 62

EXAMEN FIZIC ASISTENT Sistem neuro- muscular: bolnava este contient, orientat tempor o-spaial, prezint dureri colicative lombare: tonusul muscular este normal reprezen tat. Sistem respirator: funcia respiratorie nu este alterat, numrul respiraiilor est e de 17 resp./min, toracele normal conformat. Tipul respiraiei este costal superi or, ritmul regulat, amplitudine normal. Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, fr modificri, puls bine btut 80 pulsaii/min, T.A. 140/80 mm Hg. Sistem diges tiv: greutatea bolnavei este de 70 Kg, nlimea de 1,68 m Cantitatea de lichide consu mate: 1500 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1200 ml/24h, abdomenul es te suplu, elastic, sensibil la palpare, dentiia bun, cavitatea bucal liber. Tegument e i mucoase: normal colorate, pielea este intact, fr modificri. Sistem emoional: pacie nta este nelinitit, agitat, expresia feei exprim suferin, nu se poate adapta statutulu de pacient. Face fa cu greutate strii actuale de boal, dar este sociabil, dornic s cu oasc i s nvee despre boal i posibilitile de tratament. Date culese din Foaia de Obse clinic Data internrii: 12.01.2013 Data externrii: 21.01.2013 Diagnostic de trimiter e: Colic renal dreapt Diagnostic de internare: Litiaz renal dreapt cu hidronefroz grad l II. Infecie urinar Motivele internrii: dureri colicative lombare, cu iradieri n fl ancuri i fosa iliac dreapt, anxietate. Istoricul bolii: Circumstane de apariie: boala dateaz de aproximativ doi ani. Criza actual debutnd brusc cu dureri colicative ins uportabile care n-au cedat la antispasticele i antialgicile obinuite (Scobutil, Pa paverin, Algocalmin). Antecedente heredo-colaterale: mama hipertensiv, tatl cardiac . Antecedente personale: n copilrie a avut varicel, colic renal n urm cu doi ani. Pagina 14 din 62

EXAMEN CLINIC GENERAL (efectuat de medic) Tegumente i mucoase: facies crispat Sis tem musculo-adipos: bine reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat res pirator: torace simetric, sonoritate pulmonar, murmur vezicular prezent Aparat ca rdio-vascular: fr modificri, oc apexian n spaiul V intercostal stng, zgomote cardiace itmice, bine btute, fr sufluri patologice, TA 140-80 mmHg, Puls: 80 puls/min Aparat digestiv: abdomen moale, sensibil, dureros paraombilical drept, ficat i splin n li mite normale, tranzit intestinal normal. Aparat uro-genital: loje renale sensibi le la percuie i palpare, miciuni spontane reduse cantitativ. Sistemul nervos: pacie nta este contient, orientat temporo-spaial, reflexe osteotendinoase normale i simetri ce INVESTIGAII DE LABORATOR Nr Data crt 1 12.01.2013 2 3 4 5 6 7 8 9 Analiza cerut HE MOGLOBIN LEUCOCITE GLICEMIE HEMATOCRITUL (V.E.P) VSH UREE ACID URIC CREATININA TY MOL Valoarea obinut 13,2 g% 7400 mm3 80 mg% 46 g% 14-32 mm 23 mg% 4,8 mg% 1,2 mg% 4 UML Valoarea normal 14-16 g% 5000-10.000 mm3 80-120 mg% 45 g% 1h: 8-12 mm 2 h: 12-20 mm 0,50 mg% 3-5 mg% 0,6 mg-1,3 mg% 0-5 UML Se recolteaz urin pentru: Nr Data crt Pagina 15 din 62 Analiza cerut Valoarea obinut Valoarea normal

1 2 3 4 5 6 13.01.2013 ALBUMINA PUROI UROBILINOGEN GLICOZURIE BILIRUBINA SEDIMENT Pozitiv Negativ Negativ Negativ Negativ Frecvente cristale de oxid de Ca Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucocite i celule epit eliale Negativ 7 UROCULTURA Negativ

B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor Nr crt 1. Nevoia fundamental A re spira i a avea o bun circulaie Manifestri de independen -respiraia =18 r/min -respira profund de tip costal superior -amplitudine normal -pulsul=80 p/min 2. A bea i a mnc a -T.A. =140/80 mm Hg -dentiie bun -reflex de deglutiie prezent - inapeten - ingestie de alimente ce nu satisfac nevoile organismului - greutate sub normal - mese ec hilibrate -anxietate - durere -alimentaie insuficient -slbiciune, oboseal -lips de cu noatere a alimentelor permise, interzise i nlo3. A elimina _ - dificultate de a eli mina - durere la miciune - miciuni frecvente n cantiti mici - retenie urinar 4. A se m a i a - tonus muscular pstrat cuitorii regimului -deficit de producere a urinii -i nsuficenta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina -modificarea integritii cilo r urinare Manifestri de dependen Sursa de dificultate Pagina 16 din 62

avea o bun 5 postur A dormi i a se odihni - postur adecvat - exerciii fizice - dificultate de a dormi _ - ore de somn insufic iente - treziri frecvente - somn agitat - iritabilitate - slbiciune, oboseal - ast enie - miciuni frecvente -dureri la miciune -anxietatea - nelinite fa de diagnostic, tratament - neacceptarea bolii - nervozitate 6 A se mbrca i a se dezbrca - mobilitate articular -tonus muscular normal - veminte alese dup gust, adecvat cli matului -preferine vestimentare - T=36,60C - piele de culoare roz - transpiraii mi nime _ _ 7. A menine temperatura corpului n limite normale Nr crt 8. Nevoia fundamental A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele Manifestri de independen - pr curat - fose nazale libere - dentiie complet - mucoasa b ucal umed - unghii, piele curat - o baie pe zi Manifestri de dependen Sursa de dificultate 9. A evita pericolele - agitaie - durere n loja renal - nelinite fa de diagnostic Pagina 17 din 62

dreapt - facies crispat - insomnie - anxietate, stres - nelinite, preocupare - stres - modificarea integritii cilor urinare -proces inflamator i infecios 10 A comunica - i exprim uor nevoile, dorinele, emoiile - limbaj clar, precis -relaie armonioas n ie -folosete obiecte religioase -se roag, citete biblia -asist la ceremonii religioa se - are dorina de a se realiza -dragoste fa de munca i realizrile obinute -dragoste f a de cei din jur i recunotin 11 A-i practica religia 12 A fi preocupat n vederea realizrii 13 A se recreea - plimbri - exerciii fizice uoare - stare de relaxare a unei 14

tensiuni nervoase A nva cum s-i - interesul de a nva, de pstrezi sntatea a-i nsu rinderile, informai despre boala sa, tratamentul necesar obinerii unei stri de bine . -cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei -necunoaterea tratamentul ui preventiv al bolii i al regimului alimentar -lipsa de informaie - nelinite fa de diagnostic i tratament - nenelegerea informaiei accesibilitatea informaiei Pagina 18 din 62

n urma interpretrii i departajrii datelor culese de la primul caz luat n studiu am co nstatat c au fost alterate urmtoarele nevoi: Nevoia de a bea i a mnca Nevoia de a el imina Nevoia de a dormii i a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a n va cum s-i pstrezi sntatea. C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING Nr crt 1. Nevoia fundamental alterat A bea i a mnca Problema de dependen - alimentaie neadecvat - anxietate - durere - alimentaie insuficient - dezgust alimentar - slbiciune, oboseal - lipsa de cunoatere a alimentai ei permise regimului Surse de dificultate Manifestri de dependen - inapeten - ingesti e de alimente ce nu satisface nevoile organismului - scderea greutii - mese neechil ibrate - nu respect dieta Diagnostic de nursing Alimentaie insuficient calitativ i c antitativ Pagina 19 din 62

2. A elimina - alterarea eliminrii -insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina -deficit de producere a urinii - modificarea integ-durere la miciuni -dificultate de a urina -miciuni frecvente n cantiti mici -urin tul bure -dificultatea de a dormi -ore insuficiente de somn -trezire frecvent -somn a gitat -nelinite - facies crispat - gemete - hipotensiune arterial - iritabilitate - tahicardie -Eliminare urinar n cantitate i calitate 3. A dormi i a se odihni ritii cilor urinare -incapacitatea de -miciuni frecvente a se odihni -dureri la miciu ne -anxietate -nelinite -neacceptarea bolii -insuficienta cunoatere a mijloacelor de somn - nelinite fa de diagnostic - miciuni frecvente - anxietate - dureri la miciu ne - dureri puternice la migrarea calculilor i la eliminarea lor - lipsa de ncrede re n sine - anxietate - inaccesibilitatea de informaii - nelinite fa de diagnostic, t ratament, procedurile de diagnosticare Insomnie 4. A evita pericolele - durere Durere Anxietate 5. A nva cum s-i pstreze sntatea - deficit de cunotine - anxietate - cunotine insuficiente fa de boal, de prevenirea ei Insuficient cunoatere D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI Pagina 20 din 62

Nr Diagnostic crt de nursing 1. Durere Anxietate.

Obiective Pacienta s-i exprime diminuarea durerii n decurs de 2 h. Pacienta s benefi cieze de siguran fr accidente. Pacienta s beneficieze de siguran psihic pentru nltu trii de anxietate pe toat perioada spitalizrii.

Intervenii autonome - delegate - linitesc pacienta, ncurajnd-o c-i va trece durerea; - sftuiesc pacienta s-i gseasc o poziie antalgic; - examinez pacienta cu atenie; - ex rez cauza durerii; -evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, f actori care-i cresc sau diminueaz intensitatea durerii; - utilizez mijloace supli mentare pentru reducerea durerii, bi calde, dac este indicat; - ajut pacienta n dep lasrile sale la nevoie - pentru diminuarea durerii ajut pacienta n activitatea zil nic: alimentaie, hidratare, igien, mobilizare - administrez antispastic, antialgice (papaverin, scobutil, piafen, fortral). - explic pacientei c trebuie s existe o re laie ntre nevoia de a bea, a mnca, elimina, pentru a-i putea stabili propriul orar d e ingestie i eliminare; - nv pacienta poziia corect pentru uurarea miciunii i golire plet a vezicii urinare - i stimulez evacuarea globului vezical (introduc sub pacie nt un bazinet cald, pun comprese calde pe regiunea pubian - fac bilanul hidric - la indicaia medicului administrez diuretice (Furosemid) Evaluare Dup 2h durerea a cedat n intensitate. Dup 30 minute durerea a cedat parial la administrarea de Fortral. 2. Eliminare urinar insuficient n calitate i cantitate -pacienta s aib miciuni spontane n 48 h. Pacienta nu resuete s aib miciuni spontane n 48h, numai cu ajutorul Furosemidului. Pagina 21 din 62

3. Alimentaie insuficient calitativ i cantitativ -pacienta s aibe trei mese /zi -s bea 2000 ml lichide n 24h -pacienta s fie echilibr at hidroelectrolitic i acido bazic n decurs de 24h. - calculez raia alimentar echilibrat n funcie de numrul de calorii i regim alimentar; stabilesc regimul dietetic corespunztor produse lactate, fructe, legume, protein e n cantiti limitate; - interzic s consume carne de miel, conserve de carne, brnzetur i nefermentate; - asistenta face zilnic bilanul hidric msurnd cu continciozitate ing estia i excreia; -cntresc zilnic pacienta; -pacienta consum 3 mese/zi i bea 2000 ml ceai n 24h.

- pacienta este echilibrat hidroelectroliti c i acido bazic dup 24 h - corectez dez echilibrul hidric, prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii n funcie de ionograma mic i urinar; - corectez dezechilibrul acido-bazic n funcie de ezerva alcalin; - rog pacienta pe lng ceaiul de diminea pe parcursul zilei s consume n 20002500 ml lichide n special ceai din cozi de 4. Insomnie - pacienta s beneficiez e de somn att calitativ, ct i cantitati, s doarm 6-8h fr ciree. - rog pacienta s-i vezica urinar naintea culcrii; -pacienta doarme n - identific prin discuii cu pacienta care este timpul nopii 5 cauza insomniei i mi s pune c nu doarme h din pricina durerii, nu se poate acomoda cu -pacienta a Pagina 22 din 62

ntreru-pere n aproximativ 3-4 zile - pacienta s beneficieze de confort fizic i psihi c pentru a se odihni bine din primele 3 zile de la 5. Insuficient Cunoatere intern are. - pacienta s acumuleze noi cunotine, pe tot parcursul spitalizrii - pacienta s d obndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi

somnul n spital; - nv pacienta tehnici de relaxare; - i asigur odihna i linitea; - cre z condiii optime de somn, prin schimbarea lenjeriei patului i ntinderea ei, aerisir ea salonului - administrez Diazepam nainte de culcare cu 30 minute. beneficiat de confort fizic i psihic n tot timpul spitalizrii

- explorez nivelul de cunotine al pacientei privind boala - modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii i procesul de recu perare; - verific dac a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine; - s a de via raional; - s-i mreasc rezistena organi-smului prin consum de fucte, legume i itate n aer liber - contientizez pacienta de necesitatea interveniei chirurgicale aceast munc de educaie pentru sntate o fac prin conversaie, ocazie cu care i verific ac nelege ceea ce i explic.

-pacienta nelege informaiile primite, i-a mbogit cunotinele despre boala sa pe perio pitalizrii - pune n aplicare noile cunotine acumulate

E. Alimentaia bolnavului Alimentaia raional reprezint aportul unor alimente n concorda n cu nevoile organismului, difereniate dup vrst, munc, stare de sntate sau de boal, fiziologic. Pagina 23 din 62

Alimentaia echilibrat asigur integral factorii nutritivi necesari n raport energetic pentru existen. Glucidele i lipidele sunt substanele energetice iar proteinele dein rolul primordial ntre substanele plasmatice. Principiile alimentaiei -asigurarea raportului de vitamine i sruri minerale necesar metabolismului normal, creterii i celorlalte funcii -favorizeaz procesul de vindeca re -prevenirea unor evoluii nefavorabile n boli latente, transformrile bolilor acut e n cronice i apariia recidivelor. -consolidarea rezultatelor terapeutice obinute pr in alte tratamente.

TRATAMENTUL DIETETIC AL LITIAZEI RENALE Tratamentul dietetic al Litiazei Renale depinde de tipul calculozei dar au ns i unele indicaii generale comune. -urina fiind soluia din care se depun precipitaiile de care vor da calculul, va trebui crescut cantitativ, astfel nct s depeasc 2000 ml n 24h. Aceasta se poate obine prin lichide o ite sau prin tratament cu ape minerale. Ora cnd sunt ingerate lichidele are o mar e importan. Este preferebil ca ele s fie bute nafara meselor sau seara i dimineaa pe n mncate. -se va evita supraalimentaia, preferndu-se un regim hipocaloric. Se recoman d exerciii fizice. -se recomand reducerea aportului de calciu, avnd n vedere rolul ac estuia n formarea Litiazei renale. Pagina 24 din 62

n Litiaza uric, tratamentul dietetic este lacto-fructo-vegetarian i alcalinizant. n Litiaza oxalic tratamentul dietetic implic n primul rnd o ingestie crescut de lichide . Vom exclude din alimentaia pacientului alimentele bogate n glucide, n calciu i aci difiant. Litiaza calcic necesit unele msuri dietetice cum ar fi: asigurarea unei di ureze optime, regim hiposodat i acidifiant, alimente srace n calciu. Litiaza fosfat ic impune dezinfectarea urinei i apoi un tratament acidifiant. Dieta va fi acidifi ant, bogat n pine alb, finoase, grsimi (fr excese), reducnd concomitent alimentele calciu. CALCULAREA RAIEI ALIMENTARE Raia alimentar poate fi exprimat n calorii, factori nutri tivi i n alimente. Necesarul de proteine este de 1 gr. /kg corp/zi. Necesarul de l ipide este de 1 gr. /kg corp/zi. Necesarul de glucide este de 4-7 gr. /kg corp/z i. 1 gr. proteine = 4,1 calorii 1 gr. glucide = 4,1 calorii 1 gr. lipide = 9,1 c alorii Calcularea unei raiii alimentare a unui pacient cu greutatea =70 kg: Prote ine: 1 gr /kg corp 24h Lipide: 1 gr /kg corp 24h Glucide: 4 gr /kg corp 24h Nece sarul de calorii: 70 g proteine/zi 70 g lipide/zi 280 g glucide/zi 70 x 4,1 = 28 7 calorii 70 x 9,1 = 637 calorii 280 x 4,1 = 1148 calorii 70 x 1 = 70 gr. protei ne /zi 70 x 1 = 70 gr. lipide /zi 70 x 4 = 280 gr. glucide /zi Necesarul total de calorii/zi al pacientei D.A. este de 2072 calorii. Pagina 25 din 62

Meniul pe o zi la pacienta D.A. Timpul de administrare Dimineaa Denumirea aliment ului Ceai de plante Pine unc slab Total Prnz Felul I Sup de zarzavat cu fidea Alimentu l Ceai de plante Pine Zahr unc slab Morcovi elin Cartofi Roii Ulei Fidea Total Felul iel dietetic cu salat de ardei Carne de vit Fin Ulei Ardei gras Pine Total Cin Cartofi Salat verde Fructe Total Piersici Cartofi 150 g 15 g 10 g 200 g 50 g 58 100 g 100 g 150 g 3 30 F. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Nr crt 1. DATA 12.01.2013 Denumire med icament SCOBUTIL compus PAPAVERIN Doza administrat 2 fiole 4 fiole Pagina 26 din 62 Cantitatea 250 ml 50 g 10 g 50 g 100 g 25 g 50 g 50 g 5g 50 g P G L Calorii 19 35 13 30 g 5 25 5 173 40 27 576 7 16 7 50 264-36 Calea de administrare i.v. i.m.

2. 13.01.2013 PIAFEN FUROSEMID GLUCOZ 10% CYSTENAL PAPAVERIN SCOBUTIL compus PIAFEN GLUCOZ 10% CY STENAL PAPAVERIN ROMERGAN PIAFEN SCOBUTIL compus ROMERGAN PIAFEN SCOBUTIL compus 1 fiol 1 fiol n pungi 3xzi comprimat/zi 1 fiol 1 fiol apsul 3x5 picturi 1 fiol 1 l 4x1 fl 1 capsul 1 fiol 2

5 picturi 2 fiole 1 fiol 1 fiol 1 pung 3xzi 5 picturi 1 fi 1 comprimat/zi 1 fiol 1 fiol 3x5 picturi 4x1 flacoane 1 c capsul 4x1 fl. 4x1 fl. 3x5 picturi 1 fiol 1 fiol 1 fiol 1 fiole 4x1 fl. 3x5 picturi

i.m. i.v. i.v. perfuzie oral i.m. i.v. i.m. i.v. perfuzie oral i.m. oral i.m. i. v. oral i.m. i.v. oral i.m. oral oral i.v. oral i.m. i.m. oral i.v. i.v. i.m. i. m. i.m. oral i.v. i.m. i.m. oral 3. 14.01.2013 4. 15.01.2013 5. 16.01.2013 6. 17.01.2013 ROWATINEX AMPICILIN 500 mg FUROSEMID ROWATINEX SCOBUTIL compus FUROSEMID AMPICILI N 500 mg AMPICILIN 500 mg ROWATINEX FUROSEMID SCOBUTIL compus PIAFEN PIAFEN AMPICI LIN 500 mg FUROSEMID SCOBUTIL compus PAPAVERIN AMPICILIN 500 mg ROWATINEX 7. 18.01.2013 8. 19.01.2013 9. 20.01.2013 10 . 21.01.2013 Pagina 27 din 62

SCOBUTIL compus FUROSEMID G. Tehnic legat de cazul nr.1 radiografia renal simpl 1 fiol 1 capsul i.v. oral

Reprezint explorarea radiologic fr substane de contrast, care poate evidenia conturul poziia rinichilor, calculi renali, uretrali sau vezicali, radioopaci (care conin sruri de Ca). Materiale necesare: -crbune medicinal; -ulei de ricin; -materiale ne cesare efecturii unei clisme evacuatoarii. Etape de execuie: Pregtirea materialelor Se pregtesc toate materialele necesare menionate mai sus. Pregtirea psihic a pacien tei Se anun pacienta i se explic importana tehnicii pentru stabilirea diagnosticului. Se explic pacientei tehnica investigaiei i regimul alimentar pentru reuita acestuia . 3. Pregtirea alimentar a pacientei. Cu 2-3 zile naintea examinrii, pacienta consum un regim uor de digerat, fr alimente care dau reziduri multe i conin celuloz (fructe, legume, zarzavaturi, paste finoase, pine) i apoi gazoase. n seara precedent examenulu i pacienta va consuma o can de ceai i pine prjit. n ziua de examinare, pacienta nu mn nu consum lichide naintea examenului. Dup examen, pacienta poate consuma regimul su obinuit. 4. Pregtirea medicamentoas a pacientei Cu 2 zile naintea examinrii se admini streaz crbune animal i TRIFERMENT cte 2 tb. De 3 ori/zi. n seara precedent zilei de ra diografie, se administreaz 2 linguri de ulei de ricin. n dimineaa zilei examinrii, s e efectueaz o clism cu ap cldu. 5. Participarea la examen Pagina 28 din 62

Pacienta este condusa la serviciul de radiologie, este ajutata s se dezbrace i va fi aezata n decubit dorsal pe masa radiologic. Dup efectuarea radiografiei, pacienta este ajutata s se mbrace, s se ntoarc n salon, unde va fi instalata n pat. Examinri aclinice Radiologice: Rx abdominal pe gol, opacificarea neomogen, segment laterorenal stng.

EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.1 Pacienta D.A. n vrst de 31 ani, cu repetate colici re nale n antecedente, se interneaz dup ce a urmat tratament ambulator cu scobutil com pus, piafen, papaverin, dezinfectante urinare. Dup acest tratament durerile din re giunea lombar n-au cedat. n urma examenelor clinice s-a stabilit diagnosticul de c ertitudine: Litiaz renal dreapt. Colic renal dreapt. Infecie urinar. Pacientei i s-a inistrat la serviciul de urgen, tratamentul de urgen: algocalmin, papaverin, scobutil compus, papaverin. Durerile colicative n-au cedat complet, dect dup administrarea unei fiole de mialgin intramuscular. Dup ce s-a linitit pacienta, i s-a ntocmit foa ia de observaie clinic, apoi a fost internat n secia Interne a Spitalului Judeean din Bistria. n urma ngrijirilor date, conform planului de Nursing stabilit i n urma trata mentului medicamentos recomandat, pacienta evolueaz favorabil. n a 12-a zi de trat ament, elimin 7 calculi mici, de 2-3 mm fiabili. Se externeaz n stare ameliorat, reui nd s aibe miciuni spontane, s-i goleasc complet vezica, s nu mai fie anxios, avnd un v cabular de cunotine bogat despre boala sa, cu metode profilactice i curative, pe ca re le va aplica n practic. Se externeaz cu urmtoarele recomandri: Pagina 29 din 62

-regim alimentar echilibrat; -consum de lichide: 2,5 litri/zi; -evitarea efortul ui fizic, frigului i umezelii; -meninerea unui pH urinar: 6-6,5; -tratament cu: Ro watinex, Nefrix, Papaverin, Scobutil compus la nevoie; -control n policlinic.

Prezentarea CAZULUI Nr. 2 A. Culegerea datelor 1. Date stabile Date stabile gene rale Nume:V Prenume: L Vrsta: 45 ani Data naterii: 4 aprilie 1953 Sex: masculin St are civil: cstorit, un copil Mediul de provenien: urban Date stabile individuale a. C aracteristici individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: romn Religie: ord x Pagina 30 din 62

Ocupaia: tmplar Cultura: coal medie b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; refer carnea de porc i de pasre, consum o cafea pe zi fumeaz 10 igri pe zi, consum al l ocazional. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: soie i un co , locuiete ntr-o cas corespunztoare. d. Relaii fizice i reacionale: grup sanguin: A II Rh pozitiv, nu are proteze, poart ochelari. e. Elemente biografice n legtur cu sntate a: n copilrie a avut rujeol, a suferit de apendicectomie la vrsta de 20 de ani, oper at de hemoroizi n urm cu 10 ani, colici renale repetate de 3 ani. 2. Date variabile a) Date fizice (n momentul internrii) Temperatura: 360C T.A. : 1 25-80 mm Hg Puls: 80 pulsaii/minut Respiraie: 16 respiraii/minut Diureza: 1100 ml/2 4h Scaun: 1 scaun/zi G = 75 kg =1,98 m b. Date psiho-sociale -apetit: sczut -somn agitat, ntrerupt din cauza durerii -poziia bolnavului este ghemuit -faa exprim dure re, agitaie, ochi ncercnai, privire anxioas -dureri renale puternice cu iradiere spre organele genitale i faa intern a coapsei; -capacitatea de micare bun -pacientul este contient, orientat temporo-spaial -oboseal, anxietate Pagina 31 din 62

EXAMEN FIZIC ASISTENT Sistem neuro- muscular: pacientul este contient, orientat te mporo-spaial, prezint dureri colicative lombare: tonusul muscular slab reprezentat . Sistem respirator: funcia respiratorie nu este alterat, respiraia este normal. Tip ul respiraiei este costal inferior, ritmul regulat, amplitudinea normal, nu prezin t tuse sau expectoraie. Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, puls bin e btut, 80 pulsaii/min, T.A. 125/80 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea pacientului este de 75 Kg, nlime 1,98 m. A pierdut n greutate din cauza inapetenei. Cantitatea de alimente consumate nu este suficient nevoilor organismului. Cantitatea de lichid e consumate este de aproximativ 1400 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1200 ml/24h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil la palpare, dentiia bun, cav itatea bucal liber. Tegumente i mucoase: normal colorate, pielea este intact, fr modif icri. Sistem emoional: pacientul este nelinitit, agitat, expresia feei exprim suferin. Consider boala ca o pedeaps, nu se poate adapta statutului de pacient. Se consider o victim. Date obinute din Foaia de Observaie clinic. Data internrii: 13.05.2012 Data externrii: 21.05.2012 Diagnostic de trimitere: Colic renal bilateral Diagnostic de internare: Litiaz renal dreapt Motivele internrii: dureri colicative n regiunea lomba r, cu iradieri spre organele genitale i faa intern a coapsei, disurie, astenie, adin amie, polakinurie. Istoricul bolii: - pacientul cu repetate colici renale n antec edente, a urmat tratamentul la domiciliu cu piafen, papaverin, dezinfectante urin are.Au persistat durerile n regiunea lombar i a fost trimis la spital pentru intern are. Antecedente heredo-colaterale: prini decedai, tatl a suferit de hipertensiune a rterial. Antecedente personale: n copilrie a avut rujeol, la vrsta de 20 de ani a avu t apendicectomie, la 35 ani a fost operat de hemoroizi, colici renale n ultimii 3 ani. Pagina 32 din 62

EXAMEN CLINIC GENERAL Tegumente i mucoase: normal colorate Sistem musculo-adipos: slab reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace sim etric, sonoritate pulmonar, murmur vezicular prezent Aparat cardio-vascular: oc ap exian n spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular, zgomote cardiace ritmic e, bine btute, fr sufluri patologice, TA 125-80 mmHg, Puls: 80 puls/min Aparat dige stiv: abdomen suplu, sensibil la palpare n hipegastru. , Ficat i splin n limite norm ale, loje renale dureroase, cavitatea bucal liber Sistemul nervos: pacientul este contient, orientat temporo-spaial, ROT prezente i simetrice INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt 1 2 3 4 5 6 7 8 Data 13.05.2012 Analiza cerut HEMO GLOBIN LEUCOCITE VSH V.E.P GLICEMIE UREE ACID URIC TYMOL Se recolteaz urin pentru: Nr crt 1 2 3 4 5 Data 14.05.2012 Analiza cerut ALBUMINA PUROI UROBILINOGEN GLICOZ URIE BILIRUBINA Valoarea obinut Pozitiv Negativ Negativ Negativ Negativ Valoarea n ormal Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ Valoarea obinut 12,7 g% 8000 mm3 24-4 1 mm 46 g% 123 mg% 50 mg% 6,6 mg% 3 UML Valoarea normal 14-16 g% 4000-10.000 mm3 24h: 25-50 mm 2 h: 5-10 mm 45 g% 80-120 mg% 20-50 mg% 3-5 mg% 0-5 UML Pagina 33 din 62

6 SEDIMENT Frecvente cristale de oxid de Ca 1-2 hematii, rare leucocite i celule epiteliale Negativ 7 UROCULTURA Negativ

B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor Nr crt 1. Nevoia fundamental A re spira i a avea o bun circulaie Manifestri de independen -respiraia =16 r/min -respira ritmic, amplitudine normal - respiraie de tip costal inferior - nu prezint tuse sau expectoraie -P =80 p/min 2. A bea i a mnca -T.A. =125/80 mm Hg -dentiie bun - mucoas b ucal roz i umed -reflex de deglutiie prezent - inapeten - ingestie de alimente interzi se regimului - scade n greutate - mese echilibrate - consumul lichidelor interzis e 3. A elimina _ - durere la miciune - dificultate de a elimina - miciuni frecvent e n cantiti mici -anxietate - durere -XXX alimentar - tabagism -slbiciune, oboseal -l ips de cunoatere a alimentelor permise regimului - insuficienta cunoatere a mijloac elor eficace de a elimina - diminuarea debitului urinar Manifestri de dependen Surs a de dificultate Pagina 34 din 62

4. A se mica i a avea o bun postur A dormi i a se odihni

- pacientul are postur i micri adecvate - exerciii fizice - nelinite - somn agitat ntr rupt _ de treziri repetate din cauza durerii lombare - iritabilitate - stare per manent de somn - treziri frecvente - slbiciune, oboseal - astenie - anxietatea - de zechilibru - surmenaj - dificultate n a stpni stresul - schimbarea modului de via - n elinite fa de diagnostic 5 6 A se mbrca i a se dezbrca - activitate fizic corespunztoare - mobilitate articular -veminte alese dup gust, ade cvat climatului statutului socio-cultural - T=36 0C - piele de culoare roz - tra nspiraii minime _ _ 7. A menine temperatura corpului n limite normale N r cr t 8. Nevoia fundamental Manifestri de independen Manifestri de dependen Sursa de dificultate A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele

- pr curat - fose nazale libere - poart ochelari indicai de medic - dentiie sntoas - m coasa bucal umed i Pagina 35 din 62

roz - unghii, piele neted - o baie pe zi 9. A evita pericolele - durere - agitaie - facies crispat - insomnie - nelinite - fric - gemete - nelinite fa de diagnostic, t ratament procedurile de diagnosticare - insuficienta cunoatere a mijloacelor de r ezolvare a problemelor -dificultate n asumarea rolului de pacient 10 A comunica acuitate vizual-auditiv - sensibilitate tactil - limbaj clar, precis -privire semn ificativ 11 A aciona dup credinele i valorile sale 12 A fi preocupat n vederea realizr i - tendina de nsntoire - respect fa de semeni - neacceptarea bolii - are tendina de e 13 A se recreea realiza - stare de relaxare, de ncetare a unei tensiuni nervoas e - senzaia sau emoia agreabil, legat de satisfacerea nevoii de relaxare - diminuare interes - refuzul de a participa la activiti recreative - stare afectiv manifestat prin insatisfacie care mpiedic individul s se nveseleasc - neadaptarea la rolul de bol nav i la boal - stres - afectarea strii de contin Pagina 36 din 62

14 A nva cum s-i - dorina, interes n pstrezi sntatea acumularea cunotinelor - est e necesitatea formrii de atitudini i deprinderi corecte, necesare obinerii unei stri de bine - nenelegerea necesitii - nenelegerea necesitii de a nva; - cunotine insuficiente despre boal, a msurilor ire a ei; -insuficienta cunoatere a satisfacerii - nelinite fa de diagnostic, tratament i procedurile de diagnosticare - insuficienta cunoatere a surselor de informare a nevoilor

de a nva nevoilor sale organismului n urma interpretrii i departajrii datelor am const tat c au fost alterate urmtoarele nevoi: 1. Nevoia de a bea i a mnca 2. Nevoia de a elimina 3.Nevoia de a dormii i a se odihni 4.Nevoia de a evita pericolele. 5.Nevo ia de a nva cum s-i pstrezi sntatea. C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING Nr crt 1. Nevoia fundamental alterat A bea i a mnca Problema de dependen Perturbarea alimentaiei Surse de dificultate (cauze eti ologice) - durere - anxietate - dezgust alimentar - oboseal - slbiciune, Manifestri de dependen Semne, simptome - inapeten - ingestie de alimente ce nu satisface nevoi le organismului - scderea greutii - mese neechilibrate 2. A elimina Eliminare -defi cit de producere - nu respect dieta -durere la miciuni Alterarea Diagnostic de nur sing Dificultatea pacientului de a se alimenta. Pagina 37 din 62

urinar insuficient calitativ i cantitativ a urinii -insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina - modificarea integritii cilor urinare -durere -anxietate, stres -nelinite -insuficienta cunoatere a mijloacelor de somn -miciuni frecvente - dureri la miciune - miciuni frecvente, dar cu eliminri mici

-dificultate de a urina -miciuni frecvente n cantiti mici - retenie urinar -urin tulbu e -dificultatea de a dormi -ore insuficiente de somn -trezire frecvent -somn agit at -nelinite - facies crispat - gemete - hipotensiune arterial - iritabilitate - t ahicardie funciei de eliminare a urinei 3. A dormi i a se odihni Perturbarea somnului. Insomnie 4. A evita pericolele Durerea Durere Anxietatea de urin - dureri puternice la migrarea calculilor - nelinite fa de diagnostic - inac cesibilitatea de informaii - nelinite - stres - incapacitatea de a face fa realitii neacceptarea bolii Anxietate 5. A nva cum s-i pstreze sntatea Deficit de cunotine - anxietate - necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i a regimului alimenta r - necunoaterea bolii i importana ei Insuficient cunoatere Pagina 38 din 62

D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI Nr crt 1. Diagnostic de nur sing Durere Anxietate. Obiective Pacientul si exprime diminuarea durerii n Interveni i autonome - delegate - examinez pacientul cu atenie; - explorez cauza durerii; linitesc pacientul, ncurajndu-l c-i va trece durerea; intensitate, factori care-i c resc sau diminueaz intensitatea durerii; - observ poziia de protecie adoptat de pers oan - utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde, dac este i ndicat; - explic persoanei c-i este permis s se plng sau s-i fie team, s-i exprime m au frustrarea - pentru diminuarea durerii ajut persoana n activitatea zilnic: hidr atare, alimentaie, igien; - administrez antispastic, antialgice papaverin, piafen l a indicaia medicului - ajut pacientul n deplasrile sale la nevoie - administrez ana lgezicul cu 20-30 minute 2. Alterarea funciei de eliminare a urinei -pacientul s a ib miciuni spontane n 42 h - pacientul s fie echilibrat nainte de a face exerciii sau activitate - explic pacientului poziia corect pentru uurarea miciunii i golirea compl et a vezicii urinare ; msor urina -verific prezena globului vezical, ncercnd stimular ea lui - fac bilanul hidric - n urma interveniilor pacientul resuete s aib miciuni sp ane de 3-4 Evaluare Dup 2h n urma intervenilor durerea a cedat. Anxietatea s-a dimi nuat. Pe tot parcursul spitalizrii pacientul a beneficiat de o siguran fizic i psihic decurs de 2 h. - evaluez caracteristicile durerii, localizare, Pagina 39 din 62

hidroelectroli tic i acidobazic n 3 zile. - urmresc apariia eventualelor probleme - cntresc zilnic pacientul -corectez dezechi librul hidric prin hidratare sau reducerea aportului de lichide i electrolii, n fun cie de ionograma seric i urinar la recomandarea medicului - la indicaia medicului cor ectez dezechilibrul hidric prin hidratare sau reducerea aportului de lichide li electrolii n funcie de ionograma seric i uric. ori/zi n decurs de 24h Nr crt 3. Diagnostic de nursing Dificultatea de a se alimenta Obiective -pacientul s aibe trei mese /zi echilibrate i s creasc n greutate 1 kg n 4 z ile

Intervenii - calculez raia alimentar n funcie de numrul de calorii i regim dietetic; cercetez elementele energetice i cele neenergetice - explorez gusturile i deprinde rile alimentare ale pacientului, alegnd alimentele n funcie de preferinele, deprinde rile i nevoile sale - alimentez pacientul parenteral, Evaluare -pacientul consum 3 mese/zi iar greutatea corporal a crescut cu 2 kg pe p erioada spitalizrii - pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic

instituind perfuzii cu glucoz 5%, 10%. 20%, 33%, 40%; hidrolizate de proteine i am estecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel) vitamine i electrolii - calculez numrul de calorii - explorez gusturile i obiceiurile pacientului - contientizez pacientu l asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii; - fac bilanul lichidelor i rate i - n urma interveniilor luate pacientul reuete s fie echilibrat hidroelectroliti c Pagina 40 din 62

eliminate; - explorez preferinele pacientului asupra alimentelor permise i interzi se - servesc pacientul cu alimente la o temperatur moderat, la ore regulate i preze ntate atrgtor - nv pacientul categoriile de alimente - pacientul s fie echilibrat nutr iional din ghidul alimentar i echivalenele cantitative i calitative ale principiilor alimentare n vederea nlocuirii unui aliment cu altul; - stabilesc la indicaia medi cului regimul dietetic corespunztor, un 4. Insomnie - pacientul s beneficieze de s omn corespunztor calitativ i cantitativ regim lacto-vegetarian, legume, fructe - i dentific prin discuii cu pacientul care este cauza insomniei i mi spune c nu doarme din cauza durerii i anxietii, nu se poate acomoda cu somnul din spital - l ncurajez n legtur cu boala sa s elimine anxietatea - nva pacientul s practice tehnici de relaxare exerciii respiratorii cu 30 min. nainte de culcare. -pacientul a beneficiat de co nfort fizic i psihic n tot timpul spitalizrii - pacientul este echilibrat nutriional Nr crt Diagnostic de nursing Obiective Intervenii - i asigur odihna i linitea; Evaluare - pacientul se Pagina 41 din 62

- nva pacientul s practice tehnici de odihnete 6h relaxare cu 30 min. nainte de culcar e - i ofer o can de ceai cald nainte de culcare, o baie cald - creez condiii optime d e somn, prin schimbarea lenjeriei patului i ntinderea ei, aerisirea salonului - la indicaia medicului, administrez Diazepam naintea culcrii cu 30 5. Insuficient cunoat ere - pacientul s acumuleze noi cunotine n legtur cu boala sa cu care s poat da infor pe tot parcursul spitalizrii. min - explorez nivelul de cunotine al pacientului pr ivind boala - modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de partic ipare la intervenii i procesul de recuperare; - stimulez dorina de cunoatere a pacie ntului prin lecturarea de materiale de specialitate n legtur cu boala sa - contietiz ez bolnavul asupra propriei responsabiliti privind sntatea - verific dac pacientul a n les mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine; - s aib un mod de via raional; nelege informaiile primite i poate da la rndul su informaii - pune n aplicare noile otine acumulate pe noapte E. Alimentaia PACIENTULUI Regimul renal este un regim normo-hipercaloric, hiposod at. Alimentaia bolnavului cu litiaz renal este adaptat fiecrui tip de litiaz. Pagina 42 din 62

Alimentele permise sunt: brnza de vaci, ca, glbenu de ou, fric, pine alb fr sare. E omandabil a se consuma 2 zile pe sptmn strict numai cruditi: salat cu ulei de msline, i, castravei, lapte. Se pot consuma sosuri, budinci, fructe crude coapte, compotu ri, prjituri cu mere, smntn, sup de legume. Alimente interzise: conserve, mezeluri, f icat, creier, rinichi, condimente, alcool, cafea, vin, sare. n litiaza oxalic i fos fatic se recomand 75-100 g carne pe zi, cel mult 2 zile pe sptmn, petele se poate cons ma n orice cantitate dar nu trebuie s fie prjit. n litiaza uric se scot din alimentaie sosurile de carne, pete. F. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Nr crt 1. 2. 3. 4. DATA 13. 05.2012 14.05.2012 15.05.2012 16.05.2012 Denumire medicament PIAFEN PIAFEN PIAFE N DICLOFENAC DICLOFENAC PIAFEN 5. 17.05.2012 DIDROCARD DIDROCARD DICLOFENAC 6. 1 8.05.2012 PIAFEN DICLOFENAC PIAFEN DIDROCARD Doza administrat 2 fiole 2 fiole 2 f iole 1 sup. 1 sup. 2 fiole 2 drajeuri 2 drajeuri 1 sup 2 fiole 1 sup. 2 fiole 2 drajeuri Calea de administrare i.m. i.m. i.m rectal Rectal i.m. oral Oral Rectal i.m. Rectal i.m. oral 7. 19.05.2012 DICLOFENAC PIAFEN DIDROCARD DICLOFENAC PIAFEN DIDROCARD DICLOFENAC 1 sup. 2 fiole 2 drajeuri 1 sup. 1 fiol 2 drajeuri 1 sup. Rectal i.m. oral Rectal i.m. oral Rectal 8. 20.05.2012 9. 21.05.2012 Pagina 43 din 62

PIAFEN DIDROCARD 1 fiol 2 drajeuri i.m. oral G. EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.2

Pacientul V.L. n vrst de 45 ani, cu repetate colici renale n antecedente, se interne az dup ce a urmat tratament ambulator cu piafen, i dezinfectante urinare datorit fap tului c durerile din regiunea lombar persist. Astfel n urma examenelor clinice s-a s tabilit diagnosticul de certitudine: Litiaz renal dreapt. n urma ngrijirilor date, co nform planului de Nursing stabilit i n urma tratamentului medicamentos recomandat, pacientul se externeaz n stare ameliorat, reuind s aib miciunile spontane, s-i gole zica, s nu mai fie anxios. La externare i s-a recomandat: -cura de diurez; -evitar ea efortului fizic; -dispensarizare; -respectarea regimului igieno-dietetic i med icamentos; -evitarea frigului i a umezelii. Prezentarea CAZULUI Nr. 3 A. Culegerea datelor 1. Date stabile Date generale Num e:B Prenume: M Pagina 44 din 62

Vrsta: 66 ani Data naterii: 12 ianuarie 1932 Sex: masculin Stare civil: cstorit, 4 co pii Mediul de provenien: rural Date stabile individuale a. Caracteristici individu ale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: romana Religie: romano-catolic Ocupaia: nsionar Cultura: 8 clase b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; prefer ca rnea de porc, afumturile, grsimile, dulciurile, fructele nu consum toxice. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: familia-soie i cei 4 copii, locui orespunztoare. d. Relaii fizice i reacionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, are pr otez dentar, nu prezint deficiene senzoriale, nu poart ochelari. e. Elemente biografi ce n legtur cu sntatea: n copilrie a avut rujeol, n 1975 apendicectomie. 2. Date variabile a) Date fizice Temperatura: 36,60C T.A. : 130-70 mm Hg Puls: 8 4 pulsaii/minut Respiraie: 18 respiraii/minut Diureza: 1000 ml/24h Scaun: 1 scaun/z i Pagina 45 din 62

G = 62 kg =1,55 m b. Date psiho-sociale -apetit: normal -somn agitat -poziia boln avului este normal n decubit -faa denot tristee -dureri colicative n flancul stng, gre i, balonri ; -capacitatea de comunicare nealterat -pacientul este orientat temporo -spaial -este nelinitit, obosit -tegumente uscate, reci EXAMEN FIZIC ASISTENT Siste m neuro- muscular: pacientul este bine orientat temporo-spaial, cu echilibrul pstr at, tonusul muscular normal. Sistem respirator: numrul respiraiilor este de 18 res p./min toracele este simetric i particip n mod egal la respiraie. Nu prezint tuse, di spnee, tipul respiraiei este costal inferior. Sistem cardio-vascular: puls regula t bine btut, frecvena pulsului este de 85 pulsaii/min, T.A. 130/70 mm Hg. Sistem di gestiv: greutatea la internare este de 62 Kg, nlime 1,55 m. Cantitatea de lichide c onsumate este de 1500 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1000 ml/24h. R egimul alimentar este hiporodat, apetitul este normal, frecvena scaunelor este de 1/24 h.Prezint greuri, balonri. Abdomenul este balonat, nu prezint constipaie sau di aree. Ficatul i splina sunt n limite normale. Loja renal stng este dureroas la palpare i foarte sensibil. Are proteza bine adaptat la cavitatea bucal. Tegumente i mucoase: normal colorate. La nivelul membrelor inferioare prezint edeme mici moi, albe ne dureroase. Tegumentele sunt reci i uscate. Sistem emoional: pacientul este agitat, nu se poate adapta statutului de pacient. Nu cunoate modul de tratament, nu cuno ate evoluia bolii, ca urmare este nelinitit anxios. Date obinute din Foaia de Observ aie clinic. Pagina 46 din 62

Data internrii:08.02.2013 Data externrii: 15.02.2013 Diagnostic de internare: Coli c reno-uretral Motivele internrii: dureri colicative n flancul stng, cu iradiere spre organele genitale i faa intern a coapsei, greuri. Balonri. Istoricul bolii: - boala actual debuteaz brusc, cu dureri violente n flancul stng i fosa iliac stng, cu tulbur a miciune, greuri, stare de ru general. Se suspect o colic renal stng, motiv pentru c se interneaz n spital, pentru precizarea diagnosticului. Antecedente heredo-colat erale: mama cardiac, tatl hipertensiv, litiaz renal (ambii decedai). Antecedente pers onale: n copilrie a avut rujeol, colici renale n urm cu 5 ani. EXAMEN CLINIC GENERAL Tegumente i mucoase: normal colorate, reci, uscate Sistem musculo-adipos: normal reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace simetric, suflu tubar fiziologic Aparat cardio-vascular: oc apexian n spaiul V intercostal, TA 130-80 mmHg, Puls: 85 puls/min, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr suflu p atologic; Aparat digestiv: abdomen de conformitate normal, ficat i splin n limite no rmale, sensibilitate n fosa iliac stng, cavitatea bucal liber Aparat uro-genital: loje renale sensibile la palpare, miciuni spontane reduse cantitativ Sistemul nervos: pacientul este contient, orientat temporo-spaial, reflexe osteotendinoase normale i simetrice INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt 1 2 3 4 Data 08.02.2013 Analiza cerut HEMOGLOBIN LE UCOCITE VSH V.E.P Valoarea obinut 12,7 g% 8000 mm3 24-40 mm 46 g% Valoarea normal 1 4-16 g% 4000-10.000 mm3 24h: 25-50 mm 2 h: 5-10 mm 45 g% Pagina 47 din 62

5 6 7 8 GLICEMIE UREE ACID URIC TYMOL Se recolteaz urin pentru: 123 mg% 50 mg% 4,5 mg% 3 UML 80-120 mg% 20-50 mg% 3-5 mg% 0-5 UML Nr crt 1 2 3 4 5 6 Data 08.02.2013 Analiza cerut ALBUMINA PUROI UROBILINOGEN BILIRUBINA GLICOZURIE SEDIMENT urinar Valoarea obinut Pozitiv Negativ Negativ Negativ Negativ Elemente normale Valoarea normal Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucoci te i celule epiteliale Negativ 7 UROCULTURA Negativ

B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor Nr crt 1. Nevoia fundamental A re spira i a avea o bun circulaie Manifestri de independen - respiraia =18 r/min - respir e ritmic, amplitudine normal - torace simetric - respiraie de tip costal inferior nu prezint tuse, 2. A bea i a mnca dispnee - dentiie bun - reflex de deglutiie prezen t - greuri -vrsturi alimentare - regurgitaie - inapeten, scdere - ingestie de alimente grase, picante - masticaie insuficient - mese copioase Manifestri de dependen Sursa d e dificultate Pagina 48 din 62

n greutate, hidratare insuficient -ingestie de alimente ce nu satisface nevoile or ganismului -consumul lichidelor 3. A elimina _ interzise - greuri - oligurie - se te - dificit de a urina - durere la miciune - obiceiuri, gusturi personale deficitare - insuficienta cunoatere a unei aliment aii adecvate

- alimentaie necorespunztoare, picant, gras - stres, retenie urinar mic, edeme la memb ele inferioare (mai albe) - durere - anxietate - insuficienta cunoatere importanei hidratrii 4. A se mica i a avea o bun postur -pacientul bine orientat temporospaial, cu echilibrul pstrat -tonus muscular norma l 5 A dormi i a se odihni _ - dificultate de a dormi -ore insuficiente de somn - treziri frecvente 3-4 ore p e noapte - miciuni frecvente - anxietate, nelinite fa de diagnostic, tratament - dureri la mi ciune - neacceptarea bolii a mijloacelor de somn -somn agitat, doarme - insuficienta cunoatere Nr crt Nevoia fundamental Manifestri de independen Manifestri de dependen Sursa de dificultate Pagina 49 din 62

6 A se mbrca i a se dezbrca - vestimentaie sugereaz apartenena la un grup social, profesional - veminte alese du p gustul pacientului - pacientul nu se adapteaz dup mod - T=36,6 0C - pacientul prez int tegumente reci, uscate, palide - transpiraii minime - prul pacientului e curat - urechile sunt curate - nasul prezint o mucoas umed - fose nazale libere - dentiie bine adaptat la cavitatea bucal umed _ _ 7. A menine temperatura corpului n limite normale 8. A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele 9. A evita pericolele - durere - facies crispat - nelinite - insomnie datorat miciunilor frecvente i durer ilor colicative - stres, nelinite fa de diagnostic, tratament procedurile de diagnosticare -insufic ienta cunoatere a posi-bilitilor de rezol-vare a problemelor 10 A comunica

- organele de sim funcioneaz adecvat; - exprimarea clar a gndurilor - relaie armonioas cu familia, pretenii - debitul verbal este uor, ritm moderat Pagina 50 din 62

11 A aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia A fi preocu pat n vederea realizrii - folosete obiecte religioase (biblie, lan cu cruce) - se roag - citete cri religioase - dragoste fa de munc, de familie, de nepoi - satisfacie pentru realizrile obinute 12 Nr crt 13 Nevoia fundamental A se recreea Manifestri de independen - fr plimbri - n lipsa durerilor citete cri, biblia Manifestri de dependen Sursa de dificultate 14

- exerciii fizice uoare A nva cum s-i - dorina i interes n pstrezi sntatea acumu or, deprinderi privind boala sa. - cunotine insuficiente despre boal, a msurilor de prevenire a ei, a tratamentului interpretarea greit a informaiei - anxietate -nelinite fa de diagnostic, tratament - evenimente amenintoare, spitaliza re, boal - nenelegerea informaiei n urma interpretrii i departajrii datelor am constatat c au fost alterate u rmtoarele nevoi: 1. Nevoia de a bea i a mnca 2.Nevoia de a elimina 3.Nevoia de a do rmii i a se odihni Pagina 51 din 62

4.Nevoia de a evita pericolele. 5.Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea. C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING Nr crt 1. Nevoia fundamental alterat Nevoia de a bea i a mnca Problema de dependen - greuri - vrsturi - perturbarea alimentaiei nxietate - durere - alimentaie insuficient - dezgust alimentar - insuficienta cuno atere a unei 2. Nevoia de a elimina - alterarea diminurii urinare alimentaii adecva te - hidratare neadecvat deficit de producere a urinii - insuficienta cunoatere a importanei hidratrii 3. Nevoia de a dormi i a se - perturbarea somnului - retenie ur inar - miciuni frecvente - dureri la miciune -dificultatea de a dormi Insomnie -dif icultate de a urina -durere la miciuni - oligurie Deshidratare Surse de dificulta te Manifestri de dependen - inapeten - nu respect regimul - regurgitare - efort pentru a voma Diagnostic de nursing Greuri i vrsturi Pagina 52 din 62

odihni - epuizare - insomnie - anxietate, nelinite fa de diagnostic, tratament - insuficienta cunoatere a mijloac elor de somn - neacceptarea bolii - stres, nelinite fa de diagnostic - lipsa de cun oatere a autocontrolului durerii - situaie de criz - lipsa de informaii - nenelegerea informaiilor -ore insuficiente de somn -trezire frecvent -somn agitat 4. Nevoia de a evita pericolele - anxietatea - durerea - agitaie - facies crispat - insomnie Anxietatea Durerea 5. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea - cunotine insuficiente -cererea de informaie asupra bolii, a msurilor de prevenire, a diagnosticului medi cal, a tratamentului, a satisfacerii nevoilor sale. Insuficienta cunoatere

D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI Nr crt 1. Diagnostic de nur sing Greuri i vrsturi Obiective - pacientul s nu mai prezinte greuri i vrsturi n 24 cientul s prezinte tegumente i mucoase Intervenii autonome - delegate - linitesc psi hic pacientul ncurajndu-l cu vorbe blnde, i-i promit c totul se va termina cu bine calculez raia alimentar - invit pacientul s respire profund - i ofer un pahar cu ap s- clteasc gura - ajut pacientul s-i efectueaze toaleta - pacientul i menine tegumentele mucoaEvaluare -pacientul continu s prezinte greuri i vrsturi Pagina 53 din 62

curate pe toat perioada spitalizrii - urmrirea funciilor vitale pe perioada spitalizr ii

cavitii bucale - termometrizez dimineaa i seara - msor TA, puls, respiraie, scaun, diu rez i notez valorile n F.O. - administrez pacientului ceaiuri i sucuri de fructe n li mita toleranei - cantitatea de lichide consumate s fie 2000 ml/24h - anun pacientul din timp s nu mnnce nimic n dimineaa efecturii recoltrilor, i explic necesitatea ace r recoltri n vederea precizrii diagnosticului - la indicaia medicului administrez Me toclopramid, Papaverin - explic pacientului c trebuie s existe o relaie ntre nevoia d e a bea i a mnca, a elimina pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eli minare - la indicaia medicului corectez echilibrul hidric prin hidratarea sau red ucerea aportului de lichide i electrolii n funcie de ionograma seric i urinar - admini trez la nevoie Furosemid, Perfuzie - la indicaia medicului efectuez sondaj vezica l sele curate pe perioada spitalizrii - funciile vitale sunt n limite normale, dup 3 z ile - dup 24h greaa a disprut la administrarea Metoiclopramidului - pacientul a eli minat 850 ml de urin n timp de 24h 2. Deshidratare - pacientul s nu mai prezinte tulburri de miciune n decurs de 24 h. Nr crt 3. Diagnostic de nursing Insomnie Obiective - pacientul s beneficieze de somn att calitativ i cantitativ, s doarm Intervenii - identific prin discuii cu pacientul care este cauza insomniei i mi spun e c nu doarme din cauza durerii i anxietii Evaluare - pacientul a eliminat 850 ml de urin n timp de 24h Pagina 54 din 62

6-8h fr ntrerupere n aproximativ 3-4 zile - pacientul s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3 zile de la internare

- asigur o poziie comod, neiritant - nv pacientul s adopte o poziie comod, antalgic ientul s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cu 30 min. nainte de c ulcare. - rog pacientul s-i goleasc vezica urinar nainte de culcare - administrez la indicaia medicului Diazepam 1 tb. -observ calitatea i cantitatea somnului - ofer p acientului o can de lapte cald nainte de culcare - i indic s completeze orele de som n n timpul zilei cnd nu reuete s doarm noaptea. - ajut pacienta s-i recunoasc anxiet durerea - nva pacientul diferite tehnici de relaxare (gimnastic, lectur, audiii muzic ale, masaj, plimbri) - ncurajez pacientul la activiti care-i fac plcere pentru a nltur starea de nelinite - furnizez pacientului toate informaiile de care are nevoie n t ermeni ct mai clari i precii - informez pacientul de ngrijirile programate i i solicit ajutorul n ndeplinirea lor - anxietatea i durerea pacientului s-a diminuat n 4 h. la nevoie administrez pacientului -pacientul a beneficiat de confort fizic i psi hic n tot timpul spitalizrii Anxietatea Durerea Pacientul s-i exprime diminuarea anxietii i durerii n decurs de 48 h. - anxietatea i durerea pacientului s-a diminuat n 48h. Pagina 55 din 62

sedative (Diazepam) i antialgice (Algocalmin, Piafen) Nr crt 5. Diagnostic de nursing Insuficient cunoatere Obiective - pacientul s acumuleze noi cunotine n legtur cu boala sa mijloacele profila ctice i curative n decurs de 5 zile

Intervenii - explorez nivelul de cunotine al manifestare, msurile de prevenire - sti mulez dorina de cunoatere a pacientului prin lecturarea de materiale de specialita te n legtur cu boala sa - motivez importana acumulrii de noi cunotine - verific dac p entul a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine; - nv pacientul s co n cantiti mari (ceai diuretic) regim alimentar care s favorizeze formarea srurilor, mai srac n carne, mai bogat n vegetale. Evaluare -pacientul a cunotine n legtur cu boala sa cu mijloacele terapeutice, putnd d a explicaii referitoare la acestea. pacientului privind boala, modul de acumulat noi E. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PENTRU CAZUL 3 Nr crt 1. 2. DATA 08.02.2013 09.02.20 13 Denumire medicament Doza administrat PIAFEN ALGOCALMIN PAPAVERIN ALGOCALMIN 1 f iol/zi 2 fiole/zi 2 fiole/zi 2 fiole/zi Calea de administrare i.m. i.m. i.m. i.m. Pagina 56 din 62

3. 10.02.2013 DIAZEPAM PIAFEN ALGOCALMIN METOCLOPRAMID PIAFEN METOCLOPRAMID CYSTENAL ALGOGALMI N PAPAVERIN FUROSEMID PAPAVERIN FUROSEMID CYSTENAL PIAFEN METOCLOPRAMID CYSTENAL A LGOCALMIN METOCLOPRAMID CYSTENAL 1 fiol/zi 1 fiol/zi 2 fiole/zi 3x1 comprimate/zi 1 fiol/zi 3x1 comprimate/zi 3x/zi5 picturi 1 f/zi 2 f/zi 1 fiol 2 fiole/zi 1 f/zi 3x/zi 5 picturi pe zahr 1 fiol 3xzi 1 comprimate 3x/zi 5 picturi pe zahr 1 f7zi 3x/zi 1 comprimate 3x/zi 5 picturi pe z ahr i.m. i.m i.m. oral i.m. oral oral i.m. i.m. i.m. i.m. i.v. oral i.m. oral oral i .m. oral oral 4. 11.02.2013 5. 12.02.2013 6. 13.02.2013 7. 14.02.2013 8. 15.02.2013 G. EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.3

Pacientul B.M. s-a internat n secia de interne a spitalului Judeean Galati din cauz a unor colici renale nsoite de dureri n regiunea organelor genitale i partea intern a coapsei. Dup stabilirea diagnosticului de certitudine de litiaz renal stng pacientul a respectat ndeaproape toate indicaiile primite, avnd o conduit n deplin concordan c biectivele stabilite n planul de ngrijire. Drep urmare pacientul se externeaz n star e ameliorat, dar avnd suficiente cunotine legate de afeciunea sa, de metodele profila ctice i curative fiind ncreztor n forele proprii i n capacitatea cadrelor medicale de -l ajuta s depeasc stadiul de pacient. La externare i s-a recomandat: -cura de diure z; -evitarea eforturilor fizice; -evitarea frigului i a umezelii; -respectarea reg imului igieno-dietetic; Pagina 57 din 62

-control dup 30 zile la policlinic. TABEL CU MEDICAMENTE ADMINISTRATE PACIENILOR Nr crt 1 Denumire medicament Ampicilin - antibiotic Mod de prezentare - capsule a 2 50 mg - flacoane de 250500 mg Algocalmin 2 -antialgic, antipiretic, antiiinflama tor slab antispastic Cystenal 3 -spasmolitic i antiseptic al cilor urinare Diazepa m 4 -tranchilizant -miorelaxant -anticonvulsivant - comprimate de 2 mg, 10 mg fiole de 2 ml - flacon de 10 ml - picturi - pulbere - comprimate de 300 mg - fiol e 2 ml Indicaii -meningite, sinuzite, otite medii, bronite cronice, infecii urinare - cefalee, nevralgii, dureri reumatismale, articulare i musculare, stri febrile, colici biliare - maladii cronice ale cilor urinare, n special calculoz i procesele d e ncrustare, nsoite de modificri inflamatorii - stri de anxietate n nevroze, stri depr sive, insomnie, spasme musculare, n boli reumatice, traumatisme, fracturi, stare de ru Glucoz 5. -monozaharic -soluie izotomic - fiole de 10 ml (20%, 33%, 40%) - solui e apoas perfuzabil 5%, 10%, 20% epileptic -stri de denutriie, hipoglicemie, stri de d eshidratare - diurez osmotic, iritaii, necroz - somnolen, oboseal, ameeli, constipai lburri de vedere Reacii adverse -prurit, erupii, urticarii, edem angionevrotic, vom diaree, grea, dureri, abdominale -leucopenii, antecedente de agronulocitoz la amino fenazon i compui nrudii - arsuri la stomac Furosemid - fiole de 2 ml - hipertensiune arterial, - grea, iritaie gastric, Pagina 58 din 62

6 - diuretic - tablete de 40 mg edeme cefalee, uscarea mucoasei bucale Metoclopramid 7 - antivomitiv - comprimate de 10 mg -soluie apoas pentru uz intern -supozitoare de 20 mg - fiole de 2 ml - comprimate de 100 mg - fiole de 1 ml, 2ml - grea i vom, neghi, hipoglicemie, stri de deshidratre - constipaie sau diaree, nelinite, oboseal, somnolen Papaverin 8 - vasodilatator -antispatic - tulburri circulatorii cerebrale, migrene - sindrom Meniere, sindrom angios -administrat i.v. poate provoca aritmii, colaps, oc, ameeli, cefalee, constipaii somnolen, uscciunea gurii, tulburri de vedere Piafen 9 -analgezic Rowatinex 10 - diuretic - antispastic -antiinflamator urinar Scobutil compus 11 - antispastic -analgezic -anticolinergic - colici intestinale, diskinezii - drajeuri de 250mg - greuri i vrsturi, vrtej, - fio le de 5 ml - supozitoare - flacoane de 10-20 ml - flacoane de 100 ml - supozitoa re - capsule 0,1 mg -fiole de 5 ml -supozitoare - colici renale, biliare, abdomi nale - ulcer dureros boala Meniere -pentru tratamentul litiazei uretrale i litiaz ei renale i a altor boli reno-urinare - greuri - somnolen - tulburri de vedere III. CONCLUZII I PROPUNERI Pagina 59 din 62

Prin aceast lucrare am vrut s evideniez responsabilitile ce mi revin mie, ca viitoare asistent medical, n cazul ngrijirilor celor 3 pacieni, cu diagnostic medical de litia z renal, pe care i-am luat n studiu. Orice litiaz renal reprezint o urgen medical, p tul necesitnd internare i asisten medical de specialitate. Asistenta medical are un ro l foarte important n monitorizarea clinic a acestor pacieni: puls , T, T.A., trebui e msurate, notate i interpretate zilnic i raportate medicului. De asemenea i diureza , forma consistena i culoarea scaunelor corelate cu cantitatea de lichide care tre buie s acopere necesitile hidrice ale pacientului. n urma analizrii celor trei cazuri studiate i a altor cazuri ntlnite n decursul efecturii stagiului practic, am constat at c litiaza renal este o afeciune destul de frecvent, de o gravitatea moderat, dar c are poate duce la complicaii grave dac nu se intervine prompt i nu se respect cu str ictee regimul igieno-dietetic i medicamentos. n cazul pacienilor internai n spital, ca drul medical are un rol hotrtor n buna evoluie a bolii prin crearea unor condiii igie nice i de mediu corespunztoare, prin asigurarea unui regim dietetic n conformitate cu pacientul, avnd n vedere c, n cazul tratamentului litiazei renale, o foarte mare importan o are corecta hidratare a organismului. n cazul n care se impune o interveni e chirurgical, este necesar ca pacientul s fie pregtit psihic i fizic foarte bine, d eoarece rezultatele operaiei sunt datorate i asistentei medicale. Acest lucru este posibil printr-o colaborare foarte strns ntre asistent, pacient i familia acestuia p entru a se putea realiza un plan de ngrijire ca s aib n vedere toate nevoile pacient ului i s poat interveni prompt n vederea satisfacerii acestor nevoi. PROPUNERI Pagina 60 din 62

1. Pentru a putea favoriza o evoluie bun a bolii pe lng tratamentul medicamentos asi stenta alturi de echipa de sntate, de ngrijire trebuie s rezerve mai mult timp discuii lor cu pacienii i reeaua lui de susinere -consider c introducerea metodei de ngrijire Nursing a pacientului precum i a dosarului de Nursing n practica curent trebuie fcu t numai dup o pregtire corespunztoare a tuturor asistentelor; -pentru a obine rezulta te ct mai bune n ngrijirea pacientului cred c ar fi mai bine ca asistenta medical gen eralist s aib n ngrijire doar 2-3 pacieni; -n activitatea de ngrijire a pacientului a tenta medical generalist trebuie s se bazeze i pe ajutorul concret al familiei care poate influena pozitiv moralul pacientului grbindu-i vindecarea; -o atenie deosebit trebuie s o acordm educaiei pentru sntate a pacientului att n timpul internrii acesto ct i dup externare (la nivel de Dispensar medical, de familie). 2. Perfecionarea pre gtirii profesionale. 3. Dotarea cu aparatur necesar i medicamente. 4. Respectarea ndi caiilor propuse de ctre medic. Pagina 61 din 62

Bibliografie 1. Balt Georgeta: - Tehnici speciale de ngrijire a bolnavului Editura Didactic i Ped agogic, Bucureti, 1983, Vol.I,II 2. Mincu I. - Alimentaia omului bolnav Editura Med ical, Bucureti, 1980 3. Proca E. - Tratat de patologie chirurgical Editura Medical, Bucureti, 1994 4. Titirc Lucreia - Breviar de explorri funcionale Editura Medical, Buc ureti, 1994 5. C. Borundel - Medicina intern Editura ALL, Bucureti, 1996 6. Moze C. - Tehnica ngrijirii bolnavului, Vol. I i II Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 19 77 7. Agenda Medical - Editura Medical, Bucureti,1991 8. Ghid de Nursing - Editura Viaa Romneasc, Bucureti, 1995 9. Jurnal de Nursing - Editura Helios, Bucureti, 1995 Pagina 62 din 62