AVORTUL SPONTAN

INTRODUCERE Exista acceptiuni diferite ale notiunii de avort, definitie in curs de definitivare

Avort spontan-expulzia unui produs de conceptie sub 26 saptamani de gestatie (Romania 2011).

Avort spontanintreruperea sarcinii inainte de 20 saptamani de amenoree (SUA 2003)

Etiologie
CAUZE OVULARE

1.Anomalii genetice

Cele mai frecvente cauze ovulare. Cele mai frecvent intalnite:trisomia autozomala, triploidia, monosomia x,tetraploidia, rearanjarea structurala a cromozomilor. Sunt determinate de diversi factori (fizici, chimici,infectiosi,metabolici). Determina aparitia unui produs de conceptie neviabil care este apoi expulzat. Deficienta progesteonica Deficienta tiroidiana Diabetul zaharat Hipersecretia androgenica Arteriolele spiralate sufera modificari adaptative prin pierderea structurii musculoelastice normale a peretelui arterial si inlocuirea cu material fibrinoid ce contine celule trofoblastice.

2.Anomaliile gametilor

3.Tulburari endocrine

4.Anomalii de placentatie

Etiologie
CAUZE MATERNE
1.CAUZE GENERALE Boli infectioase acute (febra tifoida, pneumonie)-hiperprexie, stimularea contractilitatii uterine, modulatori(interleukine). Boli virale (parvovirusul, vs.varicelo-zosterian, vs.rubeolei, vs.herpetic). Boli parazitare si boli infectioase cronice (toxoplasma gondii, treponema palidum, listeria, chlamydia trachomatis, mycoplasma hominis, brucella, ureoplasma urealyticum, streptococi grup B). Boli cronice materne (HTA,afectiuni renale cronice,anemii grave,boli consumptive)-in luni mari de sarcina. Boli endocrine (disfunctii tiroidiene, diabet, hiperandrogenismul,disfunctii suprarenaliene). Factori imunologici-prin mecanism alogenic(factori de histocompatibilitate, anticorpi anitileucocitotoxici materni sau paterni, factori supresori locali). -prin mecanism autoimun-Ac

Etiologie
CAUZE MATERNE
2.CAUZE LOCALE : -AFECTIUNI UTERINE -AFECTIUNI ANEXIALE

AFECTIUNI UTERINE Anomalii uterine congenitale (uter septat, uter bicorn). Anomalii uterine dobandite (sinechiile uterine). Anomalii ale colului uterin(incontinenta cervico-istmica congenitala sau secundara unor avorturi sau nasteri anterioare). Modificari anatomice ale miometrului(fibromul, hipoplazia uterina. Inflamatiile anexiale. Tumori anexiale.

AFECTIUNI ANEXIALE

Etiologie
CAUZE EXTERNE
FACTORII DE MEDIU-determina in organismul gravidei modificari ce pot determina moarte fetala sau care pot declansa contractii uterine. Carentele alimentare. Intoxicatii exogene (saturnismul, tabagismul, alcoolismul, consumul de droguri(cocaina), consumul de cafea, medicamente). Traumatismele (contuzii abdominale, traumatismul chirurgical,microtraumatisme profesionaletrepidatii,vibratii,electrocutarea). Dispozitivele intrauterine. Factori psihogeni.

CLASIFICAREA FORMELOR SI ETAPELOR

ameninare de avort iminen de avort avort n curs avort incomplet avort complet sarcina oprit n evoluie avort habitual avaort septic

DIGNOSTIC
1.ANAMNEZA Data ultimei menstruatii Test imunologic de sarcina Dureri abdominale Hemoragie provocata sau spontana Febra Disparitia semnelor de sarcina Antecedente:(chiuretaj,avort in antecedente,SEU,salpingita ,stimularea ovulatie) Dureri asociate Rezulatatul ecografiilor anterioare Sarcina este dorita sau nu?

DIGNOSTIC
2. EXAMEN OBSTETRICAL

Examenul cu valve evidentiaza pierderea de sange sau lichid amniotic, eventual resturi tisulare prezente in vagin. Examinarea bimanuala a uterului furnizeaza informatii esentiale asupra colului,evaluarea dimensiunilor corpului uterin in conexiune cu durata amenoreei.

DIGNOSTIC
3. EVALUARE PARACLINICA DE URGENTA

Ecografia- recomandata in toate cazurile. Investigatii bioumorale-hemograma si coagulograma -hemocultura, bacteriologie, serologie(daca pacienta este febrila) Daca nu este considerata urgenta se dozeaza HCG

DIGNOSTIC
Evaluarea severitii hemoragiei Anamnez: Prezena cheagurilor Raportul cu ultima menstruaie normal Semne de anemie

Astenie Dispnee Vertij Stri de ru

Examen clinic Semne clinice de anemie

Tahicardie Dispnee Paloare a pielii i a conjunctivelor Tensiune arterial

DIGNOSTIC

DIGNOSTIC

DIGNOSTIC

DIGNOSTIC

DIGNOSTIC

DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE

CONTRACTII UTERINE DUREROASE HEMORAGIE MODIFICARI LA NIVELUL COLULUI UTERIN

DIGNOSTIC

DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE
AMENINTAREA DE AVORT se caracterizeaza prin: Pierderi mici de sange rosu care uneori pot persista zile sau saptamani; Contractii uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, dureri asemanatoare celor menstruale sau dureri suprasimfizare; De obicei sangerarea apare prima,iar durerile abdominale apar mai tarziu; Colul este lung,cu orificiul extern inchis, iar uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei; Vizualizarea ecografica a sacului gestational si a ecoului embrionar; Valori ale HCG-ului mai mari de 1000mUI/ml si ale progesteronului seric mai mari de 10ng/ml demonstreaza o sarcina in evolutie.

DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE
IMINENTA DE AVORT: se caracterizeaza prin:

Sangerare abundenta cu sange rosu, uneori cu cheaguri; Contractii uterine dureroase, frecvente si intense; Colul este cu orificiul extern deschis, uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei.

DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE
AVORTUL IN CURS: se caracterizeaza prin:

Sangerare abundenta sau moderata; Contractii uterine dureroase, frecvente si intense, exprimate prin dureri colicative; Stergerea colului si dilatarea acestuia, uneori aparitia in aria colului de parti ovulare sau expulzia produsului de conceptie; Ruptura membranelor;

DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE
Avort complet :eliminarea complet spontan a produsului de concepie din cavitatea uterin situaie clinic destul de rar, n care simptomatologia (durerea i sngerarea) se remite spontan i n care nici o intervenie terapeutic nu este necesar

DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE
AVORTUL INCOMPLET: se caracterizeaza prin:

Sangerare abundenta cu cheaguri (poate determina oc hemoragic!) ; Dureri colicative de intensitate redusa; Colul cu orificiul extern deschis; Uterul de dimensiuni mai mici decat durata amenoreei In general, intotdeauna dupa un avort incomplet sunt retinute in uter fragmente placentare sau membrane.

DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE
SARCINA OPRITA IN EVOLUTIE se caracterizeaza prin:

Disparitia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale Uterul nu creste in dimensiuni sau este mai mic decat varsta amenoreei Sangerarea vaginala poate fi prezenta sau nu Oul poate fi expulzat spontan sau poate fi retinut indelungat cu maceratie embriofetala sau calcifiere.

DIGNOSTIC
MANIFESTARI CLINICE Incompetena cervical Anomaliile structurii conjunctive a colului uterin, congenitale (mai rare, defecte de colagen sau anomalii mulleriene) sau dobndite (cele mai frecvente, intervenii pe colul uterin) reprezint o cauz important de avort spontan n trimestrul al II-lea. Se consider n prezent c este vorba de un mecanism distinct nu numai de cel al avortului din trimestul I, dar i de cel al naterii nainte de termen, la nceputul trimestrului al III-lea. Diagnosticul de probabilitate se pune, de obicei, pe istoricul de dilatare progresiv a colului/ruperea membranelor n absena contraciilor uterine (painless midtrimester miscarriage; PPROM preterm premature/prelabour rupture of membranes) . Diagnosticul pozitiv se pune la o gravid n trimestrul al II-lea, la care, n afara travaliului, se vede punga amniotic bombnd prin colul parial dilatat. Travaliul care urmeaz este de obicei rapid, puin dureros, iar ftul expulzat este viu sau mort recent; expulzia unui ft macerat face puin probabil diagnosticul de incompeten

DIGNOSTIC
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Socul de alta etiologie Sarcina ectopica Fibromul uterin Mola hidatiforma sau Coriocarcinom Distrofie chistica ovariana Metroragii disfunctionale Cancerul de corp sau col uterin Asocierea sarcina-infectie urinara

DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

O suspiciune bazal de sarcin ectopic trebuie pstrat n orice context clinic de durere abdominal + sngerare vaginal. Dozare n urgen a hCG nu elucideaz diagnosticul n acest context. Neevidenierea sarcinii ectopice la ecografie nu exclude diagnosticul de sarcin ectopic.

PROTOCOL TERAPEUTIC
n caz de sngerare masiv, chiuretajul uterin cu scop principal hemostatic este necesar imediat dup stabilirea diagnosticului, dar ATENIE: n orice context clinic, trebuie luate, cu calm, toate msurile pentru a nu se evacua o sarcin cu potenial de viabilitate, la o pacient care i dorete sarcina. Ecografia relev resturi trofoblastice, fr un embrion identificabil n caz de avort septic, atitudinea este evacuarea uterului pentru ndeprtarea esuturilor infectate, sub protecie antibiotic (preoperatorie, peroperatorie i postoperatorie). Deoarece infecia este polimicrobian, este necesar antibioticoterapie cu spectru larg, care s acopere:

germeni Gram pozitivi, aerobi i anaerobi ( recomandare: peniciline injectabil) germeni Gram negativi rezisteni (recomandare: aminiglicozide, alternativ Tienam terapie unic) germeni Gram negativi anaerobi (recomandare: Metronidazol, alternativ Tienam terapie unic)

Histerectomia i tratamentul ocului septic / complex pot fi necesare i trebuie decise fr ntrziere la cazurile prezentate tardiv. n toate cazurile n care nu se impune chiuretajul uterin de urgen, atitudinea este n funcie de aspectul ecografic:

PROTOCOL TERAPEUTIC
N TRIMESTRUL I
Uter fr imagine de sac gestaional: la o pacient cu hCG crescut, diagnosticele posibile sunt avort complet recent, sarcin ectopic sau sarcin normal incipient. Sacul gestaional se vizualizeaz, de obicei, la ecografie transvaginal de la 5 SA i se vizualizeaz la toate sarcinile normale de la 5.5 SA. n cazul pacientelor cu istoric de amenoree sub 5 sptmni i hCG crescut, cel mai probabil diagnostic n aceast situaie este acela de sarcin incipient intrauterin; nivelul hCG, urmrit n dinamic, trebuie s se dubleze la fiecare 48 de ore; ecografia se repet dup 7 10 zile, pentru confirmarea viabilitii sarcinii. Dac nivelul hCG se menine constant sau crete doar puin, suspiciunea de sarcin ectopic este mare. Dac hCG revine n cteva zile la nivel de ne graviditate, se pune retrospectiv diagnosticul de eliminare spontan a unei sarcini incipiente (avort menstrual). n cazul pacientelor cu istoric de amenoree de peste 5 SA, imaginea uterului fr sac gestaional exclude aproape n totalitate varianta unei sarcini normale, viabile. Dac nivelul hCG se menine constant sau crete uor, este indicat laparoscopia pentru excluderea / cura unei sarcini ectopice.

PROTOCOL TERAPEUTIC
N TRIMESTRUL I Sac gestaional gol: n mod normal, ecoul embrionar se evideniaz relativ repede dup vizualizarea sacului gestaional prin ecografie transvaginal, la multe sarcini de la 5.5 SA i la toate sarcinile de la 6 SA. Sacul gestaional gol, peste 6 SA / peste 25 mm diametru exclude varianta unei sarcini viabile; diagnosticele posibile sunt avortul anembrionar sau sarcina ectopic (pseudosac). Sacul gestaional gol, sub 6 SA i 20 mm nu poate exclude o sarcin viabil; se urmresc nivelurile hCG n dinamic i se repet ecografia dup 7 10 zile. O suspiciune bazal de sarcin ectopic trebuie meninut i n acest caz. ATENIE diagnostic diferenial: sacul gestaional gol (sarcin incipient sau avort anembrionar) i pseudosacul gestaional din sarcina ectopic

PROTOCOL TERAPEUTIC
N TRIMESTRUL I Ecou embrionar fr activitate cardiac : activitatea cardiac se poate evidenia uneori la embrionul de 3 mm i se evideniaz ntotdeauna la embrionul de 6 mm, prin ecografie transvaginal. Lipsa activitii cardiace la embrion de sub 6 mm nu exclude viabiliatea sarcinii. Se ncearc meninerea sarcinii (cu meniunea c nici un tratament medicamentos, hormonal sau de alt natur, nu i-a dovedit eficiena n ameliorarea prognosticului sarcinilor incipiente complicate cu sngerare) i se reevalueaz ecografic peste 7 zile. Lipsa activitii cardiace la embrion de peste 6 mm semnific avort spontan / sarcin oprit n evoluie.

PROTOCOL TERAPEUTIC
N TRIMESTRUL I Resturi tisulare (avort incomplet): administrarea de uterotonice (Misoprostol) timp de 3 zile, evaluare ecografic la o sptmn. Dac retenia intrauterin persist, se indic aspiraia coninutului uterin sub anestezie general n sala de operaie.

Chiar n lipsa oricrei intervenii terapeutice, doar 20% din paciente ar mai avea resturi tisulare reinute n uter, dac ar fi reevaluate ecografic dup 2 sptmni.

PROTOCOL TERAPEUTIC
N TRIMESTRUL I Avortul spontan hemoragic sngerri genitale foarte grave, nsoite de semne ale unui debut de oc. Ecografia relev: resturi trofoblastice, fr un embrion identificabil. Conduita terapeutic: Abord vascular pe 2 ci

Reumplere vascular prin macromolecule

Oxigenoterapie Aspiraie de urgen extrem sub anestezie general, n sala de operaie Transfuzie de mas eritrocitar i plasm proaspt congelat

PROTOCOL TERAPEUTIC
RISCUL AVORTULUI TARDIV Pacienta se prezint la medic n sptmnile 14 22, cu:

Sngerri nsoite uneori de contracii uterine Punga apelor nu este rupt Colul este deschis spontan, cu o dilatare de dou degete Punga apelor este vizibil la nivelul orificiului cervical dilatat

Conduita impus:

Internare, repaus la pat Bilan preoperator Hemogram, PCR pentru testarea absenei sindromului inflamator Se discut opiunea unui cerclaj "la cald" pentru a nchide colul uterin Tocoliz medicamentoas

PROTOCOL TERAPEUTIC
N TRIMESTRUL II (>20S) Contracii uterine dureroase sistematizate cu ft viu:

Steroizi (doz standard: dexamatazon 4 fiole la 12 ore / betametazon 2 fiole la 24 ore, repetat doar n situaii excepionale) trebuie administrai n toate cazurile, pentru accelerarea maturrii pulmonare. Tocoliza trebuie rezervat pentru pacientele cu dilataie cervical sub 3 cm i are ca scop doar:

s permit instalarea efectului steroizilor (24 48 ore) s permit transferul in utero la o maternitate de grad III

Tocoliza standard cu simpaticomimetice selective de tip izoxuprin (Duvadilan) nu are, de obicei, succes la cazurile cu contracii uterine sistematizate. Blocantele de canale de calciu (nifedipin) au mai puine efecte adverse dect simpaticomimeticele i sunt avantajoase la cazurile n care se asociaz o form de hipertensiune n sarcin. S-a nceput utilizarea n studii clinice a blocanilor de receptori de oxitocin, pentru tocoliz.

PROTOCOL TERAPEUTIC
N TRIMESTRUL II (>20S) Ft far activitate cardiac (ft mort reinut n uter, noiune cu spectru de aplicabilitate care se suprapune parial cu cel al noiunii clasice de sarcin oprit n evoluie, n trimestrul al II-lea): Atitudinea standard este inducerea travaliului cu prostaglandine, intravaginal, dup pregtirea cu mifepristone cu 24 de ore nainte. Puini practicieni prefer evacuarea instrumental a uterului, dup dilatatrea colului sub analgezie intravenoas i bloc paracervical.

PROTOCOL TERAPEUTIC
Tehnica cerclajului cervical
Eficiena cerclajului cervical nu este foarte mare. n cazul cerclajului de

urgen/ de salvare se obine o cretere nesemnificativ a duratei de gestaie, fr ameliorarea supravieuirii fetale. Cerclajul profilactic, la paciente cu indicaie, este, n schimb, eficient. Deoarece pacientele care au piedut o sarcin n trimestrul al II-lea din cauza incompetenei cervicale au 30% risc de avort spontan prin incompeten cervical n sarcina urmtoare, se recomand cerclajul cervical profilactic la toate pacientele cu istoric de incompeten cervical.

transvaginal tehnica McDonald, fr disecia structurilor paracervicale; capetele firului de cerclaj se las suficient de lungi pentru a putea fi reperate cnd acesta este ndeprtat, la natere (procedur facil). tehnica Shirodkar, cu disecia structurilor paracervicale; firul de cerclaj, plasat mai nalt dect prin tehnica McDonald, este mai dificil de ndeprtat; n cazul naterii prin cezarian, poate fi lsat in situ pe termen nedefinit, pentru profilaxia incompetenei cervicale n sarcinile ulterioare.

PROTOCOL TERAPEUTIC

Cerclaj cervical transvaginal, tehnica McDonald

PROTOCOL TERAPEUTIC
Schema cerclaj cervical transvaginal McDonald

Cerclaj cervical transvaginal, tehnica Shirodkar.

PROTOCOL TERAPEUTIC
Tehnica cerclajului cervical
transabdominal eficien similar cu cea a cerclajului transvaginal, dar morbiditate mai mare; indicat doar dup eecul cerclajului transvaginal sau la paciente la care starea colului nu permite cerclajul transvaginal; se face preconcepional sau la sfritul trimestrului I (11 SA); montarea preconcepional este mai avantajoas; se nate prin cezarian segmento-transversal nalt, iar firul de cerclaj poate fi lsat in situ pentru profilaxia incompetenei cervicale n sarcinile ulterioare

PROTOCOL TERAPEUTIC
Schema cerclaj cervical transabdominal

COMPLICATII

Complicatii imediate: hemoragic). endomiometrite,

-hemoragiile(anemie ,soc -infectii (endometrite, tromboflebita pelvina, pelviperitonita, soc septic). -perforatie uterina -inflamatii cronice. -sterilitate. -sinechie uterina. -tulburari menstruale. -cresterea incidentei sarcinii ectopice, insertiilor vicioase de placenta.

Complicatii tardive:

CONCLUZII

Avortul spontan este cea mai comuna complicatie a sarcinii Pentru orientare corecta diagnostico-terapeutica asocierea examentului clinic cu ecografia este obligatorie. La pacientele cu iminenta de avort in trimestrul II tardiv (fat viu) se administreaza obligatoriu steroizi, doza standard unica si tocoliza . Dupa trei avorturi spontane trebuie investigate sistematic cauzele recunoscute de avort habitual.