Capitolul 7 CATETERE VASCULARE INTERNE

Acest capitol este o continuare a capitolului 6 si descrie procedurile de rutina si efectele adverse
ale cateterelor vasculare interne. Multe dintre recomandarile din acest capitol sunt preluate din
ghidurile de practica clinica si listele recapitulative din bibliografia de la sfarsitul capitolului.

Ingrijirea de rutina a cateterului

Urmatoarele practici sunt create pentru a preveni si a limita complicatiile cateterelor vasculare.

Invelisuri de protectie

Locurile de insertie a cateterelui situate la nivelul tegumentului sunt acoperite tot timpul, ca
masura antiseptica standard. Desi tifonul steril nu este adecvat, locurile de insertie a cateterului sunt
acoperite cu benzi adezive scumpe, facute din membrane poliuretanice transparente, semipermeabile.
Aceste benzi blocheaza partial evaporarea apei de la nivelul pielii si creeaza un mediu umed care este
considerat benefic pentru vindecarea plagilor. Desi permit inspectia locului de insertie al cateterului,
benzile poliuretanice ocluzive nu reduc incidenta colonizarii in jurul cateterului sau a infectiilor
comparativ cu compresele sterile din tifon. De fapt, benzile ocluzive pot creste riscul de infectii
deoarece umiditatea crescuta pe care o creaza determina aparitia unui mediu favorabil pentru cresterea
microorganismelor.

Deoarece costul adaugat este mare si beneficiul adus de benzile poliuretanice este minim,
compresele sterile din tifon sunt preferate pentru a acoperi majoritatea locurilor de insertie a
cateterelor. Benzile adezive din poliuretan pot fi folosite pentru locurile de insertie a cateterului care
sunt apropiate de o sursa de secretii infectate (de exemplu locurile de insertie a cateterelor pentru vena
jugulara interna, apropiate de o traheostoma).

Unguente antimicrobiene

Unguentele antimicrobiene sau gelurile sunt de multe ori aplicate la locul de insertie al cateterelor
venoase centrale. Aceste unguente sunt aplicate cand cateterul este inserat si reaplicate cand sunt
schimbate pansamentele (o data la fiecare 48 de ore). Totusi, prin efectuarea acestei practici nu se
reduce incidenta infectiilor cauzate de cateter si poate sa determine aparitia microorganismelor
rezistente la antibiotice. Asadar, este bine sa evitam unguentele antimicrobiene aplicate topic la locul
de insertie al cateterului.

Inlocuirea cateterelor

Catetere venoase periferice

Riscul adus de canularea venoasa periferica este flebita (din cauza cateterului sau substantei
perfuzate), si nu septicemia. Incidenta flebitei creste semnificativ daca cateterele venoase periferice
sunt mentinute mai mult de 72 de ore, dar incidenta nu se modifica intre 72 si 96 de ore. Astfel,
inlocuirea cateterelor venoase periferice (printr-o noua punctie venoasa) este recomandata la fiecare
72-96 de ore.

Catetere venoase centrale

Septicemia cauzata de catetere venoase centrale incepe sa apara dupa ce cateterul este folosit trei
zile. Aceasta observatie a cauzat deprinderea comuna de a inlocui cateterele vasculare la 3 zile pentru a
scadea riscul infectiilor. Totusi, inlocuirea cateterelor vasculare la intervale regulate, folosind un fir
pentru ghidaj si aplicarea unui nou cateter sau o noua punctie venoasa, nu reduce incidenta infectiilor
legate de cateter ci poate sa creasca riscul de complicatii (mecanice si infectioase). Aceasta ultima
observatie este notabila deoarece exista o rata a complicatiilor de 7% asociate cu inlocuirea cateterelor
venoase centrale. Lipsa de beneficii si riscul adaugat este motivul pentru care inlocuirea de rutina a
cateterelor vasculare interne nu este recomandata.

Indicatii pentru inlocuirea cateterului:

Cateterul vascular trebuie inlocuit in urmatoarele situatii:

 Cand exista scurgere purulenta de la nivelul locului de insertie al cateterului. Eritemul din jurul
locului de insertie nu este o dovada absoluta de infectie si nu este o indicatie pentru inlocuire.
 Cand un cateter vascular introdus percutan este suspectat a fi sursa de septicemie si pacientul
are o valva prostetica, e imunocompromis sau are soc septic.
 Cand un cateter la vena femurala a fost mentinut mai mult de 48 de ore si poate fi indepartat in
siguranta. Astfel se reduce riscul de tromboza venoasa cauzata de aceste tipuri de catetere.
 Curatirea cateterelor

Cateterele vasculare sunt curatate la intervale regulate pentru a preveni obstructia trombotica, desi
acest lucru nu este neaparat necesar pentru catetere periferice folosite pentru perfuzii intermitente.
Solutia standard pentru curatare este solutia salina heparinizata (cu concentratii de heparina intre 10 si
1000 de unitati/ml). Lumenul cateterului folosit intermitent este desfacut si umplut cu solutie salina
heparinizata cand nu este in folosinta (termenul de “blocaj heparinic” este folosit pentru a descrie acest
proces deoarece capacul care inchide cateterul creeaza un vid partial care tine solutia salina pe loc).
Cateterele arteriale sunt curatate continuu la un ritm de 3 ml/ora folosind o punga presurizata care
introduce solutia prin cateter.

Alternative la heparina

Folosirea heparinei pentru solutiile de curatare a cateterului are doua dezavantaje: costul heparinei
(care poate fi substantial daca consideram ca toate cateterele trebuie curatate in fiecare zi) si riscul de
trombocitopenie cauzata de heparina (vezi capitolul 37). Dezavantajele pot fi eliminate folosind solutiile
de curatare fara heparina (vezi tabelul 7.1) . Solutia salina este la fel de eficienta ca cea heparinizata
pentru curatarea cateterelor venoase. Nu se aplica pentru cateterele arteriale, dar solutia de citrat de
sodiu 1.4% este o alternativa potrivita la solutia salina heparinizata pentru curatarea cateterelor
arteriale.

Tabel 7.1 Alternative la curatarea cu heparina

Dispozitivul vascular Alternativa de curatare Indicatii

Catetere venoase centrale sau
periferice
Catetere venoase periferice
Catetere arteriale
Curatare cu solutie de clorura de
sodiu 0.9%, folosind acelasi volum (1-
5 ml) si acelasi interval de timp (8-12
ore) folosit cu heparina
Curatare cu solutie de clorura de
sodiu 0.9% (1-5 ml) dupa
administrarea medicamentelor
Curatare cu solutie de citrat de sodiu
1.4%, folosind o tehnica de curatare
continua
Protocol standard pentru toate
cateterele venoase
Protocol standard pentru
cateterele periferice
Trombocitopenie indusa de
heparina

Complicatii mecanice
 Complicatiile mecanice ale cateterelor pot fi clasificate ca fiind ocluzive (ocluzie a cateterului sau a
vasului) sau erozive (perforare vasculara sau cardiaca). Urmatoarele complicatii sunt cele mai comune si
cele mai usor de prevenit.

Ocluzia cateterului

Sursele de ocluzie a cateterului includ unghiuri ascutite sau rasuciri si neregularitati(cute) localizate
de-a lungul cateterului (create in timpul insertiei), tromboza (cauzate de intoarcerea sangelui in cateter),
precipitate insolubile formate de solutiile perfuzate (din cauza substantelor medicamentoase si sarurilor
anorganice), sau reziduuri lipidice (cauzate de nutritia parenterala). Tromboza este cea mai comuna
cauza de obstructie a cateterului, iar ocluzia trombotica este cea mai intalnita complicatie a cateterelor
venoase centrale. Precipitatele insolubile pot fi rezultatul medicamentelor care au solubilitate limitata in
apa (barbiturice, diazepam, digoxin, fenitoina si sulfat de trimetoprim) sau complexelor anion-cation
(fosfat de calciu si complexe heparina-aminoglicozide) care precipita la un pH acid sau alcalin.

Semnele de ocluzie cauzata de cateter includ flux limitat (ocluzie partiala), oprirea substantei
perfuzate cu pastrarea capacitatii de curgere a sangelui (ocluzie partiala), sau oprire totala a sangelui in
ambele directii (ocluzie completa).

Restaurarea fluxului

In cazul ocluziei trebuie sa fie facute eforturi pentru a o ideparta si a evita inlocuirea cateterului.
Inlocuirea folosind un fir ghid nu este indicata pentru ca firul poate disloca o portiune obstructiva si sa
creeze un embolus, asa ca un nou loc de punctie venoasa este necesar pentru a inlocui un cateter
obstruat.

Ocluzia trombotica

De vreme ce tromboza este cea mai frecventa cauza de ocluzie a cateterului, incercarea initiala de a
restaura trecerea ar trebui sa includa instilatii locale cu un agent antitrombotic. Tabelul 7.2 cuprinde un
regim medicamentos ce foloseste alteplaza (activator tisular recombinant al plasminogenului) care s-a
dovedit a fi eficient in 90 % din cazuri pentru restaurarea fluxului in cazul cateterelor ocluzive partial sau
complet. Doza totala trombolitica (pana la 4 mg) este prea mica pentru a determina fibrinoliza sistemica,
chiar daca intreaga doza ajunge in circulatia sistemica.
 Ocluzia non-trombotica

Prin diluare acida va creste solubilitatea precipitatelor de fosfat de calciu si a unor medicamente,
iar ocluziile refractare la agenti trombolitici raspund ocazional la instilatii cu acid clorhidric in
concentratie 0.1N. Daca sunt suspectate resturi lipidice ca fiind cauza ocluziei cateterului (la pacienti
care primesc perfuzii lipidice concentrate, componenta a regimului nutritional parenteral), se folosesc
instilatii de etanol 70% (2 ml) pentru reluarea fluxului prin cateter.

Tabel 7.2 Protocol pentru restaurarea fluxului prin catetere vasculare ocluzive
Medicament: Alteplaza (activator tisular recombinant al plasminogenului)
Preparare: 50 mg de alteplaza se amesteca cu 50 ml de apa distilata pentru o concentratie de 1mg/ml. Se
prepara diviziuni de 2 ml si se ingheata pana cand sunt necesare.
Administrare:
 Se dizolva doua diviziuni (fiecare de cate 2 ml) de solutie. (substanta medicamentoasa trebuie
folosita in maxim 8 ore dupa dizolvare)
 Se trag 2 ml de solutie (2 mg de substanta) intr-o seringa de 5ml si se ataseaza la cateterul ocluziv.
 Se injecteaza cat mai mult din solutie in lumenul cateterului si apoi se reaplica capacul peste
deschizatura cateterului.
 Se lasa solutia in lumenul cateterului 2 ore (timp de actiune a solutiei).
 Se incearca apoi spalarea cateterului cu solutie salina. Nu se foloseste seringa de tuberculina
pentru a curata aceste catetere (genereaza o viteza foarte mare care poate fractura deschiderea
cateterului).
 Daca cateterul este inca blocat, se repeta primii 4 pasi.
 Daca cateterul ramane blocat si dupa repetare se foloseste HCl 0.1N (2ml) pentru precipitate
medicamentoase sau de fosfat de calciu sau etanol 70% (2ml) daca sunt suspectate reziduri
lipidice. Altfel, se inlocuieste cateterul.

Tromboza venoasa

Formarea trombusului in jurul cateterului se poate extinde ocazional si poate cauza obstructia
venei in care este plasat cateterul. Urmatoarele tipuri de tromboza venosa pot avea originea intr-un
cateter vascular intern.

Tromboza extremitatii superioare

Tromboza venei subclavii aparenta clinic apare in aproximativ 1% din pacientii cu catetere pe vena
subclavie (vezi tabelul 6.3). Semnul caracteristic pentru tromboza venei subclavii este inflamatia
unilaterala a mainii pe partea cateterului. Poate sa apara si embolism pulmonar simptomatic, dar
incidenta variaza de la 0 la 17%. In unele situatii, trombul se poate extinde proximal in vena cava
superioara, dar ocluzia completa a venei cave superioara, rezultand sindromul de vena cava superioara
(cianoza gatului si a fetei), este rara.

Ecografia Doppler este deseori folosita pentru evaluarea posibilitatii de tromboza a venei subclavii,
dar sensibilitatea si specificitatea acestui test poate sa fie intre 56-69% (mica). Venografia de contrast
reprezinta standardul de aur, dar este facuta foarte rar.

Daca tromboza venei subclavii este confirmata, cateterul trebuie indepartaat. Anticoagularea
sistemica cu heparina este o metoda terapeutica des folosita (dar nu standard) pentru tromboza
venoasa subclaviculara, dar eficienta acestui tratament este nedovedita si nu exista ghiduri in legatura
cu durata tratamentului sau nevoia de continuare a anticoagularii cu coumadin.

Tromboza extremitatii inferioare

Dupa cum am mentionat si in capitolul anterior, riscul de tromboza venoasa este mai mare in cazul
cateterizarilor venei femurale decat a celor subclavii sau jugulare interne (vezi tabelul 6.3), acesta fiind
motivul pentru care vena femurala nu este aproape niciodata folosita ca loc principal de canulare
venoasa centrala. Diagnosticul si tratamentul trombozei venoase profunde la nivelul membrului inferior
este descrisa in detaliu in capitolul 5 si nu va fi repetata.

Perforare vasculara

Perforarea vasculara cauzata de cateter poate afecta vena cava superioara sau atriul drept, fiind
totusi o complicatie rara si de evitat a canularii venoase centrale, dupa cum a fost descris si la sfarsitul
capitolului 6. Atentia la pozitionarea precisa a cateterului este cea mai importanta masura pentru
prevenirea perforarii.

Perforarea venei cave superioare

Perforarea venei cave superioare este cel mai des cauzata de catetere venoase centrale de pe
partea stanga care traverseaza mediastinul si intra in vena cava superioara dar nu realizeaza intoarcerea
spre inima (vezi figurile 6.9 si 7.1). Aceasta complicatie a fost raportata si dupa inlocuirea cu fir de ghidaj
a cateterelor plasate pe partea stanga. Perforatia poate aparea in orice moment in care cateterul este in
pozitie. Majoritatea apar in primele 7 zile de dupa insertia cateterului, dar perforatiile au fost
inregistrate si dupa 2 luni dupa plasare. Simptomele clinice (durere toracica substernala, tuse si dispnee)
sunt nespecifice, iar suspiciunea este de obicei rasarita din aparitia brusca a distensiei mediastinale sau a
pleureziei pe o radiografie (vezi figura 7.1). Pleurezia reprezinta scurgerea lichidului de perfuzie, poate
sa fie unilaterala (stanga sau dreapta) sau bilaterala. Aparitia neasteptata a pleureziei la un pacient cu
cateter venos central ar trebui sa ridice suspiciunea de perforare a venei cava superioara.

Diagnostic

Toracocenteza este necesara pentru a confirma ca lichidul pleural are compozitie similara cu a
lichidului perfuzat. Nivelul de glucoza al lichidului pleural este folositor daca fluidul de infuzie este o
substanta de hranire parenterala bogata in glucoza. Diagnosticul poate fi confirmat prin injectarea unui
pigment prin cateter: prezenta pigmentului in mediastin confirma perforarea.

Management

Cand este suspectata perforarea venei cave superioare,

trebuie oprita perfuzia imediat. Daca diagnosticul este confirmat,
cateterul trebuie indepartat imediat (acest lucru nu provoaca
sangerare mediastinala). Terapia antibiotica nu este necesara,
decat daca exista dovezi de infectie in lichidul pleural. Daca
pleurezia este bogata in substante nutritive parenterale bogate
in glucoza, este intelept sa drenam pleurezia pentru ca un mediu
cu concentratie mare de glucoza este un mediu favorabil pentru
proliferare microbiana.

Figura 7.1 Radiografie toracica la un pacient cu perforatie de

vena cava superioara cauzata de un cateter introdus pe partea
stanga (pozitionat ca cel din figura 6.9)

Tamponada cardiaca

Perforarea cardiaca cauzata de un cateter pozitionat gresit in camerele inimii drepte este o
complicatie rara dar care pune viata viata in pericol a canularii venoase centrale. Perforatia poate sa
determine rapid si progresiv tamponada cardiaca si colaps cardiovascular spontan, iar diagnosticul poate
sa fie trecut cu vederea in situatia in care incercam resuscitarea cardiopulmonara a pacientului. Pentru
confirmarea diagnosticului este necesara pericardocenteza imediata (fluidul va avea aceeasi compozitie
ca lichidul perfuzat), astfel obtinandu-se si atenuarea tamponadei. Toracotomia de urgenta poate sa fie
necesara daca avem de-a face cu o ruptura mare a peretelui cardiac. Repozitionarea cateterelor care
sunt extinse mai jos de spatiul intercostal anterior III (care marcheaza jonctiunea venei cave superioare
cu atriul drept) ar trebui sa previna aceasta complicatie.

Complicatii infectioase

Infectiile nosocomiale (contactate in spital) apar de 2-7 ori mai des la pacientii de la Terapie
intensiva decat la ceilalti pacienti spitalizati, iar cateterele vasculare sunt responsabile pentru mai mult
de jumatate din aceste infectii. Infectiile cauzate de cateter cresc morbiditatea si mortalitatea
pacientilor internati la ICU.

Patogeneza

Biofilmul microbian

Majoritatea microorganismelor nu traiesc izolate, ci supravietuiesc in colonii protejate numite

biofilme care sunt intalnite pe suprafete umede (suprafata alunecoasa care inconjoara o piatra este
considerata un biofilm). Formarea biofilmului are loc in doua etape: atasarea microorganismelor de
respectivul obiect si producerea matricei extracelulare (numita glicocalix sau “mazga”) care inconjoara
microorganismele si le protejeaza de conditiile de mediu agresive. Mediul protector al biofilmului le
permite microorganismelor sa se dezvolte si sa prolifereze.

Biofilmul se poate forma si pe suprafata dispozitivelor medicale implantate, incluzand catetere,

urinare sau vasculare. Biofilmele formate pe catetere vasculare pot inmagazina microorganisme,
protejandu-le de actiunea antibioticelor,iar concentratia antibioticului trebuie sa fie de 100 pana la
1000 de ori mai mare pentru a distruge bacteriile din biofilme, decat cea necesara pentru a distruge
microorganismele libere. Staphylococcus epidermidis, care este un microorganism implicat frecvent in
infectiile cauzate de cateter, are o tendinta de a adera la suprafete polimerice si astfel produce un
biofilm protector.(vezi figura 7.2)

Figura 7.2. Imagine de microscopie electronica a

biofilmului format de Staphylococcus epidermidis.

Smocurile mari, rotunde sunt bacterii inclavate intr-o

matrice extracelulara.
 Intelegerea comportamentului biofilmului are implicatii importante pentru prevenirea si
managementul infectiilor initiate de dispozitive medicale. De exemplu, peroxidul de hidrogen a fost
demonstrat ca fiind eficient in distrugerea biofilmelor si este posibil ca astfel de substante bactericide sa
fie mult mai eficiente in eliminarea infectiilor cauzate de cateter decat antiobioterapia conventionala.
Biofilmul este un element care necesita mult mai multa atentie daca vrem sa dezvoltam o abordare cat
mai eficienta a infectiilor cu punct de plecare la nivelul dispozitivelor medicale implantate in organism.

Surse de infectie

Cele mai comune surse de infectie intalnite in cazul cateterelor vasculare sunt prezentate in figura
7.3. Fiecare sursa este descrisa mai jos, folosind un numar care corespunde cu cele din figura.

Figura 7.3 Sursele de infectie care implica

cateterele vasculare

1. Microorganismele pot ajunge in lumenul intern al cateterului prin puncte deschise la nivelul
sistemului de perfuzie, cum ar fi valva sau deschizatura cateterului. Aceasta cale poate sa fie o
cale persistenta de infectie pentru cateterele mentinute pe termen lung printr-un tunel
subcutanat.
2. Microbii de la nivelul pielii pot migra de-a lungul tunelului subcutanat facut de cateter. Aceasta
este considerata principala cale de infectie pentru cateterele percutane.
3. Microorganismele din sange se pot atasa direct de cateterul vascular sau se pot prinde in
reteaua de fibrina care inconjoara cateterul.

Definitii

Centrele de control al infectiilor au identificat urmatoarele complicatii infectioase ale cateterelor:

 Colonizarea cateterului este caracterizata prin crestere microbiana semnificativa la nivelul

cateterului (criteriile pentru crestere semnificativa vor fi prezentate in acest capitol), dar fara
hemoculturi pozitive.
 Locul de iesire al infectiei este prezent atunci cand exista scurgere de la locul de insertie a
cateterului, care determina culturi pozitive. Hemoculturile pot fi pozitive sau negative.
  Septicemie cauzata de cateter este prezenta cand culturile sanguine prelevate de pe o
suprafata, alta decat cea a cateterului, determina cresterea unui microorganism, iar acelasi
microorganism este izolat in cantitate mare pe cateter sau in sangele ramas de-a lungul
cateterului.

Aspecte clinice

Colonizarea cateterului este asmiptomatica, in timp ce septicemia cauzata de cateter este de obicei
acompaniata de semne nespecifice de inflamatie sistemica (febra, leucocitoza). Diagnosticul septicemiei
nu este posibil doar bazandu-ne pe examenul clinic. Scurgerea purulenta de la locul insertiei cateterului
este rar intalnita si poate indica infectie la punctul de iesire fara septicemie, iar prezenta sau absenta
inflamatiei in jurul locului de insertie nu are valoare predictiva legata de prezenta sau absenta infectiei
sangelui. Septicemia legata de cateter este de obicei suspectata cand un pacient cu cateter vascular
plasat de mai mult de 48 de ore are febra inexplicabila. Pentru confirmare este necesara identificare
aceluiasi microorganism in sange si pe cateter.

Metoda culturilor

Urmatoarele metode ce implica efectuarea unor culturi sunt utile pentru diagnosticul septicemiei
cauzate de cateter.

Hemoculturi cantitative

Aceasta metoda necesita doua probe de sange (vezi tabelul 7.3): una este preluata din sangele
retentionat de-a lungul cateterului, iar cea de-a doua este recoltata dintr-o vena periferica. Sangele este
procesat prin liza celulelor pentru a elibera organismele intracelulare, apoi se adauga bulion la
supernatant. Aceasta mixtura este asezata pe o placuta de agar si se incubeaza 24 de ore. Cresterea este
masurata ca numarul de unitati formatoare de colonii (CFU/ml).

Criteriile de diagnostic pentru septicemia determinata de cateter sunt prezentate in tabelul 7.3.
Acelasi microorganism trebuie sa fie izolat din ambele probe de sange (atat cea din cateter cat si cea din
vena) si numarul de colonii in sange trebuie sa fie peste 100 CFU/ml sau numarul de colonii din sangele
din cateter trebuie sa fie de 5-10 ori mai mare decat in sangele periferic. Comparatia intre diferitele
tipuri de cresteri intr-un caz de septicemie determinata de cateter este prezentata in figura 7.4.
 Tabelul 7.3 Diagnosticul septicemiei cauzate de cateter folosind hemoculturi cantitative
Probe: 10 ml de sange preluat din interiorul cateterului
10 ml de sange recoltat dintr-o vena periferica
Se plaseaza probele de sange intr-un tub de cultura vidat. Nu se pun probele de sange in sticle cu medii
de cultura obisnuite.
Criterii pentru septicemia cauzata de cateter:
Aceeasi specie de microorganism trebuie sa fie izolata din ambele probe de sange si una dintre
conditiile A sau B trebuie indeplinite.
A. sangele de pe cateter – 100 CFU/ml
B. numarul de colonii din interiorul cateterului – de 5 ori mai mare decat numarul de colonii din
sangele periferic.
Acuratetea testului: sensibilitate = 40-50%
Comentariu: aceasta metoda nu necesita indepartarea cateterului, dar are o sensibilitate mica deoarece
nu detecteaza infectiile provenite de pe suprafata exterioara a cateterului

Avantaje si dezavantaje

Avantajul major al acestei metode de cultura este ca evita indepartarea si inlocuirea cateterului.
Dezavantajul major este incapacitatea de a detecta infectii provenite de la suprafata exterioara a
cateterului, ceea ce explica sensibilitatea scazuta (40-50%) a acestei metode in detectarea septicemiei
cauzate de cateter.

Culturile recoltate de la varful cateterului

Utilizand segmentul intravascular al cateterului pot fi realizate culturi prin indepartarea cateterului
si taierea ultimilor 5 cm (2 inch) din segmentul distal al cateterului (folosind o tehnica sterila). Acestia
sunt plasati intr-un mediu de cultura steril pentru a fi transportat la laboratorul de microbiologie. Se pot
folosi urmatoarele doua metode de cultivare a germenilor.

Cultura semicantitativa (prin metoda rularii)

Bucata de cateter taiata este rulata direct peste suprafata unui mediu de cultura cu geloza-sange si
apoi placuta este incubata 24 de ore. Cresterea este masurata ca numarul de unitati formatoare de
colonii (CFU) pe placuta de agar dupa 24 de ore, o crestere semnificativa fiind considerata ca fiind 15
CFU pentru fiecare varf de cateter. Aceasta este metoda standard de cultura a varfului cateterului, dar
nu detecteaza infectiile provenite de pe suprafata interna a cateterului.
 Figura 7.4 Comparatie intre cresterea la
nivelul hemoculturilor cantitative la un caz de
septicemie cauzata de cateter. Sangele provenit
dintr-un cateter central venos (sangele din
cateter) determina o crestere vizibil mai mare
decat sangele recoltat dintr-o vena periferica
(sange periferic).

Cultura cantitativa

Capatul cateterului este plasat in mediul de cultura (bulion) si este scuturat pentru a elibera
microorganismele atasate. Apoi bulionul este transformat intr-o serie de dilutii si este plasat pe o
placuta cu geloza-sange. Crestere semnificativa se considera existenta a 100 CFU la un varf de cateter
dupa 24 de ore. Aceasta metoda poate detecta infectiile provenite de pe ambele suprafete ale
cateterului, ceea ce explica de ce are o sensibilitate mai mare decat metoda rularii pentru detectarea
infectiilor provocate de un cateter.(vezi tabelul 7.4)

Care metoda este preferata?

Alegerea metodei de obtinere a unei culturi este dictata in mare parte de optiunea de a inlocui
cateterul. Metoda cantitativa este preferabila atunci cand nu se doreste inlocuirea cateterului. Aceasta
situatie apare cand inlocuirea cateterului nu este necesara (la pacientii cu febra ocazionala), cand
inlocuirea nu este usor de facut (pentru catetere tunelizate, ce trebuie inlocuite chirurgical) sau cand
accesul venos este limitat (pacientii cu hemodializa cronica). De vreme ce mai mult de jumatate din
cateterele indepartate pentru suspiciunea de infectie sunt sterile atunci cand se realizeaza un mediu de
cultura, folosirea hemoculturilor cantitative in pereche va limita indepartarea inutila a cateterelor.

Cand este indicata inlocuirea cateterului, culturile realizate din varful cateterului sunt esentiale.
Pentru culturile varfului cateterului este preferata metoda cantitativa fata de cea semicantitativa,
deoarece poate detecta infectiile de pe ambele suprafete ale cateterului si are o sensibilitate mai mare
pentru a detecta septicemia cauzata de cateter.

Tabel 7.4 Diagnosticul septicemiei cauzate de cateter folosind culturi ale varfului cateterului
Probe:
1. Portiunea distala (5 cm) a cateterului taiata si introdusa intr-un tub de cultura steril
 2. Sange recoltat dintr-o vena periferica

Metode de cultura:
 Cultura semicantitativa: varful cateterului este rulat pe suprafata unei placute cu geloza-
sange si se inregistreaza numarul de CFU dupa 24 de ore.
 Cultura cantitativa: varful cateterului se agita in interiorul bulionului, iar bulionul este
plasat pe o placuta cu geloza-sange. Cresterea este inregistrata ca numarul de CFU dupa 24
de ore.
Aceeasi specie de microorganism trebuie izolata de pe varful cateterului si din sange, iar cresterea de la
nivelul capatului cateterului trebuie sa se incadreze in urmatoarele:
A. Cultura semicantitativa = 15 CFU
B. Cultura cantitativa = 100 CFU

Acuratetea testului: sensibilitate de 60% pentru culturile semicantitative si de 80% pentru cele
cantitative
Comentariu: culturile semicantitative nu iau in considerare si infectiile provenite de pe suprafata
interioara a cateterului. Culturile cantitative sunt mai sensibile in detectarea infectiilor legate de cateter.

Spectrul microbian

Un sondaj facut in SUA, in ICU a aratat ca urmatorul spectru microbian este implicat in
bacteriemiile primare contactate in spital (majoritatea cauzate de catetere):

 Stafilococi coagulazo-negativi, in mare parte Staphylococcus epidermidis (36%)

 Enterococi (16%)
 Bacili gram negativi aerobi (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, E coli) (16%)
 Staphylococcus aureus (13%)
 Specii de Candida (11%)
 Alte microorganisme (8%).

Aproximativ jumatate din infectii implica stafilococi si cealalta jumatate implica organisme intalnite
la nivel intestinal, inclusiv Candida. Acest spectru microbian este important cand selectam terapia
antimicrobiana empirica.

Figura 7.5 Recomandari pentru managementul initial al septicemiei legate de cateter

Afectiune clinica Management initial

Febra ocazionala Se mentine cateterul in pozitie si se obtin
hemoculturi imperecheate cantitative.
Se ia in considerare inceperea tratamentului cu
vancomicina, cat timp se asteapta rezultatele.
Sepsis sever sau soc septic Se indeparteaza cateterul si se incepe tratamentul
cu vancomicina si ceftazidima (Fortaz), cat timp se
 asteapta rezultatul.
Neutropenie Se indeparteaza cateterul si se incepe tratamentul
cu vancomicina si imipenem (Cilastatin), cat timp
se asteapta rezultatul.
Valva prostetica Se indeparteaza cateterul si se incepe tratamentul
cu vancomicina si aminoglicozide, cat timp se
asteapta rezultatul.

Management

Managementul initial al suspiciunii de septicemie legata de cateter poate fi facut dupa cum a fost
descris in figura 7.5. La pacientii cu febra ocazionala si niciun alt semn de infectie, cateterele pot fi
mentinute in pozitie cat timp se efectueaza hemoculturi cantitative, in pereche. Acest mod de abordare
este sustinut de studii care arata ca pana la 70% din cateterele indepartate din cauza suspiciunii de
septicemie cauzata de cateter se dovedesc a fi sterile. Indepartarea cateterului este de obicei
recomandata la pacientii care sufera de urmatoarele atectiuni: scurgere purulenta de la locul de infectie,
sepsis sever, soc septic, neutropenie sau valva prostetica.

Terapie antibiotica empirica

Tratamentul antibiotic este recomandat pentru majoritatea pacientilor cu suspiciune de septicemie

cauzata de cateter. In ciuda grijilor asupra rezistentei la vancomicina, acest antibiotic este potrivit pentru
suspiciunile de infectie cauzata de cateter deoarece este activ impotriva S. epidermidis, S. aureus
(inclusiv speciile rezistente la meticilina) si cele mai multe specii de enterococi (care sunt responsabili de
peste 50% dintre infectiile legate de cateter). Activitatea pe speciile gram negative este realizata de
ceftazidima sau cefepima (pentru activitatea anti-pseudomonas), ele fiind adaugate pentru pacientii cu
sepsis sever (sepsis si disfunctie a 2 sau mai multe organe majore) sau soc septic. La pacientii cu
neutropenie (neutrofile <500/mm2), se adauga la vancomicina un carbapenem (imipenem sau
meropenem). La pacientii cu valva prostetica, se va adauga un aminoglicozid la vancomicina (cei doi
agenti pot fi sinergici pentru endocardita cauzata de S.epidermidis). Dozele de antibiotic sunt prezentate
in tabelul 7.5.

Table 7.5 Terapie antimicrobiana directionata pentru cazurile necomplicate de septicemie

cauzata de cateter
Microorganism Antibiotic eficient
Stafilococi
Sensibili la meticilina Nafcilina sau oxacilina (2g la 4 ore)
Rezistenti la meticilina (includ cele mai multe Vancomicina (1g la 12 ore)
tulpini de S. Epidermidis)
Enterococi
 Sensibili la ampicilina Ampicilina (2g la 4-6 ore)
Rezistenti la ampicilina Vancomicina (1g la 12 ore)
Rezistenti la vancomicina Linezolid (600mg la 12 ore)
Bacili gram negativi Imipenem (500mg la 6 ore)
E.coli Meropenem (1g la 8 ore)
Klebsiella spp
Enterobacter spp pentru Pseudomonas se prefera Ceftazidima (2g la
Pseudomonas aeruginosa 8 ore) sau o penicilina antipseudomonas
Specii de Candida Fluconazole (6mg/kg/zi) sau Capsofungin (70 mg
initial, apoi 50 mg pe zi)
Amfotericina B (0.7mg/kg/zi) este rezervata pentru
infectiile severe

Antibioterapie directionata

Daca rezultatele culturii confirma o septicemie cauzata de cateter, se poate incepe terapia
antibiotica directionata, folosind antibioticele din tabelul 7.5. Pentru cazurile necomplicate de
septicemie se recomanda intre 10 si 14 zile de terapie antibiotica, dar sunt suficiente 5-7 zile pentru
majoritatea cazurilor de septicemie cauzata de S.epidermidis.Terapia antifungica anticandida trebuie
continuata inca 14 zile dupa ce hemoculturile devin sterile sau sunt vindecate toate semnele de sepsis.

Cateterele care au fost mentinute in pozitie trebuie indepartate daca culturile confirma existenta
septicemiei cauzate de cateter. Exista doua situatii cand cateterele se pot mentine in continuare daca
pacientul raspunde favorabil la terapia antimicrobiana: cand indepartarea este dificil de efectuat
(catetere tunelizate) sau cand microorganismul cauzator este Staphylococcus epidermidis. Totusi, riscul
de recidiva dupa antibioterapie este mai mare daca cateterele sunt mentinute, iar recidiva este foarte
putin probabil sa apara atunci cand este folosita antibioterapia de blocare.

Antibioterapia de blocare

Acest tip de antibioterapie presupune instilatii cu solutii antibiotice concentrate (de obicei 1-
5mg/ml) in lumenul cateterului infectat, lasand solutia sa actioneze in acel loc cateva ore sau zile. Acest
tratament este recomandat doar pentru cateterele infectate care nu au fost indepartate si numai cand
lumenul cateterului nu este folosit continuu pentru perfuzie. Este foarte potrivit pentru catetere
tunelizate care sunt montate de mai mult de 2 saptamani, deoarece aceste catetere este probabil sa
aiba o sursa de infectie intraluminala. Durata recomandata a terapiei este de 2 saptamani. Aceasta
abordare a determinat rezultate limitate cand sunt implicate speciile de Candida.
 Sepsis persistent

Prezenta in continuare a semnelor de sepsis dupa cateva zile de antibioterapie pot semnala
urmatoarele afectiuni.

Tromboza supurativa

Tromboza aparuta in jurul capatului cateterului este foarte comuna in septicemia cauzata de
cateter, iar daca trombusul se infecteaza, se poate transforma intr-un abces intravascular. Cand se
intampla acest lucru, avem de-a face cu septicemie persistenta in ciuda indepartarii cateterului si
terapiei antimicrobiene corespunzatoare. Scurgerea unei secretii purulente de la nivelul locului de
insertie poate sa fie evidenta sau nu, iar ocluzia trombotica a venelor centrale mari poate determina
cianoza si edem in membrul superior ipsilateral. Embolii septici existenti in plamani au fost descoperiti in
aceasta afectiune.

Indepartarea cateterului este obligatorie in cazul trombozei supurative. Uneori sunt necesare si
incizia chirurgicala si drenajul, daca vasele periferice sunt implicate. In venele centrale mari, terapia
antimicrobiana combinata cu anticoagulante heparinice poate determina rezultate satisfacatoare in 50%
din cazuri.

Endocardita

Prezenta in continuare a septicemiei in ciuda terapiei antimicrobiene si a indepartarii cateterului

poate fi un semn de endocardita infectioasa. Cateterele vasculare sunt cea mai intalnita cauza de
endocardita nosocomiala, iar Staphylococcus aureus este cel mai comun microorganism implicat. Din
cauza riscului de endocardita, toate cazurile care implica bacteriemie cu S.aureus ar trebui evaluate
pentru depistarea endocarditei. Ecografia transesofagiana este procedura ce trebuie aleasa. Daca exista
vegetatii evidente ecografic, trebuie facuta terapie antibiotica timp de 4-6 saptamani.

Candidoza diseminata

Prezenta persistenta a candidei in sange sau persistenta sepsisului in ciuda antibioterapiei cu

spectru larg, poate fi un semn de candidoza invaziva. Cea mai comuna cauza a acestei afectiuni este
reprezentata de cateterele vasculare, iar pacientii expusi la risc sunt cei cu chirurgie abdominala, arsuri,
transplant de organe, infectie cu HIV si cei care fac chimioterapie pentru tratamentul cancerului,
corticoterapie pe termen lung sau antibioterapie cu spectru larg pe termen lung. Diagnosticul poate fi
ratat in peste 50% din cazuri deoarece culturile sanguine sunt in general negative. Suspiciunea acestei
afectiuni este de obicei sugerata de colonizarea cu Candida a multor zone ale organismului (urina, sputa,
rani, catetere vasculare).

Markerii clinici ai candidozei diseminate includ candidurie in absenta unui cateter uretral si
endoftalmita. Colonizarea masiva a urinei in cazul pacientilor cu risc crescut, chiar si in prezenta unui
cateter Foley poate fi folosita ca un indiciu pentru inceperea terapiei antifungice empirice. Endoftalmita
poate aparea la o treime din pacientii cu candidoza diseminata si poate determina orbire permanenta.
Deoarece consecintele acestei afectiuni pot fi grave, toti pacientii cu candidemie persistenta ar trebui
sa beneficieze de un examen oftalmologic detaliat.

Tratamentul standard pentru candidoza invaziva este amfotericina B (0.7 mg/kg/zi), care este
disponibila si intr-o formula speciala lipidica (amfotericina B lipozomala, 3 mg/kg/zi) care produce o
toxicitate mai scazuta. Exista si un agent antifungic nou – capsogungin (doza initiala, de atac de 70 mg,
urmata de o doza de 50 mg/zi) care s-a dovedit a fi la fel de eficient ca amfotericina pentru candidoza
invaziva si poate deveni agentul de electie in tratamentul acestei afectiuni datorita sigurantei folosirii.
Din nefericire, rezultate satisfacatoare s-au obtinut doar in 60-70 % din cazurile de candidoza invaziva, in
ciuda eforturilor.