Sectia ATI CRRT- Protocol de anticoagulare

Tehnici de epurare extrarenala continua (CRRT)

Intensive Digitally signed by Intensive Care
DN: cn=Intensive Care, c=RO,
o=ATI, ou=SCJU Cluj,

1. Date generale Care email=scjuati@outlook.com

Date: 2016.02.14 23:31:29 +02'00'

1.1 Definitii
CRRT – Manopera prin care se efectueaza terapie de purificare sanguina extracorporeala pentru a substitui functia renala
alterata pentu o perioada mai lunga de timp si condusa (sau cu intentia de a fi condusa) peste 24 ore.
1.2 Moduri de aplicare a procedurii
- hemofiltrare continua arterio-venoasa (CAVH)
- hemofiltrare continua veno-venoasa (CVVH)
- ultrafiltrare continua usoara (SCUF)
- hemodiafiltrare continua arterio-venoasa (CAVHDF)
- hemodiafiltrare continua venovenoasa(CVVHDF)
1.3 Principii fizico chimice de aplicare a proceduri
• Difuziunea - modalitatea de transport a solvitilor prin membrane semipermeabila datorita unui gradient de
concentratie
• Convectia - procesul prin care solvitii sunt transportati prin membrane semipermeabila impreuna cu solventul prin
mecanism de filtrare, ce apare ca si consecinta a unui gradient de presiune hidrostatica .
• Ultrafiltrarea - procesul prin care apa plasmatica si solvitii ultrafiltrabili trec din sange prin membrana
semipermeabila ca urmare a unui gradient presional/osmotic.
• Hemofiltrare - ultrafiltrare a sangelui prin dializator cu o permeabilitate crescuta pentru fluide.
• Solutie de substitutie - solutie ce contine electroliti si un tampon, menita sa inlocuiasca apa plasmatica pierduta pin
hemofiltrare continua veno-venoasa sau hemodiafiltrare continua veno-venoasa.
• Predilutie - administrarea de solutie de substitutie in sangele pacientului inaintea intrari in filtru
• Postdilutie - administrarea solutiei de substitutie in sangele pacientului la iesirea din filtru.
• Clearance molecule mici - flux dependent
• Clearance molecule mari - membrana dependent
• Circuit arterio-venos- fluxul de sange este generat de presiunea arteriala
• Circuit veno-venos -fluxul de sange este generat de pompe cu role ce creaza o presiune transmembranara

2 Indicati CRRT
2.1 Indicatii renale

• Insuficienta renala acuta (AKI)

• IRC - agravata de afectiuni medico-chirugicale / complicatii majore(EPA, edem cerebral, aritmii)
• Stadiu terminal/transplant
Opinia reanimatorilor europeni converge spre randomizarea pacientilor critici spre RRT in functie de criteriile
RIFLE cu initierea imediata a substitutiei renale la atingerea parametrilor din criterii.
2.1.1 Criteriile RIFLE

Categorie: RFG (Rata Filtrarii Glomerulare) si creatinina serica ;

Categorie RFG şi creatinina serică Debitul urinar
Risc Renal RFG redusa cu >25 % Creatinina de 1,5 x nivelul bazal < 0,5ml/kgc/h timp de 6h

Injurie RFG redusa cu >50 % Creatinina de 2 x nivelul bazal < 0,5ml/kgc/h timp de 12h

Insuficienţă RFG redusa cu >75 % Creatinina de 3 x nivelul bazal < 0,3ml/kgc/h timp de 24h
sau anurie timp de 12h
Pierderea funcţiei Pierdere completă, persistentă a funcţiei renale timp de > 4 săptămâni

Stadiu terminal Boala renală terminală (> 3 luni)

 Sectia ATI CRRT- Protocol de anticoagulare

2.1.2 Criterii de initiere a RRT in ICU:

• Oliguria ˂ 200ml/12 h
• Anuria ˂ 50ml/12h
• Acidoza metabolica: ph ˂ 7,1
• Hiperpotasemie: K˃ 6,5 mmol/l sau ↑ brusca
• Hiper/hiponatremie: Na˃165 sau ˂ 115 mmol/l
• Azotemia: ureea ˃ 30 mmol/l = 80 mg/dl
• Pericardita/encefalopatie/neuropatie/miopatie uemica
• Supraincarcare volemica neresponsiva la tratament (EPA)
• Supradozaj de droguri ( dializabile)
2.2 Indicatii non-renale:
• Intoxicatii
• SIRS/SEPSIS/MSOF
• ARDS
• Pancreatita necrotico-hemoragica
• Insuficienta hepatica
• Trauma
• Arsuri
• Insuficienta cardiaca congestiva cu retentie hidrica
• Hipo/hipertermie
2.3 Principii de aplicare a procedurii
2.3.1 Dozarea substituentului
• 30 ml/kgc/h
• 50-100 ml/kgc/h (sepsis)
Eficienta epurarii depinde de:
- volumul de distributie al substantei de epurat (V)
- timp (t)
- clereance (K)
- Kt/V
2.3.2 Bilantul hidric:
• Se estimeaza necesarul de pierdere in greutate si se imparte la 24 h
• Se seteaza orar rata ultrafiltrari pt a depasi aportul hidric cu bilantul dorit
• Bilant orar folosind parametri indicativi de volum (PVC,PAWP)
2.3.3 Momentul initierii: Early goal directed therapy – in primele 6h
Criterii de sevraj: “EARLY INITIATION- LATE CESSATION”
• Toate criteriile de initiere a CRRT sunt absente
• Debit urinar de 1ml/kg/h timp de 24 h
• Bilant hidric ce poate fi mentinut stabil cu diureza existenta
• Aparitia unei complicatii legate de CRRT
- tentativa de sevraj pt 12-24
- daca reapar criterii de initiere- RE-CRRT
- se indeparteaza cateterul doar dupa 24h de regim bine tolerat fara CRRT
2.4 Abord vascular:
1. Arterio-venos: • cateter de poliuretan
• complicatii ˃ 10% -ischemie, eteroemboli, hemoragie, pseudoanevrisme
2. Veno-venos:
• Cel mai raspandit
• Uni/bipunctie in vene centrale
• Flux sanguin asigurat de o pompa ce creaza o presiune transmembranara
• Catetere neimpregnate/netunelizate ˂ 3 saptamani de utilizare
3. Fistulele si grefele arterio-venoase nu vor fi folosite pentru circuite de CRRT
 Sectia ATI CRRT- Protocol de anticoagulare
4. Complicatii
• Tromboza: subclavie 50% /femurala la nou nascut
• Risc infectios femurala ˃ jugulara interna ˃ subclavie. Anticoagularea cu citrat ↓ riscul. Cateter poliuretan
˂ cateter siliconat
• Recirculare: jugulara interna dr ˂ jugulara interna st ˂ subclavie ↓ daca distanta intre lumene ˃ 3 cm
Catetere:
• silicon/poliuretan
• se verifica radiografic inainte de CRRT
• 2 cm deasupra atriu drept in vena cava
• prea jos - leziune de tricuspida
• prea sus - flux inadecvat
Filtre:
• membrane celulozice – low flux - membrane subtiri/ structura simetrica - hidrofile/difuziune mare
• membrane sintetice –high flux - pori mari ( 10-30000 daltoni) - asimetrice/hidrofobe/convectie
Solutii de substitutie:
• Individualizata pt fiecare pacient
• Corectarea dezechilibrului electrolitic si acido-bazic
• Epurare satisfacatoare
• Stabilitatea volumului extracelular
• Prediluata/sterila
• Compozitie:
Multibic K-0 - Gluc 5,55 mmol/l, Na 140,00 mmol/l, Calciu 1,50 mmol/l, Mg 0,50 mmol/l, Cl 109,00 mmol/l
Bicarbonat 35,00 mmol/l, Osmolaritate 292,00 mOsm/l, pH ≈ 7,40
Prismasol 2 - Calciu 1.25 mmol/l, Na-140mmol/l, K-4 mmol/l, Gluc- 6.1 mmol/l, Mg- 0.6 mmol/l, Cl- 115.5 mmol/l, lactat-
3 mmol/l și bicarbonat-30 mmol/l
Prismo-Citrat 18/0 - Citrat 18mmol/l, Na-140mmol/l, Cl-86
Prismo-Cal-B22 este o solutie fără calciu pentru a nu activa coagularea în filtru. Această soluție conține (Na +-140mmol/l,
K -4 mmol/l, Gluc-6.1mmol/l, Mg++-0.75mmol/l, Cl-120.5mmol/l, lactat-3mmol și bicarbonat-22mmol/l)
+

2.5 Anticoagulare

1. Fara anticoagulante • trombocite˂50000 • APTT˃50s • INR˃3 • Coagulopatii severe • Durata de folosire

filtru intre 6-18 h • Predilutie

2. Heparina nefractionata (UFH)

• Standard de aur • Obiectiv: APTT 60-70 secunde post-filtru
• Pret redus • Durata filtrului 24h
• Nu se acumuleaza la pacienti cu IRA • Complicatii: hemoragie 30-50%/trombocitopenia
• Usor de monitorizat/ajustat dozele indusa de heparina
• Reversie completa cu protamine • Anticoagulare in HIT: citrat,
3. Citrat • Trisodium citrate(TSC) 4% • Cheleaza calciul in circuitul extracorporeal
• Nu colmateaza daca calciul ionizat in filtru este sub 0,30mmol/l
• Durata filtrului 48 h: calciu post filtru 0,25-0,35 mmol/l, calciu sistemic 1-1,2 mmol/l
a. Complicatii: Alcaloza Acidoza Parestezi
Hipocalcemie – Cagluc 1% in CVC Aritmi Hipernatremie

Viteza pompei sub 125ml/h Monitorizare Ca ionizat/ Ca total

b. Risc scazut Ritmul infuziei de TSC sub 250ml/h

c. Monitorizare: Ca ionizat din circuit 4-8h(N 0,2-0,35mmol/l) Gaze sanguine 8h

Ca ionizat seric sistemic 8h (N 0,95-1,2 mmol/l) Electroliti serici,uree,creatinina 8h
Ca seric total, PO4,Mg 8-24h ASAT,ALAT,BT o data /zi
 Sectia ATI CRRT- Protocol de anticoagulare
2.6 Complicatii CRRT:
• Hematom gigant/retroperitoneal • Tromboza
• Hemoragie masiva –deconectare accidentala • Embolii aeriene- deconectare
• Hemoragii sistemice – la nivelul punctiei AV, HDS, hemoragii cerebrale, petesii accidentala
• Hipotermie – sol. cu bicarbonat nu se incalzesc ( se elibereaza CO2) • Hemoliza
• Infectii

• SIRS
– se activeaza sistemul complement/factori de coagulare/neutrofile/cellule endoteliale/trombocite/ limfocite/
sistemul fibrinolitic
- depinde de suprafata circuitului extracorporeal/durata contactului cu suprafata extravasculara/functia
organelor/leziuni / ischemie/reperfuzie/hipotermie/profil genetic
2.7 CRRT in sepsis:
• Hemofiltrare cu flux crescut (substituent) 50-100 ml/kgc/h • Substante adsorbante: carbune activat/rasini
• Indeparteaza mediatori inflamatiei • Dezavantaje: se pierd proteine/aminoacizi,droguri
• Initiere precoce • Initierea precoce (primele 6-8 ore) a STHVHF( short –term
• Membrane cu permeabilitate crescuta ( pori ˃ 50-100kd) high volume isovolemic hemofiltration) şi o doză adecvată
• Suprafata mare de schimb ameliorează răspunsul hemodinamic şi metabolic şi
• Membrane de poliacrilonitril ameliorează supravietuirea la 28 zile.

1. Doza de încărcare a agentului antimicrobian la pacientul cu IRA şi CVVH este independentă de funcţia renală/excepţie
aminoglicozide.
2. Doza de menţinere depinde de :
a. Calea de eliminare a drogului
b. Legarea de proteinele plasmatice
c. Vd (Volumul de distributie) al antibioticului
d. Se ia in consideraţie necesitatea reducerii lor in funcţie de clearance-ul de creatinină: DOZA DE
ANURIE
e. Se ia in consideraţie clearance-ul extracorporeal CVVH al drogului: DOZA DE SUBSTITUŢIE
f. DOZA DE SUBSTITUŢIE = (Conc.ţintă- Conc.măs) x Vd/ Factorul de multiplicare a dozei de
menţinere(MDMF)- tabele
3. Drogurile cu clearance non renal nu necesită ajustarea dozei pe CVVH
4. Drogurile cu Vd mare (macrolide, fluorochinolone: Vd aprox 100 l) nu necesită suplimentarea dozei de anurie pe CVVH
5. Peniciline, aminoglicozide, carbapenemi, cefalosporine-Vd aprox. 20l→suplimentarea dozelor
6. Legarea in procent mare de proteinele plasmatice scade clearance in CVVH-nu necesita doza de substitutie
7. Utilizarea tabelelor se poate face fie:
• aproximand Clearance-ul de creatinină al pacientului anuric cu CRRT cu Quf (Debit ultrafiltrat10-50 ml/ora)
• folosind MDMF şi calculand prin multiplicare doza de menţinere
• folosind tabele precalculate pentru Quf diferite.
In sepsis sever/ şoc septic/ MODS – riscul subdozării antibioticului este mai mare decat riscul supradozării acestuia.
2.8 Nutritia si CRRT
• Enterala: Early Support Enteral( rol suportiv si imunomodulator) in primele 48 de h de admisie in ICU
• Parenterala
• Necesar energetic: 20-30 kcal/kgc/zi x factor de stres
• AKI+sepsis: factor de stres de 1,3
• Aminoacizi: 1,8-2,5 g/kgc/zi
• Lipide: 1g/kgc/zi
• Imunonutritia: glutamina 0,2 g/kgc/zi
• Pierderi in ultrafiltrat: Mg2++, Ca2++, Se, Cu2++
• Pierderi de:
1. Aminoacizi si proteine :0.2g AA/l UF (10-15 gAA/zi , 5-10g proteine/zi)
Difuziunea accelereaza catabolismul proteic Se pierde cam 10% din totalul perfuzat
2. Glucide-40-80 g/zi in conditii de solutie lipsita de glucoza
3. Lipide- neglijabile, nu necesita adaptare
 Sectia ATI CRRT- Protocol de anticoagulare
3. Efectuarea Terapiei CRRT Heparină
3.1 Pregătirea pentru inițierea manoperei
Terapia CRRT este inițiată și controlată de către asistentul medical TI special pregatit pentru aceasta manoperă
ca urmare a unei indicații din partea medicului curant TI scrisă în foaia de tratament.

Medicul TI are obligația de a indica - tipul de procedură, aparatul folosit, dozele pentru substituție si dializant,
precum și metoda de anticoagulare.

Asistentul Medical in baza indicațiilor primite de la medicul curant :

- Informează pacientul asupra procedurii ce urmează a fi efectuate.
- Se asigură că pe durata procesului de pregătire a procedurii nu va fi solicitat pentru alte manopere aplicate altor
pacienți
- Efectuează recoltările inițiale solicitate de către medic
(Coagulograma si Hemoleucograma Completă!!! ( Atenție recoltare fără contaminare cu heparină)
- Asigură solutii si medicație necesare pentru cel putin 8 ore de terapie continuă;
- Se asigură de prezența unui cateter permeabil adecvat procedurii (recomandare Adult - Biluminal 14 Fr) si de
(Permeabilitatea cateterului pentru efectuarea procedurii în cazul în care a fost “BLOCAT peste 6 ore”)
- Pregătește pe o masă de lucru
- Mateialele necesare pentru primingul aparatului (Umplerea inițială a tuturor liniilor- sol salină)
- Kitul de montat care contine dializorul si liniile de interconectare dintre pompe , dializor si pacient;
- Punga de efluent;
- Câmpuri pentru izolarea cateterului la care urmează a fi conectat aparatul si seringi diverse dimensiuni;
- Solutie de priming (2 l Ser fiziologic cu 20.000 UI heparină sodica UFH);
- Manusi sterile , Solutii dezinfectante (SPRAY);

- Pregătește aparatul
- Poziționeaza Aparatul de partea adiacentă locului de inserție al cateterului ;
- Blochează roțile acestuia si se asigură alimentarea la rețeaua electrica și împământare;
- Se asigură că nu există greutăți pe niciunul din cântare (cabluri, fire, soluții, cântare deschise);
- Pornește aparatul și se asigură că aparatul trece toate testele de verificare apoi selectează modul de tratament indicat de către medic
(erorile de verificare apărute se raportează medicului si/sau personalului service);
- Prin manopera sterilă poziționează dializorul (după caz și filtrele suplimentare) și tubulatura aferentă, conform instrucțiunilor
afișate de aparat ;
- Conectează soluțiile de substituție, dializant și priming ( așezarea lor pe cântare si conectarea la tubulatură);
- Instalează seringa pentru heparinare continuă prin atașare la circuit;
- Dupa verificarea conexiunilor inițiază primingul aparatului. Primingul circuitului de tratament se efectuează cu ser heparinizat
10.000 UI/1000ml SF => 10UI /ml.

- Întocmește împreună cu medicul curant Reteta de Heparină (Anexa 1) pe baza analizelor recoltate inițial
- În cazul unei coagulograme anormale sau valori scăzute ale Trombociților sau hemoglobinei, revizuiește Reţeta
- Obține greutatea si înălțimea Pacientului - Dacă greutatea reală este >30% față de greutatea ideală, folosiți greuatea
medie pentru dozarea bolusului de heparină.
- Cantitatea de heparină din Soluția de priming existentă in circuit se consideră parte din bolus inițial.
 Sectia ATI CRRT- Protocol de anticoagulare

3.2 Inițierea Tratamentului

- Inițiază terapia anticoagulantă administrând doza bolus indicată.

- Îndepartează soluția de conservare din lumenele cateterului prin crearea de vid în seringă si ulterior declamparea
lumenului. Schimbarea seringii urmată de efectuarea unei spălări energice (flush), clamparea lumenului si atașarea
simultan a liniilor arterială (ROȘIE) și venoasă (ALBASTRĂ).
- Verifică circuitul de sânge, dializant, substituție și filtrat declampând liniile necesare tratamentului;
- Declampează liniile de sânge si inițiază tratamentul;
- Timpul scurs de la administrarea bolusului inițial și inițierea tratamentului nu trebuie sa depaseasca 3-5 minute;

3.3 Anticoagularea

3.3.1 Control ACT

1. Calculează volumul de sânge circulant greutatea reală * 75 ml(Barbati) / 65 ml (Femei)]

2. Recoltează ACT inițial
3. Administrează ca bolus 0,8 UI heparina /ml sânge
4. Recolteaza ACT după 3-5 min ACT post bolus
5. Estimează necesarul suplimentar de bolus prin folosirea diagramei de bolus astfel:
- Unind pe grafic: punctul de ACT-LR de referință pe prima linie roșie cu punctul ACT-LR rezultat ca
răspuns la bolusul de heparină și recoltat la 5 minute pe cea de-a doua linie albastra va rezulta o
diagonală de corecție care va intersecta linia orizontală de target CRRT .

- Diferența între 0.8 UI de heparină administrată și valoarea corespunzătoare punctului de intersecție

între diagonala de corecție și linia de target ACT va constitui valoarea de bolus suplimentar necesar de
administrat pentru atingerea targetului necesar de ACT –LR =240 sec
- Tab. Anexa 2
480
TARGET CARDIAC SURGERY

450 Baseline
ACT-LR
Baseline ACT-LR
400 Resultat ACT -LR 5 min
Raspuns Corecție Heparină UI / ml Sânge
350 0, 8 UI
ACT- LR (secunde)

Heparin

300

250
240 TARGET CRRT
200

150

100

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5

Concentratia de heparina (UI / ml)

- Administrarea bolusului suplimentar (dacă este cazul) și verificarea răspunsului prin recoltare ACT –LR la 5 min.
6. Initiază administrarea continuă de Heparină conform rețetei
7. Efectueaza controlul APTT dupa 3 ore
Sectia ATI CRRT- Protocol de anticoagulare
3.3.2 Control APTT

1. Recoltează APTT inițial

2. Întocmește împreună cu medicul curant Rețeta de Heparină (Anexa 1) pe baza analizelor recoltate inițial
- În cazul unei coagulograme anormale sau valori scăzute ale Trombociților sau hemoglobinei,
revizuiește Reţeta
- Obține greutatea si inaltimea pacientului
- Cantitatea de heparină din soluția de priming existentă in circuit se consideră parte din bolus inițial
- Aplica Nomograma de heparină din rețetă

Nomograma pentru heparină nefracţionată modificată, raportată la greutatea corporală [*1]

Calcul Initiere: - Bolus Doza iniţială 50 ui/kg
Calcul Mentinere si corectie: -Menţinere Doza 10 -15 ui/kg/h Target: aPTT x 2
acţiune adiţională Rebolus 50 aPTT la
plasma aPTT < 35 sec +4 ui/kg/h (3h)
UI/Kg
acţiune adiţională Rebolus cu 20 aPTT la
plasma aPTT 35 - 45 sec +2 ui/kg/h (3h)
ui/kg
aPTT la
plasma aPTT 46 - 60 sec +2 ui/kg/h 0 (3h)
aPTT la
Plasma aPTT 60 - 70 sec 0 0 (4h)
aPTT la
Plasma aPTT 71 - 90 sec -2 ui/kg/h 0 (3h)
aPTT la
Plasma aPTT > 90 sec - 3 ui/kg/h stop infuzie 60 min (2h)
*1 Dacă greutatea reală este >30% fata de greutatea ideală, folosiți greuatea medie pentru dozarea bolusului de heparină.

- Primul aPTT se recoltează după 3 ore de la administrarea bolusului initial ,

- daca aPTT <90 sec -> se aplica nomograma de Heparină

- daca aPTT >90 sec -> Fara acțiune , Repeta aPTT la 2 ore

- Terapia continuă cu heparină se inițiază imediat dupa administrarea dozei de încărcare

- 15 UI/kg/h vârsta < 70 ani

- 10 UI/kg/h vârsta ≥ 70 ani

- Recoltează aPTT pe toată durata ședinței CRR

- cu ac verde numai din portul arterial al CIRCUITULUI CRRT

- la 4 H dacă aPTT-ul este stabil

- la cel puțin 3 ore după administrarea unui bolus de corecție

3.4 Monitorizarea Tratamentului

- Asistentul medical notează orar parametrii tratamentului precum și numărul și tipul de soluții adăugate în foaia de
supraveghere Anexa 3
 Sectia ATI CRRT- Protocol de anticoagulare

4. Efectuarea manoperei CRRT Citrat

4.1 Pregatirea pentru initierea manoperei

CRRT- Protocol de anticoagulare regională cu citrat pe sistemul Prismaflex

Prismocitrate 18/0 este o soluție de citrat pentru sistemele de anticoagulare regională a filtrelor și tuburilor sistemului.
Prin administrarea de Prismocitrate 18/0 prin pompa Pre-sânge în sistemul Prismaflex, anticoagularea regională este
efectuată fără nici un efect anticoagulant sistemic în pacient. Citratul leagă Ca++ a cărui concentrație scade astfel procesul de
coagulare este inhibat. În același timp se formează un complex citrat-calciu.
30-60% din complexele citrat-calciu sunt dependente de fluxul de sânge și sunt filtrate/dializate în efluent, iar restul este
infuzat odata cu fluxul de sânge în pacient.
Se va administra pacientului o cantitate de calciu echivalentă cu cea pierdută prin legarea de moleculele de citrat pentru a
evita hipocalcemia.
Dializantul folosit PrismoCal-B22 este o solutie fără calciu pentru a nu activa coagularea în filtru. Această soluție conține
(Na+-140mmol/l, K+-4 mmol/l, Gluc-6.1mmol/l, Mg++-0.75mmol/l, Cl--120.5mmol/l, lactat-3mmol și bicarbonat-22mmol/l)
Soluția de substituție, Prismasol 2 va fi administrată în post filtru deoarece contine Ca-1.25 mmol/l. Aceasta conține de
asemenea (Na-140mmol/l, K-4 mmol/l, Gluc- 6.1 mmol/l, Mg- 0.6 mmol/l, Cl- 115.5 mmol/l, lactat-3 mmol/l și bicarbonat-30
mmol/l)
Administrând aceeași proporție de citrat raportat la fluxul de sânge al pompei, se administreaza o doză constantă de citrat
astfel se menține anticoagularea regională în filtru și tubulaturi.

Tabel 1. Setările de bază pentru citrat doză 3.0mmol/l

Preparare și priming
Flux de Înlocuitor Doza de filtrare
Greutatea kg sânge Dialzat post-filtru aproximativă - Cateter venos central și cateter de dializă
ml/min ml/h ml/h - Filtru
50 100 1000 200 37 ml/kg/h - Soluție Prismocitrat 18/0 (citrat) conectat Pre-Filtru
60 110 1100 400 37 ml/kg/h - Soluție PrismoCal B22 (dializant)
- Soluție Prismasol 2 (înlocuitor) conectat Post-Filtru
70 120 1200 500 35 ml/kg/h
- Seringă integrată conectată la CVC
80 130 1300 500 33 ml/kg/h - Indicație cu protocolul de urmat - medic curant
90 140 1400 500 31 ml/kg/h - Recoltarea și analiza valorilor Ca ++ înainte de
începerea terapiei.
100 150 1500 600 31 ml/kg/h
- Efectuarea primingului cu soluție salină fără adaos de
110 160 1600 700 30 ml/kg/h heparină
120 170 1700 800 30 ml/kg/h - Soluțiile conțin K-4 mmol/l, concentrație care este de
cele mai multe ori suficientă pentru a menține echilibrul K.
130 180 1800 1000 30 ml/kg/h

Ultrafiltrarea (UF) reprezintă:

PBP flux/h + Soluția de substituție flux/h + Eliminarea de lichid /h
Doza de efluent este reprezentată de ultrafiltrare la care se adaugă fluxul de dializant/h și se regăsețte orar în punga de efluent.
Doza acuală de efluent este doza terapeutică furnizată de timpul în care terapia este activă. Un pacient este in mod normal
fară terapie pentru aproximativ 15% din timp/24 ore datorită schimbarii pungilor, examinărilor radiologice, chirurgie, etc.
Tabelul 1 estimeaza doza de filtrare aproximativă.
Menținerea dozei de efluent necesită atentie din partea
personalului (Ex: Dacă se scade doza de citrat se reduce și Flux de sânge 100 – 180 ML/MIN
substitutia in Pre-filtru în consecință este necesar să crestem
pentru compensare volumul de substituent în postfiltru
Flux Dializat 1000 – 2500 ml/h
pentru a mentine doza de filtrare stabilita) Flux înlocuitor 200- 1500 ml/h
Fluxul de citrat din pompa Pre-filtru este recomandat să Doză citrat 2.0 – 4.0 mmol/l
fie același cu cel de dializant Calciu 30- 200%
Compensarea de calciu inițială se setează pe 100 %
- Intervale de flux din timpul terapiei
 CRRT- Protocol de anticoagulare
Echilibrul Acido-Bazic
Soluția Prismacitrate 18/0 conține 18 mmol citrate/l. Din metabolizarea unui ion de citrat rezulta 3 ioni de bicarbonat.
Teoretic concentrația de bicarbonat din punga de citrat este de 54 mmol/l. Un aport de bicarbonat așa de mare pe oră ar genera
o creștere a nivelului de bicarbonat în pacient și implicit apariția riscului de alcaloză metabolică dacă nu este compensat.
Compensarea constă în dializant, Prismocal B22, care conține numai 22 mmol de bicarbonat si 3 mmol de lactat pe litru.
Astfel echilibrul acido-bazic al pacientului poate fi controlat prin:
- creșterea fluxului de dializant în cazul alcalozei (= creșterea difuziunii de HCO3 din sânge în dializat = pH↓ sanguin ),
- reducerea fluxurilor de dializant in cazuri de acidoză ( = ↓ difuziunii de HCO3 din sânge în dializant = pH↑ sanguin )
Scăderea fluxului de dializant (22 bicarbonat) = creșterea aportului de HCO3 în pacient.
Creșterea fluxului de dializant = scăderea aportului de HCO3.
Trebuie să avem în vedere că fluxul soluției de Prismocitrat va fi setat la minimul posibil pentru a menține în post filtru
calciul ionic la valorile de 0,25 – 0,50 mmol/l. Pragul de siguranță al unei anticoagulări eficiente fiind 0,25 – 0,35 mmol/l.
Monitorizarea Calciului ionic în post filtru și în plasma pacientului
Calciul post filtru este recoltat din portul albastru de recoltare al setului Prismaflex. Portul albastru este poziționat în imediata vecinătate
a membranei. Simultan se recoltează și o proba de sânge din cateterul arterial al pacientului.
Concentrația de calciu ionic din Post-filtru/ plasmă se verifică orar pentru primele 4 ore de la debutul tratamentului , apoi conform indicațiilor
în cazul în care dozele se modifică. Stabilitatea dozelor de Citrat-Ca++-Bicarbonat indică recoltări la fiecare 8 ore.
Post Filtru Ca++ - 0.25-0.50 mmol/l Plasma Ca++ - 1,0- 1.2 mmol/l
În cazul în care în plasmă Ca < 0.8 mmol/l, se administrează un bolus în pacient de 10 ml de Gluconat de Ca și se crește rata de infuzie
++

Ca.

Programul de dozare a Prismocitratului și Calciului APP- aici

Nivele de target: Post Filtru (circuit) Ca++ - 0.25 - 0.50 mmol/l
Plasmă (Pacient) Ca++ - 1,0 - 1.2 mmol
- În general nivelul de calciu din postfiltru ne furnizează informații privid doza de citrat (dacă este suficient de mare), iar Ca++din
sângele arterial ne informează dacă rata de compensare a Calciului este suficientă.
- Pentru valori ale calciului prea mici în Post-Filtru ( ≤ 0,25 ) se reduce doza de citrat titrat cu 0,5 mmol/l .
- Pentru valori ale calciului prea mari în Post-Filtru ( ≥ 0,35 )se crește doza de citrat titrat cu 0,5 mmol/l .
- Dozarea Calciului în sistemul Prismaflex se face în procente. 100% reprezinta compensare totală a Calciului pierdut prin legarea
de molecula de citrat.
- Pentru valori prea mici ( ≤ 1,0) în sângele arterial procentajul de compensare a Calciului este crescut titrat cu 5-10 % (ex. 100%
→ 110%). Dacă în plasmă Ca++ < 0.8 mmol/l, se administrează un bolus în pacient de 10 ml de calciu gluconic.

Ca ++ Post Filtru
Crescut ( ≥ 0,35 ) Normal Scăzut( ≤ 0,25 )

Plasmatic Scăzut Crește doza de Citrat 0,5 mmol Crește comp. de Ca 5-10% Scade doza de Citrat 0,5 mmol
( ≤ 1,0) Crește comp. de Ca 5-10%

Normal Crește doza de Citrat 0,5 mmol Scade doza de Citrat 0,5 mmol

Crescut Scade comp. de Ca 5-10% Scade comp. de Ca 5-10% Scade doza de Citrat 0,5 mmol
Crește comp. de Ca 5-10%
( ≥ 1,25)

Complicații - Prin aplicarea unor schimbari în fluxul de Prismocitrat echilibrul acido-bazic poate fi afectat
Hipocalcemia
Parestezii, Hipotensiune, aritmii, prelungirea intervalelor Q-T pe ECG.
Insuficiența hepatică
În contextul unei insuficiențe hepatice metabolizarea citratului este alterată astfel apare acumularea de citrat având ca efect direct
apariția acidozei metabolice. Acest fenomen conduce la transformarea rapidă a calciului liber în complexe, Ca++scade iar Calciul total
determină creșterea găurii anionice. Acest fenomen poate fi evitat prin reducerea dozelor de citrat livrate în sângele din circuitul
extracorporeal.
Totusi în ciuda ajustării dozelor de citrat la limita eficienței Ca ++ post filtru 0.5, acidoza metabolică poate persista deoarece
citratul nu este metabolizat suficient. În aceste cazuri anticoagularea cu citrat trebuie întreruptă, iar terapia CRRT ar trebui reinițializată pe
anticoagulare cu heparină.
Dezechilibrele Electrolitice
Dezechilibrele electolitice trebuie diagnosticate și tratate conform prescripțiilor medicale, o atenție deosebită impune Magneziul,
Fosfor și Potasiul.
 CRRT- Protocol de anticoagulare

Monitorizare

Astrup și electoliți Locul de recoltare Frecvența

• Portul Albastru post • La 30 min sau la 1 oră

• Calciu ionic Post-Filtru
filter după inițiere CRRT
• Calciu ionic Pacient • Cateter arterial
• La 1 oră După orice
Verificați întotdeauna Ca seric al pacientului înainte de modificare a dozei de citrat
începerea procedurii , în cazul în care acesta este mai mic sau a ratei de compensare a
se recomandă un bolus pentru corecția acestuia la Calciului
parametri fiziologici (1.0 - 1.2 mmol/l).
• O data la 4 ore în
• pH, bicarbonat, exces baze primele 24 de ore apoi la 8 ore
• Sodiu, bicarbonat dacă valorile de Ca se
stabilizează
• Cateter Arterial • O data pe zi
• Calciu Total

Calculați Ca-Ratio (Calciul total împărțit la Ca++).

Considerați o acumulare de citrat daca Ca-ratio >2.5

• Magnesiu. Fosfor

3.4 Monitorizarea Tratamentului

- Asistentul medical noteaz orar parametrii tratamentului precum și numarul și tipul de soluție
adăugate în foaia de supraveghere Anexa 4
 CRRT- Protocol de anticoagulare
CRRT Anexa 2
 CRRT- Protocol de anticoagulare
CRRT Anexa 1

RETETĂ HEPARINĂ pentru CRRT control APTT

TIPUL DE TRATAMENT CVVHDF (Hemodiafiltrare)
31 Ianuarie 2016 APARATUL FOLOSIT Fresenius KIT 8
Date Pacient Date Calculate kg
Nume Pacient Greutate Ideala(IBW)
Foaie Obs. IBW+30% #VALUE!
Inaltime cm Greutatea Medie #VALUE!
Greutate Kg BMI #DIV/0! BMI Range Status ÎNCADRARE
Varsta SUB 18,5 Subponderal #DIV/0!
SEX 18.5 -24.9 Normal #DIV/0!
25 - 29.9 Supraponderal #DIV/0!
ACT INITIAL PESTE 29,9 Obezitate #DIV/0!
APTT INITIAL Greutate reala
INR INDICATIE BOLUS INITIAL UI Hep / Kg 0 UI BOLUS
Fibrinogen INDICATIE Terapie Continua UI Hep / Kg 0 UI ORAR
Trombociti
Status coagulant

Nomograma pentru heparină nefracţionată modificată, raportată la greutatea corporală [1]

Target: aPTT x 2
plasma aPTT < 35 sec
plasma aPTT 35 - 45 sec
Plasma aPTT 46 - 70 sec
Plasma aPTT 71 - 90 sec
Plasma aPTT > 90 sec
Doza iniţială 50 ui/kg Menţinere 10 -15 ui/kg/h
+4 ui/kg/h acţiune adiţională Rebolus 50 UI/Kg aPTT la (3h)
+2 ui/kg/h acţiune adiţională Rebolus cu 20 ui/kg aPTT la (3h)
0 0 aPTT la (6h)
-2 ui/kg/h 0 aPTT la (3h)
- 3 ui/kg/h stop infuzie 60 min aPTT la (2h)

1. Înainte de initierea tratamentului anticoagulant Verifica:

 Coagulograma si Hemoleucograma Completă!!! ( Atentie rec. fără contaminare cu heparină)
 Dacă Coagulograma este modificată sau Valori scăzute ale Tr. și/sau Hb, revizuieste Reţeta
 Permeabilitatea cateterului pentru efectuarea procedurii in cazul in care a fost “BLOCAT peste 6 ore”
 Materialele necesare pentru inițierea procedurii Kit si soluții suficiente.
2. Primingul circuitului de tratamentse efectuează ser heparinizat 10.000 UI/1000ml SF => 10UI /ml

3. Obtineti greutatea si inaltimea Pacientului .

Dacă greutatea reală este >30% fata de greutatea ideală, folositi greuatea medie pentru dozarea bolusului de
heparină. ADMINISTREAZĂ LA INDICAȚIE BOLUSUL DE HEPARINĂ EXPRIMAT IN UI/kg GREUTATE REALĂ.
Cantitatea de heparină din Soluția de priming existenă in circuit se consideră parte din bolus inițial.
4. Primul Aptt se recoltează dupa 3 ore de la administrarea bolusului initial ,
- daca aPTT <90 sec -> se aplica nomograma de Heparină
- daca aPTT >90 sec -> Fara actiune , Repeta aPTT la 2 ore
5. Terapia continuă cu heparină se inițiază imediat dupa administrarea dozei de încărcare
- 15 units/kg/hr vârsta < 70 ani
- 10 units/kg/vârsta ≥ 70 ani
6. Recoltează aPTT pe toată durata ședinței CRR
- cu ac verde numai din portul arterial al CIRCUITULUI CRRT
- la 4 H dacă aPTT-ul este stabil
- la cel putin 3 ore după administrarea unui bolus de corecție
 CRRT- Protocol de anticoagulare
CRRT Anexa 3

Deschide Aici

CRRT Anexa 4