Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Dan CORNECI
Condiţii:
• Statusul optim de hidratare este obligatoriu.
• Se vor exclude tratamentul cu diuretice şi obstrucţia urinară.
• Nu oferă informaţii asupra tipului de injurie renală.
• În cazul acutizării unei IRC creşterile de doar 0,3 mg/dl nu pot fi relevante
Creatinina serică ?
Debitul urinar ?
Biomarkerii ?
„Neutrophil gelatinase-associated lipocalin” (NGAL seric
sau urinar)
Cystatin C
Interleukina-18
„Kidney injury molecule-1” (KIM-1)
Markeri urinari ai injuriei tubulare:
kidney injury molecule-1(KIM-1)
IL-18
neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)
Markeri serici ai AKI:
NGAL
cystatin C
acidul uric
Biomarkerii permit identificarea mai precoce a AKI,
detectați în urină cu ore, zile anterior creșterii creat
seric
Ecuaţia Cockcroft–Gault
Injury (injurie, leziune) Creşterea CRs de 2 ori Debit urinar < 0,5 ml/kg/h timp
Sau de 12 ore
Scăderea FGR > 50%
Failure (insuficienţă) Creşterea CRs de 3 ori Debit urinar < 0,3 ml/kg/h timp
sau de 24 ore (oligurie) sau
Scăderea FGR > 75% Anurie timp de 12 ore
sau
CRs ≥ 4 mg/dl (350 µmol/l) în
condiţii de creştere acută a CRs
> 0,5 mg/dl (44 µmol/l)
1 Creşterea CRs ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,4 µmol/l) < 0,5 ml/kg/h mai mult de 6
sau creşterea ≥ 1,5-2 ori ore
2 Creşterea CRs > 2-3 ori < 0,5 ml/kg/h mai mult de 12
ore
Hipovolemia
Necroza tubulară
↓VSCE
acută Obstrucţie tubulară
Ocluzia arterială renală Tubulointerstiţial Obstrucţie
Tromboza vena renală Glomerulonefrite ureterală bilaterală
Vasoconstricţia renală Droguri nefrotoxice Obstrucţie uretrală
Insuficienţa autoreglării Substanţe de contrast
(AINS+ IEC) Rabdomioliză
Tip I: rinichi normal funcțional
Tip IIa: mecanisme de reglare afectate de
medicația asociată (AINS, IEC)
Tip IIb: comorbidități (insuf cardiacă)
Tip III: sindromul hepatorenal din insuf.
hepatică terminală.
RAA →↑tonusul eferent
↓ perf. renale menţinere RFG
PG →↓ tonusul aferent
Eliminare crescută de Na
urinar
Obstrucţie tubulară cu
detritusuri celulare epiteliale
(feedback tubulo-glomerular
cu ↓RFG)
PRERENAL RENAL
BUN/creat >10:1 <10/1
Na urinar <20mEq/l >40mEq/l
Densitatea urinară >1020 1010-1020
Osmolaritatea urin >500 mOsm/L <300-400 mOsm/l
Cr urin/ Cr plasm >40 <20
Na urin/Cl creat <1 >2
Fe Na <1 >1
Sediment urinar Normal /cilindri hialini Cilindri granulari
Entitate clinică responsabilă de >50% din cazurile de
oligurie din TI
Formă severă de AKI indusă de ischemie şi de
nefrotoxice
AKI cauzată de droguri nefrotoxice (AGZ, metale grele,
ciclosporina, amphoB)
AKI data de subst. de contrast iodate (f. de risc : b.
renala preexistenta, depleţie volemică, doza > 2ml/kg,
peste 60 de ani, hiperuricemie, insuf. hepatică, DZ,
MM)
AKI asociată hemolizei şi rabdomiolizei
Prevenţie:
Management hemodinamic
- AKI nonoligurică mortalitate mai mica
- în absenţa congestiei vasculare: fluid challenge – 15-30
mL/kg cristaloizi
- monitorizare invazivă( PVC, POCP, CO) la pacienţii cu
rezervă cardiacă limitată sau la care nu se poate aprecia
statusul volemic.
- Furosemid: 1mg/kg
- volum intravascular adecvat, menţinerea TAm>60-65 mmHg
cu vasopresoare (Noradrenalina, Dopamina)
Diselectrolitemiile:
Coagulopatia:
- consecinţa uremiei (inhibare plachete, f VIII)
- tratament: hemodializă, concentrat f VIII,
crioprecipitat, PPC, desmopresină (DDAVP).
Nutriţie
- 2500- 3000 calorii/zi
- carbohidraţi >100 g/zi
- aport crescut de calorii lipidice
- aport proteic :predializă 50g
dializă 80-100g/zi
- nutriţia enterală preferată.
Criterii de iniţiere a dializei renale Indicaţie
BUN > 76 mg/dl (27 mmol/l) Relativă
>100 mg/dl (35,7 mmol/l) Absolută
Hiperpotasemie >6 mEq/l Relativă
>6 mEq/l + modificări EKG Absolută
Disnatremie Relativă
Hipermagneziemie
> 8 mEq/l Relativă
>8 mEq/l + anurie şi reflexe tendinoase profunde absente Absolută
pH > 7,15 Relativă
< 7,15 Absolută
Acidoza lactică după utilizarea de metformin Absolută
Oliguria/anuria RIFLE – clasele R,I,F Relativă
Hiperhidratarea - răspunde la diuretice Relativă
- nu răspunde la diuretice Absolută
DIFUZIUNEA (CONDUCŢIA) – transferul subst. dizolvate
într-o soluţie (plasma) spre o solutie de dializă printr-o
membrană semipermeabilă în funcţie de gradientul de
concentraţie , permeabilitatea membranei şi rezistenţa la
transfer
ULTRAFILTRAREA (CONVECŢIA) – transferul simultan
de solvent + subst.dizolvate printr-o membrană datorită
gradientului de presiune transmembranară hidrostatică
sau osmotică
OSMOZA - transferul de apă printr-o membrană
impermeabilă pentru solviţi în funcţie de gradientul de
concentraţie
În funcţie de:
- metoda fizică de înlăturare a solviţilor(conducţia,
convecţia,ambele)
- modul continuu sau intermitent
- acces: arteriovenos, venovenos, peritoneal.
Eliminarea de lichid cu solviţi printr-o membrană
semipermeabilă
Gradientul de presiune hidrostatică: diferenţa arterio-
venoasă sau pompă extracorporeală
Avantaje
- Modificările de concentraţie ale solviţilor sunt
lente→modificări lente ale osmolarităţii→incidenţă↓
hipotensiune şi edem cerebral
- De elecţie la pacienţii instabili hemodinamic din TI
Difuziune - sângele vine în contact cu o membrană semipermeabilă
dincolo de care există o soluţie de săruri în echilibru (dializant ) →
difuziunea solviţilor în ambele sensuri
Presiune pozitivă la un capăt al dializorului→filtrare solvent
Avantaje: clearance rapid şi eficient al solviţilor
Dezavantaje: modificări rapide de osmolalitate cu instabilitate
hemodinamică şi edem cerebral, apariţia sindromului de
dezechilibru de dializă, hipoventilaţie cu hipoxemie.
Stabilitate hemodinamică
Medicaţia perioperatorie
La apariţia AKI :
Identificarea şi tratarea factorilor de risc
Se amână intervenţia chirurgicală programată
Intervenţia efectuată în urgenţă:
▪ Se recomandă pe cât posibil amânarea până la rezoluţia AKI
▪ Se va efectua dacă aceasta se adresează unui factor precipitant pentru AKI
A. Optimizarea hemodinamicii intrarenale