HEMODIALIZA

Hemodializa implica procesul de difuziune printr-o membrana semipermeabila

pentru a indeparta substantele toxice din sange si a introduce componentele
necesare. Un flux constant de sange pe o parte a membranei si o solutie de
purificare (dializat) pe cealalta parte permit indepartarea produsilor inutili intr-un
mod similar cu cel al filtrarii glomerulare. Prin modificarea compozitiei
dializatului, metodei de expunere a sangelui si a solutiei dializate (alcatuirea
dializatului), tipului si suprafetei ariei membranei de dializa si a frecventei si
duratei expunerii (prescrierea dializei), pacientii fara functie renala pot fi
mentinuti intr-o stare relati de sanatate.
Echipamentul de hemodializa consta in trei componente - sistemul de furnizare a
sangelui, compozitia si sistemul de furnizare a dializatului si dializorul insusi (ura
272-l). Sangele este pompat in dializor de catre o pompa cilindrica prin linii cu
echipament potrivit care masoara fluxul si presiunea din sistem; fluxul sanguin
trebuie sa fie de aproximativ 300-450 ml/min. Presiunea hidrostatica negati pe
partea dializatului din sistem poate fi manipulata pentru a se realiza indepartarea
dorita a lichidului, asa-numitul ultrafil-trat. Membrana de dializa are coeficienti
de ultrafiltrare diferiti (de exemplu lichidul indepartat pe milimetru de coloana de
mercur pe minut) a caror selectare, impreuna cu riatiile presiunii hidrostatice,
determina indepartarea lichidului. Dializatul este primit la dializor dintr-un
rezervor de depozitare sau un sistem de proportionare care prelucreaza dializatul
in flux continuu. in cele mai multe sisteme, dializatul trece o data prin membrana
in contracurent cu fluxul sanguin, la o rata de 500 ml/min. Compozitia
dializatului este similara lichidului plasmatic, dar poate fi modificata in functie de
necesitati. Potasiul dializat este riat in mod frecvent, dar calciul, clorura si
bicarbonatul sunt de obicei silite la fiecare unitate de dializa. Concentratia de
sodiu poate ria in timpul dializei (modelarea sodiului) pentru optimizarea fluidului
schimbat.

Principalul dializor utilizat in Statele Unite este dializorul cu fibre tubulare sau
dializorul cu capilare, in care materialul membranei este tras in fire subtiri sub
forma de capilare, dintre care cate mii sunt prinse in manunchiuri prin care
circula sangele, iar dializatul circula in exteriorul manunchiului de fibre. Tipul
membranei si aria suprafetei (marimea) sunt determinanti ai ultrafiltrarii si
clearance-ului si sunt importanti in raspunsul imunologic (biocompatibilitate) al
pacientului. Cuprophanul (cupru-amoniu celofan) si acetatul de celuloza sunt
membrane "mai dense\" cu capacitate de difuziune si ultrafiltrare mai mica si
biocompatibilitate mai redusa. Poli-acrilnitrilul (PAN), polimetilmetacrilatul
(PMNA), polisulfonele si cu siguranta mai noile derite din celuloza sunt poroase
(flux inalt), biocompatibile si au un pret ridicat.
Cu tehnica de dializa actuala, majoritatea pacientilor necesita intre 9 si 12 ore de
dializa pe saptamana, egal divizate in cate sedinte. Timpul depinde de
dimensiunea corpului, functia renala reziduala, dieta, complicatii, gradul de
anabolism sau caolism. Timpul, frecventa tratamentului, tipul si marimea
dializorului si compozitia dializatului, sangele sau fluxul dializat pot toate sa fie
modificate pentru a indeplini necesitatile specifice ( ura 272-2).
Modelarea cinetica a ureei este o tehnica de apreciere a eficientei unei sedinte de
dializa. Aceasta se poate determina prin utilizarea unor probe de uree pre- si po
stdializa (rata reducerii ureei - RRU) sau determinand KT/V (K = clearance, T =
timpul de dializa si V = volumul de distributie al pacientului) care este un raport
util in masurarea tratamentului. O RRU accepila este de 65%, care este echilenta
cu un KT/V de aproximativ 1-l,2. Dezvoltarea dializarii bicarbonatului, furnizarea
riabila de sodiu, membranele cu flux-inalt sau ultraeficiente si modelarea cinetica
a ureei au determinat reducerea timpului de dializa. Procesele clinice ale acestor
asa-numite fluxuri inalte, cu timp scurt de dializa, sunt in desfasurare. Reducerea
timpului de dializa fara doda eficientei tratamentului este asociata cu o crestere a
morbiditatii si a mortalitatii.
Pe langa hemodializa, o noua metoda de tratament a fost dezvoltata pentru
pacientii cu insuficienta renala acuta. Ultrafil-trarea continua lenta (UFCL),
hemodializa arteriovenoasa continua (HDAVC) sau hemodializa veno-venoasa
continua (HDVVC) sunt tehnici care necesita un dializor cu eficienta ridicata, cu
tratament continuu utilizand rate foarte scazute ale sangelui si ale fluxului
dializat. Aceste terapii sunt folositoare la pacientii cu insuficienta renala acuta
insila si sunt deseori preferabile unei hemodialize intermitente.

Complicatiile hemodializei
Complicatiile dializei cronice ar trebui sa fie gandite ca fiind legate de uremia
ireversibila, complicatii directe ale clearance-ului sau ultrafiltrarii si complicatii
determinate de dializa pe termen lung. Problemele persistente ale uremiei
necorectate prin dializa sunt descrise in modulul 271. Complicatiile in legatura
mai directa cu procedeul sunt legate de accesarea circulatiei sau accesul in
cavitatea peritoneala, care constituie calcaiul lui Ahile in dializa. Pentru
hemodializa este necesar un flux sangvin de 300-400 ml/min. Sangele venos
este inadect si repetarea punctiei unei artere mari nu este posibila. De aceea,
prin anastomoza chirurgicala a unei artere superficiale cu vena din apropiere este
creata o fistula. Daca o vena primiti nu este utilizata din cauza fibrozei si
atrofiilor datorate cusaturilor precedente, flebitelor sau altor afectiuni, poate fi
utilizata o proteza sculara (politetrafluoroetilen) ce trece prin artera si o vena
invecinata. Canularea repetata a fistulelor arterio-venoase sau a fistulelor grefate
cu ace de calibru 14 pana la 16 permite un flux sangvin suficient pentru a duce la
bun sfarsit hemodializa. Unii pacienti necesita plasarea unui cateter jugular
semipermanent cand fistula nu se poate dezvolta sau se dezvolta incet. Din
nefericire, infectiile, trombozele si formarea de anevrisme pot de asemenea
aparea la nivelul fistulei arteriovenoase, mai ales in dispozitivele de protezare,
conducand la spitalizarea acestor pacienti. Exista o incidenta relativ crescuta a
sepsisului si emboliei septice asociate cu suntul si infectia fistulei; cel mai
frecvent agent infectant este Staphylococcus aureus. Dializa peritoneala se
executa prin plasarea unui cateter peritoneal. Uneori, aceste catetere devin
nefunctionale, dar cea mai frecventa complicatie este peritonita, in general in
legatura cu contaminarea sistemului in timpul schimbarii fluidului peritoneal.

Fluxul rapid in osmolalitate poate cauza sindromul de dezechilibru de dializa

constituit din confuzie, incetosarea constientei, convulsii. in plus, schimburile
rapide ale electrolitilor (in special potasiul) pot conduce la aritmie in timpul
dializei. Hipotensiunea in timpul hemodializei este datorata mai multor factori -
dimensiunea circulatiei extracorporeale, gradul ultrafiltrarii, schimbarea
osmolalitatii serului, prezenta unei neuropatii vegetative, folosirea concomitenta
a agentilor antihipertensivi, inlaturarea catecolaminelor sau alterari ale
temperaturii corpului datorita temperaturii dializatului. Estimarea atenta a
lichidului extracelular necesar a fi indepartat si utilizarea ultrafiltrarii izolate si a
solutiilor dializate bogate in sodiu sunt folositoare in prevenirea hipotensiunii.
Sindromul dementei de dializa (o anomalie de scadere a functiei mentale cu
activitate convulsinta si electroencefalograma anormala), osteomalacia cu
turnover scazut si anemia microcitara pot fi secundare contaminarii cu aluminiu a
apei dializate sau rezulta din administrarea orala de hidroxid de aluminiu. Aceste
complicatii sunt pe cale de disparitie odata cu constientizarea riscului expunerii la
aluminiu si evitarea sa. O incidenta crescuta a antigenemiei cu AgHBs (antigenul
de suprafata al hepatitei B) si a virusului hepatitei C (HCV) este legata de
scaderea integritatii imunologice si cresterea ratei de transfuzie. Pacientii cu
antigenemie cronica sunt de obicei asimptomatici si au o perturbare tranzitorie
sau usoara a functiei hepatice. Rata crescuta a infectiei cu virus C (HCV) si cu
virus citomegalic (CMV) nu are impact major asupra pacientilor dializati, dar are
influenta asupra pacientilor care in continuare sunt supusi transtului. Dupa cum
am mentionat in modulul 271, folosirea eritropoietinei umane recombinate (EPO)
a redus sau eliminat necesitatea transfuziilor sanguine la pacientii cu
hemodializa, reducandu-se astfel riscul hepatitelor sau al altor infectii aparute pe
cale sanguina. in plus, folosirea ccinului antihepatitic a scazut incidenta hepatitei
B. Pe baza experientei clinice si a recomandarilor Centrului de Control si
Prevenire a Bolilor, numai acei pacienti cu AgHBs necesita izolare. Complianta
stricta la precautile universale este absolut esentiala in unitatea de dializa, in
special din cauza pacientilor cu HCV si CMV si din cauza acelora ce sunt pozitivi
pentru virusul imunodeficientei umane.

Complicatiile mecanice si/sau iatrogene, precum hemoliza, embolia cu aer,

pierderile de sange prin fisuri si solutia dializata contaminata sunt mai putin
frecvente o data cu imbunatatirea echipamentului. Reactiile adverse induse de
membrana pot aparea dupa cum s-a exemplificat prin leucopenia mediata de
complement si hipoxemie. Simptome mai importante, precum dureri de spate si
piept, bronhospasm si anafilaxie, apar rar. Elaborarea citokinelor, in special IL-l,
IL-6 si factorul de necroza tumorala (TNF) apar odata cu expunerea sangelui la
anumite membrane de dializa. Stimularea sistemului complementului si
citokinelor probabil joaca un rol in anorexia si hipercaolismul pacientilor
hemodializati. Aceste citokine contribuie impreuna cu scaderea excretiei (32
microglobulinei la dezvoltarea amiloidozei indusa de dializa - un sindrom ce
consta in sindromul de tunel carpian; spondiloartropatie obstructi; pseudotumori
cervicooccipitale; formatiune chistica la nivelul capului si colului femural, oaselor
carpului si capului humeral; periartrita scapulohumerala si acoperirea crescuta a
viscerelor cu amiloid. Folosirea membranelor sintetice biocom-patibile
(poliacrilonitrilul, polimetilmetacrilat si polisulfone) in detrimentul membranelor
de tip celulozic poate avea un efect benefic in aceasta privinta prin reducerea
productiei (32-micro globulinei si cresterea eliminarii sale. Aceste membrane,
precum am mentionat mai devreme, sunt totusi scumpe. Reutilizarea dializatului,
care se face la aproximativ 70-75% din pacientii dializati, face folosirea lor
convenabila.
Heparina, necesara in timpul procedurii de hemodializa pentru prevenirea
trombilor in linii si dializor, poate conduce la complicatii precum hematom
subdural si retroperitoneal, gastrointestinal, pericardic si hemoragie pleurala.
Recunoasterea riscurilor si modificarea dozei de heparina reduc aceste
complicatii.
Una dintre preocuparile majore la pacientii dializati pe termen lung este
mortalitatea legata de bolile cardiosculare. Acestea sunt probabil datorate
preexistentei si continuarii existentei factorilor de risc obisnuiti la pacientii
uremiei, precum hipertensiune, hiperlipidemie, alterari in dinamica cardiosculara.
in plus, la schimbarea agresi a fluidului poate fi necesara utilizarea adecta a
agentilor antihipertensivi. O alta complicatie majora ce afecteaza morbiditatea si
mortalitatea la populatia dializata este malnutritia. Din nou, aceasta nu este in
relatie directa cu procedeul de dializa, cu exceptia expunerii cronice a pacientului
la dializa, care poate avea ca efect o crestere a caolismului si permite pierderea
aminoacizilor prin membrana. Identificarea pierderii aminoacizilor, scaderea
ingestiei de proteine si calorii si hipercaolismul au dus la recomandarea unei
alimentatii mai agresive a pacientilor dializati.
Potentialul pentru complicatii ar trebui sa determine medicul sa elueze raportul
risc/beneficiu al hemodializei inainte de procedura. Antajele hemodializei sunt
timpul relativ scurt de tratament si intreruperea minima a stilului de viata intre
tratamente. Este mai eficienta decat dializa peritoneala, permitand schimbari
rapide ale lorilor serice anormale. Hemodializa se poate desfasura acasa, dar
pacientii necesita un tratament asistat. Hemodializa este cea mai raspandita
forma de dializa utilizata.