Sunteți pe pagina 1din 13

1

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemianu




Catedra Dermatovenerologie


ef.catedrei Mircea Beiu
Conductor gr. Vladislav Gogu
Curator Coofan Nadeja, Botnarenco Alina
Grupa 1614 anul VI
Facultatea Medicin






FI DE OBSERVAIE



Data currii:11.09.2013













- Chiinu 2014 -

2

EXAMENUL CLINIC

I. DATE PAAPORTALE
Nume,prenume: Coptu Daniela
Vrsta 15 ani
Sexul Femenin
Adresa rn. Cimilia
Ocupatia: Elev Liceul Teoretic Cimilia
Data internrii 08.09.2014 Ora 10:45
Institutia care a trimis bolnavul IMSP rn. Cimilia
Diagnosticul la internare: Vasculita alergica

DIAGNOSTICUL CLINIC.
Purpura Henoch- Schonlein

II. Acuzele
La ziua curatiei:
Prezena leziunilor cutanate cu o localizare la nivelul membrelor inferioare, fese i
membrelor superioare. Erupiile prezint o culoare roie-violacee, altele cafenie, ce poarte
un caracter pruriginos.
Cefalee, dureri abdominale colicative.
La internare:
Prezena leziunilor cutanate cu o localizare la nivelul membrelor inferioare, fese i
membrelor superioare. Erupiile prezint o culoare roie-violacee, altele cafenie, ce poarte
un caracter pruriginos.
Cefalee, dureri abdominale colicative.

III. Anamneza bolii

Se consider bolnav de zece zile, cnd pentru prima dat a observat prezena unor leziuni
cutanate de o culoare roie-viinie, cu o repartizare simetric, uor pruriginoase, care iniial
erau localizate n regiunile distale ale membrelor inferioare, pe urm treptat sau rspndit
pe coapse, fese, ulterior pe membrele superioare. Leziunile sunt remarcate cel mai mult
dimineaa i se accentiuaz dup un ortostatism ndelungat. Deasemenea o dat cu apariia
a petelor hemoragice care poart un caracter pruriginos au aprut i cefaleea ct i durerile
abdominale cu caracter colicativ.
IV. ANAMNEZA VIEII
1.Date biografice
2.Anamneza sexual Menstruaia a aprut la vrsta de 13 ani, regulat.
3

3.Antecedente patologice
Boli infecioase neag. Aftarea n focare cu persoane contagioase(tuberculoz): neag. Alte patologii: nu
prezint
4.Deprinderi duntoare: Nu prezint
5.Antecedente familiale: negativ
6. Anamneza alergologic Intolerana la medicamente, Vaccinuri, Alimente: nu acuz
V. STAREA GENERAL.
1. INSPECIE.

Starea general : satisfctoare
Contiina: clar
Poziia bolnavului: activ
Expresia feei: obinuit
Tipul constituional: hiperstenic : h-1,73, m=80kg,IMC=26,7
Starea de nutriie: supraponderal

Examenul general:
Tegumentele i mucoasele vizibile roz-pale , erupii hemoragice polimorfe n regiunea
gambelor i partea dorsal a planetei,
esutul celuloadipos subcutan: plica de 2,4 cm
Ganglionii limfatici periferici: mrii -nu se palpeaz
Muchii: bine dezvoltai, tonusul in norm
Dureri la palpare nu prezint.
Oasele: prezena deformaiilor, dureri. Modificarea oaselor nu se observa
Articulaiile: schimbarea conturului, edeme, hiperemie, durere lipseste.

2.SISTEMUL RESPIRATOR.

Acuzele: dispnee moderat permanent , cu accentuare la efort fizic.
Inspecia:aripele nazale nu particip n actul de respiraie
Vocea: neschimbat.
Cutia toracic ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie. Retracii, - absente.
Scapulae alatae- nu a fost identificat. Spaiile intercostale n inspiratie nu sunt retractate.
Tipul respiratiei- mixt, preponderent toracic. Micari respiratorii cu o amplituda nalt,
ritmice, cu o frecvena de 16-18 pe minut.
Palpaia:
Cutia toracic rezistenta, elastic, puin bombata n regiunea superioar. Nu sunt evideniate
locuri dureroase. Vibraia vocal se transmite uniform pe cutia toracica. Respiraia la ambele
hemitorace este simetric.
Percuia:
Percutia comparativ: percutor, pe ambele hemitorace sunet pulomonar mat.
4

Percuia topografic:

Limitele pulmonare apexiene
Dreapta Stnga
Anterior 4 cm superior de
clavicul
4 cm superior de
clavicul
Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII
Cmpul Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare bazale dup liniile topografice clasice:

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice
Linia Pulmonul drept Pulmonul stng
Parasternal Coasta5 -.-
Medioclavicular Coasta6 -.-
Axilar anterioar Coasta7 Coasta7
Axilar medie Coasta8 Coasta8
Axilar posterioar Coasta9 Coasta9
Scapular Coasta10 Coasta10
Paravertebral Coasta11 Coasta11
Mobilit.limitei infer. 3cm 4cm


Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie:
Dreapta Stnga
3 cm 2 cm
Auscultaia
Auscultativ se determin murmur vezicular nsprit n ariile pulmonare inferioare ale
hemitoracelui drept, unde se evideniaz i raluri sibilante de intensitate medie.
Bronhofonia- diminuat n ariile pulmonare inferioare ale hemitoracelui drept.
Frotaia pleural absent.

3. Sitemul cardiovascular
TA-120/80mmHg
FCC-76/ min
Acuze: Dispnee, prezent la efort fizic
Inspecie
Starea vaselor sangvine ale gtului: nu este pulsaie patologic a arterelor carotide, venele nu
sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
Inspecia regiunii precardiace: bombare precardiac- absent.

5

Palpaie:
ocul apexian nu e vizibil. ocul cardiac lipsete.
ocul apexian- spaiul V intercostal din stnga, cu 0.5 cm medial de linia medioclavicular,
puterea i rezistena sunt scazute, amplitudinea de 2 cm. ocul cardiac nu se palpeaz.
Pulsul pe artera radial:
frecvena 76/min;
ritmul ritmic;
plenitudine plin;
rezisten moderat;
forma joas;
Alte senzaii n regiunea precardiac i pe vasele sanguine mari (freamtul catar diastolic pe
apex i sistolic n regiunea vaselor sanguine mari) - absente.
Percuie
Limita relativ:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta Stnga Superioar
Spaiul IV intercostal,cu 0.5 cm
lateral de marginea dreapta a
strenului
Spaiul V intercostal cu 1.5
cm lateral de linia
medioclavicular
Spaiul intercostal 3



Limitele matitii cardiace absolute
Dreapta Stnga Superioar
Linia sternal stng Cu 1cm medial de l. medioclavicular
stng n sp. intercostal 5
Sp. Intercostal 3

Limitele pediculului vascular sunt: spaiul II intercostal de la punctul aortei pn la
punctul arterei pulmonare= 4 cm.
Auscultaie
Zgomotele cardiace n punctele de auscultaie sunt atenuate, rimtice.
Turgescena i pulsaia venelor gtului nu se evideniaz.
Sufluri: absente.
4. Aparatul digestiv
Acuze: dureri moderate n regiunea epigastrului, difuze, apar indiferent de administrarea
mncrii, cedeaza de la sine.

Inspecia:
Cavitatea bucal: mucoasa de culoare pal, fr ulceraii.
6

Limba: culoarea roz uscat, saburat.
Abdomenul: form i volum normale, particip slab n actul de respiraie. Nu sunt prezente
colateralele venoase,.
Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.
Palpaie:
Palpare superficial: Lipsete reactivitatea superficial a abdomenului, nu este defence
muscular. n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i formaiuni tumorale nu se
deceleaz. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaa neted.

Scaunul: fr manifestri patologice, frecven normal (o dat pe zi).
Tenesme , impulsuri false, constipaii i diaree nu acuz.
Ficatul sub rebordul costal , marginea neteda, rotujita , elastica , indolor.
Spilina nu se palpeaz.

5.Sistemul urinar
Acuzele
Nu prezint.
Miciunile: indolore.
Urina: culoarea galben,limpede, fara urme de singe.
Inspecia
Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edeme prezente, moi ,
calde ,pufoase , predominant dimineata.
Palpaia
Rinichii neaccesibili palprii. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene i pe traiectul
ureterelor nedureroas.
Percuia
Simptomul Giordani pozitiv din ambele pri.
Percuia vezicii urinare- vezica goal.


6.Sistemul endocrin
Acuzele
Bolnava acuze nu prezint.

Inspecia
Se observ esutulul adipos subcutanat bine dezvoltat .
Dezvoltarea fizic e complet. Acromegalia, faa n lun plin, exoftalmie- absente.
Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Inspecia glandei tiroide- nu se vizualizaza,
nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentaii, depigmentaii.
Palpare
Glanda tiroid se palpeaza gr.I. Suprafaa neted, consistena moale. Nu sunt noduli.
7

Auscultaie
Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.

7. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate

Acuze nu prezinta
Dispoziia: echilibrat. Somnul linistit. Prezint cefalee moderat, vertij. Variaiile
barometrice le suport relative bine. Periodic prezint bufeuri de cldur. Dureri pe traiectul
trunchiurilor nervoase pacienta neag.
Convulsii nu prezint.
Pofta de mncare: inapeten.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate,
normale i fr hiper- sau hiporeflexie.
Sensibilitatea tactil, dureroas, senzaia temperaturii pastrata.Auzul i mirosul sunt pstrate.

VI. CLINICA DERMATOLOGIC (status localis)

Prezena de pete hemoragice de o culoare roie viinie care sunt localizate
preponderent pe suprafeele de extensie ale extrimitilor membrelor inferioare, coapse,pe
suprafaa gluteal i membre superioare. Dup cteva zile capt o culoare cafenie.
Erupiile hemoragice prezente sunt nite erupii maculopapuloase cu o repartizare
simetric, uor palpabile, slab proeminente pe suprafaa pielii, care nu dispar la
vitropresiune. Sunt de dimensiuni care variaz ntre 0,5-2 cm i sunt asociate cu o senzaie
de prurit i o uoar senzatie de durere. Iniial erau localizate n regiunile distale ale
membrelor inferioare, pe urm treptat sau rspndit pe coapse, fese, ulterior pe membrele
superioare. Leziunile sunt remarcate cel mai mult dimineaa i se accentiuaz dup un
ortostatism ndelungat.
n unele localizri: pe suprafaa intern a genunchiului drept i la nivelul maleolei mediale a
aceluiai picior erupiile au dimensiunile de 2cm, poart un caracter confluiet cu necroze i
sunt acoperite cu cruste.

VIII. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
Vasculita hemoragic
IX. PLANUL DE INVESTIGAIE.
a. Hemoleucograma
b. Analiza general a urinei, urocultura
c. Analiza biochimic a sngelui(Bilirubina, TA: ALAT,ASAT, Uree, cretinina, glucoza,
TG, FA, Ca++, Fe++, amilaza, lipaza, ac.uric, proteina totala, albumina.)
d. Radiologia cutiei toracice
e. Examenul imunologic/ imunologia(A-SLO, PCR, FR).
8

Ac Anti Lamblia, Ac Anti Toxocara.
f. ECG
g. Examenul EcoCG
h. Doppler EcoCG
i. USG Organelor interne/Examen cu ultrasunete:
j. Masele fecale la singe occult
k. Frotiu (examnenul secretului din organelle urogenitale)
l. FEGDS
m. Irigoscopia
n. Markerii hepatici virali
o. LE cellule- 3 zile.
p. Consultaii ginecolog, proctolog.



X. REZULTATELE ANALIZELOR DE LABORATOR I A ALTOR
INVESTIGAII EFECTUATE.
1.Hemoleucograma
Eritrocite: 4,7X 10-12 g/l (norma 4,0-5,0x 1012 /l)
Hb 134 g/l (n: 130-140 g/l)
IC 0,92 (n: 0,85-1,05)
Leucocite 6,2x 10-9 g/l (4,0-9,0x109/l)
Trombocite 192,4 (n 180-320)
Neutrofile: nesegmentate 2, segm: 70
Limfocite 22 (norma 19-37)
Monocite 2 (norma)
VSH 12 mm/h
Concluzie: Hemoleucograma nu prezint abateri de la norm
1. Analiza biochimic a sngelui
TA: ALAT=20 UI/L(norma 0-40)
ASAT-17. UI/L (0-30 )
Glucoza: 3,3 mmol/l (norma 3,3-5,5 mmol/l)
Fosfataza alcalin= 115 (norma: 35-129 U/L)
Ureea= 6,1
Creatinina= 90
Bilirubina total= 10
Bilirubina conjugate=0
Bilirubina liber= 10
Proba cu timol=4
Fibrinogen = 40 g/l
Protrombina=96
INR=1,0
9

Proteina total=67.5 g/L(66-87)
Albumina 40,3g/L (35-52)
Ac. Uric 230 mmol/L (202-416)
Cholesterol 3,7 mmol/L (0-5,2)
Triglyceride 1.8 mmol/L (0-1,7)
Amilaza 59.2 U/L (28-100)
GGT 47.7 U/L(28-100)
Lipaza 44.8 U/L (13-60)
Ionograma:
Na= 136mmol/ L (130-140)
Ca total= 2,43 mmol/L (2.15- 2.5)
Fe seric=20.3 mmol/L (20,34)
Fosfor anorganic=1,44
Concluzie: Analiza biochimic este n norm.


Analiza general a urinei
Cantitatea= 100ml
Culoarea: galben Reacia alcalin Densitatea 1020 Transparena: tulbure, Hematii
2-3 c/v Proteina: urme Epiteliu 3-4 c/v Leucocite: 10-16 c/v
Concluzie: Leucociturie g I, microhematurie

2. Examenul immunologic/ imunologia (2014)
ASLO: 345.5 UI/mL (0-200)
FC: 10.3 mg/L (0-5)
PCR :10.3 UI/ mL (N<5)
Concluzie: Proteina C Reactiv (PCR): mtit, A-SLO- mrit, FR: mrit




XI. DIAGNOSTIC DIFERENIAL.
Semne Vasculita Lupusul eritematos
Tabloul clinic:
1.Manifestri
cutanate




Febra i purpura pe membrele
inferioare, fese ,partea
inferioar a corpului, erupii
hemoragice , palpabile, la
vetropresiune nu dispar.In
cteva zile purpura devine
palida i dispare lasnd urme
Rash malar, eritem
discoidal fotosensibilitate,
lividou reticularis ,
paniculita lupic,
alopecia,ulceraii orale sau
nazofaringiene nedureroase,
manifestrile cutanate apar
10




















XII.
DIAGNOSTICUL CLINIC, ARGUMENTAREA
In baza acuzelor si istoricului bolii: Prezena leziunilor cutanate cu o localizare la nivelul
membrelor inferioare, fese i membrelor superioare. Erupiile prezint o culoare roie-
violacee, altele cafenie, ce poarte un caracter pruriginos. Cefalee, dureri abdominale
colicative. La internare: Prezena leziunilor cutanate cu o localizare la nivelul membrelor
inferioare, fese i membrelor superioare. Erupiile prezint o culoare roie-violacee, altele
cafenie, ce poarte un caracter pruriginos. Cefalee, dureri abdominale colicative. Se
consider bolnav de zece zile, cnd pentru prima dat a observat prezena unor leziuni
cutanate de o culoare roie-viinie, cu o repartizare simetric, uor pruriginoase, care iniial
erau localizate n regiunile distale ale membrelor inferioare, pe urm treptat sau rspndit
pe coapse, fese, ulterior pe membrele superioare. Leziunile sunt remarcate cel mai mult
dimineaa i se accentiuaz dup un ortostatism ndelungat. Deasemenea o dat cu apariia
a petelor hemoragice care poart un caracter pruriginos au aprut i cefaleea ct i durerile
abdominale cu caracter colicativ. Prezena de pete hemoragice de o culoare roie viinie
care sunt localizate preponderent pe suprafeele de extensie ale extrimitilor membrelor
inferioare, coapse,pe suprafaa gluteal i membre superioare. Dup cteva zile capt o


2. Manifestri
musculo-
scheletale



de hiperpigmentare, poate
recidiva n valuri.Nu apare pe
faa

Sindromul articular -60-90%





pe parile corpului expuse
la soare , deobicei pe faa i
partea superioar a corpului
, nu dispar , nu devin palide
.

Hemoleucograma Leucocitoza , cu deviere spre
stinga,uneori eozinofilie ,
trombocitoza.
Leucopenia, anemie,
limfopenie,
trombocitopenie.
Examenul
imunologic
Pozitivi - anticorpii
antifosfolipidici,
antiendoteliali.
ANA,anti ADNdc, anti-Sm,
anti SSA,
Anti RNP,anticorpii
antifosfolipidici
Marcherii
inflamatori
VSH coreleaz cu gradul de
activitate a bolii.
VSH mrit , PCR
Nivelul
complimentului
Normal C3 si C4 sczui
Biopsia
tegumentelor
Afectare arteriolelor,
capilarelor i venulelor post
capilare.
-
11

culoare cafenie. Erupiile hemoragice prezente sunt nite erupii maculopapuloase cu o
repartizare simetric, uor palpabile, slab proeminente pe suprafaa pielii, care nu dispar la
vitropresiune. Sunt de dimensiuni care variaz ntre 0,5-2 cm i sunt asociate cu o senzaie
de prurit i o uoar senzatie de durere. Iniial erau localizate n regiunile distale ale
membrelor inferioare, pe urm treptat sau rspndit pe coapse, fese, ulterior pe membrele
superioare. Leziunile sunt remarcate cel mai mult dimineaa i se accentiuaz dup un
ortostatism ndelungat.
n unele localizri: pe suprafaa intern a genunchiului drept i la nivelul maleolei mediale a
aceluiai picior erupiile au dimensiunile de 2cm, poart un caracter confluiet cu necroze i
sunt acoperite cu cruste. Analize: HLG si generala: Norma, an.g.urinei: Leucociturie g I,
microhematurie, imunologia: Proteina C Reactiv (PCR): mtit, A-SLO- mrit, FR: mrit.
Dg clinic: Purpura Henoch-Shonlein.
XIII. Evolutia zilnic
Zilnice:
11.09. 2014
t=36,8C
FR=20/min
TA=140/90mmHg
FCC=64 b/min
Starea general a este de gravitate medie, Stabil.
Acuze: Pacienta prezint pririt moderat , fatigabilitate.
Obectiv: Constiina clar, poziia activ. Tegumentele roz-pale, curate. Erupii hemoragice
pe gambe i plante. Respiraie nazal liber. Mucoasele orofaringelui curate. La auscultaia
plmnilor: respiraie vezicular bilateral. La auscultaia cordului: zgomote cardiace ritmice,
atenuate. La palparea abdomenului: suplu, indolor, sensibil uor n regiunea HC stng.
Semnul Jiordani este pozitiv bilateral. Abdomenul este moale, dolor n HC stng. Limita
inferioar a ficatului + 1 cm. Actele fiziologice regulate, adecvate. Scaunul sa normalizat,
consistena oformat. Bolnava continu tratamentul comform fiei de indicaii.
Se indic suplimentar pentru cuparea durerilor n hipocondrul stng:
1. Sol. Papaverin 2%- 2 ml i/m
2.Tab. Papaverin 1 tabx 3 ori/zi
12. 09.2014
t=36, 7 C
FR = 18/min
FCC= 86/min
TA=140/90 mmHg
Starea general a pacientei n dinamic cu o uoar ameliorare, au diminuat erupii regiunilor
gambelor. S-a mbuntit starea general.
Obectiv: Constiina clar, poziia activ. Tegumentele roz-pale, curate. Erupii hemoragice
pe gambe i plante- diminuate. Respiraie nazal liber. Mucoasele orofaringelui curate. La
auscultaia plmnilor: respiraie vezicular bilateral. La auscultaia cordului: zgomote
cardiace ritmice, atenuate. La palparea abdomenului: suplu, indolor, sensibil uor n regiunea
HC stng. Semnul Jiordani este pozitiv bilateral. Abdomenul este moale,indolorla palpare.
12

Actele fiziologice regulate, adecvate. Scaunul sa normalizat, consistena oformat. Bolnava
continu tratamentul comform fiei de indicaii.


XIV. RECOMANDRI I PROGNOSTIC
1.Regim de salon
2.Dieta : dieta nr .10 dup Pevzner.
3.Medicamentos :
Sol . Heparina 6000 UI de 4 ori in zi s/c-10 zile
Sol. Dexametzon 4mg- 2,0 -14 zile
Sol. Pipolfen 50 mg-2 ml i/m seara
Sol. Dexchetoprofen 2mg- 2 i/m ser
Sol. Cefriaxon 1.0 i/v de 2 ori/zi-10 zile
Sol. NaCl 0,9x200,0 i/v



XVI. EPICRIZA
Coptu Daniela, 15 ani , Adresa rn. Cimilia, Elev Liceul Teoretic Cimilia, Data internrii:
08.09.2014 Ora 10:45, cu acuzele Prezena leziunilor cutanate cu o localizare la nivelul
membrelor inferioare, fese i membrelor superioare. Erupiile prezint o culoare roie-
violacee, altele cafenie, ce poarte un caracter pruriginos.
Cefalee, dureri abdominale colicative. Se consider bolnav de zece zile, cnd pentru prima
dat a observat prezena unor leziuni cutanate de o culoare roie-viinie, cu o repartizare
simetric, uor pruriginoase, care iniial erau localizate n regiunile distale ale membrelor
inferioare, pe urm treptat sau rspndit pe coapse, fese, ulterior pe membrele superioare.
Leziunile sunt remarcate cel mai mult dimineaa i se accentiuaz dup un ortostatism
ndelungat. Deasemenea o dat cu apariia a petelor hemoragice care poart un caracter
pruriginos au aprut i cefaleea ct i durerile abdominale cu caracter colicativ. Prezena de
pete hemoragice de o culoare roie viinie care sunt localizate preponderent pe suprafeele
de extensie ale extrimitilor membrelor inferioare, coapse,pe suprafaa gluteal i
membre superioare. Dup cteva zile capt o culoare cafenie. Erupiile hemoragice
prezente sunt nite erupii maculopapuloase cu o repartizare simetric, uor palpabile, slab
proeminente pe suprafaa pielii, care nu dispar la vitropresiune. Sunt de dimensiuni care
variaz ntre 0,5-2 cm i sunt asociate cu o senzaie de prurit i o uoar senzatie de durere.
Iniial erau localizate n regiunile distale ale membrelor inferioare, pe urm treptat sau
rspndit pe coapse, fese, ulterior pe membrele superioare. Leziunile sunt remarcate cel
mai mult dimineaa i se accentiuaz dup un ortostatism ndelungat.
13

n unele localizri: pe suprafaa intern a genunchiului drept i la nivelul maleolei
mediale a aceluiai picior erupiile au dimensiunile de 2cm, poart un caracter confluiet
cu necroze i sunt acoperite cu cruste. Analize: HLG si generala: Norma, an.g.urinei:
Leucociturie g I, microhematurie, imunologia: Proteina C Reactiv (PCR): mtit, A-SLO-
mrit, FR: mrit. Urmeaza Regim de salon 2.Dieta : dieta nr .10 dup Pevzner.
3.Medicamentos: Sol . Heparina 6000 UI de 4 ori in zi s/c-10 zile , Sol. Dexametzon
4mg- 2,0 -14 zile ,Sol. Pipolfen 50 mg-2 ml i/m seara , Sol. Dexchetoprofen 2mg- 2 i/m
ser, Sol. Cefriaxon 1.0 i/v de 2 ori/zi-10 zile .Sol. NaCl 0,9x200,0 i/v