ef.catedrei Mircea Beiu Conductor gr. Vladislav Gogu Curator Coofan Nadeja, Botnarenco Alina Grupa 1614 anul VI Facultatea Medicin
FI DE OBSERVAIE
Data currii:11.09.2013
- Chiinu 2014 -
2
EXAMENUL CLINIC
I. DATE PAAPORTALE Nume,prenume: Coptu Daniela Vrsta 15 ani Sexul Femenin Adresa rn. Cimilia Ocupatia: Elev Liceul Teoretic Cimilia Data internrii 08.09.2014 Ora 10:45 Institutia care a trimis bolnavul IMSP rn. Cimilia Diagnosticul la internare: Vasculita alergica
DIAGNOSTICUL CLINIC. Purpura Henoch- Schonlein
II. Acuzele La ziua curatiei: Prezena leziunilor cutanate cu o localizare la nivelul membrelor inferioare, fese i membrelor superioare. Erupiile prezint o culoare roie-violacee, altele cafenie, ce poarte un caracter pruriginos. Cefalee, dureri abdominale colicative. La internare: Prezena leziunilor cutanate cu o localizare la nivelul membrelor inferioare, fese i membrelor superioare. Erupiile prezint o culoare roie-violacee, altele cafenie, ce poarte un caracter pruriginos. Cefalee, dureri abdominale colicative.
III. Anamneza bolii
Se consider bolnav de zece zile, cnd pentru prima dat a observat prezena unor leziuni cutanate de o culoare roie-viinie, cu o repartizare simetric, uor pruriginoase, care iniial erau localizate n regiunile distale ale membrelor inferioare, pe urm treptat sau rspndit pe coapse, fese, ulterior pe membrele superioare. Leziunile sunt remarcate cel mai mult dimineaa i se accentiuaz dup un ortostatism ndelungat. Deasemenea o dat cu apariia a petelor hemoragice care poart un caracter pruriginos au aprut i cefaleea ct i durerile abdominale cu caracter colicativ. IV. ANAMNEZA VIEII 1.Date biografice 2.Anamneza sexual Menstruaia a aprut la vrsta de 13 ani, regulat. 3
3.Antecedente patologice Boli infecioase neag. Aftarea n focare cu persoane contagioase(tuberculoz): neag. Alte patologii: nu prezint 4.Deprinderi duntoare: Nu prezint 5.Antecedente familiale: negativ 6. Anamneza alergologic Intolerana la medicamente, Vaccinuri, Alimente: nu acuz V. STAREA GENERAL. 1. INSPECIE.
Examenul general: Tegumentele i mucoasele vizibile roz-pale , erupii hemoragice polimorfe n regiunea gambelor i partea dorsal a planetei, esutul celuloadipos subcutan: plica de 2,4 cm Ganglionii limfatici periferici: mrii -nu se palpeaz Muchii: bine dezvoltai, tonusul in norm Dureri la palpare nu prezint. Oasele: prezena deformaiilor, dureri. Modificarea oaselor nu se observa Articulaiile: schimbarea conturului, edeme, hiperemie, durere lipseste.
2.SISTEMUL RESPIRATOR.
Acuzele: dispnee moderat permanent , cu accentuare la efort fizic. Inspecia:aripele nazale nu particip n actul de respiraie Vocea: neschimbat. Cutia toracic ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie. Retracii, - absente. Scapulae alatae- nu a fost identificat. Spaiile intercostale n inspiratie nu sunt retractate. Tipul respiratiei- mixt, preponderent toracic. Micari respiratorii cu o amplituda nalt, ritmice, cu o frecvena de 16-18 pe minut. Palpaia: Cutia toracic rezistenta, elastic, puin bombata n regiunea superioar. Nu sunt evideniate locuri dureroase. Vibraia vocal se transmite uniform pe cutia toracica. Respiraia la ambele hemitorace este simetric. Percuia: Percutia comparativ: percutor, pe ambele hemitorace sunet pulomonar mat. 4
Percuia topografic:
Limitele pulmonare apexiene Dreapta Stnga Anterior 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII Cmpul Kronig 5 cm 5 cm
Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice Linia Pulmonul drept Pulmonul stng Parasternal Coasta5 -.- Medioclavicular Coasta6 -.- Axilar anterioar Coasta7 Coasta7 Axilar medie Coasta8 Coasta8 Axilar posterioar Coasta9 Coasta9 Scapular Coasta10 Coasta10 Paravertebral Coasta11 Coasta11 Mobilit.limitei infer. 3cm 4cm
Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie: Dreapta Stnga 3 cm 2 cm Auscultaia Auscultativ se determin murmur vezicular nsprit n ariile pulmonare inferioare ale hemitoracelui drept, unde se evideniaz i raluri sibilante de intensitate medie. Bronhofonia- diminuat n ariile pulmonare inferioare ale hemitoracelui drept. Frotaia pleural absent.
3. Sitemul cardiovascular TA-120/80mmHg FCC-76/ min Acuze: Dispnee, prezent la efort fizic Inspecie Starea vaselor sangvine ale gtului: nu este pulsaie patologic a arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ. Inspecia regiunii precardiace: bombare precardiac- absent.
5
Palpaie: ocul apexian nu e vizibil. ocul cardiac lipsete. ocul apexian- spaiul V intercostal din stnga, cu 0.5 cm medial de linia medioclavicular, puterea i rezistena sunt scazute, amplitudinea de 2 cm. ocul cardiac nu se palpeaz. Pulsul pe artera radial: frecvena 76/min; ritmul ritmic; plenitudine plin; rezisten moderat; forma joas; Alte senzaii n regiunea precardiac i pe vasele sanguine mari (freamtul catar diastolic pe apex i sistolic n regiunea vaselor sanguine mari) - absente. Percuie Limita relativ: Limitele matitii cardiace relative Dreapta Stnga Superioar Spaiul IV intercostal,cu 0.5 cm lateral de marginea dreapta a strenului Spaiul V intercostal cu 1.5 cm lateral de linia medioclavicular Spaiul intercostal 3
Limitele matitii cardiace absolute Dreapta Stnga Superioar Linia sternal stng Cu 1cm medial de l. medioclavicular stng n sp. intercostal 5 Sp. Intercostal 3
Limitele pediculului vascular sunt: spaiul II intercostal de la punctul aortei pn la punctul arterei pulmonare= 4 cm. Auscultaie Zgomotele cardiace n punctele de auscultaie sunt atenuate, rimtice. Turgescena i pulsaia venelor gtului nu se evideniaz. Sufluri: absente. 4. Aparatul digestiv Acuze: dureri moderate n regiunea epigastrului, difuze, apar indiferent de administrarea mncrii, cedeaza de la sine.
Inspecia: Cavitatea bucal: mucoasa de culoare pal, fr ulceraii. 6
Limba: culoarea roz uscat, saburat. Abdomenul: form i volum normale, particip slab n actul de respiraie. Nu sunt prezente colateralele venoase,. Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente. Palpaie: Palpare superficial: Lipsete reactivitatea superficial a abdomenului, nu este defence muscular. n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i formaiuni tumorale nu se deceleaz. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaa neted.
Scaunul: fr manifestri patologice, frecven normal (o dat pe zi). Tenesme , impulsuri false, constipaii i diaree nu acuz. Ficatul sub rebordul costal , marginea neteda, rotujita , elastica , indolor. Spilina nu se palpeaz.
5.Sistemul urinar Acuzele Nu prezint. Miciunile: indolore. Urina: culoarea galben,limpede, fara urme de singe. Inspecia Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edeme prezente, moi , calde ,pufoase , predominant dimineata. Palpaia Rinichii neaccesibili palprii. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene i pe traiectul ureterelor nedureroas. Percuia Simptomul Giordani pozitiv din ambele pri. Percuia vezicii urinare- vezica goal.
6.Sistemul endocrin Acuzele Bolnava acuze nu prezint.
Inspecia Se observ esutulul adipos subcutanat bine dezvoltat . Dezvoltarea fizic e complet. Acromegalia, faa n lun plin, exoftalmie- absente. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative. Inspecia glandei tiroide- nu se vizualizaza, nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentaii, depigmentaii. Palpare Glanda tiroid se palpeaza gr.I. Suprafaa neted, consistena moale. Nu sunt noduli. 7
Auscultaie Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.
7. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate
Acuze nu prezinta Dispoziia: echilibrat. Somnul linistit. Prezint cefalee moderat, vertij. Variaiile barometrice le suport relative bine. Periodic prezint bufeuri de cldur. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacienta neag. Convulsii nu prezint. Pofta de mncare: inapeten. Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz. Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie. Sensibilitatea tactil, dureroas, senzaia temperaturii pastrata.Auzul i mirosul sunt pstrate.
VI. CLINICA DERMATOLOGIC (status localis)
Prezena de pete hemoragice de o culoare roie viinie care sunt localizate preponderent pe suprafeele de extensie ale extrimitilor membrelor inferioare, coapse,pe suprafaa gluteal i membre superioare. Dup cteva zile capt o culoare cafenie. Erupiile hemoragice prezente sunt nite erupii maculopapuloase cu o repartizare simetric, uor palpabile, slab proeminente pe suprafaa pielii, care nu dispar la vitropresiune. Sunt de dimensiuni care variaz ntre 0,5-2 cm i sunt asociate cu o senzaie de prurit i o uoar senzatie de durere. Iniial erau localizate n regiunile distale ale membrelor inferioare, pe urm treptat sau rspndit pe coapse, fese, ulterior pe membrele superioare. Leziunile sunt remarcate cel mai mult dimineaa i se accentiuaz dup un ortostatism ndelungat. n unele localizri: pe suprafaa intern a genunchiului drept i la nivelul maleolei mediale a aceluiai picior erupiile au dimensiunile de 2cm, poart un caracter confluiet cu necroze i sunt acoperite cu cruste.
VIII. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV Vasculita hemoragic IX. PLANUL DE INVESTIGAIE. a. Hemoleucograma b. Analiza general a urinei, urocultura c. Analiza biochimic a sngelui(Bilirubina, TA: ALAT,ASAT, Uree, cretinina, glucoza, TG, FA, Ca++, Fe++, amilaza, lipaza, ac.uric, proteina totala, albumina.) d. Radiologia cutiei toracice e. Examenul imunologic/ imunologia(A-SLO, PCR, FR). 8
Ac Anti Lamblia, Ac Anti Toxocara. f. ECG g. Examenul EcoCG h. Doppler EcoCG i. USG Organelor interne/Examen cu ultrasunete: j. Masele fecale la singe occult k. Frotiu (examnenul secretului din organelle urogenitale) l. FEGDS m. Irigoscopia n. Markerii hepatici virali o. LE cellule- 3 zile. p. Consultaii ginecolog, proctolog.
Febra i purpura pe membrele inferioare, fese ,partea inferioar a corpului, erupii hemoragice , palpabile, la vetropresiune nu dispar.In cteva zile purpura devine palida i dispare lasnd urme Rash malar, eritem discoidal fotosensibilitate, lividou reticularis , paniculita lupic, alopecia,ulceraii orale sau nazofaringiene nedureroase, manifestrile cutanate apar 10
XII. DIAGNOSTICUL CLINIC, ARGUMENTAREA In baza acuzelor si istoricului bolii: Prezena leziunilor cutanate cu o localizare la nivelul membrelor inferioare, fese i membrelor superioare. Erupiile prezint o culoare roie- violacee, altele cafenie, ce poarte un caracter pruriginos. Cefalee, dureri abdominale colicative. La internare: Prezena leziunilor cutanate cu o localizare la nivelul membrelor inferioare, fese i membrelor superioare. Erupiile prezint o culoare roie-violacee, altele cafenie, ce poarte un caracter pruriginos. Cefalee, dureri abdominale colicative. Se consider bolnav de zece zile, cnd pentru prima dat a observat prezena unor leziuni cutanate de o culoare roie-viinie, cu o repartizare simetric, uor pruriginoase, care iniial erau localizate n regiunile distale ale membrelor inferioare, pe urm treptat sau rspndit pe coapse, fese, ulterior pe membrele superioare. Leziunile sunt remarcate cel mai mult dimineaa i se accentiuaz dup un ortostatism ndelungat. Deasemenea o dat cu apariia a petelor hemoragice care poart un caracter pruriginos au aprut i cefaleea ct i durerile abdominale cu caracter colicativ. Prezena de pete hemoragice de o culoare roie viinie care sunt localizate preponderent pe suprafeele de extensie ale extrimitilor membrelor inferioare, coapse,pe suprafaa gluteal i membre superioare. Dup cteva zile capt o
2. Manifestri musculo- scheletale
de hiperpigmentare, poate recidiva n valuri.Nu apare pe faa
Sindromul articular -60-90%
pe parile corpului expuse la soare , deobicei pe faa i partea superioar a corpului , nu dispar , nu devin palide .
Hemoleucograma Leucocitoza , cu deviere spre stinga,uneori eozinofilie , trombocitoza. Leucopenia, anemie, limfopenie, trombocitopenie. Examenul imunologic Pozitivi - anticorpii antifosfolipidici, antiendoteliali. ANA,anti ADNdc, anti-Sm, anti SSA, Anti RNP,anticorpii antifosfolipidici Marcherii inflamatori VSH coreleaz cu gradul de activitate a bolii. VSH mrit , PCR Nivelul complimentului Normal C3 si C4 sczui Biopsia tegumentelor Afectare arteriolelor, capilarelor i venulelor post capilare. - 11
culoare cafenie. Erupiile hemoragice prezente sunt nite erupii maculopapuloase cu o repartizare simetric, uor palpabile, slab proeminente pe suprafaa pielii, care nu dispar la vitropresiune. Sunt de dimensiuni care variaz ntre 0,5-2 cm i sunt asociate cu o senzaie de prurit i o uoar senzatie de durere. Iniial erau localizate n regiunile distale ale membrelor inferioare, pe urm treptat sau rspndit pe coapse, fese, ulterior pe membrele superioare. Leziunile sunt remarcate cel mai mult dimineaa i se accentiuaz dup un ortostatism ndelungat. n unele localizri: pe suprafaa intern a genunchiului drept i la nivelul maleolei mediale a aceluiai picior erupiile au dimensiunile de 2cm, poart un caracter confluiet cu necroze i sunt acoperite cu cruste. Analize: HLG si generala: Norma, an.g.urinei: Leucociturie g I, microhematurie, imunologia: Proteina C Reactiv (PCR): mtit, A-SLO- mrit, FR: mrit. Dg clinic: Purpura Henoch-Shonlein. XIII. Evolutia zilnic Zilnice: 11.09. 2014 t=36,8C FR=20/min TA=140/90mmHg FCC=64 b/min Starea general a este de gravitate medie, Stabil. Acuze: Pacienta prezint pririt moderat , fatigabilitate. Obectiv: Constiina clar, poziia activ. Tegumentele roz-pale, curate. Erupii hemoragice pe gambe i plante. Respiraie nazal liber. Mucoasele orofaringelui curate. La auscultaia plmnilor: respiraie vezicular bilateral. La auscultaia cordului: zgomote cardiace ritmice, atenuate. La palparea abdomenului: suplu, indolor, sensibil uor n regiunea HC stng. Semnul Jiordani este pozitiv bilateral. Abdomenul este moale, dolor n HC stng. Limita inferioar a ficatului + 1 cm. Actele fiziologice regulate, adecvate. Scaunul sa normalizat, consistena oformat. Bolnava continu tratamentul comform fiei de indicaii. Se indic suplimentar pentru cuparea durerilor n hipocondrul stng: 1. Sol. Papaverin 2%- 2 ml i/m 2.Tab. Papaverin 1 tabx 3 ori/zi 12. 09.2014 t=36, 7 C FR = 18/min FCC= 86/min TA=140/90 mmHg Starea general a pacientei n dinamic cu o uoar ameliorare, au diminuat erupii regiunilor gambelor. S-a mbuntit starea general. Obectiv: Constiina clar, poziia activ. Tegumentele roz-pale, curate. Erupii hemoragice pe gambe i plante- diminuate. Respiraie nazal liber. Mucoasele orofaringelui curate. La auscultaia plmnilor: respiraie vezicular bilateral. La auscultaia cordului: zgomote cardiace ritmice, atenuate. La palparea abdomenului: suplu, indolor, sensibil uor n regiunea HC stng. Semnul Jiordani este pozitiv bilateral. Abdomenul este moale,indolorla palpare. 12
Actele fiziologice regulate, adecvate. Scaunul sa normalizat, consistena oformat. Bolnava continu tratamentul comform fiei de indicaii.
XIV. RECOMANDRI I PROGNOSTIC 1.Regim de salon 2.Dieta : dieta nr .10 dup Pevzner. 3.Medicamentos : Sol . Heparina 6000 UI de 4 ori in zi s/c-10 zile Sol. Dexametzon 4mg- 2,0 -14 zile Sol. Pipolfen 50 mg-2 ml i/m seara Sol. Dexchetoprofen 2mg- 2 i/m ser Sol. Cefriaxon 1.0 i/v de 2 ori/zi-10 zile Sol. NaCl 0,9x200,0 i/v
XVI. EPICRIZA Coptu Daniela, 15 ani , Adresa rn. Cimilia, Elev Liceul Teoretic Cimilia, Data internrii: 08.09.2014 Ora 10:45, cu acuzele Prezena leziunilor cutanate cu o localizare la nivelul membrelor inferioare, fese i membrelor superioare. Erupiile prezint o culoare roie- violacee, altele cafenie, ce poarte un caracter pruriginos. Cefalee, dureri abdominale colicative. Se consider bolnav de zece zile, cnd pentru prima dat a observat prezena unor leziuni cutanate de o culoare roie-viinie, cu o repartizare simetric, uor pruriginoase, care iniial erau localizate n regiunile distale ale membrelor inferioare, pe urm treptat sau rspndit pe coapse, fese, ulterior pe membrele superioare. Leziunile sunt remarcate cel mai mult dimineaa i se accentiuaz dup un ortostatism ndelungat. Deasemenea o dat cu apariia a petelor hemoragice care poart un caracter pruriginos au aprut i cefaleea ct i durerile abdominale cu caracter colicativ. Prezena de pete hemoragice de o culoare roie viinie care sunt localizate preponderent pe suprafeele de extensie ale extrimitilor membrelor inferioare, coapse,pe suprafaa gluteal i membre superioare. Dup cteva zile capt o culoare cafenie. Erupiile hemoragice prezente sunt nite erupii maculopapuloase cu o repartizare simetric, uor palpabile, slab proeminente pe suprafaa pielii, care nu dispar la vitropresiune. Sunt de dimensiuni care variaz ntre 0,5-2 cm i sunt asociate cu o senzaie de prurit i o uoar senzatie de durere. Iniial erau localizate n regiunile distale ale membrelor inferioare, pe urm treptat sau rspndit pe coapse, fese, ulterior pe membrele superioare. Leziunile sunt remarcate cel mai mult dimineaa i se accentiuaz dup un ortostatism ndelungat. 13
n unele localizri: pe suprafaa intern a genunchiului drept i la nivelul maleolei mediale a aceluiai picior erupiile au dimensiunile de 2cm, poart un caracter confluiet cu necroze i sunt acoperite cu cruste. Analize: HLG si generala: Norma, an.g.urinei: Leucociturie g I, microhematurie, imunologia: Proteina C Reactiv (PCR): mtit, A-SLO- mrit, FR: mrit. Urmeaza Regim de salon 2.Dieta : dieta nr .10 dup Pevzner. 3.Medicamentos: Sol . Heparina 6000 UI de 4 ori in zi s/c-10 zile , Sol. Dexametzon 4mg- 2,0 -14 zile ,Sol. Pipolfen 50 mg-2 ml i/m seara , Sol. Dexchetoprofen 2mg- 2 i/m ser, Sol. Cefriaxon 1.0 i/v de 2 ori/zi-10 zile .Sol. NaCl 0,9x200,0 i/v