See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/279058466

Creştere de CKMB: infarct miocardic sau….?

Article in Internal Medicine · December 2012

CITATIONS READS
0 12,284

4 authors, including:

Ana Ciobanu Gabriela Silvia Gheorghe

Carol Davila University of Medicine and Pharmacy Carol Davila University of Medicine and Pharmacy
42 PUBLICATIONS 272 CITATIONS 42 PUBLICATIONS 120 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Ana Ciobanu on 02 July 2015.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Creştere de CKMB: infarct miocardic sau….?

Ana Cristea, Gabriela Silvia Gheorghe, Sorina Andreea Berbec, Ioan Tiberiu Nanea
Clinica de Medicină Internă Spitalul Clinic “Th. Burghele” Bucureşti

Rezumat:
Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 73 ani, hipertensiv gradul II,
dislipidemic, internat pentru astenie fizică, dispnee progresivă de efort, dureri articulare şi
musculare difuze, dureri precordiale la efort şi în repaus, simptomatologie apărută
insidios cu 4-5 luni anterior. La internare pacientul era stabil hemodinamic, cu ECG ce
prezenta unde T negative în derivaţiile precordiale, ecocardiografie normală şi creştere de
CKMB. Valorile CKMB au rămas ridicate la determinări repetate în următoarele 2
săptămâni, nu au existat modificări clinice şi ECG, ceea ce ne-a orientat către o altă
etiologie a creşterii enzimatice. TSH-ul a fost mult crescut, freeT4 mult redus, ATPO
crescut, iar ecografia tiroidiană a sugerat elemente de tiroidită Hashimoto. S-a pus
diagnosticul de tiroidită Hashimoto cu hipotiroidism. Colesterol, LDL colesterolul,
trigliceridele serice au fost normale în absenţa tratamentului hipolipemiant; a prezentat
anemie uşoară macrocitară şi eozinofilie persistentă, investigaţiile parazitologice fiind
negative. Particularitatea cazului constă din tabloul clinic şi biologic necaracteristice
pentru hipotiroidism, diagnostic la care s-a ajuns prin investigarea altor cauze de creştere
a CKMB în afara necrozei miocardice. Asocierea cu eozinofilia a necesitat investigaţii
suplimentare.
Cuvinte cheie: CKMB, tiroidita Hashimoto, hipotiroidism, eozinofilie

Abstract:
We present the case of a 73 year old patient, known with grade II arterial
hypertension, dyslipidemia, hospitalized for asthenia, progressive effort dyspnea, diffuse
joint and muscle pain, chest pain on exertion and at rest, symptomatology occurred
insidiously 4-5 months earlier. On admission the patient was hemodynamically stable,
with the presence on ECG of negative T waves in precordial leads, with normal
echocardiography and CKMB increase. CKMB values remained high on repeated
measures during the next two weeks, with no clinical and ECG changes, which directed
us to another etiology of the enzymatic growth. TSH was significantly increased, freeT4
greatly reduced, ATPO increased and thyroid ultrasound suggested Hashimoto
thyroiditis. The patient has been diagnosed with Hashimoto thyroiditis and
hypothyroidism. Total cholesterol, LDL cholesterol, serum triglycerides were normal in
the absence of lipid-lowering therapy. The patient presented mild macrocytic anemia and
persistent eosinophilia, but the parasitological investigations were negative. The
particularity of the case consists of clinical and biological features uncharacteristic for
hypothyroidism, the diagnosis being reached by investigating other causes of increased
CKMB except myocardial necrosis. Association with eosinophilia required further
investigation.
Keywords: CKMB, Hashimoto thyroiditis, hypothyroidism, eosinophilia
 Prezentăm cazul unui bolnav de sex masculin, în vârstă de 73 ani, internat pentru
astenie fizică, dispnee progresivă de efort, dureri articulare şi musculare difuze, dureri
precordiale la efort şi în repaus, simptomatologie apărută insidios în urmă cu 4-5 luni.
Bolnavul este din mediul urban, consumator ocazional de etanol, cunoscut cu HTA
gradul II, în tratament cu Perindopril 5 mg/zi şi Aspirină 75 mg/zi.
Examenul obiectiv la internare a arătat AV=60/min, TA=140/90 mm Hg,
absenţa modificărilor patologice pulmonare, hepatomegalie moderată, cu marginea
ascuţită, edeme gambiere moderate, bilateral, sistem muscular hipoton, hipokinetic.
Examenele de laborator au arătat anemie moderată macrocitară, eozinofilie,
sindrom inflamator, citoliză hepatică uşoară, reducerea clearanceului la creatinină,
CKMB crescut (tabel nr. 1).
ECG la internare a arătat ritm sinusal, ax QRS la -30º, rotaţie antiorară,
supradenivelare de segment ST de 1 mm în V1-V3, cu unde difuz T negative (fig. nr. 1).
Ecocardiografia a decelat hipokinezie uşoară de sept interventricular (SIV) în 1/3
bazală, cavităţi şi pereţi de dimensiuni normale, funcţie sistolică globală păstrată,
disfuncţie diastolică de tip relaxare întarziată, revărsat pericardic posterior de VS de 5
mm grosime în diastolă.
Radiografia toracică arată cord în limite normale, accentuarea desenului
interstiţial bazal bilateral (fig. nr. 2).
Ecografia abdominală: steatoză hepatică
În acest moment diagnosticele prezumptive au fost
• Infarct miocardic recent anteroseptal, susţinut de modificările de ECG,
creşterea CKMB şi hipokinezia de SIV ecocardiografic
• Pericardită lichidiană minimă, susţinută de examenul ecocardiografic
• HTA gr. II grup de risc adiţional foarte înalt, sub tratament
• Eozinofilie în observaţie etiologică
• Anemie moderată macrocitară în observaţie etiologică
• Hiponatremie severă în observaţie etiologică
• Boală neoplazică digestivă, motivată de creşterea CEA
Fiecare dintre aceste supoziţii a pus probleme diagnostic diferenţial.
Cele mai importante probleme de diagnostic diferenţial le-a ridicat infarctul
miocardic acut, dat fiind implicaţiile terapeutice. Dozarea troponinei T a fost negativă
iar determinările CKMB în dinamică nu au evidenţiat o evoluţie specifică infarctului (fig.
nr. 3), remarcându-se persistenţa valorilor crescute la 2 săptămâni de la internare, interval
în care ECG-ul nu s-a modificat faţă de cel iniţial (fig. nr. 4).
Astfel, diagnosticul de infarct miocardic acut se infirmă şi trebuie căutate alte
cauze de creştere persistentă de CKMB(1) (tabel nr. 2). De asemenea, trebuie calculat
raportul CK-MB/CK total, ştiindu-se că atunci când CK-MB reprezintă < 5% din CK
total, originea nivelului crescut de CK-MB nu este cardiacă(1), (2).
La bolnavul nostru valorile CK total au fost persistent crescute (10384U/L), cu
raportul CK-MB/CK de 1% , sugerând originea extracardiacă a creşterii de CK-MB.
Anamneza şi examenul clinic al bolnavului ne-au determinat să excludem
majoritatea cauzelor de creştere de CK total(3) (tabel nr. 3). Anticorpii anti Jo, specifici
polimiozitei, au fost negativi.
Evaluarea funcţională a tiroidei a arătat TSH: >100 μU/mL (N:0,34-5,60), fT4:
0,18 ng/dL (N:0,58-1,64), indicând hipotiroidism sever.
 Atât nivelul ATPO ( >969 UI/mL (N:0-9)), cât şi aspectul ecografic al tiroidei
(fig. nr. 4), au orientat diagnosticul către tiroidită Hashimoto drept cauză a
hipotiroidismului sever.
Celelalte probleme de diagnostic diferenţial au fost interpretate în contextul
disfuncţiei tiroidiene:
 Pericardita minimă evidenţiată ecocardiografic a fost considerată consecinţa
hipotiroidismului.
 Anemia macrocitară şi hiponatremia severă au fost imputate de asemenea
hipotiroidismului. Cortizolul plasmatic a fost în limite normale.
Eozinofilia persistentă a sugerat iniţial existenţa unei parazitoze. Asocierea cu
durerile musculare a ridicat problema unei trichineloze, dar reacţiile serologice pentru
Trichinella spiralis au fost negative. De asemenea, au fost negative reacţiile serologice
pentru Toxocara canis şi examenele coproparazitologice. S-a ridicat problema fasciitei cu
eozinofile. Pacientul a refuzat biopsia musculară.
Creşterea CEA a impus căutarea unui neoplasm. Ecografia abdominală, CT
abdominal şi toracic nu au evidenţiat formaţiuni tumorale maligne.
Diagnosticul pozitiv a fost tiroidită Hashimoto cu hipotiroidie primară
severă, miopatie secundară, anemie moderată macrocitară secundară, hiponatremie
severă secundară, HTA gradul II, grup de risc înalt, eozinofilie în observaţie
etiologică.
Evoluţie şi tratament. Pacientul a primit Levotiroxină 25 μg/zi, cu creşterea
progresivă a dozelor cu câte 12,5 μg la interval de 2 luni, Aspirină 75 mg/zi şi Perindopril
5 mg/zi.
După 2 luni de tratament de substituţie hormonală se constată ameliorarea netă a
simptomatologiei şi a testelor de laborator (tabel nr. 4). Persistă eozinofilia (800 /µL).
ECG a arătat dispariţia undelor T negative prezente la prima internare (fig. nr. 5).
Discuţii. Tiroidita Hashimoto apare cu o incidenţă de 0,3-1,5/1000 locuitori în
populaţia generală, mai frecvent la femei cu vârsta între 30-50 ani(4). La bărbaţi boala
apare mai rar şi la vârste mai înaintate. Este o afecţiune autoimună, provocată de
infiltrarea tiroidei cu limfocite T citotoxice CD8+ responsabile de distrucţia ţesutului
tiroidian(5), dar şi cu limfocite CD4+, B (6). Apar anticorpi antitiroidieni de tip IgG fixatori
de complement dar cu rol secundar în procesul patologic: anticorpi anti tiroid peroxidază
(ATPO), anti tiroglobulină, şi, mai rar, anti receptori pentru TSH(4). 10-15% dintre
pacienţi pot să nu prezinte anticorpi în ser(4). Epiteliul tiroidian şi foliculii sunt distruşi iar
tiroida este infiltrată cu limfocite, macrofage, plasmocite, cu formare de centri
germinativi şi fibroză. Se corelează cu prezenţa antigenelor HLA–DR3, DR4 şi DR5 şi cu
polimorfismul genei reglatoare a limfocitelor T, CTLA-4(5). După o perioadă în care
nivelul sanguin al hormonilor tiroidieni creşte prin eliberarea lor în urma distrucţiilor
tisulare, se produc depleţia hormonală şi hipotiroidismul. Se asociază cu alte boli
autoimune, cum ar fi anemia pernicioasă, care apare cu o prevalenţă de 10% la bolnavii
cu tiroidită Hashimoto, comparativ cu 0,2 % în populaţia generală(6), prezenţa de
anticorpi anti celulă parietală gastrică, boala Addison(6).
Implicaţiile patologice ale hipotiroidismului sunt redate în fig. nr. 6. Se remarcă
modificările cardiace (ECG, reducerea debitului cardiac, creşteri enzimatice, revărsat
pericardic), miopatia, reducera filtratului glomerular, creşterea valorilor colesterolului
seric, LDL colesterolului, transaminazelor, hiponatremie, anemie normocromă sau
macrocitară, apariţia CEA(7).
Cazul prezentat reflectă dificultatea diagnosticului de tiroidită Hashiomoto în
practică, la un bolnav cu factori de risc cardiovascular, dureri precordiale şi creşteri ale
enzimelor de necroză miocardică. Lipsa dinamicii ECG şi enzimatice a pus la îndoială
sindromul coronarian acut şi a impus completarea investigaţiilor, ceea ce a permis
precizarea diagnosticului corect. În mod particular, pacientul nu a prezentat creştere de
colesterol total şi LDL colesterol. Cauza eozinofiliei a rămas neelucidată, fiind posibilă
coexistenţa unei fasciite cu eozinofile, care nu a putut fi afirmată în absenţa biopsiei
musculare refuzată de bolnav.

Menţiune: Această lucrare este efectuată în cadrul Programului Operaţional Sectorial

pentru Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU) 2007-2013, finanţat din Fondul Social
European şi Guvernul României prin contractul nr. POSDRU/107/1.5/S/82839
 Tabel nr. 1: Datele de laborator la internare

Investigaţia Valorile obţinute Valori normale

Leucocite 6400/μL 4800 – 10800/μL
Hematii 2,92 mil/μL 4,7 – 6,1 mil/μL
Hemoglobină 9,9 g/dL 14 – 18 g/dL
Hematocrit 30% 42 – 52%
VEM 102,9 fL 80 – 94 fL
HEM 33,9 pg 27 – 31 pg
CHEM 32,9 g/dL 32 – 36 g/dL
Trombocite 172 mii/μL 130 – 400 mii/μL
Neutrofile 56,7% - 3600/μL 43-65% – 2200-4800/μL
Limfocite 24,6% - 1600/μL 20,5-45,5% – 1300-2900/μL
Monocite 6,2% - 400/μL 5,5-11,7% – 300-800/μL
Eozinofile 11,8% - 800/μL 0,9-2,9% – 0-200/μL
Bazofile 0,7% - 0/μL 0,2-1% – 0-100/μL
VSH 84 mm/h 4 – 15 mm/h
Glicemie 70 mg/dL 70 – 110 mg/dL
Uree 34 mg/dL 13 – 43 mg/dL
Creatinină 1,2 mg/dL 0,7 – 1,3 mg/dL
Cl creatinină MDRD 63 mL/min/1,73m2 100-130 mL/min/1,73m2
TGO 95 U/L 1 – 31 U/L
TGP 35 U/L 1 – 41 U/L
GGT 14 U/L 1 – 50 U/L
Colesterol total 192 mg/dL 120 – 200 mg/dL
LDL 120 mg/dL 20 – 170 mg/dL
HDL 43 mg/dL 10 – 60 mg/dL
Trigliceride 151 mg/dL 30 – 200 mg/dL
CKMB 52 U/L 7 – 25 U/L
Na 118,6 mmoli/L 135 – 148 mmoli/L
K 5,1 mmoli/L 3,5 – 5,3 mmoli/L
CEA 3,48 ng/mL 0-3 ng/mL

Fig. nr. 1: ECG la internare

Fig. nr. 2: Radiografie pulmonară. Cord în limite normale, accentuarea desenului

interstiţial bazal bilateral
Fig. nr. 3 Evoluţia valorilor CKMB timp de 2 săptămâni de la internare

Fig. nr. 4 Evoluţia ECG timp de 2 săptămâni de la internare

 Tabel nr. 2: Cauze de creştere a CKMB în afara infarctului miocardic acut (după 1).

Cauze cardiace exceptând infarctul miocardic acut Comentarii

Hipertrofia ventriculară stângă de orice cauză Biopsiile cardiace au arătat o
concentraţie de 100 ori mai
mare a CKMB in miocardul
hipertrofiat decât în
miocardul fără hipertrofie
Miocardite

Tromboembolismul pulmonar Ischemie ventriculară dreaptă

Doze mari de albuterol inhalator în tratamentul Stimulare adrenergică
astmului miocardică

Cauze extracardiace Comentarii

Exerciţiul fizic intens Muşchiul scheletic este sursa
de CKMB
Polimiozită
Dermatomiozită

Distrofie musculară tip 1

Sclerodermie
Lupus eritematos diseminat
Hipotiroidism Eliberarea CKMB din
celulele miocardice prin
creşterea permeabilităţii
membranare
Dializă cronică Distrucţie musculară,
metabolism proteic anormal,
scăderea clearance-ului renal
Accidentul vascular cerebral Troponina este normală
Colita ulcerativă MacroCK tip 1, ce migrează
electroforetic asemănător
Neoplam vezical CKMB
Neoplasm de prostată
Tabel nr. 3: Cauze de creştere de CK total (după 3)
Cauze de creştere a CK total
Dermatomiozită
Polimiozită
Distrofie musculară
Hiperpirexie malignă
Exerciţiu fizic intens
Rabdomioliză
Traumatisme
Delirium tremens
Convulsii
Hipotiroidism
Miocardită
Pericardită
Infarct miocardic acut
Tromboembolismul pulmonar
Insuficienţă renală
Hipopotasemie severă
Accidentul vascular cerebral
Etanol
Tratament cu statine, fibraţi,
amfotericină B, halotan, succinilcolină,
litiu, intoxicaţie cu barbiturice
Fig. nr. 4: Ecografie tiroidiană, ce evidenţiază fibroză şi reducerea vascularizaţiei tiroidei,
sugestive pentru tidoidita Hashimoto
Tabel nr. 4. Datele de laborator iniţial şi la 2 luni de tratament de substituţie hormonală
tiroidiană

Valori după 2 luni de

Valori iniţiale tratament de substituţie
hormonală tiroidiană
TSH >100 µU/mL 45 µU/ml
fT4 0,18 ng/dL 0,39 ng/dL

ATPO >969 UI/mL 328 UI/mL

CK-MB 52 U/mL 24 U/mL
CK total 10384U/L 1693 U/L
Hb 9,9 g/dL 10,7 g/L
Eozinofile 800 µL 800 µL
Na 118,46mE/L 138 mE/L

K 5,1 mE/L 3,8 mE/L

TGO 95 U/L 25 u/L
TGP 35 U/L 32 u/L
CEA 3,48 ng/mL (N:0-3) 2,25 ng/mL
Cl creatinină (MDRD) 68 mL/min/1,73 m2 78 mL/min/1,73 m2

Fig. nr. 5: ECG după 2 luni de tratament de substituţie hormonală tiroidiană

Fig. nr. 6: Afectarea multiorganică în hipotiroidism (după 7)
 Bibliografie
1. Santosh Reddy Mannem, Maniza Ehtesham, Kesavan Nair Praveen, Vishal Gupta:
Elevated CK-MB without myocardial infarction, Scientific Medicine, 2009; 1 (2)
2. Donald Schreiber MD, David FM Brown et al.: Use of Cardiac Markers in the
Emergency department, 29 aug 2011, Medscape http://emedicine.medscape.com
3. Mary Lee: Basic skills in interpretation of laboratory data, American Society of
Health-System Pharmacists, 4th Edition, 2009
4. Stephanie L Lee, George T Griffing: Hashimoto Thyroiditis, Medscape, nov. 2011,
http://emedicine.medscape.com
5. Dan L Longo, Anthony S Fauci, Dennis L Casper, Stephan L Hauser, J Larry Jameson,
et al.: Harrison' Principles of Medicine, McGrawHillMedical, 18th edition, 2012, vol 2,
2918-2922
6. Peter J Delves, Seamus J Martin, Denis R Burton, Ivan M Roitt Roitt's: Essential of
Immunology, Wiley-Blackwell, 12th edition, 2011; 476-500
7. Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, Saunders Elsevier, 11th Edition
2008

View publication stats