DESPRE IMPORTANȚA ACELUI PERPETUU “DE CE?

”- CAZ CLINIC

Silvia Chiriac1,3, Florin Mitu1,3, Ștefan Andrei Chiriac2,3, Mihai Roca1,3,

Elena Artenie 1,5, Elisa Ilie 1,2, Andreea Morariu1,4

1 Spitalul Clinic de Recuperare, Iași

2 Spitalul “Sf. Spiridon”, Iași
3 Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa”, Iași
4 Institutul de boli cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu”, Iași
5 Spitalul Clinic de Pneumologie, Iași

I. INTRODUCERE
Fiecare pacient aduce cu sine o sumă de noi provocări. Medicina, dincolo de raționalul ei,
este umană. A vedea, a asculta și a întelege sunt atributele nedespărțite ale unei judecăți clinice
de succes. Pe marele scriitor Honorė de Balzac l-am privit mereu ca pe o potențială sursă de
inspirație a pregătirii medicale întrucât impresionează prin “anamneza” formidabilă a
personajelor sale.
În cele ce urmează, prin intermediul acestui caz clinic, doresc să readuc în atenția
dumneavoastră importanța crucială a curiozității constructive pe care trebuie să o manifestăm în
raport cu pacienții noștri. Multiple patologii pot coexista, se pot întrepatrunde, completa, dar se
pot și masca unele pe altele . Avem datoria să descâlcim cu interes acest puzzle în vederea unei
finalități cât mai favorabile bolnavului.

II PREZENTAREA CAZULUI
II 1. ANAMNEZA
Am examinat pacientul ȘV , de sex masculin, în vârstă de 75 de ani, pensionar, din
mediul rural, aflat în evidența clinicii, care s-a prezentat ultima dată în serviciul nostru în August
2021 pentru reevaluare cardiologică și polisomnografică , acuzând dispnee diurnă la eforturi
medii dar și dispnee nocturnă cu debut insidios în urmă cu aproximativ 4 luni, care s-a accentuat
progresiv in ultima lună.
Istoricul bolii se conturează pe câțiva piloni principali: la 70 de ani a fost diagnosticat cu
patologie cardiovasculară importantă: Fibrilație Atrială ( permanentizată, cu rată cardiacă lentă,
în tratament cu anticoagulant) ,Insuficiență Cardiacă Cronica clasa II NYHA, Insuficiență Aortică
ușoară, Insuficiență Mitrală și Tricuspidiană-moderate. La 72 de ani tabloul clinico-evolutiv se
completează prin diagnosticarea cu patologie endocrinologică (Gușă plonjantă cu Tireotoxicoză-
în tratament, cu evoluție favorabilă). Tot la 72 de ani, a fost diagnosticat și cu patologie din sfera
neoplazică: în cadrul unei internări în serviciul nostru,s-a decelat un sindrom anemic ușor de
etiologie neprecizată, pacientul, deși era asimptomatic, luându-i-se în considerare istoricul
familial, a fost direcționat către serviciul de Gastro-Enterologie în vederea evaluării
suplimentare. La 31.10.2018, la colonoscopie s-a identificat un polip colonic la 25 cm de
marginea anală, s-a efectuat biopsie, iar examenul microscopic releva prezența
adenocarcinomului moderat diferențiat dezvoltat pe un polip adenomatos tubulo-vilos.
Investigațiile se completează printr-o examinare computer-tomograf abdomino-pelvină în urma
căreia se observă absența determinărilor secundare la nivelul organelor țintă scanate și prezența
hiperplaziei benigne a prostatei (64mm, structură neomogenă la baza lobului median). Se
intervine chirurgical în secția de Chirurgie Oncologică I a Institutului Român de Oncologie Iași,
în data de 07.01.2019, realizându-se colectomie segmentară stângă joasă, colo-rectoanastomoză
T-T manuală. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă. În prezent pacientul se prezintă la
internare pentru a fi reevaluat din punct de vedere cardiologic acuzând dispnee diurnă la eforturi
medii dar și dispnee nocturnă cu debut insidios în urmă cu aproximativ 4 luni, care s-a accentuat
progresiv in ultima lună.
Dintre antecedentele heredocolaterale reținem că mama pacientului (decedată la vârsta de
83 de ani) suferea de patologie cardiovasculară iar tatăl (decedat la vârsta de 83 de ani) și o soră
au fost diagnosticați cu neoplazie gastrică.
Antecedentele personale patologice ale pacientului, în ordine cronologică, se alcătuiesc
din din următoarele:
- Hernie hiatala congenitală
- 1966 (20 de ani): Hernie inghinală stângă operată
- 1981 (35 de ani): Apendicectomie
- 2014 (68 de ani): Adenom de prostată ( cu PSA pozitiv)
- 2016 (70 de ani): Fibrilație atrială, Insuficiență Cardiacă Cronică clasa II NYHA,
Insuficiență Aortică ușoară, Insuficiență Mitrală și Insuficiență Tricuspidiană- moderate,
Spondiloză cervico-dorso-lombară, Gonartroză bilaterală, Hipoacuzie neurosenzorială
bilaterală
- 2018 (72 de ani): Gușă multinodulară plonjantă, Tireotoxicoză- în tratament,
Adenocarcinom colon sigmoid – pentru care s-a intervenit chirurgical la 73 de ani (2019).
Condițiile de viață, muncă și comportamentele ne prezintă un pensionar care neagă
consumul de tutun și alcool.
Medicația cronică la domiciliu este: Apixaban 5mg 1cpx2/zi dimineața și seara,
Bisoprolol 2,5mg ½ cp/zi dimineața, Thiamazol 5mg ½ cp/zi seara, Tamsulosin 0,4mg 1cp/zi
seara, Nicergolină 30mg 1cp/zi dimineața.

II.2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Examenul obiectiv pe aparate și sisteme evidențiază:
Stare generală: bună.
Țesut adipos: în exces reprezentat, IMC=27,67 Kg/m2-suprapondere.
Facies: simetric.
Tegumente și mucoase: palid colorate cu cicatrici abdominale și inghinale-postoperatorii. La
nivelul gâtului-anterior-gușă plonjantă-pregnant pe partea stângă.
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil.
Sistem osteo-articular: aparent integru
Aparat respirator: torace cu stern în carenă, excursii costale simetrice bilateral, de amplitudine
normală, cu transmiterea normală a vibrațiilor vocale, murmur vezicular prezent bilateral,
fiziologic. Saturația periferică a oxigenului: 97% -în aerul atmosferic, frecvența respiratorie=
15/minut.
Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară,
zgomote cardiace aritmice, fără sufluri supraadăugate, puls central asincron cu cel periferic,
artere periferice pulsatile, TA clinostatism 115/65 mmHg bilateral, TA ortostatism 110/65
mmHg, FC 57/min-periferic și 62/min-central.
Aparat digestiv: abdomen plat, mobil cu respirația, suplu, depresibil, nedureros spontan sau la
palpare, sonoritate timpanică, tranzit intestinal încetinit. Ficat-nepalpabil, manevra Murphy
negativă. Splina nepalpabilă.
Aparat uro-genital: semn Giordano negativ bilateral, loje renale-nedureroase, micțiuni dese.
Sistem nervos si endocrin: pacient orientat temporo-spațial, reflexe osteo-tendinoase prezente,
simetrice bilateral, semn Babinski negativ bilateral.

II.3. DIAGNOSTIC DE ETAPĂ

1. FIBRILAȚIE ATRIALĂ CU RITM LENT
2. ANTICOAGULARE ORALĂ CRONICĂ
3. INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ CRONICĂ CLASA II NYHA
4. INSUFICIENȚĂ MITRALĂ MODERATĂ
5. INSUFICIENȚĂ TRICUSPIDIANĂ MODERATĂ
6. INSUFICIENȚĂ AORTICĂ UȘOARĂ
7. GUȘĂ MULTINODULARĂ PLONJANTĂ
8. TIREOTOXICOZĂ ÎN TRATAMENT
9. ADENOCARCINOM DE COLON SIGMOID OPERAT
10. HIPERPLAZIA PROSTATEI
11. SPONDILODISCARTROZĂ CERVICO-DORSO-LOMBARĂ
12. GONARTROZĂ BILATERALĂ
13. HIPOACUZIE NEURO-SENZORIALĂ BILATERALĂ

II.4. INVESTIGAȚII PARACLINICE

Pentru confirmarea diagnosticelor și obiectivarea unui bilanț biologic am considerat

necesare următoarele investigații suplimentare:
Examene de laborator:
Hemoleucograma:
- GR= 4 x 10⁶/mm3
- GA= 3400/mm3
- Hb= 12,4 g/dL
- Ht= 37,9 %
- VEM= 86 fl
- CHEM = 34,3 g/dL
- HEM = 28,4 pg
- Neutrofile= 20,6 %
- Eozinofile = 0,08 %
- Limfocite= 0,95 %
- Monocite= 0,23 %
- Trombocite= 240 000/mm3
- VSH= 12 mm/1 h
- PCR= 1,04 mg/dL

Funcția hepatică:
- TGP= 20 UI/L
 - TGO= 18 UI/L
- GGT= 34 UI/L
- Proteine totale= 6,85 g/dL
- Bilirubina T= 0,64 mg/dL
Profilul lipidic, acidul uric și echilibrul glicemic, factori de risc cardiovascular:
- Glicemie=94 mg/dL
- Ac uric= 7,15 mg/dL
- Colesterol= 136 mg/dL
- TG= 56 mg/dL
- HDLc= 43,9 mg/dL
- LDLc= 98,8 mg/dL

Patologia endocrinologică (Gușă plonjantă cu Tireotoxicoză în tratament) impune evaluarea

funcției tiroidiene:
-T4=1,15 ng/dL
-TSH=1,37 uIU/mL

Evaluăm funcția renală și electroliții pacientului:

- Na= 141 mmol/L
- K= 4,5 mmol/L
- Uree= 42 mg/dL
- Creatinina= 1,27 mg/dL

Explorări funcționale și imagistice:

În contextul patologiei cardiovasculare importante s-a efectuat ecocardiografia pentru a aprecia

funcția cardiacă:
-Dilatare biatrială aparent fără trombi
-Insuficiență mitrală moderată
-Insuficiență tricuspidiană moderată
-Ectazie incipientă Ao ascendentă
-Insuficiență aortică usoară
-Venă cavă inferioară nedilatată.

Pacientul fiind cunoscut cu FiA permanentizata, s-a decis monitorizarea ECG Holter, care
obiectivează:
Fibrilație atrială pe toată perioada monitorizării cu Frecvența cardiacă medie= 52/min (MIN=29
la ora 21:07, MAX =91 la ora 08:37). Pauze între 3 și 3,5 secunde= 8, între 2,5 și 3 secunde=
111, între 2,5 și 2 secunde=1000. ESV de morfologii distincte=2334, izolate=2242, în
perechi=46, sistematizate în bigeminism(171) și în trigeminism(1). Fără aritmii ventriculare
maligne.

Am efectual ecografie abdomino-pelvină, aceasta a relevat:

Ficat de dimensiuni normale, structură omogenă, discret reflectogenă.
VP, CBP, CBIH – nedilatate
Colecist - alitiazic, perete normal
Pancreas - structură omogenă, dimensiuni normale
Splina – dimensiuni normale, structură omogenă
RD-structură și dimensiuni normale
RS-structură și dimensiuni normale
VU în semirepleție, fără calculi
Prostată- dimensiuni crescute 62/58/61 mm, prostata proemină la nivelul planșeului vezicii
urinare.
Necesită consult urologic.

Datorită simptomatologiei cu care s-a prezentat pacientul în clinică (dispnee nocturnă cu

debut insidios în urmă cu aproximativ 4 luni și dispnee diurnă la eforturi medii) am efectuat
poligrafia respiratorie de somn, care evidențiază:

Poligrafie respiratorie de somn:

Apnee în somn de tip obstructiv, de severitate moderată
Indice de apnee-hipopnee AHI=18,9/h, indice de desaturări=23,6/h, saturație medie= 95% și
saturație minimă = 85%.
Cu următoarele recomandări: scădere ponderală, dormitul in decubit lateral, cu evitarea
decubitului dorsal în timpul somnului. Tratament prin suport ventilator cu presiune pozitivă
continuă (CPAP), în timpul somnului.

Titrarea CPAP (auto-CPAP presiune minimă 4 cmH2O, presiune maximă 9,5 cmH2O, a
determinat o reducere a fenomenelor de apnee obstructivă în somn: indicele de apnee-hipopnee a
scăzut la 15,7 evenimente/oră (față de 18,9 evenimente/oră, fără CPAP). Indicele de desaturări a
scăzut la 5,7 evenimente/ oră (față de 9523,6 evenimente/ oră fără CPAP); Saturația medie în
somna crescut la 96% (față de 95% fără tratament); saturația minimă în somn a crescut la 88%
(față de 85% fără tratament).
Recomandări:
-Scădere ponderală
-Evitarea somnului în poziție de decubitului dorsal.
-Inițierea tratamentului cu presiune pozitivă continuă pe mască facială (auto-CPAP, presiune
minimă 4 cmH2O, presiune maximă 9,5 cmH2O), minim 5 ore pe noapte.
-Având în vedere că durata nu a fost suficientă pentru titrare CPAP optimă, pacientul va reveni la
30 de zile pentru reevaluare și ajustarea presiunii CPAP.

Investigații 2019:
Scintigrama tiroidiana cu 99mTcO4
Pacient în vârstă de 72 de ani, diagnosticat cu gușă plonjantă, tireotoxicoză în tratament,
TSH=0,23 µUI/ml, se prezintă pentru evaluare scintigrafică.
Pe scintigrama tiroidiană efectuată cu 99mTcO4 cu achiziție de imagini la 20 de minute de la
injectarea iv a radiofarmaceuticului se evidențiază o tiroidă cu topografie joasă (plonjantă), cu
dimensiuni scintigrafice mărite și noduli cu grade diferite de fixare.
LTD:
-Contur neregulat
-Zona hiperfixatoare neomogena în aria de proiecție a 2/3 inferioare ale lobului tiroidian drept ce
ar putea corespunde nodulului descris ecografic la acest nivel, o zona moderat hipofixatoare ce se
proiectează în polul inferior al lobului tiroidian drept pe un fond hiperfixator.
-Dimensiuni scintigrafice: 10,3/4,7 cm

LTS:
-Contur neregulat, distribuția radiofarmaceuticului este neomogenă, pe un fond intens
hiperfixator vizualizânduse o zonă hipofixatoare în 1/3 supero-externă a lobului tiroidian stâng.
-Dimensiuni scintigrafice: 10,7/5,4 cm
Concluzie: Tiroida cu grade diferite de hiperfixare. Aspect scintigrafic de gusă multinodulară
toxică.