Universitatea de Stat de Medicină și farmacie <<Nicolae Testemițanu>>din

Republica Moldova

Departamentul Medicină Internă :

Disciplina Cardiologie

Foaie de observație clinică

A pacientului: Țîmbal Iurie Vladimir

Diagnostic clinic: : Cardiopatie ischemică. AP de efort CFIII prin leziuni

aterosclerotice tricoronariene. IMV (2010). Stare după by-pass aortocoronarian
(2021) RIMA-PDA-OMII, LIMA-LAD(16.09.21). Angioplastie pe RCA (20.09.22).
Paroxism de fibrilatie ventriculară. Hipertensiune arterial gr III risc additional
foarte înalt. ICC II (NYHA) st C(ACC/AHA). Bronșită cronică în remisie incomplete.
Dislipidemie.

Șef catedră:professor universitar,dr.habilitat

Valeriu Ravenco

Conducatorul grupei:asistent universitar,

Purteanu Lilia

Curator:Studenta USMF gr.M1919,

Granaci Cătălina

Chișinău,2022
 I. DATELE DE PAŞAPORT

Numele de familie, prenumele –Timbal Iurie Vladimir

Vîrsta 67 ani sexul M

Domiciliul –or.Chișinău,Făurești, st.Ogoarelor 21

Data de internare:11.09.2022

Tipul internării:Urgent,Amu

Diagnosticul la internare: Cardiopatie mixta.AP de efort CF III,IMV,HTA gr III,IC III

Nyha

II. Acuzele bolnavului:

1.dureri retrosternale cu iradiere in umarul stang durata de 20 min

2.dispnee de tip mixt la efort

3.tuse seaca

4.cefalee

5.ameteli

6.slabiciuni generale dupa efort fizic

7.Fatigabilitate

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

SE considera bolnav cu probleme cardiace, hipertensiv de 12 ani.A fost internat

de urgenta in data de 11.09.2022 cu HTA 180/100 ,stare grava cu ameteli si
slabiciuni generale. Starea sa inrautatit treptat.In 2010 acesta a suferit IM.In 2021
a fost efectuat By-pass aorto –coronarian.

Pacientul urmeaza tratament regulat la domiciliu(din spusele

acestuia) :Cancor,cardiomagnil,trombex,Izoket

Factori de risc:
-Fumat

-varsta

Riscul Score: risc foarte inalt

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

Pacientul este dezvoltat fizic si intellectual.Sa nascut si crescut in conditii de trai

satisfacatoare .Alimentatie neregulata si bogata in saruri si grasimi.Viata sexuala a
inceputo la 14 ani.

Deprinderi Nocive:

Fumat:Este fumator de 20 de ani /20 de tigari pe zi

DRoguri:neaga

Substante alcoolice: Ocazional,moderat.

Boli suportate in trecut:

Chist de cutie toracica ,Bronsita cronica,IM (2010),By-pass aorto-coronarian(2022)

Tuberculoza pulmonara-neaga

Boli venerice-neaga

Hepatita virala-neaga

Anamneza alergologica-neaga

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului:graviditate medie

Conştiinţa bolnavului: clară

Poziţia bolnavului: activă

Expresia feţei: obişnuită,

Tipul constituţional: normostenic

Tegumentele şi mucoasele vizibile:

Piele –pal-roza,curate

temperatura-normala;

elasticitatea -micsorata;

eruptii cutanate, depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule, ”stelute

vasculare” - lipsesc;

tipul de pilozitate – masculin;

unghiile - cu luciul păstrat,fara dereglări trofice.

Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniformă.

Gradul de nutriţie - diminuat,

Ganglioni limfatici: nu s-au depistat

Edeme: nu s-au depistat

Muşchii: gradul de dezvolatare normal

Oasele: Deformaţii, durere la apasare si percutie- nu se denota.

Degete hipocratice- nu descrie.

Articulaţiile: Configuraţia articulatiilor- neschimbată,

Tumefiere a tesuturilor ambiante,durere-nu sint atestate.

2. APARATUL RESPIRATOR

Acuze

Dispnee, tuse, dureri retrosternale.

Inspectia

Secretii nazale- nu are

Puncte dureroase- neaga.

Participarea aripilor nasului in respiratie- simetric si uniform.Herpes nazal-

lipseste.

Toracele –normal

Tipul respiraţiei:Tip costo-abdominal.

Participarea hemitoracelor în actul de respiraţie-uniforma.

Palparea

• Cutia toracică-elastică.

• Locuri dureroase- puțin prezente pe partea stangă

• Vibraţia vocală –transmisa egal.

Percuţia

Percuţia comparativă:sunet clar pulmonary nemodificat pe intraga arie

pulmonara

Auscultaţia

Caracterul respiratiei: murmur vezicular

Raluri-nu se asculta

3. Aparatul cardiovascular

Acuzele

Durere retrosternala cu iradiere in umarul stang de o durata de 20 min.

Dispnee

Inspecţia

Starea vaselor sangvine in regiunea gâtului: dans arterial, turgescenta vv.jugulare-

nu sunt urmarite.

Inspecţia regiunii precordiale: bombarea- nu e depistata.

Şocul apexian- nu e evidentiat.

Şocul cardiac si alte pulsatii- lipsesc.

Palparea

Şocul apexian: sediul – spatiul al V-lea intercostal stang, la 0,5 cm medial de linia
medioclaviculara; latimea-2,5cm; înălţimea – medie; puterea – moderată.

Şocul cardiac- nu se palpează.;

Alte senzaţii în regiunea precordială şi pe vasele sangvine mari (freamătul catar

diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari,galop)

-nu se palpeaza.

Percuţia

Matitatea relativa.Limitele:

Dreapta Stanga Superioara

Spaţiul IV intercostal, Spaţiul V intercostal Spatiu III intercostal
cu 0.5 cm lateral de cu 0,5 cm lateral pe linia parasternală
marginea dreapta de linia medioclaviculară
a sternului

Auscultaţia

Zgomotele cardiace sînt ritmice

La aorta am auscultat zgomotul II mai accentuat

Sufluri sistolice si diastolice-nu am ascultat

Examinarea vaselor sangvine

Inspecţia şi palparea aa.radiale, carotide, femurale, poplitee, aa.regiunii dorsale a

labei piciorului a oferit date despre pulsatia in norma.

Pulsul pe a.radială: identic la ambele miini, ritmic, frecvenţa – 72bătăi /min

TA-130/75mmHg

4. APARATUL DIGESTIV

Acuzele

Durere în regiunea epigastrică şi în alte zone a abdomenului:absentă

Simptomele dispeptice: absente

Senzaţie de greutate în abdomen –nu se prezintă

Apetitul: diminuat aversiune faţă de unele alimente

Setea: Amărăciune, xerostomie.-absente

Deglutiţie: liberă, nedureroasă

Hemoragia:fara hemoragie

Scaunul: 1 data pe zi

Inspecţie

Limba: umedă

Abdomenul: de formă obișnuită

Palpare

Palpare superficială: puncte dolore –nedepistate

Hernii -nu se prezintă.

Percuţia

Lichid liber in cavitatea abdominală nu se determină.

Auscultaţia
Garguiment intestinal

Pulsații patologice a aortei-nu se aud.

FICATUL

Se palpeaza

1 limită-la spațiu 4 intercostal (11 cm)

2 limită-8 cm

3 limită-7 cm

Splina-nu se palpează.

5. SISTEMUL URINAR

Acuzele

Edeme: faciale, periorbitale- nu se prezintă

Dureri în regiunea lombară, localzarea precisă, iradierea-absente

Micţiunile: libere

Inspecţia

Prezenţa tumefierii, hiperemiei pielii în regiunea lombară, bombarea in regiunea

suprapubiană-absente.

Edeme: absente

Palpaţia

Palpaţia bimanuală a rinichilor –nu se palpează.

6.Sistemul Nervos

Reflexe de acomodare la lumina si distanta-prezente

Simptome meningiene -absente

 Diagnostic prezumtiv
Conform acuzelor pacientiului
Hipertensiune arteriala stadiul 3 risc aditional foarte inalt,
- datele din anamneza vietii: sufera de hipertensiune arteriala pe parcursul a 12 ani, valorile
maxime inregistrate au fost de 180/100 mm Hg
-amețeli
-slabiciune generala
Angina pectorala de efort,
-durere retrosternala
-oboseala dupa efort
-dispnee mixta
-tusea seaca
La examenul clinic : starea generala de graviditate medie ,pozitie active,culoarea tegumentelor roz-
pal,cu zgomotul 2 accentuat la aorta,Cu tensiunea de 180/100.

Diagnostic prezumtiv: Cardiopatie mixta aterosclerotica/hipertensiva .APde effort CF III.IM vechi

BY-pass aortocoronarian(2021)
HTA gr III cu risc additional foarte inalt
IC III Nyha

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Hemoleucograma
Analiza Biochimica a sangelui

Electrocardiograma
Ecocardiografie
Coronarografie
 Diagnostic Clinic:
Conform acuzelor pacientiului

Hipertensiune arteriala stadiul 3 risc aditional foarte inalt,

- datele din anamneza vietii: sufera de hipertensiune arteriala pe parcursul a 12 ani,

valorile maxime inregistrate au fost de 180/100 mm Hg

-amețeli

-slabiciune generala

Angina pectorala de efort,

-durere retrosternala

-oboseala dupa efort

-dispnee mixta

-tusea seaca

La examenul clinic : starea generala de graviditate medie ,pozitie active,culoarea tegumentelor

roz-pal,cu zgomotul 2 accentuat la aorta,Cu tensiunea de 180/100.

Diagnostic clinic: : Cardiopatie ischemică. AP de efort CFIII prin leziuni aterosclerotice

tricoronariene. IMV (2010). Stare după by-pass aortocoronarian (2021) RIMA-PDA-OMII, LIMA-
LAD(16.09.21). Angioplastie pe RCA (20.09.22). Paroxism de fibrilatie ventriculară.
Hipertensiune arterial gr III risc additional foarte înalt. ICC II (NYHA) st C(ACC/AHA). Bronșită
cronică în remisie incomplete. Dislipidemie.

Tratament

Tratament aplicat in sectie: tab.Spironolactona,tab.NEbilet,tab.Dicor

long,tab.Lerkamen,Tab.prestarium,tab.Clopidogrel,tab.Torvacard,tab.Clonazepam,tab.amiodar
ona,sol.Furosemid,sol.Heparini,sal.Mildronat,sol.Papaverini,sal.Kaspargin,inhalator.salres.

Tratament Indelungat

1.Tab.Bisoprolol 5mg ½ tab ora 08:00

2.Tab.Cordaron 200 mg 1 tab ora 20:00 5 zile /saptamana timp de o luna apoi cu anularea
medicamentului
3.Tab .Aspirina 75-100 mg timp de 6 luni

4.Tab.Plavix(Clopidogrel) 75 mg timp de 6 luni

5.Tab Rosuvastatina 20 mg timp indelungat (tinta LDL –colesterol mai mic de 1.4 mmol/l)

6.Tab.Losartan 50 mg ½ tab -1 tab ora 20:00 sub controlul TA

7.Tab.Monosan 20 mg 1 tab la ora 08:00

8.Tab Preductal MR 35 mg 1 tab de 2 ori pe zi