Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiţanu”

Spitalul Clinic Central Feroviar st. „Chişinău”
Cursul de chirurgie generală al facultăţii de stomatologie

Şeful cursului de chirurgie profesor

universitar, d.h.ş.m. A.
Bour
Conducătorul grupei – conf. univ. d.h.s.m Curlat N.
Curator –Mihalachi Mihail
Grupa – 3407

Fişă de observaţie
a bolnavului
chirurgical

1
Chişinău 2009

2
I. Date generale
Numele şi prenumele: Stratulat Feodor Vasile

Vîrsta: 55 ani

Sexul: M

Data naşterii: 23.10.1954

Starea civilă: Căsătorit

Ocupaţia: Ocol Silvic, Timplar

Studii: Medii

Domiciliu: Or. Telenesti str. P. Raris

3/25 Data internării: 23.11.2009

Data externării: 30.11.2009

Diagnosticul cu care s-a internat: Colecistita cronica calculoasa

Diagnosticul preventiv în staţionar: Colecistita cronica calculoasa

Diagnosticul definitiv: Colecistita cronica calculoasa

Maladii însoţitoare: Neagă

Complicaţii: Fără complicaţiii

Operaţia/ data, numirea: Colecistectomia laparoscopica.

II. Anamneza
A. Motivele internării: Pacientul acuza discomfort si dureri sub rebordul costal drept dupa abuz
de alcool, meteorism si slabiciuni generale.

B. Istoricul bolii actuale

Starea bolnavului înainte de boala: Sănătos
Primele semne: Pacientul se considera bolnav din anul 2006 cind in urma unei USG au fost
depistati calculi in vezica biliara. In anul 2007 au inceput sa apara dureri colicative dupa abuz
alcoolic.
Evoluţia simptomelor:Dupa aparitia primelor semne, durerile s-au intensificat cu timpul.
Dupa aceasta bolnavul a incetat sa consume alcool, durerile s-au rarit si pina in ziua de azi
nu au mai aparut. La moment acuza meteorism, slabiciuni generale, discumfort.
Tratament înainte de internare: Nu a fost urmat nici un tratament.

3
C. Antecedente patologice: in 1972 – inlaturarea tuberculomei.In prezent TBC, hepatita
virala neaga. Contacte cu pacienţii cu gripa A(H1N1) neagă.
Stări alergice: Neagă.
Accidente, traumatisme: 1907 fractura deschisa a oaselor antebraţului mîinii drepte.
Intervenţii chirugicale: Pacientul a suferit o fractura la antebraţul membrului superior drept ,
fiind operat in cadrul Spitalului Traumatologic Municpal.
Antecedente heredo-colaterale: Neagă.

D. Istoria vieţii
Pacientul s-a născut şi a locuit toată viaţa or.Telenesti, detine studii medii in domeniul
meşter- tîmplar, lucreaza la ocol silvic in domeniul respectiv. Consuma alcool moderat, de
jumatate de an nu consuma alcool, nu fumeaza.
III. Date obiective
Status praesens
1. Starea generală satisfacatoare, raspunde adecvat la intrebarile puse.
2. Tegumentele şi mucoasele. Coloratia tegumentelor vizibile e roz-pală. Erupţii şi modificări
vasculare nu se observă.E prezentă cicatricea postoperatorie pe antebraţul membrului superior
drept. Umeditatea şi turgorul pielii – in norma, anexele cutanate (păr, unghii) fără particularităţi
si modificari patologice.
3. Sistemul limfatic: Ganglionii limfatici nu se palpează.

4. Aparatul locomotor: Dezvoltarea sistemului muscular in norma, palparea muşchilor e

indoloră. Scheletul osos dezvoltat normal, dureri la palparea articulaţiilor lipsesc. Configuraţia
articulaţiilor este obişnuită. Mobilitatea lor pasivă şi activă este în amplitudine deplină. Forma
craniului - mezocefalică, forma cutiei toracice - obişnuită.

5. Aparatul respirator: Forma cutiei toracice de formă obişnuită. Respiraţia ritmică, simetrică ,
de profunzime medie. Frecvenţa mişcărilor respiratorii e de 16 resp./ minut. La palpare , cutia
toracică este indoloră, elastică, se percepe murmur vezicular, raluri nu se aud.Percuţia
topografică:

Dreapta Stînga
l. parasternalis coasta V -
l. medioclavicularis coasta VI -
l. axillaris anterior coasta VII coasta VII
l. axillaris media coasta VIII coasta IX
l. axillaris posterior coasta IX coasta IX
l. scapularis spaţiul intercostal X spaţiul intercostal X
l. paravertebralis la nivelul porcesului spinos al vetrebrei toracice
XI Poziţia apexului
pulmonar, anterior 3 cm 3cm
posterior la nivelul procesului spinos al vertebrei VII cervicale

Mobilitatea marginilor
inferioar 5 cm 5 cm
6. Aparatul cardio-vascular. Pulsul este de 72 bătăi/minut, ritmic, de umplere
satisfăcătoare. Percuţia inimii.
Limitele matităţii relative:
Dreapta: Pe maginea dreaptă a sternului în spaţiul intervertevral

4
IV Superioară: Pe coasta IV , pe marginea stîngp a sternului

5
 Stîngă: La 2 cm exterior de linia medioclaviculară, în spaţiul intercostal V

Limitele matităţii absolute:

Dreaptă: Marginea stîngă a sternului, în spaţiul intercostal
IV Superioară: Marginea stîngă a sternului, pe coasta IV
Stîngă: La 2 cm interior de linia medioclaviculară stîngă , în spaţiul intercostal V.

Auscultaţia: Zgomotele cardiace clare, sonore. La auscultaţia inimii şi arterelor mari, sufluri nu
s- au determinat. Tensiunea arterială 120/80 mm Hg, pulsul 72 pe minut.

7. Aparatul digestiv
La inspecţia cavităţii bucale - limba uscata, putin saburata. Gingiile roz-pale , fară semne de
inflamaţie. Amigdalele dupa arcurile palatine nu proeminează. Mucoasa faringelui e umedă, roză,
curată. Abdomenul este simetric, putin balonat. Hernii nu se determină. La palparea superificială -
abdomenule este moale,putin balonat, indolor dar putin sensibil in regiunea hipocondriaca dreapta.
La palparea profundă semnul topomentului negativ bilateral.
Auscultaţie: peristaltism de intensitate normală.
Ficatul nu se palpează. Limitele ficatului nu ies de sub rebordul costal drept. Vezica biliara
marita in volum, putin dureroasa la palpare. Pancreasul şi splina nu se palpează. Limitele splinei
, la percuţie , sunt spaţiul intercostal IX, superior şi spaţiul intercostal XI, superior , pe linia
axilară medie.

8. Aparatul renal
La inspectia, palparea, percutia rinichilor particularitati nu prezinta.Mictiunile sunt libere,
indolore.

8. Sistemul nervos.
Conştiiţa este clară, exprimare desluşită. Pacientul se orienteză în timp şi spaţiu. Sensibilitatea şi
motilitatea - fără modificări patologice. Reflexele tendinoase fără patologie.

Status localis
Semnele Ortner, Gheorghievschi-Mussi, Boos negative, semnul Murphy slab
pozitiv.Blumberg – negativ. Abdomenul moderat balonat

Planul de investigaţie a bolnavului :

- Analiza generala a sîngelui
- Analiza biochimica a singelui
- Grupa sanguina si Rh factor
- Analiza urinei
- Analiza maselor fecale la helminti
- ECG
- MRS

6
Examenele de laborator

Analiza generala de sînge 23.11.09

Rezultatul Norma (în unit. SI)

Eritrocite 4,6 3.0 – 5.0
Indicele de culoare 0.94
Leucocite 11.2 4,0 - 9,0
Neutrofile cu nuclee nesegmetate 6 1–6
Neutrofile cu nuclee segmentate 78 47 – 72
Limfocite 13 19 – 37
Monocite 2 1–5
VSH 7 2 – 10
Hemoglobina 144.0 140 - 180
Analiza biochimica a singelui 23.11.09 :

Bilirubina singelui: generala – 12.8

lianta – 3.3
libera – 9.5
ALAT – 24.7
egl ASAT –
18.8 egl
Ureea – 6.6
Amilaza – 342.7
egl Glucoza – 4.9

Grupa sanguina si Rh factor 23.11.09:

Grupa – B(III)
Rh – (+)

Analiza urinei 23.11.09

Cantitatea 30ml
Culoarea galbenă
Transparenţa transaprentă
Densitatea relativă 1,020
Proteină -
Glucoză -
Epiteliu plat 1-2

Analiza maselor fecale la helminti 24.11.09:

Prezenta helmintilor in masele fecale – negativ

MRS:

Negativ.

7
 Examene paraclinice instrumentale – s-a efectuat ECG.

Rezultate: Aritmie sinusala cu frecventa 60’ , 85. Pozitia ASC cu deviatie in stinga.

Diagnosticul diferenţial se efectuează cu:

- Pancreatita cronica
- Gastrita cronica
- Hepatita cronica
- Ulcer stomacal

Argumentare diagnosticului. In baza acuzelor prezentate de pacient la momentul

internarii : dureri colicative in regiunea hipocondriaca dreapta ,deseori dupa consum de alcool
etilic, dar la baza s-a luat exameul complementar si anume USG(ultrasonografia) la care s-a
depistat marirea in volum a vezicii bileare si prezenta calculului bilear.

Diagnostic definitv : Colecistita cronica calculoasa

Evoluţia bolii şi principii de tratament: Pacientul se considera bolnav din 2006, cind a
fost efectuata USG unde au fost depistati calculi in vezica bileara. Peste 1 an au inceput sa apara
colici bileare dupa abuz de alcool, durerile s-au intensificat cu timpul. Ultima jumatate de an nu
consuma alcool, dupa aceasta durerile apareau mai rar si pina in ziua de azi au disparut.Pe data de
29.10.2009 a fost efectuata UGS unde s-a depistat colecistita cronica calculoasa. Pacintul e
investigat si se preconizeaza tratamentul chirurgical prin colecistectomie laparoscopica. Bolnavul
este de acord.

!!!25.11.09 S-a efectuat operatia :Colecistectomia laparoscopica.

 Prelucrarea cimpului operator cu sol. Iod 1%

 Anestezie generala

 Prin 4 puncte clasice s-au introdus trocarele de lucru

 Aplicat pneumoperitoneum 14 mm H2O

 S-a eliberat vezica bileara de oment

 Sa mobilizat vezicula bileara, sa vizualizat ductul cistic si s-a clampat (3+1)

 Mobilizarea arterei cistice si clamparea cu 2 clame

 Decolarea vezicii biliare de la ficat si inlaturarea ei.

 Aplicarea tubului pentru drenare.

 Suturarea plagilor si aplicarea pansamentelor.

8
Tratament terapeutic indicat:

Sol. Diazepam 10 ml i/m - cu 30 min inainte de somn.

Cefalixin 1.0 - de 3 ori pe zi

Riboxini 2% - 10.0 i/v

Sol. vit.C 10% - 6.0 i/v

Sol. Analgin 50% 2.0 - 2 ori pe zi

Sol. Dimedrol 1% - 1.0 de 2 ori pe zi

Quamatel 20 ml i/v

Sol. NaCl 0.9% - 500.0 i/v

Suprastin 20 ml – i/m

Evolutia (Zilnic)

25.11.09, ora 15.40 Cu scop de analgezie de administrat sol. Promedol 2% - 1 ml i.m

ora 21.00 Starea generala a bolnavului de gravitate medie.Acuza dureri mediale la

pealparea plagii postoperationale. Tegumentele de culoare obisnuita. In plamini respiratie
veziculara. Bataile inimii ritmice. T/A 105/60 , puls 64 /minut. Abdomen moale, din tubul de
drenaj eliminari nu-s. Mictiunea libera.

26.12.09 Starea generala a bolnavului satisfacatoare. Activ. Acuza dureri moderate in regiunea
plagii posoperatorii. Abdomen suplu, sensibil la nivelul plagilor postoperatorii. Din tubul de drenaj
avem 60 ml lichid sanguinolent. Drenul suprimat. Pansament. Mictiunea libera. Temperatura
corpului 37 grade, puls – 74/ minut, ritmic. Limba umeda.

27.11.09 Starea generala a pacientului satisfacatoare. S-a odihnit noaptea normal. Acuze la dureri
moderate in regiunea plagilor postoperatorii. In pulmoni murmur vezicular bilateral, raluri nu sunt
prezente. Zgomotele cardiace ritmice , sonore. Abdomen suplu, sensibil la nivelul plagilor
postoperatoeii. Mictiunile libere , indolore. Plagile postoperatoeii curate, fara eliminari. Pansament
aseptic.

28.11.09 Starea generala a pacientului satisfacatoare, activ. Acuze nu prezinta. Tegumentele

calde, uscate. Limba umeda, puls 74/ minut, ritmic. Abdomen suplu, sensibil la nivelul
ombilical. Gazele se elibera. Mictiunea libera indolora.

9
 Epicriza

Pacientul Stratulat Feodor , anul nasterii 1954 a fost internat in SCCF sectia chirurgie pe data
de
23.11.09 cu diagnoza – colecistita cronica calculoasa. Acuza meteorism, slabiciune generala. Se
considera bolnav din anul 2006 cind a fost facuta USG unde au fost depastati calculi in vezica
biliara. Peste jumatate de an au aparut colici biliare, care s-au intensificat cu timpul. Pacientul a
fost examinat si pe data de 25.11.09 a fost efectuatainterventia chirurgicala , si anume –
colecistectomia laparoscopica. Perioada postoperatorie fara particularitati.

Recomandari:

1. Evidenta la medicul de familie

2. No-spa 20 mg – cite 1 pastila odata pe zi timp de o luna.

1
0