FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele Stadnițchi Svetlana________
Vîrsta 59 ani sexul Feminin______
Profesiunea şi specialitatea Profesoara
Domiciliul or.Chișinău,str.Trăian 19\1,ap.123
Data şi ora îmbolnăvirii 20.11.2021_______
Data şi ora adresării la medic 24.112021 ,ora:8:00
Diagnosticul de trimitere Pielonefrită
Diagnosticul de internare Pielonefrită acută
Diagnosticul clinic Pielonefrită acută
Diagnosticul la externare Pielonefrită
a) de bază Pielonefrită acută
b) complicaţii Insuficiența renală acută de regulă reversibilă
c) afecţiunile asociate HTA gradul ll_

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Bolnavul acuză urmatoarele acuze
-dureri acute in regiunea lombara cu iradiere spre vezica urinara,disurie,mictiuni frecvente
-febra 38-39C(a stat acasa cu febra)cu frisoane,
-astenie pronuntata,greata,voma,mialgii

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacienta se consideră bolnava de 4 zile .Boala a debutat acut cu urmatoarele acuze :au aparut dureri in
regiunea lombara de intensitate moderata,febra,fatigabilitate, urina tulbure cu miros neplacut dupa
suportarea unei vaginite . Sa adresat peste 4 zile la medicul de familie,in conditii de ambulator i s-a
stabilit diagnosticul de Pielonefrita acuta pe dreapta.De asemenea pacienta sufera de HTA gradul II din
anul 2002,cind dupa suportarea unui stres emotional au aparut cefaleaa,ametelile,valori inalte ale
tensiunii arteriale.Medicul de familie a examinat-o si ia facut indreptare in stationar,in sectia de
Nefrologie

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice:Pacienta s-a născut in Florești,un singur copil in
familie,căsătorită ,are 4 copii si 1 nepot .Conditiile de viață in copilarie si in prezent sunt
bune cu respectarea regimului de lucru-odihna si a celui alimentar. In copilarie sa dezvoltat
fizic si neuropsihic conform virstei.
2. Conditii de muncă: timp de 20 ani a lucrat profesoară, in conditii de stres permanent.
3. Deprinderi nocive: Pacienta nu fumează, alcool nu consumă. Droguri nu consumă.Abuz
de sare, lichide, grăsimi nu face.
4. Antecedente personale fiziologice:Ciclul menstrual a fost regulat, cu durata de 28-30 zile
si menstruatie moderata timp de 3-5 zile. De la 55 ani este în menopauză.
5. Antecedente personale patologice: Din 2002 suferă de hipertensiune arterială cu valori
160-180/100-110 mmHg.
6. Anamneza alergologica: Alergie la medicamente, alimente, polen nu prezintă.
Antecedente de astm, eczemă, prurit, utricarie, rinită alergică sau prurit cutanat neagă
7. Anamneza de asigurare socială:Pacienta este asigurată medical.
8. Antecedente eredocolaterale: Din spusele pacientei sora mamei a suferit de
glomerulonefrita cronic

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.

1
2.Stare generală la internare – gravitate medie; la moment – satisfăcătoare
3.Conştiinţa clară, se orientează în spatiu si timp.
4.Poziţia bolnavei activa
5.Expresia feţei obisnuită
6.Tipul constituţional normostenic, exteriorul corespunde cu vîrsta. Conformatia corpului: talia – 175
cm; masa corpului – 100 kg.
7.Tegumentele si mucoasele vizibile sunt de culoare roz, curate. Pielea umedă, elastică. Turgorul
păstrat. Eruptii, depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule, cicatrice, stelute vasculare,xantoame
nu au fost depistate.
8.Unghiile si parul in starea normei,fara modificari patologice
9.Ţesutul celulo-adipos subcutanat este dezvoltat normal, grosimea pliului in regiunea inghinală este
egalăcu 2,0 cm. Edeme nu se depistează.
10.Ganglionii limfatici submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni,
supra/subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, cubitali, înghinali nu se palpează, indolori.
11.Capul proporţional, fără puncte dureroase in regiunea anterioară a fetei (frontal, maxilar, apofizele
mastoidiene).
12.Gîtul proporţional, fără deformatii si pulsatii patologice a arterelor carotide si turgescenta venelor.
13.Muşchii dezvoltati satisfacător, tonusul prezent, nu au fost depistate atrofii locale, induratii sau
dureri in timpul palpării.
14.Sistemul osteo-articular:Oasele nu prezinta deformatii, fără dureri la palpare si percutie. Degetele
nu prezintAmodificari.Articulatiile:
*Articulatia temporo-mandibulara:
Inspecție: forma păstrată, fără deformări, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri moderate la palparea fantei articulare
Mobilitatea: miscări în volum putin redus cu dureri moderate la efectuarea miscărilor pasive si active,
crepitatii absente.
*Articulatia umărului:
Inspecție: forma păstrată, fără deformări, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri absente
Mobilitatea: Cele 6 miscări (abductie-adductie, flexie-extensie, rotatie internă-rotatie externă)
efectuate în volum putin redus, fara dureri la efectuarea miscărilor active si pasive
*Articulatia cotului:
Inspecție: forma păstrată, fără deformări, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri absente
Mobilitatea: flexia-extensia, pronatia-supinatia efectuate in volum deplin, fara dureri la efectuarea
miscărilor active si pasive
*Articulatiile mici ale mîinii (carpo-metacarpiene, metacarpo-falangiene,interfalangie proximale si
distale):
Inspecție: forma păstrată, fără deformări, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri absente la palparea fantelor articulare a articulatiilor carpo-metacarpiene, metacarpo-
falangiene si interfalangie proximale; articulatiile interfalangienă distală fără dureri
Mobilitatea: flexia-extensia, abductia-adductia, flexia degetelor în pumn în volum
redus mai ales pe dreapta, extensia degetelor în volum aproape deplin, fara dureri la efectuarea
miscărilor active si pasive.
* Coloana vertebrala:
Inspectia: curburile fiziologice ale coloanei vertebrale sunt prezente si sunt fără modificări, scolioză nu
se determină
Palparea: dureri moderate la palparea apofizelor spinoase în regiunea cervicală
Mobilitatea: flexia menton-stern efectuată în volum aproape deplin, cu dureri moderate la mobilizare;
extensia occipit-perete în volum aproape deplin cu dureri moderate la mobilizare, flexia laterală
ureche-umăr în volum aproape deplin cu dureri moderate la mobilizare, flexia indice-sol în volum
deplin fără dureri, flexia laterală a trunchiului, rotaţia în volum deplin fără dureri.

2
 *Articulatia coxo-femurala:
Inspecție: forma păstrată, fără deformări, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri la palpare absente
Mobilitatea: flexia-extensia, adbuctia-adductia, rotatia în volum deplin, fara dureri
*Articulatia genunchiului:
Inspecție: forma păstrată,hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri la palparea fantei articulare
Mobilitatea: flexia-extensia, rotația în volum redus, dureroase
*Articulatiile mici ale piciorului (talocrurale, tarso-metatarsiene, interfalangie proximale si distale):
Inspecție: forma păstrată, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri absente
Mobilitatea: flexia dorsală si plantară în articulația gleznei în volum deplin, fara dureri ; inversiunea-
eversiune în articulatia subtalară în volum redus fara dureri ; adductia-abductia antepiciorului în volum
redus, cudureri moderate; flexia-extensia în articulațiile interfalangiene în volumdeplin (degetele II-V)
*Articulatiile sacro-iliace:
Inspecție: forma păstrată, deformări, hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri absente la palpare
Mobilitatea: deplină

2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Pacienta nu prezintă acuze din partea aparatului respirator.

Inspecție
Cutia toracică de formă de con cu vîrful retezat, ambele hemitorace partcicipă simetric în actul de
respirație.
Aripile nasului participă în actul de respiraţie ,adică respiraţia nazală liberă.
Vocea neshimbată.
Retracţii parietale nu se determină.
Tipul respiraţiei mixt.
Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecventa respiratorie 18/min.

Palparea
Cutia toracică elasticitate putin scăzută.
Puncte doloroase nu se evidentiază.
Freamtul vocal se transmite uniform.

Percutia
La percutia comparativă sunet clar pulmonar bilateral

Percuţia topografică:
înălţimea apexelor plămînilor din partea dreapta stânga
Anterior 3 cm 3 cm
superi superio
or de r de
clavic clavicul
ulă ă

3
Posterior la la
nivelu nivelul
l procesu
proces lui
ului spinos
spinos al CVII
al
CVII
Lăţimea benzilor Kröning 5 cm 5 cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Sp.i/c xxx
V
lin. medioclaviculară Margi xxx
nea
superi
oară a
coaste
iV
lin. axilară anterioară Margi Margin
nea ea
superi superio
oară a arA a
coaste coastei
i VI VI
lin. axilară medie Margi Margin
nea ea
superi superio
oară a ară a
coaste coastei
i VIII VIII
lin. axilară posterioară Margi Margin
nea ea
superi superio
oară a ară a
coaste coastei
i VI VI
lin. scapulară Margi Margin
nea ea
superi superio
oară a ară a
coaste coasteiI
i IX X
lin. paravertebrală Margi Margin
nea ea
superi superio
oară a ară a
coaste coastei
iX X
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 7 cm 7 cm
Lăţimea hilului pulmonar 13mm 13mm

4
Auscultaţia
 Frecvența respirațieri:18\min
 Caracterul respiratiei:nu prezinta careva schimbari
 Murmur vezicular bilateral difuz

3. APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuzele
Ridicarea valorilor tensiunii arteriale cu cefalee occipito-frontală si ceafă ,stelute în fata
ochilor,dispnee la efort de intensitate mare.

Inspecție
Pulsaţia patologică a arterelor carotide, freamat carotidian, turgescenţa venelor jugulare nu se
depisteaza. Pulsul venos negativ. Regiunea precordială nu este bombată. Pulsatii lînga stern, în
regiuneepigastrică si in hipocondrul drept nu se depistează

Palparea
Socul apexian situat la nivelul sp. i/c V cu 0,5cm lateral de linia medioclaviculară. Aria 2 cm2,
amplitudine moderatăă, puternic, înalt, rezistent. Este sincron cu pulsaţia arterelor radiale, ulnare,
cubitale, înghinale, poplitea, dorsalis pedis.
Socul cardiac – absent.
Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari (freamatul catar diastolic pe apex si
sistolic inregiunea vaselor sangvine mari) nu se identifică

Percuţia
Limitele matatii relativă:
-Limita dreapta: spatiul i/c 4;36.
-Limita stînga: spatiul i/c 5 cu 0,5 cm spre exteriorul liniei medioclaviculare stîngi
-Superior: la nivelul coastei III-a
Limitele matitlaii absolută
-Dreapta: marginea dreaptă a sternului
-Stînga: 1cm spre interiorul limitei matitlaii relative stîngi
-Superior: la nivelul coastei III
Latimea pediculului vasculară.
În spaţiul intercostal II = 5cm
Dimensiunea transversală a cordului: 14cm

Configuraţia inimii:
Configuraţia inimii şi a vaselor mari pe spaţiile intercostale

Spaţiile Dreapta Stânga

intercostale
I
II
III
IV
V ---

5
Auscultaţia

Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, sonore. Zgomotul II accentuat deasupra focarului
aortic.Suflurile patologice absente. Frotatia pericardică absentă. FCC 68/min. Tensiunea arterială
135/90 mm/Hg la brațul stâng, 136/69 mm/Hg la brațul drept.

Criteriul de bază Zgomotul 1 Zgomotul 2

Locul celei mai Apexul inimii Baza inimii
favorabile
auscultații
Atitudinea față de Urmează după pauză lungă Urmează după pauză scurtă
pauzele inimii
Durata 0,09-0,12 sec. 0,05-0,07 sec.
Relația cu șocul Coincide Urmează dupa acesta
apexian
Relația cu pulsul Coincide Nu coincide
arterelor carotide

Examenarea vaselor sangvine

La inspectia si palparea arterelor radiale, femurale, poplitee, regiunii dorsale a labei piciorului - puls
prezent, ritmic, simetric la ambele membre, sincron cu bătăile cardiace.
Frecventa pulsului 68/min,tensiunea arterială 135/90 mm Hg.
Dublu ton Traube si dublu suflu Duroziez-Vinogradov pe arterele femurale absent.
Varicele,hiperemia locala a tegumentelor evidentierea seagmentelor dure si durerilor la palpatie pe
traseul venelor nu se observa
Tensiunea arterială.

4. APARATUL DIGESTIV
Acuzele
Dureri in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului-absente.
Simptome dispeptice-eructatie, pirozis, greata, voma-nu prezinta. Senzatie de greutate înhipocondrul
drept.
Apetitul-normal.
Pierderea in pondere-nu a manifestat.
Setea-cantitatea nictemirala de lichid=1,5l.
Amaraciune, uscaciune in gura-absente. deglutitie-libera,indolora.
Hemoragia-esofagiana si gastroduodenala-absenta.
Scaunul - oformat,o data pe zi,de culoare cafenie-bruna,mucus si singe nu se depisteaza.
Eliminarea gazelor obisnuit.

Palparea abdomenului
 Supeficială: abdomenul sensibil în hipocondrul drept, fără hernii ale liniei albe, inghinale sau
femurale. Musculatura abdominala relaxată, fara tumori si infiltrate. Simptomul Blumberg
negativ.
 Profundă: Palparea metodica, profunda glisanta dupa Obrastov-Strajesco: colonul sigmoidian,
cecul, ileonul (unghiul ileo cecal), colonul transversal, sectiunile ascendente si descendente
prezinta consistenta moale, palpator, sunt mobile, si indolore, nu se prezinta fenomenul de
garguiment. Dimensiunile se cuprind in limetele normei.Curbura mare a stomacului

6
 determinata preventiv prin auscultatie si percutiei impreuna cu pilorul la palpare nu prezinta
durere

Inspecţie

Cavitatea bucală: miros neplăcut nu se evidentiaza, mucoasa de culoare roz-palida fara ulceratii.
Limba-de culoare roz, fisuri, ulceratii, depuneri, saturnism nu sunt prezente.Gingiile de culoare
roz,fara saturnism si secretii purulente.

FORMULA DENTARĂ

87654321 12345678
87654321 12345678
Dinţi: carie dentară absenta,fara proteze
Inspecţia valului palatin: culoarea mucoasei roz-palida.Starea amigdalelor fără patologii;
Abdomen: simetric. Dimensiuni normale. Fără cicatrici. Nu se determina „capul meduzei
Circumferinţa abdomenului (la nivelul ombilicului).-78cm

Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, în cavitatea abdominală nu se
determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia

La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

FICATUL
Inspectia - in hipocondriul drept pulsatii si proeminente nu se depisteaza, stelute vasculare, xantoame
si xantelasme, eritem palmar nu se determină.

Percutia – limita inferioară 2,5 cm sub rebordul costal drept. Dimensiunile după Curlov: între punctele
1 si 2 – 11,5 cm, între punctele 3 si 4 – 10,5 cm, între punctele 3 si 5– 9,5 cm.

Palparea- deplasarea limitii de jos de sub arcul costal cu 2,5 cm, palparea este moderat dureroasă,
ficatul cu marginea rotunjită, elastică, suprafata neteda.

VEZICA BILIARĂ

Palparea-vezica biliara indolora. Simptomul Obroztov-Merfi negativ.

Percutia –simptoamele Zaharin,Vasilenco,Grecov-Ortener negative.

PANCREASUL

Palpare: nu se palpează

7
5. SISTEMUL URINAR

Acuzele: durerea lombara pronuntata in partea dreapta cu caracter surd ,siciitor. febra 38 grade
Celsius , frisoane, cefalee, mialgii,osalgii, fatigabilitate sporita, diminuarea capacitatii
demunca,disurie,urina tulbure cu miros neplacutEdemele sunt absente

Inspectia:tumefieri,hiperemia pielii in regiunea lombara-nu se depisteaza.

Palparea :sensibilitate dureroasa in regiunea lombara dreata punctele costo-musculare si costo-

vertebrale dureroaseIV.

Percutia : Semnul de tapotament (Giordano)-pozitiv pe dreapt

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele
Inapententă, pierderea in greutate, perversiunea gustului si a mirosului-absente. Lipsa hemoragiilor
cutanate si pe mucoasele vizibile.Hemoragii nazale,din gingii, gastrointestinale, pulmonare, renale, din
uter-nu se vizualizeaza. Dureri spontane in oase,dureri in git la deglutitie,arsura pe virful
limbii,senzatia de greutate si durere in hipocondriul drept si sting pacienta nu acuze.â
Inspectia
Tegumentele si mucoasele vizibile sint de culoare roz pala,unghiile-fara hasurari,nefragile,nu prezinta
deformatii.parul fara luciu,cade cite putin.Dintii fara carie.In partea stinga a abdomenului nu se
observa nici o proeminenta.Pe git,in regiunea axilara,subclaviculara si inghinala nu se observa nici o
formatiune de volum.

Palparea
Ganglionii regiunilor subclaviculara,axilara,inghinali nu sunt mariti in dimensiuni,de consistenta
moale,la palpare indolori,nu sunt concrescuti cu tesuturile adiacente.
Palparea splinei-splina nu se palpeaza,nu este marita in dimensiuni,indolor in aceasta zona.

Percutia
La percutarea oaselor pacienta nu acuza durere.Diametrul longitudinal a splinei-8,iar cel transversal-
5.IV.

Auscultatia

Frotatii splenice-absente

1. SISTEMUL ENDOCRIN

Acuzele:Sete, poliurie, prurit cutanat, apetit axagerat, pierderea ponderala pacienta nu manifesta.

Inspectia:Regiuni de depunere exagerate a tesutului adipos subcutanat nu se inregistreaza.Dezvoltarea

fizica este completa.Simptom de virulism pacienta nu prezinta.Acromegalie,fata „in luna
plina”,exoftalmie nu sunt prezente.La nivelul glandei tiroide nu se observa vergeturi,hiperpigmentatii
sau depigmentatii.
Tesutul adipos subcutanat este depus uniform.
Pilozitatea este de tip femenin.

AuscultatiaVasele sangvine a glandei nu sunt marite si nu se ausculta

8
8. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Constiinta clară. Labilitate emotională prezentă. Adoarme greu, uneori are insomnie. Nu sufera de
slăbirea memoriei. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu acuza, miscările sunt coordonate. Nu
acuză parestezii, anestezii si senzatie de racire a membrelor. Senzatia tactila, dureroasa prezenta.
Vazul, auzul, mirosul la pacienta sunt prezente. Vorbirea clara.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza acuzelor pacientei:durerea lombara pronuntata in partea dreapta cu caracter surd ,siciitor.
febra 38 grade Celsius , frisoane, cefalee, mialgii,osalgii, fatigabilitate sporita, diminuarea capacitatii
demunca,disurie,urina tulbure cu miros neplacut.Edemele sunt absente.Ridicarea valorilor tensiunii
arteriale cu cefalee occipito-frontală moderata si ceafă,ameteli,dispnee la efort de intensitate mare.

A datelor anamnestice: Sa adresat peste 4 zile la medicul de familie,in conditii de ambulator i s-a
stabilit diagnosticul de Pielonefrita acuta pe dreapta.De asemenea pacienta sufera de HTA gradul II din
anul 2002,cind dupa suportarea unui stres emotional au aparut cefaleaa,ametelile,valori inalte ale
tensiunii arteriale.Medicul de familie a examinat-o si ia facut indreptare in stationar,in sectia de
Nefrologie

A datelor examenului obiectiv:

Sistemul renourinar:
Palparea – sensibilitate dureroasa in regiunea lombara dreapta,punctele costo-musculare si costo-
vertebrale dureroase
Percutia - Semnul de tapotament (Giordano)-pozitiv pe dreapta

Sistemul cardiovascular:
Palpator -socul apexian situat la nivelul sp. i/c V cu 0,5cm lateral de linia medioclaviculară,iar
percutor- limita stînga: spatiul i/c 5 cu 0,5 cm spre exteriorul liniei medioclaviculare stîngi;
auscultativ-zgomotul II accentuat in focarul aortei.

Se presupune diagnosticul prezumtiv de:Pielonefrita acută.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Se cere efectuarea următoarelor investigatii:

 Analiza generală a sîngelui: numarul de eritrocite,trombocite,leucocite,neutrofile, VSH-ul.
 Analiza biochimică a sîngelui: creatinina ,ureea,glicemia,bilirubina totala si
directa,ALAT,ASAT,colesterolul,trigliceridele,fosfataza alcalina
 Analiza generală a urinei
 Proba Neciporenko: Cuantificarea eritrocitelor, leucocitelor si cilindrilor în urina
 Proba urinei cu 3 pahare: Pentru o infectie urinara superioara inclusiv pielonefrita este
caracteristica prezenta piuriei în toate 3 probe
 Proteinuria nictimerala
 Proba Zimnitchi: Evaluarea capacitatii renale de concentratie
 Examinarile imunologice de baza:AgHBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD (patologia
hepatică), analiza SIDA, reactia MRS
 ECG: prezenta complicatiilor cardiovasculare (IMA, HVS, pericardita uremică,
hiperkaliemie) ,modificarile in HTA
 USG abdominala, renala si a cailor urinare:
 EcoCG: Prezenta complicatiilor cardiovasculare (IMA, HVS, pericardita uremică),detectarea
modificarilor induse de HTA
 Scintigrafia renala dinamica
9
  Examenul fundului de ochi: identificarea modificarilor vasculare retiniene in hipertensiunea
arteriala.
 Radiografia cutiei toracice: depistarea semnelor de staza pulmonara,a HVS
 Filtrarea glomerulara: determinarea ratei de filtrare glomerulara

.
VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI
SUPLIMENTAR

1.Analiza generală a sîngelui:

Hb – 119 g/l
Eritrocite – 3,9*1012/l
Leucocite – 7,8*109/l
Nesegmentate – 32
Segmentate – 53
Eozinofile – 1
Limfocite – 26
Monocite – 11
Trombocite – 250*109/lVSH – 15 mm/h
Analiza generală a sîngelui cu VSH mărit, leucocitoza cu neutrofilie si devierea formulei leucocitare
spre stinga

2.Analiza biochimică a sîngelui

Ureea – 5,1 mmol/l
Creatinina – 78,8 mmol/l
Colesterolul – 5,3 mmol/l
Trigliceride – 1,7 mmol/l
ALAT – 24,1 UA
ASAT – 25,3 UA
Fosfataza alcalina 95,3 u/l
Glucoza 5,1 mmol/l
Bilirubina totala 15,2mcmol/l
Bilirubuna directa 3,3 mcmol/l

3.Analiza generală a urinei

Cantitatea – 100 ml
Transparenta – transparentă
Culoarea – galbenă
Reactia – acidă
Densitatea – 1,013
Proteina – 0,039 g/l
Epiteliu – în cantităti mici
Leucocite – mai mult de 8 in cimpul de vedere
Piurie
Bacteriurie
Cilindri leucocitari
Analiza urinei indica urmatoarele modificări patologice:osmolaritate urinara
scazuta,leucociturie,cilindri leucocitari,bacteriurie,piurie

4.Proba Neciporenko:leucocite-3000 in ml de urina,eritrocite-2000 in ml de urina,cilindri-29 in ml de

urina
Rezultat:pozitiv

10
5.Proteinuria nictimerala: 0,8 g/l/24h75

6.Proba cu 3 pahare:se constata piurie in toate trei pahare,rezultat pozitiv in pielonefrita

7.Proba Zimnitchi:proba de concentrare deficitara,densitatea 1011

8.Examinarile imunologice de baza:AgHBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD (patologia

hepatică) sunt negative, analiza SIDA-negativa, reactia MRS –negativa

9.ECG: ritm sinusal,FCC-82b/min,AEC deviere spre stinga,hipertrofia a ventricolului sting

10.USG abdominala, renala si a cailor urinare: organele abdominale sunt fara modificari; USG rinichi:
dimensiunile renale moderat reduse, bazinete renale sunt putin dilatate si sistemul calicealeste
deformat

11.EcoCG-Doppler: hipertrofia moderata a VS

12.Scintigrafia renala dinamica: s-au detectat modificari morfo-functionale

13.Examenul fundului de ochi: artere ingustate ,sinuoase,semnul Salus-Gun pozitiv,st.II

14.Radiografia cutiei toracice: hipertrofia moderata a VS

15.Filtrarea glomerulara:100 ml/minu

IX. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL

Indicele Pielonefrită acută Glomerulonefrită acută

Anamnestic Infectiile urinare acute Debutul dupa o infectie
extrarenala, în cadrul
maladiilor de sistem
Caracteristica Asimetrica Simetrica
afectării renale
Dinamica diminu-ării Initial scad functiile Initial scade functia
funcţiei renale tubulare (secret,reabsorbtie, glomerulara(filtratie
concentratie) glomerulara)
Proteinurie Minimala ( 1 g/l), creste Poate fi pronuntata pîna la
paralela cu agravarea BCR dezvoltarea sindromului
sau cu leucociturie masiv nefrotic,nu coreleaza cu
agravarea BCR sau
leucociturie
Hematurie De regula este absenta Frecvent este prezenta
Leucociturie Frecventa, masiva, de obicei Mai rar, nepronuntata, nu
izolata, coreleaza cu coreleaza cu semnele SIR
semnele SIR
Leucoformula urinei Predomina neutrofile Predomina limfocit
Lipidurie absenta Prezenta în sindrom
nefrotic
Cilindri leucocitari Prezenti Absenti
Cilindri lipidici Absenti Prezenți în sindromul
nefrotic

11
 Bacteriurie Frecventa, este sustinuta, Rara, este tranzitori
anamnestic
Urocultura Pozitiva Negativ
Hemoleucograma Leucocitoza neutrofilică Poate fi trombocitopenie,
pronuntata anemie hemolitic
Proteinograma Cresterea preponderenta a Cresterea preponderenta A
alfa si beta -globulinelor gama-globulinelor alfa 2-
globulinelor, în special în
sindromulnefrotic
Probele imunologice Rar sunt schimbate Frecvent modificare
USG renala Nefroscleroza coreleaza Nefroscleroza se
cudefictul FG, parenchimul dezvoltătîrziu, modificarile
neregulat, deformarea si sunt simetric
dilatarea SCB
Urografia iv Deformarea, dilatarea Modicarile patologice
SCB,prezenta anomaliilor practic lipsesc
sistemului uropoetic,
nefroscleroza, functia
diminuat
RIR şi scintigrafia Diminuarea functiilor, Diminuarea globala
renală dinamica dilatareaSCB, prezenta simetrica a functiei renale,
refluxului vezico-ureteral, pasajul urinarnu-i dereglat
asimetrică preponderentă
Ex juvantibus Este eficient tratament Este eficient tratament
antibacterian imunosupresor

Morfopatologic Predomina modificarile Predomina

patologice interstitiale glomeruloscleroza,
infiltrative(leucocitare în infiltratia tubulo-
acutizare, limfocitare în interstitiala apare mai
remisiune), scleroza saraca in comparatie cu cea
tubulointerstitiala glomerulara

X. DIAGNOSTICUL CLINIC

În baza acuzelor pacientei:durerea lombara pronuntata in partea dreaptacu caracter surd ,siciitor.
febra 38 grade Celsius , frisoane, cefalee,mialgii,osalgii, fatigabilitate sporita, diminuarea capacitatii
de munca,disurie,urina tulbure cu miros neplacut.Edemele sunt absente.Ridicarea valorilor tensiunii
arteriale cu cefalee occipito-frontală moderata si ceafă,ameteli,dispnee la efort de intensitate mare.

12
A datelor anamnestice: Sa adresat peste 4 zile la medicul de familie,in conditii de ambulator i s-a
stabilit diagnosticul de Pielonefrita acuta pe dreapta.De asemenea pacienta sufera de HTA gradul II din
anul 2002,cind dupa suportarea unui stres emotional au aparut cefaleaa,ametelile,valori inalte ale
tensiunii arteriale.Medicul de familie a examinat-o si ia facut indreptare in stationar,in sectia de
Nefrologie

A datelor examenului obiectiv:Edeme in regiunea paraorbitala nu sint prezente.

Palparea – sensibilitate dureroasa in regiunea lombara dreapta,punctele costo-musculare si costo-

vertebrale dureroase
Percutia - Semnul de tapotament (Giordano)-pozitiv pe dreapta

Sistemul cardiovascular:
Palpator -socul apexian situat la nivelul sp. i/c V cu 0,5cm lateral de linia medioclaviculară,iar
percutor- limita stînga: spatiul i/c 5 cu 0,5 cm spre exteriorul liniei medioclaviculare stîngi;
auscultativ-zgomotul II accentuat in focarul aortei.

A datelor examenului paraclinic:

o Analiza generală a sîngelui cu VSH mărit, leucocitoza cu neutrofilie si devierea formulei
leucocitare spre stinga;
o Analiza urinei indica urmatoarele modificări patologice:osmolaritate urinara
scazuta,leucociturie,cilindri leucocitari,bacteriurie,piurie
o Proba Neciporenko:leucocite-3000 in ml de urina,eritrocite-2000 in ml de urina,cilindri-29 in
ml de urina
o Proba cu 3 pahare:se constata piurie in toate trei pahare,rezultat pozitiv
o ECG: ritm sinusal,FCC-84b/min,AEC deviata spre stinga, hipertrofia ventricolului sting
o USG renala si a cailor urinare: USG rinichi:rinichii de dimensiuni renale moderat
reduse,bazinetele renale dilatate si sistemul caliceal este putin deformat
o EcoCG: hipertrofia moderata a VS
o Scintigrafia renala dinamica: s-au detectat modificari morfo-functionale
o Examenul fundului de ochi: artere ingustate ,semnul Salus-Gun pozitiv,st.II
o Radiografia cutiei toracice: hipertrofia moderata a VS
o Filtrarea glomerulara: 100 ml/min
o Se stabileste diagnosticul clinic:Pielonefrita acută.

XI. TRATAMENT

Dieta:Aportul hidric :aportul zilnic de lichide :de obicei 0,5 l-1l /24h. Se exclud felurile de mîncare
iute, acre, sarate, condimentate; soiuri grase de carne si peste (gîsca, rata,carnea de porc, de capra, de
miel), gustari acre, feluri prajite, produse alimentare sarate si afumate, slanina, liver, leguminoase,
cafea, ceai si cacao tare, bauturi alcoolice. Aportul caloric:Se recomanda la nivelul 25-30 kkal/kg x zi.
Aportul proteic:Este recomandat aportul putin diminuat de proteine (0,8 g/ kg x zi) .Aportul de
lipide:0,7-1,0 g/kg x zi, cel putin 1/3 din grasimi trebuie sa fie de provenienta vegetala(acizii grasi
polinesaturati). Carbohidratele:Se recomanda nivelul 4-5 g/kg x zi. Natriul pîna la 5 g/zi în caz de
HTA. Vitamina şi antioxidant: vitamina C, E

Principiile de tratament al PNA

1) Tratamentul etiologic: Terapia antibacteriana

13
2) Tratamentul patogenetic:
Tratamentul antiinflamator, analgezic si antispastic
Tratamentul antihipertensiv
Tratamentul antiagregant Fitoterapia
3)Tratamentul simptomatic
Terapia antibacterianăA în PNA:
PNC, acutizare durata tratamentului: 10 – 14 zile
Monoterapie cu formule parenterale, eventual + al 2-lea preparat biterapie (al 2lea preparat poate fi sub
forma de comprimate):
Ampicilina (1,0) x 4 ori/zi sau
Cefazolina(1,0) x 4 ori/zi sau
Amoxicilina (1,0) x 4 ori/zi sau
Ciprofloxacina (200 mg dizolvate pe 200 ml Clorura de Sodiu 0,9%) sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori

Sindromul algic:
Diclofenac: intial pulbere 75 mg – 3 ml pîna la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cîte 50 mg x 3
ori/zi;

Tratamentul antispastic:
Drotaverina 1-2 tab. (0,04) x 3 ori/zi sau papaverina 1-2 tab. (0,02) x 3 ori/ zi (sindrom algic
nepronuntat
Tratamentul antihipertensiv medicamentos în PNA:I
Enalapril (10 mg x 2 ori/zi), Lizinopril (10-20 mg/zi în 1 sau 2 premiu);

Tratament antiagregant în PNA:

Dipiridamol, comprimate cîte 0,025 / 0,05 / 0,075, se administreaz cîte 1 tab. X3ori/zi
Fitoterapia:Se administrează în cure îndelungate;
• Se recomandă cure repetate cîte o lună fiecare 3 luni sau cîte 10 zile în fiecare lună;
• Preparatele vegetale tabletate: Cyston, Siliingtong etc.;

XII. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII (ZILNIC)

24.11.2021
Starea pacientului e de gravitate medie. Dinamica stabila.
Acuză:fatigabilitate,slabiciuni,palpitatii,mialgii.În plămîni murmur vezicular bilateral. FR
18/min.Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC 68/min, TA 135/90 mm Hg.Limba umedă,
abdomenul la palpare moale,indolor. Scaunul oformat, o dată pe zi. Regiunea lombara la inspectie fara
modificari,sensibilitate dureroasa nepronuntata la palpare,semnul Giordano slab pozitiv
bilateral.Mictiuni libere, indolore.Tratament conform fisei de indicatii.

25.11.2021
Starea pacientei ,gravitate medie,cu ameliorare clinica. Acuză fatifabilitate,cefalee.În plămîni murmur
vezicular bilateral. FR 16/min.Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC 72/min, TA 129/89 mm
Hg.Limba umedă, abdomenul la palpare moale, indolor. Regiunea lombara la inspectiefara
modificari,sensibilitate dureroasa nepronuntata la palpare,semnul Giordano slab pozitiv
bilateral.Scaunul oformat, o dată pe zi. Mictiuni libere, indolore. Tratament conform fisei de indicatii.

XIII. EPICRIZA

Pacienta Stadnițchi Svetlana , 59 ani, locătară a orasului Chișinău, a fost internată pe data de
24.11.2011 în Spitalul Clinic Republican, Sectia Nefrologie cu acuzele:

14
În baza acuzelor pacientei:durerea lombara pronuntata in partea dreaptacu caracter surd ,siciitor.
febra 38 grade Celsius , frisoane, cefalee,mialgii,osalgii, fatigabilitate sporita, diminuarea capacitatii
de munca,disurie,urina tulbure cu miros neplacut.Edemele sunt absente.Ridicarea valorilor tensiunii
arteriale cu cefalee occipito-frontală moderata si ceafă,ameteli,dispnee la efort de intensitate mare.

A datelor anamnestice: Sa adresat peste 4 zile la medicul de familie,in conditii de ambulator i s-a
stabilit diagnosticul de Pielonefrita acuta pe dreapta.De asemenea pacienta sufera de HTA gradul II din
anul 2002,cind dupa suportarea unui stres emotional au aparut cefaleaa,ametelile,valori inalte ale
tensiunii arteriale.Medicul de familie a examinat-o si ia facut indreptare in stationar,in sectia de
Nefrologie

A datelor examenului obiectiv:

Edeme in regiunea paraorbitala nu sint prezente.

Palparea – sensibilitate dureroasa in regiunea lombara dreapta,punctele costo-musculare si costo-

vertebrale dureroase
Percutia - Semnul de tapotament (Giordano)-pozitiv pe dreapta

Sistemul cardiovascular:
Palpator -socul apexian situat la nivelul sp. i/c V cu 0,5cm lateral de linia medioclaviculară,iar
percutor- limita stînga: spatiul i/c 5 cu 0,5 cm spre exteriorul liniei medioclaviculare stîngi;
auscultativ-zgomotul II accentuat in focarul aortei.

A datelor examenului paraclinic:

o Analiza generală a sîngelui cu VSH mărit, leucocitoza cu neutrofilie si devierea formulei
leucocitare spre stinga;
o Analiza urinei indica urmatoarele modificări patologice:osmolaritate urinara
scazuta,leucociturie,cilindri leucocitari,bacteriurie,piurie
o Proba Neciporenko:leucocite-3000 in ml de urina,eritrocite-2000 in ml de urina,cilindri-29 in
ml de urina
o Proba cu 3 pahare:se constata piurie in toate trei pahare,rezultat pozitiv
o ECG: ritm sinusal,FCC-84b/min,AEC deviata spre stinga, hipertrofia ventricolului sting
o USG renala si a cailor urinare: USG rinichi:rinichii de dimensiuni renale moderat
reduse,bazinetele renale dilatate si sistemul caliceal este putin deformat
o EcoCG: hipertrofia moderata a VS
o Scintigrafia renala dinamica: s-au detectat modificari morfo-functionale
o Examenul fundului de ochi: artere ingustate ,semnul Salus-Gun pozitiv,st.II
o Radiografia cutiei toracice: hipertrofia moderata a VS
o Filtrarea glomerulara: 100 ml/min
o Se stabileste diagnosticul clinic:Pielonefrita acută.

Tratament administrat: Ceftriaxon (1,0) x 2 ori; Diclofenac: intial pulbere 75 mg – 3 ml pîna la 3 ori/zi,
apoi trecere la comprimate cîte 50 mg x 3 ori/zi; Drotaverina 1-2 tab. (0,04) x 3 ori/zi ; Enalapril (10
mg x 2 ori/zi), Dipiridamol, comprimate cîte 0,025 / 0,05 / 0,075, se administreaz cîte 1 tab. x
3ori/zi; preparatele vegetale tabletate: Cyston

XIV. PROGNOSTICUL

Pronosticul este rezervat cu progresarea spre Boala Cronica Renala,insa in absenta complicatiilor si respectarea indicatiilor
medicale speranta vietii este buna.

15
Recomandari:
1.Consum de 2 l de lichide pe zi
2.Alimentatie hiposodata,pina la 6 grame pe zi
3.Igiena riguroasa a perineului si organelor genitale externe
4.Evitarea stazei urinare prin mictuni frecvente la 2-3 ore
5.Evitarea constipatiei prin consumarea produselor bogate in fibre: cereale,legume
6.Exercitii zilnice fizice
7.Evitarea alcoolului ,fumatului,consumului de cafea
8.Examinari medicale de 2-3 ori pe an
9.Se va administra > vit .C, cite un drajeu de 3 ori pe zi ,timp de 10 zile9
10.se va administra preparate vegetale tabletate: Cyston o tableta de 3 ori pe zi,timp de 3 luni,timp de 10 zile intr=o luna

FORMULAREA FIŞEI STUDENŢELTI DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE “N. TESTEMIŢANU”

CHIŞINĂU

DISCIPLINA MEDICINĂ INTERNĂ -SEMIOLOGIE

Şef disciplina ____________________________

Conducător de grupă _______________________

Studentul examinator _______________________

Grupa________ anul__________

Facultatea _______________________

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ Nr

Data examinării _______________________

Data prezentării fişei de observaţie _______________________

Nota _______________________

16
17