Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae

Testemiţanu”
Catedra de Ortopedie si Traumatologie

Conducătorul grupei : Conferențiar universitar, Babiuc Vasile

Fișa de observație

Curator: stundent anul IV, grupa M1607

Arej Abu Saada
1. Date generale

Numele şi prenumele: Gerghii Ivan Gheorghi

Vîrsta : 65 ani
Adresa completă: or. Taraclia
Profesia: pensionar
Data internării: 12.09.2019
Data externării:
Diagnostic de îndreptare: Fractura trohanterului stîng
Diagnostic la internare: Fractura trohanterului stîng
Diagnosticul clinic:
a) de bază Fractură de masiv trohanterian femur stîng Evans V
b) complicaţiile bolii de bază
c) boli concomitente Epilepsie. Hipertensiune arterială gr.II. Insuficiență cardiacă gr. II(HYHA).
Diagnostic de externare: Fractură de masiv trohanterian femur stîng Evans V

2. Acuze la intenare:
Pacientul acuză la dureri in regiunea șoldului stîng, continue, fixe, de intensitate medie (6/10), care se
accentueaza la miscari active si pasive si palpare, la dereglarea functiei in articulatia coxofemurală stinga, cu
imposibilitatea realizarii miscarilor de flexie, extensie, abductie , adductie, rotatie interna si externa a
membrului inferior sting.

3. Istoricul actualei boli

Din spusele pacientului la data de 03.09.2019 a avut loc un accident habitual. Primul ajutor medical a fost
acordat la Spitalul Raional Taraclia. A fost examinat radiologic, s-a aplicat botina derotantă și s-a îndreptat la
SCTO pentru tratament chirurgical.

4. Istoricul vieţii bolnavului:

1. Conditiile și modul de viata sunt satisfacatoare.

2. Conditii de munca sunt satisfăcătoare.
3. Antecedente personale fiziologice: ---
4. Deprinderi nocive: alcool consuma ocazional, nu fumeaza
5. Antecedente personale patologice:
Osteosinteza claviculei-2008
Stop cardiac-2008
Epilepsie(tratament cu fenoarbital)
HTA gr.II risc additional înat
Colecistectomie-2017
Hernioplastie ombelicala- februarie 2019
6. Anamneza alergologica: fara particularitati.
7. Anamneza eredocolaterală: parintii si rudele apropiate nu sufera de boli ereditare.
8. Anamneza de asigurare: asigurat, curent nu are grad de invaliditate.

5. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1.Inspecţia generală
Starea generală gravitate medie;
Starea de conştiinţă clară;
Poziţia fortata.
Expresia feţei suferinda.
Tip constituţional normostenic
Tegumentele și mucoasele vizibile tegumentele roz pale, mucoasele vizibile de culoare roza. Tegumente calde,
umede elastice.
Fanere pilozitate de tip masculin. Părul și unghiile fără modificări patologice.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat subdezvoltat, fără regiuni de depunere exagerată. Grosimea pliului în spatiul
Traube 1,5cm.
Edeme nu se observă.
Capul proporţional, puncte dureroase nu se determină.
Gîtul proporţional, fără modificări patologice.
Ganglionii limfatici ( occipitali, retroauricuari, auricuari anteriori, submandibulari, cervicali anteriori,
cervicali posteriori, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali ) nu se palpează.
Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină, cu
exceptia articulatie coxo-femurale stîngă.
Sistemul articular – in articulatia coxo-femurală stinga sunt dureroase atit miscarile active cit si pasive. In
restul articulatiilor nu s-au depistat deformatii, crepitatii.
Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, tonus păstrat, forta musculara 5/5, fără modificări patologice.

2. Sistemul respirator
Acuze nu prezintă

Inspecţia
Regiunea nazo-labială fără modificări patologice.
Vocea neschimbată.
Toracele forma astenică; ambii hemitorace participă uniform în actul de respirație; modificări patologice nu se
determină.
Tipul respirației toracico-abdominal, ritmic, frecvența mișcărilor respiratorii 17 resp/min.

Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor obisnuită.
Punctele dureroase lipsesc.
Vibraţiile vocale se transmit uniform cu intensitate egală pe arii simetrice ale cutiei toracice.

Percuţia comparativă
Pe regiuni simetrice ale cutiei toracice se determină sunet percutor timpanic

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 3,5 cm 3,5 cm
b) posterioare 3 cm 3 cm
Înălțimea hilurilor 4 cm 4 cm
Aria cîmpului Krőnig 4 cm 4 cm
2. Limitele pulmonare pe Dreapta Stînga
liniile topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal V
b) medioclaviculară Coasta VI
c) axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
d) axilară medie Coasta VIII Coasta VIII
e) axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
f) scapulară Coasta X Coasta X
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
3. Mobilitatea pe linia axilară 4 cm 5 cm
medie

Auscultaţia
Pe toată aria pulmonară se determină respiratie veziculară.
Zgomote supraadăugate absente.
Bronhofonia și pectoruilocvia se auscultă de intensitate egală pe toată suprafața pulmonară.

3. Sistemul cardio-vascular
Acuze dispnee la efort mare, dureri in regiunea precordiala la efort mare.

Inspecţia
Vasele sangvine în regiunea gîtului fără modificări potologice.
Regiunea precordială fără modificări patologice. Şocul apexian nu se vizualizează
Pulsații în alte regiuni nu se observă

Palpaţia
Șocul apexian situat în spaţiul intercostal V pe stînga, pe linia medioclaviculară, cu o lățime de 2 cm, înălţimea
medie, putere medie şi rezistent.
Şocul cardiac nu se palpează în epigastru.
Alte senzații în regiunea precordială nu se palpează.

Percuţia

Limita Matitate relativă Matitate absolută

dreaptă Sp IC IV, cu 1 cm lateral de Sp IC V, linia sternală stîngă
linia sternală dreaptă
stîngă Sp IC IV, cu 1 cm medial de Sp IC V, cu 2 cm medial de
linia medioclaviculară stîngă linia medioclaviculară stîngă
superioară Sp IC III din stînga Sp IC III

Lățimea pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 6 cm.

Auscultaţia

Zgomotele cardiace ritmice, clare, curate.

În focarul mitral Zgomotul I este mai sonor, de o tonalitate mai joasă și mai lung decît Zgomotul II.
În focarul aortic Zgomotul II este mai sonor, de o tonalitate mai înată și mai scurt decăt Zgomotul I.
În focarul pulmonarei Zgomotul II este mai sonor, de o tonalitate mai înată și mai scurt decăt Zgomotul I.
În focarul tricuspidian Zgomotul I este mai sonor, de o tonalitate mai joasă și mai lung decît Zgomotul II.
Zgomotul I este mai intens în focarul mitral decît în focarul tricuspidian. Zgomotul II are aceeași intensitate în
focarul aortic și în focarul pulmonar.

Sufluri nu se auscultă.
Frotație pericardică nu se auscultă.
Frecvența contracțiilor cardiace 78/min.

Arterele
Palparea pulsului la arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsală a piciorului pulsul se palpează, fiind
sincron pe artere simetrice.
Caracteristica pulsului la artera radială este simetric la ambele mîini, aritmic, plin, amplu, frecvența de 67-75
pulsații/min. Deficit de puls nu se observă. Puls capilar nu se observă.
Auscultația arterei carotide sufluri nu se auscultă
Auscultația arterei femurale dublu ton Traube și dublu suflu Duroziez nu se auscultă.
Tensiunea arterială la brațul drept – 120/80 mm Hg; la brațul stîng – imposibil de efectuat.
Venele
Inspecția și palpație modificari patologice venoase nu se observă și nu se palpează.
Auscultație la auscultația venelor din zona gîtului nu se auscultă sunete patologice.
4. Sistemul digestiv

Acuze nu prezintă.

Inspecţia
Cavitatea bucală mucoasa de culoare roz, fără miros neplăcut, fără modificări patologice.
Limba culoare roz, umedă, curată, fără modificări patologice.
Gingiile culoare roză, fără modificări patologice.
Vălul palatin mucoasa roză, amigdale fără modificări patologice.
Abdomenul participă în actul de respirație, nu își schimbă forma sau volumul la trecerea în poziție verticală.
Fără modificări patologice.

Palpaţia superficială
Abdomen moale, indolor. Infiltrate, tumori, hernii nu se palpează. Semne de iritare peritoneală sunt negative.

Palpaţia profundă
Colonul sigmoid se palpeaza sub forma unui tub neted, mobil, cu o duritate medie, 2 cm grosime, indolor, fara
garguiment.
Cecul - tub neted, mobil, cu o duritate medie, 3 cm grosime, indolor, cu garguiment.
Celelalte componente ale tractului digestiv nu se palpeaza.

Percuţia
La percuția zonelor topografice ale abdomenului se obține sunet percutor timpanic. Lichid liber în cavitatea
peritoneală nu s-a depistat.

Auscultaţia
Se auscultă sunete intestinale ce se repetă ritmic în dependență de segmentul intestinal. Frotație peritoneală nu
se auscultă.

Ficatul şi vezicula biliară

Inspecție modificări patologice nu se observă
Percuția Dimensiunile după Kurlov : I-a dimens. – 8 cm; a II-a dimens. – 7cm; a III-a dimens. – 7 cm.
Palpare Ficatul nu este marit în dimensiuni, nu proiemină sub rebordul costal drept, este indolor la palpare,
moale, suprafața netedă, marginea rotunjită.
Vezicula biliară nu se palpează.

Pancreasul
Nu se palpează.

5. Sistemul uro-genital
Acuze nu prezintă.

Inspecţia
Modificări patologice nu se observă.

Palpaţia
Rinichii nu se palpează.
Punctele ureterale superioare, medii și inferiare indolore.
Regiunea suprapubiană indoloră.

Percuţia
Semnul Giordano negativ bilateral.
Auscultația
Arterele renale suflu nu s-au depistat.

6. Sistemul hematopoietic

Acuze nu prezintă.

Inspecţia modificări patologice nu se observă. Bombarea în regiunea hipocondrului stîng nu se observă.

Palpaţia
Ganglionii limfatici nu se palpează.
Splina nu se palpează.

Percuţia
Dimensiunile splinei longitudinal – 8 cm; transversal – 7 cm.
Percuția oaselor indoloră.

Auscultația
Frotația splenică nu se auscultă.

7. Sistemul endocrin
Acuze nu prezintă. Inspecţia modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine nu se observă. Palpaţia
glanda tiroidă nu se determină. Auscultația glanda tiriodă e imposibil de auscultat.

8. Status localis
Pacientul pe brancardă. La inspecție: Deformarea axei fiziologice a membrului inferior sting, edem pronunțat a
țesuturilor moi în regiunea șoldului sting, deformarea liniei bitrohanteriene. Scurtare de membru inferior sting
cu 3-4 cm, coapsa în adducție și rotația externă a piciorului. La palpare accentuarea durerilor în regiunea
șoldului. Dereglările neurovasculare periferice nu sunt.

Diagnosticul prezumtiv:

Luînd în considerare acuzele pacientului: Pacientul acuză la dureri in regiunea șoldului stîng, continue, fixe,
de intensitate medie (6/10), care se accentueaza la miscari active si pasive si palpare, la dereglarea functiei in
articulatia coxofemurală stinga, cu imposibilitatea realizarii miscarilor de flexie, extensie, abductie , adductie,
rotatie interna si externa a membrului inferior sting ; datele din anamnestic: Din spusele pacientului la data de
03.09.2019 a avut loc un accident habitual. Primul ajutor medical a fost acordat la Spitalul Raional
Taraclia. A fost examinat radiologic, s-a aplicat botina derotantă și s-a îndreptat la SCTO pentru tratament
chirurgical; datele examenului obiectiv:statutul local- Pacientul pe brancardă. La inspecție: Deformarea axei
fiziologice a membrului inferior sting, edem pronunțat a țesuturilor moi în regiunea șoldului sting, deformarea
liniei bitrohanteriene. Scurtare de membru inferior sting cu 3-4 cm, coapsa în adducție și rotația externă a
piciorului. La palpare accentuarea durerilor în regiunea șoldului. Dereglările neurovasculare periferice nu sunt;
se stabilește urmatorul diagnostic prezumptiv – Fractură de masiv trohanterian femur stîng Evans V.

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale:

1. Radiografia regiunii humerale proximale in 2 incidente. (pina si dupa interventia chirurgicala)
2. Radiografia toracica (pentru evaluarea starii pulmonilor)
3. Electrocardiograma (pentru evaluarea starii cordului)
4. Hemoleucograma (pentru a vedea posibile schimbări în formula leucocitară)
5. Grupa sangvina (pentru interventia chirurgicala)
6. Analiza biochimica a singelui (ALAT, ASAT, bilirubina totală și cea directă, ureea, glucoza) (pentru a
evalua funcțiile viscerale)
7. Indicii de coagulare a singelui (pentru interventia chirurgicala)
8. Analiza generala a urinei (pentru a evalua funcția renală)
Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1.Radiografia regiunii humerale proximale in 2 incidente

08.09.2019: Fractura masivului trohanterian 18.09.2019: Stare după osteosinteză a
a femurului sting Evans V masivului trohanterian a femurului sting cu
placă lama condiliană. Stare satisfăcătoare.

2. Radiografie toracica:
Concluzie: Cîmpurile pulmonare sunt transparente. Desenul pulmonar nedeformat. Hilurile
pulmonare nedilatate. Sinusurile pleurale sunt libere. Diafragmul cu contur net. Cordul fără
modificări patologice.

3. Electrocardiograma:
Concluzie: Extrasistolie supraventriculara, Bloc atrioventricular grad I, Hipetrofie de
ventricol sting.

4. Hemoleucograma :
La pacient Referință
Eritrocite 5,34*1012 /L Eritrocite 3.9-5.5*1012 /L
Hb 108,4 g/L Hb 140-160 g/L
Leucocite – 6,18*109 /L Leucocite – 4.0-9.0*109 /L
Neutrofile nesegmentate 9% Neutrofile nesegmentate 1-6 %
Neutrofile segmentate 63% Neutrofile segmentate 47-72 %
Limfocite 25 % Limfocite 20-37 %
Monocite 2 % Monocite 5-8 %
Eozinofile 1 % Eozinofile 1-5 %
Bazofile 0 % Bazofile 0-1 %
VSH 8 mm/h VSH 2-15 mm/h
Concluzie: Anemie.

5. Grupa sangvina:
Concluzie: A(II) Rh(+) pozitiv

6.Analiza biochimica a singelui:

La pacient La o persoană sănătoasă
ALAT 27 U/L ALAT 0-55 U/L
Bilirubină totală 6.44 umol/L Bilirubină totală 3,4-20,5 umol/L
Bilirubină directă 6.44 umol/L Bilirubină directă 0-8,6 umol/L
Glucoză 5,07 mmol/L Glucoză 3,9-5,5 mmol/L
Uree 8,06 mmol/L Uree 2,5-9,2 mmol/L
Potasiu 5,47 mEq/l Potasiu 3.5-5.5 mEq/l
Natriu 141,2 mEq/l Natriu 135-142 mEq/l
Calciu 1,27 mmol/l Calciu 1,2-1,4 mmol/l
Concluzie: Funcția hepatică și pancreatică endocrină fără modificări patologice, echilibrul
hidroelectrolitic pastrat

7. Indicii de coagulare:
La pacient La o persoana sanatoasa
Timpul de protrombina 98% Timpul de protrombina > 70%
TKA 55 secunde
Fibrinogen 3,5 g/l Fibrinogen 2-4 g/l
Concluzii: Indicii de coagulare sunt in limitele valorilor normale
8.Analiza generală a urinei:
La pacientă La o persoană sănătoasă
Cantitate 20,0
Culoare galbenă
Densitate relativă 1012 Densitate relativă 1005-1030
Reacție acida Reacție acidă
Transparentă Transparentă
Proteine lipsesc Proteine lipsă
Epiteliu Epiteliu
Plat putine in c/v Plat 0-3 în c/v
Leucocite 2-4 în c/v Leucocite 0-3 în c/v
Eritrocite Eritrocite
Nemodificate lipsesc Nemodificate 0-2 în c/v
Concluzie: Aparatul reno-urinar fara modificari patologice

Diagnosticul clinic
Luînd în considerare acuzele pacientului: Pacientul acuză la dureri in regiunea șoldului stîng, continue,
fixe, de intensitate medie (6/10), care se accentueaza la miscari active si pasive si palpare, la dereglarea
functiei in articulatia coxofemurală stinga, cu imposibilitatea realizarii miscarilor de flexie, extensie,
abductie , adductie, rotatie interna si externa a membrului inferior sting ; datele din anamnestic: Din
spusele pacientului la data de 03.09.2019 a avut loc un accident habitual. Primul ajutor medical a fost
acordat la Spitalul Raional Taraclia. A fost examinat radiologic, s-a aplicat botina derotantă și s-a îndreptat
la SCTO pentru tratament chirurgical; datele examenului obiectiv:statutul local- Pacientul pe brancardă.
La inspecție: Deformarea axei fiziologice a membrului inferior sting, edem pronunțat a țesuturilor moi în
regiunea șoldului sting, deformarea liniei bitrohanteriene. Scurtare de membru inferior sting cu 3-4 cm,
coapsa în adducție și rotația externă a piciorului. La palpare accentuarea durerilor în regiunea șoldului.
Dereglările neurovasculare periferice nu sunt;Datele examenului radiologic Fractura masivului
trohanterian a femurului sting Evans V; se stabileste urmatorul diagnostic clinic – Fractură de masiv
trohanterian femur stîng Evans V. Epilepsie. Hipertensiune arterială gr.II. Insuficiență cardiacă gr.
II(HYHA).

Regimul: 1
Regim igieno-dietetic: dieta 15

Tratamentul simtomatic:
 sol. metamizal sodic 50%-2ml intramuscular
 sol. trimeperidina 2% - 1 ml intramuscular

Tratament chirurgical
Fixarea internă a fracturii de femur la nivelul trohanterian sau subcapital –osteosinteza
masivuluitrohanterian stîng cu placă-lamă condiliană.
 Jurnal:
17.09.2019
Starea generală a bolnavului de gravitate medie, stabilă. Activ, adecvat.
Acuză la dureri in regiunea șoldului sting.
Obiectiv
Tegumentele – umede, curate.
Aparatul respirator – respiratie aspra, raluri pe ambele arii pulmonare. Frecvenţă respiratorie –17/min.
Sistemul cardiovascular– Zgomote cardiace ritmice, clare. Pulsul - 70/min. Tensiunea arterială 140/75 mmHg.
Sistemul digestiv – Abdomenul moale, indolor la palpare. Semne de iritare peritoneală negative. Garguiment
intestinal prezent.
Sistemul urinar – Diureza prezentă. Semnul Giordano negativ bilateral.
Status localis pansamentul imbibat cu sînge. Pe dren 100 ml lichid sero-sanguinolent.
Tratament conform fișei de ndicații

18.09.2019
Starea generală a bolnavei de gravitate medie, stabilă.
Acuză durere moderat în reziuna operatori.
Obiectiv
Tegumentele – umede, curate.
Aparatul respirator – respiratieveziculară.. Frecvenţă respiratorie –17/min.
Sistemul cardiovascular – Zgomote cardiace aritmice, clare. Pulsul-75/min. Tensiunea arterială 125/80 mmHg.
Sistemul digestiv – Abdomenul moale, indolor la palpare. Semne de iritare peritoneală negative. Garguiment
intestinal prezent.
Sistemul urinar – Diureza prezentă. Semnul Giordano negativ bilateral.
Status localis in regiunea articulației coxofemurala stinga bandajul de imobilizare este fixat etans tinind
membrul in pozitie functionala – rotatie externă a coapsei. La scoaterea bandajului se observa plaga
postoperatorie, 8 mc lungime, curata, urme ale tesutul de granulatie, marginile drepte, a inceput epitelizarea –
rana regenereaza per primam. La palpare acuza durere de intensitate mica. Mobilizarea pasiva este puțin
dureroasa. Miscarile active dureroase.