MINISTERUL SĂNĂTĂŢII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''Nicolae TESTEMIŢANU''

Catedra de Medicina Interna: Disciplina Pneumologie și Alergologie

Şeful catedrei:d.h.ş.m., profesor universitar,

Laureat al Premiului de Stat al Republicii Moldova
Victor Botnaru
Conducătorul grupei:
Rusu Doina
Strudenta:Bria Nicoleta
Grupa M1512

Foaie de observaţie clinică

a pacientului Chira Vasilii Ivan

CHIŞINĂU 2019
 DATELE DE PAȘAPORT

Numele, prenumele: Chira Vasilii Ivan

Virsta: 28.06.1957,61 ani , Sex: masculin
Locul de trai: Satul Milesti, raionul Nisporeni
Starea civilă:căsătorită
Profesia:casnic, inv.gr.2
Data internării: 20.05.2019,ora 11:20
Tipul internării: programat
Diagnosticul de trimitere Bronșiectazii bilaterale supurative cu sindrom bronhoobstructiv de gr. 2
Diagnosticul la internare Bronșiectazia
Diagnosticul clinic:
Diagnosticul clinic definitiv:

I.ANAMNEZA

1. Acuzele:
In ziua de examinare pacienta acuză

 semne insuficienței respiratorii: dispnee inspiratorie la efort fizic mic mMRC3, dureri toracice surde,
retrosternale și interscapulare la tuse,
 sindromul bronhoobstructiv – tusea cronică productiva cu expectorații mucopurulente de culoarea
verzuie 5-10 ml/zi fără miros fetid, mai des dimineața, wheezing
 sindromul toxico-infecțios: astenie generala,vertij periodic,afebril, pirozis.
 scăderea acuitații vizuale,scotoame permanente.

2. Istoricul afectiunii actuale:

Cunoscut cu BPCO din 2002. Ultima internare in IFP in 2013. Starea se agraveaza in martie 2019 in
urma unei supraraceli cu tuse cu expectoratii mucopurulente si miros fetid in cantitati mari
100ml/24h,dispnee la efort fizic mic,febra.Internat in SR sectia terapie pe data de 19-27.03.19 cu
diagnosticul BPOC.
Hemoleucograma: Hb-155,Er-4.8,Leu-10mii,Nes-4,Glu-5
Tratament in stationar cu Eufilina,Dexametazon,Tenoxicam,Lisinopril. La externare stare cu usoara
ameliorare recomandat In. Secretide 50/250 mcg si consultatia Ftiziopneumologului.
Consultat in IFP(04.04.2019) cu suspectie de Bronsiectazii si recomandat CT toracic. A urmat
tratament 10 zile cu expectorante si cefuroxim 7 zile.
Rg cutiei toracice(17.05.19) si CT toracic(14.05.19). Bilateral fara focare si infiltratii. Desenul
pulmonar accentuat si deformat. Hilii structurati. Sinusurile libere. Cord normal. Cu date CT
bronsiectazii bilaterale.
CT toracic(14.05.19) CT tablou bronsiectazii in ambii plamani,cu continut patologic in lumen in S10
pe dreapta( De diferentiat cu aspergiloza bronhopulmonara alergica?). Hemangiom in TH 8.
FBS(18.05.19) Conc:Endobronsita mucopurulenta bilaterala. Aspirat la MBT si fungi in lucru.
Spirometrie+proba farmacologica(01.05.19)VEMS 29-32%,FVC 40-50%,IT 56-51%
ECG(17.05.19) Ritm sinusal cu 75-85-100b/min cu extrasistole atriale solitare. AEC intermediara.
Semne de hipertrofie biventriculara.
USG(19.03.19) Schimbari difuze in pancreas. Colecistita cronica acalculoasa.
Sputocultura(31.10.13) Microflora patogena nu s-a identificat.
Functional in 2013 :VEMS 38-54%,FVC 67-79%,IT 45-45,DLCO-68%.
Eco-CG(2013) FE-59%, Insuficienta VM gr.1,VT gr.1-2.
Luand in consideratie datele clinice,cu sindrom bronhoobstructiv,suspectie de Aspergiloza se
interneaza in IFP pentru diagnostic si tratament.
Istoricul vieții

1. Anamneza vieții și condițiilor de trai : satisfăcătoare. Din familie cu 5 copii- nimeni din familie
nu prezinta patologie respiratorie. În copilărie a crescut și s-a dezvoltat conform vîrstei, studii – 10
clase, căsătorit, 2 copii.
2. Activitatea de muncă: A lucrat in constructii si tractorist ,în condiții nesatisfăcătoare (frig, praf).
Din 2002 invalid de gr.II
3. Anamneza alergologică: Alergie la analgin si dimidrol
4. Deprinderile nocive:fumatul/droguri- neaga,alcool ocazional
5. Factori de risc : Exfumator de 30 ani, IF 12P/A
6. Bolile suportate: Hernie inghinala dreapta si stinga in 1973 si 2014. Amigdalectomie in copilarie.
HTA valoarea maxima 165/100 mmHg tratament nu urmeaza.
7. Anamneza de asigurare socială: Asigurată
8. Antecendentele eredo-colaterale: neaga

I. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVEI

1. INSPECTIA GENERALA

Starea generală: de gravitate medie

Conștiența:clară,raspunde adecvat la intrebare si se orienteaza bine in spatiu si timp.
Poziția bolnavului: activă
Tulburări de conștiință: nu are
Expresia feței: obișnuită
Tipul constituțional: hiperstenic
Tegumentele și mucoasele vizibile: pale, curate, umede. Elasticitatea în limitele normei. Picaturi de
rubin pe torace si abdomen. Erupții nu s-au depistat. Limba saburata. Tipul de pilozitate de tip
masculin.
Unghiile deformate nesemnificativ , puls capilar nu se determină.
Țesutul adipos subcutanat bine dezvoltat
Ganglionii limfatici: retroauriculari, submandibulari, cervicali, supra- subclaviculari, axilari – nu se
palpează.
Capul: proporțional.
Gîtul: pulsație patologică a arterelor carotide și turgescența jugularelor nu s-a depistat.
Mușchii: sunt dezvoltați conform vîrstei, cu tonus păstrat. Atrofii locale, indurații nu s-au depistat.
Osteo-articular: oasele sunt proporționale, fără deformații, percutor puncte dureroase nu se
determină. În articulații mobilitatea deplină, fără dureri; deformații crepitații nu s-au depistat.
Edeme: gambiene absente
Masa corporala-82kg, inaltimea-1,75m, IMC-26,08

2. SISTEMUL RESPIRATOR
Acuze:dispnee inspiratorie la efort fizic mic mMRC3, dureri toracice surde, retrosternale și
interscapulare la tuse; tusea cronică productiva cu expectorații mucopurulente de culoarea verzuie 5-
10 ml/zi fără miros fetid ,mai des dimineața , wheezing

Inspectia:Căile respiratorii superioare nu prezintă scimbări patologice. Vocea este scimbată. Forma
cutiei toracice este conica. Fosele supra- și infraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace. Miscari
respiratorii ritmice, frecventa miscarilor respiratorii este 19/min,SaO2-92%, ambele hemitorace
participă in actul de respiratie simetric.

Palpatia:Elasticitatea toracelui este diminuata. Freamătul vocal accentuat pe cîmpurile pulmonare

simetrice.
 Percuția comparativă: pe regiuni simetrice ale cutiei toracice s-a depistat un sunet mat percutor cu
nuanță timpanică.

Percuția topografică:

Înălţimea apexurilor pulmonare

Pulmonul drept Pulmonul stâng
Anterior 4cm 4cm
Posterior 4cm 4cm
Lăţimea benzii Kröning 5cm 5 cm

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul stâng
Parasternală Coasta5 -.-
Medioclaviculară Coasta6 -.-
Axilară anterioară Coasta7 Coasta7
Axilară medie Coasta8 Coasta8
Axilară posterioară Coasta9 Coasta9
Scapulară Coasta10 Coasta10
Paravertebrală Coasta11 Coasta11
Mobilit.limitei infer. 4 cm 4 cm

Auscultaţia plămînilor:

- Auscultativ, pe regiuni simetrice ale cutiei toracice s-a depistat: murmur vezicular diminuat bilateral,
raluri ronflante care se schimbă după tusea, mai accentuate în cîmpurile pulmonare inferioare,
bilateral.

-Bronhofoniape regiuni simetrice ale cutiei toracice se transmite accentuat.

3. SISTEMUL CARDIOVASCULAR
Acuze: Ansente

Inspectia:

• pulsația patologică a arterelor carotide, turgescența sau dilatarea venelor jugulare – absentă;

Şocul apexian:

- localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul intercostal 5

- puterea – moderată, înălţimea –înaltă; aria – 2,5 cm ; modificări eventuale – nu se decelează;
Pulsul pe artera radială: frecvenţa –75/min; ritmic; plenitudine – plin; rezistenţă – moderată; forma –
înalt;
Percutia:

Limitele matităţii cardiace relative

Dreapta Stînga Superioară

Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. medioclaviculară Spaţiul intercostal 3
parasternală stîngă în sp. stîngă în sp. intercostal 5
intercostal 4

Limitele matităţii cardiace absolute

Dreapta Stînga Superioară

Pe marginea dreaptă a sternului Cu 1,5cm medial de l. medioclaviculară Sp. intercostal 3

în spaţiulintercostal 4 stîngă în sp. intercostal 5

Auscultaţia:

- Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore cu o frecvenţă de 81 bătăi/minut, fără modificări de natură
patologică.
- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.
- Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu s-au determinat.
- La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.

Tensiunea arterială: la ambele braţe = 140/90 mm Hg.

4. APARATUL DIGESTIV
Acuze: inapetența, pierdera ponderală în timpul exacerbărilor.

Inspecţia:Mucoasa cavităţii bucale e palidă, umedă, curată, limba saburată. Deglutiția este liberă,
indoloră. Dintii fără caria dentară şi alte patologii. Abdomenul este simetric. Participă în actul de
respiraţie.Tulburări circulatorii nu se decelează; hernie ombelicala. Semne de ascită şi hipertensiune
portală nu sunt prezente.

Palpare: abdomenul este moale, nedureros la palpare, simptome de iritare peritoneului (simptomul
Sciotchin-Bliumberg, Voskresenski, Coup, Mendel-Razdoliski, Sitkovski) sunt absente.

Percuţia:Sunet percutor timpanic. In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber.

Auscultaţia: Persistaltism intestinal prezent.

FICAT SPLINA nu se palpeză. Scaun zilnic obisnuit,oformat.

5. APARATUL UROGENITAL

Acuzele: nu prezintă

Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii

Palpaţia: rinichii nu se palpeaza

Percuţia: semnul de tapotament Giordani negativ bilateral.

Micţiunea este liberă, indoloră.

6. SISTEMUL ENDOCRIN

Inspectia:Glanda tiroidă vizual și palpator nu se determină

Palparea: Palparea glandei tiroide – indoloră, fără pulsații

 Ausculatia: Deasupra glandei tiroide nu se ausculta zgomote, sufluri

7. SISTEMUL NERVOS ȘI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Acuze: astenia

Constiință:orientată în timp și spațiu, răspunde clar la întrebări.

Sensibilitatea la stimuli tactili, durerosi și termici este păstrată

II. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

A.In baza acuzelor pacientului și anamnesticului actualei boli: sindromul bronhoobstructiv ( tusea
cronică productiva cu expectorații vîscoase de culoarea verzuie 5-10 ml/zi fără miros fetid mai des
dimineața, wheezing) semne insuficienței respiratorii: (dispnee inspiratorie la efort fizic mic mMRC 3,
dureri toracice surde, retrosternale și interscapulare la tuse) sindromul toxico-infecțios:( astenie
generala,vertij periodic,afebril, pirozis.

B.În baza istoricului actualei boli: Cunoscut cu BPCO din 2002. Ultima internare in IFP in 2013.
Starea se agraveaza in martie 2019 in urma unei supraraceli cu tuse cu expectoratii mucopurulente si
miros fetid in cantitati mari 100ml/24h,dispnee la efort fizic mic,febra.Internat in SR sectia terapie pe
data de 19-27.03.19 cu diagnosticul BPOC.
Hemoleucograma: Hb-155,Er-4.8,Leu-10mii,Nes-4,Glu-5
Tratament in stationar cu Eufilina,Dexametazon,Tenoxicam,Lisinopril. La externare stare cu usoara
ameliorare recomandat In. Secretide 50/250 mcg si consultatia Ftiziopneumologului.
Consultat in IFP(04.04.2019) cu suspectie de Bronsiectazii si recomandat CT toracic. A urmat
tratament 10 zile cu expectorante si cefuroxim 7 zile.

C.În baza datelor examenului clinic: diminuarea elasticității cutiei toracice;freamătul vocal
accentuat; sunet mat percutor cu nuanță timpanică; murmur vezicular diminuat bilateral, raluri
ronflante care se schimbă după tusea, mai accentuate în cîmpurile pulmonare inferioare, bilateral;
bronhofonia accentuată, cianoza degetelor, deformarea unghiilor

Se stabilește diagnosticul prezumptiv: Bronhopneumopatie cronica obstructiva

GOLD IV, tip D, IR II, exarcerbare infectioasa. Bronsiectazii bilateral in faza de
supuratie . Aspergiloza bronhopulmonara? Cardiopatie mixta(pulmonara si
hipertensiva). HTA gr.II risc additional inalt. IC II NYHA.

III. PLANUL INVESTIGATIILOR DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

1. Examenul radiologic al cutiei toracice în 2 incidenţe – anteroposterioară și laterală dreapta-

– în dependența de stadiu poate rămîne nemodificat sau poate ne arăta o accentuare a desenului
pulmonar. În cazurile avansate se pot observa opacități inelare si/sau opacități în bandă «linii de
tramvai», formațiuni chistice sau hidroaericede cu dimensiuni mici, atelectazii segmentare, fibrozare-
semnele caracteristice bronșiectaziei.
2. CT a toracelui și mediastinului – pentru precizarea rezultatelor obtinute in examenul radiologic. Poate
fi depistat semnul «inelului cu pecete», conglomerate de hipertransparențe circumscrise, dispariția
ramificării bronșice normale care sunt caracteristice pentru bronșiectazie.
3. Radiografia sinusurilor paranazale – pentru depistarea maladiilor concomitente
4. Teste funcționale: spirometrie, body-plethysmography - în dependența de stadiu pot rămîne
nemodificate sau ne pot preciza tipul insuficienței ventilatorii obstructiv/restrictiv/mixt.
5. Bronhoscopia - pentru stabilirea diagnosticului, aspirația sputei pentru examenul de laborator și pentru
tratament.
6. Analiza sputei
 a) Examen microscopic – pune în evidenţă mărirea numărului de neutrofile, prezența florei
patogene.
b) Examen citologic - pune în evidenţăprezanța eritrocitelor, leucocitozei.
c) Examen bacteriologic –pentru determinarea agenților patogeni cu antibioticogramma
7. Gazele sangvine – pune în evidenţă insuficiența respiratorie, prezența alcalozei/acidozei.
8. Laborator:
a) Hemoleucogramă –leucocitoza denotă semnul de inflamație, anemie/eritrocitoza pune
în evidenţă insuficiența respiratorie.
b) Biochimia ALT, AST, proteina Сreactiva, LDH - teste screening de afectarea funcţiei
hepatice, de inflamație.
c) Analiza generală a urinei - teste screening de afectare a funcţiei renale

9. ECG- pune in evidenta tulburarile de ritm si de conducere cardiaca datorate bronșiectaziei.

10. Consultația cu otorinolaringolog - evidenţiază afectarea sinusurilor paranazale, frontale, maxilare.
11. Testul la tuberculina - utilizat pentru excluderea tuberculozei
12. Sputa la BAAR - utilizat pentru excluderea tuberculozei
13. Sputa la GeneXpert - utilizat pentru excluderea tuberculozei

IV. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR,INSTRUMENTAL

1.Examenul radiologic: presupun că poate fi:

Accentuarea și deformarea desenului pulmonar, dilatații bronșice chistice (diametrul bronhiilor mai
mare decît a vaselor adiacente) , hiluri dense, linii paralele îngroșate (pereții bronșici îngroșați) – “linii
de tramvai”, formațiuni chistice sau hidroaerice, atelectazii segmentare, sndrom de hiperinflație.

2.CT a toracelui și mediastinului

Pe secțiunile tomografice, efectuate în regim pulmonar și mediastinal MPR de înaltă rezoluție: CT
tablou bronsiectazii in ambii plamani,cu continut patologic in lumen in S10 pe dreapta( De diferentiat
cu aspergiloza bronhopulmonara alergica?). Hemangiom in TH 8.

3.Teste funcționale:10.12.2018 spirometrie, body-plethysmography

Spirometrie: VEMS 29-32%,FVC 40-50%,IT 56-51%
Body-plethysmography: RV – 268,7%, TLC – 130%
Con-cluzie:Dereglări ale funcției ventilatoare pulmonare de tip obstructiv(VEMS - scăzut (N=80-
120%), RV-mărit (N=80-140%)

4.BronhoscopiaFBS (18.05.19) Conc:Endobronsita mucopurulenta bilaterala. Aspirat la MBT si

fungi in lucru.

5.Analiza sputei (21.05.19)

a) Examen microscopic

Culoarea – surie
Caracterul – mucos
Consistența- lichida
Epiteliu plat – moderat
Leucocite - c/mica
Neutrofile – 100%
Alta flora – mixtă-abundenta

b) Examen citologic 11/12/2018

Epiteliu prizmatic, macrofage, leucocite neutrofile!
Concluzie : leucocitoza- semne de inflamație

c) Examen bacteriologic cu însemînțare și antibioticograma 18/05/19

Microflora patogena nu s-a depistat.
6.Gazele sangvine sîngele venos. 21.05.19

pH 7.29 7.35-7.43
pCO2 46,30 37-50 mmHg
pO2 51,30 36-44 mmHg
HCO3 e 21,70 21-26 mmol/l
Lac 4,70 0,9-1,9 mmol/l
7.Laborator: 21.05.19
a) Hemoleucogramă

Hb 15.50 12-14 g/dL

Eritrocite 5.00 3.7-4.7 x 10^6/uL
Indicele de culoare 93.00 85-105 fL
Leucocite 4.40 4-9 x 10^3/uL
Nesegmentate 1.00 1-6%
Segmentate 61.00 47-72%
Eozinofile 4.00 0.5-5%
Limfocite 26.00 19-37%
Monocite 6.00 3-11%
Trombocite 275.00 150-400 x 10^9/L
VSH 5.00 2-15 m/h
b)Biochimie 21.05.19

Albumina 43.80 35-55 g/L

ALT 16.00 0-42 U/L
AST 16.00 0-37 U/L
Bilirubina conjugată 2,00 0-4,3 mmol/l
Bilirubina totală 35.00 0,18,8 mmol/l
Creatinina 96.00 44-100 mmol/l
Glucoza 5.11 3,5-5,9 3 mmol/l
LDH 347.30 0-450 U/L
Proteina C reactiva 6,0 0-6 mg/l
Proteina totală 66.70 65-85 g/L
Uree 5.60 2,5-8,3 mmol/l
c.Analiza generală a urinei. 21.05.19

Cantitatea 100.00
Culoarea Galbena
Densitatea 1014.00
Reacția Acida
Transparența Transparent
Epiteliu plat putin
Leucocite 30-35
Mucozități +++

8.ECG (17.05.19) Ritm sinusal cu 75-85-100b/min cu extrasistole atriale solitare. AEC intermediara.
Semne de hipertrofie biventriculara.

9.Consultația cu otorinolaringolog.
Concluzie: Rinofaringita cronica catarală. Сtatar tubotimpanic bilateral. Hipoacuzie mixtă bilaterală
forma moderat severă.

10.Testul la tuberculina - Negativ

11.Sputa la BAAR – negativ

12.Sputa la GeneXpert – negativ

 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Diagnosticul differențial bronșiectaziei bilaterale supurativese face cu :

1. Tubercloza pulmonară diseminată se exclude în baza datelor următoare

- Radiograma: absența formațiunelor multiple diseminate de intensitatea supracosrală

(calcinate) cu diametru pînă la 2 mm
- Testul la tuberculina - Negativ
- Sputa la BAAR – negativ
- Sputa la GeneXpert – negativ

2. Bronșita cronică mucopurulentă se exclude în baza istoricului actualei boli și în baza datelor
următoare:

- CT a toracelui și mediastinului- prezența semnului „inelului cu pecete” – bronhia mai mare

fața de artera adiacentă. Îngroșarea pereților bronșici, bronhii dilatate, dispariția ramificării
bronșice normale. Conglomerate de hiper transparența circumscrise,
- Hemoleucogramă: lipsa leucocitozei cu neutrofile , VSH în limitele normei
- Biochimia: Proteina C reactiva , LDH – în limitele normei.
3. Supurațiile parenchimatoase se exclude în baza datelor următoare

- Anamneza: tusea cronică productiva cu expectorații mucopurulenta de culoarea verzuie 5-10

ml/zi fără miros fetid
- CT a toracelui și mediastinului- prezența semnului „inelului cu pecete” – bronhia mai mare
fața de artera adiacentă. Îngroșarea pereților bronșici, bronhii dilatate, dispariția ramificării
bronșice normale. Conglomerate de hiper transparența circumscrise
- Hemoleucogramă: lipsa leucocitozei cu neutrofile , VSH în limitele normei
- Biochimia: Proteina C reactiva , LDH – în limitele normei.
V.

VI. DIAGNOSTICUL CLINIC

A. In baza acuzelor pacientei:

 semne insuficienței respiratorii: dispnee inspiratorie la efort fizic mic mMRC3, dureri toracice surde,
retrosternale și interscapulare la tuse,
 sindromul bronhoobstructiv – tusea cronică productiva cu expectorații mucopurulente de culoarea
verzuie 5-10 ml/zi fără miros fetid, mai des dimineața, wheezing
 sindromul toxico-infecțios: astenie generala,vertij periodic,afebril, pirozis.
 scăderea acuitații vizuale,scotoame permanente.

B. In baza datelor anamnesticului actualei boli:

Cunoscut cu BPCO din 2002. Ultima internare in IFP in 2013. Starea se agraveaza in martie 2019 in
urma unei supraraceli cu tuse cu expectoratii mucopurulente si miros fetid in cantitati mari
100ml/24h,dispnee la efort fizic mic,febra.Internat in SR sectia terapie pe data de 19-27.03.19 cu
diagnosticul BPOC.
Hemoleucograma: Hb-155,Er-4.8,Leu-10mii,Nes-4,Glu-5
Tratament in stationar cu Eufilina,Dexametazon,Tenoxicam,Lisinopril. La externare stare cu usoara
ameliorare recomandat In. Secretide 50/250 mcg si consultatia Ftiziopneumologului.
Consultat in IFP(04.04.2019) cu suspectie de Bronsiectazii si recomandat CT toracic. A urmat
tratament 10 zile cu expectorante si cefuroxim 7 zile

C. In baza datelor obiective:

La examenarea sistemului respirator:

Palpator: Elasticitatea toracelui este diminuata. Freamătul vocal accentuat pe cîmpurile pulmonare
simetrice.
Percutor: pe regiuni simetrice ale cutiei toracice s-a depistat un sunet mat percutor cu nuanță
timpanică.
Auscultativ, pe regiuni simetrice ale cutiei toracice s-a depistat: murmur vezicular diminuat bilateral,
raluri ronflante care se schimbă după tusea, mai accentuate în cîmpurile pulmonare inferioare,
bilateral.
Bronhofonia pe regiuni simetrice ale cutiei toracice se transmite accentuat.
SaO2=92%.

La examenarea sistemului cardivascular:

Acuze:Absente

Auscultativ :Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore cu o frecvenţă de 81bătăi/minut, fără modificări
de natură patologică. HTA-140/90mmHg.

D. In baza examenului de laborator si instrumental:

Examenul radiologic:
Accentuarea și deformarea desenului pulmonar, dilatații bronșice chistice (diametrul bronhiilor mai
mare decît a vaseloradiacente) , hiluri dense, linii paralele îngroșate (pereții bronșici îngroșați) – “linii
de tramvai”, formațiuni chistice sau hidroaerice, atelectazii segmentare, sndr de hiperinflație

CT a toracelui și mediastinului
Pe secțiunile tomografice, efectuate în regim pulmonar și mediastinal MPR de înaltă rezoluție: CT
tablou bronsiectazii in ambii plamani,cu continut patologic in lumen in S10 pe dreapta( De diferentiat
cu aspergiloza bronhopulmonara alergica?). Hemangiom in TH 8.

Teste funcționale:
Spirometrie: VEMS 29-32%Body-plethysmography: RV – 268,7%
Concluzie:Dereglări moderate ale funcției ventilatoare pulmonare de tip obstructiv(VEMS - scăzut,
RV-mărit)

BronhoscopiaFBS - Conc:Endobronsita mucopurulenta bilaterala. Aspirat la MBT si fungi in lucru.

ECG (17.05.19) Ritm sinusal cu 75-85-100b/min cu extrasistole atriale solitare. AEC intermediara.
Semne de hipertrofie biventriculara.

─ coencidem diagnosticul clinic:

a) de bază: Bronhopneomopatie cronica obstructiva GOLD IV, tip D, IR II, exarcerbare infectioasa.
Bronsiectazii bilaterale in faza de supuratie.

b) complicaţii: cardiopatie mixtă (hipertensiva, pulmonara) .

c) afecţiunile asociate: HTA gr 2 risc aditional inalt. IC II NYHA.

 VII.TRATAMENT

1. Compr. amoxicilină 500 mg/zi peroral de 3 ori pe zi, 10 zile.

2. FBS cu scop curativ cu sol ACC

3. Fizioterapie – drenaj postural, kineziterapie respiratorie

4. Compr. Ambraxol 30 mg/zi peroral de 3 ori pe zi, 10 zile.

5. Salmeterol inhalator de 2-3 ori pe zi

6. Regim hidric optimal

VIII.EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

21.05.19 8:45
Starea general STABILA
Acuze: tuse cu expectoratii mucopurulente in cantitati mici,dispnee la effort fizic mic mMRC3 in
regresie usoara, astenie generala,mentioneaza aparitia scaunului negru si cefalee matinala,dureri
colicative in epigastru.
Zgomotele cardiac ritmice,sonore,FCC-81b/min,TA-130/90mmHg
Organele respiratorii:in plamini auscultative:murmur vesicular diminuat bilateral,FR-19/MIN,SaO2-
92%
Aparatul digestive:Abdomenul moale,indolor la palpare. Ficatul si splina nu se palpeaza. Scaun cu
melena.
Organele sistemului uropoietic: Simptom Giordani negative bilateral. Mictiuni libere,indolore.
Se recomanda: consultatia chirurgului.

21.05.19 10.10
Starea general a pacientului stabila
Hemodinamic:SaO2-93%,Ps-78/min,TA-120/80 mmHg
Limba umeda curate,abdomenul moale indolor.Defeactie ultimul timp lichidioasa.
Tuseu rectal mase fecale cu culoare cafeniu inchis,in canal la ora 5 se palpeaza-nod nemoroidal cu
marimea 3-5 mm,fara dureri si fara semen de hemoragie.
Anamnestic a fost tratat de gastrita.
Concluzie:la moment date pentru hemoragie acuta nu este.
Biologic: Hg-15.5,Er-5,Leu-4.4,fara sindrom inflamator PCR, VSH in norma.
Leucociturie 30-35 in c/v
Se recomanda:
-mase fecale la singe ocult
-FEGDS
-Grupa sanguine si Rh-factor
-Proba Niciporenco

22.05.19 10:00
Starea generala cu ameliorare.
Acuze: tuse si dispnee,astenie generala in regresie,cefalee absenta,parestezii la membrele
inferioare,dureri epigastrice in regresie,scaun neomogen,oformat cu urme de melena.
Zgomotele cardiac ritmice,sonore,FCC-75/min, TA-110/90 mmHg.
In plamani auscultative –murmur vesicular diminuat bilateral, raluri sibilante in regresie, FR-19/min,
SaO2-95%
Abdomenul moale ,indolor la palpare. Ficatul si splina nu se palpeaza. Scaun neomogen,oformat cu
urme de melena.
Organele sistemului uropoietic:Simptom Giordani negative bilateral,mictiuni libere,indolore.
ECG(21.05.19) Ritm sinusal cu FCC 80/min. AEC vertical.Bloc incomplete de ram incomplete a
fasc.Hiss. Extrasistola supraventruculara solitara.
Ig E totala-419Iu/ml(Norma 0-130)
A efectuat FEGDS(22.05.2019) Concluzie: Gastropatie eritematoasa. Esofagul permiabil,mucoasa fara
leziuni si exulceratii. Venele nu sunt dilatate. Cardia permiabila se inchide complet ,ritmic se
contracta. Stomacul obisnuit,peristaltica active,peretii elastici cu continut gastric moderat,mucus.
Pliurile longitudinal de marime medie partial se deplaseaza la insuflarea aerului. Pilorul
oval,permiabil. Bulbul duodenal si portiunea postbulbara fara patologie.
Biologic:Hg 15.3,Er-5,IC 92-norma. Date de hemoragie gastrica activa la moment nu sunt.
Proba Niciporenco negative.
Continua tratamentul conform foii de indicatii.

IX.EPICRIZA

Chira Vasilii Ivan, 61 ani, a fost internat programat pe data de 20.05.2019 cu diagnostic de
Bronșiectazii bilaterale supurative cu sindrom bronhoobstructiv de gr. 2
Starea generala de gravitate medie, pozitia active. La inspectia generala - tegumente palide, la palpare
cutiei toracice - elasticitatea toracelui este diminuata, freamătul vocal accentuat pe cîmpurile
pulmonare simetrice, pe regiuni simetrice ale cutiei toracice s-a depistat: murmur vezicular diminuat,
raluri ronflante care se schimbă după tusea, mai accentuate în cîmpurile pulmonare inferioare,
bilateral.Sumarul urinei fara particularitati, hemoleucograma – fără semne de inflamatie , analiza
biochimica – fără semne de inflamatie,. Testele functionale: dereglări moderate ale funcției
ventilatoare pulmonare de tip obstructiv (VEMS - 29-32% scăzut, RV- 268,7% mărit)
La radiografia toracica - Accentuarea și deformarea desenului pulmonar, dilatații bronșice chistice,
hiluri dense, linii paralele îngroșate, formațiuni chistice sau hidroaerice, atelectazii segmentare, sndr
de hiperinflație
La ECG (17.05.19) Ritm sinusal cu 75-85-100b/min cu extrasistole atriale solitare. AEC intermediara.
Semne de hipertrofie biventriculara

In baza datelor obtinute a fost stabilit diagnosticul: Bronhopneumopatie cronica obstructiva

GOLD IV, tip D, IR II, exarcerbare infectioasa. Bronsiectazii bilateral in faza de
supuratie . Aspergiloza bronhopulmonara? Cardiopatie mixta(pulmonara si
hipertensiva). HTA gr.II risc additional inalt. IC II NYHA.

Tratament: Compr. amoxicilină 500 mg/zi peroral de 3 ori pe zi, 10 zile. FBS cu scop curativ cu sol
ACC. Fizioterapie – drenaj postural, kineziterapie respiratorie. Compr. Ambraxol 30 mg/zi peroral de
3 ori pe zi, 10 zile.Salmeterol inhalator de 2-3 ori pe zi
 X. RECOMANDARI

1. Respectarea regimului de munca si odihna

2. Monitorizarea starii sanatatii la medicului de familie pentru depistarea precoce a complicatiilor si
evidenta la pulmonologul de sector
3. Fizioterapie – drenaj postural, kineziterapie respiratorie
4. Tratament conform fisei de indicatii

XI.PRONOSTIC
- pentru viata: pronosticul e pozitiv
- pentru boala: relativ pozitiv
- pentru munca: activitatea fizica trebuie sa fie limitata, invalid gr. II