PLEUREZIE RECURENT LA O PACIENT N VRST DE 42 ANI

Prezentare de caz Dr. Nicoleta State, Dr. Marilena Stoian , Prof. Dr. Victor Stoica Spitalul Clinic Dr. Ioan Cantacuzino

Pacient n vrst de 42 ani se prezint pentru: Durere toracic cu caracter de junghi, accentuat n inspir profund

MOTIVELE INTERNRII

Dispnee Subfebrilitate 37,5 grade C

ISTORICUL BOLII I
Debut n urma cu 45 zile cu

- durere la nivelul hemitoracelui drept neameliorat la administrarea terapiei simptomatice (tip opioid i antispastic)

ISTORICUL BOLII II
Glicemie Uree Creatinin Na K Calciu Amilaz CK 130 mg/dl 30 mg/dl 0,75 mg/dl 139 mEq/l 3,7 mEq/l 8,3 mg/dl 82 U/l 51 UI/l AST ALT GGT PT INR aPTT Leucocite Neutrofile 18 UI/l 33 UI/l 31 UI/l 108% 1,02 26,7 sec 11,1/l 54,3%

Aspect radiologic normal

ISTORICUL BOLII III

Se administreaza la 7 zile tratament ambulator cu Claritromicin 1 g/zi i AINS timp de 5 zile

RX la sfritul tratamentului

ISTORICUL BOLII IV
La 5 zile internare de urgen pentru: Tuse seac Durere toracic dreapt Anxietate Rx pulmonar

Rx pulmonar

ISTORICUL BOLII V

Pe parcursul internrii s-a administrat tratament cu cefalosporin de generaia a III a (Ceftazidim 1g la 8 ore) i un aminoglicozid (Gentamicin 80 mg la 12 ore), AINS timp de 8 zile

La 48 h de la externarea din clinica teritorial

se prezint n clinica medical a sp.Dr.

Ioan Cantacuzino cu:

Dispnee

Tuse seac
Durere n hemitoracele drept

Subfebrilitate
Anxietate

La internare
EXAMEN OBIECTIV Stare general bun, subfebrilitate 37,5 C Venectazii la nivelul membrelor inferioare TA=120/60 mmHg, AV=66 bpm Matitate in 1/3 inf hemitorace drept si MV diminuat la acest nivel EKG: ritm sinusal, axa QRS la +20 grd, 66 bpm, traseu normal.

ANALIZE DE LABORATOR
Hb Ht Leucocite Limfocite Neutrofile Trombocite TGO TGP 13 39,5 7,92 2,7 3,30 390 18,06 31,50 Ac. uric Colesterol Trigliceride Glicemie Creatinin C3 PCR VSH 4,30 215,30 116,87 86,85 0,86 1,79 10,47 21mm/h, 42mm/2h

Radiografie cord-pulmon

opacitate parietobazal dreapt cu ocuparea SCD drept, care terge conturul diafragmaticcaractere de colecie lichidian n baza dreapt

La momentul acesta se impune toracocentez pe care pacienta o refuz!

!!!
La 6 ore de la internare se surprinde pacienta ntr-un episod de durere toracic intens dispnee tahipnee 25 resp/min palpitaii anxietate fr legtur cu efortul fizic

Aspectul clinic, eecul tratamentului antibiotic n contextul administrrii de anticoncepionale orale (terapie iniiat n urm cu 6 luni pentru tulburri de preclimax) la o pacient cu venectazii ale membrelor inferioare

suspiciune TEP!

Atitudine terapeutic
Se oprete tratamentul cu anticoncepionale orale Se administreaz heparin cu greutate molecular mic (nadroparinum) 5 zile, 4000 ui sc/12 ore evoluia este favorabil cu remiterea simptomatologiei

Neurmat de trat. anticoagulant oral datorit noncomplianei!

Bronhoscopia efectuat la 3 zile de la externare exclude neoplazie, infecii specifice i/sau nespecifice

Reevaluarea la 43 zile

absena simptomatologiei clinice, sindrom inflamator biologic (PCR cantitativ=12,69 mg/l) EKG: ritm sinusal, axa QRS la +20 grade, ritm 68 bpm, traseu normal.

Radiografie cord-pulmon

opacitate parietobazal dr. care terge conturul diafragmatic i cardiac i ocup SCD-caractere sugestive pentru sd lichidian de mare cavitate pleural dreapt, posibil nchistat.

Se recomand toracocentez i examen CT pulmonar

Peste 4 luni episod de durere la baza hemitoracelui drept i minim revrsat pleural bazal drept

Se instituie terapie antibiotic i anticoagulant (heparin)5 zile.

Reinternare n clinica spitalului Dr. I Cantacuzino, unde se efectueaz o reevaluare clinico-paraclinic Se consider nou episod de TEP investigarea cauzei recurenei

Suspiciune: status procoagulant teste pentru verificarea prezenei acestuia.

Rx reinternare

EKG: ritm sinusal, axa QRS la +20 grd, 68 bpm, traseu normal
Echo Doppler venos membre inferioare: fr semne de tromboz la nivelul sistemului venos profund sau supeficial

DATE DE LABORATOR
PT 123% aPTT 31 Fibronogen 416 mg/dl ATIII 103%, D-dimeri 0,83 mcg/dl Proteina C 120% Proteina S 110% Prezena mutaiei G1691A a genei factorului V Leiden Ac anti ADN ds negativi ANA negativi Rezistena APC 97 LAC absent APA Ig G 2 GPL/ml APA IgM 1 mpl/ml

Prezena mutaiei G20210A a genei protrombinei

DIAGNOSTIC

TROMBOFILIE EREDITAR

TRATAMENT
anticoagulare oral

Acenocumarol 4 mg/zi, cu recomandarea controlului INR lunar

PARTICULARITATEA CAZULUI

Recurena episodului trombo-embolic la o pacient la care aparenii factori de risc au fost nlturai (anticoncepionalele orale si tratamentul insuficienei venoase cronice) au ridicat suspiciunea unui factor etiologic care s permit stabilirea stadial i evolutiv a diagnosticului de TEP.

DISCUII

Incidena TEP 0,5-1/1000 locuitori/an.

50% din TEP sunt nediagnosticate intravitam, datorit tabloului clinic atipic sau lipsei complete a acestuia.

PREZENTARE CLINIC

oc sau hTA susinut uoar dispnee asimptomatic i diagnosticat prin metode imagistice realizate pentru alte scopuri. rata de fatalitate EP acut 60% 1%

Trombofilia - patologie ereditar / dobandit

asociat cu o predispoziie individual la

evenimente trombotice.

Factorul V Leiden - o variant a factorului V

hipercoagulabilitate; nu poate fi inactivat

de ctre proteina C activat

- apare la 20-60% din pacienii cu TV spontan

MUTAIA PROTROMBINEI a 2-a cauz de trombofilie ereditar, dup mutaia factorului V Leiden, demonstrat n 20% din cazuri.
confirmat la pacieni cu -tromboz idiopatic a venei porte sau a sinusurilor cerebrale, -tromboze venoase n cursul adm. contraceptive orale, -complicaii ale sarcinii

MUTAIA PROTROMBINEI

6-8% dintre pacienii aflai la primul episod de tromboz venoas. Mutatia + contraceptive orale riscul de TVP este de 16.3x >

ASOCIEREA CELOR 2 MUTAII

40% din mutaia protrombinic asociaz concomitent i mutaia factorului V Leiden;

crete riscul de tromboz venoas recurent dup un prim episod trombotic

analiza ambelor mutatii la pacienii cu suspiciune de trombofilie ereditar.

V mulumesc!