CURS MODUL CARDIOVASCULAR ANUL VI

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
ACUT CU RISC INALT

DARABONT ROXANA OANA

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol
Davila” – Spitalul Universitar de Urgenta
Bucuresti
 PLANUL PREZENTARII – PARTEA a II-a

PATOGENIA TROMBOEMBOLISMULUI PULMONAR

DIAGNOSTICUL EMBOLIEI PULMONARE

TRATAMENTUL EMBOLIEI PULMONARE

 DEFINITIE

Rudolf Virchow: defineste

termenii “tromboza” si “embolie”
si conceptul de tromboembolism
pulmonar.

EPIDEMIOLOGIE
Incidenta TVP: 5 0/0000 in populatia generala -
creste cu varsta
Fowkes F.G. si colab. - European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2003;25: 1-5
 PATOGENIE

“Triada Virchow” si
particularitatile
trombozei venoase
profunde: importanta
factorilor de
coagulare plasmatica.

http://www.arjohuntleigh.net/hk/Page.asp?PageNumber=4621
 PATOGENIE

▪ TVP cu debut in gamba se

intiaza la nivelul insertiei
valvelor sau in sinusurile
venoase musculare – se
extind proximal in 10-20%
din cazuri.
Labropoulos N si colab. - Surgery, 2002;23: 344-
348

▪ TVP proximale izolate:

traumatisme, conditii
iatrogene, sarcina,
http://www.caveylaw.com/new-non-
neoplazii.
invasive-treatments-for-deep-vein-
thrombosis-can-change-your-treatment Kalva S.P. si colab. – Radiology, 2008; 246: 605-
611
 RECURENTA
RECURENTA EVOLUTIA TVP TARDIVA
PRECOCE

Fara trat. 50% in L1 30-45% la 5 ani

15%/luna in L2-3 de la oprirea trat.
TVP

40-50% din TVP

simptomatice px. 20-79% la 2 ani

EMBOLIA PULMONARA SINDROMUL

POST-TROMBOTIC
- A 3-a cauza de deces in spital
- Mortalitate: 7-11%

HTP CRONICA
TROMBOEMBOLICA

Hull RD si colab. – Clin. Chest Med., 1984; 5: 439-456; Kearon C, Hirsch J – N. Engl. J. Med., 1997;
336: 15-6-1511; Helt JA si colab. – Arch. Intern. Med., 2000; 160: 761-68; Bernardi E. si colab. –
Semni. Vasc. Med., 2001; 1:71-79 - Stein P.D. si colab. – Am. J. Cardiol., 2004; 93: 1197-1199;
 MANIFESTARI CLINICE DE EMBOLIE PULMONARA

1. MANIFESTARI RESPIRATORII 3. MANIFESTARI DE TROMBOZA

VENOASA PROFUNDA PERIFERICA

-Durere toracica -Durere/tensiune in gamba sau in

-Dispnee sau tahipnee
(NR>20 respiratii/min)
-Tuse
-Hemoptizie
-Wheezing nou manifestat
-Sindrom pleural
-Sindrom de condensare pulmonara
-Sindrom de bronhoobstructie localizat
coapsa
-Edem de membru – adesea asimetric
-Cianoza/eritem si cresterea
temperaturii locale
-Circulatie colaterala

2. MANIFESTARI CARDIOVASCULARE 4. MANIFESTARI SISTEMICE

-Sincopa sau hipotensiune arteriala

-Tahicardie (AV>100/min) sau aritmie -Febra (<37.80C)
-Zgomotul 2 cardiac intarit in focar -Diaforeza
pulmonar -Cianoza periferica
-Galop drept (zgomot 3 sau 4)
-Suflu de insuficienta tricuspidiana
-Semne de crestere a presiunii venoase 5. MANIFESTARILE BOLII SUBIACENTE
centrale (jugulare turgescente,
hepatomegalie de staza)
 INVESTIGATII

- Gazometrie
- ECG – modificari specifice
- Rx cord-pulmon
- D-Dimeri – exclud MTEV de probabilitate clinica scazuta
daca sunt negativi (<500 ng/dL), Tn si NT-proBNP

- Angio – CT toracic/scintigrama pulmonara ventilatie/

perfuzie
- Ecografie cardiaca – semne de suprasolicitare dreapta
acuta
- Ecografie vene periferice – o TVP proximala in caz de
probabilitate clinica inalta de EP confirma diagnosticul
 ROLUL D-DIMERILOR

▪ Sa fie dozati cantitativ

▪ Au specificitate foarte mica, dar valoare
predictiva negativa de 99%.
▪ D-Dimeri negativi si probabilitate clinica
mica de TVP - se exclude TVP.
▪ D-Dimeri negativi si probabilitate clinica
inalta – se verifica dg. de TVP
printr-o metoda imagistica.
Aschwanden M. si colab., J.Vasc. Surg., 1999; 30: 929-935
Wells PS si colab. – JAMA, 2006;295(2): 199-207
Orbell J.H. si colab. - British Journal of Surgery, 2008; 95: 137-146

http://www.aacc.org/publications/cln/archive/2009/april/Pages/series0409.aspx
 ECG

http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2018/03/a-crashing-patient-with-abnormal-ecg.html
ANGIO-CT
 DIAGNOSTICUL ECOCARDIOGRAFIC

Incidenta parasternal ax lung-dilatatie de ventricul drept

 DIAGNOSTICUL ECOCARDIOGRAFIC

Incidenta parasternal ax scurt – miscare paradoxala de

sept interventricular
 DIAGNOSTICUL ECOCARDIOGRAFIC
Incidenta apical 4 camere – dilatatie de cavitati drepte si
tromb in planseul AD
DIAGNOSTICUL ECOCARDIOGRAFIC
 DIAGNOSTICUL TOMOGRAFIC

http://www.ajts.org/viewimage.asp?img=AsianJTransfusSci_2011_5_2_188_83266_f1.jpg
TRATAMENTUL EMBOLIEI PULMONARE
 TRATAMENTUL EMBOLIEI PULMONARE

▪ In embolia pulmonara cu risc inalt :

- tromboliza si anticoagulare ca in TVP proximale

- trombectomie chirurgicala sau interventionala
daca tromboliza este contraindicata sau a esuat

▪ In embolia pulmonara cu risc intermediar sau scazut:

- tratament anticoagulant ca in TVP proximale

 TRATAMENTUL TEP CU RISC
SCAZUT

▪ In absenta contraindicatiilor tratamentul

anticoagulant parenteral se incepe imediat

▪ Se administreaza heparina nefractionata numai

daca Clcreatinina < 30 ml.min: bolus 80UI/kgc
urmat de piv 18U/kgc/h cu aPTT terapeutic atins
in 24h

▪ Pentru cei cu functie renala normala se prefera

HGMM sau fondaparina

Kearon C si colab. – Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic

Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest
Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141
(suppl.2): e419S – e494S
 TRATAMENTUL TEP CU RISC
SCAZUT
▪ Anticoagularea orala se incepe numai sub
protectie de anticoagulare parenterala,
concomitent cu aceasta

▪ Suprapunerea intre cele 2 regimuri de

anticoagulare – minim 5 zile, pana la un INR
terapeutic de 2-3 (2.5)

▪ Durata anticoagularii:
- 3 luni in TVP provocata
- 3-6 luni, dar preferabil nedefinit, in TVP
neprovocata
Kearon C si colab. – Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest
Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141
(suppl.2): e419S – e494S
 TRATAMENTUL TEP CU RISC
SCAZUT

▪ Noile anticoagulante pot fi considerate o

alternativa la tratamentul cu acenocumarol:

- rivaroxaban – 15 mg x 2/zi – 3 saptamani apoi 20

mg/zi
- dabigatran – 150mgx2/zi sau 110mgx2/zi (la cei >
80 ani sau care se afla sub tratament cu
verapamil), obligatoriu dupa minim 5 zile de
tratament cu heparina
- apixaban – 10 mg x 2/zi – 7 zile, ulterior 5mg x 2/zi

Kearon C si colab. – Antithrombotic therapy for VTE disease, Antithrombotic

Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest
Physicions Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012; 141
(suppl.2): e419S – e494S
 RISCURILE TRATAMENTULUI
ANTICOAGULAT
▪ Complicatiile hemoragice majore ~ 5% sub
heparina si 2-3%/an sub warfarina administrata pe
termen lung
▪ Trombopenia trombogena indusa de heparina
– apare la 1-5% din cazuri sub heparina
nefractionata so la 0.1-1% sub HGMM
- trebuie suspectata daca NT scade > 50% fata
de valoarea initiala sau cu > 30% in contextul
unui nou episod trombotic sub terapia cu
heparina
- apare intre zilele 4-14 de la debutul trat. cu
heparina
- se trateaza cu inhibitori directi de trombina
▪ Necroza cumarinica
Arepally GM si colab. – N. Engl, J. Med., 2006; 355: 809-817