Tahiaritmiile supraventriculare

la copil

Alina Negru
IBCV Timişoara
UMFT
Sistemul de conducere normal

Sursa: http://circlesofinnovation.valenciacollege.edu/2014/06/06/achey-breaky-heart-the-conduction-system/
NIVEL DE EVIDENŢĂ: C
DIAGNOSTICUL TAHICARDIILOR < 1AN

• diagnostic fetal

• diagnostic postnatal
 DIAGNOSTICUL FETAL
• Frecvenţa cardiacă fetală
normală: 100-180 (150)
tahicardie > 180-200
diagnostic posibil din sapt. 20
• ECO cardiacă fetală
secţiune simultană prin peretele atrial şi ventricular (B, 2D)
Doppler: flux de umplere ventriculară şi flux transvalvular
pulmonar şi aortic
Protocol Necker
după JM Jouannic

Fiche A
 DIAGNOSTIC POSTNATAL
 Epidemiologie
 2.25/1000 sub 19 ani
 sex masculin >> feminin
 cardiopatie asociată
 10 - 15% (WPW)
 Mecanisme: 90% reintrare
 Simptomatologie
 dificultăţi de alimentaţie → insuficienţă cardiacă
 Mortalitate
 0.25  1%
Vos et al, Acta Paediatrica. 2003
 10% TJRP
Schlechte et al, J Ped HC. 2008
Brugada et al, Europace 2013
 Tahicardiile supraventriculare

 incidenta 1:250 de copii

 bine tolerate in cele mai multe cazuri

 aritmiile fatale nu sunt frecvente

Tahicardii cu complexe subtiri vs. tahicardii cu
complexe QRS largi

 Nu toate tahicardiile cu complexe QRS subtiri

sunt supraventriculare

 Nu toate tahicardiile cu complexe QRS largi sunt

ventriculare
Grupe de copii cu TPSV si risc de aritmii
maligne / moarte subita

1. Nou-nascuti cu TPSV (rezerva cardiaca a NN este

scazuta, FC > 200/min disfunctie miocardica ín
cateva zile)

2. Sindrom WPW

3. Copii cu TPSV si boala cardiaca structurala

Ghidul ESC.
Tratamentul medicamentos acut al tahicardiilor
stabile hemodinamic cu complexe QRS subtiri

Medicație/ Doze Clasa Nivel

intervenție
Manevre vagale Imersie in gheata/apa rece, insertie de tub gastric la nou- I B
nascuti si bebelusi, Valsalva, statul in cap pentru copii mai mari

Stimulare Mai eficientă în cazul tahicardiilor atriale prin reintrare și al I B

transesofagiana flutter-ului atrial

Adenozina <1 an: 0,15mg/kg I B

>1 an: 0,10mg/kg I
Cresterea dozei până la 0,3mg/kg
Verapamil 0,1/kg injectat în 2 minute I B

Flecainidă 1,5-2mg/kg în 5 minute IIa B

Propafenonă Incărcare 2mg/kg în 2h IIa B

Menținere 4-7 μg/kg/min
Amiodaronă Incărcare 5-10mg/kg în 60 min IIb B
Menținere 5-15 μg/kg/min
Cardioversia
 Cardioversie 0.25-1 J/kg
 Defibrilare 1-2 J/kg

 Modul sincron
 Padele – torace ant + apex
 Patch
 Torace ant + apex
 Torace ant + post
Repere EF in AD ablatia prin curent de
radiofrecventa
 Copii < 5ani si/sau G < 15 kg

 Risc ↗ de complicatii
 Extensia leziunii
 Riscul legat de Rx
– Efecte dependente de doza
– Efecte aleatorii ??? Saul et al, Circ. 1994
• Dimensiunile Δ Koch
– G < 15 Kg-SC < 0.6 m² =>
TK ≤ 5 pana la 7 mm

15 Kg

Goldberg et al, Am J Cardiology. 1999

RF < 15 kg

 Anestezie generală  Durata tirului : 15 - 30 s

 Stimulare esofagiană  Reducerea Rx
 Cateter de 4F  Coronarografie in functie de
 Apnee în cursul tirului localizarea tintei de ARF

 Putere RF: 25-50 W  Anticoagulare eficienta

 Limita de t°: 60- 70°C

Mecanisme TPSV

 Automatismul

 Reintrarea
TAHICARDII PRIN AUTOMATISM
Tahicardii prin automatism (1)

 Au originea in diferite focare

 Perezenta fenomenelor de “warm-up” (incalzire)
si “cool-down” (racire) a tahicardiei
 Raspund la medicatie si manevre cu efect asupra
automatismului cardiac
 Pot fi suprimate de frecvente mai rapide
 Nu raspund la cardioversie (pauza, apoi reinitiere)
Tahicardia atriala prin automatism (2)
3.5-5.7% din copiii cu SEF
↑ automatismului de faza 4
Tahicardia atriala prin automatism (3)

 Dg
 Variatii de frecventa (tonusul SNV)
 Modificarea axului undei P
 Modificari de PR (in functie de distanta
focarului fata de NAV)
 BAV 2:1 la frecvente atriale mari
 Adenozina BAV evidentierea undelor P
Tahicardia atriala prin automatism (4)

 Focar atrial drept, stang sau septal

 Frecvent din apendice, crista terminalis, vene

pulmonare

 Natura incesanta disfunctie de VS potential

severa

 Rezolutie spontana < 3ani (78%)

Tahicardia jonctionala ectopica (“JET”)

 Automatism anormal in fasciculul His sau in

apropiere

 Accelerare/ decelerare in functie de tonusul

vegetativ

 Tahicardie incesanta

 Mai frecventa <6 luni

Tahicardia jonctionala ectopica

 ECG
 Tahicardie cu complexe relativ subtiri
 Interval RR variabil

 Disociatie ventriculo-atriala sau conducere

retrograda 1:1
 Rareori se asociaza cu BAV (anticorpi
materni anti SSA/SSB)
Tahicardia jonctionala ectopica

Activitatea atriala- albastru

Activitatea ventriculara –rosu
Disociatie ventriculo-atriala
TAHICARDII PRIN REINTRARE
TPSV prin reintrare

 Necesita prezenta unui circuit cu activare repetitiva

 Conditii adecvate pentru perpetuarea ritmului de

reintrare

 Debut brusc + remisune brusca

 Regulate, cu variatii mici ale FC

 Raspund la cardioversie
Mecanismul TPSV prin reintrare
Metode de diagnostic

 ECG 12 derivatii ! ! !

 Holter ECG

 Stimulare esofagiana

 Adenozina pentru intreruperea tahicardiei

 SEF invaziv
ECG

 Tahicardie cu complexe subtiri/complexe largi

 Regulat vs. neregulat

 Debut brusc/progresiv

 Corelatia dintre undele P si complexele QRS

TAHICARDIILE PRIN REINTRARE
ATRIOVENTRICULARA
Tahicardiile prin reintrare atrioventriculara

 Cale/cai accesorii (conducere retrograda,

anterograda sau mixta)
 “manifesta” (WPW) sau ascunsa (fara preexcitatie)
 Cel mai frecvent mecanism la copil
 FC: 180-250
 CA oriunde in jurul inelului mitral si tricuspidian
Localizarea CA+ polaritatea undei

Miller JM, Zipes DP: Therapy for cardiac arrhythmias. In Libby P, Bonow R, Mann DL, Zipes DP, editors: Braunwald’s
heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2007, WB Saunders, pp 779-830
Sindromul WPW
 10583 copii (Paediatric Electrophysiology Society)
1991-2003

 AVRT 67%

 50% din CA la nivelul peretelui liber al VS

 30% septale

 20% la nivelul peretelui liber al VD

Kugler JD, Electrophysiol 2002; 13:336-41

TJRO TJRA
Caz de sindrom WPW asimptomatic
Complex QRS în V5 cu modificări tipice pentru sd. WPW.
Segment roșu- interval PR scurt, verde- prima parte a complexului
QRS, unda delta, albastru- restul complexului QRS
Degenerarea spontană în FV a FA condusă prin CA
SEE
 ȚINTA DE
ABLAȚIE

A V
AV AV

Interval AV sudat, QS pe inregistrarea unipolară- ținta optimă de

ablație AV se largește brusc (momentul efectiv al ARF)
 FV ca urmare a FA este mecanismul MS la cei mai mulți pacienți cu sd.
WPW SEF la toți pacienții diagnosticați (MS prima manifestare 6-
13%)

 Pacienții cu FV interval RR minimal preexcitat critic al FA< 250 ms

 Mecanisme FA in WPW
 Vulnerabilitatea atrială intrinsecă
 Miocardita parcelară sau globală
 Inițiere prin microcircuite de reintrare între capetele atriale de
inserție ale CA

 CA își poate schimba proprietățile în timp

Sindromul Wolff Parkinson White

 Moarte subita(!)
 Fibrilatie atriala
 Conducere rapida prin CA

 Fibrilatie ventriculara

 Risc 0.1-0.6%/an
WPW
 Tratament
 Controlul tahicardiei
 recunoastere
 ±medicatie (patient/family choice)
 Digoxin contraindicat !
 Stratificarea riscului
 Holter
 Test de efort
 SEF
 Ablatie prin curent de radiofrecventa
TAHICARDIA JONCTIONALA RECIPROCA
PERMANENTA
Tahicardia jonctionala reciproca permanenta (PJRT)

 CA cu conducere exclusiv retrograda, lenta si

decrementiala

 Frecvent localizata in regiunea posteroseptala, in

vecinantatea SC

 Caracter incesant disfunctie severa de VS

ECG la internare: tahicardie cu complexe subtiri, FC=162/min, P’ negativ in DI,
DII, DIII, aVF, V5-V6, positiv in V1-V2; nterval RP’ i=250ms, intervalP’R =120ms;
complex QRS =80ms
Radiografie torace incidenta postero-anterioara la internare
indice cardiothoracic = 0.66, opacitati pulmonare “in aripi de fluture”
 A

B
ECHO at admission: enlarged left diameters and volumes
(LVEDV=130ml, LVESD=70ml), EF=47% (Simpson) and severe functional
mitral regurgitation.
A. Apical 4C view: left ventricular end-diastolic volume=130ml
B. Apical 4C view, colour Doppler: 4th grade mitral regurgitation
ECO

 LVEDV=130ml, LVESD=70ml, FE=47% (Simpson)

 Diametrul AS= 4,11cm(VN=2,06cm), diametrul VD=2.3-2.4cm
(VN=1.45cm)
 SIV=0.6/.07cm; PPVS=0.8/1.04cm (VN=0.61cm);
DTDVS=6.2cm (VN=3.62cm); DTSVS=4.6cm
 Aspect de “low flow” al valvelor mitrale cu mobilitate redusa,
regurgitare mitrala gradul IV, VS globulos si hipokinetic
Tahicardie reciproca ortodromica incesanta ciclu=370ms, prima activare
atriala retrograda- SC distal
Imagine fluoroscopica cateterul de ablatie pozitionat la nivelul caii CA
stangi posterolaterale
Momentul ablatiei caii accesorii tintind prima activare atriala in cursul
tahicardiei intreruperea tahicardiei pe ansa ascendenta.
 ECG inregistrat imediat postablatie: ritm sinusal,
FC=122/min, PR=160ms, ax QRS -30°, QRS=80ms.

 ECG inregistrat la 2luni postablatie ritm sinusal,

FC=84/min, aritmie respiratorie.
Eco la 8 luni posablatie: apical 4C:
LVEDV=64ml, FE=65%

130 64ml
ml
Eco la 8 luni postablatie: apical 4C, Doppler color: regurgitare
mitrala gradul I
RM severa RM gr I
RX toracic la 8 luni postablatie aspect mult ameliorat
Concluzii
 Evolutia naturala a tahicardiei jonctionale permanente este spre
CMDsi valvulopatii functionale severe cu potentare reciproca

 Netratata, poate avea consecinte fatale

 Postablatie , evolutia este favorabila, chiar si in cazurile adresate
tardive

 Dupa tratamentul curativ prin ablatie, recuperarea este completa in

termeni de dilatare, contractilitate si valvulopatie
 Localizarea stanga a acestor CA nu este frecventa
TAHICARDIA PRIN REINTRARE
INTRANODALĂ
TRIN

 Fiziologia NAV- cale rapida+ cale lentă

 Calea rapidă- conducere rapidă dar PRE lungă

 Calea lentă- conducere lenta dar PRE scurtă

 Slow-fast-cea mai frecventă formă

 Trin cu bloc 2:1

 la 17% din copii la SEF

 La 9% din adulti
TRIN, FC=245bpm
ÎNREGISTRARE ENDOCAVITARĂ ÎN TAHICARDIE
DEGENERAREA TRIN îN FV CU UNDE MARI
SEE CU TRECERE ÎN RS
STIMULARE VD POST ARF CU 1,2 SI 3 EXTRASTIMULI PT. EVALUAREA
ARITMIILOR VENTRICULARE POST ABLATIE DE CALE LENTA
Precauții de ARF in TRIN

-triunghi Koch de dimensiuni mici;

- angiografie coronariană;
- raportare la septul posterior;
- distanța ˂ 2-3 mm între arteră și locul de
ablație → ARF interzisă;
- copii cu G ˂ 20 kg – ideal angiografie
coronariană pre și post ARF.
Flutter atrial

 Este un circuit anatomic

dependent de
 Valva lui Eustachio

 Crista terminalis

 Fossa ovalis

 Incizii chirurgicale
Flutter atrial

 Frecvența atrială~300 (mai mare la NN)

 Alura ventriculară depinde de conducerea
prin NAV
 1:1  300/min
 2:1  150/min

 3:1  100/min

 Poate fi variabilă 3:1 apoi 2:1 apoi…

FLA 1:1 in timpul testului de efort
Pasaj in FLA 2:1
Flutter atrial

 Dg
 ECG
 Adenozina blocheaza NAV undele de
flutter continua
 Tratament
 Controlul frecvenței– digoxin, betablocant,
etc.
 Stimulare overdrive
 Cardioversie electrică
 Ablația prin curent de radiofrecvență
Fibrilația atrială

 Extrem de rară la copiii și adolescenții cu cord

normal
 La adult-cea mai frecventa aritmie
 Atunci cand apare origine genetică
 Fiind o aritmie cu caracter incesant, FA
persistentă disfunctie de VS
Gene implicate in FA la copii si tineri

 Codificatoare de:
 Conexiuni (GJA5)

 Canale ionice

 de K (KCNQ1, KCNH2, KCNE2, KCNE3 , KCNE5)

 De Na (SCN5A, SCN1B, SCN2B, SCNB3)

Aceste mutatii altereaza generarea si

transmiterea impulsului electric si potenteaza
dezvoltarea circuitelor de microreintrare atriala
Concluzii

 Mecanismul aritmiilor la copil - similar cu cel al adulților,

dar cu distribuție diferită și cu manifestări clinice uneori
diferite;

 Copiii nu pot fi considerați „adulți in miniaturăˮ în ceea ce

privește alegerea tehnicilor de ablație;

 Ablația prin radiofrecvență la sugari și copii pînă la vîrsta

de 5 ani, presupune riscuri deosebite și ar trebui efectuată
doar în cazul eșecului terapiei medicamentoase;
Vă mulțumesc!
“Pe o stea, pe o planetă, pe planeta
mea, Pământul, se afla un prinţ micuţ
care trebuia alinat! L-am luat în braţe.
L-am legănat. Am vorbit cu el: -
Floarea pe care tu ai îndrăgit-o nu-i în
pericol... Am să-ţi desenez o botniţă
pentru oaia ta... Florii am să-i desenez
o armură...”

Micul Prinț, Antoine de Saint Exupery