SUPORTUL VITAL AVANSAT

2015

noţiuni teoretice aplicate în practica

medicinei de urgenţă

RC (UK)
 Obiective
Să recunoaştem:
- tulburarea de ritm ce a produs stopul cardio-respirator (SCR)
Să cunoaştem şi să înţelegem:
• Managementul pacienţilor cu:
– fibrilaţie ventriculară şi tahicardie ventriculară fără puls
– AEP și asistolie

• Particularităţile terapiei în SCR

 Context epidemiologic al SCR
• Bolile cardiovasculare se situează pe primul loc ca şi cauză de
deces în SUA
• Stopul cardio-respirator apărut subit reprezintă cauza de deces a
peste 700.000 de persoane anual în Europa
• Ritmul cardiac iniţial la 40% din aceste cazuri este FV/TV
• Şansa de supravieţuire a acestor pacienţi creşte considerabil dacă
manevrele de resuscitare cardio-pulmonară (compresiuni toracice
combinate cu ventilaţii) şi defibrilarea sunt iniţiate precoce
• ALS aplicat eficient permite reconversia la ritm sinusal şi reluarea
funcţiilor vitale

RC (UK)
 SCR la adult
• Se pun probleme clinice si fiziopatologice
• SCR este o perioada de ischemie
globala
• MCE – 30% din debitul cardiac normal

Menţinerea circulaţiei depinde de:

-mecanismele endogene de centralizare
- aportul exogen de peptide vasoactive
- tonusul vascular

RC (UK)
I5 RC (UK)
 BLS protocol
• 3A
– Assessment: determinarea aresponsivitatii pacientului
– Activare sistem de urgenta – echipa de resuscitare: 112/cod spital
– AED

• CAB (primary survey)

– Compresiuni toracice
– Airway
– Breathing

I6
RC (UK)
 Secondary survey
• A – LMA, IOT
• B – assess bilateral chest (SpO2, ETT)
• C – iv acces, cardiac ritm, medication
• D – diagnostic diferential, cauze
reversibile

I7
RC (UK)
 Important să recunoaștem
ritmul!

I8
RC (UK)
Ritm normal:
Unda p – activitate electrică
atrială

Comlexul QRS – activitate

electrică ventriculară
Monitorizare pacient în SCR

RC (UK)
Fibrilaţie ventriculară

Unde neregulate
Complexe QRS neidentificabile
Frecvenţă şi amplitudine întâmplătoare
Activitate electrică necoordonată
ATENŢIE:
- verificaţi electrozii, poziţia padelelor şi contactul
RC (UK)
Monitorizare pacient în SCR

RC (UK)
 Tahicardie ventriculară

Tahicardie cu complexe largi(>o,12s)

Morfologie QRS constantă

Atenţie ! Verifică pulsul central RC (UK)
 Monitorizare pacient în SCR

14
RC (UK)
 TV

FiV Torsada vârfurilor

Activitate electrică dezorganizată cu unde ce cresc şi scad în

intensitate(“aspect de fus”)

RC (UK)
 Atitudine în faţa pacientului cu
FV/TV
1. Pacient monitorizat: 2. Pacient nemonitorizat/Pacient
din prespital cu peste 4 min de
– Lovitură precordială
SCR netratat
– Defibrilare • Perioadă de hipoxie
necunoscută
– 2 min BLS (PANA EXISTA
DEFIBRILATOR DISPONIBIL)
– Apoi defibrilare

Wik L., Hansen TB, Fylling F.:

Delaying defibrillation to give
basic CPR to patients with out
of hospital ventricular
fibrillation; JAMA 2009, 2003,
I16 1389-1395
RC (UK)
 Determinarea
ritmului

+/- Verificarea pulsului

FV/TV

Defibrilaţi 360 J(monofazic)

150 – 200J(bifazic) – 360J Fibrilaţie Ventriculară/
Tahicardie Ventriculară
fără Puls
RCP 2 min
• Rolul defibrilării:
• Cea mai mare parte a miocardului este
depolarizată
• Permite preluarea de către pacemaker-ul natural
a ritmului cardiac

• După primul şoc urmează 2 min de RCP

• După şoc NU verificaţi pulsul carotidian sau ritmul
electric decât la sfârşitul celor 2 min.
 Montare dispozitiv supraglotic:

combitubul, masca laringiană,

I-GEL

I19
RC (UK)
 Managementul avansat al căi
aeriene
• Intubaţia orotraheală – în condiții speciale deoarece necesită
întreruperea CT
–Facilitează ventilaţia şi oxigenarea
• PetCo2 > 10 mmHg(fct. predictiv de reluare a circulaţiei post SCR)
• PaO2 > 60 mmHg
–Asigură o cale de administrare a medicamentelor în CPR
–Permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene inferioare
–Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei

După asigurarea căilor aeriene, nu se întrerup compresiunile toracice

pentru ventilaţie
 Căi de administrare a medicaţiei
în CPR
• Venele periferice
– Antecubital
– Jugulara externă

• versus cele centrale

– Necesită sistarea temporară a CPR
– Permit montorizare invazivă
– Administrare rapidă a medicaţiei

• Acces intraosos – alternativă

– 2 cm. sub tuberozitatea tibiala
– 1 / 3 inferioara a femurului anterior

• Endotraheal
 Tratamentul medicamentos în
FV/TV
• Medicaţie vasopresoare

• Medicaţie antiaritmică

• Alte clase de medicamente: bicarbonat, magneziu

RC (UK)
 Tratamentul medicamentos în
FV/TV
• Medicaţie vasopresoare:
• Adrenalină
• Vasopresină
– Ritm de administrare la 3-5 min
– Scop:
• obţinerea unei presiuni diastolice aortice de peste
40 mmHg
• ScVO2 >40%
• CPP>15mmHg

RC (UK)
 Adrenalina
Indicaţii:
• primul medicament folosit în resuscitarea cardio-pulmonară
• indicată în toate ritmurile de stop cardiac
Mecanism de acţiune:
• efect ά adrenergic:
• creşterea RVP
• creşterea presiunii de perfuzie cerebrale şi coronariene
• efect β 1:
• creşterea contractilităţii miocardice
• creşte consumul de oxigen la nivel miocardic
Limite terapeutice: acidoza scade sensibilitatea receptorilor β

RC (UK)
 Tratamentul medicamentos în
FV/TV
• Adrenalina:
– 1 mg i.v. sau intraosos – nediluată la 3-5 min.
– Nu se administrează pe aceeaşi cale iv cu
bicarbonatul
– Nu există dovezi care să indice necesitatea
administrării unor doze mai mari de adrenalină

RC (UK)
 Vasopresina
• Mecanism de acţiune:
– Vasoconstrictor prin acţiune pe rec. V1a –proteina G(musculatura
netedă vase)
– Creşte nivelul calciului intracelular – amplifică contractilitatea
musculaturii netede
• Doza
– 40 U.I. i.v. – administrare unică
– Acţionează în condiţii de acidoză – eficienţă crescută
comparativ cu adrenalina*
*Wenzel V., Krismer AC, Arntz HR: A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J
Med 350:105-113, 2004

RC (UK)
Tratamentul medicamentos în FV/TV
• Antiaritmice
Amiodaronă
Creşte rata de succes a defibrilării
Reduce rata recurenţelor de tip aritmie malignă
postresuscitare
- Indicată în FV/TV persistă după cel de-al 3-lea şoc
– Doza:
• 300 mg diluat în 20 ml glucoză 5%, bolus i.v. (linie venoasă
centrală sau periferică)
• Persistenţa FV/TV – se repetă o doză de 150 mg după al 5-lea
șoc

RC (UK)
 Amiodarona
Acţiuni:
• Poate induce aritmie în special folosită în combinaţie cu alte
medicamente care prelungesc intervalul QT
• Uşor efect inotrop negativ – poate provoca hipotensiune şi bradicardie
Efecte postadministrare de amiodaronă:
- creşte admisia în spital*
- creşte dozele de inotrope postCPR
- creşte incidenţa bradicardiilor ce necesită terapie postCPR
Dorian P., Cass D., Schwartz B.: Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation, N Engl J Med 346:884-890, 2002

RC (UK)
 Xilina
Doze:
• FV / TV fără puls refractară atunci când nu e
disponibilă amiodarona consideraţi:
- 100 mg i.v. (1-1,5 mg/kg)
- iv, endotraheal
• Doza totală să nu depăşească 3 mg/kg în
prima oră de administrare
• A se reduce doza la persoanele în vârstă sau
cu afecţiuni hepatice

RC (UK)
 Xilina
• Acţiune selectivă la nivel miocardic
• Arie ischemică: reduce conducerea,
prelungeşte perioada refractară
• Zonă nonischemică: scade durata potenţialului
de acţiune
• Efecte:
– Creşte pragul de defibrilare
– Reduce recurenţa episoadelor de FV postCPR

RC (UK)
 Magneziul
Indicaţii:
• FV refractară la defibrilare, asociat cu posibilă
hipomagneziemie
• Tahiaritmii ventriculare, asociat cu o posibilă
hipomagneziemie
• Torsada vârfurilor
• Intoxicaţii cu digoxin

RC (UK)
 Magneziul
Doze:

• În FV refractară la şocuri iniţial se

administrează
- 2g sulfat de magneziu i.v. periferic
timp de 1-2 min
- doza se poate repeta după 10-15
minute
RC (UK)
 FV/TV refractare
• Adrenalină o dată la 3 - 5 min
• Se ia în considerare şi bicarbonatul de
sodiu 50 mmoli dacă pH < 7,1
Atenţie !
• Verificaţi poziţia padelelor
• Verificaţi cauzele potenţial reversibile
 Bicarbonatul de sodiu
Indicaţii:
• Acidoze metabolice grave (pH < 7,1)
• Hiperkalemie
• Circumstanţe speciale
– Supradozare de antidepresive triciclice
– SCR indus de cocaină

RC (UK)
 Bicarbonatul de sodiu

Doza:
0,5 – 1 mEq/Kgc la 10 min în CPR
• 50 mmol (50 ml de soluţie 8.4%) i.v.
• La nevoie, doza poate fi repetată după
efectuarea dozării gazelor arteriale

RC (UK)
 Bicarbonatul de sodiu
Acţiuni:
• Agent alcalin (măreşte nivelul pH-ului)
Dar poate:
– creşte producţia de dioxid de carbon
– scade eliberarea de oxigen la ţesuturi
– poate determina disfuncţii de contractilitate la nivel
miocardic
– poate provoca hipernatremie

RC (UK)
 Cauze potenţial reversibile
INTRODUCERE US IN
RECUNOASTERE
• Hipoxie
• Hipotermie
• Hipovolemie
• Pneumotorax
• Hipo/hiperkalemie
• Tamponadă
• Dezechilibre cardiacă
metabolice
• Toxice
 Când se întrerupe
resuscitarea?

• ACLS adecvat şi complet (defibrilare,IOT,

IV, medicaţie)

– Asistolie persistentă
– Nu există cauze reversibile

RC (UK)
 REEVALUARE
• A: obstructie, oxigenoterapie (sat. O2> 92%)
• B: inspectie, auscultatie, percutie; RR (12-20);
pattern resp.; poz. Traheei
• C: culoare tegumenete; RC; puls central; TA;
auscultatie cord; acces venos; oprire hemoragii;
control valoare glicemie
• D: A(alert)V(vocal)P(durere)U(aresponsiv)
• E: hipotermie; alti factori de mediu

I39
RC (UK)
Modelul fiziopatologic trifazic al
SCR prin FV/TV
• Faza I: electrică: primele 4 min
– Terapie electrică: defibrilare
• Faza II: circulatorie: peste 4 min
– CPR urmat de defibrilare
• Faza III: metabolică: după 10 min
– CPR asociat cu medicaţie şi defibrilare
RC (UK)
 Markeri de resuscitare
compromisa
• ETT CO2 < 10 mmHg

• Presiune intraarteriala diastolica sub 20

mmHg

I41
RC (UK)
Întrebări?
 Rezumat
• La pacienţii cu FV/TV fără puls, începeţi
fără întârziere defibrilarea

• La pacienţii cu FV refractară, identificaţi şi

trataţi toate cauzele reversibile

• Supravieţuirea în SCR resuscitat: 5%

 Caz
• Pacient de 40 de ani se prezintă în UPU adus de ambulanţă
pentru dureri precordiale, transpiraţii, paloare, dispnee
• Evaluare?
– Responsivitate – absentă
– Solicitati echipa de resuscitare
– DEA
– C: MCE 30
– CPR 2 min?

RC (UK)
 Caz
– CPR 2 min
– Monitorizare pe padele:

RC (UK)
 Caz
Monitorizare pe padele: – Dispozitiv supraglotic
– medicaţie vasopresoare
• Adrenalină 1 mg iv
– Def.
FIV – Antiaritmice

– ŞEE 200 J
– CPR 2 min

RC (UK)
 De reţinut etapele ALS(AHA)
• C(circulation): stabilirea
• A(airway): protezare accesului venos
rapidă cale aeriană: IOT • C: identificare/ monitorizare ritm
• B(breathing): confirmare şi terapie electrică adecvată
plasare corectă sondă de • C: administrare de
intubaţie şi securizarea vasopresoare şi antiaritmice
acesteia funcţie de condiţia clinică
• B: confirmare eficienţă • D(differential diagnosis):
ventilaţie şi oxigenare identificare şi tratare cauze
reversibile

RC (UK)
I48 RC (UK)
 Determi-
naţi
ritmul

+/- Verificaţi pulsul

Non-FV/TV

Asistolie
Activitate electrică RCP 2 min*
fără puls
Asistolie la pacientul monitorizat

50
Asistolie
Activitate electrică atrială

51
AEP - EXISTĂ ACTIVITATE ELECTRICĂ NU ŞI CORESPONDENT MECANIC
 Verificaţi cauzele reversibile

Cauze reversibile potenţiale:

•Hipoxie
•Hipovolemie
•Hipo/hiperkalemie şi dezechilibre
metabolice
•Hipotermie
•Pneumotorax
•Tamponadă cardiacă
•Toxice
•Tromboză coronariană/pulmonară
 Asistolie
Confirmaţi:
Verificaţi electrozii – monitorizare pe derivaţiile I
şi II
Verificaţi reglajul amplitudinii undelor

Adrenalină 1 mg o dată la 3-5 min

 Falsa asistolie
Când se monitorizează pe padele utilizând petece
cu gel
Apare odată cu mărirea numărului de şocuri şi
creşterea impedanţei transtoracice
Se monitorizează ca “asistolie” aparentă
Verificaţi ritmul prin monitorizare pe electrozi şi
cablu
Activitatea electrică fără puls

Excludeţi / trataţi cauzele reversibile

CPR 2 min

Adrenalină 1 mg o dată la 3 - 5 min

Atropină 3 mg dacă ritmul AEP < 60 /min

Când se întrerupe resuscitarea?
ACLS adecvat şi complet (defibrilare,IOT, IV,
medicaţie)

Asistolie persistentă
Nu există cauze reversibile
CPR adecvat – mai multe
zâmbete

Training continuu

RC (UK)