SUPORTUL VITAL AVANSAT

RC (UK)
 Obiective
Să recunoaştem:
- tulburarea de ritm ce a produs stopul cardio-respirator
(SCR)
Să cunoaştem şi să înţelegem:
• Managementul pacienţilor cu:
– fibrilaţie ventriculară şi tahicardie ventriculară fără puls

• Particularităţile terapiei în SCR

 CPR
1950 Se introduc
tehnicile de
defibrilare externă
Prima defibrilare
reusită a unui ritm de
Fiv – raportata de
Zoll in 1956
RC (UK)
Lanţul supravieţuirii

RC (UK)
RC (UK)
RC (UK)
 Scopul BLS

• Recunoasterea SCR
• Activarea sistemului de raspuns rapid:
echipa de resuscitare
• Efectuare precoce de CPR performant, de
calitate
• Defibrilare precoce
I7
RC (UK)
 BLS protocol
• 3A
– Assessment: determinarea aresponsivitatii pacientului
– Activare sistem de urgenta – echipa de resuscitare: 112/cod spital
– AED –defibrilator automatic

• CAB (primary survey)

– Compresiuni toracice
– Airway
– Breathing

RC (UK)
Fibrilaţie ventriculară

Unde neregulate
Complexe QRS neidentificabile
Frecvenţă şi amplitudine întâmplătoare
Activitate electrică necoordonată
ATENŢIE:
- verificaţi electrozii, poziţia padelelor şi contactul
RC (UK)
 Tahicardie ventriculară

Tahicardie cu complexe largi(>o,12s)

Morfologie QRS constantă

Atenţie ! Verifică pulsul central RC (UK)
 TV

FiV Torsada vârfurilor

Activitate electrică dezorganizată cu unde ce cresc şi scad în

intensitate(“aspect de fus”)

RC (UK)
 Atitudine în faţa pacientului cu
FV/TV
1. Pacient monitorizat: 2. Pacient nemonitorizat/Pacient
din prespital cu peste 4 min de
– Lovitură precordială
SCR netratat
– Defibrilare • Perioadă de hipoxie
necunoscută
– 2 min BLS (PANA EXISTA
DEFIBRILATOR DISPONIBIL)
– Apoi defibrilare

Wik L., Hansen TB, Fylling F.:

Delaying defibrillation to give
basic CPR to patients with out
of hospital ventricular
fibrillation; JAMA 2009, 2003,
I12 1389-1395
RC (UK)
 Determinarea
ritmului

+/- Verificarea pulsului

FV/TV

Defibrilaţi 360 J(monofazic)

150 – 200J(bifazic) – 360j Fibrilaţie Ventriculară/
Tahicardie Ventriculară
fără Puls
RCP 2 min
• Rolul defibrilării:
• Cea mai mare parte a miocardului este
depolarizată
• Permite preluarea de către pacemaker-ul natural
a ritmului cardiac

• După primul şoc urmează 2 min de RCP

• După şoc NU verificaţi pulsul carotidian sau ritmul
electric decât la sfârşitul celor 2 min.
 Managementul avansat al căi
aeriene
• Intubaţia orotraheală
–Facilitează ventilaţia şi oxigenarea
• PetCo2 > 10 mmHg(fct. predictiv de reluare a circulaţiei post SCR)
• PaO2 > 60 mmHg
–Asigură o cale de administrare a medicamentelor în CPR
–Permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene inferioare
–Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei
Căi alternative: combitubul, masca laringiană, I-GEL
După asigurarea căilor aeriene, nu se întrerup compresiunile
toracice pentru ventilaţie
I16
RC (UK)
 Căi de administrare a medicaţiei
în CPR
• Venele periferice
– Antecubital
– Jugulara externă

• versus cele centrale

– Necesită sistarea temporară a CPR
– Permit montorizare invazivă
– Administrare rapidă a medicaţiei

• Acces intraosos – alternativă

– 2 cm. sub tuberozitatea tibiala
– 1 / 3 inferioara a femurului anterior

• Endotraheal
 Tratamentul medicamentos în
FV/TV
• Medicaţie vasopresoare

• Medicaţie antiaritmică

• Alte clase de medicamente: bicarbonat, magneziu

RC (UK)
 Tratamentul medicamentos în
FV/TV
• Medicaţie vasopresoare:
• Adrenalină
• Vasopresină
– Ritm de administrare la 3-5 min
– Scop:
• obţinerea unei presiuni diastolice aortice de peste
40 mmHg
• ScVO2 >40%
• CPP>15mmHg

RC (UK)
 Adrenalina
Indicaţii:
• primul medicament folosit în resuscitarea cardio-pulmonară
• indicată în toate ritmurile de stop cardiac
Mecanism de acţiune:
• efect ά adrenergic:
• creşterea RVP
• creşterea presiunii de perfuzie cerebrale şi coronariene
• efect β 1:
• creşterea contractilităţii miocardice
• creşte consumul de oxigen la nivel miocardic
Limite terapeutice: acidoza scade sensibilitatea receptorilor β

RC (UK)
 Tratamentul medicamentos în
FV/TV
• Adrenalina:
– 1 mg i.v. sau intraosos – nediluată la 3-5 min.
– Nu se administrează pe aceeaşi cale iv cu
bicarbonatul
– 2-3 mg endotraheal – diluată în 10 ml ser
fiziologic
– Nu există dovezi care să indice necesitatea
administrării unor doze mai mari de adrenalină

RC (UK)
 Adrenalina
• Dozele excesive de adrenalină (≥ 1 mg) după
revenirea circulaţiei spontane, pot induce
tahicardie, ischemie miocardică, tahicardie
ventriculară şi fibrilaţie ventriculară

• Dacă este nevoie de adrenalină, chiar şi după

revenirea circulaţiei spontane, se
administrează în doze titrate iv, pe SA
2 – 10 mcg/min

RC (UK)
 Vasopresina
• Mecanism de acţiune:
– Vasoconstrictor prin acţiune pe rec. V1a –proteina G(musculatura
netedă vase)
– Creşte nivelul calciului intracelular – amplifică contractilitatea
musculaturii netede
• Doza
– 40 U.I. i.v. – administrare unică
– Acţionează în condiţii de acidoză – eficienţă crescută
comparativ cu adrenalina*
*Wenzel V., Krismer AC, Arntz HR: A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J
Med 350:105-113, 2004

RC (UK)
Tratamentul medicamentos în FV/TV
• Antiaritmice
Amiodaronă
Creşte rata de succes a defibrilării
Reduce rata recurenţelor de tip aritmie malignă
postresuscitare
- Indicată în FV/TV persistă după cel de-al 3-lea şoc
– Doza:
• 300 mg diluat în 20 ml glucoză 5%, bolus i.v. (linie venoasă
centrală sau periferică)
• Persistenţa FV/TV – se repetă o doză de 150 mg la 3 – 5 min
– Nu se administrează endotraheal !!!!!!

RC (UK)
 Amiodarona
Acţiuni:
• Poate induce aritmie în special folosită în combinaţie cu alte
medicamente care prelungesc intervalul QT
• Uşor efect inotrop negativ – poate provoca hipotensiune şi bradicardie
Efecte postadministrare de amiodaronă:
- creşte admisia în spital*
- creşte dozele de inotrope postCPR
- creşte incidenţa bradicardiilor ce necesită terapie postCPR

RC (UK)
 Xilina
Doze:
• FV / TV fără puls refractară atunci când nu e
disponibilă amiodarona consideraţi:
- 100 mg i.v. (1-1,5 mg/kg)
- iv, endotraheal
• Doza totală să nu depăşească 3 mg/kg în
prima oră de administrare
• A se reduce doza la persoanele în vârstă sau
cu afecţiuni hepatice

RC (UK)
 Xilina
• Acţiune selectivă la nivel miocardic
• Arie ischemică: reduce conducerea,
prelungeşte perioada refractară
• Zonă nonischemică: scade durata potenţialului
de acţiune
• Efecte:
– Creşte pragul de defibrilare
– Reduce recurenţa episoadelor de FV postCPR

RC (UK)
 Magneziul
Indicaţii:
• FV refractară la defibrilare, asociat cu posibilă
hipomagneziemie
• Tahiaritmii ventriculare, asociat cu o posibilă
hipomagneziemie
• Torsada vârfurilor
• Intoxicaţii cu digoxin

RC (UK)
 Magneziul
Doze:

• În FV refractară la şocuri iniţial se

administrează
- 2g sulfat de magneziu i.v. periferic
timp de 1-2 min
- doza se poate repeta după 10-15
minute
RC (UK)
 FV/TV refractare
• Adrenalină o dată la 3 - 5 min
• Se ia în considerare şi bicarbonatul de
sodiu 50 mmoli dacă pH < 7,1
Atenţie !
• Verificaţi poziţia padelelor
• Verificaţi cauzele potenţial reversibile
 Bicarbonatul de sodiu
Indicaţii:
• Acidoze metabolice grave (pH < 7,1)
• Hiperkalemie
• Circumstanţe speciale
– Supradozare de antidepresive triciclice
– SCR indus de cocaină

RC (UK)
 Bicarbonatul de sodiu

Doza:
0,5 – 1 mEq/Kgc la 10 min în CPR
• 50 mmol (50 ml de soluţie 8.4%) i.v.
• La nevoie, doza poate fi repetată după
efectuarea dozării gazelor arteriale

RC (UK)
 Bicarbonatul de sodiu
Acţiuni:
• Agent alcalin (măreşte nivelul pH-ului)
Dar poate:
– creşte producţia de dioxid de carbon
– scade eliberarea de oxigen la ţesuturi
– poate determina disfuncţii de contractilitate la nivel
miocardic
– poate provoca hipernatremie

RC (UK)
 Cauze potenţial reversibile

• Hipoxie
• Hipotermie
• Hipovolemie
• Pneumotorax
• Hipo/hiperkalemie
• Tamponadă
• Dezechilibre cardiacă
metabolice
• Toxice
 Când se întrerupe
resuscitarea?

• ACLS adecvat şi complet (defibrilare,IOT,

IV, medicaţie)

– Asistolie persistentă
– Nu există cauze reversibile

RC (UK)
 REEVALUARE
• A: obstructie, oxigenoterapie (sat. O2> 92%)
• B: inspectie, auscultatie, percutie; RR (12-20);
pattern resp.; poz. Traheei
• C: culoare tegumenete; RC; puls central; TA;
auscultatie cord; acces venos; oprire hemoragii;
control valoare glicemie
• D: A(alert)V(vocal)P(durere)U(aresponsiv)
• E: hipotermie; alti factori de mediu

I36
RC (UK)
 Markeri de resuscitare
compromisa
• ETT CO2 < 10 mmHg

• Presiune intraarteriala diastolica sub 20

mmHg

RC (UK)
Întrebări?
 Rezumat
• La pacienţii cu FV/TV fără puls, începeţi
fără întârziere defibrilarea

• La pacienţii cu FV refractară, identificaţi şi

trataţi toate cauzele reversibile

• Supravieţuirea în SCR resuscitat: 5%

 Caz
• Pacient de 40 de ani se prezintă în UPU adus de ambulanţă
pentru dureri precordiale, transpiraţii, paloare, dispnee
• Evaluare?
– Resposivitate – absentă
– Solicitati echipa de resuscitare
– DEA
– C: MCE 30
– CPR 2 min?

RC (UK)
 Caz

– CPR 2 min
– Monitorizare pe padele:

RC (UK)
 Caz
Monitorizare pe padele: – IOT
– medicaţie vasopresoare
• Adrenalină 1 mg iv
– Def.
FIV – Antiaritmice

– ŞEE 200 J
– CPR 2 min

RC (UK)
 De reţinut etapele ALS(AHA)
• C(circulation): stabilirea
• A(airway): protezare accesului venos
rapidă cale aeriană: IOT • C: identificare/ monitorizare ritm
• B(breathing): confirmare şi terapie electrică adecvată
plasare corectă sondă de • C: administrare de
intubaţie şi securizarea vasopresoare şi antiaritmice
acesteia funcţie de condiţia clinică
• B: confirmare eficienţă • D(differential diagnosis):
ventilaţie şi oxigenare identificare şi tratare cauze
reversibile

RC (UK)
CPR adecvat – mai multe
zâmbete

Training continuu

RC (UK)