CARDIOVERSIE

PACING

Autor: Moșneguțu Serghei

asistent universitar
Catedra Urgențe medicale

1
 Definiţii

Cardioversia electrică:
– este procesul prin care o aritmie cardiacă sau o frecvenţă cardiacă
anormal de rapidă este oprită prin descă rcarea unui curent electric
în doză terapeutică , într-un moment specific al ciclului cardiac.
– se referă la descă rcarea unei energii electrice sincronizate cu cea
mai mare undă R sau S a complexului QRS.
Defibrilarea:
– se referă la descă rcarea unei energii mai mari, asincrone; se
recomandă numai în FiV sau TV fă ră puls.

2
 Cardioversia electrică sincronizată

 Sincronizarea descă rcă rii energiei se face

cu prima parte a complexului QRS → se
evită furnizarea energiei în faza de
repolarizare precoce (reprezentată de
unda T) deoarece, în această perioadă , se
poate induce uşor FiV
 Repolarizarea V- este reprezentată de
unda T
 Intervalul de la începutul complexului
QRS pâ nă la vâ rful undei T → perioada
refractară absolută
 Jumă tatea a 2-a a undei T → perioada
refractară relativă = perioada vulnerabilă a
ciclului cardiac

3
 Principii de bază

 Aplicarea unui curent electric tranzitor

produce o depolarizare scurtă a
majorită ţii celulelor cardiace → permite
nodului SA să -şi reia activitatea normală
de pacemaker

 În aritmiile prin reintrare (TPSV, TV),

cardioversia electrică întrerupe circuitul
de reintrare şi restaurează ritmul sinusal

 În aritmiile cauzate de ↑automatismului

card. (tahicardia indusă de digitală ,
aritmii induse de catecolamine),
cardioversia electrică este mult mai puţin
eficientă .
4
 Indicaţiile cardioversiei electrice

 În condiţii de urgenţă , la
pacienti cu tahicardii prin
reintrare cu complex QRS
îngust/larg care prezintă
semne de instabilitate
hemodinamică

* Semnele de instabilitate:
– durere toracică de tip anginos;
– hipo TA, ameţeli sau alterarea
stă rii de conştienţă ;
– semne de insuficienţă cardiacă
stâ ngă sau dreaptă

5
 Indicaţiile cardioversiei electrice

 pt. tratamentul TV stabile

hemodinamic ce nu ră spunde la
terapia medicamentoasă ;

 în mod selectiv, pt. conversia la

ritm sinusal a FiA, FlA sau altor
tahicardii supraV, la pacienţii
stabili hemodinamic

6
 Contraindicaţiile
cardioversiei electrice
• Aritmii asociate intoxicaţiei
digitalice cunoscute;

• Tahicardii sinusale cauzate de

alte condiţii clinice (febră , durere,
agitaţie, şoc de altă etiologie);

• Tahicardia A multifocală .

7
 Tehnica efectuă rii
cardioversiei electrice

 Pregă tirea pacientului:

 acces i.v.
 echipament pt.managementul că ii
aeriene
 medicamente sedative, opiacee şi
antidoturile lor*
 monitor cu funcţie de defibrilare şi
cardioversie
 Sedarea pacientului:
 cu agenţi de scurtă durată
(Midazolam, Propofol);
 de regulă , se asociază şi un opiaceu
(Fentanyl).
* Antidoturi: Flumazenil
(Anexate), Naloxonă .
8
 Tehnica efectuă rii
cardioversiei electrice
 Pe defibrilator se selectează modul
sincron (SYNC) → aparatul caută unda R
sau S*→descarcă automat, sincron cu
această undă , un curent cu durata < 4
milisec → se evită perioada vulnerabilă
de repolarizare V (câ nd poate fi indusă
FiV).
*Apare o scurtă întâ rziere în descă rcarea
energiei (câ nd aparatul caută unda R sau
S).
 Se selectează intensitatea primului şoc.
 Apoi se aplică padelele pe toracele
pacientului.

9
 Tehnica efectuă rii
cardioversiei electrice
Există 2 posibilită ţi de aplicare a padelelor:
1. în poz. anterolaterală: o padelă –în sp.4
sau 5 intercostal stg. pe linie
medioaxilară (=apical), cealaltă –
parasternal dr. în sp.2 sau 3 intercostal
(=subclavic dr.)
2. în poz. anteroposterioară: o padelă –
parasternal dr.,subclavicular, cealaltă –
posterior, între vâ rful scapulei stg.şi
coloana vertebrală .
Pt.realizarea unui contact bun padele –
tegument:
– aplicarea fermă a padelelor pe torace
(apă sare cu 8 kg forţă la adult)
– utilizare de gel conductor sau pads-u ri
cu gel
10
 Tehnica efectuă rii
cardioversiei electrice
La pacienţii cu dispozitive implantate:
– padelele trebuie plasate la min.10 cm
distanţă de pacemaker-ul transvenos sau
de cardioverter/defibrilatorul implantabil

– poz. anterolaterală a padelelor este de

elecţie la aceşti pac.→se evită trecerea
curentului prin dispozitivele implantate şi
afectarea lor

– dispozitivele implantate trebuie verificate

după cardioversie.

11
 Energiile utilizate pt.cardioversie
Pt. conversia FiA:
 şocuri monofazice:
– 100-200J pt. primul şoc,
– 360J pt. şocurile urmă toare
 şocurile bifazice necesită energii mai ↓:
– 75J pt. primul şoc,
– cu creştere progresivă în caz de eşec. Undele bifazice –mai eficiente pt.conversia FiA→se
recomandă defibrilatoarele bifazice.

 Cardioversia unei FiA secundare hipertiroidismului→are succes în 90%din cazuri

 FiA cauzată de insuf.mitrală poate fi convertită la RS numai în proporţie de 25%;
½ din aceşti pacienți revin la FiA în primele 6 luni post-conversie.

12
 Energiile utilizate pt.cardioversie

 Pt.conversia FlA şi TPSV:

• energii mai ↓- şocul iniţial -50J bifazic (100J
monofazic), cu creştere progresivă a
energiei la şocurile urmă toare.

 Pt.conversia TV cu puls:
• şocul iniţial -50-100J bifazic (200J
monofazic); în caz de eşec se ↑ treptat
energia pt.şocurile urmă toare.

 Dacă pac. prezintă TV fă ră puls sau FiV→se

trece în modul asincron, se selectează
energia max. (200J bifazic sau 360J
monofazic) şi se defibrilează .

13
 Complicaţiile
cardioversiei electrice
 Lezarea personalului din spital
/prespital (frecv. este de 1 caz
/1700 de şocuri)
 Hipoventilaţia şi hipoxia pacientului
- din cauza sedă rii
 Arsuri tegumentare –majoritatea
sunt superficiale
 HipoTA sau edem pulmonar acut
 Aritmii:
– bradicardie sau bloc AV –mai ales la
pac.cu sdr.coronarian acut→pot
necesita pacing extern sau intern
– asistolie, TV fără puls sau FiV.

14
 Complicaţiile
cardioversiei electrice

FiV post-cardioversie – 2 tipuri:

1. FiV apare imediat după şoc → se
datorează sincroniză rii incorecte a
şocului cu R sau S
– ră spunde rapid la defibrilare
2. FiV apare la câ teva minute după
cardioversie → este corelată cu
toxicitatea digitalică
– iniţial, poate fi ritm joncţional sau
tahicardie A paroxistică →apoi apare FiV
– este dificil de defibrilat

15
 Tratamentul în aritmii specifice
FiA
• dacă pac. este instabil hemodinamic, se recomandă cardioversie de
urgenţă
• la pac. stabili, frecvenţa V se controlează medicamentos
• Dacă există certitudinea ca durata FiA <48h→se poate efectua
cardioversia
• Dacă durata FiA > 48h sau neprecizată → se indică ecocardiografie
transesofagiană (pt.evaluarea prezenţei de trombi în atrii) → este
negativă → se poate efectua cardioversie; dacă este pozitivă →
anticoagulare p.o. 3 să pt. → apoi se repetă ecocardiografie
transesofagiană
• eficienţa max. a cardioversiei – în primele 7 zile de la debutul FiA

16
 Tratamentul în aritmii specifice

• Post-cardioversia FiA, toţi pac. trebuie anticoagulaţi cu Warfarină

4 să pt. (f-cţia mecanică a atriilor este încetinită timp de pâ nă la 7 zile
după conversia la RS)

• Dacă tratam. prin cardioversie eşuează → tratam. medicamentos/

terapie de ablaţie → se repetă cardioversia.

17
 Tratamentul în aritmii specifice

Alte tahicardii supraventriculare

• actual, FlA recurent se tratează prin cateterizare şi ablaţie cu
radiofrecvenţă
• La pac. Cu FlA, instabil hemodinamic → cardioversie externă ; se
recomandă anticoagularea deşi riscul de trombi atriali este redus
• Alte tahicardii supraV necesită rareori cardioversie –numai dacă pac.
este instabil hemodinamic

18
 Tratamentul în aritmii specifice

Tahicardia Ventriculară
 Cardioversia se indică în TV monomorfă , stabilă hemodinamic, ce nu
ră spunde la tratament medicamentos
 Pacienții cu sdr. coronarian acut şi TV monomorfă → şoc electric
sincron, iniţial de 50J, apoi 100J→TV nu ră spunde→200J, apoi
300J→360J dacă este necesar
 TV instabilă hemodinamic, cu puls nepalpabil → şoc asincron de 150-
200J bifazic (sau 360J monofazic)

19
 Pacing cardiac transcutanat

 Definiţie: pacemaker-ul artificial –

dispozitiv ce utilizează impulsuri
electrice, furnizate prin intermediul
unor electrozi ataşaţi muşchiului
cardiac sau aplicaţi pe toracele
pacientului

 Scopul principal: reglarea bă tă ilor

cordului şi menţinerea unei frecvenţe
cardiace adecvate în cazurile în care:
→pacemaker-ul natural al cordului nu
are o frecvenţă suficient de mare, sau
→există un bloc în sistemul electric de
conducere al cordului.

20
 Electrofiziologie

Durata impulsului
• caracteristică importantă a
aparatelor moderne de pacing
–aplicarea unui impuls electric
cu durată mai lungă –de 20
milisec sau de 40 milisec
• ↑ duratei impulsului de la 4
milisec la 40 milisec → ↓ la
jumă tate pragul de stimulare
• ↑ duratei impulsului > 40
milisec → nu aduce beneficii
suplimentare

21
 Electrofiziologie

Electrozii
• actual, se utilizează
electrozi cu suprafaţă mare
– între 80 -100 cm²
• Durerea produsă
pacientului este direct
proporțională cu cantit.de
curent aplicată si invers
proportională cu aria
tegumentară pe care se
aplică curentul ̶>durere mai
redusă dacă se utilizează
electrozi cu suprafața mare

22
 Electrofiziologie

Curentul
 Energia necesară pt.pacing extern
are intensitatea între 50-100 mA
 Dacă se aplică 100mA pe un torace
cu rezistența medie de 50 ohmi, timp
de 20 sec ̶> se furnizează 0,1J =
valoare cu mult sub niv. de 1-2J care
pot produce o senzatie
inconfortabila de
înțepă tură /usturime la nivelul
tegumentului
 Disconfortul asociat pacing-ului este
produs de contracția muşchilor
scheletici şi nu de că tre curentul
electric
23
 Utilizarea clinică
a pacing-ului transcutanat
Indicații:
• Ca mă sură de temporizare în
tratamentul bradicardiilor
simptomatice (bradicaria
sinusală , blocurile AV)

• Ca mă sură profilactică la
pacienții cu tulbură ri
bradicardice de ritm dar
stabili hemodinamic

• În tahiaritmii pt. pacing

overdrive

24
 Utilizarea clinică
a pacing-ului transcutanat

Informarea pacientului:
• Se face înainte de începerea
pacing-ului
• Se referă la necesitatea şi
motivul pacing-ului, la
disconfortul pe care îl
produce şi la opțiunea de
administrare de analgetice
şi/sau opioide

25
 Utilizarea clinică
a pacing-ului transcutanat
Aplicarea electrozilor:
 Electrozii de pacing sunt etichetați
“sternum/apex” sau ”front/back”- nu este
obligatorie plasarea lor conform cu marcajul
 Poz. antero-posterioară : un electrod –la
niv.apexului cardiac, celă lalt –posterior, imediat
medial de scapula stg. ̶>este mai eficientă pt.
conversia FiA
 Poz. antero-laterală : un electrod –parasternal
dr. sub claviculă , celă lalt –la niv.apical
 Poz. biaxilară : electrozii –plasați pe pă rțile
laterale (dr. şi stg.) ale toracelui
 Pt. a realiza un contact bun electrod –tegument
̶>îndepă rtarea pilozită ții toracice excesive
 Pt. reducerea impedanței transtoracice:
electrodul apical nu se aplică peste sâ n şi se
plasează longitudinal = axul lung orientat
cranio-caudal
26
 Utilizarea clinică
a pacing-ului transcutanat

27
 Reglarea /operarea
pacemaker-ului

 Pt.majoritatea pacientilor –
frecvența cardiacă se setează la
80/min
 Intensitatea curentului (“output”)
este redusă inițial la zero

Se alege modul de functionare:

 mod nesincronizat =cu frecvență fixă:
pacemaker-ul furnizează stimuli electrici la intervale presetate,
indiferent de activitatea card.intrinseca
̶>poate induce aritmii dacă stimularea survine în timpul perioadei
vulnerabile din ciclul card.
 mod sincronizat =“demand”:
aparatul descarcă impuls electric numai când nu sesizeaza nici un
complex QRS pt.o perioadă predeterminată de timp
̶>este de elecție 28
 Reglarea /operarea
pacemaker-ului
 Pacemaker-ul se porneşte (“on”) –
intensitatea curentului se creşte în
trepte de 10 mA pâ nă se obține captura
electrică .
 La pac. inconştient – se începe cu
intensită ți mari =200 mA – pt. a se
obține rapid captura ̶>apoi se descreşte
intensitatea pâ nă la niv. minim la care se
menține captura
 Confirmarea capturii electrice: pe ECG
̶>complex QRS lă rgit, urmat de segm. ST
şi undă T
 Clinic – aceste unde ECG trebuie corelate
cu puls central (sau periferic) palpabil
 La pac. hipotensiv – se utilizează
ecocardiografia pt. a confirma contracția
cordului corelată cu activitatea electrică
29
 Minimizarea disconfortului pacientului

• Durerea produsă de pacing-ul

transcutanat –este cauzată de
contracția muşchilor scheletici ̶>
• Reducerea durerii - prin:
– Plasarea corectă a electrodului
anterior –imediat parasternal dr. şi
nu deasupra muşchiului pectoral
– Utilizarea intensită ții minime
necesare pt.a realiza captura
electrică
– Sedarea pac. cu agenți de scurtă
durată (Midazolam) ± analgezice
opiacee i.v. (Fentanyl)

30
 Complicațiile pacing-ului extern

 Durere locală –cel mai frecv. efect

secundar

 Tuse şi sughiț –apar secundar

stimulă rii muşchilor toracici şi
diafragmului

 Arsuri tegumentare – în cazul

utiliză rii prelungite

31
 Considerații speciale

 Se poate efectua RCP cu electrozii de

pacing aplicați pe torace ̶> nu prezintă
risc de electrocutare a personalului
medical ce efectuează RCP

 Ap. de pacing cu defibrilator încorporat

– pot realiza defibrilare prin
intermediul electrozilor de pacing

 În cazul ap. fă ră defibrilator încorporat

–> se aplică alți electrozi pt.dervații
separate; pacemaker-ul se opreşte/se
trece în modul de monitorizare;
padelele defibrilatorului se aplică la
min.2-3 cm dist.de electrozii de pacing
(în caz contrar –risc de arc electric)

32
 Utilizarea
pacemaker-ului extern - studii

In asistolie
 Majoritatea studiilor din spital şi pre-spital ̶> nu au raportat o
creştere a supraviețuirii pe termen lung a pac. resuscitați din asistolie
la care s-a utilizat pacing extern
 Studii mici au raportat o rată de supraviețuire de 4-8% câ nd s-a
efectuat pacing extern precoce în stopul cardiac
 Au fost raportate rate de supraviețuire între 7-100% în studii pe câ țiva
pac. cu stop card. prin bradiasistolie la care s-a aplicat precoce pacing
extern
 Aceste studii nu descriu ce alte modalită ți de ALS au fost utilizate
 Nu s-a raportat supraviețuirea nici unui pac. pediatric în asistolie la
care s-a aplicat pacing extern

33
 Utilizarea
pacemaker-ului extern - studii

In bradicardii simptomatice
/instabile hemodinamic
– Bradicardiile instabile
hemodinamic –au rate de
supraviețuire la externare de
50-100% (raportate în condiții
de spital şi pre-spital)
– S-a raportat supraviețuirea a 2
nou-nă scuți cu bloc AV la care
s-a efectuat imediat pacing
extern

34
 Utilizarea
pacemaker-ului extern - studii
 In tahiaritmii
• stimularea prin pacing extern cu una /mai multe impulsuri – este un
tratam. util în tahicardii ̶>
• scopul pacing-ului = plasarea unei extrasistole V în timpul perioadei
vulnerabile a ciclului card.
 Au fost raportate >150 cazuri de overdrive pacing reusit
(=stimulare la frecvențe mai mari decâ t tahicardia)
 Per total, rata de oprire prin pacing overdrive a TV este între 57-
95%, totuşi, în 4-26% din încercă rile raportate s-a produs
accelerarea frecvenței card.

35
 Siguranța pacing-ului

 Nu s-au evidențiat nici un fel de leziuni miocardice (enzimatic, pe ECG

sau microscopic) după pacing extern aplicat max. 60 min (în studii pe
om şi pe câ ine)
 Zoll a raportat că stimularea unui cord canin anoxic în timpul
perioadei vulnerabile, nu produce FiV sau TV decâ t dacâ se utilizează
curent de 10 ori mai intens decâ t pragul de pacing.

36
 Concluzii
 Cardioversia electrică este indicată de
urgenţă , la pacienti cu tahicardii prin
reintrare cu complex QRS îngust/larg care
prezintă semne de instabilitate
hemodinamică
 La pacienții stabili hemodinamic,
frecvenţa Ventriculară se controlează
medicamentos
 Pacing-ul trebuie utilizat ca masură de
temporizare în tratamentul bradicardiilor
simptomatice (bradicaria sinusală ,
blocurile AV)
 Pacing-ul poate fi o mă sură profilactică la
pacienții cu tulbură ri bradicardice de ritm
dar stabili hemodinamic

37
Mulțumesc pentru atenție!

38