Caz 4

Anamneză: Pacient, 63 ani, se prezintă în UPU pt palpitații, dispnee, senzația de lipsă de

aer instalată brusc, tuse, disconfort toracic.
APP: boală varicoasă, HTA, bronșită cronică.
Obiectiv:
- TA = 90/50mmHg, AV = 108/min, SpO2 = 89%, cianoză perioronazală
- Cardiac: zgomote ritmice, fără sufluri
- Pulmonar: normal
- Membre inf: varice std II bilateral

Dg: Insuficiență respiratorie acută. Suspiciune TEP.

Pe baza datelor clinice si a determinarilor obiective m-am orientat supra diagnosticului de

insuficienta respiratory acuta, suspiciune TEP, motiv pentru care atitudinea va fi urmatoarea:

1. Evaluarea ABCD:
A. EVALUAREA CAILOR AERIENE
- Evaluăm permeabilitatea CAS. Dacă pacientul este conștient și vorbește => CAS
libere.
- Dacă este inconștient, se va elibera CAS prin hiperextensia capului și ridicarea
mandibulei sau prin subluxație mandibulară.
- Dacă sunt prezente secreții se vor aspira.
- Putem lua în considerare că dacă starea generală se agravează și este necesară
siguranțarea CAS, să facem IOT cu inducție când avem abord venos.

B. EVALUAREA RESPIRATIEI

- Din punct de vedere respirator, vom examina pacientul prin inspecție, palpare,

percuție și auscultație bilaterală, în acest caz, examinarea fiind normală.

- De asemenea, evaluăm SpO2 prin pulsoximetrie și administrăm O2 pe mască sau

narine, în flux adaptat funcție de valoare SpO2.

C. EVALUAREA CIRCULATIEI
- Evaluarea cardio-circulatorie va consta din monitorizare permanentă EKG, TA, AV,
TRC.
- Vom asigura abord venos periferic pentru a administra tratament de necesitate.
- În acest caz putem considera că pacientul este instabil hemodinamic și respirator, din
datele furnizate de anamneză și cele obiective: dispnee intensă, hTA, tahicardie și
 hipoxie cu cianoză perioronazală, ceea ce mă va determina să iau în calcul IOT cu
inducție.
- Voi face preoxigenare3-5 min, asigura apnee pana la 8 min, inducție rapidă cu:
premedicație cu:
 xilină 1mg/kgc iv
 midazolam 0,05- 0.1mg/kgc iv
 fentanyl 3-5 mcg iv
 etomidat 0,3mg/kgc
 lysthenon 1-1,5mg/kgc.
- După IOT vom verifica plasarea corectă a sondei și evitarea intubației selective pe dr
prin evaluare EtCO2 precum și auscultator în 5 puncte.
- VM se va face cu următorii parametri:
 (IPPV): Vt = 6-8ml/kgc/min, FiO2 = 100%, ajustat funcție de valoarea
PaO2, PEEP = 3-5cmH2O, Pmax = 25-35cmH2O.

D. - Vom evalua, dacă pacientul este conștient, statusul neurologic, pupilele, deficite
motorii și senzitive
E. - Vom face examenul abdominal prin inspecție, palpare, percuție și auscultație zgomote
intestinale, care în acest caz nu prezintă modificări patologice.
- Vom măsura temperatura corporală.

2. INVESTIGATII PARACLINICE

- În acest moment, ca diagnostic de etapă din datele anamnestice și ale examenului

clinic mă orientez către diagnosticul de Insuficiență resp ac. TEP.
- Pt confirmarea diagnosticului și abordarea terapeutică medicamentoasă, în măsura în
care starea generală a pacientului mi-o va permite, voi efectua următoarele investigații
paraclinice:
 EKG pe care mă aștept să găsesc următoarele modificări: BRD nou instalat,
tahicardie, S1Q3, T negativ în V1-V6, supradenivelare ST-T în DII, DIII,
aVF (aspect de IMA inferior)
 Investigații de laborator:
 HLG cu formulă leucocitară completă
 Biochimie: AST, ALT, uree, creatinină, glicemie
 Coagulogramă: INR, aPTT
 Ionogramă: Na, K, Ca, Mg
 ASTRUP la care modificările mă aștept să conste în hipoxemie cu
PaO2 scăzut și hipocapnie (hiperventilație).
 Enzime cardiace
 D-Dimeri
 Radioimagistică:
 Rx cord – pulmon
 CT torace cu SDC/ angio-CT
  Ecografie cardiacă la care mă aștept să găsesc cavități drepte dilatate cu
prezență de trombi intraatriali
 Angiografie pulmonară selectivă (standardul de aur pt diagnostic).

3. ATITUDINE TERAPEUTICA

 Tratament:
1. Stabilizare cardio-circulatorie care poate necesita și administrare de vasopresoare
2. Dacă este IOT și VM, vom continua VM și vom asigura menținerea analgo-sedării
cu Fentanyl 1-3mcg/kgc/h și Midazolam 0,01mg/kgc/h
3. Anticoagulare cu:
 Heparină 80U/kgc iv bolus, urmată de 18U/kgc/h pev continuă, funcție de
aPTT (valaore țintită 2,3-3) SAU
 DELTAPARINA 100UI/KK SC LA 12 H, 200 UI/KG ZILNIC SAU
 ENOXAPARINA 1 MG/KG SC LA 12 H, 1.5 MG/KG ZILNIC
 TINZAPARINA 175 UI/KG SC ZILNIC
 FONDAPARINA <50 KG- 5 MG ZILNIC, >50 KG 7.5 MG ZILNIC
 PT AMBULATOR: XARELTO-15 MGX2/ZI- 21 ZILE APOI 20 MG/ZI,
ELIQUIS 10 MG X2/ZI 7 ZILE APOI 5 MGX2/ZI SI PRADAXA150
MGX2/ZI(NECESITA INITIAL ADM DE HEPARINA)

4. Fibrinoliză:
- Activator tisular al plasminogenului sau alteplaza- 10 mg bolus iv, ur6mate de 90 mg
infuzate la 2h- pt EP cu compromitere hemodinamica, dupa administrare se va incepe
infuzia de heparina nefractionata sau hgmm

5. Tratament chirurgical: la pacienții cu contraindicație de tromboliză sau cu hTA –

trombembolectomie pe cateter prin angiografie selectivă.
 Diagnostic diferențial:
 IMA
 EPAC sau IVS
 Pericardită lichidiană
 Criză de astm bronșic
 Pneumotorax spontan
 Pneumonie francă lobară
 BPOC
 Complicații: moarte cardiacă subită prin obstrucție de ram principal al a. Pulmonare,
recurență TEP (datorată anticoagulării ineficiente, TVP vene iliace / plex venos bazin),
IVD.
 4. DISCUTII

a. DACA PACIENTUL INTRA IN SCR

- Dacă pacientul nu este IOT, se vor face MCE:VM = 30:2 până la IOT când se va
continua VM cu frecvență de 10 ventilații/min, fără a mai întrerupe MCE.
- Între timp se va aduce un defibrilator și se va monta pe pacient, se va administra
adrenalină 1mg la 3-5min.
- După montarea defibrilatorului, dacă ritmul este non-șocabil se va continua MCE,
VM, adrenalină 1mg iv la 3-5min.
- Dacă este ritm șocabil, se va administra 1SEE 150-200J asincron, se va continua cu
MCE și VM pt 2 min, se reevaluează, se dă un alt SEE urmat de MCE și VM pt 2 min.
- După al 3lea SEE se va administra amiodaronă 300mg iv bolus și aderenalină 1mg iv
bolus, care va repeta la 3-5min.
- Datorită faptului că TEP este cauză reversibilă de SCR (tamponadă cardiacă, toxice,
pneutorax în tensiune, TEP), se va face fibrinoliză în timp ce se practică RCP. Se vor
administra alteplază 100mg bolus iv. În acest caz manevrele RCP vor trebui să se
continue pe o perioadă de 60-90min.

b. CAUZE REVERSIBILE DE SCR: 5H SI 5 T

H:

- Hipovolemie sau hemoragia

- Hypoxia

- Ionii de hydrogen( acidoza)

- Hipo sau hiper potasemia

- Hipotermia

T:

- Tablete( supradoza)

- Tamponada cardiaca

- Pneumotoraxul in tensiune

- Tromboza coronariana

- Tromboza (embolia pulmonara)

c. EAB IN TEP:

- Presiunea partiala medie a oxigenului in sangele arterial este mai mica ( 73±19 mmhg

versus 80±21 mmhg)

- Diferenta dintre presiunea partiala a oxigenului alveolar estimata si Pao2 masurata –

gradientul alveolo arterial( P(A-a)O2) este crescuta formula: P(A-a) O2= 147-

(PaCO2 X 1,25)- PaO2

- Un gradient normal pentru adultii tineri este de <15 mmhg, gradientul creste odata cu

varsta (4-8/deceniu).

- Fio2: este fractia sau procentul de oxygen din spatial alveolarcare trebuie masurat-

regula de 5 ori- daca primeste 60% o2, PaO2=60x5=300mmhg

- Presiunea partiala a dioxidului de carbon arterial este de obicei scazutra reflectand

cresterea cu 20-50 % a ventilatiei pe minut pentru a putea compensa scaderea

eficientei pulmonare secundara cresterii spatiului mort.

d. EKG
- pe care mă aștept să găsesc următoarele modificări: BRD nou instalat, tahicardie,
S1Q3, T negativ în V1-V6, supradenivelare ST-T în DII, DIII, aVF (aspect de IMA
inferior)

e. D-DIMERI MODIFICATI DE ALTA CAUZA: fals pozitive

- VARSTA >70 de ani

- Sarcina

- Malignitate active

- Procedure ch recente

- Afectiune hep

- Artitra reumatoida

- Infectii si trauma
- Fals negative: tratament cu wafarina, simptome >5 zile, prezenta trombilor mici,

infarct pulmonary mic, tromboza izolata, lipemia.

f. Scorul WELLS si Scorl GENEVA reviziut

- Wells: cancer active, paralizie/pareza, imobilizare la pat din cauza chir., sensibilitate

localizata pe traiectul venelor, edem al gambei, dezvoltare vene superf, antecedente de

tvp- fiecare cate un punct. Daca ≥3 p- risc crescut, 1-2 puncte risc moderat, 1 punct

risc scazut.

- Geneva reviziuit: vartsa de >65 ani-1p, Trombembolism venos anterior-3p, interventie

ch sau fr membru inf 2p,malignitate active-2p, durere unilateral de membru inf 4p,

alura ventriculara75-94 3, >95/5 p- 0-3 p propabilitate scazuta, 4-10 probabilitate

moderata, >10p probabilitate crescuta.

g. Factori de risc pt TEP

- Vartsa >50 de ani

- Obezitatea

- Sarcina si perioada post partum

- Tev anterior

- Cancer de organ parenchimatos

- Cancere hematologice

- Trombofilie

- Chirurgie majora sau trauma recenta

- Imobilotate

- Repaus la pat

- Catetere
- Calatorii pe distante lungi

- Fumat

- Insuficienta cardiaca congestive

- Avc

- Estrogeni

- Afectiuni inflamatorii neinfectioase

h. Contraindicații tromboliză

 Contraindicații absolute:
 AVC hemoragic în antecedente
 AVC ischemic în ultimul an
 Neoplazie intracraniană cunoscută
 Hemoragie internă activă ( excluzând menstruația)
 Suspiciune disecție de aortă sau pericardită
 Contraindicații relative:
 HTA severă necontrolată (>180/100mmHg)
 HTA cronică severă în APP
 AVC în APP sau patologie intracraniană neinclusă în contraindicații
absolute
 Utilizare curentă a anticoagulantelor (INR>2-3)
 Diateză hemoragică cunoscută
 Traumatism recent (ultimele 14 zile)
 RCP prelungit (>10min)
 Intervenție chirurgicală importantă < de 3 săpt
 Puncții vasculare incompresibile inclusiv CVC subclavicular și jugular
intern
 Hemoragie internă recentă (2-4săpt)
 Sarcină
 Ulcer peptic activ
 Alte afecțiuni medicale care pot crește riscul hemoragic