LP I

EVALUAREA PRIMARA A PACIENTULUI CRITIC

TREBUIE EFECTUATA IN 30 SECUNDE

Evaluarea starii de constienta – scara AVPU

~1~
Asigurarea permeabilitatii caii aeriene

 Hiperextensia capului cu ridicarea barbiei si indepartarea secretiilor / corpilor

straini din cavitatea bucala

 Subluxatia de mandibula – in caz de suspiciune de lezare a coloanei cervicale

~2~
Evaluarea respiratiei – priveste toracele, asculta sunetul respiratiei, simte aerul expirat

Dupa evaluarea primara – situatii:

1. pacient responsiv, constient

2. pacient ce nu raspunde la stimulare externa, dar dupa deschiderea CAS respira
spontan (alterarea starii de constienta - coma)
3. pacient inconstient care dupa deschiderea CAS nu respira spontan (se vor incepe
manevre de resuscitare).

~3~
Abordare
1. pacient comatos – pozitie laterala de siguranta

~4~
2. Pacientul inconstient si care nu respira – compresii toracice si ventilatii
artificiale in raport 30:2

~5~
~6~
LP II
SUPORTUL VITAL AVANSAT AL STOPULUI CARDIORESPIRATOR

~1~
FIBRILATIE VENTRICULARA

TAHICARDIE VENTRICULARA

~2~
Cauze potential reversibile de stop cardiac:

4H
Hipovolemie – apare de regula din cauza unei hemoragii; daca identificati sursa, faceti
hemostaza, concomitent cu reumplere volemica cu cristaloide si coloide
Hipoxie – asigurati calea aeriana prin intubatie corecta si administrare de oxigen pe
sonda
Hipotermie – dezbracati pacientul de hainele ude/reci, stergeti-l, incalziti-l
Hiperkaliemie, hipokaliemie, hipocalcemie – trebuie tratate

4T
Tamponada cardiaca – este dificil de diagnosticat; se face pericardocenteza
Pneumotorax in tensiune – decompresie pe ac, urmata de drenaj toracic
Trombembolism – trebuie sa existe un grad mare de suspiciune si sa se administreze cat
mai curand trombolitic
Toxice – de regula nu se stie substanta implicata; daca e cazul se utilizeaza antidot; daca
nu – doar masuri suportive

~3~
FIV / TV fara puls

ADRENALINA

1mg IV / IO

AMIODARONA

300 mg in dilutie

ADRENALINA

1mg IV / IO

AMIODARONA

150 mg

ADRENALINA

1mg IV / IO

~4~
 Asistola / AEP

ADRENALINA 1 mg
(imediat ce exista linie
IV/IO)

ADRENALINA 1 mg

DEFIBRILAREA

DAE (defibrilator automat extern)

~5~
Algoritmul DAE

~6~
Defibrilarea manuala

 Se face de catre medic

 Presupune recunoasterea si interpretarea ritmului, aprecierea necesitatii socului,
stabilirea energiei si a momentului descarcarii socului
 Padelele se pun la apex si subclavicular drepta
 Se pune gel pe padele
 Cand este descarcat un soc, nimeni nu trebuie sa atinga pacientul

~7~
LP III
PERMEABILITATEA CAII AERIENE SI VENTILATIA
Cauze comune de obstrucţie a căilor aeriene

 Poziţia capului – flexie

 Sânge
 Vomismente
 Corpi străini
 Compresie extrinsecă:
o Hematoame ale gâtului
o Abcese ale gâtului
 Edem al pereţilor căilor aeriene

Manevre de deschide a caii aeriene

 Hiperextensia capului cu ridicarea barbiei

 Subluxatia de mandibula
 Se va face controlul vizual al cavitatii bucale si se vor inlatura secretiile prin
aspiratie – sonda rigida Yanker – sau corpii straini – pensa Maggil

~1~
Adjuvanţii simpli ai căilor aeriene
 Calea orofaringiană
– Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi (poate determina apariţia
vărsăturilor)
– Se alege dimensiunea potrivita = distanta de la comisura bucala la unghiul
mandibulei

~2~
  Calea nazofaringiană
– Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale

Ventilatia cu masca si balon

~3~
Intubatia endotraheala

~4~
 OBSTRUCTIA DE CALE AERIANA

Pacient constient

 5 lovituri interscapulare
 5 manevre Heimlich
 Se alterneaza
 Se verifica daca s-a obtinut dezobstructia

Pacient inconstient – protocol de resuscitare

~5~
LP IV
ASTMUL BRONSIC SI BPOC

Semnele clinice de gravitate sunt:

- dispnee cu ortopnee si tahipnee >30 /min sau bradipnee <8/min
- dificultatea de a vorbi si a tusi
- tahicardie >120/min
- mobilizarea musculaturii respiratorii accesorii (contractia permanenta a muschiului
sternocleidomastoidian)
- puls paradoxal (scaderea amplitudinii pulsului in inspir cu >20mmHg)
- alterarea starii de constienta

~1~
- cianoza intensa
- silentium respirator (diminuarea sau absenta wheezingului si a sibilantelor)
- torace blocat in inspir
- respiratie paradoxala cu inversarea cursei diafragmatice.

Criterii paraclinice de gravitate in astmul acut:

- analiza gazelor sangvine:
- hipoxemie < 60 mmHg
- hipercapnee > 45 mmHg
- acidoza metabolica
- PEFR < 200ml/min.( frecvent sub 120l/min)
- ECG - semne de cord pulmonar acut.

Bronsita cronica = tuse cu expectoratie minim 3 luni / an, minim 2 ani consecutiv

Emfizem = dilatatie anormala a spatiilor aeriene distal de bronhiolele terminale, cu

distructia peretilor acestora si fibroza

~2~
TERAPIE

 OXIGEN – pe masca
 intubatia orotraheala in caz de:
o alterarea continua progresiva a starii de constienta sub tratament
o hipercapnie severa progresiva, PaO2 >55mmHg
o alterarea progresiva a valorii gazelor sangvine sub tratament ( hipoxemie+
hipercapnie+ acidoza respiratorie)
o asocierea la IRA a colapsului , frecventa respiratorie < 8/min sau > 40/min.
 Beta 2 simpatomimetice - aerosoli, nebulizare, subcutanat
 Atrovent – nebulizare
 Adrenalina
 Corticosteroizi
 Miofilin

~3~
DISPNEEA

~4~
LP V
IMA SI SINDROMUL CORONARIAN ACUT (SCA)
SCA implică 2 entităţi diferite:
– infarct miocardic fără supradenivelare ST
– angină pectorală instabilă

Infarctul miocardic cu supradenivelare ST se diferenţiază de celelalte forme de

sindroame coronariene acute prin modificările ECG.
Infarctul miocardic fără supradenivelare ST şi angina pectorală instabilă pot
determina subdenivelare ST sau modificări nespecifice ale segmentului ST (ischemie) sau
pot să nu apară modificări ECG.

~1~
 IMA

Dg pozitiv – 2 din 3:
• Semne şi simptome
• Modificări ECG
• Modificări ale valorilor serice ale
markerilor de necroză miocardică

ECG
• Pe 12 canale – cel mai important instrument de diagnostic

Fig.: Pozitionarea corecta a electrozilor ECG

~2~
• Supradenivelarea ST ≥ 0,1 mV în cel puţin două derivaţii consecutive ale
membrelor sau supradenivelarea ST > 0,2 mV în cel puţin două derivaţii
consecutive precordiale = IMA
• Teritorii:
• IMA inferior: DII, DIII, aVF
• IMA anterior: V1-V4
• IMA lateral: D1, aVL, V5, V6
• IMA septal: V3-V4
• IMA posterior: unda R mare in V1 si semne directe in V7-V9
• Infarct de VD: modificari directe de infarct in V3R si V4R (puncte
simetrice cu V3 si V4 dar pe hemitoracele drept).

Fig.: IMA antero-septal si lateral

~3~
Fig.: IMA inferior

~4~
Tratament
 “MONA”
– Morfină
– Oxigen
– Nitraţi
– Aspirină
Morfina
• Analgetic major administrată la cei cu dureri refractare la tratamentul cu nitraţi
• Se administrează 3 – 5 mg intravenos
• Doza se poate repeta la câteva minute până la cuparea durerii
Oxigen – 4 – 8 l/min
Nitrati
• Efecte venodilatatoare, coronarodilatatoare şi, într-o mai mică măsură,
arteriodilatator periferic
• Se administrează când TAs > 90 mmHg şi pacienţii prezintă dureri ischemice
persistente
• Se adm SL, spray, dar mai ales IV – se incepe cu 10 microgr/min
Aspirina
• Efect antiplachetar cu atât mai eficient în sindomul coronarian acut cu cât se
administrează mai precoce
• Se administrează şi dacă diagnosticul nu este confirmat
• Doza: 160 – 325 mg
• Administrare orală – tablete - se vor mesteca

Terapia de reperfuzie – trombolitic

 IMA cu supradenivelare

 Prezentare in primele 12 ore

~5~
Contraindicatii absolute

- AVC hemoragic in antecedente

- AVC ischemic in ultimul an
- Procese neoplazice intracraniene
- Hemoragie interna activa (exceptie menstruatia)
- Suspiciune de disectie de aorta sau pericardita

Contraindicatii relative

- HTA necontrolata (> 180/100 mmHg)]

- Hemoragie interna recenta
- Sarcina
- Ulcer peptic actic
- Alte tipuri de AVC neincluse la absolute
- Utilizare de anticoagulante cu INR > 2 – 3
- RCR > 10 min
- Puncti vasculare incompresibile
- Diateza hemoragica cunoscuta
- Interventie chirurgicala recenta

Terapia anticoagulanta

 Heparina nefractionata
 Heparina cu greutate moleculara mica

Alte medicamente
 Beta-blocante – reduc rata mortalitatii
 IEC – pt IMA cu semne de ICC

~6~
LP VI
MONITORIZAREA CARDIACA.

RECUNOASTEREA ARITMIILOR PE ECG.

Monitorizare pt:

 Stop cardiac sau alte aritmii importante

 Dureri toracice
 Insuficienţă cardiacă
 Colaps / sincopă
 Şoc / hipotensiune
 Palpitaţii

Monitorizare cu 3 sau 4 electrozi – atentie la culori ! Cei de jos se pun la nivelul crestei
iliace, iar cei de sus – in partea superioara a toracelui, pe zona fara pilozitate.

 Rosu = dreapta sus

 Galben = stanga sus
 Verde = stanga jos
 Negru = drepta jos

Monitorizare cu padele de defibrilare

 Indicata pt stop CR, pt a putea administra rapid socul daca este necesar
 Poate da artefacte de miscare

~1~
Monitorizare cu electrozi autoadezivi

Inregistrare ECG in 12 derivatii

~2~
 INTERPRETARE ECG

Unda P
 Reprezintă depolarizarea atrială
 Are o durată de 0,08 – 0,10 sec şi o amplitudine de 2,5 mm
 Aspect rotunjit cu o pantă ascendentă şi una descendentă
 Sens în general pozitiv în majoritatea derivaţiilor dar întotdeauna negativ în
AVR
Complexul QRS
 Reprezintă depolarizarea ventriculilor
 Are o durată de 0,08 – 0,10 sec şi o amplitudine cuprinsă între 10 – 20 mm
(max. 30 mm)
 Unda Q are o durată de 0,04 sec
 Unda Q are o amplitudine normală de până la 25% din cea mai mare
amplitudine a undei R din conducerile standard (sau 1/3 din R din DIII)
Unda T
 Reprezintă repolarizarea ventriculilor
 Nu are valori limită, dar o amplitudine în jur de 5 mm
 Aspect caracteristic: format dintr-o parte ascendentă mai lentă şi o parte
descendentă abruptă (aspect asimetric)
 Sensul este pozitiv în conducerile standard, negativ in aVR

Cum se citeste ECG

 Ritmul – regulat / neregulat
 Prezenta / absenta undei P
 Prezenta undei P inaintea fiecarui complex QRS
 Intervalul PQ
 Durata QRS
 Frecventa cardiaca – calcul (figura)

~3~
Derivatiile ECG
 V1: spaţiul 4 intercostal drept, parasternal
 V2: spaţiul 4 intercostal stâng, parasternal
 V3: jumătatea distanţei dintre V2 şi V4
 V4: spaţiul 5 intercostal stâng, linia medio-claviculară
 V5: pe linia orizontală spre V4, linia axilară anterioară
 V6: pe linia orizontală spre V5, linia axilară medie

Tahicardia sinusala

 Ritm regulat
 Frecventa – 100 – 140/min
 P inainte de fiecare QRS

TPSV

 Ritm regulat
 Frecventa – 160 – 200/min
 Undele P nu se vad
 QRS ingust
 In imagine se observa conversia de la TPSV => tahicardie sinusala
~4~
Flutter atrial

 Ritm regulat de obicei

 Frecventa atriala – aprox 300/min
 Frecventa ventriculara – aprox 150/min, datorita blocului 2:1
 Poate exista si alt grad de bloc – 1:1, 3:1 etc
 Nu se observa unde P, ci unde F de flutter (dinti de fierastrau), cel mai bine in DII,
DIII, aVF
 QRS ingust

Fibrilatie atriala

 Ritm neregulat
 Frecventa atriala mare 400/min (pt FiA cu AV rapid)
 Nu se observa P, ci unde f de fibrilatie, cel mai bine in V1, V2, V3
 QRS ingust

~5~
Bradicardia sinusala

 Ritm sinusal mai lent

 Frecventa 40 – 60/min
 Unde P prezente, PR normal, QRS ingust

BAV I

 Unda P inainte de fiecare QRS

 QRS ingust
 Ritm bradicardic
 DAR PR alungit constant inainte de fiecare QRS

~6~
BAV II tip Mobitz I

 Ritm bradicardic
 PR alungit progresiv pana cand un P este blocat (neurmat de QRS)

BAV II tip Mobitz II

 Ritm bradicardic
 PR normal sau alungit, dar CONSTANT inaintea fiecarui QRS, pana cand un P
este blocat

~7~
BAV III (total)

 Ritm bradicardic
 Complexe QRS de obicei largite (infrahisiene)
 Undele P si complexele QRS nu au nici o legatura unele cu altele

ExA

 Bataie prematura, cu un P’ modificat fata de P de baza

Ex V

 Bataie prematura, cu complex QRS modificat fata de QRS de baza

~8~
TV

 ATENTIE – TV apare la pacient in stop cardiorespirator (TV FARA PULS) dar si

la pacient viu (TV CU PULS). ASADAR PULSUL FACE DIFERENTA!!!
 Succesiune de minim 3 ExV = pasa de TV
 Ritm regulat
 Complexe QRS largi, cu aspect sinusoidal

FiV

 ATENTIE – FiV este ritm de oprire cardiaca, deci apare NUMAI LA

PACIENT DECEDAT, NICIODATA LA PACIENT VIU!!!
 Ritm neregulat, cu QRS –uri largi, sinusoidale
 In imagine – FiV cu unde mici

~9~

Instabilă
Şoc sincron
până la 3 încercări
•Amiodaronă 300 mg IV în 10-20 min
şi repetarea şocului, urmată de:
•Amiodaronă 900 mg în 24h
Neregulat
Cereţi ajutor de specialitate
Posibilităţile includ:
•FA cu bloc de ramură
Se tratează ca şi complex îngust
•FA cu sdr. de preexcitare
ventriculară
Consideraţi Amiodarona
•TV polimorfică(ex. Torsada
vârfurilor – administraţi
magneziu 2g în 10 min)
Algoritmul
•Suportul funcţiilor vitale: administrare oxigen, linie IV
•Monitorizare ECG, TA, Sp O2 tahicardiei
•Printaţi ECG în 12 derivaţii dacă este posibil, sau ritmul
•Identificaţi şi trataţi cauzele reversibile
(cu puls)
Este stabil pacientul?
Semnele de instabilitate includ:
1.Nivel de conştienţă scăzut 3.Durere precordială
2.TA sistolică < 90 mmHg 4.Insuficienţă cardiacă
Stabilă
Larg
QRS îngust (< 0,12 sec)?
Îngust
QRS îngust
Este regulat?
Neregulat
Regulat
QRS larg
Este regulat?
Regulat Tahicardie cu complex
îngust neregulată:
•Folosiţi manevre vagale Probabil fibrilaţie atrială
•Adenozină 6 mg IV rapid Controlaţi ritmul cu:
în bolus •β-blocanţi IV, digoxin IV,
sau diltiazem IV
- dacă nu răspunde adm. 12 mg
Dacă debutul < 48h
- dacă nu răspunde adm. încă 12 mg
•Amiodaronă 300 mg IV
•Monitorizare ECG continuă în 20-60 min; urmată de
900 mg în 24h
Dacă este o tahicardie ventriculară
(sau un ritm incert)
•Amiodarona 300 mg IV în 20-60 Nu
min; urmată de 900 mg în 24h
Ritm sinusal normal
reinstalat
Cereţi ajutor de specialitate
Dacă s-a confirmat anterior tahicardia Da
supraventriculară cu bloc de ramură:
•Administraţi Adenozină ca şi în cazul
Posibilitate de TPSV prin reintrare:
Tahicardiei cu complex îngust Posibil flutter atrial
•ECG în 12 derivaţii
•Controlaţi ritmul
•Dacă se repetă, administraţi
(ex. β-blocanţi)
Adenozină & consideraţi profilaxia
antiaritmică
~ 10 ~
LP VII
URGENTELE HIPERTENSIVE

TAs (mmHg) TAd (mmHg)

TA optima < 120 < 80
TA normal <130 < 85
TA normal-crescuta 130 -139 85 – 89
HTA stadiul I 140 -159 90 - 99
HTA stadiul II 160 – 179 100 – 109
HTA stadiul III >180 >110

TAM = TA medie = 1/3 (TAs-TAd) + Tad

 Unii pacienti pot avea HT “de halat alb”!
 Daca la masurarea TA se determina o valoare crescuta la un brat, se va determina
TA si la celalalt brat, atat in decubit, cat si in ortostatism
 O diferenta de TA de > 10 mmHg intre cele 2 brate este considerata anormala, dar
aprox 20% din pacienti au o diferenta de TA peste 10 mmHg, fara sa aiba vreo
patologie asociata
 TA trebuie determinata cu o manseta corespunzatoare bratului pacientului

Principii de tratament

 TA nu trebuie scazuta in primele 30 – 60 minute cu mai mult de 20 – 25% din

valoarea inregistrata la prima determinare
 Mecanismul de autoreglare este deposit la valori ale TAM peste 150 – 160 mmHg
 Tratamentul urgentelor hipertensive se face intravenous in primele ore
 Medicamente + doze – vezi curs

~1~
~2~
LP X
INTOXICATII – TOXIDROAME

ABORDAREA PACIENTULUI INTOXICAT

SIMPATOMIMETICE

- Cocaina
- Amfetaminele
- Efedrina

~1~
Activarea receptorilor alfa si beta

~2~
 Tratament – racire, benzodiazepine (sedare)
-pt HTA – IEC, NTG, diuretice

ANTICOLINERGICE

- Atropina, Atrovent
- Antihistaminicele
- Antiparkinsonienele
- Antipsihoticele

Tratament – sedare (benzodiazepine)

-Antidot – Miostin

~3~
COLINERGICE

- Insecticide, pesticide, ierbicide

Tratament
- Stabilizare functii vitale
- Monitorizare
- Atropina pana la aparitia fenomenelor de atropinizare – uscarea secretiilor,
tahicardie

~4~
OPIOIDE

- Heroina
- Morfina
- Codeina

Tratament

- Stabilizare functii vitale

- Monitorizare
- Antidot – Naloxona

SEDATIV-HIPNOTICE

- Benzodiazepine
- Barbiturice
- Se manifesta ca si coma
- Tratament
o Suportul functiilor vitale
o Intubatie orotraheala
o Pt benzodiazepine – antidot – Flumazenil (Anexate)

~5~
LP VIII
SOCUL

Simptome si semne de soc

 Stare de constienta alterata
 Tegumente reci, transpirate
 Tahicardie
 Tahipnee
 Hipotensiune
 Oligurie

~1~
SOCUL HIPOVOLEMIC
Etiologie
- Hemoragie
- Varsaturi, diaree, arsura

Tratament
 Oxigenare adecvata – intubatie
 Hemostaza
 Inlocuirea pierderilor lichidiene – 2 linii IV periferice / linie venoasa centrala
 Cristaloide in raport 3L pt 1L sange pierdut, apoi coloide – raman mai mult
intravascular
 La nevoie – transfuzie izogrup, izoRh

~2~
SOCUL ANAFILACTIC
- Eruptie tegumentara pruriginoasa
- Semne de hipoperfuzie
- Eliberare de mediatori -> vasodilatatie si edem de cai aeriene
Tratament
 Adrenalina
 Corticosteroizi
 Antihistaminice

SOCUL CARDIOGEN
- Afectare cardiaca anterioara
- Se datoreaza disfunctiei de pompa, nu deficitului de volum
- Necesita vasopresoare – Dopamina, Dobutamina sau ambele

Dopamina
- < 2 µg/kgc/min => efecte dopaminergice => vasodilatatie renala,
splanhnica
- 2 – 5 µg/kgc/min => efecte beta1-adrenergice => creste frecventa +
contractilitatea
- 5 – 10 µg/kgc/min => efecte beta1 + alfa => se adauga si efect
vasoconstrictor => creste TA
Dobutamina
- Se utilizeaza pt TAs > 90 mmHg
- Predomina efectul beta1 -> creste frecventa, contractilitatea; cresterea TA
este f redusa
- Se poate folosi impreuna cu Dopamina
- Doze de 5 – 20 µg/kgc/min

~3~
SOCUL NEUROGEN
- Pierderea eferentei simpatice prin traumatism cu strivire la nivelul coloanei
-> bradicardie cu hipotensiune, dar si vasodilatatie, deci extremitati calde

SOCUL SPINAL
- Se manifesta prin pierderea sensibilitatii la nivelul membrelor si prin
deficite motorii
- Necesita corticosteroizi in doza mare- Metilprednisolon 30 mg/kgc bolus in
30 minute, apoi 5,4 mg/kgc pt urmatoarele 23 ore

SOCUL OBSTRUCTIV
- Trebuie suspectat la un pacient care desi este in stare de soc, prezinta jugularele
turgescente
- Pneumotorax sufocant – decompresie pe ac sp II ic LMC, apoi drenaj toracic sp IV
– V ic linia axilara anterioara / medie
- Tamponada cardiaca – fluide + pericardocenteza
- Embolia pulmonara – tromboliza + anticoagulant, embolectomie

SOCUL TOXICOSEPTIC
- Tratamentul presupune gasirea sursei si rezolvarea focarului infectios
- Se administreaza fluide + / - vasopresoare

~4~
LP IX
INTOXICATII – PRINCIPII TERAPEUTICE

Metode pt decontaminarea gastro-intestinala

 Scoaterea din stomac – varsatura, lavaj gastric
 Legarea de substante din tractul GI – carbune activ
 Eliminarea din tractul GI cat mai rapid – catarctice, irigatie intestinala

Varsatura
 Se administreaza sirop de Ipeca
 Timp de actiune – 90 min
 Contraindicat in intox cu caustice si hidrocarburi toxice
 Doza
o Adult + copii < 5 ani – 30 ml
o 1 – 5 ani – 15 ml
 Complicatii
o Aspiratia – va fi nevoie de pacient constient sau daca e inconstient – de
intubatie
o Sangerari
o Pneumomediastin/ pneumotorax

Lavajul gastric
 Se folosesc sonde nazogastrice de diametru mare
 Pacientul se pune in decubit lateral cu capul mai jos
 Se estimeaza lungimea sondei = dist de la nas – epigastru
 Se aspira continutul

~1~
  Se introduce apa, 300 – 500 ml o data, apoi se aspira, pana cand iese apa limpede,
curata

 Complicatii – rare
o Discomfort
o Introducere in trahee
o Sangerare
o Hemoragie GI

Carbunele activ
 Se activeaza pt a creste nr porilor si a suprafetei
 Mecanism de actiune – legare necovalenta
 Nu leaga hidrocarburi, metale (fier, litiu), molecule mici incarcate
 Doza – 1 g/kgc, se pot folosi doze multiple
 Complicatii – pnneumonie de aspiratie

Catarcticele
 Sorbitol, Citrat de magneziu, Sulfat de magneziu
 Cresc peristaltica tractului GI
~2~
  Complicatii – la doze repetate – depletie de volum, hipernatremie,
hipermagnezemie

Irigatia intestinala
 Cu solutie electrolitica de polietilen glycol, este neabsorbabila, izoosmotica, fara
sa produca modificari electrolitice sau de volum
 Doza – 1 – 2 L/h
 Indicatie – toxice de tipul fier, litiu, preparate retard – blocante de calciu, corpi
straini – pachete inghitite
 Contraindicatie – obstructie IS / ileus

~3~