Caz 15

F/28 ani este gasita la domiciliu comatoasa GCS=5 pct, cu stigmata de varsatura pe
imbracaminte, folii medicamente gasite pe noptiera (benzodiazepine).
APP: nu se cunosc;
Obiectiv: TAs=60mmHg, AV=48 bpm, SpO2=70%, FR=8 rpm.
Cardiac: normal
Pulmonar: MV abolit baza dreapta.

Dg: Coma medicamentoasa. Sindrom Mendelson.

Pe baza datelor clinice si a determinarilor obiective m-am orientat asupra diagnosticului de

coma medicamentoasa,iminenta de stop respirator. sindrom de aspiratie motiv pentru care
atitudinea de urgenta va fi urmatoarea:

1. Evaluarea ABC
A. mentinerea permeabilitatii cailor aeriene; din determinarile obiective reiese ca acestea sunt cel
mai probabil compromise, pacienta prezentand sindrom de aspiratie traheo-bronsica. Se vor
aspira secretiile, se va cerceta prezenta eventualilor corpi straini care se vor indeparta.
Aceasta suspiciune impreuna un CGS=5, AV=48 bpm, Fr=8rpm, TAs=65mmHg valori ce
pledeaza pentru instabilitate hemodinamica si iminenta de stop cardio respirator ma vor
determina sa asigur CAS prin IOT cu inductie.
Pana la pregatirea celor necesare pacienta va fi mentinuta in pozitie laterala de siguranta pentru
diminuarea riscului e aspiratie in eventualitatea unui nou episod de varsatura.
Daca pacienta tolereaza se va monta pipa Guedel ! la riscul de a declansa refelxul de varsatura.
I se va administra oxygen pe masca faciala 15 l/min
B. breathing- evaluarea respiratiei,auscultatie pulmonara ce va evidentia MV abolit bazal
drept=> sindrom de aspiratie traheo-bronsica.;
-administrare de oxygen pe masca faciala 15l/min ( FiO2=60-98%) pana la pregatirea celor
necesare IOT.
- monitorizarea SPO2 prin pulsoximetrie, monitorizeara FR;
- manevra Sellik se va mentine pana la realizarea IOT pentru a preveni o noua aspiratie traheo-
bronsica;
• Atropina 1 mg i.v.
• Midazolam 0.1 mg/kgc iv
• Vecuroniu/Norcuron 0.08-0.15 mg/kgc i.v. sau Rocuroniu/Esmeron 0.6 mg/kgc i.v.
Sau Ketamina 1-2 mg/kgc i.v. +- Midazolam 0.1 mg/kgc iv+ Vecuroniu 0.08-0.15mg iv
Pev- Atropina-fentanyl- etomidat-listenon/esmeron
- IOT cu sonda 7-8 fixata la 21 cm comisura; VM in IPPV, FiO2=100%, PEEP=5, Vt=6-
8ml/kgc

- Dupa IOT se vor aspira CAS pentru a asigura o ventilatie mecanica cat mai buna.

- Daca este necesar, sedarea va fi mentinuta cu Midazolam 0.04-0.1 mg/kgc/h

!!! Lystenonul poate avea efecte muscarinice: bradicardie, hipersalivatie, si poate creste
riscul de aspirare continut gastric prin producerea de fasciculatii la nivelul musculaturii
abdominal si a efectelor muscarinice asupra intestinului.
C. circulatia: se vor asigura cat mai repede 2 linii venoase de calibru mare;
-monitorizare ECG, TA, ECG 12 derivatii ( cat mai repede dupa ce s-a asigurat CAS pentru
evidenterea unor eventuale tulburari de ritm sau conducere), auscultatie cardiaca, palparea
pulsurilor, evaluarea TRC.
- PEV cu solutie cristaloida;
D. evaluarea diametrului pupilelor inainte de IOT, a miscarilor globilor oculari ;
-evaluare CGS; scurta evaluare a deficitelor motorii, verificarea existentei unor plagi muscate de
limba;
E. dezbracarea pacientei pentru a evidentia eventuale urme de venopunctie sauleziuni de auto
mutilare;

2. Atitudine terapeutica ulterioara

Tratament:
- Se va monta sonda nazo-gastrica si se va realiza decontaminarea gastrica;
- Se va administra Carbune activ 1 g/kgc pe SNG; carbunele activ leaga in mod efficient
benzodiazepinele.
- Se ia in considerare administrarea de Glucoza+ Tiamina 100mg+ Naloxona
- Se va monta sonda urinara cu recoltare de examen toxicologic urinar si sumar de urina.
- PEV cu solutii cristaloide;
- Capnometrie si gazometrii arteriale repetate pentru supravegherea eficientei ventilatiei
mecanice
 - Flumazenil 0.2mg iv la fiecare minut maxim 3 mg, pana la aparitia unui raspuns ( in acest
caz sedarea cu Midazolam va fi intrerupta in prealabil); Contraindicatii: suspiciune
spradozaj TCA, coingestia produselor convulsivante, boli convulsivante cunoscute,
suspiciune/ dependent fizica cunoscuta la benzodiazepine, supradozaj cu produse
necunoscute, suspiciune PIC
- Daca se mentine TAs =60 mmhg, medicatie vasopresoare.

3. Investigatii:
- Recoltarea de analize se sange:
• hemoleucograma complete cu formula leucocitara si indici eritrocitari;
• biochimie: AST, ALT, uree, creatinina, glicemie
•ionograma: Na, K, Cl, Mg ;
• coagulare
• gazometrie arteriala: PaO2, pCO2, bicarbonate, lactat, pH

- Probe toxicologice din sange si din urina;

- Recoltare alcoolemie;
- Sumar urina;
- ECG 12 derivatii;
- Radiografie cord-pulmon- leziunile produse de aspiratia traheo-bronsica vor fi evidente
dupa 6 h
- CT cerebral;
4. Diagnosticul diferential:

- Intoxicatii cu alte substante;

- Alte cauze de status mental alterat;
Managementul ulterior al pacientei presupune internarea acesteia intr-o sectie de terapie
intensiva toxicologica.
Evolutie: cel mai probabil nefavorabila datorita aparitiei pneumoniei de aspiratie si a leziunilor
cauzate de hipoxia cerebrala.
Prognostic
- Pe termen scurt: rezervat deoarece pacienta a fost gasita in stare foarte grava, la un timp
crescut dupa ingestie, cu instabilitate hemodinamica si insuficienta respiratorie
- Pe termen mediu- rezervat in functie de severitatea encefalopatiei hipoxice;
- Pe termen lung: rezervat- probabil va dezvolta sechele la nivelul SNC, risc de recidiva a
ingestiei.
DG: Coma REED IV. Encefalopatie toxic indusa medicamentos prin intoxicatie acuta
medicamentoasa.Instabilitate hemodinamica. Sindrom Mendelson. Suport ventilator.
Coma REED:
Schema mea la benzodiazepine:

Linie venoasa(2 de calibru mare)

PEV ca in soc(cristaloid/colloid)/ suport medicamentos daca nu raspunde la PEV

VM pe masca si balon sau O2 pe masca(in functie de FR si SPO2)

IOT(atropine, fentanylsau lidocaina, etomidat si listenon/esmeron

Corectare TA si sedare cu Propo sau suport vasopresor cu dopa sau nora..si nu ii mai trebuie sedare( ca
la tens 5..si gcs 5..nu mai misca)