PREZENTARE DE CAZ

Dr. Alexandra Marcusanu

Medic rezident endocrinologie
ANAMNEZA

G.L, 31 de ani, Oradea, internat in Clinica de Endocrinologie in
perioada 05.02.2013-14.02.2013



MI:
- valori tensionale moderat crescut, uneori insotite de cefalee
- crestere in greutate de aproximativ 20 de kilograme in 2 ani
- vergeturi rosii la nivelul abdomenului
- edeme declive
-poliurie, polidipsie
- depresie
- astenie, fatigabilitate, slabiciune musculara
- valori moderat crescute ale glicemiei


AHC - ambii parinti cu HTA
- mama - DZ tip II tratat cu ADO

APP - HTA - de aproximativ 2 ani

CMV - Contabil
- Fumeaza 10 tigari/zi
- Consum alcool - 2 beri zilnic


EXAMEN OBIECTIV

- Facies vultuos
- Obezitate grad II, cu distributie tronculara
- Edeme declive, cu semnul godeului pozitiv
- Hiperpigmentatie la nivelul coatelor
- Vergeturi rosii la nivelul abdomenului si bratelor
- TA-150/90 mmHg, AV - 100/min

Medicatie actuala:
- Metoprolol 50 mg 1-0-1
- Indapamid 1-0-0

DIAGNOSTIC DE ETAPA


DIABET ZAHARAT
SINDROM CUSHING
FEOCROMOCITOM
HIPERALDOSTERONISM



SINDROMUL CUSHING

- Sindrom realizat de excesul de glucocorticozi, asociat
sau nu cu exces de mineralocorticoizi (aldosteron) sau
androgeni.
Cortizolul este un hormon secretat de glanda
corticosuprarenala, si controlat de hormonul hipofizar
ACTH, prin mecanism de feedback negativ, care la
randul sau este controlat hipotalamic prin CRF
(corticoliberina).


ETIOPATOGENIE
A. ACTH dependente, datorita hiperstimularii
corticosuprarenalei de catre ACTH - acestea pot fi:

a.hipotalamica (prin hipersecretie de CRF)
b. hipofizara (prin adenom hipofizar secretant de ACTH)
c. paraneoplazic (cel mai adesea cancer pulmonar cu celule mici,
pancreatic, melanom, secretante de ACTH).

B. ACTH independente - adenom/adenocarciom de
corticosuprarenala, iatrogen - prin corticoterapie prelungita.

SEMNE CLINICE:
- Se descriu 8 semne clinice, din care sunt necesare 4 pentru a
ridica suspiciunea clinica de sindrom Cushing:

1. Obezitate facio-cervico-tronculara
2. Leziuni cutanate - vergeturi, hiperpigmentatie, fragilitate
vasculara
3. Tulburari de glicoreglare, diabet
4. HTA
5. Amiotrofie
6. Sindrom de heterosexualizare
7. Osteoporoza
8.-Tulburari psihice de tip maniaco-depresiv.


HIPERALDOSTERONISMUL

Se datoreaza unei hipersecretii de aldosteron, cel mai adesea in cadrul unui
adenom de suprarenala (sindrom Conn)-in 75% din cazuri, hiperplazia de
suprarenala, in 22 % din cazuri, iar in 3 % din cazuri adenocarcinom de
suprarenala.

Aldosteronul actioneaza prin retentie de sodiu si eliminare de potasiu, astfel,
simtomele principale ale hiperaldosteronismului sunt determinate de:
- hipernatriemie - HTA
- hiperpostasemie - astenie, fatigabilitate, slabiciune musculara, iar in cazuri
severe - poliurie, polidipsie, cefalee, parestezii.
-Alte simptome sunt determinate de alcaloza care insoteste depletia de
postasiu - hiperexcitabilitate neuromusculara. Edemele sunt rareori prezente.

FEOCROMOCITOMUL
- tumora dezvoltata pe seama feocromocitelor din
medulosuprarenala, care secreta adrenalina si noradrenalina. In
90% din cazuri este localizata unilateral, si este benigna. Rareori
poate fi maligna.

Simptome:
HTA insotita de cefalee, tremor, paloare si tahicardie. In timpul
crizei apare vascoconstrictie, urmata de vasodilatatie,
producandu-se eritem facial. Tabloul este tipic la doar jumatate
din pacienti, numeroase cazuri fiind subdiagnosticate.




EXAMINARI DE LABORATOR:
VSH=1-3 mm
Glicemie= 107/dl
Trigliceride= 211 mg/dl
Colesterol= 177 mg/dl
ALAT (TGP/GPT) : 22 U/L
ASAT (TGO/GOT) : 13 U/L
Uree : 28 mg/dL
Creatinina 0.92 mg/dl
Hb- 14g/dl
Ht-43%
Le- 6000
Tr-240000

Ionograma serica: Na= 140 mEq/ K= 3,4 mEq/l (potasiu la limita inferioara)
Ionograma urinara: Na= 257 mmol/24h; K= 45,6 mmol/24h




Aldosteron urinar - 2.07 micrograme/24 ore - VN 2-21 micrograme/24 h

Renina plasmatica 3.7 pg/ml VN 2-24

ASTRUP (sange arterial): pH= 7,414, pCO2=36,9mmHg; pO2=91,1mmHg; sO2=97,1 -
se exclude alcaloza metabolica se exclude hiperaldosteronismul

TTGO : Glicemie bazala 96, Glicemie la o ora 193, glicemie la 2 ore - 152 - se exclude
DZ, se interpreteaza ca alterarea tolerantei la glucoza

Feocromocitom -dozarea metabolitilor urinari ai adrenalinei si noradrenalinei. - acidul
vanil mandelic
VMA -12 mg /24 h (VN 1-11 mg/24) - nu foarte sugestiv, deoarece nu a fost recoltat in
cursul unui puseu hipertensiv.

Cortizol ora 8 - 260 ng/ml(VN <225ng/ml) 17 CS 33 mg/24 h (VN 17-25mg/24h)
Cortizol ora 18 - 170 (VNng/ml < 90ng/ml) 17 OHCS 19 mg/24 h (VN 4-14 mg/24h)


SINDROM CUSHING
sau
FEOCROMOCITOM
S-a realizat ecografia abdominala -
hiperplazie bilaterala de suprarenale, fara
existenta vreunei formatiuni, astfel se
exclude feocromocitomul.

S-a efectuat consult cardiologic Dr. Stelian Catinean

Examen clinic Zgomote cardiace ritmice, TA-
160/90mmHg, AV- 98/min

EKG RS, AV-103/min, ax QRS 15 grade, hipertrofie
ventricul stang .

Ecografie cardiaca HVS concentrica, FE-45%.

HIPERCORTICISMUL

Pentru stabilirea formei etiopatogenetice se
realizeaza:
1. Dozarea ACTH
2. Teste de frenaj
3. Explorari morfologice.

ACTH 131 pg/ml ( VN <46 pg/ml) pledeaza pt hipercorticism ACTH dependent

S-a efectuat testul BRICAIRE- se realizeaza in cazuri de semne clinice de
hipercorticism si valori crescute ale nivelului de cortizol. Se administreaza 2
tablete de Dexametazona, care este un glucocorticoid de sinteza care inhiba
puternic secretia de ACTH. Exista 2 tipuri de raspuns:
a. Scaderea secretiei de cortizol sub 18 ng/ml reflecta integritatea axului
hipotalamo-hipofizar Raspuns normal
b. Cortizolul nu scade sub 18 ng/ml - secretie autonoma de cortizol
hipotalamica, hipofizara, suprarenala sau paraneoplazica.

Testul Bricaire:
Cortizol 100 ng/ml (peste 18 ng/ml)
S-a realizat in continuare TESTUL DE MARE INHIBITIE. Acesta se
realizeaza in conditiile in care la testul Bricaire, valoarea
cortizolului nu a scazut. Se dozeaza metabolitii urinari ai
cortizolului (17 OHCS si 17 CS) dupa administrarea de
Dexametazona, 4X4 tb/zi, 2 zile. Exista 2 tipuri de raspuns:

a. Daca metabolitii urinari scad sub 50% din valorile anterioare
semnificatia este hipersecretie ACTH de origine hipofizara
(adenom).

b. Daca metabolitii urinari nu scad sub 50% din valorile
anterioare, semnificatia este hipesecretie de origine periferica
adenom, adenocarcinom sau paraneoplazic. Prin CT anterior s-au
exclus adenomul si adenocarcinomul
La testul de MARE INHIBITIE

17 CS 17 mg/24 h (Initial 17 CS 33 mg/24 h (VN 17-25mg/24h)
17 OHCS 9 mg/24h (Initial - 17 OHCS 19 mg/24 h (VN 4-14 mg/24h)

REZULTAT NECONCLUDENT
HIPERCORTICISM DE CAUZA HIPOFIZARA
SAU PARANEOPLAZICA

Pentru a se exclude o cauza paraneoplazica, s-a efectuat consult
pneumoftiziologic, al carui rezultat a fost:

- fara dispnee sau tuse, afebril,curba ponderala ascendenta
- stetacustic pulmonar fara modificari patologice
- Rgr PA+profil stg: opacitate macronodulara de aprox 2 cm diametru, rotunda,
bine delimitata, intensitate subcostala, situata parahilar stg, fara leziuni active
pleuro-pulmonare.
Dg: Opacitate pulmonara parahilara stanga de etiologie
neprecizata
Rec: pt excluderea unui proces proliferativ pulmonar sau sdr paraneoplazic
endocrin, este necesar ex CT toracic si, daca se infirma, examen
fibrobronhoscopic.

Pacientul se programeaza la CT toracic in data de 26.02.2013.

CT cu substanta de contrast:

Nodul pulmonar tisular unic, de 19 mm diametru, situat la nivelul segmentului
Fowler stang, cu contur usor lobulat, cu priza de contrast omogena , refuland
usor vase ce trec adiacent. In contextul clinic, tinanad cont de celelalte date
imagistice, nodulul pulmonar descris ridica suspiciunea
unui adenom ectopic secretant de ACTH.
Fara adenopatii mediastino-hilare, supraclaviculare sau axilare.
Fara lichid pleural sau pericardic.
Glanda suprarenala dreapta este de aspect, structura si dimeensiuni normale.
Glanda suprarenala stanga prezinta un brat medial hiperplazic, fara
formatiuni individualizabile.

Examenul fibroscopic nu a putut fi realizat.

Pentru a exclude un adenom hipofizar, s-a solicitat examen RMN
hipofizar, care s-a efectuat in data de 29.03.2013.

Acesta nu a relevat modificari la nivelul glandei hipofize.

Microadenoamele secretante de ACTH pot fi nevizualizabile
examinarea RMN.




In ultima instanta s-a realizat TESTUL LA CRF.

Acesta se realizeaza in conditii speciale, in care nu se poate face
diferentierea intre hipercorticism paraneoplazic si hipercorticism
hipofizar.

Se efectueaza cateterizarea sinusurilor pietroase inferioare bilateral
(sinusuri care se varsa in venele jugulare).

Se infecteaza i.v. CRF 1 microgram/kg/corp(corticoliberina care
controleaza secretia de ACTH).

Se dozeaza ACTH la 15, 30, 45, 60, 120 minute. Valorile obtinute la
nivelul sinusurilor pietroase se raporteaza la nivelul ACTH periferic.

Un gradient peste 3 certifica sursa hipofizara a hipercorticismului.
S-a efectuat cateterismul sinusurilor pietroase, in data de
15.04.2013, la Bucuresti, Spitalul Militar.

Rezultatul a fost secretie crescuta de ACTH la nivelul hipofizei,
cauza fiind un microadenom care nu a putut fi vizualizat la RMN.

DIAGNOSTIC FINAL


BOALA CUSHING
HIPERTENSIUNE ARTERIALA SECUNDARA
CARDIOPATIE HIPERTENSIVA
HIPERTRIGLICERIDEMIE
SCADEREA TOLERANTEI LA GLUCOZA

Modalitati de tratament

1.Tratament chirurgical

Interventia chirurgicala care vizeaza indepartarea tesutului tumoral
hipofizar prin cale transsfenoidala (prin orificiul nazal) este tratamentul
de electie.

In unele cazuri tumora fiind foarte mica, nu se poate identifica si se
indica hemihipofizectomie (indepartarea jumatatii glandei hipofize) sau
hipofizectomie totala.


2. Tratamentul medicamentos

In unele cazuri bine selectate se poate incerca inhibarea
secretiei hormonale (a cortizolului) prin metode
medicamentoase.

Acesta nu vindeca adenomul hipofizar, ci controleaza numai
semnele si simptomele bolii, nefiind o terapie permanenta.

Medicamentele folosite sunt: Ketoconazol, Metyrapon,
Aminoglutetimid si Mitotane.

In cazurile cand interventia chirurgicala este refuzata sau
imposibila si hipersecretia hormonala nu se poate controla
medicamentos, se indica indepartarea glandelor
suprarenale bilateral, acestea fiind sediul hipersecretiei de
cortizol care produce tabloul clinic al bolii.
Complicatii in cazul netratarii hipercorticismului


Fara tratament, boala Cushing determina complicatii:

- cardio-vasculare (infarct miocardic, hemoragie cerebrala,
insuficienta cardiaca) din cauza hipertensiunii
- diabet zaharat.
- infectii, in special urinare si cutanate
- osteoporoza - duce la fracturi repetate cu dureri osoase.
- tulburari psihice

Complicatiile amintite provoaca moartea pacientului care
survine intr-un interval de cateva luni si 5-10 ani.

PARTICULARITATEA CAZULUI

- Consta in faptul ca pacientul este tanar, cu AHC de DZ si HTA,
care timp de 2 ani au impiedicat prezentarea acestuia la medic.

- Diagnosticul a fost dificil, necesitand numerioase teste,
cateterizarea sinusurilor pietroase efectuandu-se in conditii rare,
singurul centru unde se realizeaza fiind Bucuresti.
VA MULTUMESC!