Lucrri practice Fiziologie III

1

EXPLORAREA FUNCIONAL A PANCREASULUI
ENDOCRIN I A GLANDELOR SUPRARENALE

I. EXPLORAREA PANCREASULUI ENDOCRIN

Principalii hormoni secretai de pancreasul endocrin sunt reprezentai de insulina i glucagon.
Cea mai frecvent patologie ntlnit n practic este legat de tulburarea secreiei de insulin,
deci vom discuta despre explorarea secreiei de insulin.

Explorarea funcional se realizeaz prin teste:
- specifice - cu ajutorul crora se realizeaz dozarea hormonilor, a precursorilor sau a
produilor lor de metabolism
- nespecifice - care relev efectele metabolice ale hormonilor

1. TESTE SPECIFICE (TESTE DIRECTE)

1.1. Insulinemia. Reprezint nivelul circulant al insulinei i se msoar prin RIA.
Valoare normal: 220 U.I./ml.
Modificri patologice:
- este sczut n DZ tip I cu poliurie, polidipsie, polifagie
- este normal, sczut sau crescut n DZ tip II
- este crescut n hiperinsulinism (adenoame ale insulelor Langerhans) caracterizat prin
hipoglicemie cu transpiraii, tremurturi, tahicardie, anxietate, senzaie de foame,
dureri de cap, tulburri de vedere, confuzie, tulburri de comportament, convulsii i
pierderea contienei.

1.2. Peptidul C. Este secretat n cantiti echimoleculare cu insulina.
Valoare normal: 0,52 ng/ml.
Modificri patologice. Nivelul su plasmatic permite diagnosticul diferenial al
hipoglicemiilor date de hiperinsulinism:
- o concentraie sczut de peptid C corespunde cu hipoglicemia prin supradozaj de
insulin exogen (medicamentoas)
- o concentraie crescut de peptid C cu hipoglicemia prin hipersecreie de insulin
endogen (hiperinsulinism).

2. TESTE CARE REFLECT EFECTELE INSULINEI ASUPRA
METABOLISMULUI GLUCIDIC

2.1. Dozarea glicemiei. Se realizeaz prin metoda colorimetric sau cu ajutorul glucometrului
(bandelete pentru determinarea glicemiei).
Valoare normal: Glicemia=70110 mg/dl (0,7-1,1 g/l).
Modificri patologice:
- o valoare a glicemiei peste 126 mg/dl indic prezena diabetului zaharat
- o valoare a glicemiei sub 50 mg/dl indic prezena unei hipoglicemii.

2.2. Determinarea glicozuriei: prin metoda Benedict sau cu ajutorul testelor rapide.
Valoare normal: absena glucozei n urin.
Modificri patologice: glicozuria apare la o valoare a glicemiei de peste 180 mg/dl.
Pacienii cu diabet zaharat prezint glicozurie n funcie de severitatea bolii i de ingestia
de carbohidrai.
Lucrri practice Fiziologie III
2
2.3.Dozarea corpilor cetonici urinari. Se realizeaz prin metoda Legal-Imbert sau cu
ajutorul testelor rapide.
Valoare normal: absena corpilor cetonici n urin.
Modificri patologice: n cazul prezenei corpilor cetonici se formeaz un inel de culoare
violet. Indic severitatea diabetului zaharat.

2.3.Dozarea hemoglobinei glicozilate. Este un indicator valoros al controlului
metabolismului glucidic n timp. Reprezint glicoHb rezultat prin fixarea glucozei pe
gruprile NH
2
ale Hb.
Glucoza sanguin se poate lega de lanul al hemoglobinei sub form stabil ketaminic,
cu formarea subtipului de HbA
1
, care are 3 fraciuni (a, b i c). HbA
1
fraciunea c este cea
glicozilat. Ea este utilizat pentru aprecierea echilibrului glicemic n ultimele 68
sptmni.
Valori normale: 48% din Hb total.
Modificri patologice: valorile >6,5 mg/dl indic valori crescute ale glicemiei i un
echilibru glicemic nesatisfctor.

2.5.Testul toleranei la glucoza oral (TTGO)
Indicaii:
- la pacienii cu valori ale glicemiei a jeun la limit (100-125 mg/dl)
- la pacienii cu simptomatologie de diabet zaharat
- la subiecii cu simptomatologia unor complicaii ale diabetului zaharat
Tehnic:
- nainte cu 3 zile un aport de minimum 150 g glucide/zi
- testul se efectueaz dimineaa, dup 1012 ore de post, fr ingestie de cofein sau
nicotin n aceast perioad
- se administreaz 75 g (sau 1g/kg corp) glucoz pulvis dizolvat n 250300 ml ap (la
copii 1,75 g/kg corp, nedepind 75 g glucoz), cu determinarea glicemiei la 0; 0,5; 1;
1,5 i 2 ore. Pentru diagnosticul de hipoglicemie reactiv durata se extinde la 3, 4 sau
5 ore.
Rezultate: Curba toleranei la glucoz normal i la persoanele cu diabet zaharat este
prezentat n Fig.nr.1 i Tabelul I.


Fig.nr.1. Curba toleranei la
glucoz la persoanele sntoase i
la cele cu diabet zaharat.

Lucrri practice Fiziologie III
3

Tabelul I. Interpretarea TTGO.
Curb glicemic Glicemia la 1 or Glicemia la 2 ore
Normal <180 mg/dl <140 mg/dl
Diabet zaharat >180 mg/dl >200 mg/dl
Scderea toleranei la glucoz >180 mg/dl >140 mg/dl
Glicemie bazal modificat <180 mg/dl >140 mg/dl
Hiperinsulinism <70 mg/dl <50 mg/dl

Testul poate fi influenat de urmtorii factori:
- vrst glicemia a jeun crete cu 1 mg/dl/10 ani;
- sarcin la femeile gravide, glicemia a jeun este 90 mg/dl, dup 1 h este 170 mg/dl i
dup 2 h este <145 mg/dl;
- alimentaia scderea aportului de carbohidrai naintea testului determin creterea
nivelului glicemiei n timpul testului;
- exerciiul fizic persoanele neantrenate prezint scderea toleranei la glucoz;
- medicaia medicamentele hiperglicemiante (diuretice, glucocorticosteroizii, estrogenii)
pot modifica testul.

3. TESTE CARE REFLECT EFECTELE INSULINEI ASUPRA
METABOLISMULUI LIPIDIC I PROTIDIC

Principalele teste plasmatice care exploreaz efectele insulinei asupra metabolismului lipidic
i protidic, precum i modificrile lor n diabetul zaharat sunt redate n Tabelul II.

Tabelul II. Testele care exploreaz efectele insulinei asupra metabolismului lipidic i
protidic.
Teste Valori normale Diabet zaharat
Lipemie 500-700 mg/dl

Colesterolemie 150-250 mg/dl

Concentraia de HDL colesterol B: 4045 mg%
F: 4550 mg%

Concentraia de LDL colesterol <130 mg%

Concentraia de trigliceride plasmatice 50-50 mg/dl

Concentraia de corpi cetonici sanguini 16 mg/dl

Proteinemie 60-80 g/l


4. ALTE EXPLORRI

Tomografia computerizat i echografia abdominal sunt folosite pentru n special pentru
diagnosticul tumorilor secretante de insulin (permit localizarea tumorii n spaiul
retroperitoneal sau n cavitatea abdominal).









Lucrri practice Fiziologie III
4
II. EXPLORAREA FUNCIONAL A GLANDELOR SUPRARENALE

Glanda suprarenal este format din :
- zona corticalcorticosuprarenala (CSR) care secret: glucocorticoizi, mineralocorticoizi,
androgeni
- zona medularmedulosuprarenala care secret: adrenalina, noradrenalina

Investigarea corticosuprarenalei se realizeaz prin dou tipuri de teste:
- teste specifice - dozarea hormonilor i a produilor de metabolism n snge i urin
- teste nespecifice - care urmresc efectele metabolice ale hormonilor corticosuprarenalei

1. INVESTIGAREA SECREIEI DE GLUCOCORTICOIZI

1.1.Dozarea cortizolului plasmatic. Se determin prin RIA. Deoarece are o secreie
pulsatil, se determin dimineaa i seara.
Valori normale:
8:00 A.M.=5-25 g/dl
8:00 P.M.8:00 A.M.=0-10 g/dl
Modificri patologice:
- Stresul crete nivelul cortizolului plasmatic la 20 g/ml la persoanele sntoase
- Scderea acestei concentraii evideniaz insuficiena corticosuprarenalian.

1.2.Dozarea 17-hidroxicorticosteroizii urinari. 17-hidroxicorticosteroizii reprezint
metaboliii cortizolului i cortizonului, a cror secreie se determin n urina recoltat n
24 ore.
Valori normale: 3-10 mg/24 ore.

1.3.Dozarea cortizolul urinar.
Valori normale: 20-70 g/24 ore (valorile normale variaz n funcie de metod).
Modificri patologice. Reprezint test screening pentru sindromul Cushing i nu se
folosete ca test screening pentru insuficiena corticosuprarenalian.

1.4. Testele de stimulare cu ACTH. ACTH-ul stimuleaz direct corticosuprarenala
determinnd creterea secreiei de cortizol.
Valori normale: stimularea cu ACTH determin creterea concentraiei de cortizol i a
metaboliilor si cu 200%.
Modificri patologice. Dac concentraia de cortizol sau a 17-hidroxicorticosteroizilor
urinari nu se modific sau scade este vorba de insuficien corticosuprarenalian primar.

1.5. Testul Thorn cu ACTH. Administrarea de ACTH, n mod normal, determin dublarea
cortizolului plasmatic dup 30 min. i scderea nr. de eozinofile cu 50-60% dup 4h.

1.6.Teste de inhibiie cu dexametazon. Evalueaz axul hipotalamo-hipofizo-
corticosuprarenalian.
Valori normale: administrarea de dexametazon determin cortizolului i a ACTH-ului.
Modificri patologice. Dac nivelul cortizolului plasmatic este mai mare de 5 g/dl,
pacientul poate avea sindrom Cushing.

1.7. Teste nespecifice
glicemia, lipemia, colesterolul care sunt crescute n hiperfuncia CSR
hemograma care relev, n hiperfuncia de CSR, poliglobulie, limfopenie i
neutrofilie
Lucrri practice Fiziologie III
5

1.8. Alte explorri
Tomografia computerizat i echografia abdominal permit localizarea tumorii
glandelor suprarenale i diferenierea ei de hiperplazia bilateral.

MODIFICRILE PATOLOGICE ALE SECREIEI DE GLUCOCORTICOIZI
Excesul de cortizol (sindromul Cushing) determin apariia obezitii cu depunere facio-
troncular, respectiv la nivelul extremitilor, facies vultuos, vergeturi violacee la rdcina
extremitilor superioare, inferioare i pe flancuri, hipertensiune arterial, creterea
greutii corporale, fatigabilitate, astenie, hirsutism, amenoree, edeme, poliurie.


Fig.nr.2. Sindromul Cushing

Insuficiena corticosuprarenalian (boala Addisson) se caracterizeaz prin
hiperpigmentare tegumentar i la nivelul mucoaselor, hipotensiune arterial, astenie,
scdere ponderal, anorexie, vrsturi, dureri abdominale, foame de sare, diaree,
constipaie, sincop, vitiligo.

2. INVESTIGAREA SECREIEI DE MINERALOCORTOCOIZI

Cel mai important hormon mineralocorticoid este aldosteronul.

2.1. Dozarea aldosteronului plasmatic.
Valori normale: nivelul aldosteronului n clinostatism este 2-9 ng/dl. La 2 h dup ridicarea
n picioare este de 25 ori mai mare ca n clinostatism

2.2. Dozarea aldosteronului urinar
Valori normale: 4-17 g/24h.
Modificri patologice: valorile de peste 17g/24h indic diagnosticul de
hiperaldosteronism primar.

2.3. Testul infuziei saline este utilizat pentru diagnosticul hiperaldosteronismului primar.
Testul const n infuzia a 2 l soluie salin pe o perioad de 4 h; la pacienii cu tumor
secretant de aldosteron, concentraia acestuia nu depsete 10 ng/ml.

2.4.Activitatea reninei plasmatice (ARP) investigheaz transformarea Ang. I din renin.
Nivelul normal al ARP depinde de volumul plasmatic, postur i aportul de sare. Pentru un
aport de sodium normal (100 mEq/zi):
Lucrri practice Fiziologie III
6
- ARP n clinostatism: 1,1 0,8 ng/ml/h
- ARP: 1,9 1,7 ng/ml/h
Pacienii cu hiperaldosteronism primar prezint valori sczute ale ARP.
2.5.Determinarea concentraiei de sodiu i potasiu n plasm i urin. Valorile normale i
variaiile concentraiei de Na
+
i K
+
n plasm i urin sunt trecute n Tabelul III.

Tabelul III. Valorile normale i variaiile concentraiei de Na
+
i K
+
n plasm i urin.
Normal Hipoaldosteronism
(Boala Addisson)
Hiperaldosteronism
(Sindromul Conn)
[Na
+
]
pl
(mEq/l) 138-142

[K
+
]
pl
(mEq/l) 4,5-5

[Na
+
]
u
(mEq/24 h) 120200

[K
+
]
u
(mEq/24 h) 4574

Na
+
u/
K
+
u
2


MODIFICRILE PATOLOGICE ALE SECREIEI DE MINERALOCORTICOIZI
excesul de aldosteron (sindromul Conn) slbiciune muscular i fatigabilitate,
hipertensiune diastolic, dureri de cap, poliurie, polidipsie
deficitul de aldosteron - hiperpotasemie i toxicitate cardiac

3. INVESTIGAREA SECREIEI DE ANDROGENI

3.1.Dozarea 17-cetosteroizilor urinari. 17-cetosteroizii reprezint produi de metabolism ai
androgenilor.
Valori normale:
- femei=10-22 mg/24h;
- brbai=5-15 mg/24h.
- copii=3 mg/24h
Modificri patologice. Determinarea concentraiei 17-cetosteroizilor urinari evalueaz
producia de androgeni corticosuprarenalieni i ovarieni. Pacienii cu tumori
corticosuprarenale secretante de androgeni prezint valori foarte crescute ale 17-
cetosteroizilor urinari, virilism pilar i tendin la masculinizare a organelor genitale
feminine.

3.2.Dozarea dehidroepiandrosteronului (DHEA).
Valori normale:
- femei: 130-980 ng/dl;
- brbai: 180-1250 ng/dl;

MODIFICRILE PATOLOGICE ALE SECREIEI DE ANDROGENI
Excesul de androgeni determin virilism pilar i tendin la masculinizare a organelor
genitale feminine

INVESTIGAREA MEDULOSUPRARENALEI

Principalii hormoni secretai la nivelul medulosuprarenalei sunt noradrenalina, care
acioneaz n principal la nivelul aparatului cardiovascular, pe receptorii ,
1
i
3
(
2
) i
adrenalina care acioneaz n principal la nivelul musculaturii netede i metabolism, pe
receptorii ,
1
i
2
(
3
).

Investigarea funcional se realizeaz prin teste:
Lucrri practice Fiziologie III
7
- teste specifice - dozarea hormonilor i a produilor de metabolism n snge i urin,
- teste nespecifice - teste care urmresc efectele metabolice ale hormonilor
medulosuprarenalei.


1.TESTE SPECIFICE

1.1. Dozarea catecolaminelor plasmatice (Tabelul IV)

Tabelul IV. Valorile normale i modificrile patologice ale catecolaminelor plasmatice.
Adrenalin (pg/ml) Noradrenalin(pg/ml)
Bazal 25-70 150-400
Stress major 100-500 200-2000
Hipertensiune 20-100 200-5000
Feocromocitom 50-2000 >2000

1.2.Dozarea catecolaminelor urinare
Valori normale:
15-80 g/24 h noradrenalin
0-20 g/24 h adrenalin.
Modificri patologice. n feocromocitom, valorile cresc cu 10%.

1.3.Dozarea acidului vanilmandelic urinar (VMA). VMA este produsul de metabolism al
catecolaminelor format sub aciunea monoaminooxidazei (MAO). Reprezint un test
screening pentru diagnosticul feocromocitomului.
Valoare normal: <8 mg/24 ore.

1.4.Teste de stimulare - testul presor la rece.
Tehnic. Se introduce mna subiectului n baie de ap la +4 C, timp de 1 min. Se
msoar pulsul i tensiunea arterial: naintea, la 30 sec. i la 60 sec. de la imersia minii
n ap.
Valori normale. n mod normal nu se produce creterea TA.
Modificri patologice. La bolnavii cu feocromocitom (adenom hipersecretant al
medolosuprarenalei), testul determin creterea TA.

1.5.Teste de inhibiie - testul cu regitin (regitina sau fentolamin = blocant adrenergic)
Tehnic. Se injecteaz 5 mg regitin i se urmrete valoarea TA.
Valori normale. n mod normal testul este negativ (TA nu scade cu 40/25 mmHg la 515
min de la administrarea de regitin).
Modificri patologice. Testul este pozitiv dac TA scade cu 40/25 mmHg la 515 min de
la administrarea de regitin.

2. TESTE NESPECIFICE

Sunt reprezentate de determinarea glicemiei, lipemiei, a metabolismului bazal i a TA, care
cresc n hiperfuncia medulosuprarenalei.

3. ALTE TESTE

Tomografia computerizat, scintigrafia cu administrare de
131
i
metaiodobenzilguanidin (MIBG) se folosesc pentru identificarea tumorilor benigne sau
maligne ale medusuprarenalei.
Lucrri practice Fiziologie III
8

MODIFICRILE PATOLOGICE ALE SECREIEI MEDULOSUPRARENALEI
Excesul hormonilor medulosuprarenalieni (feocromocitomul) se manifest prin crize
paroxistice de hipertensiune, creterea metabolismului bazal, transpiraii profuze, scdere
ponderal uoar sau moderat, hipotensiune ortostatic.

BULETINE DE INTERPRETARE

1. S se stabileasc diagnosticul pentru o persoan de sex masculin, 50 ani, fumtor,
antecedente heredo-colaterale de diabet zaharat, cunoscnd TTGO: glicemie a
jeun=105 mg/dl, glicemie la 1 h=220 mg/ dl, glicemie la 2 h=160 mg/ dl.

2. S se stabileasc diagnosticul pentru o persoan de sex feminin, 60 ani, antecedente
heredo-colaterale de diabet zaharat i hipertensiune arterial, cunoscnd TTGO: glicemie
a jeun=107 mg/dl, glicemie la 1 h=170 mg/ dl, glicemie la 2 h=150 mg/dl.

3. S se stabileasc diagnosticul pentru o persoan de sex masculin, 25 ani, care prezint
poliurie, polidipsie, polifagie, scdere ponderal (6 kg), astenie cronic, cunoscnd:
glicemia a jeun=200 mg/ dl
cetonemia=10 mg%
pH=7,32, pCO
2
=33 mmHg, BA=20 mEq/l
peptidul C=0,2 ng/dl
HbA
1c
=6,5%
Ex. sumar de urin: pH=4, densitate=1033, glucoz (+++), cetonurie (+)

4. S se stabileasc diagnosticul pentru o persoan de sex feminin, 45 ani, 1,6 m, 80 kg,
TA=120/80 mmHg, care prezint lipotimie, palpitaii, anxietate, tremurturi ale
membrelor, transpiraii reci, cunoscnd TTGO: glicemie a jeun=80 mg/ dl, glicemie la 1
h=65 mg/ dl, glicemie la 2 h=50 mg/ dl.

5. S se stabileasc diagnosticul etiologic al unei crize hipertensive, pentru o persoan de sex
feminin, 30 ani, TA=250/130 mmHg, care acuz cefalee, vrsturi, ameeli, tulburri de
vedere, anxietate, dureri precordiale, palpitaii, hiperhidroz, extremiti reci, cunoscnd
c dup administrarea a 5 mg Regitin i.v. TAS=200 mmHg i TAD=100 mmHg.

6. S se stabileasc diagnosticul etiologic pentru o persoan de sex feminin, 42 ani, 1,65 m,
60 kg, TA=95/55 mmHg, care acuz astenie cronic, intens oboseal muscular,
somnolen, cunoscnd: Na
+
plasmatic=131 mEq/l, K
+
plasmatic=6 mEq/l, Na
+
urinar=240
mEq/l, K
+
urinar=30 mEq/l, raport Na
+
/K
+
u=8.

7. S se stabileasc diagnosticul etiologic pentru o persoan de sex feminin, 35 ani, 1,55 m,
65 kg, TA=180/100 mmHg, fenomene de hirsutism i amenoree, cunoscnd:
Glicemia a jeun=140 mg/ dl
Hemoleucogram: E=6 mil/mm
3
, L=10 000/mm
3
Formula leucocitar: NS=80%, Eo=0%, Ba=0%, Li=15%, Mo=5%
Examen sumar de urin: normal
17 CS urinari=40 mg/zi




Lucrri practice Fiziologie III
9
TESTE CU UN SINGUR RSPUNS CORECT

1. Diagnosticul diferenial al hipoglicemiilor din DZ i hiperinsulinism necesit
determinarea:
A. Peptidului C
B. Preinsulinei
C. Peptidelor insulin-like
D. Nici un rspuns nu este corect

2. TTGO este indicat:
A. Cnd glicemia a jeun este crescut
B. Cnd glicemia a jeun este normal
C. Cnd glicemia a jeun este sczut
D. Pentru diagnosticul diabetului zaharat clinic manifest

3. Pentru aprecierea pe termen lung a nivelului glicemiei se determin:
A. Glicozuria
B. Cetonemia
C. Cetonuria
D. Hemoglobina glicozilat

4. Feocromocitomul se caracterizeaz prin:
A. Scderea glicemiei
B. Scderea lipemiei
C. Tahicardie
D. Bradicardie

5. 17-CS urinari sunt forma de metabolizare a:
A. Glucocorticoizilor
B. Mineralocorticoizilor
C. Catecolaminelor
D. Hormonilor sexuali CSR

6. Cortizolul n exces:
A. Scade numrul de eritrocite
B. Crete numrul de eozinofile
C. Scade numrul de limfocite
D. Scade numrul de neutrofile

7. Hipoglicemia apare n:
A. Hipersecreia de glucocorticoizi
B. Hipersecreia de mineralocorticoizi
C. Feocromocitom
D. Insulinom

8. Peptidul C plasmatic:
A. Este secretat n cantiti echimoleculare cu insulina
B. Scade n DZ tip 2
C. Este crescut n hipoglicemia prin supradozaj de insulin exogen
D. Toate afirmaiile sunt corecte



Lucrri practice Fiziologie III
10
9. Valoare crescut a metabolismului bazal definete o cretere a produciei de:
A. Cortizol
B. Aldosteron
C. Catecolamine
D. Insulin

10. Aldosteronul determin:
A. Creterea glicemiei
B. Creterea sodiului plasmatic
C. Creterea potasiului plasmatic
D. Scderea metabolismului bazal

Rspunsuri: 1A, 2A, 3D, 4C, 5D, 6C, 7D, 8A, 9C, 10B.

Anexa 1. Algoritm de diagnostic al diabetului zaharat


Legend: GB = glicemie bazal (glicemie a jeun)
TOTG = test oral de toleran la glucoz
Lucrri practice Fiziologie III
11
Anexa 2. Algoritm de diagnostic al hipoglicemiei


Legend: DZ = diabet zaharat
TTGO = test de toleran la glucoz pe cale oral
Atc = anticorpi
SU = sulfoniluree






Lucrri practice Fiziologie III
12
Anexa 3. Evaluarea pacienilor suspeci de sindrom Cushing


Legend: HTA = hipertensiune arterial
ACTH = hormon adrenocorticotrop
17-CS = 17-cetosteroizi
DHEA = dehidroepiandrosteron
CT = computer tomografie
Lucrri practice Fiziologie III
13
Anexa 4. Evaluarea pacienilor suspeci de insuficien suprarenalian



Legend: ACTH = hormon adrenocorticotrop














Lucrri practice Fiziologie III
14
Anexa 5. Evaluarea pacienilor hipertensivi suspeci de exces de mineralocorticoizi


Legend: HTA=hipertensiune arterial
CT=computer tomografie