Caz 16

Pacient fara domiciliu gasit in strada la -2C, halena alcoolica, este adus in UPU in coma.
APP: nu se cunosc;
Obiectiv: inconstient, tegumente reci, marmorate, nu respira, TA, SpO2 nedecelabile
Pulmonar: silentium, dupa VM MV abolit bazal stg;
Cardiac: zg cardiace absente.

Dg. Stoc cardio-respirator. Hipotermie. Etilism acut in observatie.

Pe baza datelor clinice si a determinarilor obiective m-am orientat asupra diagnosticului stop
cardio-respirator asociat cu hipotermie, motiv pentru care atitudinea de urgenta va fi urmatoarea:

1. Evaluarea ABC
A. asigurarea permeabilitatii caii aeriene, cercetarea prezentei de corpi straini si indepartarea
acestora, aspiratia secretiilor daca este cazul; manipularea pacientului se va face cu grija intrucat
in cazul unui pacient hipotermic miscarile bruste pot precipita aparitia FV.
B. verificarea respiratiei; se constata ca este absenta motiv pentru care se vor incepe manevre de
resuscitare CTE+VM- 30:2, si se va realiza IOT fara inductie cu sonda 8-8.5 fixata la 23 cm
comisura bucala. VM pe masca si balon cu rezervor, admisie O2 incalzit la 40-42 C, in flux
maxim 15 l/min
Se verifica pozitionarea sondei IOT prin auscultatia ambelor campuri pulmonare si prin montarea
sondei de capnometrie.
SpO2 probabil nu va decela nicio valoare intrucat pacientul este hipotermic si prezinta
vasoconstrictie periferica severa.
C. evaluarea circulatiei, montarea a doua linii venoase de calibru mare ; daca nu se reuseste
abordul venos se va realiza abord intraosos pana la montarea unui cvp sau cvc.
-monitorizare ECG, determinarea TA- valoare nedecelabila, ECG 12 derivatii pentru decelarea
ritmului cardiac: asistola/ Fv
- determinarea temperaturii central pentru determinarea gradului hipotermiei si aparitia
complicatiilor; - 32-35C => hipotermie usoara
28-32C=> hipotermie moderata
<28C=> hipotermie severa;
- se vor administra solutii cristaloide calde ( 40-42C) in PEV continuu
- concomitent cu montarea liniei venoase periferice se incearca si recolatrae analizelor de sange,
in special a ionogramei pentru evidentierea nivelului K.
D. evaluarea pupilelor: dimensiuni/ reactivitate
E. dezbracarea pacientului pentru a cauta semnele unor eventuale traumatisme la nivel thoracic/
abdominal amenintatoare de viata si tratarea acestora; eventualele degeraturi; Se va acoperi cu
folie izoterma (partea argintie spre pacient) sau cel mai bine cu o patura pentru reincalzire- aer
cald 42-43C – daca exista posibilitatea.

2. Continuarea terapiei:
- Evaluare continua ABC;
- Principalul obiectiv este reincalzirea pacientului- activa sau pasiva;
- In caz de aritmie maligna evidentiata de traseul ECG se vor administra 3 SEE 200 J
conform protocolului standard; daca FV persista se vor efectua doar CTE+ VM- 30:2. In
aceste conditii trebuei luata in considerare efectuarea de CTE mecanice- daca exista
posibilitatea.
- pacientul trebuie incalzit pana la >30C; abia atunci se poate realiza din nou defibrilarea
conform protocolului si se va putea administra medicatia vasopresoare : Adrenalina la
interval de 6-10min. Cand temperatura >35C medicatia se poate administra la intervalul
obisnuit, RCP efectuandu-se conform protocolului standard.

- Reincalzirea poate fi: -pasiva: •scoaterea din mediul rece, indepartarea hainelor ude;

-activa externa: • imersia in apa calda- nu e practica in UPU

• paturi electrice incalzite la 40C
• caldura radiant
• aer sub presiune- paturi de hartie sau plastic

- - activa interna la 40C: •reincalzirea aerului inhalat

• administrarea de fluide incalzite
• lavaj GI, vezical, peritoneal, pleural
•incalzire extracorporeala
• lavaj mediastrinal prin toracotomie
Reincalzirea externa poate fi ineficienta la pacientii aflati in stop cardiac. Aplicarea de
caldura externa poate cauza vasodilatatie periferica si staza venoasa=> hipovolemie si
hipotensiune ( soc de reincalzire); Spalarea acidului lactic din tesuturile periferice=> acidoza
de reincalzire. O crestere a cerintelor metabolice in zonele periferice inainte ca inima
hipotermica sa poata asigura perfuzia tisulara adecvata poate duce la hipoxie si acidoza
tisulara suplimentare.
 - Montarea SNG si sonda urinara;

3. Investigatii paraclinice
Tabloul clinic trebuie completat si de investigatii paraclinice:
- Recoltarea analizelor de sange:
- HLG cu formula leucocitara si indici eritrocitari,
- Biochimie: AST, ALT, uree, creatinia, glicemie, bilirubina totala, acid lactic, D-dimeri ,
amilaza;
- Coagulare, fibrinogen;
- Ionograma: Na, K, Ca, Mg
- Gazometrie arteriala: aparatul va indica valori ale pO2 si pCO2 mai ridicate si pH mai
mic fata de valorile reale intrucat analizorul incalzeste sangele la 37C.
- pCO2 este de obicei foarte redusa ca urmare a metabolismului redus si a productiei
reduse de CO2; hiperventilatia iatrogena poate duce la alcaloza respiratorie.
Tulburarile acido-bazice sunt frecvente. Poate aparea acidoza din cauza deprimarii
respiratorii severe si retentiei CO2, precum sic a urmare a producerii de acid lactic prin
frisoane si perfuzie tisulara redusa. Alcaloza poate fi cauzata de productie diminuata de
CO2,hin hiperventilatie iatrogena sau administrare de bicarbonate de sodiu.

- Recoltarea de probe toxicologice, alcoolemie;

- ECG 12 derivatii: poate identifica: inversiuni ale undei T, prelungirea PR, QRS, QT;
unda Osborn (J); aritmii: bardicardie sinusala-> fibrilatia atriala cu AV lenta-> fluter
atrial-> BAV grad inalt->EsV-> FV-> asistola

- Radiografie cord pulmon pentru a evidentia eventualele leziuni cauzate de aspiratie

traheo-bronsica frecvent intalnita la pacientii hipotermici.

- CT torace cu sc in momentul in care pacientul devine stabil- pentru identificarea

complcatiilor:ex TEP.
- CT cerebral pentru evidentierea leziunilor cauzate de encefalopatia hipoxica.
- Ecocardiografie

Terapie medicamentoasa
- Pacient cu halena alcoolica, caz social-> se ridica suspiciunea de etilism cronic/ boala
Wernike.
 - Tiamina 50 mg IV
- Glucoza 50-100ml sol 50% daca este hipoglicemic
- Solutii cristaloide: SF sau Sol Ringer
- Antiaritmicele si vasopresoarele nu se vor administra decat atunci cand t>30C

Complicatii:
- Insuficienta renala acuta: pacientii hipotermici sunt predispusi catre rabdomioliza si poate
aparea insuficienta renala acuta cauzata de mioglobinurie si hipoperfuzie renala
- Insuficienta hepatica: functia hepatica este deprimata de frig motiv pentru care
medicamentele cu metabolizare hepatica se pota cumuli rapid pana la nivele toxice.
- Pancreatita, necroza pancreatica.
- Coagulare intravasculara diseminata: CID poate sa apara datorita eliberarii de
tromboplastina tisulara in fluxul sgv in special atunci cand circulatia este restabilita in
timpul reincalzirii. Frigul inhiba functia trombocitelor si cascada coagularii=> risc
crescut de sangerare. Hipotermicii pot dezvolta tromboza intravasculara si complicatii
embolice consecutive.
- Pneumonie de aspiratie: frecventa datorita bronhoreei cauzate de frig, deprimarii
reflexelor de tuse si voma

Evolutie: poate fi favorabila daca terapia de reechilibrare si RCP se fac correct. In caz de ROSC
pacientul va fi internat intr-o sectie de terapie intensiva.

Prognostic: - nefavorabil daca pacientul prezinta patologie asociata, daca a prezentat sindrom de
aspiratie traheo- bronsica -> pneumonie de aspiratie.
- Foarte nefavorabil daca asfixia a precedat evolutia hipotermiei;
- Favorabil : daca nu a aparut asfixia, hipotermia poate avea efect protector; cererile
scazute de oxygen pot proteja creierul si alte organe impotriva afectarii ischemice si
anoxice. Au existat cazuri de pacienti aflati in apnee si rigiditate, pupile fixe si dilatate,
t=14C care au supravietuit fara sechele neurologice.
- Decesul in hipotermie = esecul de a restabili pacientul in urma manevrelor de reincalzire.