Caz 6

Anamneză: pacient, 28 de ani, căzut pe gheață, este adus de aparținători pentru durere cervicală și
la nivelul coapsei dr.
APP: fără
Obiectiv: bosă parietală dr, GCS=15, afirmativ cu episod de pierdere a conștienței de 2 min în
momentul căderii, sensibilitate cervicală în dreptul vertebrelor 3-5, TA = 120/80mmHg, AV = 65/min,
FR = 14/min, echimoză extinsă 1/3 medie coapsă dr cu o plagă de 0,5cm, cu minimă hemoragie;
auscultație pulmonară, cardiacă normale, fără alte acuze.

Rezolvare:
Diagnostic: Cădere accidentală de la același nivel. TCC nivel 1. Hematom
epicranian parietal dr. Traumatism coloană vertebrală cervicală. Traumatism coapsă
dr. cu echimoză extinsă. Plagă contuză coapsă dr.

A. Imobilizăm pacientul în guler cervical și pe targă rigidă în decubit dorsal, cu targa

aplecată la 30 grade dinspre cap (ptr a nu crește PIC). Evalăm căile aeriene superioare.
Dacă pacientul este conștient și vorbește => CAS libere; dacă pacientul este
inconștient se eliberează CAS prin subluxație de mandibulă, se deschide cavitatea
bucală și se observă prezența corpilor străini (dinți, varsătură, secreții etc) și se aspiră
sau se extrag corpii străini care se văd. (nu se face extracție în orb). Dacă starea
generală a pacientului va impune siguranțarea căii aeriene, se va lua în calcul IOT cu
inducție.
B. Evaluăm pacientul din punct de vedere respirator. Dacă pacientul este conștient,
evaluăm dacă respirația este eficientă, dacă toracele se mișcă simetric, dacă prezintă
mișcări respiratorii paradoxale, se palpează toracele pt identificarea posibilelor
crepitații osoase, emfizemului subcutanat, auscultăm ambele câmpuri pulmonare,
evaluăm SpO2 prin pulsoximetrie. Se administrează O2 pe mască în debit de
8-10l/min. Se caută leziuni cu potențial rapid letal (volet costal, pneumotorax în
tensiune, plagă suflantă, hemotorax).
C. Din punct de vedere cardio-circulator vom avea nevoie de abord venos periferic (de
preferat 2 linii venoase, de calibru mare, montate dinspre distal spre proximal),
monitorizare TA, AV, TRC, EKG. De asemenea, vom identifica semne cu potențial
rapid letal (iminență de SCR sau SCR, tamponadă cardiacă). Dacă pacientul este
conștient, tamponada cardiacă va putea fi diagnosticată clinic prin triada clasică Beck
(zgomote cardiace asurzite, jugulare turgescente, hTA) și paraclinic prin ecografie
FAST, și se va tratata prin pericardiocenteză. Dacă pacientul intră în SCR – se încep
manevre de resuscitare, conform Prot. ERC 2015. După evaluarea cardio-circulatorie
vom evalua:
D. Statusul neurologic, GCS, forma, egalitatea și reactivitatea pupilelor, vom evalua
eventuale deficite senzitive și/sau motorii, vom evalua eventualele plăgi de la nivelul
 extremității cefalice și vom opri eventualele hemoragii de la nivelul plăgilor prin
pansament compresiv, eventuale hemetoame sau alte mărci traumatice. În cazul
nostru, pacientul prezintă un hematom epicranian care va fi tratat ulterior, prin
aplicații locale reci.
E. Vom dezbrăca pacientul pentru a observa și alte eventuale mărci traumatice,
echimoze, escoriații, tumefacții, plăgi etc. Vom toaleta plaga contuză de la nivelul
coapsei drepte și vom opri hemoragia prin pansament compresiv. Vom măsura
temperatura corporală și, după ce am terminat evaluarea primară, vom înveli pacientul
pt a preveni posibila hipotermie.

Datrită faptului că pacientul este stabil, echilibrat hemodinamic și respirator, nu s-au

identificat leziuni cu potențial rapid letal, se poate face evaluare secundară care va cuprinde:
- Reevaluare continuă a funcțiilor vitale și a statusului neurologic
- Se va monta SU Foley pentru a evalua dacă urina este limpede, normocromă
(hematuria macroscopică = traumatism renal) dar și pentru minitorizarea diurezei pe
24 de ore.
- Investigații paraclinice:
 EKG 12 derivații
 Analize de laborator:
 HLG cu formulă leucocitară completă
 Biochimie: glicemie, AST, ALT, uree, creatinină, ionogramă (Na, K)
 Coagulogramă: INR, aPTT
 Grup și Rh
 EAB arterial cu ASTRUP
 Radio-imagistică:
 Ecografie abdomino-pelvină (FAST) – poate fi utilizată și în timpul
evaluării primare pentru a detecta sangerarea majora intraperitoneala,
tamponada cardiacă și pneumotoraxul
 Rx: craniu A-P și L, coloană vertebrală cervico-toraco-lombară A-P și
L, odontoidă, bazin și pelvis A-P și L, torace grilaj costal, coapsă dr. A-
P și L.
 CT de craniu și coloană vertebrală cervicală cu topografie +/- torace,
abdomen și pelvis
Tratament:
1. Analgezie prin administrare de Fentanyl 1-2mcg/kgc
2. Administrare de SF sau Soluție Ringer în debit scăzut pt a menține un volum
circulator adecvat. Dacă pacientul ar fi instabil hemodinamic cu semne de șoc
(hTA, tahicardie, TRC crescut, tegumente palide, marmorate, reci) am avea
suspiciune ridicată de hemoragie internă și va fi necesară reechilibrarea prin
administrare de cristaloid 1500-2000ml de SF sau Ringer, urmată de
administrare de 30ml/kgc coloid. Dacă statusul hemodinamic nu se
îmbunătățește, se va administra Dopamină 5-10mcg/kgc sau Noradrenalină
care se va începe de la doze de 2mcg/kgcorp și se va crește doza până la
restabilirea statusului hemodinamic. În politraumatism cu TCC nu este permisă
 hipotensiunea permisivă. Dacă statusul hemodinamic al pacientului nu ar
reveni la normal nici în ciuda administrării tratamentului vasopresor, va trebui
sa meargă în sala de operații, restul investigațiilot paraclinice, urmând a fi
efectuate ulterior.
3. Aplicații locale reci pt a remite hematomul epicranian parietal dr.
4. ATPA
5. Toaletare și pansament plagă contuză coapsă dr. Deoarece există echimoză
extinsă de coapsă dr cu plagă locală, se va ține cont de posibilitatea dezvoltării
unui sdr de compartiment. De aceea este necesară măsurarea presiunii tisulare.
Cu un ac și o seringă se va injecta în compartiment o cantitate mică de lichid.
Se va determina dacă acul nu este blocat în tesut fibros. Un monitor de
presiune este atașat între ac și seringă. Presiunea normală este 0. Presiune
<15mmHg, nu pune probleme. Presiune = 20-30mmHg => urmărire clinică
prin evaluare seriată a sdr de compartiment. Presiune > 30-40mmHg =>
fasciotomie de urgență.
6. De asemenea vor fi efectuate și consulturi de ortopedie, chirurgie,
neurochirurgie.
! de revăzut compartimentele coapsei