Ingrijirea bolnavilor in stare de soc

Definitie:
Socul este o insuficienta circulatorie periferica grava in urma careia se instaleaza
anoxia tesuturilor prin acumulare de produsi de catabolism. Este necesara recunoastera
rapida a cauzelor pentru prevenirea leziunilor ireversibile ce se pot instala.
Clasificarea etiologica
1. Socul hipovolemic este provocat de pierderile de sange si plasma in caz de
hemoragii, traumatisme, interventii chirurgicale, arsuri, deshidratare(diaree, vasaturi,
exces de diuretice), socul de colaps din coma diabetica, ocluzii intestinale;
2. Socul cardiogen apare prin scaderea functiei de pompa a inimii in: IMA, miocardite
acute, tulburari de ritm, tamponada cardiaca, pneumotorax cu supapa, emboli
pulmonare ;
3. Socul toxico- septic apare in infectii cu germeni Gram-negativi (Escherichia coli,
Klebsiella, Proteus, etc.) sau Gram-pozitivi (stafilococi, streptococi); se produc
leziuni celulare primare si generalizate;
4. Socul anafilactic se datoreste introducerii in circulatie a unor substante straine.
Surven mai frecvent dupa administrarea de seruri sau diferite medicamente pe cale
parenterala sau dupa intepaturi de insecte si se caracterizeaza printr-o reactie
anormala antigen-anticorp cu eliberare masiva de histamina care provoaca colaps
printr-o puternica vasodilatatie periferica;
5. Socul neurogen apare dupa dureri intense(cu diferite localizari), traumatisme
craniene sau medulare, analgezie insuificienta, emotii puternice, care induc blocarea
sistemului nervos simpatic periferic.
Aparitia socului poate fi favorizata de oboseala, insomnia, starea de denutritie, frig,
caldura excesiva.
Elaborarea planului de ingrijire

Culegerea datelor/ anamneza pentru depistarea cauzei trebuie sa se faca rapid.

Intrebari care se pot pune: daca prezinta boli cardiace; daca face tratament cu
diuretice si antihipertensive; ce doza a luat; daca a avut hemoragie in special
digestiva; daca are febra (daca nu stie se va masura temperatura).

Examenul clinic:
- Se masoara functiile vitale: Puls, TA, Temperatura, Respiratia;
- Se examineaza aspectul pacientului:

jugulare sunt colabate - in soc hipovolemic,

jugulare turgescente - in soc cardiogen;

puls asimetric- in tamponada cardiaca;

sufluri patologice;

apectul abdomenului;

prezenta febrei si frisonul denota soc septic;

prezenta leziunilor cutanate - infectii cu germeni patogeni.

Problemele bolnavului:

Hipotensiune arteriala (TAS < 90mmHg), tahicardie, tahipnee;

Puls slab, filiform, tegumente reci, umede - in hipovolemie si tegumente calde

in soc septic, paloare;

Oligurie (< 20ml/h) si acidoza metabolica sunt frecvent intalnite.

Investigatii de urgenta:

se recolteaza sange pentru: grup sanguin si Rh, Hemoblobina, Hematocrit,

leucograma, ionograma, fibrinogen, trombocite, analiza gazelor; in soc septic
se recolteaza hemoculturi repetate, iar din urina: examen sumar de urina,
urocultura;

radiografie toracica, ecocardigrama, PVC (presiune venoasa centrala).

Interventii aplicate in functie de obiectivele de ingrijire urmarite:

Refacerea volemiei si functiei repiratorii prin:

-

perfuzie I.V. (in bolus - 500ml) cu dextran, sange integral, masa

eritrocitara in anemie;

medicamente vasoactive, vasopresoare - dopamina;

pozitie Trendelenburg

Masurarea repetata a TA, monitorizare continue a EKG, frecventa cardiaca,

pulsoximetria, ex. De laborator: Hematocrit., electroliti, uree, gaze sanguine,
monitorizare PVC;

Se administreaza O2 100%; la nevoie- IOT si ventilate mecanica;

In caz de acidoza metabolica (ph < 7,15) se administreaza solutie de

bicarbonat de Na in perfuzie;

Se urmareste diureza prin sondaj vezical cu sonda Foley si punga colectoare

de urina.

Se trateaza cauza socului.

Medicamente vasopresoare folosite in starile de soc:

-

Dopamina - faciliteaza diureza, se administreaza diluata in perfuzie cu

pompa de perfuzie, pe infuzomat sau pe injectomat, cunoscandu-se cu
precizie numarul de picaturi (ml) administrate pe minut;

Vasopresina - se foloseste in socul septic;

Dobutamina - in socul cardiogen;

Norepinefrina - in ocul septic.

Interventii de urgenta in Socul traumatic la locul accidentului:

-

eliberarea victimei de sub actiunea agentului traumatizant, evitarea expunerii

bolnavului la noi traumatisme pe durata transportului;

aprecierea rapida a starii functiilor vitale; prezenta pulsului la carotida,

femurala; respiratie;TA

administrare de O2;

evaluarea rapida a leziunilor, la nivel de: craniu, torace, abdomen;

pozitia bolnavului este decubit dorsal cu picioarele ridicate < 30- 45;

invelirea cu paturi
Atentie - nu se administreaza nimic accidentatilor in stare de soc, pe gura.

Pretratamentul socului se incepe la locul accidentului si se mentine in timpul

transportului si consta in:

punctionarea unei vene ii instalarea unei perfuzii pentru tratamen

recoltarea sangelui necesar examenului de laborator: grup sanguin si Rh,

alcoolemai si alte examene uzuale.

Ingrijirea socului traumatic la terapie intensiva

1. Refacerea volemiei - este masura de prim ordin pentru a evita decompensarea.
2. Combaterea durerii si agitatiei cu medicamente indicate de medic: Diazepam 1 fiola
are efect linistitor. Unii autori recomanda Morfina diluata cu 10 ml solutie glucozata sau
ser fiziologic;
3.

Efectuarea pansamentelor si imobilizarilor provizorii ale focarelor de fractura si

investigatiile necesare.
4. Desocarea

reprezinta

aplicarea

tuturor metodelor medicale si chirurgicale

cunoscute pentru iesirea din starea de soc.

Dupa desocare pacientul este transferat in serviciul de chirurgie generala pentru
tratamentul cauzei ce a provocat socul si unde se va ingriji pana la vindecarea completa.
Aceasta situatie este decisa de echipa medicala.
5. Resuscitarea cardio-respiratorie in caz de stop cardiac si stop respirator.
Socul cardiogen
Tabloul clinic : dureri precordiale, dispnee, anxietate, paliditate.
Interventii de urgenta:

repaus in decubit dorsal, sedarea bolnavului, combaterea durerii;

pozitie usor semisezanda daca TA permite;

administrare de sedative: Diazepam 1 tb.;

administrare de analgezice: Fortral - 1 fiola - 30 mg injectabil S.C. sau

I.M.;

oxigenoterapie pe sonda nazofaringiana;

bolnavul se transporta la spital, sub controlul functiilor vitale.

Tratamentul in spital:

1.

Bolnavii cu soc cardiogen provocat de IMA vor fi internati in unitati de terapie

intensiva coronarieni; vor fi imobilizati la pat in pozitie favorabila; in dispnee severa

pozitia este semisezanda/sezanda;
2.

Supravegherea functiilor vitale ale bolnavului (monitorizarea EKG, presiune

venoasa);
3. Calmarea durerii se face cu analgezice (Algocalmin, Piafen, Fortral);
4. Linistirea si sedarea - se administreaza anxiolitice: Diazepam 1 fiola,
Hidroxizin, Romergan;
5. Oxigenoterapie: 6 - 8 I / minut;
6. Hidratare parenterala;
7. Administrare de medicamente:cardiotonice majore, vasodilatatoare,
antiaritmice;
8. Corectarea acidozei metabolice severe (pH < 7,15) cu solutie T.H.A.M., sau
solutie bicarbonat de Natriu.
Socul anafilactic
Apare in cursul reactiilor alergice imediate si grave in urma:

alergiei medicamentoase;

alergiei la unele substante chimice;

intepaturii de insecte;

alergiei alimentare.

In socul anafilactic are loc o exudatie mare de lichid interstitial, care alaturi de
vasodilatatie determine prabusirea TA si poate provoca moartea bolnavului, daca
nu se intervine la timp.
Problemele bolnavului:

debutul este brusc la cateva minute dupa administrarea substantelor;

stare de rau general;

semne cutanate: eruptii, eriteme difuze insotite sau nu de prurit, urticarie,

edem al fetei si pleoapelor;

manifestari respiratorii: edem laringian, sindrom de insuficienta respiratorie

acuta, crize de dispnee;

tulburari cardiovasculare: hipotensiune arteriala, puls tahicardic, cianoza;

tulburari neurologice: anxietate, tuse, acufene, vertij, coma;

manifestari digestive: greata, varsaturi, dureri, diaree.

Diagnosticarea - are o mare importanta cunoasterea medicamentului,

alimentului care a produs socul.

Interventii de urgenta pentru salvarea vietii pacientului:

Adrenalina este medicamentul de elective in socul anafilactic

Aplicarea de garouri : cand socul a fost declansat de o injectie intradermica, sc, im

sau de o de intepatura de insect intr-o extremitate, se face acelei extremitati.

In jurul locului inocularii se injecteaza 0,5 - 1 mg de Adrenalina 1 %o diluata in

10 ml ser fiziologic.

Corticoizi se administreaza numai dupa administrarea de adrenalina

In caz de hipovolemie se administreaza substituienti de plasma concomitant cu

solutiielectrolitice

Pozitia bolnavului este Trendelenburg pentru a impiedica ischemia cerebrala;

Intubatie orotraheala (IOT) de catre medicul anestezist pentru ventilatie artificiala

in caz de spasm laringian sau bronhospasm prelungit;

Oxigenoterapie 6 - 8l/min;

Traheostomia in caz de asfixie prin edem glotic daca nu se poate aplica manevra
de intubatie;

Bolnavul trebuie sa fie monitorizat 24 h din 24 h pentru a nu reaparea stari de

alergie.

Medicamente administrate in soc anafilactic

-

Adrenalina 0,5 - 1mg S.C. este medicamentul de elective in socul anafilactic

Hemisuccinat de Hidrocotizon - 250 mg, doza de atac I.V. lent, se continua in

perfuzie pana la 500-1000 mg/24 h;

-

Dextran 70, ser glucozat5% in perfuzie I.V.;

Miofilin 1 fiola lent I.V. in bronhoconstrictie severa;

Bronhodilatatoare spray - aerosoli;

Antihistaminice cu scop preventiv.

Socul septic
Se instaleaza in urma patrunderii in circulatie de bacterii sau toxinele acestora, in
cantitati mari, instalandu-se insuficienta vasculara acuta.
Denumirile propuse si acceptate in prezent pentru socul septic sunt:soc bacterian, soc
infectios

Etiologie:
- Bacterii Gram- Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Shigella, Klebsiella;
bacteria gram-pozitive( stafilococi si enterococi).
Semnele si simptomele socului septic:
-

prezenta unei infectii locale sau generale, febra si frisoane;

scaderea TA;

tegument uscat, cald, apoi rece, umed, extremitati cianotice;

oligoanurie.

Socul septic, in functie de evolutie, cuprinde 3 stadii:

1. stadiul I perioada de hipotensiune calda sau perioada de soc compensat (bolnav
cu hipotermie, hipotensiune arteriala, tahicardie, tahipnee, anxietate, tegument
uscat si cald);
2. stadiul II - perioada de hipotensiune "rece"- sau de soc hipodinamic decompensat
(bolnavul este agitat sau somnolent, TA scazuta, tahopnee, tahicardie, tegument
umed si rece, oligoanurie, cianoza);
3. stadiul III - sau socul ireversibil (bolnavul prezinta hipotermie, stupoare, confuzie,
coma, prabusirea TA, tulburari metabolice maxime); evolutie fatala.
Bolnavii cu septicemie trebuie internati in servciile de terapie intensiva si reanimare
Interventii de urgenta:

Tratamentul cu antibiotice se face la indicatia medicului, dupa diferite

scheme, administrate I.V. conform antibiogramei;

corectarea tulburarilor hemodinamice cu Dextran 40, plasma, sange, , sol.

electrolitice

oxigenoterapie 8-10 I / minut;

medicamente de urgenta: Dopamina, corticoizi, medicatie vasoactiva,

heparina inCIVD;

drenarea si indepartarea chirurgicala a focarului de infectie;

tratament simptomatic

investigatii pentru identificarea focarului de infectie prin recoltari de produse,

tesuturi potential infectate (ex. sange, urina, sputa, lichid pleural, LCR);

analize de laborator:
1. hemocultura
2. urocultura
3. coprocultura
4. bilicultura