şocul anafilactic

Conf. Univ. Dr. CORNELIA URSU

 ŞOCUL
DEFINIŢIE
► Insuficienţă circulatorie acută implicând o
perturbare gravă şi durabilă a macrocirculaţiei care
se extinde rapid în microcirculaţie şi sfârşeşte cu
perturbări biochimice, metabolice şi morfologice.

► Spre deosebire de şoc, colapsul periferic simplu

reprezintă o insuficienţă circulatorie periferică
tranzitorie de origine vagală (aşa cum se întâmplă
în lipotimie).
 CLASIFICARE
► ŞOC HIPOVOLEMIC
 HEMORAGIC
 TRAUMATIC
 ARSURI
 DESHIDRATARE

► ŞOC CARDIOGEN

► ŞOC SEPTIC

► ŞOC ANAFILACTIC
 TABLOUL CLINIC

Este polimorf datorită multiplei etiologii.

► În general bolnavul este agitat, anxios, în stare de

conştienţă sau puternic obnubilat, până la comă.
► Este palid, cu extremităţi reci, marmorate, cu placarde de
cianoză.
► Pulsul este mic şi filiform.
► Tegumentele acoperite de sudori reci.
► Are senzaţie de sete, nevoie de aer, polipnee superficială,
► hipotensiune arterială,
► oligurie extremă până la anurie.
 ŞOCUL ANAFILACTIC
► Se datorează introducerii în
circulaţie de proteine străine cu
rol de alergen şi rezultă din
conflictul antigen-anticorp cu
producerea unei coagulări
intravasculare diseminate.

► Clinic în câteva minute apar:

 prurit generalizat,
 exantem urticarian,
 edem al feţei, al pleoapelor şi al
glotei,
 vărsături, diaree,
 colaps.
 Etiologia şocului anafilactic în
cabinetul stomatologic
► Anestezicele locale pot provoca
reacţii de tip anafilactic
► În declanşarea accidentelor
alergice intervine terenul
individual (atopic), echilibrul
neurovegetativ şi endocrin,
starea funcţională a anumitor
organe şi sisteme (ficat, tub
digestiv, rinichi, sistem
imunitar)
 În cabinetul stomatologic
► Se întrerupe tratamentul stomatologic,
se orizontalizează fotoliul, capul
pacientului fiind în extensie faţă de
trunchi cu 15-20 grade
► Se asigura permeabilitatea cailor
aeriene superioare
► Daca pacientul este constient se
administreaza sublingual o tableta de
izoprenalina
► Administrarea imediata in injectie
subcutanata a 0,2 -0,5 ml adrenalina
1/1000 sau intravenos in perfuzie (in
forme grave de soc anafilacic)
► Se mai poate administra benadril i.m
sau i.v. 20-40 mg
► In functie de evolutia tabloului clinic
se administreaza in perfuzie rapida
hemisuccinat de hidrocortizon 100-
300mg ( care blocheaza eliberarea
substantelor vasoactive rezultate
din conflictulantigen-anticorp)
► Daca insuficienta respiratorie se
mentine se administreaza o fiola
Miofilin (240mg) care se poate
repeta la nevoie
► Odata socul anafilactic stapanit,
bolnavul este incredintat medicului
internist sau reanimatorului care va
stabili conduita terapeutica in
continuare
Diagnosticul diferenţial

► alte tipuri de şoc

► reacţii vasovagale
► sindromul carcinoid
► feocromocitom
► embolia pulmonară
► infarctul miocardic
► reacţii insulinice
► aspirarea de corpi străini
► apoplexia
► reacţii isterice
 TRATAMENT

► Datorită pericolului letal, tratamentul

trebuie aplicat cât mai rapid posibil, din
primele minute şi de la primele simptome.
► Şocul anafilactic este o urgenţă medicală, iar
prognosticul depinde de răspunsul la administrarea
corectă de adrenalină (epinefrina).
Injecţia intramusculară cu adrenalină se va face
imediat după recunoasterea unei reactii severe
(obstrucţie respiratorie sau colaps).
Volumul de adrenalină (epinefrina) 1%o (1
mg/ml) care se administrează intramuscular
în şocul anafilactic

► VARSTA
► VOLUMULDE
ADRENALINA (ml)

► Sub 6 luni ► 0,05

► Intre 6 luni si 6 ani 0,12
► Intre 6 ani si 12 ani 0,25
► Adulti si adolescenti
0,5
► Dozele se pot repeta, la nevoie, din 5 in 5
minute, urmărind tensiunea arterială, pulsul
şi funcţia respiratorie.
► Administrarea promptă a adrenalinei are o
importanţă deosebită.
 Auto–injectoarele
► Pacienţii cu teren anafilactic dovedit trebuie să
aibă în permanenţă asupra lor auto–injectoare cu
adrenalină (Epipen, Anapen)
► Acestea pot fi de uz pediatric (0,15 mg) sau
pentru adulţi (0,3 mg adrenalină, solutie 1%o).
► Sunt uşor de folosit şi nu necesită o asamblare
prealabilă. Injecţia se poate face şi prin haine, de
obicei, pe faţa anterioară a coapsei.
► Utilizarea acestor "stilouri" permite câştigarea de
timp până la sosirea ajutorului medical. Pot fi
necesare administrări repetate, iar pacientul
trebuie să ramână sub supraveghere timp de 4
ore, pentru a preîntâmpina orice recidivă.
 Principii terapeutice ale şocului
anafilactic
► Reacţia anafilactică are 4 stadii, care trec rapid din
unul în altul sau se pot bloca spontan în orice
etapă. Stadiul III corespunde şocului anafilactic

► Stadiul I: antihistaminic i.v. sau i.m.

► Stadiul II: substanţe cristaloide (NaCl 9%0,
glucoză 5%, 10%), corticoizi, antihistaminice,
beta-mimetice inhalatorii (Astmopent, Alupent),
teofilina
► Stadiul III: soluţii coloidale (Gelafundin, Dextran,
Hemaccel), adrenalina, corticoizi în doze mari
(500-2000 mg) i.v., în edemul glotic: puncţia
intercrico-tiroidiană cu ac gros + oxigen cu debit
mare (6-8 l/min) sau coniotomie

► Stadiul IV: resuscitarea cardio- respiratorie,

catecolamine, substanţe volemice cristaloide şi
coloidale
 Protocol terapeutic în şocul anafilactic

► Întreruperea expunerii la agentul declanşator

► Eliberarea căilor respiratorii, oxigen, eventual IOT,res-
piraţie artificială
► Poziţia corpului în Trendelenburg
► PEV cu substanţe coloidale
► Administrare intermitentă de adrenalină (fracţionat 0,1-0,2
mg i.v. în 2-3 prize până la redresarea TA la 120-140 mm
Hg).
► Teofilină în bronhospasm (dacă nu a cedat la adrenalină)
► Glucocorticoizi în doză mare (250 mg metil-prednisolon)
repetat de 3-4 ori în bronhospasmul sever
► Eventual şi antihistaminice (clemastin 5mg) i.v. sau i.m.
 TRATAMENTUL ŞOCULUI ANAFILACTIC
(WAO Journal- February 2011: WAO
Anaphylaxis Guidelines)

Măsuri preliminare
► 1. Afişarea protocolului de urgenţă în şocul anafilactic, care
va fi studiat periodic. Acesta va include:
 medicaţia şi posologia pentru adult şi copil
 numărul de telefon şi detalii privind contactarea echipei de
resuscitare, serviciilor medicale de urgenţă etc.
 diagrame detaşabile (cartele) pentru înregistrarea reperelor orare
ale datelor clinice, rezultatele măsurătorilor semnelor vitale,
medicaţia/dozele administrate, detalii privind tratamentul i.v. şi
oxigenoterapia, reperele orare la care au fost făcute observaţiile şi
la care s-a intervenit.
► 2. Întreruperea expunerii la alergen, dacă este
posibil (oprirea unei manevre de diagnostic sau a
administrării unui agent terapeutic pe cale i.v.
posibil a fi responsabil de simptomatologia
instalată)

► 3. Evaluarea stării cardio-circulatorii, libertatea

căilor aeriene, funcţiei respiratorii, statusul mintal,
al tegumentelor, greutatea corporală (măsurată
sau estimată pentru a permite calcularea cu
acurateţe a posologiei medicaţiei de urgenţă)
 Prompt şi simultan

(următoarele acţiuni se vor realiza de îndată ce şocul

anafilactic a fost diagnosticat sau suspicionat; dacă sunt
pierdute minute preţioase în faza precoce a tratamentului,
managementul ulterior poate deveni mult mai dificil)

► 4. Solicitarea unui ajutor care este disponibil: echipa ATI

din spital, serviciul medical de urgenţă (SMURD)
► 5. Injectarea de adrenalină (1:1000) i.m. în zona mijlocie a
feţei antero-laterale a coapsei
 0,01 mg/kg până la max 0,5 mg (adult)
 0,3 mg (copil – definit ca pacient prepubertar cu greutatea sub 35-
40 kg, şi nu în funcţie de vârstă)
► Se va nota ora la care a fost administrată prima doză. Se
poate repeta (dacă este necesar)în 5-15 minute.
Majoritatea pacienţilor răspund la 1-2 doze.

► 6. Se va plasa pacientul în decubit dorsal sau într-o altă

poziţie adecvată dacă are detresă respiratorie sau vomită.
Se vor ridica picioarele.
Evoluţia poate fi în câteva secunde fatală dacă pacientul
rămâne în ortostatism sau se aşează brusc.
 Dacă este indicat, în orice moment al
intervenţiei

► 7. Se va administra oxigen în ritm rapid (6-8 l /min) pe

mască sau pe cale orofaringiană. Suplimentarea oxigenului
se va face pentru toţi pacienţii dispneici, care au primit
doze repetate de adrenalină sau care au concomitent astm
bronşic, o altă afecţiune cronică pulmonară sau
cardiovasculară.

► 8. Stabilirea unei linii venoase şi administrarea (dacă sunt

indicaţii) de soluţie salină izotonă 0,9% în PEV rapidă.
 5-10 ml/kg în primele 5-10 min (adult)
 10 ml/kg (copil)
► 9. Dacă este indicat, în orice moment, pregătirea iniţierii
resuscitării cardio-pulmonare cu compresii toracice
continue.

► Se va iniţia resuscitarea cardio-pulmonară prin compresii

toracice înaintea resuscitării pulmonare.
La adult compresiile se vor realiza într-un ritm de
100-120/min cu o coborâre a sternului de 5-6 cm.
La copil ritmul va fi de cel puţin 100 compresii /min cu o
coborâre a sternului de 5 cm (4 cm la sugar).
Raportul compresii/ventilaţii în resuscitarea cu un reanimator
va fi 30:2.
 În plus

► 10. La intervale de timp regulate şi în mod frecvent se vor

urmări: TA, AV, ritmul şi frecvenţa respiratorie, saturaţia în
oxigen, curba electrocardiografică.

► Dacă este posibil se va începe monitorizarea non-invazivă

ce va continua pe o durată de cel puţin 4 ore până la 8-10
ore în cazul pacienţilor cu alterarea moderată a funcţiei
respiratorii şi cardio-vasculare şi pe durata mai multor zile
pentru cei cu forme severe sau prelungite, într-o unitate
medicală specializată.
 Medicaţia în şocul anafilactic

► 1. medicaţia prioritară (de primă linie)

 ADRENALINĂ 1:1000 inj. i.m.
0,01 mg/kg max 0,5 mg (adult) şi 0,3 mg (copil)

► 2. medicaţie de a doua linie

 Antihistaminice H1 cu administrare i.v.
CLORFENIRAMIN 10 mg (adult) şi 2,5-5 mg (copil)
sau
DIPHENHIDRAMINĂ (ALERYL, BENADRYL)
25-50 mg (adult) şi 1 mg/kg max 50 mg (copil)
► Agonişti beta2 – adrenergici
 SALBUTAMOL (ALBUTEROL)
sol 2,5 mg/3ml ori 5 mg/3ml (adult) şi
2,5 mg/3ml (copil) în aerosoli sau pe mască

► Glucocorticoizi în PEV
 HIDROCORTIZON 200 mg (adult) max 100 mg (copil)
sau
 METILPREDNISOLON 50-100 mg (adult) şi 1 mg/kg max
50 mg (copil)

► Antihistaminice H2 în PEV
 RANITIDINĂ 50 mg (adult) şi 1 mg/kg max 50 mg
(copil)
 Recomandari Medicale

► Incazul unor simptome care sa sugereze o

posibila reactie anafilactica pacientul trebuie
sa solicite asistenta medicala de urgenta
apeland numarul unic de urgenta 112, fie ca
a utilizat sau nu trusa de urgenta conform
recomandarilor medicale anterioare.
VĂ MULŢUMESC!