URGENTE MEDICO CHIRURGICALE : CURS continuare

CONDUITA ÎN URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE

1.SOCUL ANAFILACTIC
Șocul anafilactic (anafilaxia) apare în cursul reacțiilor alergice imediate, grave.  Reacția poate fi
amenințătoare de viață. In  Șocul anafilactic are loc o exudatie mare de lichid interstitial, care alaturi de
vasodilatatie poate duce la prăbușirea tensiunii arteriale și consecutiv deces, daca nu se intervine la
timp.

Cauze : Cel mai frecvent survine - in cursul reactiilor alergice imediate si grave in urma unei :
- alergiei medicamentoase;
- alergiei la unele substante chimice;
- intepaturii de insecte;
- alergiei alimentare.

Simptomatologie :
-debutul este brusc la cateva minute dupa administrarea substelor, stare de rau general;
- semne cutanate: eruptii, eriteme difuze insotite sau nu de prurit, urticarie, edem al fetei si pleoapelor;
- manifestari respiratorii: edem laringian, sindrom de insuficienta respiratorie acuta, crize de dispnee;
- tulburari cardiovasculare: hipotensiune arteriala, puls tahicardic, cianoza;
- tulburari neurologice: anxietate, tuse, acufene, vertij, coma;
- manifestari digestive: greata, varsaturi, dureri, diaree

CONDUITA DE URGENTA pentru salvarea vietii pacientului:

Atenţie !! Adrenalina este medicamentul de electie in socul anafilactic

Șocul anafilactic se poate manifesta și sub formă de reacție anafilactică generând semne clinice de o
intensitate redusă, stare care de cele mai multe ori este trecuta cu vederea. Diagnosticarea este extrem de
importantă chiar și în aceste condiții, deoarece la alt contact cu alergenul, se va declanșa șocul anafilactic
server, posibil fatal. Cadrul mediu este obligat sa observe și să informeze imediat medicul la apariția unor
forme ușoare.

Tratament

 Aplicarea de garouri : cand socul a fost declansat de o injectie intradermica, sc, im sau de o de
intepatura de insect intr-o extremitate, se face acelei extremitati.
 In jurul locului inocularii se injecteaza 0,5 - 1 mg de Adrenalina 1 %o diluata in 10 ml ser fiziologic.
 Este recomandat ca Adrenalina (epinefrina) să fie injectată intramuscular în mușchiul coapsei
anterolaterale  imediat ce se presupune că cineva are șoc anafilactic.
 Corticoizi /HHC , se administreaza numai dupa administrarea de adrenalina
 In caz de hipovolemie se administreaza substituienti de plasma concomitant cu solutii electrolitice
 Pozitia bolnavului este Trendelenburg pentru a impiedica ischemia cerebrala;
 Intubatie orotraheala (IOT) de catre medicul anestezist pentru ventilatie artificiala in caz de spasm
laringian sau bronhospasm prelungit;
 Oxigenoterapie 6 - 8l/min;
 Traheostomia in caz de asfixie prin edem glotic daca nu se poate aplica manevra de intubatie;
 Bolnavul trebuie sa fie monitorizat 24 h din 24 h pentru a nu reaparea stari de alergie.

Medicamente administrate in soc anafilactic

 Adrenalina 0,5 - 1mg S.C. este medicamentul de electie in socul anafilactic

 Hemisuccinat de Hidrocotizon - 250 mg, doza de atac I.V. lent, se continua in perfuzie pana la 500-
1000 mg/24 h;
 Dextran 70, ser glucozat5% in perfuzie I.V.;
 Miofilin 1 fiola lent I.V. in bronhoconstrictie severa;
  Bronhodilatatoare spray - aerosoli;
 Antihistaminice cu scop preventiv.
 2. Șocul hipovolemic

Șocul hipovolemic este un sindrom clinic caracterizat prin scăderea volumului sanguin circulant efectiv,
ceea ce va conduce la scăderea presiunii de perfuzie tisulară şi la suferinţă celulară generalizată.

Considerații generale ale stării de șoc : E o stare extrem de gravă poate duce la deces

În orice stare de șoc, indiferent de cauză, se instalează o perturbare a circulației și a proceselor

metabolice de la nivelul țesuturilor. Reducerea perfuziei țesuturilor și consecințele metabolice ale acesteia,
duc la leziuni celulare, factorul comun și definitoriu al șocului, dereglează toate funcțiile organismului.

Obiectivul principal al tratamentului în șoc este restabilirea perfuziei sanguine a țesuturilor la

parametrii fiziologici pentru combaterea hipoxiei tisulare și refacerea leziunilor celulare.

Principalelii factori etiologici care pot determina o stare de șoc sunt: hemoragiile, traumatismele,
arsurile, electrocutarea, deshidratările masive, infarctul miocardic acut, tamponada cardiacă, embolia
pulmonară masivă, septicemiile, anafilaxia și unele cauze neuroendocrine. Apariția șocului poate fi
favorizată de către: oboseală, starea de denutriție, frig, căldură.

Se deosebesc următoarele tipuri de șoc: șocul hipovolemic, șocul cardiogen, șocul toxico-septic, șocul
anafilactic și socul neurogen. :
Indiferent de natura sa, starea de colaps poate fi recunoscut dupa semne subiective şi obiective:

 bolnavul inert, somnolent, în stare de prostraţie sau agitaţie;

 tegumente palide de culoare pământie, transpiraţie;
 extremităţi reci, palide, uneori cianotice;
 fruntea acoperită cu transpiraţie rece;
 puls foarte mic , greu perceptibil , tahicardie
 T.A. maximă coborâtă sub 100 mmHg şi chiar sub 70-80 mmHg;
 tahipnee; hipotermie;
 uneori vărsături, diaree;
 anurie sau oligurie, sete accentuată.

Cauzele șocului hipovolemic

 Hemoragie
 Traumatisme
 Arsuri
 Intervenții chirurgicale
 Deshidratare prin vărsături sau/și diaree

Semne și simptome în șocul hipovolemic

 tahicardie cu puls filiform; tahipnee, polipnee;

 hipotensiune arterială (temporar, tensiunea arterială poate fi și normală);
 alterarea statusului mental cu neliniște, agitație, confuzie și într-un final comă;
 extremități reci, hipotermie, senzaţie de frig, marmorarea tegumentelor;
 transpirații profuze; senzație de sete vie;
  scăderea diurezei;
 vene periferice şi ale gâtului colabate (destinse);
 presiunea venoasă centrală este scăzută;
 scăderea amplitudinii undei de puls;

CONDUITA DE URGENŢĂ ÎN AFARA SPITALULUI.

- combaterea durerii analgezice / sedative – fortral , mialgin iv., a hemoragiilor, a pierderilor de

lichide, prin metodele cunoscute.
- transportarea bolnavului la spital in DD, pe brancardă chiar în poziţie declivă, cu capul mai jos, pentru a
favoriza irigaţia sistemului nervos central( hemostaza provizorie prin înfăşarea cu feşi elastice a membrelor
pornind de la extermitatea lor distală, sau ridicarea gambelor)
- asigurarea ventilaţiei pulmonare îndepărtarea mucozităţilor din cavitatea bucală şi faringiană.
- Oxigenoterapia.
- stimularea circulaţiei periferice , administrarea de băuturi calde (ceai, cafea).
- măsuri de menţinere a temperaturii corpului: încălzirea progresivă şi cu prudenţă prin învelirea cu
pături încălzite, termofoare, sticle cu apă caldă în jurul corpului.

ATENŢIE! Caldura aplicată rapid şi intens ar putea accentua stările de colaps.

ÎN UNITATEA SPITALICEASCĂ
-va fi pregătită în permanenţă trusa de prim ajutor cu aparatele, instrumentele şi medicamentele necesare
combaterii colapsului

La spital : Bolnavul va fi aşezat în pat în poziţie declivă prin înclinarea patului cu capul în jos.
- se va efectua puncţia la una sau două vene accesibile( este dificilă din cauza vaselor colábate)
- se va a recolta sânge pentru probe de laborator (hematocrit, hemogramă, grup sanguin etc.).
- se va institui perfuzia (transfuzia) cu soluţiile indicate de medic:
în hemoragii = transfuzii de sânge; în transsudate = transfuzii de plasmă sau substituenţi (soluţii
coloidale: Dextran, Marisang),
în cazuri de vărsături, diaree, transpiraţii etc. = soluţii cristaloide (ser fiziologic, soluţie glucoza 5%, sol.
Ringer etc.).
- se va supraveghea bilanţul hidric ţinând cont de intrările şi pierderile de lichide.
- se vor pregăti medicamente vasopresoare (adrenalină, noradrenalină, isuprel, dopamină, hemisuccinat
de hidrocortizon).
- pentru micşorarea permeabilităţii vasculare se pregătesc : vit. C, clorura de calciu,

 Tratament chirurgical

După ieşirea din colaps :

- bolnavul va fi supravegheat atent în următoarele 24 ore, prin măsurarea şi înregistrarea fc. vitale si a
diurezei. la 20-30 minute
- la nevoie, se asigură permeabilizarea căilor respiratorii, oxigenoterapia
- din momentul în care TA începe să crească şi bolnavul nu varsă, hidratarea poate fi continuată oral.
- analizele se repeta zilnic pentru verificarea echilibrului biologic.
- se serveşte bolnavul la pat până la vindecare, când nu mai există pericolul recăderii , salonul în care se
aşază bolnavul trebuie să fie mic, liniştit, temperatura 18-20°C, bine ventilat

Prognostic

Prognosticul depinde de cantitatea pierdută de volum intravascular. În clasa I de hipovolemie

semnele clinice sunt aproape absente, comparativ cu clasa a IV-a, unde semnele clinice sunt severe,
generând un pericol vital;
 3 ARSURILE: ELECTRICE, TERMICE, CHIMICE RADIAŢII
Arsura : este o patologie chirurgicală a întregului organism, determinată direct de amploarea
suprafeței, profunzimii și modul de evoluție a leziunii locale, are desfășurare dinamică, stadială, întrunind
sindroame majore ca: hipoxie, anemie, dismetabolism, toxemie, infecție și prăbușire imunitară. O
temperatura care depaseste 46 grade celsius este nociva pentru tesuturi.

Clasificarea arsurilor  În funcție de agentul traumatic care le-a provocat, arsurile pot fi:

 arsuri termice  (provocate de lichide fierbinti, gaze, vapori, corpuri solide incandescente, flacără,
radiații solare )
 arsuri chimice (acizi, baze, săruri)
 arsuri date de flamă electrică.

Atunci când se apreciază gravitatea unei arsuri, se ține seama de doi parametri: întinderea în suprafață
și gradul de profunzime al acesteia.

Gradele arsurilor în funcție de profunzimea acestora: 

1. Gradul 1 – eritem , manifestat prin edem, hipertermie, usturime.

2. Gradul 2 – flictenă albă – conținut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, foarte
dureroasă
3. Gradul 3 – flictenă roșie – cu conținut sanguinolent tulbure, nedureros.
4.  Gradul 4 – escară dermică totală – cu epiderm și derm distruse în totalitate, carbonizând
musculatura și chiar vasele, ajungând la os. La acest nivel nu se mai simte durere.

Clasificarea arsurilor în funcție de întinderea lor:

Pentru a putea face calcului suprafeței arse, exista procente de calcul în care se specifică valoarea pentru
fiecare segment de corp raportat la suprafața totală a corpului.Cunoscând că suprafața unei palme,
reprezintă circa 1%, pot fi calculate, din ochi, cu aproximație, porțiunile leziunii.
Un procedeu mai exact îl constituie “regula celor 9”, schema de calcul a lui A.B. Walace, care se bazează
pe faptul că toate părțile corpului pot fi evaluate prin cifra 9 sau multiplu al acesteia. Astfel:

 capul – circa 9% 

 fiecare membru superior – circa 9% x 2 
 trunchiul anterior (torace + abdomen ) – 18%
 trunchiul posterior – 18 %
 fiecare membru inferior – 18% x 2
 zona genitală – 1% 
Evaluarea cât mai precisă a suprafeței arse este importantă. Se consideră că leziunile mai mari de 5%
antrenează toate organele, deci este o boală generală, iar arsurile care depășesc 15% sunt generatoare
de șoc. Prognosticul unei arsuri mai mare de 30% este rezervat. 

Index prognostic 

În funcție de mărimea suprafeței și de profunzimea arsurii se poate calcula prognosticul vital al bolnavului,
indexul prognostic (IP).Indexul prognostic se calculează înmulțind suprafața arsă cu gradul de
profunzime. De exemplu:

20% arsuri gradul 2 = 20 * 2 = 40 IP

Până la IP 40, cu tratament local corect, arsura evoluează fără complicații. Peste IP 60, arsurile au risc
vital. În aprecierea gravității arsurilor, se ține cont de vârstă, sex, boli cronice (diabet , insuficiență hepatică,
cardiacă etc)

Infografic:
 CONDUITA DE URGENTA :

a.Primul ajutor in arsurile termice

Arsura de gradul I si II
- expunerea zonei afectate sub un jet de apa rece (20 minute) dupa care se panseaza cu comprese sterile.
- se aplica eventual spray-uri speciale pentru arsuri.

Arsura de gradul III si IV

- in cazul arsurii cu flacara se va stinge cat mai rapid flacara, de preferat victima se pune in DD si se
acopera cu o patura / cearsaf curat /folie contra arsurii
- se va impiedica victima sa alerge (aceasta fiind reactia fireasca ) deoarece curentii de aer intretin focul
- nu se va dezbraca victima daca hainele sunt lipide de pielea arsa
- se va stropi cu apa rece (sau cu zapada) si se vor aplica comprese cu apa rece pe zonele lezate
- se va transporta victima la spital cat mai rapid
- nu se vor sparge flictenele si nu se vor aplica creme sau alte substante pe leziuni.

b.Primul ajutor in arsurile chimice

- limitarea contactului substantei chimice cu tesuturile si diminuarea concentratiei substantei.
- se indepartea rapid hainele imbibate in substanta nociva
- se spala suprafata afectata cu jet de apa timp de 20-30 minute, exceptie face arsura cu varul nestins, in care
nu se toarna niciodata apa, deoarece varul se activeaza in prezenta apei. In acest caz se tamponeaza doar cu
un tampon uscat si abia dupa ce varul a fost indepartat se poate spala cu apa.

De retinut!
- nu se neutralizeaza substanta chimica deoarece se elimina o mare cantitate de caldura , poate agrava
leziunile.
- dupa spalarea cu apa se poate eventual incerca aplicarea antidotului: apa bicarbonatata in cazul arsurilor cu
acizi sau otet in cazul arsurilor cu baze.

c.Arsuri electrice
-produc leziuni la locul de intrare si la cel de iesire (marca electrica) dar provoaca si leziuni profunde ale
organelor (tulburari de ritm, leziuni neurologice, vasculare, musculare) chiar si stop cardiac.

In caz de electrocutare:
- se va indeparta sau opri sursa de curent electric inainte de a atinge victima, fie de la intrerupator fie
indepartand cablul electric cu un obiect nemetalic, din lemn, plastic, cauciuc sau folosind manusi de cauciuc
pentru autoprotectie
- nu se va atinge victima sau sursa de curent cu mainile neprotejate
- daca victima este in stop cardio-respirator se va face masaj cardiac si respiratie artificiala.
Orice victima care a suferit o electrotrauma trebuie transportata si internata in spital indiferent de starea ei

TRATAMENT: este atat local cat si general. .

Trt general este asemanator tratamentului antisoc
Trt local : irigatia precoce, abundenta si indelungata cu apa sterila ( exceptand arsurile cu oxid de
calciu), necrectomii- a. electrice , debridari largi, uneori amputatii etc.

Prognosticul depinde de gravitatea si evolutia leziunii locale, aparitia sau nu a complicatiilor si

corectitudinea tratamentului.
Evolutia arsilor este marcata de mai multe perioade:
perioada primelor 3 zile, perioada primelor 3 saptamani, perioada de pana la 2 luni.
Complicatiile depind de gravitatea arsurilor si pot fi generale sau locale. Complicatiile generale variaza
in raport cu perioada evolutiva.