CURS 1 Nursing În urgenţe medico-chirurgicale

1. Manifestări de dependenţă

Pacienţii în stare gravă prezintă dezechilibre funcţionale grave care necesită

monitorizare şi îngrijiri în regim de urgenţă.

Observarea pacientului relevă următoarele manifestări de dependenţă.

Starea de conştienţă → nivel şi conţinut,: torpoarea, obnubilarea, stupoarea,

confuzia, pierderea conştienţei (sincopa, coma).

MOD DE COMPORTAMENT

STARE DE CONSTIENTA

DEFINITII:

1)TORPOAREA -vine de la lat."torpor"=toropeala

-stare de amortire generala fizica si psihica,insotita cel mai des de

momente de atipire
2)OBNUBILAREA -e forma cea mai usoara de tulb.a constientei

-bolnavul e dezorientat,somnolent

-executa vagi unele comenzi

-rap.la inr.cu dificulate

3)SINCOPA -pierderea brusca si de scurta durata a cunostintei

-abolirea totala a functiilor vitale(circulatia,respiratia),datorita opririi

trecatoare si reversibila a circulatiei cerebrale

SINCOPA=ISCHEMIE CEREBRALA
4)LIPOTIMIA =lesin

-forma minora a sincopei

-pierderea incompleta,usoara a constientei cu mentinerea circulatiei si

a respiratiei
5)COLAPSUL -e un sdr.in care functiile vegetative (circulatia,resp.)sunt mult
CIRCULATOR diminuate si o data cu ele,functiile de relatie

-cunostinta bolnavului e pastrata

6)COMA -abolirea starii de cunostinta,sau constienta,asociata cu alterarea
functiilor vegetative,tulb.de respiratie,circulatie,sfincteriene si semne
vegetative
Def.nr.1=prin constiența ,sau cunostinta se intelege ,capacitatea organismului de a fi informat
despre mediul inconjurator,de a fi "treaz"sau "prezent"la tot ceea ce se desfasoara in jur.

Def.nr.2=constiinta -e o refectare subiectiva a lumii obiective

-e o filtarea prin gandire a relatiilor inconjuratoare

Starea perceptivităţii: răspunsuri motorii la stimuli senzoriali şi dureroşi.

Starea reactivităţii → semne neurologice: reflexe (reflexe cutanate, osteotendinoase,

pupilare) redoarea cefei, amplitudine mişcări, globii oculari, pupile.

Atitudini şi posturi: pasivă, forţată (ortopnee, alte poziţii forţate), criza epileptică,

redoarea cefei.

Modificări tegumentare de culoare (paliditate, roşeaţă, cianoza, icterul) erupţii

cutanate, hemoragii cutanate, urticarie, turgescenţă venoasă, circulaţie venoasă colaterală

superficială, edemul, ascita, pliul cutanat, halena.

Completarea datelor se face prin identificarea produselor patologice din sânge, lcr,

spută, vărsături.

Sunt monitorizate funcţiile vitale: puls, tensiune arterială, respiraţie, temperatură -

febră, frison, hipertermie, hipotermie.

Manifestări respiratorii: obstrucţia căilor respiratorii (sânge, vărsătură, corpi străini,

edemul mucoasei căilor respiratorii traumatisme, tulburări ale snc, epiglotite, tumefacţii la

nivelul faringelui, laringospasm, bronhospasm, secreţii bronşice, aspiraţia sucului gastric),

dispnee, tuse, hemoptizie, expectoraţia.

Manifestări cardio-vasculare: durerea toracică, durerea precordială, tulburări de ritm

cardiac, tulburări circulatorii, colaps cardio vascular, hipertensiune arterială, hipotensiune

arterială.

Manifestări digestive: vărsături, sughiţ, deglutiţia, hematemeza, melena, modificări

de tranzit intestinal.
Manifestări renale: anuria, disuria, hematuria, durerea colicativă, edemele, glob

vezical.
 Manifestări neurologice: tulburări de comportament, de conştienţă, cefalee,

convulsii, reflexe, echilibru static si dinamic, motilitate voluntară, durerea,mişcări

involuntare, mişcări involuntare

2. Surse de dificultate în urgenţe medico-chirurgicale

Cauzele urgenţelor respiratorii →prezenţa de corpi străini, edem Quincke, laringite

acute, crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaţii

corozive), traumatisme chimice, afecţiuni neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiţie prin

regurgitarea conţinutului gastric în căile aeriene; crize de astm bronşic; reducerea acută a

câmpului respirator în pneumotorax spontan, pleurezie masivă hipertoxică, bronhopneumonie,

tuberculoză miliară, emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC).

Cauzele urgenţelor cardio-circulatorii →infarct miocardic acut, ischemie prelungită

cu disfuncţie postischemică (angina instabilă), cardiopatie ischemică, leziuni valvulare acute

mitrale sau aortice, creştere tensională mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoză

mitrală, edemului pulmonar sunt favorizate de efort, încărcări volemice, tahicardii sau

tahiaritmii, infecţii respiratorii acute, intoxicaţii cu cafea, tutun, alcool şi la cei supuşi

factorilor de stres, hipovolemie, tahicardie ventriculară, asistolie, tamponada cardiac, hipoxie,

durere intensă, embolie pulmonară, embolie gazoasă, emoţie puternică, fibrilaţie ventriculară.

Cauzele urgenţelor anafilactice →înţepăturile anumitor insecte sau după injectarea

intravenoasă a numitor medicamente, anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile şi scoicile,

polenurile etc.

Cauzele urgenţelor toxice →substanţe chimice introduse în organism accidental,

voluntar sau profesional, pe cale respiratorie, cale digestivă sau cale cutanată. Intoxicaţiile

cele mai frecvente sunt cele produse cu gaze de uz casnic şi intoxicaţiile cu barbiturice.

Cauzele urgenţelor metabolice →diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemică,

encefalopatia hepatică, encefalopatia de dializă, uremia, hipoglicemia prelungită, hipo sau

hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza.

Cauzele urgenţelor obstetricale →nutriţia deficitară, nivelul crescut al

colesterolemiei sau fluxul sanguin insuficient la nivelul uterului, embolia cu lichid amniotic,
eclampsia, toxicitatea dată de medicamente (sulfat de magneziu, anestezice administrate

epidural), cardiomiopatia congestivă, disecţia de aortă, embolia pulmonară, hemoragia

asociate sarcinii.

Cauzele urgenţelor ginecologice → durerea pelvină, dismenoreea, hemoragia,

infecţii, multiple cauze sistemice, organice locale sau funcţionale

Cauzele urgenţelor traumatologice →căderile, accidentele rutiere şi agresiunile,

explozii, alunecări de teren

3. Identificarea elementelor de gravitate

Elementele de gravitate extrema sunt în ordine descrescătoare a gravităţii: absenţa

bătăilor cordului, lipsa respiraţiei, hemoragia severă, pierderea stării de conştienţă,

respiraţie foarte grea cu senzaţie de sufocare severă, paralizie, dureri mari, fracturi şi

zdrobituri de ţesuturi, deshidratări severe, convulsii, hipotermie severă.

Gravitatea leziunilor este în corelaţie directă cu vârsta pacientului, starea de sănătate,

timpul scurs până la aplicarea îngrijirilor. Un indice crescut de gravitate apare când pacientul

este în comă, în stare de şoc sau colaps vascular. Un alt element de gravitate îl constituie

instalarea insuficienţei respiratorii acute, stopului respirator şi a stopului cardiac. Gravitatea

urgenţelor medico-chirurgicale este confirmată prin examinări biologice: glicemie, electroliţi,

hematocrit, hematocrit.

4. Analiza leziunilor
Leziuni la nivelul craniului →fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerările

cerebrale, injuria axonală difuză, hematoamele extradurale, subdurale şi intracerebrale.

Leziuni la nivelul feţei →arsuri, plăgi, echimoze, fracturi ale oaselor feţei, fracturi

nazale. şi fracturi ale maxilarului, precum şi traumatisme oculare.

Leziuni la nivelul gatului, → interesează laringele, traheea, arterele carotide, venele

jugulare, esofagul, glande – tiroidă, paratiroide, glande salivare, nervi, măduva spinării etc.

Leziuni la nivelul toracelui → pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple
includ contuzia parietală, superficială şi plaga tegumentară toracică, fractura costală unică .
 Leziuni la nivelul membrelor → fracturi, entorse, luxaţii, amputaţii.

Leziuni la nivelul abdomenului → pot fi izolate, simple (contuzii superficiale, plăgi

nepenetrante). Leziunile abdominale grave interesează

organele abdominale, apar hemoragii prin rupturi, peritonită.

5. Prevenirea complicaţiilor
În situaţia acordării intervenţiilor în urgenţe medico-chirurgicale, asistentul medical va

avea în vedere prevenirea complicaţiilor respiratorii, cardiovasculare, digestive, neurologice,

renale, metabolice sau septice care pot deteriora rapid şi ireversibil starea pacienţilor.

Complicaţii respiratorii şi cardiovasculare → stop cardio respirator, insuficienţă

respiratorie acută, pneumotorax spontan, bronhospasm, infecţii, şoc, edem pulmonar acut,

deces.

Complicaţii digestive → vărsături incoercibile, diaree acută, tulburări de deglutiţie,

intoleranţă digestivă etc.

Complicaţii neurologice → leziuni neuronale, afectarea centrilor nervoşi, stări

comatoase, pareze, paralizii etc.

Complicaţii renale → insuficienţă renală acută, şoc toxic, tulburări de diureză sau

micţiune etc.

Complicaţii metabolice → come diabetice, coma hipoglicemică etc.

Complicaţii septice → toxiinfecţii digestive, infecţii renale, infecţii pulmonare,

peritonită, septicemie etc.

III.Măsuri de urgenţă
 Principiile asistenţei de urgenţă.
Scoaterea victimei din focarul de agresiune – în bloc rigid (cap-gât-trunchi-bazin),

în poziţia în care a fost surprinsă, fără flectarea capului pe trunchi şi a trunchiului pe bazin,

mobilizare care ar putea accentua sau complica leziunile.

Examinarea rapidă a victimei – pentru aprecierea gravităţii victimei se

observă respiraţia şi circulaţia la carotidă, midriaza (în stop cardiac veche), inegalitatea

pupilară (în traumatisme craniene severe), victima fiind aşezată la sol în decubit dorsal, mai

rar decubit lateral cu capul situat mai jos în cazul victimei inconştiente.

Asigurarea barajului de securitate – îndepărtarea curioşilor. Sunt îndepărtate

persoanele curioase adunate în jurul accidentatului. Asigurarea barajului de securitate se face

de către o altă persoană decât cea care acordă primul ajutor. Aglomerarea persoanelor în jurul

victimei determină următoarele fenomene: împiedică ventilaţia victimei şi a salvatorului;

creează sentimentul de panică cu efect negativ asupra evoluţiei stării victimei, stânjeneşte

mişcările salvatorului sau salvatorilor.

Informare scurtă asupra cauzelor accidentului.

Acordarea primelor îngrijiri – masaj cardiac extern, respiraţie artificială, hemostază

provizorie la nivelul focarelor de hemoragie, imobilizarea provizorie a fracturilor sau

luxaţiilor, toaleta plăgii, îndepărtarea de la nivelul tegumentelor a toxicelor cu potenţial de

pătrundere transcutanat sau subcutanat. Manevre de degajare a căilor respiratorii superioare.

Manevre de respiraţie gură la gură. La nevoie manevre de masaj cardiac extern combinat cu

manevre de respiraţie artificială – în stop cardio-respirator. Manevre de hemostază

provizorie în hemoragiile abundente. Manevre de imobilizare provizorie a fracturilor sau

luxaţiilor cu ajutorul mijloacelor existente în trusele de prim ajutor sau cu mijloace

improvizate. Se face pansarea (toaleta) plăgilor şi bandajarea lor.

Examinarea atentă a victimei – se descoperă leziunile importante. Se face la început

o examinare sumară: dacă victima respiră, dacă victima are prezintă puls la carotidă,

dimensiunile pupilare – mioză, midriază, inegalitate pupilară. A doua examinare se face cu

mai multă atenţie: se examinează tegumentele (mai ales cele acoperite); se examinează prin
palpare uşoară conturul capului (denivelări).
 Se examinează pavilioanele urechilor şi nărilor (prezenţa de sânge, serozităţi, lichid

cefalorahidian → traumatisme de bază de craniu.

Se examinează membru superior sau inferior, bazinul şi toracele prin palpare uşoară,

pentru a depista existenţa deformărilor mobilitatea exagerată (în fractura de bazin manevrele

sunt dureroase). Se urmăresc aspectul leziunilor, hemoragiile.

Anunţarea accidentului.

Ridicarea victimei de la sol – targa pregătită cu cearşaf şi pătură sau improvizată se

aduce în apropierea victimei care se ridică de la sol prin metoda cules sau ridicat din

lateral (4 salvatori aşezaţi lateral de victimă – 1 ridică capul şi umerii, 2 ridică bazinul, 3

ridică membrele inferioare, 4 împinge targa sub accidentat la comanda primului) sau
prin metoda puntea olandeză (4 salvatori care încalecă victima – primii trei susţin victima ca

în metoda cules, al patrulea împinge targa sub victimă).

Transport supravegheat (însoţit) la spital – de către 2-4-5 persoane, pe targă

(brancardă) sau cu mijloace mecanizate sau improvizate → în timp cât mai scurt.

Materiale necesare acordării întervenţiilor în urgenţe

Pentru acordarea ajutorului de urgenţă şi aplicarea măsurilor şi procedurilor specifice

sunt necesare o serie de materiale şi instrumente specifice: trusă de urgență, sursă de oxigen,

medicație de urgență (adrenalină, atropină, Xilină, amiodarona, bicarbonat de sodiu,

clorură de calciu, sulfat de magneziu, vasopresină etc.). Dintre materialele de urgenţă pe

care echipa de intervenţii trebuie să le aibă la îndemână fac parte şi canule orofaringiene,

canule nazofaringiene, mască laringiană, combitub, balon ambu, sonde traheale,

laringoscop, balon de ventilație,

Poziția de siguranță
Poziţia de siguranţă este folosită în managementul victimelor inconştiente care respiră

şi au semne de circulaţie sangvină şi nu prezintă leziuni ale coloanei vertebrale. Când o

victimă inconştientă este culcată în decubit dorsal şi respiră spontan căile respiratorii pot fi
obstruate de limbă, mucus sau vomă. Aceste probleme pot fi prevenite dacă victima este
plasată pe una din părţile ei laterale. Scopul acestei poziţii este menţinerea liberă a căilor

respiratorii, permiterea monitorizării, respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale

şi evitarea compresiilor pe pachetele vasculo-nervoase. Această poziţie trebuie să fie una

stabilă în timp. O poziţie aproape-culcat pe burtă pe de altă parte poate împiedica o ventilaţie

adecvată, deoarece imobilizează diafragmul şi reduce complianţa toracică şi pulmonară.

Poziţia de siguranţă prezintă ca dezavantaj compresia unui braţ, recomandându-se urmărirea

circulaţiei periferice a braţului şi înlăturarea compresiei cât mai rapid; dacă este necesară

menţinerea poziţiei de siguranţă pe o perioadă mai lungă de timp, după 30 minute victima va

fi întoarsă pe partea opusă. Există câteva variante ale poziţiei de siguranţă fiecare cu

avantajele sale. Nu există o singură poziţie potrivită pentru toate victimele. Poziţia trebuie să
fie stabilă, aproape de poziţia laterală reală, cu capul decliv şi fără ca presiunea pe torace să

împiedice ventilaţia.

Braţul în unghi drept cu corpul, cotul îndoit şi palma în sus. CNRR recomandă

următoarea secvenţă de manevre pentru poziţia de siguranţă: dacă este cazul, se îndepărtează

ochelarii victimei; salvatorul îngenunchează lateral de victima aflată în decubit dorsal şi cu

membrele pelvine întinse; braţul de partea salvatorului se poziţionează în unghi drept cu

corpul, cotul fiind îndoit şi palma orientată în sus; braţul de partea opusă se aduce peste torace

de aceeaşi parte cu salvatorul şi se poziţionează cu dosul palmei în contact cu obrazul. Dosul

palmei în contact cu obrazul - salvatorul prinde membrul inferior de partea opusă cu mâna

chiar deasupra genunchiului şi îl trage în sus, dar păstrând contactul piciorului cu solul (o

flectare incompletă a coapsei pe abdomen). Flectarea incompletă a coapsei pe abdomen cu

o mâna pe genunchiul flectat şi cu cealaltă menţinând dosul mâinii victimei pe obraz, se

roteşte victima spre salvator în poziţie laterală, până când piciorul flectat se sprijină pe sol; se

ajustează poziţia membrului inferior de deasupra astfel încât coapsa şi genunchiul să fie

flectate în unghi drept. Rotirea victimei către salvator. Se împinge şi se menţine capul spre

posterior pentru a asigura libertatea căilor aeriene; această manevră se realizează prin

ajustarea poziţiei mâinii de sub obraz; se verifică respiraţia la intervale regulate. În ciuda

dificultăţilor ce pot apare atât la antrenamente cât şi într-o situaţie reală, rămâne fără îndoială
faptul că plasarea unei victime inconştiente în poziţie de siguranţă poate fi un gest salvator de

viaţă.

Manevra Heimlich
Salvatorul se poziţionează în spatele victimei cu ambele braţe în jurul părţii superioare

a abdomenului acesteia şi va înclina uşor victima spre înainte; va plasa pumnul între ombilic

şi apendicele xifoid şi va prinde pumnul cu cealaltă mână, apoi va trage brusc spre în sus şi

înapoi. Va repeta de maxim 5 ori această manevră. Dacă obstrucţia nu a fost înlăturată, se

continuă alternând 5 lovituri între omoplaţi cu 5 comprimări bruşte ale abdomenului