NURSING N URGENE MEDICO-CHIRURGICALE

1) Manifestri de dependen
Pacienii n stare grav prezint dezechilibre funcionale grave care necesit monitorizare i
ngrijiri n regim de urgen. Observarea pacientului relev urmtoarele manifestri de dependen.
Starea de contien nivel i coninut,: torpoarea, obnubilarea, stupoarea, confuzia, pierderea
contienei (sincopa, coma). Starea perceptivitii: rspunsuri motorii la stimuli senzoriali i
dureroi. Starea reactivitii semne neurologice: reflexe (reflexe cutanate, osteotendinoase,
pupilare) redoarea cefei, amplitudine micri, globii oculari, pupile. Atitudini i posturi: pasiv,
forat (ortopnee, alte poziii forate), criza epileptic, redoarea cefei. Modificri tegumentare de
culoare (paliditate, roea, cianoza, icterul) erupii cutanate, hemoragii cutanate, urticarie,
turgescen venoas, circulaie venoas colateral superficial, edemul, ascita, pliul cutanat, halena.
Completarea datelor se face prin identificarea produselor patologice din snge, LCR, sput,
vrsturi. Sunt monitorizate funciile vitale: puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur - febr,
frison, hipertermie, hipotermie. Manifestri respiratorii: obstrucia cilor respiratorii (snge,
vrstur, corpi strini, edemul mucoasei cilor respiratorii traumatisme, tulburri ale snc,
epiglotite, tumefacii la nivelul faringelui, laringospasm, bronhospasm, secreii bronice, aspiraia
sucului gastric), dispnee, tuse, hemoptizie, expectoraia. Manifestri cardio-vasculare: durerea
toracic, durerea precordial, tulburri de ritm cardiac, tulburri circulatorii, colaps cardio vascular,
hipertensiune arterial, hipotensiune arterial. Manifestri digestive: vrsturi, sughi, deglutiia,
hematemeza, melena, modificri de tranzit intestinal. Manifestri renale: anuria, disuria,
hematuria, durerea colicativ, edemele, glob vezical. Manifestri neurologice: tulburri de
comportament, de contien, cefalee, convulsii, reflexe, echilibru static si dinamic, motilitate
voluntar, durerea,micri involuntare, micri involuntare

2) Surse de dificultate n urgene medico-chirurgicale
Cauzele urgenelor respiratorii prezena de corpi strini, edem Quincke, laringite acute,
crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaii corozive),
traumatisme chimice, afeciuni neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiie prin regurgitarea
coninutului gastric n cile aeriene; crize de astm bronic; reducerea acut a cmpului respirator n
pneumotorax spontan, pleurezie masiv hipertoxic, bronhopneumonie, tuberculoz miliar,
emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC).
Cauzele urgenelor cardio-circulatorii infarct miocardic acut, ischemie prelungit cu
disfuncie postischemic (angina instabil), cardiopatie ischemic, leziuni valvulare acute mitrale
sau aortice, cretere tensional mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoz mitral, edemului
pulmonar sunt favorizate de efort, ncrcri volemice, tahicardii sau tahiaritmii, infecii respiratorii
acute, intoxicaii cu cafea, tutun, alcool i la cei supui factorilor de stres, hipovolemie, tahicardie
ventricular, asistolie, tamponada cardiac, hipoxie, durere intens, embolie pulmonar, embolie
gazoas, emoie puternic, fibrilaie ventricular.
Cauzele urgenelor anafilactice nepturile anumitor insecte sau dup injectarea
intravenoas a numitor medicamente, anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile i scoicile,
polenurile etc.
Cauzele urgenelor toxice substane chimice introduse n organism accidental, voluntar
sau profesional, pe cale respiratorie, cale digestiv sau cale cutanat. Intoxicaiile cele mai frecvente
sunt cele produse cu gaze de uz casnic i intoxicaiile cu barbiturice.
Cauzele urgenelor metabolice diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemic,
encefalopatia hepatic, encefalopatia de dializ, uremia, hipoglicemia prelungit, hipo sau
hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza.
Cauzele urgenelor obstetricale nutriia deficitar, nivelul crescut al colesterolemiei sau
fluxul sanguin insuficient la nivelul uterului, embolia cu lichid amniotic, eclampsia, toxicitatea dat
de medicamente (sulfat de magneziu, anestezice administrate epidural), cardiomiopatia congestiv,
disecia de aort, embolia pulmonar, hemoragia asociate sarcinii.
Cauzele urgenelor ginecologice durerea pelvin, dismenoreea, hemoragia, infecii,
multiple cauze sistemice, organice locale sau funcionale
Cauzele urgenelor traumatologice cderile, accidentele rutiere i agresiunile, explozii,
alunecri de teren

3) Identificarea elementelor de gravitate
Elementele de gravitate extrema sunt n ordine descresctoare a gravitii: absena btilor
cordului, lipsa respiraiei, hemoragia sever, pierderea strii de contien, respiraie foarte grea
cu senzaie de sufocare sever, paralizie, dureri mari, fracturi i zdrobituri de esuturi,
deshidratri severe, convulsii, hipotermie sever.
Gravitatea leziunilor este n corelaie direct cu vrsta pacientului, starea de sntate, timpul
scurs pn la aplicarea ngrijirilor. Un indice crescut de gravitate apare cnd pacientul este n com,
n stare de oc sau colaps vascular. Un alt element de gravitate l constituie instalarea insuficienei
respiratorii acute, stopului respirator i a stopului cardiac. Gravitatea urgenelor medico-chirurgicale
este confirmat prin examinri biologice: glicemie, electrolii, hematocrit, hematocrit.

4) Analiza leziunilor
Leziuni la nivelul craniului fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerrile
cerebrale, injuria axonal difuz, hematoamele extradurale, subdurale i intracerebrale.
Leziuni la nivelul feei arsuri, plgi, echimoze, fracturi ale oaselor feei, fracturi nazale.
i fracturi ale maxilarului, precum i traumatisme oculare.
Leziuni la nivelul gatului, intereseaz laringele, traheea, arterele carotide, venele
jugulare, esofagul, glande tiroid, paratiroide, glande salivare, nervi, mduva spinrii etc.
Leziuni la nivelul toracelui pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ
contuzia parietal, superficial i plaga tegumentar toracic, fractura costal unic .
Leziuni la nivelul membrelor fracturi, entorse, luxaii, amputaii.
Leziuni la nivelul abdomenului pot fi izolate, simple (contuzii superficiale, plgi
nepenetrante). Leziunile abdominale grave intereseaz organele abdominale, apar hemoragii prin
rupturi, peritonit.

5) Prevenirea complicaiilor
n situaia acordrii interveniilor n urgene medico-chirurgicale, asistentul medical va avea
n vedere prevenirea complicaiilor respiratorii, cardiovasculare, digestive, neurologice, renale,
metabolice sau septice care pot deteriora rapid i ireversibil starea pacienilor. Complicaii
respiratorii i cardiovasculare stop cardio respirator, insuficien respiratorie acut,
pneumotorax spontan, bronhospasm, infecii, oc, edem pulmonar acut, deces. Complicaii
digestive vrsturi incoercibile, diaree acut, tulburri de deglutiie, intoleran digestiv etc.
Complicaii neurologice leziuni neuronale, afectarea centrilor nervoi, stri comatoase, pareze,
paralizii etc. Complicaii renale insuficien renal acut, oc toxic, tulburri de diurez sau
miciune etc. Complicaii metabolice come diabetice, coma hipoglicemic etc. Complicaii
septice toxiinfecii digestive, infecii renale, infecii pulmonare, peritonit, septicemie etc.



III. MSURI DE URGEN

PRINCIPIILE ASISTENEI DE URGEN.
Scoaterea victimei din focarul de agresiune n bloc rigid (cap-gt-trunchi-bazin), n
poziia n care a fost surprins, fr flectarea capului pe trunchi i a trunchiului pe bazin, mobilizare
care ar putea accentua sau complica leziunile.
Examinarea rapid a victimei pentru aprecierea gravitii victimei se observ respiraia
i circulaia la carotid, midriaza (n stop cardiac veche), inegalitatea pupilar (n traumatisme
craniene severe), victima fiind aezat la sol n decubit dorsal, mai rar decubit lateral cu capul situat
mai jos n cazul victimei incontiente.
Asigurarea barajului de securitate ndeprtarea curioilor. Sunt ndeprtate persoanele
curioase adunate n jurul accidentatului. Asigurarea barajului de securitate se face de ctre o alt
persoan dect cea care acord primul ajutor. Aglomerarea persoanelor n jurul victimei determin
urmtoarele fenomene: mpiedic ventilaia victimei i a salvatorului; creeaz sentimentul de
panic cu efect negativ asupra evoluiei strii victimei, stnjenete micrile salvatorului sau
salvatorilor.
Informare scurt asupra cauzelor accidentului.
Acordarea primelor ngrijiri masaj cardiac extern, respiraie artificial, hemostaz
provizorie la nivelul focarelor de hemoragie, imobilizarea provizorie a fracturilor sau luxaiilor,
toaleta plgii, ndeprtarea de la nivelul tegumentelor a toxicelor cu potenial de ptrundere
transcutanat sau subcutanat. Manevre de degajare a cilor respiratorii superioare. Manevre de
respiraie gur la gur. La nevoie manevre de masaj cardiac extern combinat cu manevre de
respiraie artificial n stop cardio-respirator. Manevre de hemostaz provizorie n hemoragiile
abundente. Manevre de imobilizare provizorie a fracturilor sau luxaiilor cu ajutorul mijloacelor
existente n trusele de prim ajutor sau cu mijloace improvizate. Se face pansarea (toaleta) plgilor i
bandajarea lor.
Examinarea atent a victimei se descoper leziunile importante. Se face la nceput o
examinare sumar: dac victima respir, dac victima are prezint puls la carotid, dimensiunile
pupilare mioz, midriaz, inegalitate pupilar. A doua examinare se face cu mai mult atenie: se
examineaz tegumentele (mai ales cele acoperite); se examineaz prin palpare uoar conturul
capului (denivelri). Se examineaz pavilioanele urechilor i nrilor (prezena de snge, seroziti,
lichid cefalorahidian traumatisme de baz de craniu. Se examineaz membru superior sau
inferior, bazinul i toracele prin palpare uoar, pentru a depista existena deformrilor mobilitatea
exagerat (n fractura de bazin manevrele sunt dureroase). Se urmresc aspectul leziunilor,
hemoragiile.
Anunarea accidentului.
Ridicarea victimei de la sol targa pregtit cu cearaf i ptur sau improvizat se aduce
n apropierea victimei care se ridic de la sol prin metoda cules sau ridicat din lateral (4 salvatori
aezai lateral de victim 1 ridic capul i umerii, 2 ridic bazinul, 3 ridic membrele inferioare, 4
mpinge targa sub accidentat la comanda primului) sau prin metoda puntea olandez (4 salvatori
care ncalec victima primii trei susin victima ca n metoda cules, al patrulea mpinge targa sub
victim).
Transport supravegheat (nsoit) la spital de ctre 2-4-5 persoane, pe targ (brancard)
sau cu mijloace mecanizate sau improvizate n timp ct mai scurt.

MATERIALE NECESARE ACORDRII NTERVENIILOR N URGENE
Pentru acordarea ajutorului de urgen i aplicarea msurilor i procedurilor specifice sunt
necesare o serie de materiale i instrumente specifice: trus de urgen, surs de oxigen, medicaie
de urgen (adrenalin, atropin, Xilin, amiodarona, bicarbonat de sodiu, clorur de calciu,
sulfat de magneziu, vasopresin etc.). Dintre materialele de urgen pe care echipa de intervenii
trebuie s le aib la ndemn fac parte i canule orofaringiene, canule nazofaringiene, masc
laringian, combitub, balon ambu, sonde traheale, laringoscop, balon de ventilaie,

POZIIA DE SIGURAN
Poziia de siguran este folosit n managementul victimelor incontiente care respir i au
semne de circulaie sangvin i nu prezint leziuni ale coloanei vertebrale. Cnd o victim
incontient este culcat n decubit dorsal i respir spontan cile respiratorii pot fi obstruate de
limb, mucus sau vom. Aceste probleme pot fi prevenite dac victima este plasat pe una din
prile ei laterale. Scopul acestei poziii este meninerea liber a cilor respiratorii, permiterea
monitorizrii, respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale i evitarea compresiilor pe
pachetele vasculo-nervoase. Aceast poziie trebuie s fie una stabil n timp. O poziie aproape-
culcat pe burt pe de alt parte poate mpiedica o ventilaie adecvat, deoarece imobilizeaz
diafragmul i reduce compliana toracic i pulmonar. Poziia de siguran prezint ca dezavantaj
compresia unui bra, recomandndu-se urmrirea circulaiei periferice a braului i nlturarea
compresiei ct mai rapid; dac este necesar meninerea poziiei de siguran pe o perioad mai
lung de timp, dup 30 minute victima va fi ntoars pe partea opus. Exist cteva variante ale
poziiei de siguran fiecare cu avantajele sale. Nu exist o singur poziie potrivit pentru toate
victimele. Poziia trebuie s fie stabil, aproape de poziia lateral real, cu capul decliv i fr ca
presiunea pe torace s mpiedice ventilaia. Braul n unghi drept cu corpul, cotul ndoit i palma
n sus. CNRR recomand urmtoarea secven de manevre pentru poziia de siguran: dac este
cazul, se ndeprteaz ochelarii victimei; salvatorul ngenuncheaz lateral de victima aflat n


decubit dorsal i cu membrele pelvine ntinse; braul de partea salvatorului se poziioneaz n unghi
drept cu corpul, cotul fiind ndoit i palma orientat n sus; braul de partea opus se aduce peste
torace de aceeai parte cu salvatorul i se poziioneaz cu dosul palmei n contact cu obrazul. Dosul
palmei n contact cu obrazul - salvatorul prinde membrul inferior de partea opus cu mna chiar
deasupra genunchiului i l trage n sus, dar pstrnd contactul piciorului cu solul (o flectare
incomplet a coapsei pe abdomen). Flectarea incomplet a coapsei pe abdomen cu o mna pe
genunchiul flectat i cu cealalt meninnd dosul minii victimei pe obraz, se rotete victima spre
salvator n poziie lateral, pn cnd piciorul flectat se sprijin pe sol; se ajusteaz poziia
membrului inferior de deasupra astfel nct coapsa i genunchiul s fie flectate n unghi drept.
Rotirea victimei ctre salvator. Se mpinge i se menine capul spre posterior pentru a asigura
libertatea cilor aeriene; aceast manevr se realizeaz prin ajustarea poziiei minii de sub obraz;
se verific respiraia la intervale regulate. n ciuda dificultilor ce pot apare att la antrenamente ct
i ntr-o situaie real, rmne fr ndoial faptul c plasarea unei victime incontiente n poziie de
siguran poate fi un gest salvator de via.

MANEVRA HEIMLICH
Salvatorul se poziioneaz n spatele victimei cu ambele brae n jurul prii superioare a
abdomenului acesteia i va nclina uor victima spre nainte; va plasa pumnul ntre ombilic i
apendicele xifoid i va prinde pumnul cu cealalt mn, apoi va trage brusc spre n sus i napoi. Va
repeta de maxim 5 ori aceast manevr. Dac obstrucia nu a fost nlturat, se continu alternnd 5
lovituri ntre omoplai cu 5 comprimri brute ale abdomenului.



ABORDAREA UNEI CI VENOASE PERIFERICE
Abordul venos trebuie tentat dinspre distal spre proximal (de exemplu, hematomul produs la
nivelul plicii cotului face imposibil abordul venos al ntregului antebra).
Avantaje: reprezint o tehnic simpl prin care se poate obine ntr-un timp rapid realizarea
uoar a asepsiei (n RCP este permis i abordul nesteril, cu condiia schimbrii liniei venoase,
imediat dup succesul RCP). Nu necesit ntreruperea manevrelor de resuscitare.
Dezavantaje: timpul lung de intrare n aciune a drogurilor, care poate fi optimizat prin
administrarea unui bolus de soluie cristaloid i prin ridicarea membrului respectiv deasupra
planului inimii, absena circulaiei subdiafragmatic face din cateterizarea venelor membrelor
inferioare o manevr ineficient (plasarea unui cateter pe vena femural devine o manevr eficient
atunci cnd acesta are o lungime care permite depirea diafragmului).

ABORDAREA UNEI CI VENOASE CENTRALE
Principii: cateterizarea unei vene superficiale tributare sistemului cav superior; vena
jugular extern reprezint prin situarea sa superficial i prin calibrul mare, o soluie oricnd la
ndemn.
Avantaje: timpul scurt de intrare n aciune al drogurilor.
Dezavantaje: este o tehnic complex, necesitnd timp, experien, dispozitive speciale,
condiii de asepsie; necesit ntreruperea manevrelor RCP; exist dou situaii n care ntreruperea
resuscitrii se face pe un interval de timp scurt, i anume: abordul supraclavicular al venei
subclavii i posterior al venei jugulare interne. Cateterul poate fi interceptat de padelele
defribilator-monitorului crescnd riscul de accidente la defibrilare (de exemplu, abordul
subclavicular al venei subclavii drepte).


IV. MONITORIZAREA EVOLUIEI PACIENTULUI PRIN COMPARARE CU
PARAMETRI INIIALI I CU PARAMETRI NORMALI

Monitorizarea evoluiei pacientului se face prin compararea parametrilor iniiali cu
parametri normali Efectele msurilor de urgen aplicate pot fi apreciate prin ameliorarea sau
normalizarea funciilor vitale. Sunt msurate i notate periodic funciile vitale - puls, TA,
temperatur respiraie, ventilaie, stare de contien, coloraie tegumente, durerea, poziie pacient.
Parametrii biologici - glicemie, electrolii, hematocrit, presiune parial oxigen ofer informaii
asupra evoluiei strii pacientului. Monitorizarea strii pacientului se completeaz prin explorri
electrocardiografice, explorri funcionale sau imagistice etc.

ASPECTE ETICE N APLICAREA MSURILOR DE PRIM AJUTOR
Scopul resuscitrii cardio-pulmonare i al manevrelor cardiologice de urgen este acelai cu
al altor intervenii medicale: s menin viaa, s redea starea de sntate, s nlture suferina i s
limiteze deficitul neurologic. Resuscitarea cardio-pulmonar se deosebete de celelalte prin
reversibilitatea fenomenului morii clinice; procentul sczut de reuit ns, face ca deciziile legate
de RCP s fie complicate, uneori acestea trebuie luate n secunde, de ctre salvatori care nu cunosc
pacientul i nu au evidena unor directive preexistente. (Supravieuirea la externare dup un stop
cardiorespirator survenit n spital rareori depete 15%. Unele statistici arat ns o rat de
supravieuire dup un stop cardiorespirator survenit n afara spitalului ntre 20 25 %, n cazuri de
FV/TV). Aceast particularitate face ca n urgen, relaia medic-pacient s fie una special:
antecedentele medicale nu sunt cunoscute, nu este timp pentru anamnez sau investigaii de
laborator, tratamentul trebuie nceput nainte de stabilirea diagnosticului, iar opiunile n faa unei
probleme etice sunt limitate. Atunci cnd nu exist precedent sau o anumit intervenie nu poate fi
amnat, medicul i poate orienta deciziile n funcie de rspunsul la trei ntrebri cu valoare de test
pentru a selecta i a verifica validitatea unei aciuni. Acestea sunt: testul imparialitii (dac ar fi n
locul pacientului, ar accepta acea aciune?); testul universabilitii (n circumstane similare, ar fi
de acord ca toi medicii s aplice metoda lui?); testul justificrii interpersonale (poate oferi o
justificare valabil pentru aciunea sa colegilor, superiorilor sau persoanelor nemedicale?).
Un rspuns afirmativ la aceste trei ntrebri indic o aciune, cu mare probabilitate corect
din punct de vedere etic. Dintre principiile etice, unanim acceptate, ale autonomiei, beneficiului,
prevenirii greelilor i dreptii, n luarea deciziilor medicale accentul se pune pe autonomie - fie a
pacientului, fie a personalului medical de urgen.
Orientarea deciziilor trebuie s in seama i de tipurile de pacieni care necesit intervenii
de urgen. Punem ntlnii pacieni pasivi comatoi, tetraplegici, pacieni pariali cooperani
hemiparez, diverse traumatisme, pacieni care coopereaz total. Pacieni care refuz transportul
pacieni cu afeciuni psihiatrice.
Principiul autonomiei pacientului nceperea i oprirea manevrelor de resuscitare trebuie s
ia n considerare diferenele existente n normele etice i culturale. Principiul autonomiei
pacientului este larg acceptat din punct de vedere etic, iar n numeroase ri, i legal; dac n unele
ri se consider c pacienii aduli au capacitate de decizie cu excepia cazurilor n care o instan
judectoreasc i declar incompeteni, alte legislaii acord medicului dreptul de a stabili
incompetena (datorit unor afeciuni psihiatrice, de exemplu). Exist o serie de factori care pot
altera temporar capacitatea de luare a deciziilor i care, odat ndeprtai, pot restabili competena:
boal concomitent, medicaie, depresie. Pentru ca pacienii s poat lua decizii n cunotin de
cauz trebuie s primeasc i s neleag corect informaiile despre afeciunea lor i despre
prognostic, tipul interveniei propuse, alternative, riscuri i beneficii. n departamentul de urgen
exist ns opiuni limitate, iar tratamentul medical trebuie instituit n absena unei evidene clare a
refuzului competent al pacientului.
Respectarea principiului autonomiei este reflectat de decizia medical - advanced
directive - n rile n care este adoptat legal, care este un document ce indic alegerile pacientului
privind tratamentul medical sau numirea unei persoane-surogat care s ia aceste hotrri. Ea poate fi
de 2 tipuri: asisten medical acceptat (living will) - document scris ce red tipul tratamentului
sau procedurilor de prelungire a vieii n cazul n care pacientul ajunge n stadiul terminal al unei
afeciuni sau n stare vegetativ persistent i desemnarea unei persoane-surogat, printr-un act
legal, de obicei o rud sau un prieten apropiat, care trebuie s ia deciziile pe baza preferinelor
anterior exprimate; dac nu au fost formulate, el hotrte ce este mai bine pentru pacient. Spre
deosebire de asistena medical acceptat, care se aplic doar n cazul afeciunilor
terminale,statutul de surogat i investirea cu putere de decizie se aplic n orice situaie n care
pacientul nu
poate hotr singur.
Din momentul ntocmirii deciziei medicale, ea trebuie reconsiderat periodic, deoarece n
perioadele de remisiune sau de recuperare dup diverse afeciuni cronice majoritatea pacienilor
percep diferit noiunea de calitate a vieii i importana prelungirii acesteia. De aceea reevaluarea
trebuie fcut la un interval de cel puin 2 luni.
Un alt principiu etic ce trebuie considerat cnd se iau decizii n ceea ce privete asistena
medical este cel al inutilitii, calitative sau cantitative, i are la baz 2 noiuni: durata vieii si
calitatea ei. Orice intervenie este inutil dac nu poate atinge scopul propus, adic o ameliorare a
duratei sau calitii vieii. n resuscitare, n definiia calitativ a inutilitii trebuie incluse ansa
redus de supravieuire i calitatea sczut a vieii ulterioare, factorii cheie fiind patologia
preexistent stopului cardio-respirator i statusul postresuscitare scontat. Termenul de inutilitate
calitativ implic posibilitatea unor erori de judecat, uneori existnd discrepane n evaluarea
calitii vieii de ctre medici i supravieuitori. Decizia de ncepere a RCP trebuie luat dup o
analiz atent a prognosticului att n ceea ce privete durata, ct i calitatea vieii. RCP este
neadecvat dac ansele de supravieuire sunt nule sau dac este de ateptat ca pacientul s
supravieuiasc, dar fr capacitatea de a comunica. Acest ultim aspect este n special mai sensibil,
calitatea vieii unor astfel de pacieni fiind perceput diferit din punct de vedere legal, cultural sau
chiar personal. Dilema major n luarea deciziei de inutilitate a tratamentului graviteaz n jurul
estimrii anselor de supravieuire i a celor care iau aceste decizii. Exist o serie de ntrebri-cheie
care i ateapt nc rspunsul i care poate ar trebui clarificate pe baza unui consens, n urma unor
discuii i dezbateri ntre personalul medical specializat i public: care este rata de supravieuire
estimat la care se decide nenceperea RCP - 5%, 1%, 0.5%? cine hotrte n cazul individual al
pacientului? creterea supravieuirii cu 1 sau 2 luni la pacienii n faze terminale constituie oare un
el al resuscitrii? cine decide ce este adecvat i ce este inutil - medicul care trateaz bolnavul?
pacientul sau familia? Un comitet de experi n domeniu? Inutilitatea cantitativ implic ideea c,
n anumite contexte, este de ateptat ca pacientul s nu supravieuiasc dup RCP. Exist o serie de
factori predictivi pentru prognosticul pacientului dup resuscitare care au fost investigai n studii
bine concepute de ctre numeroase instituii. Variabilele legate de pacient includ strile comorbide
i tratamentul urmat. Variabilele legate de stopul cardiorespirator includ existena unei dovezi a
opririi cordului, ritmul cardiac iniial, timpul scurs pn la nceperea RCP i defibrilarea. n cazul n
care pacienii sau familiile lor solicit medicilor acordarea unei asistene medicale neadecvate,
acetia nu sunt obligai s dea curs cererilor atunci cnd exist un consens din punct de vedere
tiinific i social c acel tratament este ineficient. Un exemplu l constituie RCP la pacienii cu
semne de moarte ireversibil rigor mortis, decapitai, lividiti sau descompunere. De asemenea,
medicii nu sunt obligai s acorde RCP dac nu se ateapt obinerea nici unui rezultat; de exemplu,
RCP nu poate restabili circulaie sangvin efectiv la pacienii la care stopul cardio-respirator apare
ca o stare terminal, n ciuda tratamentului maximal pentru, de exemplu, oc toxico-septic sau
cardiogen.

CRITERII PENTRU NENCEPEREA RESUSCITRII
Este recomandat ca toi pacienii aflai n stop cardiorespirator s beneficieze de RCP,
cu excepia situaiilor n care: pacientul i-a exprimat clar dorina de nencepere a RCP; sunt
instalate semnele de moarte ireversibil: rigor mortis, decapitare sau apariia lividitilor cadaverice;
deteriorarea funciilor vitale se produce n ciuda terapiei aplicate maximal (n cazul ocului septic
sau cardiogen); nou-nscuii prezint o vrst gestaional confirmat mai mic de 23 sptmni sau
greutate la natere sub 400 grame o anencefalie o trisomie 13 sau 18 confirmate.

CRITERII PENTRU NTRERUPEREA RESUSCITRII
n spital, decizia de ntrerupere a resuscitrii revine medicului curant. El trebuie s ia in
considerare dorinele pacientului, contextul de apariie a stopului i factorii cu valoare prognostic.
cel mai important este timpul de resuscitare, ansele de supravieuire fr deficite neurologice grave
scznd pe msur ce timpul de resuscitare crete. Clinicianul trebuie s opreasc eforturile
resuscitative atunci cnd consider c pacientul nu va mai rspunde la manevrele de resuscitare. n
timpul stopului cardio-respirator nu exist criterii de apreciere a statusului neurologic ulterior.
Datele tiinifice actuale arat c, exceptnd unele situaii speciale, este puin probabil ca eforturile
resuscitative prelungite att n cazul adulilor, ct i al copiilor - s aib succes i pot fi ntrerupte
dac nu exist semne de restabilire a circulaiei sangvine spontane timp de 30 minute de aplicare a
ALS. Dac aceasta apare, n orice moment al resuscitrii, perioada de resuscitare trebuie prelungit,
ca i n cazuri particulare cum ar fi supradozarea de medicamente sau hipotermia sever. La nou-
nscui manevrele de resuscitare se opresc dup 15 minute de absen a circulaiei spontane. Lipsa
de rspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociaz cu un pronostic sever asupra supravieuirii
i a statusului neurologic.

ORDINUL DE NENCEPERE A RESUSCITRII
Spre deosebire de alte intervenii medicale, RCP poate fi iniiat fr a fi nevoie de ordinul
unui medic, pe baza teoriei consensului subneles asupra tratamentului de urgen. Termenul larg
folosit a nu resuscita (do not resuscitate- DNR) poate fi neles greit. El sugereaz c resuscitarea
ar putea avea succes dac s-ar ncerca. Termenul a nu ncerca resuscitarea (do not attempt
resuscitation- DNAR) indic mai exact c resuscitarea poate eua. Scopul unui ordin DNAR poate
fi ambiguu; el nu exclude intervenii precum administrarea parenteral de fluide i nutrieni, oxigen,
analgezia, sedarea, medicaia antiaritmic sau vasopresoare. Unii pacieni pot alege s accepte
defibrilarea i compresiile sternale, dar nu intubarea i ventilaia mecanic. Ordinul DNAR poate fi
scris pentru circumstane clinice specifice i trebuie revizuit la intervale regulate. Unii doctori
discut despre RCP cu pacienii lor atunci cnd consider c sunt la risc de a face stop
cardiorespirator; cel mai frecvent aceast posibilitate aprnd cnd starea unui bolnav cronic se
nrutete. Aceste discuii selective sunt inechitabile i ar trebui aplicate nu numai celor cu SIDA
sau cancer, de exemplu, ci i celor cu ciroz sau boal coronarian, care au un pronostic similar.
Luarea deciziilor ncepe cu recomandarea pe care medicul o face pacientului. Acesta i nlocuitorii
lui au dreptul s aleag dintre opiuni medicale apropiate pe baza conceptelor lor despre beneficii,
riscuri i limitri ale interveniilor propuse. Aceasta nu implic dreptul de a cere acordarea de
ngrijiri care depesc standardele acceptate sau contravin principiilor etice ale medicilor. n
asemenea cazuri se poate decide transferul pacientului ctre alt specialist. Ordinele DNAR nu
includ limitarea altor forme de tratament; celelalte aspecte ale planului terapeutic trebuie
documentate separat i comunicate.

NTRERUPEREA MSURILOR DE SUPORT AL VIEII
Este o decizie complex din punct de vedere emoional att pentru familia pacientului ct i
pentru personalul medical, care se ia cnd scopurile terapeutice nu pot fi atinse. Nu exist criterii
exacte pe care clinicienii s le foloseasc n timpul resuscitrii pentru a estima statusul neurologic n
perioada postresuscitare. Criteriile de determinare a morii cerebrale trebuie s fie acceptate la nivel
naional, deoarece din momentul n care se pune diagnosticul se ntrerup msurile de meninere a
vieii, cu excepia situaiei n care exist un consimmnt privind donarea de organe. n acest caz
ordinele DNAR preexistente sunt nlocuite cu protocoale standard privind transplantul. Unii
pacieni nu i recapt starea de contien dup stopul cardiac i restaurarea circulaiei spontane
prin RCP i ALS. Prognosticul pentru pacienii care vor rmne n com profund (GCS<5 ) dup
stopul cardiac poate fi enunat dup 2 sau 3 zile n majoritatea cazurilor. O recent metaanaliz a 33
de studii despre prognosticul comelor anoxic-ischemice a artat existena a 3 factori care se
asociaz cu prognostic rezervat: absena RFM n a treia zi, absena rspunsului motor la stimuli
dureroi pn n a treia zi i absena bilateral a rspunsului cortical la poteniale evocate somato-
senzitive n prima sptmn. Oprirea msurilor de susinere a vieii este permis din punct de
vedere etic n aceste circumstane.
Pacienii n stadii terminale ale unor boli incurabile trebuie s beneficieze de ngrijirile care
s le asigure confort i demnitate, s reduc pe ct posibil suferinele datorate durerii, dispneei,
delirului, convulsiilor i altor complicaii. Pentru aceti pacieni este etic acceptarea creterii
treptate a medicaiei sedative i narcotice, chiar la acele doze care pot influena durata vieii.

COMUNICAREA CU APARINTORII
Cele mai multe resuscitri se soldeaz cu un eec, n ciuda eforturilor maximale depuse,
exceptnd unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniierea imediat a RCP).
ntiinarea familiei i prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect important
al procesului resuscitrii i trebuie fcut cu compasiune. Aducerea la cunotin a decesului i
discuiile consecutive sunt dificile chiar i pentru personalul medical cu experien. Spitalele din
diverse arii etnice au pus la punct protocoale standard adaptate pentru diferitele culturi, popoare i
instituii; aceste protocoale ofer recomandri n ceea ce privete alegerea vocabularului i atitudinii
adecvate unei anumite culturi. Sunt de un adevrat folos materiale coninnd informaii asupra
transportului decedatului de la locul decesului la locul de nhumare, ntocmirii certificatului de
deces, precum i asupra condiiilor privind efectuarea autopsiei; ar trebui de asemenea incluse i
informaii despre condiiile n care se poate efectua donarea de organe i esuturi.

PREZENA FAMILIEI N TIMPUL RESUSCITRII
Un numr din ce n ce mai mare de spitale i instituii au implementat programe de
consultare a membrilor familiei dac doresc s fie n aceeai ncpere n care pacientul este
resuscitat; astfel, avnd alturi un asistent social experimentat, ei pot asista la eforturile depuse de
ctre personalul medical n ncercarea de a-i salva pe cei dragi lor. S-a observat c prin aceast
atitudine sunt evitate ntrebrile care apar n cazul unei resuscitri nereuite - de exemplu S-a fcut
tot ce era posibil?. Rareori prinii sau membrii familiei i exprim dorina de a fi prezeni; de
aceea ei trebuie consiliai cu compasiune asupra acestui aspect. Membrii echipei de resuscitare
trebuie s se sensibilizeze de prezena familiei n timpul resuscitrii, iar o persoan desemnat este
indicat s fie permanent alturi de acetia pentru a le rspunde la ntrebri, a le clarifica anumite
aspecte i a le oferi sprijin moral.

ECHIPA DE RESUSCITATE I PRIM AJUTOR
Complexitatea procesului de resuscitare impune prezena unei echipe format din mai multe
persoane, fiecare instruit s desfoare oricare din tehnicile SVB sau SVA. Ideal, secvena
procesului de resuscitare cardio-pulmonar se desfoar conform figurii de mai jos: SVB i analiza
formei de oprire cardiac precede SVA iar defibrilarea precede oricare alt tehnic suport avansat.
n practic, funcie de numrul membrilor echipei de resuscitare, unele etape se pot desfura
simultan. SVB trebuie nceput imediat dup diagnosticarea SCR i continu pe parcursul ntregului
proces de resuscitare, mai puin n timpul defibrilrii. SVB incorect efectuat sau trziu iniiat scade
considerabil ansa de reuit a resuscitrii.
Diagnosticul formei de oprire cardiac este crucial n efortul de resuscitare: singura
modalitate de cuplare a FV sau TV fr puls este defibrilarea iar timpul scurs de la instalarea
aritmiei pn la administrarea primului oc influeneaz decisiv reuita resuscitrii (padelele pot fi
utilizate pentru o privire rapid asupra ritmului cardiac i permit sanciune terapeutic rapid).
Defibrilarea este prima manevr de SVA efectuat - dac exist indicaie; pulsul carotidian este
verificat ntre ocuri doar dac pe monitor apare un ritm care poate fi asociat cu funcia de pomp.
Concomitent desfurrii SVB, este extrem de important obinerea unei ci de administrare
a drogurilor - n mod particular a adrenalinei (drog care poate fi administrat ideal - intravenos sau
cale alternativ - intratraheal); prin urmare este obligatorie fie obinerea accesului venos fie
intubarea traheii.
Concluzia acestor enunuri este c fiecare etap a procesului de resuscitare este important
pentru salvarea pacientului i, poate mai important, ansa de succes este decisiv influenat de
ordinea de desfurare a acestor etape. Totul depinde de numrul membrilor echipei de resuscitare
i de pregtirea lor; n condiii ideale, cnd echipa este complet, abordul venos i intubarea traheii
se desfoar concomitent fr ntreruperea SVB; dac ns numrul persoanelor participante la
RCP este insuficient, IOT ofer unele avantaje suplimentare comparativ cu cele aduse de abordul
venos: permite ventilaia cu oxigen 100% i este o cale alternativ de administrare a drogurilor
intraresuscitare. Care dintre aceste etape este efectuat prima este decizia liderului de echip.
Eficiena resuscitrii cardio-pulmonare depinde de liderul de echip. Performana echipei
este limitat de performana liderului; de aceea este extrem de important stabilirea persoanei care
i va asuma acest rol; numrul mare de gesturi desfurate n timpul unei resuscitri, de la
diagnosticarea corect a SCR i analiza formei de oprire cardiac pn la decizia de defibrilare i
administrarea de droguri, impune rapiditate i corectitudine n aplicarea n practic pentru a crete
ansa de supravieuire a pacientului; din acest motiv lider de echip va fi desemnat persoana cu
pregtirea profesional cea mai ampl sau cel care este instruit n SVA; n spital, n aceeai echip
pot exista mai multe persoane antrenate n SVA de aceea liderul este desemnat nainte de ncepere;
n prespital acest rol revine primei persoane instruite n SVA care ajunge la locul instalrii SCR.
n sarcina liderului de echip intr ndeplinirea mai multor obiective. Evaluarea i
coordonarea membrilor echipei de resuscitare; poziia liderului n scena procesului de RCP este
la o distan care s i asigure o privire de ansamblu cu verificarea activitii fiecrui membru al
echipei; acest obiectiv este mai uor de ndeplinit cnd echipa este complet, iar liderul nu este
dect alt persoan instruit. Evaluarea eficienei manevrelor de resuscitare: ventilaii alternativ cu
compresiile toracice; utilizarea celei mai mari concentraii de oxigen disponibile; fiecare compresie
toracic trebuie s produc o und de puls (verificat la nivelul arterei carotide sau al arterei
femurale). Dup iniierea corect a SVB se asigur c pacientul este rapid monitorizat; doar dup
monitorizare poate fi stabilit conduita terapeutic ulterioar: defibrilare sau SVB i administrare de
medicamente de urgen. Verificarea administrrii rapide i corecte a drogurilor. Identific rapid
cauzele. Se asigur c toate aparatele i dispozitivele utilizate intraresuscitare funcioneaz corect.
Un alt rol, la fel de important ca evaluarea procesului de resuscitare, este sigurana membrilor
echipei i a altor persoane care asist la RCP, n special n timpul defibrilrii; liderul trebuie s se
asigure c nici un membru al echipei nu este n pericol n momentul eliberrii curentului electric -
mai ales cnd echipa este format dintr-un numr mare de persoane. Liderul desemneaz persoana
cea mai bine instruit pentru fiecare manevr n parte; de exemplu, obinerea accesului venos i IOT
sunt efectuate de persoanele cu cea mai mare experien. Pe parcursului RCP liderul ncearc s
obin date anamnezice i despre istoricul medical al pacientului; se asigur c nu exist
contraindicaie de resuscitare (motiv medical sau acte legalizate nc valabile - care atest dorina
pacientului de a nu fi resuscitat).
Rezolvarea problemelor: dac RCP nu este eficient obligaia liderului este reevaluarea
corectitudinii diagnosticului i a procesului de resuscitare (n special poziia sondei de IOT) pentru a
identifica cea mai probabil cauz a eecului; nu trebuie ignorat faptul c protocoalele nu sunt dect
o sum de indicaii i c, uneori, necesit adaptarea la particularitile cazului: de exemplu stopul
cardiac instalat pe fondul unei insuficiene renale poate necesita tratamentul hiperkaliemiei
(administrarea de calciu) chiar dac acesta nu este menionat direct n algoritmul de RCP. Dac
resuscitarea este reuit liderul de echip contacteaz specialitatea medical responsabil de
ngrijirea ulterioar a pacientului; liderul se asigur c toate documentele medicale sunt completate
corect i rapid; acestea trebuie scrise lizibil, cu date ct mai complete despre manevrele desfurate
n timpul RCP; informeaz familia pacientului despre starea acestuia, ntr-un cadru adecvat,
folosind un limbaj adaptat gradului de nelegere a acestora. n unele situaii, cnd resuscitarea nu
are succes, liderul ia decizia de ntrerupere a acesteia i de declarare a decesului.

V. STUDIU DE CAZ
Pacient cu corp strin ocular ce plutete pe faa intern a pleoapei inferioare

Corpi strini care pot afecta ochiul Fragmente de lemn. Cotor de plante. Spini. Ace.
Sticl. Nisip. Buci de piatr. Crbune. Zgur. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte

Manifestri de dependen. Senzaia de corp strin sub pleoapa superioar . Zgrieturi.
Lcrimare. Fotofobie Durere. Ochi iritat. Ochi rou. Durere. Lcrimare abundent. Fotofobie.
Acuitate vizual sczut.

Intervenii de urgen
Urgen major! - Se face anamnez amnunit la domiciliu sau la locul accidentului.
Se instituie interveniile de urgen. Ce trebuie fcut? Nu permitei victimei s se frece la
ochi. Splai-v minile cu ap i spun naintea examinrii. Examinai ochiul cu grij. Tragei cu
blndee de pleoapa inferioar i inei-o aa cteva momente pentru a se declana lcrimarea ce ar
putea ndeprta particula strin. Dac totui particula nu a fost ndeprtat, umplei o pipet cu
ap cldu i picurai apa n ochi dup tehnica splturii oculare. Dac nu avei la ndemn o
pipet putei folosi i un pahar. Dac nu reuii nici aa ndeprtarea corpului strin, tragei uor
pleoapa n jos pentru a-l putea vedea dup care ncercai ndeprtarea particulei cu batista sau o
bucat de pnz sau erveel igienic. Dac murdria nu este vizibil pe faa interioar a pleoapei
inferioare uitai-v pe faa intern a pleoapei superioar i procedai ca mai sus. Dac particula
rmne totui pe loc, se va acoperi ochiul cu o compres steril i se va solicita consult de
specialitate.
Cum procedm pentru ndeprtarea unei particule? Cnd particula se afl pe faa intern
a pleoapei superioare se aeaz victima n poziia eznd, cu capul aplecat pe spate, cu privirea n
sus sau n decubit lateral. Se aeaz sub ochi, lipit de obraz, o tvi renal ce va fi susinut de
bolnav sau de ctre un ajutor. Se trage de genele pleoapei superioare n afar i n jos. Cnd pleoapa
este tras n jos se aplic n spatele pleoapei, orizontal, un b de chibrit sau un capt de erveel
mpturit, dup care se ntoarc pleoapa superioar peste acest b, trgnd de gene n sus. Se
ndeprteaz particula cu grij cu ajutorul colului unei batiste nmuiate n ap sau cu o bucat de
pnz sau erveel igienic.

Avertisment! Nu ncercai niciodat ndeprtarea corpului nfipt n globul ocular.
Acoperii cu blndee ambii ochi pentru a nu se mica globii oculari care au micri sincrone.
Solicitai de urgen consult de specialitate n astfel de cazuri. Pe timpul transportului victima va fi
inut n decubit dorsal. Particulele ce rmn plutind n interiorul pleoapei pot fi ndeprtate cu
mult pruden. Se asigur transport rapid la un serviciu de specialitate.

n spital se fac examinri pentru confirmarea prezenei corpului strin oftalmoscopie,
radiografie, simpl fa i profil, radiografie cu lentil comberg, ecografie bidimensional ce
permite localizarea corpului strin chiar n masa de snge intravitrean.

Corpii strini conjunctivali i corneeni de sub pleoapa superioar neinclavai se extrag
uor prin ntoarcerea pleoapei i tergere cu tampon de vat sau prin splare abundent a sacului
conjunctival cu ap sau o soluie dezinfectant (oxicianur de mercur 1/6000).

Intervenii dup extragerea corpului strin. Se instileaz epitelizante i dezinfectante.
Ochiul se panseaz cteva zile. Local se administreaz midriatice, iar pe cale general se
administreaz antiinflamatoare necortizonice (cortizonul mpiedic epitelizarea), calmante,
antalgice (Algocalmin).

Probleme de
ngrijire
Obiective de
ngrijire

Intervenii de ngrijire
Evaluarea interveniilor
de ngrijire aplicate
Nelinite
Durere
Senzaie de
arsur
Lcrimare
Roeaa
ochiului
Sensibilitate
la lumin
Linitirea
bolnavului
Se face anamneza amnunit.
Se explic bolnavul tehnica.
Se solicit pacientului s nu-i
frece ochiul
Pacientul este linitit i
colaboreaz cu asistenta.
Aezarea
bolnavului n
poziia
necesar
interveniei
Se aeaz bolnavul n poziia
eznd, cu capul aplecat pe spate,
cu privirea n sus sau n decubit
lateral.
Ochiul sntos va fi protejat cu o
compres steril.
Se aeaz sub ochi, lipit de obraz,
o tvi renal ce va fi susinut de
bolnav sau de ctre un ajutor.
Pacientul pstreaz
poziia indicat.
ndeprtarea
corpului
strin
Corpii strini conjunctivali i
corneeni de sub pleoapa
superioar sau inferioar,
neinclavai, se extrag uor prin
ntoarcerea pleoapei i tergere cu
tampon de vat sau prin splare
abundent a sacului conjunctival
cu ap sau o soluie dezinfectant
(oxicianur de mercur 1/6000)
Se poate vizualiza corpul
strin fie pe tampon, fie
n lichidul de spltur.
ngrijirea
pacientului
dup
ndeprtarea
corpului
strin
Profilaxia tetanosului
Transport urgent la serviciu de
specialitate.
Se instileaz epitelizante i
dezinfectante
Ochiul se panseaz cteva zile
Local se administreaz midriatice
Pe cale general se administreaz
antiinflamatoare necortizonice
(cortizonul mpiedic epitelizarea),
calmante, antalgice (Algocalmin)
ndeprtarea corpului
strin ocular trebuie
fcut n primele 8 ore
de la accident pentru a
nu se compromite
vederea.
Prevenirea
accidentelor
oculare
Se recomand:
Ochelari de protecie.
Combaterea jocurilor
periculoase (cu arcuri i
sgei, cu ace, bolduri,
obiecte ascuite)
Control oftalmologic
periodic.
Educarea populaie
pentru pstrarea
sntii oculare
O bun educaie pentru
sntatea vederii previne
accidentele nedorite.