ASPECTE DE NURSING ÎN URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE

CURS 13

1) Manifestări de dependenţă
Pacienţii în stare gravă prezintă dezechilibre funcţionale grave care necesită
monitorizare şi îngrijiri în regim de urgenţă. Observarea pacientului relevă următoarele
manifestări de dependenţă. Starea de conştienţă → nivel şi conţinut,: torpoarea, obnubilarea,
stupoarea, confuzia, pierderea conştienţei (sincopa, coma). Starea perceptivităţii: răspunsuri
motorii la stimuli senzoriali şi dureroşi. Starea reactivităţii → semne neurologice: reflexe
(reflexe cutanate, osteotendinoase, pupilare) redoarea cefei, amplitudine mişcări, globii
oculari, pupile. Atitudini şi posturi: pasivă, forţată (ortopnee, alte poziţii forţate), criza
epileptică, redoarea cefei. Modificări tegumentare de culoare (paliditate, roşeaţă, cianoza,
icterul) erupţii cutanate, hemoragii cutanate, urticarie, turgescenţă venoasă, circulaţie venoasă
colaterală superficială, edemul, ascita, pliul cutanat, halena. Completarea datelor se face prin
identificarea produselor patologice din sânge, LCR, spută, vărsături. Sunt monitorizate
funcţiile vitale: puls, tensiune arterială, respiraţie, temperatură - febră, frison, hipertermie,
hipotermie. Manifestări respiratorii: obstrucţia căilor respiratorii (sânge, vărsătură, corpi
străini, edemul mucoasei căilor respiratorii traumatisme, tulburări ale snc, epiglotite,
tumefacţii la nivelul faringelui, laringospasm, bronhospasm, secreţii bronşice, aspiraţia
sucului gastric), dispnee, tuse, hemoptizie, expectoraţia. Manifestări cardio-vasculare:
durerea toracică, durerea precordială, tulburări de ritm cardiac, tulburări circulatorii, colaps
cardio vascular, hipertensiune arterială, hipotensiune arterială. Manifestări digestive:
vărsături, sughiţ, deglutiţia, hematemeza, melena, modificări de tranzit intestinal. Manifestări
renale: anuria, disuria, hematuria, durerea colicativă, edemele, glob vezical. Manifestări
neurologice: tulburări de comportament, de conştienţă, cefalee, convulsii, reflexe, echilibru
static si dinamic, motilitate voluntară, durerea,mişcări involuntare, mişcări involuntare

2) Surse de dificultate în urgenţe medico-chirurgicale

Cauzele urgenţelor respiratorii →prezenţa de corpi străini, edem Quincke, laringite
acute, crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaţii
corozive), traumatisme chimice, afecţiuni neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiţie prin
regurgitarea conţinutului gastric în căile aeriene; crize de astm bronşic; reducerea acută a
câmpului respirator în pneumotorax spontan, pleurezie masivă hipertoxică, bronhopneumonie,
tuberculoză miliară, emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC).
Cauzele urgenţelor cardio-circulatorii →infarct miocardic acut, ischemie prelungită
cu disfuncţie postischemică (angina instabilă), cardiopatie ischemică, leziuni valvulare acute
mitrale sau aortice, creştere tensională mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoză
mitrală, edemului pulmonar sunt favorizate de efort, încărcări volemice, tahicardii sau
tahiaritmii, infecţii respiratorii acute, intoxicaţii cu cafea, tutun, alcool şi la cei supuşi
factorilor de stres, hipovolemie, tahicardie ventriculară, asistolie, tamponada cardiac, hipoxie,
durere intensă, embolie pulmonară, embolie gazoasă, emoţie puternică, fibrilaţie ventriculară.
Cauzele urgenţelor anafilactice →înţepăturile anumitor insecte sau după injectarea
intravenoasă a numitor medicamente, anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile şi scoicile,
polenurile etc.
Cauzele urgenţelor toxice →substanţe chimice introduse în organism accidental,
voluntar sau profesional, pe cale respiratorie, cale digestivă sau cale cutanată. Intoxicaţiile
cele mai frecvente sunt cele produse cu gaze de uz casnic şi intoxicaţiile cu barbiturice.
Cauzele urgenţelor metabolice →diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemică,
encefalopatia hepatică, encefalopatia de dializă, uremia, hipoglicemia prelungită, hipo sau
hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza.
 Cauzele urgenţelor obstetricale →nutriţia deficitară, nivelul crescut al
colesterolemiei sau fluxul sanguin insuficient la nivelul uterului, embolia cu lichid amniotic,
eclampsia, toxicitatea dată de medicamente (sulfat de magneziu, anestezice administrate
epidural), cardiomiopatia congestivă, disecţia de aortă, embolia pulmonară, hemoragia
asociate sarcinii.
Cauzele urgenţelor ginecologice → durerea pelvină, dismenoreea, hemoragia,
infecţii, multiple cauze sistemice, organice locale sau funcţionale
Cauzele urgenţelor traumatologice →căderile, accidentele rutiere şi agresiunile,
explozii, alunecări de teren

3) Identificarea elementelor de gravitate

Elementele de gravitate extrema sunt în ordine descrescătoare a gravităţii: absenţa
bătăilor cordului, lipsa respiraţiei, hemoragia severă, pierderea stării de conştienţă,
respiraţie foarte grea cu senzaţie de sufocare severă, paralizie, dureri mari, fracturi şi
zdrobituri de ţesuturi, deshidratări severe, convulsii, hipotermie severă.
Gravitatea leziunilor este în corelaţie directă cu vârsta pacientului, starea de sănătate,
timpul scurs până la aplicarea îngrijirilor. Un indice crescut de gravitate apare când pacientul
este în comă, în stare de şoc sau colaps vascular. Un alt element de gravitate îl constituie
instalarea insuficienţei respiratorii acute, stopului respirator şi a stopului cardiac. Gravitatea
urgenţelor medico-chirurgicale este confirmată prin examinări biologice: glicemie, electroliţi,
hematocrit, hematocrit.

4) Analiza leziunilor
Leziuni la nivelul craniului →fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerările
cerebrale, injuria axonală difuză, hematoamele extradurale, subdurale şi intracerebrale.
Leziuni la nivelul feţei →arsuri, plăgi, echimoze, fracturi ale oaselor feţei, fracturi
nazale. şi fracturi ale maxilarului, precum şi traumatisme oculare.
Leziuni la nivelul gatului, → interesează laringele, traheea, arterele carotide, venele
jugulare, esofagul, glande – tiroidă, paratiroide, glande salivare, nervi, măduva spinării etc.
Leziuni la nivelul toracelui → pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ
contuzia parietală, superficială şi plaga tegumentară toracică, fractura costală unică .
Leziuni la nivelul membrelor → fracturi, entorse, luxaţii, amputaţii.
Leziuni la nivelul abdomenului → pot fi izolate, simple (contuzii superficiale, plăgi
nepenetrante). Leziunile abdominale grave interesează organele abdominale, apar hemoragii
prin rupturi, peritonită.

5) Prevenirea complicaţiilor
În situaţia acordării intervenţiilor în urgenţe medico-chirurgicale, asistentul medical va
avea în vedere prevenirea complicaţiilor respiratorii, cardiovasculare, digestive, neurologice,
renale, metabolice sau septice care pot deteriora rapid şi ireversibil starea pacienţilor.
Complicaţii respiratorii şi cardiovasculare → stop cardio respirator, insuficienţă
respiratorie acută, pneumotorax spontan, bronhospasm, infecţii, şoc, edem pulmonar acut,
deces. Complicaţii digestive → vărsături incoercibile, diaree acută, tulburări de deglutiţie,
intoleranţă digestivă etc. Complicaţii neurologice → leziuni neuronale, afectarea centrilor
nervoşi, stări comatoase, pareze, paralizii etc. Complicaţii renale → insuficienţă renală
acută, şoc toxic, tulburări de diureză sau micţiune etc. Complicaţii metabolice → come
diabetice, coma hipoglicemică etc. Complicaţii septice → toxiinfecţii digestive, infecţii
renale, infecţii pulmonare, peritonită, septicemie etc.
 III. MĂSURI DE URGENŢĂ

PRINCIPIILE ASISTENŢEI DE URGENŢĂ.

Scoaterea victimei din focarul de agresiune – în bloc rigid (cap-gât-trunchi-bazin),
în poziţia în care a fost surprinsă, fără flectarea capului pe trunchi şi a trunchiului pe bazin,
mobilizare care ar putea accentua sau complica leziunile.
Examinarea rapidă a victimei – pentru aprecierea gravităţii victimei se observă
respiraţia şi circulaţia la carotidă, midriaza (în stop cardiac veche), inegalitatea pupilară (în
traumatisme craniene severe), victima fiind aşezată la sol în decubit dorsal, mai rar decubit
lateral cu capul situat mai jos în cazul victimei inconştiente.
Asigurarea barajului de securitate – îndepărtarea curioşilor. Sunt îndepărtate
persoanele curioase adunate în jurul accidentatului. Asigurarea barajului de securitate se face
de către o altă persoană decât cea care acordă primul ajutor. Aglomerarea persoanelor în jurul
victimei determină următoarele fenomene: împiedică ventilaţia victimei şi a salvatorului;
creează sentimentul de panică cu efect negativ asupra evoluţiei stării victimei, stânjeneşte
mişcările salvatorului sau salvatorilor.
Informare scurtă asupra cauzelor accidentului.
Acordarea primelor îngrijiri – masaj cardiac extern, respiraţie artificială, hemostază
provizorie la nivelul focarelor de hemoragie, imobilizarea provizorie a fracturilor sau
luxaţiilor, toaleta plăgii, îndepărtarea de la nivelul tegumentelor a toxicelor cu potenţial de
pătrundere transcutanat sau subcutanat. Manevre de degajare a căilor respiratorii superioare.
Manevre de respiraţie gură la gură. La nevoie manevre de masaj cardiac extern combinat cu
manevre de respiraţie artificială – în stop cardio-respirator. Manevre de hemostază
provizorie în hemoragiile abundente. Manevre de imobilizare provizorie a fracturilor sau
luxaţiilor cu ajutorul mijloacelor existente în trusele de prim ajutor sau cu mijloace
improvizate. Se face pansarea (toaleta) plăgilor şi bandajarea lor.
Examinarea atentă a victimei – se descoperă leziunile importante. Se face la început
o examinare sumară: dacă victima respiră, dacă victima are prezintă puls la carotidă,
dimensiunile pupilare – mioză, midriază, inegalitate pupilară. A doua examinare se face cu
mai multă atenţie: se examinează tegumentele (mai ales cele acoperite); se examinează prin
palpare uşoară conturul capului (denivelări). Se examinează pavilioanele urechilor şi nărilor
(prezenţa de sânge, serozităţi, lichid cefalorahidian → traumatisme de bază de craniu. Se
examinează membru superior sau inferior, bazinul şi toracele prin palpare uşoară, pentru a
depista existenţa deformărilor mobilitatea exagerată (în fractura de bazin manevrele sunt
dureroase). Se urmăresc aspectul leziunilor, hemoragiile.
Anunţarea accidentului.
Ridicarea victimei de la sol – targa pregătită cu cearşaf şi pătură sau improvizată se
aduce în apropierea victimei care se ridică de la sol prin metoda cules sau ridicat din lateral
(4 salvatori aşezaţi lateral de victimă – 1 ridică capul şi umerii, 2 ridică bazinul, 3 ridică
membrele inferioare, 4 împinge targa sub accidentat la comanda primului) sau prin metoda
puntea olandeză (4 salvatori care încalecă victima – primii trei susţin victima ca în metoda
cules, al patrulea împinge targa sub victimă).
Transport supravegheat (însoţit) la spital – de către 2-4-5 persoane, pe targă
(brancardă) sau cu mijloace mecanizate sau improvizate → în timp cât mai scurt.

MATERIALE NECESARE ACORDĂRII ÎNTERVENŢIILOR ÎN URGENŢE

Pentru acordarea ajutorului de urgenţă şi aplicarea măsurilor şi procedurilor specifice
sunt necesare o serie de materiale şi instrumente specifice: trusă de urgență, sursă de oxigen,
medicație de urgență (adrenalină, atropină, Xilină, amiodarona, bicarbonat de sodiu,
clorură de calciu, sulfat de magneziu, vasopresină etc.). Dintre materialele de urgenţă pe
care echipa de intervenţii trebuie să le aibă la îndemână fac parte şi canule orofaringiene,
canule nazofaringiene, mască laringiană, combitub, balon ambu, sonde traheale,
laringoscop, balon de ventilație,

POZIȚIA DE SIGURANȚĂ
Poziţia de siguranţă este folosită în managementul victimelor inconştiente care respiră
şi au semne de circulaţie sangvină şi nu prezintă leziuni ale coloanei vertebrale. Când o
victimă inconştientă este culcată în decubit dorsal şi respiră spontan căile respiratorii pot fi
obstruate de limbă, mucus sau vomă. Aceste probleme pot fi prevenite dacă victima este
plasată pe una din părţile ei laterale. Scopul acestei poziţii este menţinerea liberă a căilor
respiratorii, permiterea monitorizării, respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale
şi evitarea compresiilor pe pachetele vasculo-nervoase. Această poziţie trebuie să fie una
stabilă în timp. O poziţie aproape-culcat pe burtă pe de altă parte poate împiedica o ventilaţie
adecvată, deoarece imobilizează diafragmul şi reduce complianţa toracică şi pulmonară.
Poziţia de siguranţă prezintă ca dezavantaj compresia unui braţ, recomandându-se urmărirea
circulaţiei periferice a braţului şi înlăturarea compresiei cât mai rapid; dacă este necesară
menţinerea poziţiei de siguranţă pe o perioadă mai lungă de timp, după 30 minute victima va
fi întoarsă pe partea opusă. Există câteva variante ale poziţiei de siguranţă fiecare cu
avantajele sale. Nu există o singură poziţie potrivită pentru toate victimele. Poziţia trebuie să
fie stabilă, aproape de poziţia laterală reală, cu capul decliv şi fără ca presiunea pe torace să
împiedice ventilaţia. Braţul în unghi drept cu corpul, cotul îndoit şi palma în sus. CNRR
recomandă următoarea secvenţă de manevre pentru poziţia de siguranţă: dacă este cazul, se
îndepărtează ochelarii victimei; salvatorul îngenunchează lateral de victima aflată în decubit
dorsal şi cu membrele pelvine întinse; braţul de partea salvatorului se poziţionează în unghi
drept cu corpul, cotul fiind îndoit şi palma orientată în sus; braţul de partea opusă se aduce
peste torace de aceeaşi parte cu salvatorul şi se poziţionează cu dosul palmei în contact cu
obrazul. Dosul palmei în contact cu obrazul - salvatorul prinde membrul inferior de partea
opusă cu mâna chiar deasupra genunchiului şi îl trage în sus, dar păstrând contactul piciorului
cu solul (o flectare incompletă a coapsei pe abdomen). Flectarea incompletă a coapsei pe
abdomen cu o mâna pe genunchiul flectat şi cu cealaltă menţinând dosul mâinii victimei pe
obraz, se roteşte victima spre salvator în poziţie laterală, până când piciorul flectat se sprijină
pe sol; se ajustează poziţia membrului inferior de deasupra astfel încât coapsa şi genunchiul să
fie flectate în unghi drept. Rotirea victimei către salvator. Se împinge şi se menţine capul
spre posterior pentru a asigura libertatea căilor aeriene; această manevră se realizează prin
ajustarea poziţiei mâinii de sub obraz; se verifică respiraţia la intervale regulate. În ciuda
dificultăţilor ce pot apare atât la antrenamente cât şi într-o situaţie reală, rămâne fără îndoială
faptul că plasarea unei victime inconştiente în poziţie de siguranţă poate fi un gest salvator de
viaţă.

MANEVRA HEIMLICH
Salvatorul se poziţionează în spatele victimei cu ambele braţe în jurul părţii superioare
a abdomenului acesteia şi va înclina uşor victima spre înainte; va plasa pumnul între ombilic
şi apendicele xifoid şi va prinde pumnul cu cealaltă mână, apoi va trage brusc spre în sus şi
înapoi. Va repeta de maxim 5 ori această manevră. Dacă obstrucţia nu a fost înlăturată, se
continuă alternând 5 lovituri între omoplaţi cu 5 comprimări bruşte ale abdomenului.
 ABORDAREA UNEI CĂI VENOASE PERIFERICE
Abordul venos trebuie tentat dinspre distal spre proximal (de exemplu, hematomul
produs la nivelul plicii cotului face imposibil abordul venos al întregului antebraţ).
Avantaje: reprezintă o tehnică simplă prin care se poate obţine într-un timp rapid
realizarea uşoară a asepsiei (în RCP este permis şi abordul nesteril, cu condiţia schimbării
liniei venoase, imediat după succesul RCP). Nu necesită întreruperea manevrelor de
resuscitare.
Dezavantaje: timpul lung de intrare în acţiune a drogurilor, care poate fi optimizat prin
administrarea unui bolus de soluţie cristaloidă şi prin ridicarea membrului respectiv deasupra
planului inimii, absenţa circulaţiei subdiafragmatic face din cateterizarea venelor membrelor
inferioare o manevră ineficientă (plasarea unui cateter pe vena femurală devine o manevră
eficientă atunci când acesta are o lungime care permite depăşirea diafragmului).

ABORDAREA UNEI CĂI VENOASE CENTRALE

Principii: cateterizarea unei vene superficiale tributare sistemului cav superior; vena
jugulară externă reprezintă prin situarea sa superficială şi prin calibrul mare, o soluţie oricând
la îndemână.
Avantaje: timpul scurt de intrare în acţiune al drogurilor.
Dezavantaje: este o tehnică complexă, necesitând timp, experienţă, dispozitive
speciale, condiţii de asepsie; necesită întreruperea manevrelor RCP; există două situaţii în
care întreruperea resuscitării se face pe un interval de timp scurt, şi anume: abordul
supraclavicular al venei subclavii şi posterior al venei jugulare interne. Cateterul poate fi
interceptat de padelele defribilator-monitorului crescând riscul de accidente la defibrilare (de
exemplu, abordul subclavicular al venei subclavii drepte).

IV. MONITORIZAREA EVOLUŢIEI PACIENTULUI PRIN COMPARARE

CU PARAMETRI INIŢIALI ŞI CU PARAMETRI NORMALI

Monitorizarea evoluţiei pacientului se face prin compararea parametrilor iniţiali cu

parametri normali Efectele măsurilor de urgenţă aplicate pot fi apreciate prin ameliorarea sau
normalizarea funcţiilor vitale. Sunt măsurate şi notate periodic funcţiile vitale - puls, TA,
temperatură respiraţie, ventilaţie, stare de conştienţă, coloraţie tegumente, durerea, poziţie
pacient. Parametrii biologici - glicemie, electroliţi, hematocrit, presiune parţială oxigen –
oferă informaţii asupra evoluţiei stării pacientului. Monitorizarea stării pacientului se
completează prin explorări electrocardiografice, explorări funcţionale sau imagistice etc.