Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cancerul esofagian
Epidemiologie
• carcinomul de esofag – al 9-lea cancer ca frecvenţă în lume
• apare la adult - bătrân
• rată de supravieţuire redusă
Factori de risc
Modificabili
• Fumat
• Alcool
• Refluxul gastroesofagian şi consecinţa sa, esofagul Barrett
• Altele
– radioterapia
– sindromul Plummer-Vinson
– ingestia de nitrozamine
Nemodificabili
• Vârsta – risc crescut > 60 ani
• Sexul – mai frecvent la bărbat
• Istorie familială de cancer
Simptome
• Ba-pasaj
• esofago-gastro-duodenoscopie cu prelevare de biopsie şi
examinare histopatologică
• CT de torace+/- abdomen
• echografie endoscopică
• PET-CT
Endoscopie cu identificarea unui cancer esofagian intraluminal
CT de torace - indică invazia traheală printr-un cancer esofagian
imagini de endoscopie şi echografie endoscopică
a unei tumori submucoase în esofagul mijlociu
O leziune malignă la jonţiunea gastroesofagiană.
Stadializare
Stadializare
Stadiile TNM pentru carcinomul esofagian
T1 N0 M0 Stadiul I
T2 N0 M0 Stadiul IIA
T3 N0 M0
T1 N1 M0 Stadiul IIB
T2 N1 M0
T3 N1 M0 Stadiul III
T4 Orice N M0
• Chirurgie
– singura terapie cu potenţial curativ
– rezecţia esofagiană (esofagectomia) rămâne baza tratamentului în cancerul esofagian
(A) Se folosea o incizie continuă toraco-abdominală sau 2 incizii separate pentru cele 2 cavităţi.
(B) Porţiunea de esofag rezecată este colorată cu albastru.
(C) Bontul esofagian se sutura la stomac în interiorul toracelui.
(B) Vedere laterală ce prezintă mâna chirurgului pătrunzând în torace prin abdomen, în timp ce disecţia
esofagiană se abordează prin incizia superioară, utilizând un instrument protejat cu un burete la capătul
distal.
Alte opţiuni terapeutice
• Terapie neoadjuvantă şi adjuvantă
– Chimioterapie
• cisplatină
• 5-fluorouracil (5-FU)
• paclitaxel
• antracicline
– Radioterapie
• poate îmbunătăţi disfagia
• Stentare
• pentru eliminarea unei obstrucţii sau închiderea unei fistule
• distribuţie geografică
– cel mai frecvent în Japonia
– cel mai redus în Africa, India, ţările dezvoltate
• în SUA
– al 10-lea cancer ca frecvenţă
– incidenţa a scăzut constant în ultimii 70 ani
– bărbaţi : femei = 2:1
Factori de risc
• Helicobacter Pylori
– incidenţă crescută de 5 ori la purtători
• Boala de reflux
– cancer de cardia
– cancer Barrett
• Anemie pernicioasă
– gastrită cronică atrofică tip A
– risc crescut de adenocarcinom de 3 – 5 ori
• Istorie familială
– cancerul gastric difuz ereditar
– mutaţie CDH1 (inactivează e-caderina)
Patologie
Cancerul gastric
– adenocarcinom
– GIST (gastro-intestinal stromal tumour)
– carcinoid
– limfom
– altele (carcinom scuamocelular, adenoacantom)
• Difuz
– de tip linitis plastica
– prognostic mai rezervat
– diseminare transmurală / limfatică
– femei > bărbaţi
– vârstă mai tânără
– grup sangvin A
• Intestinal
– localizat
– prognostic mai bun
– stomacul distal
– diseminare hematogenă
– bărbaţi > femei
– incidenţă crescută cu vârsta
Simptome
• Precoce
– asimptomatic
– anemie
– dispepsie în 50% din cazuri, poate răspunde la terapia antisecretorie
• Avansate
– durere abdominală
– pierdere ponderală
– masă tumorală epigastrică
– ascită
– acanthosis nigricans
– masă tumorală supraclaviculară
– disfagie
– icter
Investigaţii
• Laborator (hemograma, testele funcţionale hepatice şi renale)
• Status de performanţă
• Evaluare fiziologică
– funcţia cardio-pulmonară
• CT torace şi abdomen
– limitări
• metastaze < 5 mm
• stadializarea ggl. afectaţi este reală doar în 25 – 86% din cazuri
T N M
• T1 - invazia submucoasei • N0 - fără ggl. + • M0 – fără metastaze
• T2a - invazia muscularei proprii • N1 - 1-6 ggl. + • M1 – metastaze la distanţă
• T2b - invazia subseroasei • N2 - 7-15 ggl. + (inclusiv ggl. la distanţă)
• T3 - penetrează seroasa • N3 > 15 ggl. +
- fără invazia structurilor
adiacente Stadiul IA T1 N0 M0
• Stadiul IB T1 N1 M0
T4 - invazia structurilor adiacente
T2a/b N0 M0
Stadiul II T1 N2 M0
T3
T2a/b N1 M0
T2b
T3 N0 M0
Stadiul IIIA T2a/b N2 M0
T2a T4
T3 N1 M0
structură T4 N0 M0
T1 adiacentă Stadiul IIIB T3 N2 M0
Stadiul IV T4 N1–3 M0
T1–3 N3 M0
Any T Any N M1
Tratament
• tratament endoscopic
– rezecţie endoscopică de mucoasă (endoscopic mucosal resection - EMR)
– doar în T1 cu invazia mucoasei
– risc minim de metastazare ganglionară
• chirurgie - gastrectomie
– totală
– subtotală
• tratament multimodal
– neoadjuvant
– adjuvant
• tratament paliativ
Chirurgie
gastrectomie subtotală
gastrectomie totală
• se rezecă întregul stomac
• se suturează distal duodenul
• reconstrucţie cu intestin subţire
Chirurgie
Rezultate Consecinţe
• chirurgie cu intenţie curativă • scădere ponderală
– 42% din pacienţi • disfagie
• supravieţuire la 5 ani – 60% • deficienţă
– ggl. pozitivi - 35% ─ B12
– ggl. negativi - 88% ─ calciu
─ fier
• recurenţa după gastrectomie
• sindrom de dumping
este frecventă – hipoglicemie precoce
– 40 – 80 % – hipoglicemie tardivă
– cel mai adesea în primii 3 ani • diaree
– recidivă locoregională 38 – 45%
• litiază biliară
• anastomoză
• pat gastric
• ulcer de stomă
• ggl. regionali
– diseminare peritoneală – 54%
Limfadenectomie
Metastaze limfonodale
• Diseminare radială
– grupul 1 - perigastric
– grupul 2 - hepatic, splenic, celiac
– grupul 3 - para-aortic
Limfadenectomie extinsă
• controversată (sistemul japonez)
• D1 – grupul 1
• D2 – grupele 1 şi 2
• D3 – D2 + grupul 3
• pentru îndepărtarea grupelor ggl. 10 & 11 – splenectomie
• rezecţia D2– pancreatectomie parţială
Treatment multimodal
• Chimioterapia neoadjuvantă
– creşte rata de rezecţie curativă
– supravieţuire la 2 ani superioară
– se utilizează combinaţii de citostatice (de ex. EOX)
• epirubicină
• oxaliplatină
• capecitabină
• Chimioradioterapia adjuvantă
– indicată în cancerul gastric local avansat, după chirurgie
Tratament paliativ
– 20 – 30% din cancerele gastrice se prezintă în stadiul IV
– tratamentul paliativ urmăreşte ameliorarea simptomelor, cu morbiditate cât mai redusă
• paliaţie chirurgicală
• tratamente nechirurgicale
─ recanalizare cu laser
─ dilatare endoscopică (+/- stent)
• chimioterapia paliativă
– în boala metastatică
– beneficiu de supravieţuire mediu de 3 – 6 luni
– combinaţiile de citostatice au eficienţă superioară
– îmbunătăţire cu până la 50% a calităţii vieţii (QoL)
Supraveghere post-terapeutică
• patologie
– straturi suprapuse de celule fusiforme
– uneori se confundă cu leiomiomul
– celulele de origine – celulele interstiţiale Cahal
– c-kit (CD117) pozitive
• factori de prognostic
– mărimea (>4 cm)
– margini de rezecţie
– mitoze
– vacuole la echografia endoscopică
Tratament
• Tratament chirurgical
– excizie cu limite de rezecţie
– nu necesită limfadenectomie
• Terapie ţintită
– Glivec (imatinib)
• blocant al receptorului c-Kit (CD117)
• blochează activitatea tirozin kinazei anormale
• adjuvant după chirurgie sau tratament unic în boala metastatică
Cancerul colorectal
Epidemiologie
• al 4-lea cancer ca frecvenţă pe glob
• apare mai frecvent la vârste de > 50 ani
• de obicei se dezvoltă lent, pe o perioadă lungă de timp
• în SUA
– al 3-lea cancer ca frecvenţă
– al 2-lea ca mortalitate
– peste 1 milion de americani trăiesc cu cancer colorectal
• şansa de a dezvolta cancer colorectal în decursul vieţii:
– un bărbat din 17
– o femeie din 18
Factori de risc
• Vârsta
– 90% apar la persoane peste 50 ani
• Sexul
– ceva mai frecvent la bărbat
• Istoria familială de
– polipi adenomatoşi Sporadică (risc mediu) (65%–85%)
– cancer de colon
• Istoria personală de
– boli inflamatorii de intestin gros Istorie familială
(10%–30%)
– polipi adenomatoşi
– cancer de colon Sindroame rare
(<0.1%)
Cancerul colorectal
nonpolipoid ereditar
Polipoza adenomatoasă (HNPCC) (5%)
familială (FAP)
(1%)
Factori de risc
• Dieta
– hiperlipidică, în special grăsime de origine animală
• Lipsa de exerciţiu
• Obezitatea
• Fumatul
– risc cu 30% - 40% mai mare de a muri prin cancer colorectal
• Alcoolul
Polipi
• cancerul colorectal debutează de
obicei ca un polip benign
• un polip
– este o creştere anormală în interiorul
colonului sau rectului
– poate fi de mai multe tipuri
– nu este întotdeauna malign
• 95 % din cancerele colorectale se
dezvoltă ca polipi maligni ce cresc
progresiv şi cuprind în adâncime
straturile peretelui colorectal
Polipi
Diferite tipuri:
• Hiperplastic
– potenţial malign minim
• Adenomatos
– aproximativ 90% din cancerele de colon
şi rect iau naştere din adenoame
Polipi
• Sigmoidoscopie Flexibilă
• Colonoscopie
• Irigoscopie cu contrast
Ghid de screning
• Stadiul I
– doar chirurgie
• Stadiul II şi III
– chirurgie + chimioterapie adjuvantă (cancerul de colon)
– chimioradioterapie neoadjuvantă + chirurgie + chimioterapie adjuvantă (cancerul rectal)
• Stadiul IV
– chimioterapie paliativă şi / sau terapie ţintită
Tratament
Chirurgie
• baza tratamentului curativ
• excizia tumorii primare şi a ganglionilor locoregionali
• poziţia şi extinderea tumorii trebuie cunoscută înaintea intervenţiei
– CT / RMN pentru evidenţierea tumorii primare, a ganglionilor şi a eventualelor metastaze
• segmentul intestinal şi ganglionii locoregionali se rezecă intacţi
• în cancerul rectal, excizia totală de mezorect este considerată esenţială
• limitele de siguranţă (2 – 5 cm) sunt foarte importante şi trebuie verificate
de anatomopatolog
Tratament
Chimioterapia
• în stadiul II şi III sunt mari şanse de a exista micro-metastaze
• scopul chimioterapiei este de a eradica aceste micro-metastaze
Terapia ţintită
• Bevacizumab
– agent antiangiogenic
– anticorp monoclonal ce ţinteşte VEGF
– în combinaţie cu chimioterapia
• Cetuximab
– anticorp monoclonal ce ţinteşte EGFR
– tratament unic sau în combinaţie cu chimioterapia
Radioterapia
• doar în cancerul rectal
• +/- chimioterapie în protocoale de chimioradioterapie