1.

DIAGNOSTICUL INFECȚIEI DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE (ICD)

orientarea clinică: este esențială pentru inițierea rapidă a izolării pacientului și a terapiei adecvate
Simptomatologia sugestivă pentru ICD și pentru existența riscului de colonizare și a factorilor favorizanți
apariției ICD constă în:
-diaree nosocomială fără alte cauze sau diaree post-antibiotică cu origine comunitară
-mai ales la un pacient vârstnic, în sezonul rece
-mai ales dacă pacientul a primit antibiotice, imunosupresoare sau antisecretorii gastrice
-dacă nu aparține unui focar de boală diareică acută din comunitate
b. diagnosticul de severitate: influențează planul terapeutic
Evoluția cazurilor de ICD depinde de:
-severitatea episodului de colită; o severitate ridicată este evocată de:
-febră, frisoane
-semne de șoc
-semne de ileus sau de peritonită
-leucocitoză important
-creșterea nivelului creatininei serice cu minim 50% față de nivelul bazal
-creșterea nivelului lactatului seric
-infecție bacteriană sistemică simultan: creșterea nivelului de procalcitonină, hemoculturi positive
-megacolon, îngroșarea peretelui colonic, ascită demonstrate imagistic (radiografie, CT-abdominal)
-colită pseudomembranoasă (endoscopic)
Starea pacientului anterior ICD:
-vârsta peste 65 de ani
-imunodepresii
-pacient aflat la momentul debutului în ATI
-afecțiuni cronice importante
c) diagnosticul etiologic: aduce argumente în favoarea abordării cazului drept ICD și permite
evaluarea intensității fenomenului epidemiologic
-ICD se manifestă numai în cazul producerii toxinelor, de aceea diagnosticul are drept scop evidențierea
prezenței acestora (direct din materii fecale sau din culturi de C. difficile). Tulpinile netoxigene nu se
consideră cauze ale bolii diareice.
Indicații de testare:
- toți pacienții la care diareea apare după 48 de ore de la internare
-diaree sau alte tablouri clinice sugestive la pacienți care au avut spitalizări recente sau tratament la
domiciliu cu antibiotice, antisecretorii gastrice, imunosupresoare.
Recoltare și transport
-cantități de 1-2 ml de scaun diareic sunt suficiente pentru diagnosticul microbiologic (detecție de toxină
și eventual cultivare
- DOAR la pacienții cu ileus se acceptă și probe recoltate pe tampon rectal!
-Materiile fecale normale nu sunt acceptabile pentru prelucrare; acestea trebuie respinse cu un
comentariu adecvat.
-prelucrarea probei se va efectua în primele 2 ore de la recoltare
-dacă detecția toxinelor nu se poate efectua în primele 2 ore după recoltare, C (la temperatura
camereiproba se poate păstra timp de cel mult 2 zile la 4 toxina se degradează după 2 ore); păstrarea
probei pe o durată mai mare de timp este posibilă doar la -20
Metode de diagnostic
Teste screening: se efectuează la pacienții cu manifestări clinice evocatorii de ICD (nu și la persoane
asimptomatice).
-a) Cultivare Izolarea C. difficile este o metodă cu sensibilitate crescută (potențial screening, dar durata
de prelucrare o face puțin operantă în îngrijirea pacienților). Probele care se însămânțează necesită o
pregătire constând în:
-tratament cu alcool (se omogenizează proba de scaun în raport de 1:1 cu alcool etilic absolut și se
incubează 30 de minute la temperatura camerei) sau încălzire la 80 C timp de 15 minute
Incubarea se face 48-72 ore în anaerobioză. Medii de cultură adecvate:
- CCFA - Clostridium difficile agar
- CDSA - Clostridium difficile selective agar
-geloză-sânge Columbia cu supliment selective
- CMA – cefoxitin-mannitol agar
-CLO agar, (incubare 48h)
-ChromID C. difficile, (incubare 24h), oferă un rezultat mai rapid, este mai sensibil, dar mai puțin specific.
Din coloniile suspecte se efectuează frotiuri colorate Gram. Pentru identificare se recomandă un test de
aglutinare C. difficile. Tulpinile izolate se păstrează pentru analize ulterioare – in bulion tioglicolat sau
prin congelare.
Izolarea unei tulpini de C. difficile nu este suficientă pentru diagnosticul cert al ICD. Pentru a certifica
diagnosticul, cultivarea trebuie întotdeauna combinată cu o metodă de detectare a toxinogenezei!
b) Detectarea enzimei GDH (glutamat dehidrogenaza)
Metoda are sensibilitate ridicată, insa specificitate redusă; de aceea poate fi utilizată drept test
screening și necesită un test care să confirme prezența toxinelor (nu face diferența intre tulpinile
toxigene si netoxigene.
Teste confirmatorii în diagnosticul clinic
c) Detectarea toxinelor A si B prin metode imunoenzimatice
Se pot efectua direct din materii fecale sau din supernatantul culturilor în bulion. Metodele tip ELISA,
ELFA și imunocromatografice au performanțe similare, mai reduse decât ale testelor de citotoxicitate,
variind între 25-89%. Se recomandă folosirea testelor care urmăresc concomitent prezența toxinelor A și
B.
d) Detectarea genelor care codifică toxinele C difficile prin metode molecular
Este în prezent tehnica optimă (”gold standard”) pentru stabilirea diagnosticului etiologic. Se recomandă
folosirea truselor comerciale de real-time PCR pentru detectarea genelor ce codifică toxinele de C.
difficile (A, B sau toxină binară). Sensibilitatea și specificitatea metodelor moleculare este ridicată și
oferă un diagnostic rapid. Limite: necesită infrastructura adecvată.
e) Teste de citotoxicitate
Testele de citotoxicitate au sensibilitatea cea mai ridicată și sunt considerate ”gold standard”.
Limite: durata detectării din proba de scaun este de aproximativ 2 zile, necesită echipament de laborator
adecvat pentru culturi celulare și personal instruit în acest domeniu.
Se recomandă un diagnostic în 1-3 etape, aplicabil doar în laboratoarele care au posibilitatea efectuării
atât a testelor de detecție rapidă cât și a cultivării.
Observații:
Cultivarea este o metodă cu sensibilitate ridicată (test screening) și este importantă pentru evaluări
epidemiologice (circulația anumitor ribotipuri, modificarea profilului de rezistență la antibiotice), dar nu
permite afirmarea diagnosticului etiologic în absența evidențierii producției de toxine (sau a capacității
de toxigeneză)
Metodele imunoenzimatice pentru detectarea toxinei A si B din scaun sunt rapide însă au sensibilitate
mai redusă.
. În momentul de față detecția genelor care codifică pentru toxinele C difficile este metoda optimă de
diagnostic utilizabilă în laboratorul clinic.
4. Cultivarea C. difficile din proba de scaun urmată de detectarea producerii de toxină (sau a prezenței
genelor ce codifică aceste toxine) este metoda de diagnostic cea mai sigură, dar durata acestui protocol
de testare îi reduce foarte mult utilitatea clinică.