FIZIC ELEMENTAR PENTRU ANESTEZITI

Sanda-Maria Copotoiu, Ruxandra Copotoiu, Leonard Azamfirei,

Ioana Ghiescu, Judit Kovacs, Janos Syederjesi 93

n ideea c un proces de sintez a cunotinelor de fizic aplicat n anes

tezie i terapie intensiv este un proces dureros prin sacrifcarea volumului
determinat de imperiul timpului, am recurs la concentrarea noiunilor de
fizic, eliminndu-le pe cele prea sofisticate sau perimate.
nelegerea mecanismelor anesteziei i mai ales a tehnologiei aferente
monitorizrii i tratamentului bolnavului anesteziat i a celui critic este im
posibil n absena cunoaterii legilor fizicii aplicate n medicin. Mai mult,
reducnd la maxim dar nemininaliznd, ne conducem dup engrama: n fi-
nal, fizica se rezum la o singur tematic descrierea legilor naturale care
guverneaz transferul energetic (Beatty).

I. Strile de agregare ale materiei i semnificaia lor n ATI

II. Principiile fizice aplicate vaporizoarelor
III. Legile gazelor
IV. Breviar de fizic
V. Chestiuni cu tlc

Strile de agregare ale materiei i semnificaia lor n ATI

Starea fizic a unei substane depinde de relaiile existente ntre elementele
sale constitutive: atomi sau molecule.
n substanele solide, elementele constitutive sunt ordonate n forme regu
late, numite latie sau matrie. Matria presupune o aranjare a atomilor (mo
leculelor) n aa fel nct un plan ce strbate dou uniti de un anumit tip va
traversa un numr nedefinit de asemenea uniti. Fiecare molecul exercit
o anumit for asupra vecintii, se afl n continu micare i oscileaz n

Congres SRATI 2010

 jurul poziiei sale. Cldura determin creterea amplitudinii vibraiilor mo
leculelor, care vor ocupa un spaiu mai mare. Moleculele se ndeprteaz n
acest fel unele de altele, dar i fora pe care o exercit n jur scade, pn la
a nu mai putea menine moleculele n structura latiei. n momentul n care
latia se dezmembreaz, substana solid trece n stare lichid. Moleculele
unui lichid interacioneaz prin fore mai slabe, cele de atracie fiind numite
fore van der Waals. Dac poziia unei molecule ntr-un solid era prestabilit
n unele limite, ntr-un lichid moleculele se mic libere datorit unei energii
de vibraie mai mare. Cldura adaugat unui lichid crete energia vibratorie.
n momentul n care moleculele nving forele de atracie, ele se pot elibera n
spaiu i trec n stare de vapori. La interfaa vapori (gazoas)/lichid unele mo
94 lecule trec liber din stare de vapori n lichid i invers, pn la stabilirea unui
echilibru de transfer pentru o anumit temperatur. Presiunea ce corespunde
vaporilor n acest moment se numete presiune de saturaie.
nclzirea unui lichid la punctul su de fierbere determin n timp va
porizarea sa ntregime. n stare gazoas moleculele coninute ntr-un vas
nchis exercit asupra pereilor o anumit for determinat de coliziunea
lor frecvent. Exercitarea acestei fore asupra unei suprafee definite se nu
mete presiune.
Aplicaii: nclzirea aerului coninut n balonaul canulei de intratraheale
va expansiona balonaul pn la volumul maxim permis de pereii traheei,
crescnd etaneitatea.

Principii fizice utilizate n construirea vaporizoarelor

La temperatura camerei i presiunea ambiental, majoritatea anestezicelor
inhalatorii se afl n stare lichid. Ele acioneaz ns n stare gazoas, aa
nct trebuie s-i schimbe starea fizic (s se vaporizeze) nainte de a fi ad
ministrate. Dispozitivul care poate transforma anestezicul lichid n forma de
vapori i l livreaz apoi ntr-o cantitate controlat n fluxul de gaze inspirat
este vaporizorul.
nelegerea modului de funcionare a vaporizoarelor impune recapitularea
unor noiuni de fizic: presiunea vaporilor, punctul de fierbere, concentraia
gazelor, cldura latent de vaporizare, cldura specific, capacitatea termic
i conductibilitatea termic.

Presiunea vaporilor
nchiderea ermetic a unui lichid ntr-un vas pe care nu l ocup n ntre
gime determin difuziunea unei pri din moleculele de suprafa n aerul
nconjurtor sub form de vapori.

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

 Dac temperatura vasului este meninut constant, vaporizarea continu
pn la stabilirea unui echilibru ntre cele dou stri fizice ale anestezicului.
Numrul de molecule aflate sub form de vapori rmne constant pentru
temperatura dat. Vaporii exercit o presiune asupra pereilor vasului, pro
porional cu densitatea lor, presiunea vaporilor saturai. Aceast presiune
se mai numete i presiunea de echilibru a vaporilor, egal cu presiunea
vaporilor care se afl n echilibru termodinamic cu faza condensat ntr-un
recipient nchis. Deoarece creterea temperaturii lichidului accentueaz va
porizarea, presiunea vaporilor va crete la orice ascensiune termic. Un flux
de gaze vehiculat la suprafaa lichidului va antrena o parte din vapori, sti
mulnd vaporizarea unei cantiti suplimentare de anestezic. Fenomenul va
avea loc cu consum energetic, n consecin temperatura lichidului restant 95
va cobor. Rezult c presiunea vaporilor este independent de presiunea
atmosferic, dar depinde de temperatur i de caracteristicile fizice ale lichi
dului dat. Spre exemplu presiunea vaporilor izofluranului este de 238mmHg
la 20oC i de 450mmHg la 35oC.

Punctul de fierbere
Este temperatura la care presiunea vaporilor este egal cu presiunea at
mosferic. Punctele de fierbere variaz direct proporional cu presiunea at
mosferic. Pentru N2O, punctul de fierbere este de -88,5oC la nivelul mrii.

Tabelul 1. Variaia punctului de fierbere al unor anestezice volatile cu altitudinea i presiu-

nea atmosferic
Agentul Punctul de fierbere 0C la 900hPa = 800hPa = 700hPa = MAC n
anestezic 1013hPa = 760mmHg = 0m 1000m 2000m 3000m O2%
Halothan 50,2 46,8 43,4 39,8 0,75
Izofluran 48,5 45,4 42,2 38,9 1,15
Sevofluran 58,6 53,4 52,1 48,7 2,0
Desfluran 22,8 6,4

Limitele nepermise sunt ngroate.

Concentraia gazelor
Concentraia vaporilor anestezici poate fi exprimat n dou moduri: n
volume % sau ca valoare a presiunii pariale exercitat (legea Henry). Pre
siunea exercitat de un gaz din amestec se numete presiune parial Pre
siunea unui amestec de gaze asupra pereilor vasului n care este nchis
este egal cu suma presiunilor pariale ale fiecrui gaz n parte. n cazul

Congres SRATI 2010

 lichidelor volatile, presiunea parial exercitat de vapori depinde de tem
peratura lichidului, indiferent de presiunea total de la suprafaa lichidului.
Presiunea vaporilor este valoarea cea mai mare a presiunii pariale pe care
o poate exercita un gaz la o temperatur dat. Dac exprimm concentraia
unui gaz dintr-un amestec gazos n volume %, raportm de fapt numrul
de uniti de volum ale gazului n cauz la cele 100 de uniti de volum ale
amestecului considerat ca ntreg.

Presiunea parial / presiunea total = volume procentuale/100

Profunzimea anesteziei depinde direct de presiunea parial a aneste

96 zicului volatil i indirect de concentraia exprimat n volume %. Puterea
anestezic a vaporilor nu se modific pentru aceleai valori ale presiunii
pariale n funcie de presiunea barometric. n cazul exprimrii volemice a
concentraiei anestezicului, lucrurile stau diferit pentru c n timp ce presiu
nea parial reflect valoarea absolut a gazului din amestec, vol% exprim
raportul relativ al gazului din acel amestec.

Cldura latent de vaporizare

Reprezint numrul de calorii necesare transformrii unui g (sau a unui
ml) de lichid volatil n vapori (cal/g; cal/ml) fr a induce o modificare de
temperatur. Pentru c prin vaporizare prsesc lichidul moleculele cu cele
mai ridicate energii cinetice, vor rmne cele cu energie mai redus, prin
urmare lichidul restant se va rci. Pn la realizarea unui echilibru, lichidul
va mprumuta cldur din mediul nconjurtor, n cantitate egal cu cea
pierdut prin vaporizare. Din momentul atingerii echilibrului dintre faza ga
zoas i lichid, temperatura lichidului nu se va mai reduce.

Cldura specific
Reprezint cantitatea de cldur necesar pentru a ridica temperatura
unui g (sau a unui ml) de substan cu 1oC. Apa are de exemplu o cldur
specific de 1cal/g sau de 1cal/ml/oC.

Capacitatea termic
Este produsul dintre cldura specific i mas i constituie cantitatea de
cldur depozitat n vaporizor. Vaporizoarele sunt construite din metale cu
capacitate termic ridicat pentru a-i modifica ct mai lent temperatura.
Stabilitatea termic a vaporizoarelor este o calitate de dorit.

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

 Conductibilitatea termic
Se definete ca fiind viteza de conducere a cldurii printr-o substan.
Pentru meninerea unei temperaturi uniforme, materialele de construcie
a vaporizoarelor vor avea conductibilitate termic relativ ridicat: cupru,
bronz. Mai mult, cmaa de fitil a vaporizoarelor va veni n contact cu partea
metalic pentru nlocuirea rapid a cldurii pierdute (Drager vapor 20).

A. Clasificarea vaporizoarelor
Utilizarea unui singur criteriu n clasificarea vaporizoarelor nu poate cu
prinde toate categoriile. Din acest motiv vor fi luai n calcul trei parametri:
metoda de reglare a debitului, metoda de vaporizare i compensarea termi
c. 97
n acest fel vom avea:
Dup metoda de reglare a concentraiei debitului
o Calibrate n funcie de concentraie
o Flux msurat
Metoda de vaporizare
o Tip flow-over= plenum
o Cu barbotare bubble-through
o Cu injecie
Metoda de compensare termic
o Termocompensare
o Supliment termic

Specificarea celor trei parametri definete cu cea mai mare acuratee un

vaporizor. De exemplu, vaporizoarele Datex Ohmeda Tec 4,5,7 i Drager 19 i
20 cu by pass variabil, tip flow-over, cu compensare termic, cu specificitate
de agent i situate n afara circuitului pot utiliza ca agent anestezic halotha
nul, izofluranul, enfluranul, sevofluranul, dar nu i desfluranul.
Calibrarea n funcie de concentraie presupune c fluxul de gaze din de
bitmetru (msurat) ptrunde n vaporizor de unde preia o cantitate reglat
de vapori (previzibil), dup care ptrunde n braul inspirator. Concentraia
anestezicului volatil este controlat prin intermediul unui disc (tambur) ca
librat, cu sau fr afiaj electronic. Standardele actuale pretind acest tip de
calibrare. Sinonime: by-pass variabil, cu citire direct, cu cadran de control
(dial), automatice-plenum, de tip procentual, de tip Tec, cu scurtcircuitarea
camerei de vaporizare.
Metoda de calibrare prin msurarea fluxului se aplic tipului mai vechi de
vaporizoare, tip ceainic (copper kettle) cu sistem de vaporizare controlat de
fluxmetru (debitmetru). Aceste tipuri de vaporizoare utilizau un flux de gaze

Congres SRATI 2010

 transportor (portant) msurat (de obicei oxigen). Au ieit din fabricaie, dar
se mai ntlnesc pe aparatele istorice. Un vaporizor de acest tip se compunea
din corpul camerei de vaporizare, debitmetru i supapa on-off (de pornire-
oprire). Vaporizorul era prevzut cu un hublou de vizualizare a nivelului
lichidului, cu un port de umplere i un termometru pentru temperatura din
interiorul vaporizorului. Pentru c exist i formule de calcul a concentraiei
n vol% a anestezicului livrat de vaporizor, vaporizorul poate fi utilizat inter
mitent cu destul acuratee pentru mai muli ageni volatili.
Metodele de vaporizare au fost i ele diferite de-a lungul timpului. Au
rmas n uz vaporizoarele cu aer portant. Un flux de gaze (aer) transportor
(portant) trece peste suprafaa anestezicului volatil. Vaporizarea se accen
98 tueaz prin creterea suprafeei de contact a gazului cu lichidul. n acest
scop se utilizeaz spirale, dar i materiale de tip fitil, care se satureaz prin
capilaritate.
Vaporizarea prin barbotare crete interfaa aer/lichid prin producerea
unor bule de aer. Injecia presupune injectarea unui volum cunoscut de li
chid anestezic ntr-un volum deasemenea cunoscut de gaz.
Compensarea termic are drept obiectiv realizarea unei concentraii con
stante de anestezic n fluxul de gaz care prsete vaporizorul indiferent
de temperatura ambiental. Termocompensarea (variaia presiunii vaporilor
cu temperatura) poate fi realizat prin modificarea raportului de separare.
Aceasta nseamn c vaporizorul poate s varieze procentajul de gaz portant
direcionat prin camera de vaporizare. Mijloacele de manipulare a raportului
de separare sunt:
Un element termic cu rol de partiie format din dou metale diferite
sudate pentru vaporizoarele mecanice
Controlul termic computerizat n vaporizoarele electronice
Manual ajustarea fluxului de gaze prin vaporizor n vaporizoarele cu
msurarea fluxului (debitmetre).

Unele vaporizoare necesit cldur suplimentar realizat printr-un ncl

zitor electric pentru meninerea vaporizorului la o temperatur constant.
Ex. vaporizorul pentru desfluran (Tec 6, nu i Aladin).
Capacitatea vaporizoarelor este variabil. Tec 4: 125ml, Tec 5: 300ml, Va
por 19.n: 200ml, Aladin: 250ml, Datex Ohmeda T pentru desfluran: 390ml.

B. Funcionarea vaporizoarelor
Vaporizorul este umplut cu agent anestezic printr-o gur de admisie (port
de umplere). Poziia portului previne umplerea excesiv, care alturi de ncli
nare comport riscul ptrunderii anestezicului n camera de scurtcircuitare

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

cu supradozaj consecutiv. Tamburul de control a concentraiei anestezicului
inhalator este situat fie n camera de scurtcircuitare, fie la ieirea din camera
de vaporizare. El regleaz viteza fluxului de gaze prin camera de by-pass sau
de vaporizare. Mai Eger
puin EI,
de oEisenkraft
cincime din JB,fluxul de gazeRB:
Weiskopf strbate camera de of Inhaled
The Pharmacology
vaporizare, n timpDannemiller
ce fluxul portant,
MemorialdeEducational
pasaj (de Foundation,
scurtcircuitare)
2002 reprezint
aproximativ 80% din fluxul JB:
Eisenkraft de Problems
gaze proaspt. Fluxul Gas
with Anesthesia de gaze dinSystems
Delivery camera
Flanagan JC: The critical incident technique, Psychol Bull 1954; 51: 327-358
de vaporizare, alturi de cel din camera de by-pass i cel ncrcat cu vapori
Glidden R.S.: NMS Clinical Manuals, Anesthesiology, Lippincott Williams
anestezici prsescPhiladelphia,
vaporizorul. Concentraia
Baltimore, ultim
New York, de17-25
2003: anestezic inhalator
deriv din raportulMiller
dintreDfluxul de anestezic
ed: Millers inhalat
Anesthesia, i fluxulElsevier
Sixth Edition, total de gaze. Livingstone, vol
Churchill
Power I, Kam P: Principles of Physiology for the Anesthetist, Arnold, London,
New Delhi, 2001
Legile gazelor 99
Stedmans medical distionary, 25th edition, Williams & Wilkins, Baltimore, Ph
Hong-Kong, 1990: 843
Legea lui Boyle, Steele
legea gazului perfect
SM, Nielsen KC, Klein SM: Ambulatory Anesthesia Perioperative
La o temperaturMcGraw
constant,
Hill, volumul
New York,unei maseSan
Chicago, date de gaz variaz
Francisco, 2005 invers
proporional cu presiunea absolut.
V 1/P ; PV = constant (k1)
Cunoaterea acestui
Lista lucru ne permite s anticipm volumul de gaz care
figurilor:
poate fi eliberat dintr-un cilidru de gaz sub presiune, cu condiia s cunoa
tem presiunea atmosferic
Fig 1. i cea lui
Legea afiat
Boylede manometrul cilindrului.

Fig. 1

Legea lui Charles Fig 2. Legea lui Charles

La presiune constant, volumul unei mase date de gaz variaz direct pro
porional cu temperatura absolut.
V T; V/T = constant (K2)

Creterea temperaturii unei mase date de gaz determin scderea densit

ii sale la presiuni constante. Legea explic curenii de aer prin convecie.

Congres SRATI 2010

 Fig 2

100 A treia lege a gazelor perfecte, sau legea lui Gay Lussac
Fig . 3 Legea lui Gay Lussac
La un volum constant, presiunea absolut a unei mase date de gaz variaz
direct proporional cu temperatura absolut.
P T; P/T = ct (K3)
Pentru c volumul aceleiai mase gaz variaz n funcie de temperatur
i presiune, vor fi precizate ntotdeauna condiiile n care au fost efectuate
msurtorile. Condiiile standard sunt: temperatura de 0 oC (= 273,150K) i
presiunea de 101,325kPa
Fig . 3 (760mmHg), abreviate STP.
Legea lui Gay Lussac

Fig 4. Schema staiei de oxigen lichid

Fig 3

Legile gazelor descriu

Fig 4.comportamentul unui
Schema staiei de oxigen gaz atunci cnd una din cele
lichid
trei variabile (temperatura, presiunea sau volumul) sunt meninute constan
te. Pentru a realiza aceste condiii gazele sunt nclzite sau se rcesc. Mo
dificarea unui gaz atunci cnd schimburile de cldur cu mediul nu sunt
permise este de tip adiabatic.
Exemple: compresia aerului ntr-un cilindru de transport presupune cre
terea temperaturii aerului comprimat, de unde necesitatea unui sistem de
rcire. Dac un gaz se destinde adiabatic, el o va face cu rcirea mediului.
Acest fenomen este exploatat n construirea23crioprobelor, instrumente utili
zate pentru analgezie local.

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

23
 Aplicaie: Un cilindru de oxigen plin conine oxigen gazos comprimat sub
o presiune de 137 bari. n cazul golirii sale la temperatur constant (legea
Boyle), volumul de oxigen fiind meninut constant n clilindru, rezult c va
loarea presiunii citit pe manometrul cilindrului este proporional cu canti
tatea de oxigen restant. n realitate, apare expansiunea adiabatic a gazului
comprimat, ca atare temperatura gazului scade (legea Boyle nu se mai aplic
ad litteram) i relaia de liniaritate dintre presiune i volum este alterat.

Legea presiunilor pariale ale gazelor, sau legea lui Dalton

ntr-un amestec de gaze aflat ntr-un container, presiunea exercitat de
fiecare gaz n parte are aceeai valoare cu cea pe care ar exercita-o gazul
respectiv dac ar ocupa singur containerul. 101
Aplicaii:
ntr-un container care conine un amestec de gaze, unde cunoatem con
centraia fracional a gazelor respective i presiunea din container, pre
siunea parial a fiecrui gaz poate fi aflat prin nmulirea concentraiei
fracionale cu presiunea total (afiat de manometrul containerului).
ntr-un cilindru cu aer comprimat pe manometrul cruia se citete o pre
siune de 100bar, azotul va exercita o presiune de 79 bar dac concentraia
fracional a azotului este de 0,79.

Ipoteza lui Avogadro pretinde c volume egale de gaze meninute la ace

eai presiune i temperatur conin un numr egal de molecule. De aici a
derivat concepia de mol. Un mol este cantitatea de substan care conine
un numr de particule egal cu numrul de atomi cuprins n 0,012 kg de car
bon 12. Acest numr de particule este egal cu 6,022 x 10 23 i este cunoscut
drept numrul lui Avogadro. Cu alte cuvinte, un mol este masa n grame a
substanei vizate a crei valoare cifric este egal cu numrul atomic de
mas. Astfel un mol de hidrogen are 2g (H2), un mol de O2 are 32g (=16x2),
un mol de CO2 are 44g (12 + 32), dar fiecare ocup un volum de 22,4 l n
condiii STP.
Ipoteza este utilizat n tehnica de calibrare a vaporizoarelor, dar i pentru
determinarea N2O coninut ntr-un cilindru.

Ecuaia universal a gazelor

mbinnd legile gazelor cu ipoteza lui Avogadro, urmeaz c dac
PV = K1, V/T = K2, P/T = K3, atunci PV/T = ct .
Pentru un mol din orice gaz, PV/T are valoare constant, cunoscut sub
numele de constanta universal a gazelor, R. Dac n este numrul de moli
dintr-un gaz, atunci rearanjnd ecuaia, ea poate fi scris astfel:

Congres SRATI 2010

 PV = nRT
Aplicabilitatea practic se regsete n aprecierea coninutului de gaz al
unui cilindru. Acesta are n mod inevitabl un volum constant, dac tempera
tura nu variaz, R este constant, rezult c valoarea presiunii afiate direct
proporional cu numrul de moli n, exprim cantitatea de gaz din cilindru.

Legea lui Henry stabilete c pentru o temperatur dat, cantitatea de gaz

care se dizolv ntr-un lichid este direct proporional cu presiunea parial
a gazului care se afl n echilibru cu lichidul. Ca atare, presiunea unui gaz va
fi proporional cu concentraia sa la o temperatur i presiune date.
Totui, pe msur ce temperatura organismului scade, solubilitatea dioxi
102 dului de carbon i a oxigenului n snge i/sau alte esuturi crete. Ca urmare
se va modifica relaia dintre presiunea parial i coninutul total de oxigen
sau dioxid de C dizolvate.

Aplicaie practic:
Majoritatea aparatelor de msurare a EAB efectueaz corecia valorilor
presiunilor gazelor msurate pentru temperatura actual a organismului.
La pacienii hipotermici, valoarea adevrat a PaCO2 corectat pentru
temperatura actual e mai mic dect PaCO2 msurat la 37oC. Diferena
este atribuit creterii solubilitii dioxidului de carbon prin scderea tem
peraturii.
Gestionarea PaCO2 astfel nct presiunea dioxidului msurat la 37oC s fie
meninut la 40mmHg indiferent de temperatura organismului se numete
stat. Conceptul este utilizat n chirurgia cardiovascular pe durata hipo
termiei profunde induse.
Dac n timpul rcirii corpului se va menine PaCO2 corectat pentru tem
peratura actual la aceeai valoare ca n timpul normotermiei, n realitate
cantitatea de CO2 va crete din cauza meninerii constante a PaCO2 pe seama
creterii cantitii de CO2 solubil n snge. n aceast situaie, eliminarea de
CO2 scade prin diminuarea produciei metabolice la care se adaug creterea
solubilitii CO2 n snge. Situaia se clasific drept pHstat.

Starea critic sau punctul critic caracterizeaz condiiile n care dispar

graniele dintre strile fizice (fazele) ale materiei.
Condiiile se refer aici la temperatur, presiune i uneori compoziie.

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

 Temperatura critic
Dac toate gazele s-ar supune legilor gazelor perfecte, lucrurile ar fi uor
explicabile n anestezie. n realitate, gazul cu comportamentul cel mai con
stant este hidrogenul (cel mai apropiat de gazul ideal), motiv pentru care se
utilizeaz pentru msurtori n scala de temperaturi internaionale. Devieri
le de la legile gazelor sunt mai evidente pe msur ce temperatura gazelor
se apropie de punctul de fierbere.

Temperatura critic este temperatura peste care o substan nu mai poate

fi lichefiat, indiferent ct presiune i se aplic.

Presiunea critic este presiunea vaporilor unei substane la temperatura 103

critic.
Spre exemplu, dac pompm N2O sub presiune ntr-un cilindru la tempe
ratura de 20oC, odat ce se atinge un anumit nivel de presiune, gazul ncepe
s se lichefieze, fr ca presiunea s mai creasc, pn cnd cilindrul se um
ple la nivelul adecvat. La aceeai temperatur, oxigenul va fi comprimat sub
presiuni nalte, fr a se lichefia. El trece n stare lichid numai dac com
presia are loc la temperaturi sub 118oC, temperatura critic a oxigenului.
Temperatura critic a N2O este de 36,5oC. Rezult c la tropice, protoxidul
din cilindru se afl n form gazoas.
O substan este numit gaz dac se afl la o temperatur mai mare dect
cea critic i n stare de vapori dac ea se afl sub temperatura critic. Astfel
la temperatura camerei, oxigenul i azotul sunt gaze, n timp ce oxidul nitric,
bioxidul de carbon i izofluranul sunt vapori.
Expresia grafic a relaiei dintre presiune i volum la temperaturi constan
te se numete izoterm.
Tabelul 2. Temperaturi i presiuni critice utile
Substana Temperatura critic oC Presiunea critic atm/kPa
Aer - 140 39
Oxigen -118,6 49,8/5 050
Dioxid de carbon 31,04 72,8/7 380
Azot -146,9 33,5/3 390
Protoxid de N 36,4 72,45
Ap 373,976 217,7/22 060
Monoxid de carbon -141 35,9
Carbon 31 73,8

Congres SRATI 2010

 Hidrogen -239,95 12,8/1 300
Aur 6 977 5 000/510 000
Amoniac 132,4 111,3/11 280
Etanol 46,07 60,6/6 140

n mod tradiional, oxigenul, azotul i hidrogenul au fost numite gaze

permanente pentru c se credea c ele nu pot fi lichefiate, fiecare avnd
temperatura critic sub temperatura camerei.

Aplicaii:
104
Certificarea practic a exploatrii temperaturii i presiunii critice o con
stituie rezervoarele de oxigen lichid, surs favorabil de oxigen n spitalele
mari. Rezervoarele de oxigen lichid sunt izolate termic i conin oxigen la
temperaturi de -160oC (-150; - 170), cu o presiune corespunztoare a va
porilor de 7 bari (5-10atm). Oxigenul este nclzit cu o spiral metalic,
pe msura evaporrii cantitatea restant rcindu-se. Prin utilizare continu
oxigenul i reduce singur temperatura, eficientiznd procesul de ntreine
re. Temperatura de distribuie a oxigenului este de 15oC. La temperatura de
distribuie i presiunea atmosferic oxigenul lichid genereaz un volum de
gaz de 842 ori mai mare dect acelai numr de molecule n stare lichid.
Pentru evitarea contaminrii gazelor inspirate se folosesc filtre de tip HEPA
(High Efficiency Particulate Air) care capteaz particulele foarte mici, evi
tnd recircularea lor. Sunt diferite de filtrele antibacteriene din circuitul
aparatelor de ventilaie.
Stocarea oxigenului lichid expune la riscul incendiilor i al exploziilor prin
scurgeri acidentale. De aceea staiile de oxigen lichid vor fi situate n afara
spitalelor, la distan de siguran i sunt verificate zilnic.
Protoxidul de azot se afl n stare gazoas la temperatura camerei, tem
peratura sa critic fiind de 36oC. Ca urmare, el poate fi pstrat n faz lichid
sub presiune. n cilindri de N2O, gazul se afl i n faz lichid, sub presiune.
Fracia de umplere n Marea Britanie este de 0,65. Aceasta nseamn c 65%
din protoxid se afl n stare lichid. Lichidul se va expansiona la creterea
temperaturii, n cazul umplerii excesive existnd riscul exploziei, n condi
iile n care manometrul cilindrului va indica numai presiunea vaporilor. Pe
msur ce protoxidul se consum, vaporii se refac din protoxidul lichid, pn
cnd rmne doar o mic cantitate de lichid n cilindru, fr ca presiunea
indicat de manometru s se modifice. Ca atare presiunea nu va reflecta
cantitatea de protoxid din cilindru. Din acest motiv, fiecare cilindru va fi
marcat cu valoarea tarei, care indic greutatea cilindrului cnd este go

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

lit. Cntrind un cilindru care conine o cantitate necunoscut de protoxid
i scznd valoarea tarei, aflm greutatea protoxidului coninut. tiind c
1mol produce 22,4l de gaz n condiii PTS i c greutatea molecular a N2O
este de 44, mprind produsul dintre greutatea gazului i 22,4 la greutatea
molecular a protoxidului, obinem cantitatea de gaz n litri. Ex: pentru o
greutate de 3 000g, ecuaia devine: 3 000 x 22,4/44 = 1527,27(l).

105

Fig 4 Schema staiei de oxigen lichid cu permisiunea autorilorN. Chiril, n Ghid de bun
practic n TI, sub red SM Copotoiu, L Azamfirei University Press, 2008
Fig 5. Izotermele protoxidului de N

Temperatura pseudocritic
Pentru amestecurile de gaze se utilizeaz termenul de temperatur pseu
docritic, ca fiind temperatura la care amestecul de gaze se poate separa n
componente. Spre exemplu, riscul de separare n cilindrele de Entonox apare
la temperaturi sub -5,50C, dac presiunea din cilindru nainte de rcire este
de 117 bari. De aceea la utilizarea Entonoxului n condiii de temperatur
sczut (Salvamont), n cilindri se va forma protoxid lichid. Sub temperatu
ra pseudocritic, chiar dac protoxidul se lichefiaz, oxigenul rmne sub
form de gaz. Dac Entonoxul ar fi utilizat sub temperatura pseudocritic,
oxigenul gazos ar fi inhalat n concentraie de 100% pn la epuizare, dup
care Fig
s-ar6. inhala protoxid pur,
Flux laminar/simulare pericolul letal fiind iminent.
si schita

Lichid supercritic definete materia aflat la o temperatur i o presiu

ne peste valorile critice.
Acest lucru nseamn c substana n cauz are un comportament simul

Congres SRATI 2010

24
 tan bivalent: poate difuza prin solide ca un gaz, dar i poate dizolva alte
substane ca un lichid.
n proximitatea punctului critic, variaii mici ale presiunii sau ale tempe
raturii pot determina modificri mari ale densitii. Ca urmare, multe din
proprietile lichidelor supercritice pot fi exploatate cu finee. Spre exemplu,
un lichid superctitic poate substitui solvenii organici. Cele mai cunoscute
lichide supercritice sunt dioxidul de carbon i apa, utilizate pentru decafe
inare, respectiv ca generator de energie, n reactoarele supercritice.
Apa are un punct termic special, numit triplul punct al apei, punctul n
care cele trei faze- lichid, solid i sub form de vapori coexist n echilibru:
0,01oC pentru o presiune de 611,73kPa.
106
Coeficienii de solubilitate
Coeficientul Bunsen = volumul de gaz care se dizolv ntr-o unitate vole
mic de lichid la o temperatur dat cnd asupra gazului aflat n echilibru
cu lichidul se exercit o presiune de 1atm.
Coeficientul Ostwald = volumul de gaz care se dizolv ntr-o unitate vo
lemic de lichid la o temperatur dat. Aici presiunea nu conteaz, dar coe
ficientul se aplic la partiia gaz/lichid.
Coeficient de partiie = raportul cantitativ dintre dou stri fizice (faze)
ale aceleiai substane aflate n echilibru i n volum egal. Coeficienii de
partiie impun specificarea temperaturii, nu i a presiunii, dar pot fi aplicai
la dou lichide diferite.

Izotermele sunt expresii grafice ale relaiilor dintre temperatur, presiune

i volum pentru o temperatur constant. Graficele au specificitate, cea mai
evocat fiind izoterma protoxidului de azot. ntr-un sistem n care pe axa ox
se noteaz volumul i pe oy presiunea, curba temperaturii critice ascensio
neaz lin de la dreapta la stnga, devine tangent la vrful curbei fazei de
echilibru gaz/lichid ascenzionnd apoi abrupt. Izoterma de 20oC (temperatu
ra camerei) debuteaz i ea uor ascendent de la stnga la dreapta, orizon
talizndu-se brusc n momentul iniierii lichefierii, ca expresie a echilibrului
dintre cele dou faze la presiune constant presiunea de saturaie. Cnd
toat cantitatea de gaz s-a lichefiat, curba ascensioneaz brusc, semnificnd
incompresibilitatea protoxidului care se comport ca un lichid. Peste tem
peratura critic, curbele izotermice au form de hiperbole rectangulare i
urmeaz legea lui Boyle, protoxidul comportndu-se ca un gaz.

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

 Fig 5. Izotermele protoxidului de N

107

Fig 5. Izotermele protoxidului de azot

Fig 6. Flux laminar/simulare si schita
Difuziunea gazelor
Gazele difuzeaz conform legii lui Graham: viteza difuziunii este invers
proporional cu radicalul greutii moleculare a gazului n cauz.
Viteza difuziunii depinde i de natura membranei prin care are loc. Mem
brana alveolocapilar, umed, presupune difuziunea gazelor atmosferice
prin pelicula de ap. Dioxidul de carbon este mult mai solubil n ap dect
oxigenul, ca atare viteza sa de difuziune va fi mai mare, n ciuda gradientului
de presiune favorabil oxigenului.

Aplicaie practic: Efectul de concentrare i efectul celui de-al doilea

gaz.
Viteza de deplasare a gazelor difuziunea depinde de coeficientul de
24
partiie. Protoxidul de N este de dou ori mai solubil dect azotul, chiar dac
este practic insolubil n snge. Dac aerului alveolar i s-ar aduga N2O, aces
ta din urm va difuza din alveole n snge de 20 de ori mai rapid dect N2
(gazul dominant din aer). Ca urmare, gazele rmase se vor concentra ntr-un
spaiu mic efectul de concentraie. Dac n alveole se mai afl un anes
tezic volatil, prin difuziunea protoxidului n snge va crete concentraia
efectiv alveolar a anestezicului volatil, destul de apropae de concentraia
inspiratorie efectul celui de-al doilea gaz. Somnul se instaleaz cu att
mai repede, cu ct viteza de atingere a unei concentraii alveolare egale cu
concentraia inspiratorie este mai mare. Cele dou dezavantaje ale efectului
sunt:
a. expansionarea spaiilor aeriene urechea medie, intestinele, pneumo
toracele prin substituirea azotului din aerul cavitar cu protoxid.

Congres SRATI 2010

 b. Hipoxia de difuziune la nteruperea administrrii protoxidului, cnd se
iniiaz difuziunea invers din snge n alveole (schimbul protoxidului
din snge cu azotul din aerul coninut n amestecul de gaze inhalate)
conform gradientului de concentraie. Protoxidul va nlocui nu numai
azotul, ci i oxigenul din alveole. Excesul de N2O va dilua amestecul din
alveole, aerul inspirat devenind prea srac n oxigen. Soluia const n
administrarea de oxigen 100% odat cu ntreruperea administrrii pro
toxidului, la trezire.

Breviar de fizic
108 Definiii, uniti de msur i fenomene utile

Tabelul 3. Noiuni fizice utile anestezistului

Noiunea Simbolul Definiia Unitatea de msur
Densitatea Masa raportat la unitatea de volum Kg/m3
Osmolaritatea Concentraia particulelor osmotic mM/l
active /l soluie
Osmolalitatea Concentraia particulelor osmotic mM/kg
active /kg soluie
Viteza v Distana parcurs n unitatea de timp m/s
Acceleraia a Variaia vitezei n timp m/s2
Acceleraia g Acceleraia exercitat de atracia m/s2
gravitaional gravitaional a corpurilor (9,81)
Fora F Factorul care modific starea de mi N (Newton)
care a unui obiect Kgm/s2
Impulsul M Produsul dintre mas i vitez Kgm/s
Greutatea G Fora pe care o exercita gravitaia Kg x 9,81m/s2
asupra masei
Energia E Capacitatea de a efectua lucru
mecanic
Temperatura T Tendina de a ctiga sau a pierde o
Kelvin sau oCelsius
cldur
Travaliul lu L Aciunea unei fore asupra unui obiect J (Joule)
crul mecanic pe care l deplaseaz n direcia forei
aplicate.
Puterea W Viteza de efectuare a travaliului watt = J/s

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

 Fora este aceea care poate modifica starea de repaus sau de micare a
unui obiect.
Unitatea de msur n SI: N
1N = fora care poate accelera o mas de 1kg cu 1m/s2
Aceleraia gravitaional = 9,81m/s2
Fora gravitaional a unei mase de 1kg = 9,81N = 1kgfor; 1N = 1/9,81kgf
= 102gfor.
Presiunea este fora distribuit pe o suprafa exprimat n uniti de
for/uniti de suprafa.
Unitatea de msur n SI: pascalul, Pa. 1Pa = presiune de 1N/m2. IN fiind o
for relativ mic, din motive practice se utilizeaz kPa (Cross).
109
Pentru sursele de presiune mare, se folosete barul ca unitate de msur,
chiar dac nu este SI.
1bar = 100kPa 1 atm pres atmosferic la nivelul mrii.
P = f/a, unde f = fora, iar a = aria
Presiunea absolut = presiunea de gauge (actual) + presiunea atmosfe
ric

1 osmol = o cantitate de particule egal cu numrul lui Avogadro.

Osmolaritate: cantitatea de particule osmotic active prezent ntr-un l de
soluie. Unit de msur: mmol/l
Osmolalitate: cantitatea de particule osmotic active prezent ntr-un kg
de solvent. Unit de msur: mmol/kg
1osmol exercit o presiune de 101,325kPa dac este dizolvat n 22,4l de
solvent la 0oC.

Se numesc proprieti coligative acele caracteristici ale unei soluii care

variaz n funcie de osmolaritatea unei soluii. Acestea sunt:
Depresia punctului de nghe acesta scade cu 1,86oC/osmol/kg sol
vent.
Reducerea presiunii vaporilor
Creterea punctului de fierbere
Creterea presiunii osmotice
Depresia punctului de nghe sau reducerea presiunii vaporilor unui sol
vent sunt direct proporionale cu concentraia molar a solvitului.

Dinamica fluidelor
Fluxurile fluidelor (fie el gaz sau lichid) recunosc dou tipuri de curgere:
laminar sau turbulent.

Congres SRATI 2010

 Fluxul laminar se refer la curgerea lin i stabil, constant. Acest tip de
curgere este caracterizat prin formula Hagen-Poiseuille, unde: r este raza
tubului, l lungimea sa, p gradientul de presiune ntre extremitile tubului
i vscozitatea fluidului.

Flux = pr4/8l

Proprietatea important a fluxului laminar este vscozitatea.

110

Fig 6. Flux laminar

Fig .7 Flux turbulent
Aspectul grafic n seciune sagital a fluxului laminar este parabolic, cu
vitezele apropiate de zero n apropierea pereilor i la vrful coloanei de
fluid cu viteze de dou ori mai mari dect viteza medie a coloanei de lichid
luat ca ntreg.

Fluxul turbulent este complet dezorganizat i imprevizibil, lipsit de para

lelism fa de pereii
Figtubului de curgere.
8. Principiul Din acest motiv nu exist ecuaii
Bernoulli
convingtoare aferente.
Totui, numrul lui Reynolds Re - care se calculeaz pentru fiecare fluid
i tub n parte, poate anticipa verosimilitatea tipului de flux.

Re = vd/

= densitatea Fig 9 . Efectul Venturi

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

 v = viteza
d = diametrul tubului
= vscozitatea

n situaia n care Re < 2 000, fluxul este verosimil laminar, pentru Re > 2
000 devenind verosimilFigturbulent.
.7 Flux turbulent

111
Fig . 7 Flux turbulent
Fig 8. Principiul Bernoulli

Proprietatea definitorie a fluxului turbulent este densitatea.

Formulele de mai sus se aplic la toate gazele i la unele fluide.
Apa este considerat fluid newtonian, dar nu i sngele.

Prima lege a termodinamicii, cunoscut mai bine drept legea conservrii

energiei st la baza principiului
Fig .7 FluxBernoulli
turbulenti efectului Venturi.
Legea conservrii energiei afirmVenturi
Fig 9 . Efectul c ntr-un sistem energia cu se creaz i
nu se distruge, doar se transform.
Astfel, dac energia cinetic viteza de deplasare a particulelor unui
sistem de fluide crete, energia potenial presiunea, va scdea corespun
ztor pentru conservarea constant a produsului lor i invers.

Principiul Bernoulli stabilete c n cazul fluidelor ideale, creterea vitezei

de curgere va determina reducerea
Fig 8. simultan
Principiul a presiunii sale.
Bernoulli
Fig 10. Efectul Coand

25
Fig 9 .Fig . 8 Principiul
Efectul Bernoulli
Venturi
n cazul efectului Venturi, strmtarea unui tub prin care se deplaseaz un
fluid va determina creterea vitezei de deplasare n zona de constricie, cu
reducerea consecutiv a presiunii fluidului. Scderea presiunii poate fi utili

Congres SRATI 2010

Fig 10. Efectul Coand

 zat pentru a antrena lichide
Fig sau gaze:
9 . Efectul mtile Venturi, nebulizatoarele.
Venturi

Fig 10. Efectul Coand

Fig. 9 Efectul Venturi

112 Efectul Coand descrie tendina unui curent de fluid care se deplaseaz n
vecintatea unei suprafee convexe de a urma conturul suprafeei, deviind
de la cursul iniial.
Se consider c prin antrenarea moleculelor din vecintatea suprafeei
curbe, curentul de fluid va determina scderea presiunii la punctele de con
tact. Ca atare coloana de fluid va fi deviat spre suprafaa curb. Efectul
explic tendina la deviere preferenial a unui flux spre
25 una din ramurile
unei piese n Y, n defavoarea distribuiei egale.

Fig 10. Efectul Coand

Curba nclzirii apei
Fluidul ideal este lipsit de vscozitate (adic de fore de frecare sau de
tensiune) i este incompresibil. Prin curgerea unui fluid ideal printr-un tub,
fluidul nu va pierde energie, curgerea fiind lipsit de frecare, de tip laminar,
steady state.
Ecuaia Bernoulli se conformeaz legii conservrii energiei. Se raporteaz
energia la unitatea de volum a tubului prin care are loc curgerea lichidu
lui ideal. Rezult noiunea de densitate a energiei egal cu energia/unita
te volemic, exprimat n J/m3. n orice punct al tubului, raportul E/V este
constant.
Densitatea energiei = E = E/V

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

Chestiuni cu tlc
ntrebri frecvente din partea rezidenilor
1. Unde trebuie plasat un vaporizor n circuitul anestezic?
Vaporizoarele calibrate n concentraie se monteaz ntre debitmetru (de
obicei n dreapta sa) i tubulatura de exhaustare, n afara circuitului anes
tezic, respectnd direcia indicat a fluxului de gaze. Montarea unui vapo
rizor cu inversarea fluxului de gaze poate determina concentraii incorecte,
deseori mai mari dect cele anticipate i/sau induce rezistene ridicate cu
repercursiuni asupra respiraiei. Direcia i sensul corect al FGF sunt nsem
nate pe unele vaporizoare (partea dorsal Drager 2000). Vporizoarele nu vor
fi montate n serie n absena unui sistem de blocaj (interlock). n caz contrar 113
apare riscul unui amestec de gaze necontrolat. Exemplu de montaj: Drager
vapor 2000 este inserat n linia de gaze proaspete a sistemului anestezic
care debiteaz n mod tipic FGF continuu, n afara circuitului anestezic. El
se conecteaz ntre unitatea de control i locul de ieire al FGF. Din cauza
rezistenei pneumatice ridicate, el nu este potrivit pentru aparatele de ven
tilaie mecanic!

2. Difer sau nu MAC-ul de concentraia de pe tamburul vaporizorului? De

ce se confund cei doi termeni?
n timp ce MAC este concentraia minim alveolar de anestezic volatil
la care 50% din pacieni nu vor mica la un stimul chirurgical, pe tamburul
(discul) vaporizorului apare concentraia agentului volatil exprimat vole
mic la ieirea din vaporizor. Valorile absolute ale MAC i ale concentraiei de
pe tamburul vaporizorului fiind apropiate cel puin pentru unele anestezice
volatile, ele constituie un element de confuzie pentru utilizatorii aparatelor
de anestezie cu monitorizarea concentraiei gazelor anestezice. Acetia se
nelinitesc dac ntre valorile agentului inhalator n vol% i MAC afiat
exist diferene, pe care le atribuie n mod eronat unor scpri din circuit.

3. Ce se ntmpl cu concentraia de agent volatil sau cu MAC-ul dac FGF

crete sau scade?
Pentru a rspunde la aceast ntrebare este util de revzut factorii care
influeneaz debitul unui vaporizor (neles drept efluxul de gaz purttor de
anestezic volatil). n mod ideal, concentraia livrat trebuie s nu depind
de viteza fluxului, de temperatur, de presiunile exercitate retrograd (retro
presiuni) sau de gazul transportor. n realitate ns, debitul vaporizoarelor
actuale depinde de viteza fluxului, de temperatur, de retropresiunea inter
mitent i de compoziia gazului transportor (portant).

Congres SRATI 2010

 Pentru o concentraie fixat n volume %, debitul vaporizorului variaz cu
viteza gazului prin vaporizor, n special pentru valori extreme. La viteze mici
de flux (sub 250ml/min) debitul vaporizorului cu by-pass variabil este mai
mic dect ar sugera valoarea discului din cauza turbulenei prea mici ca s
antreneze cantitatea de vapori dorit. Pentru vitezele extreme de flux (15l/
min), debitul va fi mai mic dect este fixat pentru c n camera de vaporizare
amestecul gazelor i saturaia vor fi incomplete. Mai mult, caracteristicile
de rezisten a camerei de scurtcircuitare i de vaporizare variaz odat cu
creterea fluxului, ceea ce poate diminua concentraia gazelor livrate. Din
aceste motive se impune monitorizarea concentraie gazelor anestezice din
braul inspirator i expirator al sistemului.
114 Deseori concentraia agentului inhalator este mai mic dect cea setat
pe vaporizor la fluxuri mici datorit: pierderilor, utilizrii (uptake), dar i a
diluiei (ap, azot expirat, pierderi distal de ieirea comun a gazelor). Flu
xurile reduse de gaze dealtfel implic mult mai mult atenie, dar i unele
dezavantaje:
capacitatea redus de a modifica rapid concentraiile inspiratorii (pen
tru schimbrile rapide de concentraie se va trece pentru scurt timp la
fluxuri mai mari)
riscul hipercarbiei (epuizarea absorbantului)
acumularea unor gaze nedorite: monoxid de carbon, aceton, metan,
hidrogen, etanol, metabolii ai agenilor anestezici, argon i azot.

Toate vaporizoarele pentru sevofluran sunt mai puin exacte datorit pre
siunii mai sczute a vaporilor anestezici pentru fluxuri de gaze mari (peste
10l/min) i setrii de concentraii ridicate dup inducie, cnd livreaz mai
puin dect setarea. Tendina aceasta se accentueaz cnd vaporizorul este
aproape gol (Anesth Analg 2000; 91: 834-6).

4. Efecte de vaporizor Ex: efectul de pompare i de presurizare; efectul

altitudinii asupra vaporizoarelor moderne.
Vaporizoarele moderne tind s se elibereze de influena mediului asupra
performanei lor, aa nct monografia vaporizorului Drager vapor 2000 in
clude n caracteristicile tehnice ale produsului urmtoarea afirmaie: Con-
centraia debitat este n cea mai mare parte neinfluenat de condiiile de
operare sau ambientale, cum ar fi temperatura, fluxul de gaze sau presiu-
nea de ventilaie. tim ns c legile fizicii sunt imuabile, dei pot fi utilizate
n interesul nostru.
Presiunea retrograd intermitent este un fenomen posibil n dou cir
cumstane: n cazul IPPV modul asistat sau controlat, cnd presiunea poziti

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

v din inspir este transmis retrograd spre vaporizor, sau dac se utilizeaz
supapa de splare cu O2 fr decuplarea FGF, (fluxul rapid, by-passul) cnd
ptrunderea gazului n aval de vaporizor determin ascensiuni presionale.
Acelai lucru se produce n absena supapelor unidirecionale dintre vapo
rizor i ieirea comun a gazelor. Presiunea retrograd intermitent poate
crete (efect de pompare) sau reduce debitul vaporizorului (efect de presu
rizare). La creterea presiunii n camera de vaporizare, vaporii vor fi compri
mai i se vor destinde la scderile presionale. Cnd efectul este puternic,
cantiti mici de vapori saturai vor fi pompate retrograd prin orificiul de
admisie al camerei de vaporizare, n FGF (efect de pompare).

Efectul de pompare este mai accentuat pentru: 115

Viteze reduse ale fluxului poaspt de gaze (FGF)
Concentraii mici (prestabilite) de anestezic n volume %
Nivel sczut de anestezic n camera de vaporizare
Frecvene respiratorii ridicate
Presiuni inspiratorii de vrf ridicate
Scderi rapide ale presiunii n timpul expirului

Efectul de presurizare
Unele vaporizoare au debite mai mici cnd sunt utilizate pe aparate de
ventilaie automate comparativ cu regimul de funcionare cu flux liber at
mosferic. Efectul este mai evident pentru fluxurile mari, la fluctuaii mari de
presiune sau setri de concentraii mici.
n general efectul de pompare este mai intens dect cel de presurizare.
Efectul de presurizare este mai puternic pentru fluxuri mari de gaze, efectul
de pompare pentru fluxuri reduse.

Efectul altitudinii asupra debitului vaporizorului

n practic acesta se poate exercita supra celor dou mari categorii de
vaporizoare:
cu calibrare de concentraie
cu msurarea fluxului
Toate vaporizoarele sunt calibrate la presiuni atmosferice standard, adic
la nivelul mrii. Anesteziile ns pot fi efectuate la altitudini diferite, n medii
diferite, chiar n camere presurizate. Mai susceptibile la modificarea presiu
nii barometrice sunt anestezicele cu puncte de fierbere sczute.

Presiunile barometrice sczute

a. vaporizoarele calibrate n concentraie

Congres SRATI 2010

 Creterea altitudinii se asociaz cu scderea presiunii atmosferice. n noile
condiii, raportul de separare se va modifica. n condiii hipobare pasajul
prin camera de vaporizare cu rezisten n mod normal mai nalt, devine
mai uor. Debitul vaporizorului exprimat n presiuni pariale, va crete uor.
Efectul este mai evident dac exprimm concentraia n volume %.
Formula de calcul este:
c = c (p/p )

unde
c = concentraia n vol % la o presiune barometric dat
c = setarea tamburului n vol %
116 p = presiunea barometric la care a fost calibrat vaporizorul
p= presiunea barometric pentru care determinm valoarea c

Ex: c= 1% ( 1/ 0,8) = 1,25 ; unde p = 1 atm, p = 0,8 atm.

b. vaporizoarele cu msurarea fluxului

La scderea presiunii mediului, vor crete att presiunile pariale livrate,
ct i vol %. Valoarea creterii depinde de presiunea barometric, de presiu
nea vaporilor anestezici i de temperatur. Efectul crete cu apropierea pre
siunii vaporilor de presiunea atmosferic. Dac se adaug protoxid, efectul
de cretere a presiunii pariale a anestezicului asupra profunzimii anesteziei
este cel puin parial anulat de scderea presiunii pariale a protoxidului.

Presiunile barometrice ridicate

a. Vaporizoarele calibrate n concentraie modificndu-se densitatea ga
zelor va crete rezistena la flux n camera de vaporizare n timp ce de
bitul vaporizorului n presiuni pariale i vol% se va reduce. La o presiu
ne barometric de 2 atm concentraia n vol% se njumtete. Efectul
asupra presiunii pariale este mai redus.
b. Vaporizoarele cu msurarea fluxului- concentraiile exprimate n vol%
sau presiuni pariale vor fi mai mici.

5. Ce efecte are temperatura asupra concentraiei de amestec inhalator?

Vaporizoarele compenseaz variaiile temperaturii ambientale. n niciun
caz temperatura agentului anestezic nu trebuie s ating punctul de
fierbere, pentru c n acest caz concentraia debitat devine necon
trolabil. n cazul unor temperaturi excesive combinate cu presiuni
atmosferice sczute (ascensiuni la altitudini ridicate pe vreme nsorit
platouri nalte expuse la soare) expun la dozaj excesiv.

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

 6. Cum afecteaz fluxul de oxigen (by-passul de O2) concentraia de gaze
livrat de vaporizor (care ajunge la bolnav)?
Debitele mari vor determina un amestec variabil de gaze i o saturaie
incomplet n camera de vaporizare avnd drept consecin scderea con
centraiei gazelor livrate. Dac pe monitor se afieaz concentraii extreme
(prea mari sau prea mici), chiar 0%, s ne amintim c unele aparate de anes
tezie sunt prevzute cu monitoare de gaze anestezice care afieaz concen
traiile de volatil n vol%, nu n presiuni pariale. Conversia poate fi fcut
dup formula oferit de Drager:

Concentraia (% pres parial) = Valoarea msurat (vol%) x pres atmo

sferic (hPa) / 1013 hPa 117
1hPa = 1 hectopascal = 100 Pa = 0,1 kPa

7. Ce relaie exist ntre compoziia fluxului de gaze proaspete i debitul

vaporizorului (concentraia de gaze livrat de vaporizor)? Cum afectea
z viteza fluxului de gaze (debitul) concentraia agentului inhalator?
Cnd fluxul de gaze proaspete i schimb compoziia de la O2 100% la
N2O 100%, debitul vaporizorului scade rapid dar trector. Urmeaz o cre
tere lent pn la o nou valoare de steady-state. Explicaia rezid n so
lubilitatea mai mare a protoxidului n anestezicul volatil comparativ cu
oxigenul, prin urmare cantitatea de protoxid care prsete vaporizorul va
fi pe moment mai mic, pn la saturarea cu N2O a anestezicului volatil. Va
porizoarele moderne (Drager 19.1, Ohmeda Tec 4) au valori de steady state
mai mici cnd gazul transportor este protoxidul. Alte vaporizoare mai vechi,
manifest debite crescute la utilizarea protoxidului.
Pentru vaporizoarele Drager 2000, la schimbarea amestecului gazos, apare
un defect dinamic adiional, de unde devierea suplimentar a concentraiei
pn la splarea FGF precedent din camera de vaporizare. Durata i mri
mea variaiei vor fi cu att mai mari, cu ct volumul de anestezic volatil din
vaporizor este mai mic, cu ct setarea concentraiei este mai mare, FGF mai
mic i modificarea compoziiei gazului mai important.
Factorii care contribuie la rspunsul caracteristic steady-state la utilizarea
unor gaze portante diferite sunt:
Vscozitatea, densitatea i solubilitatea relativ a gazului portant n an
estezicul volatil
Caracteristicile de separare a fluxului specifice vaporizorului
Setarea concentraiei din tambur

Congres SRATI 2010

 8. Ce se ntmpl la utilizarea unui anestezic neadecvat ntr-un vaporizor
destinat altui agent?
Umplerea unui vaporizor cu by-pass variabil cu desfluran ar putea fi ca
tastrofic, cu livrarea unui amestec hipoxic i supradozare masiv de des
fluran.
Utilizarea izofluranului ntr-un vaporizor de halotan miznd pe proprie
tile fizice asemntoare este malpraxis i poate fi urmet de consecine
toxice (mai ales hepatice). Drager avertizeaz s nu se utilizeze vaporizoare
umplute total sau parial cu un alt anestezic dect cel destinat, sau asupra
contaminrii (cu alte substane, ap, etc). Concentraia debitat poate fi
semnificativ redus comparativ cu setarea, dar exist i riscul exploziei da
118 torat substanelor combustibile. O parte din monitoarele anestezice nu pot
identifica componentele amestecului anestezic i nu disting dac agentul
utilizat difer sau nu de cel destinat. Din acest motiv devierile neobinuite
ale concentraiilor afiate pe monitor pot semnifica umplerea incorect, cu
alt agent dect cel destinat!

9. Ar putea durata unei intervenii chirurgicale influena concentraia de

agent anestezic?
Se tie c evaporarea reduce temperatura vaporizorului n mod lent, c
vaporizoarele sunt compensate termic prin concepie i construcie, dar c
dup o perioad de operare mai ndelungat se ajunge la stabilizare (steady-
state) la temperaturi mai reduse. Ca urmare vor fi debitate amestecuri cu
concentraii ceva mai mici dect valorile iniiale, att timp ct temperatura
nu scade sub nivelul admis de fabricant.

10. Putem anticipa consumul de agent anestezic?

n principiu, cel puin pentru unele vaporizoare acest lucru este posibil.
Spre exemplu, pentru vaporizorul Drager 2000, consumul de agent volatil
poate fi calculat dup formula:
ml consumai = 3 x FGF (l/min ) x concentraia (vol %)
Sau alternativ, dac vrem s tim n cte ore se vor consuma 260ml de
anestezic volatil prin vaporizorul Drager, formula devine
Nr de ore = 85/ FGF (l/min) x 1/conc (vol%)

11. n ct timp se satureaz tubulatura aparatului de anestezie cu agentul

inhalator?
Solubilitatea anestezicelor volatile n tubulatura circuitului anestezic este
proporional cu solubilitatea n esuturi. Coeficienii de partiie plastic/gaz
sau cauciuc/gaz difer mult pentru halotan comparativ cu restul agenilor

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

inhalatori. Cei mai mici coeficieni i nregistreaz desfluranul, cei mai ridi
cai halotanul. Desfluranul este de aproximativ jumtate de ori mai puin
solubil comparativ cu sevofluranul, are un sfert din solubilitatea izoflura
nului i o optime din cea a halotanului. Halotanul ajunge la concentraia
de echilibru cu balonul de cauciuc n aproximativ 2 ore i mult mai lent cu
tubulatura de polietilen, ceea ce face practic neglijabil cantitatea absorbit
de circuitul anestezic.

Tabelul 4. Coeficienii de partiie plastic/gaz

Dispozitiv Sevofluran Izofluran Halotan
Circuit anestezic 311 581 1281 119
Dispozitiv mecanic de ventilaie (burduf) de latex 231 436 1994
Balon de latex 293 496 1905
Canul traheal (clorur de polivinil) 681 1142 2332

12. Mitul sterilitii vaporizorului i a tubulaturii dogm sau realitate

demonstrat?
Una din legendele anestezice proclam virtuile sterilizatoare ale agenilor
volatili, care se mai i dizolv n tubulatura circuitului anestezic. n conse
cin, sterilizarea tubulaturii dup fiecare utilizare ar fi doar un exces de zel
i o cheltuial inutil. Dintre metodele de sterilizare lichid (n spiritul prote
jrii de degradare a tubulaturii), glutaraldehida este singurul agent eficient
mpotriva bacilului tuberculos i a virusurilor. Vaporizoarele i dispozitivele
de umplere nu se sterilizeaz pentru c deteriorarea lor implic riscul do
zajului incorect. n eventuallitatea n care vaporizorul rmne pe aparat (n
poziia T pentru Drager 2000), golirea lui nu este obligatorie, dar se impune
utilizarea unor programe de sterilizare cu temperaturi sub 400C n Aseptor
(instalaie Drager de dezinfecie/sterilizare).
Lipsa documentrii serioase n privina infeciilor ncruciate, transmise
prin echipament anestezic contaminat poate avea semnificaia neglijrii
urmririi sau unei incubaii prelungite. Regula general este obligativita
tea sterilizrii echipamentului dup utilizarea sa la un pacient cu infecie
respiratorie.

13. Ingeniozitatea n sensul adaptrii la resurse n interesul pacientului, cu

modificarea destinaiei unor dispozitive este o atitudine ncurajat une
ori ntr-un climat de srcie. Ea poate ns deveni pguboas. Se pune
ntrebarea dac practica improvizaiei trebuie prohibit sau ncurajat,

Congres SRATI 2010

 dac ea este cu adevrat periculoas sau se exagereaz i atunci ghidu
iile pot fi tolerate? Pentru a preveni accidentele potenial letale sau cu
efecte definitive nedorite (mai ales hipoxice i/sau toxice) au fost elabo
rate standarde de utilizare a aparaturii de anestezie i norme tehnice de
securitate. n climatul nostru din ce n ce mai pretenios n rigoare dar
neuniform ca dotare i nesusinut de acte normative, orice transgresa
re a recomandrilor europene de utilizare adecvat a aparaturii poate
avea consecine grave pentru pacient i repercursiuni pentru utilizator.
Cum se numete transgresarea recomandrilor i ce consecine poate
avea este un teritoriu de convergen a codului deontologic medical,
a drepturilor pacientului i a legislaiei. De aici deriv responsabilitatea
120 medical. Acuzele de malpraxis pot fi grave i disculparea poate fi sus
inut numai prin dovedirea bunei utilizri a unei aparaturi cu drept de
funcionare.
Exemple:
Utilizarea unui alt agent volatil dect cel destinat unui vaporizor din
eroare, sau cu bun tiin plecnd de la premiza proprietilor fizice
asemntoare (izofluran n vaporizor de halothan).
Improvizarea unor dispozitive de umplere a vaporizoarelor de sevoflu
ran n lipsa originalelor.
Virarea spre galben a culorii halotanului depistat la controlul vizual al
nivelmetrului semnific creterea connutului n timolol (stabilizatorul
halotanului). Aceasta impune drenarea complet a vaporizorului, urma
t de curirea sa, pentru c excesul de timolol se acumuleaz n cmaa
de fitil a vaporizorului.
Exist riscul administrrii simultane a dou anestezice inhalatorii diferite
la vaporizoarele de tip Ohmeda Modulus cnd sunt grupate cte trei. n
deprtarea vaporizorului central trebuie s fie urmat de deplasarea unuia
din vaporizoarele restante n poziie adiacent, altfel conexiunea de blocare
(interlock) se expune i ambele vaporizoare pot fi deschise simultan (pentru
cele fabricate nainte de 1995) .
Accidentele letale anestezice au determinat persoane responsabile s ia
act i s ncerce limitarea lor. Nomenclatura s-a inspirat din tehnica inciden-
tului critic descris de Flanagan n 1954, n intenia de a diminua pierderile
umane i logistice din timpul antrenamentelor aviatice. Cooper i colabora
torii au modificat-o i au introdus-o n anestezie. Un incident critic este o
ntmplare care nedescoperit n timp util sau corectat ar fi putut duce la,
sau a determinat o evoluie nedorit, de la prelungirea duratei de spitalizare
la deces sau dezabilitare permanent. Din portretul incidentului critic mai
fac parte urmtoarele:

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

 Fiecare incident presupune o eroare cauzat de un membru al echipei
anestezice sau o disfuncionalitate a echipamentului anestezic
A aprut n timpul ngrijirii pacientului
A putut fi descris n mod clar
n mod evident putea fi evitat sau prevenit
Dei 30% din incidentele critice sunt atribuite disfuncionalitii echi
pamentului, n numai 4,3% din cazurile cu prognostic substanial negativ
(deces, stop cardiac, amnarea operaiei, prelungirea spitalizrii) s-a putut
demonstra disfuncia aparaturii. Eroarea uman a fost problema dominant
n restul cazurilor.
O analiz american din anul 1977 (ASA Closed Claims Project) constat
c din 3791 reclamaii, numai 2% (73/3791) au fost atribuite echipamen 121
tului de livrare a a gazelor. Din acestea, 21% au fost legate de vaporizoare.
n 76% din cazuri consecinele au fost drastice: deces, suferin cerebral.
Anestezitii au fost responsabili de 70% din erorile de utilizare, tehnicienii
au contribuit cu numai 30%! S-a concluzionat c per total, 78% din acuzaii
ar fi putut fi prevenite dac monitorizarea ar fi fost adecvat. S-au impus
de atunci alarmele de concentraii anestezice excesive sau sczute pe lng
monitorizarea concentraiei de protoxid i de agent inhalator. Astfel alarma
de low agent concentration , semnific fie un vaporizor gol, fie n poziia
off i poate determina starea de trezire (sau contientizare) intraoperatorie
(awareness). Alarma de concentraie excesiv se declaneaz n caz de func
ionare defectuoas a vaporizorului, ptrunderea agentului lichid n circuit,
nclinarea vaporizorului. Alarmele pentru amestecuri de gaze (mixed agents)
pot semnala contaminarea vaporizorului, mai ales dac exist vaporizoare n
tandem i deschise.
Analizorii de ageni anestezici sunt importani n special n cazul utilizrii
vaporizoarelor cu flux msurat (copper kettle, Verni-Trol) pentru c erorile
de setare a fluxului de gaze ar putea produce concentraii potenial letale.
MAC excesiv poate semnifica setarea incorect a vaporizorului. Utilizarea
n premier a unor echipamente noi este supus unor riscuri suplimentare
derivate din lipsa experienei i a documentrii (Tec 6 pentru desfluran).
Monitorizarea azotului avertizeaz asupra pierderilor n ambient.
De reinut c n Closed Claims Study utilizarea neadcvat a aparaturii a
fost de trei ori mai prevalent dect defeciunile echipamentului, aa nct
s-a dovedit necesitatea msurilor educative i a strategiilor preventive (Ca
plan RA et al, Anesthesiology 1997; 87: 741-8).

14. Dezamorsarea unor situaii nelinititoare. Ce facem cnd MAC calculat

conform vrstei i greutii difer mult de cel obinut? (ambele afiate

Congres SRATI 2010

 pe ecranul Drager Julian-ului). Armonizm setarea la efectul dorit, con
tinum dac nu anticipm riscuri toxice, verificm la sfrit vaporizorul
(golire complet, reumplere, repetarea verificrii tehnice). ntrerupem
administrarea agentului anestezic dac concentraiile afiate sunt peri
culoase, continum cu anestezia intravenoas, reverificm vaporizorul
i circuitul la sfrit (etaneitate, pierderi, complian).

15. Ce e nou n administrarea agenilor volatili?

Sedarea inhalatorie poate fi utilizat cu succes n cadrul asistenei anes
tezice monitorizate (monitored anestehesia care = MAC) n scop analgetic
i sedativ. Avantajele ar fi reversibilitatea rapid i uurina de a menine o
122 concentraie tele-expiratorie constant. Cel mai promitor pare a fi sevo
fluranul prin lipsa efectelor iritative locale, instalare i evanescen rapid a
efectelor. Exist chiar i sistemul de administrare prin dispozitivul Anaconda.
Concentraiile recomandate pentru efectul sedativ sunt de 0,3-0,6%.
A aprut i un nou tip de vaporizor cu by-pass variabil i control electro
nic, produs de Datex-Ohmeda, denumit ADU (Anesthesia Delivery Unit) i
este capabil s livreze cinci anestezice volatile: halotan, izofluran, enfluran,
sevofluran i desfluran. El necesit un curent electric suplimentar. Vapori
zorul este format dintr-o unitate permanent de control intern plasat n
interiorul ADU, care poate primi casete Aladin interanjabile, fiecare cu an
estezicul dedicat i prevzute cu sistem color i magnetic de codificare.
Vaporizorul Tec 6 pentru desfluran, cu presurizare i nclzire electric are
cod de culoare albastru.

16. Incidente: Debordarea (funcionare n poziie nclinat), supraumple

rea, fluxul reversat, scprile.
Debordarea (tipping) apare la deconectarea incorect a vaporizoarelor
umplute, sau la nclinarea sau deplasarea lor. Prin nclinare, lichidul ptrun
de n camera de by-pass i gazul portant va livra cantiti excesive de an
estezic. n acest caz vaporizorul va fi reutilizat doar dup 20-30minute de
splare cu viteze mari de flux i tamburul fixat la concentraii minime. n
mod tipic 1ml de agent volatil produce aproximativ 200ml de vapori. De aici
devine clar de ce nclinarea este periculoas. Cantiti mici de lichid aneste
zic avansate distal de vaporizor determin bolusuri mari de vapori saturai
livrai instantaneu n cile respiratorii.
Umplerea excesiv poate duce la supradozare (de 10x concentraiile in
tenionate) din cauza contaminrii camerei de by-pass. n plus, nclinarea
la peste 45 de grade poate duce la obstrucia cu lichid a supapelor. Soluia
const n spllarea cu rate de flux mari timp de 20-30 de minute i setare

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA

la vol% mari pe tambur pentru Tec 4. Rezolvrile pentru alte vaporizoare
trebuie regsite n instruciunile de utilizare.
Un vaporizor golit la un sfert din capacitatea sa funcionnd cu fluxuri
mari de gaze va livra cantiti foarte mici de agent.
Umplerea cu agent inhalator neadecvat apare excepional i numai la va
porizoarele fr sisteme de umplere dedicate (cheie).
Contaminarea apare la utilizarea aceleiai sticle pentru umplerea unor
vaporizoare dedicate altui agent.
Scurgerile interne sunt dificil de detectat, chiar la aparatele moderne.
Pierderile de gaze de aproximativ 100ml/min din circuitul anestezic pot
duce la reduceri critice ale concentraiei anestezicelor volatile (risc de con
tientizare intraoperatorie), sau pot rezulta n amestecuri hipoxice. 123

17. Care sunt calitile unui vaporizor ideal?

a. Performan neafectat de variaiile fluxului de gaze proaspete, de vo
lumul agentului volatil, de temperatura i de presiunea mediului, de
pierderea de cldur prin vaporizare, de fluctuaiile presionale datorate
modului de ventilaie.
b. Rezisten sczut la flux
c. Greutate mic, s necesite volume mici de anestezic lichid.
d. Economie i siguran n utilizare cu necesitate de service minim s
nu accepte alt anestezic dect cel destinat.
e. S fie rezistent la coroziune i solveni.

18. Presiunea de injectare a lichidelor - presiunea aplicat asupra pistonu

lui unei seringi va depinde de diametrul intern al seringii. Spre exemplu,
o sering de 2ml are un diametru intern de 8mm i o suprafa de sec
iune de 0,00005m2. Presiunea dezvoltat prin mpingerea pistonului
(P = f/a) pentru o for a policelui de 25N va fi de 500kPa. Pentru o
sering de 2ml, P1 = 25N/0,00005 m2= 500 000Pa= 500kPa. Suprafaa
de seciune a unei seringi de 20ml = 2,5x0,0001m2. P2 = 25N/0,0001m2
= 100 000Pa = 100kPa. Este evident c presiunile dezvoltate n seringa
mai mic vor fi pentru acceai mpingere de cinci ori mai mari. Din acest
motiv se recomand la injectarea prin filtrele cateterelor peridurale s
se foloseasc seringi de 20ml, presiunea dezvoltat n seringile mici ris
cnd s distrug structura filtrelor dintre catetere i seringi, expunnd
n acest fel la contaminare.
Acelai principiu fizic st la baza recomandrilor pentru evitarea escarelor,
contactele eminenelor osoase cu suprafee reduse ca dimensiuni expunnd
esuturile moi la ischemie prin presiuni excesive.

Congres SRATI 2010

 Bibliografie

1. Aitkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J. Textbook of Anaesthesia, 5th ed, Churchill Livingstone/
Elsevier, Edinburgh, London, New York, 2007; Chapter 11: Basic physics for the Anaesthetist: 173-193
2. Al-Shaik B., Stacey S. Essentials of Anesthetic Equipment, Churchill Livingstone, London, Edinbourgh,
New York, 2nd ed 2002: 21
3. Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K., Clinical Anesthesia, Lippincott Williams & Wilkins, Philadel
phia, Baltimore, New York, 5th ed, 2006
4. Beatty PCW, Basic physical principles, in Foundations of Anesthesia, 2nd Ed, 2006, Mosby Elsevier,
Capter 11, Ed by Hemmings HC Jr, Hopkins PM, pg 137-142
5. Caplan RA, Vistica MF, Posner KL et al: Adverse anaesthetic outcomes arising from gas delivery
equipment: closed claims analysis, Anesthesiology 1997; 87: 741-8.
6. Cooper JB et al: Preventable anesthesia mishaps, Anesthesiology 1978; 49: 399-406
7. Copotoiu SM, Copotoiu Ruxandra, Vaporizoare n Actualiti n ATI, cursul FEEA 2006, seb red Copo
toiu SM, Azamfirei L, University Press Tg.Mure, 2006: 1111111
8. Cristea T. : Anestezie clinic, sub red Acalovschi I, Ed a 2-a, Clusium 2005: 303-308
124 9. Davis PD, Kenny GN: Basic Physics and Measurements in Anesthesia, 5th Ed, Butterworth / Heine
mann, Edinburgh, London, New York, 2002: 38-74; 115-125
10. Dorsch JA, Dorsch S: Understanding Anesthesia Equipment, Lippincott Willimas & Wilkins, Philadel
phia, Baltimore, New York, Ed 4, 1998
11. Drager Medizintechnik: Drager VaporR 2000, Anaesthetic vaporiser, Instructions for use
12. Duke JD: Anesthesia Secrets, Hanley / Belfus Inc., Philadelphia, 2nd Ed, 2000: 106-109
13. Eger EI, Eisenkraft JB, Weiskopf RB: The Pharmacology of Inhaled Anestetics, Dannemiller Memorial
Educational Foundation, 2002
14. Eisenkraft JB: Problems with Anesthesia Gas Delivery SNVSstems
15. Flanagan JC: The critical incident technique, PSNVSchol Bull 1954; 51: 327-358
16. Glidden R.S.: NMS Clinical Manuals, Anesthesiology, Lippincott Williams / Wilkins, Philadelphia, Balti
more, New York, 2003: 17-25
17. Miller D ed: Millers Anesthesia, Sixth Edition, Elsevier Churchill Livingstone, vol1, 2005
18. Power I, Kam P: Principles of Physiology for the Anesthetist, Arnold, London, New York, New Delhi,
2001
19. Stedmans medical distionary, 25th edition, Williams & Wilkins, Baltimore, Philadelphia, Hong-Kong,
1990: 843
20. Steele SM, Nielsen KC, Klein SM: Ambulatory Anesthesia Perioperative Analgesia, McGraw Hill, New
York, Chicago, San Francisco, 2005

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA