Biopsia, Punctia Evacuatoare, Toaleta Chirurgicala Primara

Stagiul 5.
Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

Staia 5.1
Biopsia cu lam circular (punch biopsy)
287
Staia 5.2
Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene
303
Staia 5.3
Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat
317
Staia 5.4
Hemostaza
323
Staia 5.5
Mearea i drenajul
339
Staia 5.6
Drenajul tubular
361
Fie de evaluare a performanelor studenilor
377
5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)

Gabriel - Vlad Necula, Nicolae Gheu
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate avantajele, dezavantajele, indicaiile i
contraindicaiile biopsiei incizionale cu lam circular. Studenii vor fi capabili s realizeze n mod
corect i n condiii de siguran biopsia incizional cu lam circular pe model porcin non-viu i vor
cunoate modul corect de completare a datelor de identificare ale produsului bioptic.
Generaliti
Termenul de biopsie provine din limba greac, bios nsemnnd via iar opsis reprezentnd
vedere, aspect. Biopsia reprezint prelevarea unui fragment de esut sau a unui organ n scopul
efecturii unui examen histologic, histochimic, genetic, microbiologic sau imunologic pentru
punerea n eviden a unor antigeni.1 n 1887 Eduard L. Keyes a aplicat pentru prima oar tehnica
biopsiei incizionale cu lam circular folosind preducele cutanate cu diametrul ntre 2 i 8mm.2
Preducelul este un instrument din metal, cu o lam ascuit la unul din capete, folosit pentru a croi
guri n diverse materiale. Preducelul adaptat pentru uz medical este prevzut cu o lam ascuit
circular din oel inoxidabil, ncastrat ntr-un mner nervurat ce uureaz manevrarea. n funcie de
diametrul lamei sunt 9 mrimi, marcate reliefat pe tij, variind de la 1,5-8 mm, uneori identificate
printr-un cod de culori specifice pentru fiecare dimensiune.3,4 Biopsia incizional cu lam circular
este indicat pentru uz dermatologic, ginecologic, cosmetic. Un tip particular de preducel este dotat
cu un piston i este folosit pentru zonele greu accesibile avnd o precizie mult mai mare care scade
nivelul de lezare a tegumentului. Prin apsarea pistonului lama perforeaz esutul iar dup prelevare
acelai piston detaeaz automat proba.
Definiie
Biopsia incizional cu lama circular reprezint prelevarea unui fragment de esut cilindric cu
ajutorul unui preducel care fie traverseaz direct esutul, fie intr prin piele printr-o incizie.4
Termenul consacrat din limba englez este de punch-biopsy i pentru uurin l vom folosi ca atare
n cursul acestui capitol.
Scop
Prelevarea parial sau total a unei formaiuni tegumentare n vederea stabilirii diagnosticului de
certitudine sau diferenial prin examene complementare.
Principii
Se recomand realizarea biopsiei incizionale cu lama circular sub anestezie local, mai ales pentru
leziunile care sunt profunde sau de dimensiuni mai mari.5 Principiile biopsiei excizionale cutanate i
a interveniilor de mic chirurgie se aplic i la punch-biopsy. Incizia se face innd cont de liniile de
minim tensiune pentru a produce o cicatrice estetic. Practic, pielea este ntins la 90 de grade
perpendicular pe liniile Langer, folosind mna non-dominant. Instrumentul pentru biopsie este
poziionat perpendicular pe suprafaa leziunii i este apsat discret spre leziune n timp ce este rotit
alternativ la stnga i la dreapta pentru a realiza incizia.
Ediia I
287
Varianta 1
ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
O astfel de biopsie va recolta un fragment tisular care include toate straturile pielii (derm, hipoderm
i poate ajunge chiar pn la fascie - de aici necesitatea anesteziei locale).6 Manevra chirurgical
poate produce hemoragie, motiv pentru care se recomand evaluarea pacienilor cu tulburri de
coagulare native sau induse terapeutic.
Indicaii
- Diagnosticul pozitiv i diferenial al formaiunilor cutanate (erupii cutanate), dac sunt
considerate mai multe etiologii.
- Evaluarea tumorilor cutanate extinse cnd se suspecteaz malignitatea sau pentru a confirma
tipul unei tumori maligne (carcinomul bazocelular, carcinomul scuamocelular, etc.) nainte de
a apela la o procedur chirurgical invaziv.
- Evaluarea eficienei terapiei locale sau sistemice prin biopsii repetate la pacienii aflai sub
tratament.7-9
Contraindicaii
- Reacii alergice n antecedente la anestezicul local, antiseptice, antibiotice topice sau la
benzile adezive. n acest caz trebuie luate n calcul alte opiuni de anestezie sau pansament.
- Formaiuni tumorale infectate care prin traumatismul manevrei de prelevare pot induce
diseminarea infeciei. Se temporizeaz biopsia pn la vindecarea infeciei.10
- Tumori suprajacente vaselor sau nervilor superficiali care ar putea fi lezai n cazul unei
manevre incorect efectuate. Se recomand biopsie incizional sub magnificaia lupelor
operatorii.11,12
Materiale necesare
Materialele necesare efecturii biopsiei sunt detaliate n fig. 5.1.2, de la stnga la dreapta i de jos n
sus: comprese, recipient / tvi renal, ac cu fir 3.0, recipient steril, pensa pentru material moale,
preducel mrimea 8, pensa Adson, portac, fiola cu anestezic local (xilin), foarfece, seringa i ace
sterile, marker steril.13
Incidente, accidente
- Datorit instrumentarului tietor, se pot produce accidente legate de manevrarea incorect i
lezarea operatorului sau a pacientului.
- Chiar cnd se efectueaz n ambulatoriu sau n cabinete de dermatologie, ncperea trebuie s
respecte normele unei sli de mici intervenii: calitatea luminii, asigurarea infrastructurii
pentru evitarea operaiunilor riscante, poziie confortabil att pentru pacient ct i pentru
medic.
- Pacientul n stare de anxietate / agitaie este predispus la pusee de hipertensiune arterial care
se pot complica prin sngerare, hematom, oc vagal, etc.
- ocul anafilactic la administrarea anestezicului - recomandm testarea intradermic la
anestezic (staia 2.3).
- Biopsie cu rezultat negativ prin prelevarea probei dintr-o arie neafectat. Recomandm
marcarea leziunii nainte de efectuarea tehnicii i consultarea cu medicul referent pentru
indicarea leziunii care are ansele cele mai mari s furnizeze un diagnostic pozitiv.
Complicaii i soluionarea lor
- Lezarea elementelor vasculare i nervoase situate sub fragmentul biopsiat. Hemostaza se va
efectua imediat aplicnd o compres n uoar apsare, 5-10 minute asupra plgii, sau prin
sutur n scop hemostatic. 14,15
Varianta 1
288
Ediia I

-
n cazul pacienilor cu trombocitopenii sau cei tratai cronic cu anticoagulante, este

recomandat aplicarea unor pansamente compresive peste zona unde a fost efectuat sutura
pentru a preveni eventualele hemoragii. n cazul n care manevrele de hemostaz amintite
sunt ineficiente, se recomand adresarea pacientului ctre secia de chirurgie care poate
soluiona problema.
Concluzii: executat corect i respectnd indicaiile, tehnica de biopsiere incizional cu lama

circular este sigur, simpl i uor de reprodus.
Legenda tabel:
Nr. etap
Denumire staie
Punctaj
studeni (S)
S1
1.
S2 S3
Denumire etap 1 punct

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.
Tehnica biopsiei incizionale cu lama circular (punch-biopsy), este prezentat n tabelul de mai jos.
Nr.
1.
5.1 Biopsia incizional cu lam circular
Pregtirea pacientului i obinerea consimmntului informat

1. Anamneza amnunit a pacientului - consemneaz episoade hemoragice, alergii la diferite
soluii anestezice sau materiale.
Atenie! Pacienii anticoagulai cu INR>2,5 reprezint o contraindicaie pentru efectuarea
biopsiei incizionale. Este indicat nlocuirea preoperatorie a medicaiei cu heparin cu greutate
molecular mic injectabil (HMMM) nainte de biopsiere.
2. Examenul clinic obiectiv pentru identificarea leziunii.
3. Descriem pacientului procedura, scopul, etapele i necesitatea acesteia, avantajele dar i
posibilele complicaii, reaciile adverse i riscurile.
4. Pacientul semneaz formularul de consimmnt informat.
Ediia I
289
Varianta 1

2.
Pregtirea echipei, instrumentarului i tegumentelor

1. Echipa se aeaz n poziia demonstrat n fig. 5.1.1, cu OPE i ASI fa n fa i INS de
partea minii dominante a OPE pentru uurina nmnrii instrumentelor.
Fig. 5.1.1. Poziia echipei la masa de lucru.

2. INS pregtete cmpul steril i kitul de biopsie. Poziionarea instrumentarului trebuie s fie
n ordinea folosirii ntr-o spaiere ergonomic (Fig. 5.1.2).
Fig. 5.1.2. Setul de instrumente folosit pe ntru punch-biopsy: de la stnga la dreapta i de jos n
sus: comprese, recipient / tvi, ac cu fir 3.0, recipient prob steril, pensa pentru material
moale, preducel mrimea 8, pens Adson, portac, fiol anestezic cu xilin, foarfece, sering i
ace sterile, marker steril.
3.ASI efectueaz curirea mecanic a tegumentelor, ndeprteaz pilozitatea cu ajutorul unui
aparat de ras. INS aplic betadin pe compresele de tifon din tav. ASI antiseptizeaz
tegumetul prin badijonare folosind comprese mbibate cu betadin (Fig. 5.1.3, 5.1.4).
Fig. 5.1.3. Pregtirea compreselor cu betadin pentru tegumente.
Varianta 1
290
Ediia I

Fig. 5.1.4. Antiseptizarea tegumentului n sens circular i centrifug.

4. OPE delimiteaz cu markerul suprafaa sau formaiunea ce urmeaz a fi biopsiat n situaia
n care prezint o vizibilitate redus sau este uor de confundat (Fig. 5.1.5).
Fig. 5.1.5. Desenul preoperator de form circular pentru formaiunile cutanate care se
biopsiaz n ntregime cele de dimensiuni mai mici dect diametrul preducelului. (1) Se
evideniaz formaiunea de biopsiat; (2) Se folosete markerul steril pentru a marca zona
respectiv; (3) Se ncercuiete zona din jurul formaiunii cu ajutorul markerului.
3.
Pregtirea cmpului operator i anestezia local

1. Se pregtete zona de biopsiat prin plasarea unui cmp steril (Fig. 5.1.6).
Fig. 5.1.6. Delimitarea cmpului operator prin plasarea unui cmp steril n jurul formaiunii de
biopsiat.
Ediia I
291
Varianta 1

2. Efectuarea anesteziei conform tehnicii prezentate la stagiul 2.4 (Fig. 5.1.7).
Fig. 5.1.7. Efectuarea anesteziei locale prin injectarea anestezicului circumferenial la 2-3 cm
de marginile aparente ale tumorii de biopsiat.
3. Fixarea tegumentelor: OPE ntinde tegumentul din jurul zonei unde se efectueaz biopsia
folosind indexul i policele de la mna nondominant perpendicular pe liniile de minim
tensiune (Langer) ale regiunii anatomice (Fig. 5.1.8, 5.1.9). Scopul este obinerea unui defect
postexcizional de form oval, mai uor de suturat. Forma oval se nchide uor prin sutur
asigurnd o afrontare mai eficient i o cicatrice estetic.
Fig. 5.1.8. Leziunea care urmeaz s fie biopsiat. Liniile punctate sunt liniile Langer de
minim tensiune.
Fig. 5.1.9. ntinderea tegumentului perpendicular pe liniile de minim tensiune (sugerate prin
liniile punctate din imagine). Leziunea este ntins prin fora aplicat tangenial tegumentului
cu ajutorul policelui i indexului minii non-dominante a OPE.
Varianta 1
292
Ediia I

4. INS nmneaz OPE preducelul mrimea 4/6/8 necesar biopsiei, n funcie de dimensiunea
leziunii de biopsiat i de cantitatea de esut necesar examenului anatomopatologic. OPE, cu
indexul i policele de la mna dominant, prinde preducelul de partea nervurat (striat) (Fig.
5.1.10).
Fig. 5.1.10. Priza preducelului ntre police i index, n mna dominant a OPE.
4.
Efectuarea inciziei cu lama circular punch-biopsy

1. OPE aplic lama cilindric perpendicular pe tegumentul fixat cu mna nondominant (Fig.
5.1.11).
Fig. 5.1.11. Poziionarea corect a preducelului pe formaiunea patologic i ntinderea

tegumentului perpendicular pe liniile de minim tensiune.
2. OPE aplic o uoar presiune asupra preducelului perpendicular pe tegument, efectund
micarea de rotaie index-police, pn cnd lama strpunge epidermul i dermul. (fig. 5.1.12).
Cteva precizri i detalii tehnice sunt necesare nainte de a aplica aceast tehnic la
pacieni: este normal ca n timpul biopsiei, dei sub anestezie local, pacientul s simt
presiune dar nu i durere. n timpul efecturii manevrei este indicat comunicarea cu
pacientul V simii bine? sau Ce simii acum? Oprim prelevarea i completm anestezia
dac pacientul acuz durere.
Ediia I
293
Varianta 1

Fig. 5.1.12. Preducelul este perpendicular pe zona de biopsiat, ntre police i index. (1) OPE
realizeaz o micare alternativ de rulare a mnerului, deci i a lamei, ntre degetele police i
index, concomitent cu o micare uoar de apsare. (2) Se remarc vizual (lama penetreaz
tegumentul), dar dup cteva cazuri operatorul recunoate senzaia depirii unei rezistene cu
lama i ptrunderea ntr-un esut cu rezisten minim (trecerea lamei de stratul dermic i
ptrunderea n esutul celular subcutanat). (3) n acest moment micrile se opresc, lama este n
ntregime n piele.
3. OPE ridic preducelul i se observ un fragment circular de esut separat de esutul din jur
care se retract datorit tensiunii elastice normale a pielii (Fig. 5.1.13). n practica obinuit
este posibil ca din plaga circular s apar sngerare care de obicei este uor de controlat prin
pansament compresiv timp de 5 minute. Dac sngerarea persist dup aceast perioad, n
funcie de nivelul sngerrii, se trateaz prin electrocoagulare (n cazul unei surse evidente de
sngerare) sau plasarea unui fir de sutur n X n cazul sngerrii dermice (vezi tehnica mai
jos - Fig. 5.1.26.).
Fig. 5.1.13. Fragmentul secionat circular, ataat nc de piesa anatomic prin baza de
implantare.
4. ASI efectueaz hemostaz temporar (mecanic) aplicnd presiune cu ajutorul compreselor

sterile pe zona hemoragic. Dac hemoragia continu, se repet compresiunea.
Varianta 1
294
Ediia I

5.
Excizia probei i hemostaza temporar

1. OPE susine cu mna nondominant zona subdermic a fragmentului de esut cu pensa
Adson fr, s aplice o for care s comprime esutul (fig. 5.1.14).
Fig. 5.1.14. Manipularea corect a probei. OPE susine fragmentul secionat prin prindere
delicat i ridicare cu pensa Adson, fr s l striveasc.
2. Cu mna dominant se introduce foarfecele sub pensa ce conine proba, meninnd partea
tietoare a foarfecelui ct mai aproape de baza de implantare a pediculului (fig. 5.1.15).
Fig. 5.1.15. Poziionarea corect a foarfecelui la baza de implantare a probei, cu braele

foarfecelui ntredeschise, sprijinite delicat pe tegument.
3. OPE secioneaz pediculul printr-o micare unic fr a modifica poziia foarfecelui (se
recomand folosirea vrfului foarfecelui pentru o mai bun precizie). Nota bene: foarfecele
care nu este de calitate poate strivi proba i predispune la rezultate incorecte, de aceea unii
autori recomand secionarea cu lama de bisturiu care nu produce strivire ci o seciune net a
pediculului. (Fig. 5.1.16).
Fig. 5.1.16. Secionarea corect a fragmentului de esut, printr-o micare de nchidere a braelor
foarfecelui razant la tegumente.
Ediia I
295
Varianta 1

4. ASI aplic o compres n scop hemostatic pe plaga postexcizional ct timp OPE se ocup
de timpul urmtor. Dac hemoragia persist, se poate aplica hemostaza definitiv folosind
electrocauterul sau ligatura vaselor (vezi stagiul 5.4).16
6.
Colectarea biopsiei i etichetarea recipientului

1. INS pregtete recipientul n care se introduce proba, cu o cantitate optim de fixator
(formaldehid) suficient pentru a ngloba n totalitate esutul excizat - raportul minim
acceptat volum lichid: volum pies este de 20:1.
2. ASI completeaz pe recipient datele de identificare ale produsului bioptic: datele de
identificare ale pacientului (nume, prenume, CNP / numr unic de identificare al pacientului /
nr. foaie de observaie, data, diagnostic, tipul materialului bioptic), investigaia solicitat i va
ataa buletinul ce conine datele necesare (Anexa 1): numele i prenumele pacientului, CNP /
Nr. FO, vrsta, data, numrul probei, zona anatomic, organ, prob, descrierea probei plus
desen / poz, alte date relevante (antecedente, tratamente etc.), examenul solicitat, semntur
medic i paraf (Fig. 5.1.17).
Fig. 5.1.17. Datele de identificare ale produsului bioptic notate pe recipient.

3. ASI susine recipientul ntr-o manier ce permite OPE accesul pentru a introduce proba (Fig.
5.1.18).
4. OPE poziioneaz cu pensa proba deasupra recipientului i deschide braele pensei
favoriznd cderea probei n recipient (Fig. 5.1.18). 17-19
Fig. 5.1.18. Plasarea probei n recipientul steril.
Varianta 1
296
Ediia I

Nota bene. Este interzis:

a. ncercarea de detaare a probei din pens prin efectuarea unei micri brute; o astfel de
manevr poate determina pierderea sau deteriorarea probei.
b. presarea probei de pereii recipientului n ncercarea detarii de pens, deoarece proba
va fi deteriorat prin strivire.
7.
Sutura defectului postexcizional

1. INS nmneaz operatorului instrumentele pentru efectuarea suturii. Defectul este ovalar
datorit retraciei tegumentelor dup liniile de minim tensiune demonstrate n figura 5.1.19
.
Fig. 5.1.19. Aspectul ovalar al defectului postexcizional, cu diametrul mare paralel cu liniile de
minim tensiune.
2. OPE efectueaz nchiderea defectului folosind sutura n X care are i rol hemostatic.
Sutura ncepe din partea opus operatorului. Se ptrunde cu acul toat grosimea pielii i se
extrage n punctul diametral opus, reproducnd micarea invers, din profunzime spre exterior
(Fig. 5.1.20, 5.1.21.).
Fig. 5.1.20. Sutura se ncepe din partea opus operatorului (dreapta sus). Acul ptrunde prin
grosimea pielii din exterior spre interior
Ediia I
297
Varianta 1

Fig. 5.1.21. Trecerea firului din profunzimea plgii spre exterior i exteriorizarea acului n
marginea dinspre OPE.
3. Acul este reintrodus n grosimea pielii n dreapta jos i se repet pasajul firului din
profunzime spre exterior n colul din stnga sus. n acest moment, n interiorul plgii, firele se
intersecteaz formnd un aspect de litera X (Fig. 5.1.22, 5.1.23, 5.1.24).
Fig. 5.1.22. Completarea suturii prin reproducerea literei X prin pasaje similare n punctele
dreapta jos i stnga sus.
Fig. 5.1.23. Aspectul literei X realizat dup pasajul n cele 4 puncte.
Varianta 1
298
Ediia I

Fig. 5.1.24. n profunzimea plgii aspectul n X al firului dup pasajul prin esut.
4. Firele sunt tensionate pentru realizarea afrontrii marginilor plgii (Fig. 5.1.25). OPE
realizeaz 3 noduri pe portac apoi tracioneaz firele iar ASI secioneaz capetele rezultate, la 5
mm de nod (Fig. 5.1.26). n funcie de localizare, firele de sutur vor fi ndeprtate dup 1-2
sptmni de la intervenie.
Fig. 5.1.25. Tensionarea firelor cu ajutorul portacului pentru afrontarea marginilor plgii.
Fig. 5.1.26. Finalizarea suturii dup realizarea a trei noduri ptrate pe portac.
n cazul pacienilor cu trombocitopenii sau cei tratai cronic cu anticoagulante, este
recomandat aplicarea de pansament compresiv peste zona unde a fost efectuat sutura, pentru
a preveni hemoragia. Dup 24 de ore, pansamentul compresiv poate fi nlturat de ctre pacient
i nlocuit cu un pansament obinuit.20-23
Ediia I
299
Varianta 1

8.
Completarea buletinului de nsoire a materialului bioptic. Anexa 1

1.Date de identificare ale pacientului.
2.Date despre boal i tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluie, diagnostic
cert / observaie.
3.Date despre proba bioptic i examenele solicitate: localizare, organ, descriere macroscopic,
metoda de prelevare, data recoltrii, teste diagnostice.
4.Date despre medic: semntura i parafa.
9.
Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).

1.Pansamentul plgii.
2.Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii.
3.Transportul pacientului din sala de operaie.
4.Reorganizarea locului de munc.
ANEXA 1: Buletinul de nsoire a materialului bioptic.

Ataai acest document, completat integral, probelor biologice pe care le trimitei la laborator!
BULETIN DE NSOIRE A PROBEI BIOLOGICE
Nr.
1
Nume complet pacient
CNP
Nr. fi observaie/numr unic de

nregistrare
Diagnostic prezumptiv
Alte date relevante (antecedente, operaii,

tratamente)
Descrierea operaiei efectuate pentru
prelevarea materialului bioptic (nr.
protocol operator)
Descrierea probei (tip de produs patologic)
Zona anatomic / Organ
Desen ncercuii zona de recoltare
5
6
Varianta 1
300
Ediia I

13
Data i ora recoltrii

Marcaje de identificare a piesei bioptice
Modificrile piesei bioptice (conservare,
fixare)
Examene solicitate
14
Semntura i parafa
10
11
12
Bibliografie:
1. Rusu V. Dicionar medical. Ediia a IV-a revzut. Bucureti. Editura Medical. 2010
2. Parish LC. Historical aspects of cutaneous surgery. Wheeland Cutaneous Surgery, 1st
Edition; 1994;3-11.
3. http://www.vetlab.com/Biopunch.htm
4. Paver RD. Practical procedures in dermatology. Austr Fam Physician. 1990;19:699701.
5. Swanson NA. Lee KK, Gorman A. Lee HN. Biopsy techniques. Diagnosis of melanoma.
Dermatol Clin. 2002;20(4):677680
6. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ. Phillips LG; Langer's lines: to use or not to use. Plast Reconstr
Surg. 1999 Jul.104(1):208-14.
7. Fitzpatrick TB, Bernhard JD. The structure of skin lesions and fundamental of diagnosis.
In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedburg IM, Austen KF, editors. Dermatology in
General Medicine. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1987. p. 47. In. eds.
8. Pinkus H. Skin biopsy: a field of interaction between clinician and pathologist. Cutis.
1977;20:60914.
9. Jones TP. Boiko PE, Piepkorn MW; Skin biopsy indications in primary care practice: a
population-based study. J Am Board Fam Pract. 1996 Nov-Dec;9(6):397-404.
10. Pariser RJ. Skin biopsy: lesion selection and optimal technique. Mod Med. 1989;57:82-90.
11. Su SY, Giorlando F, Ek EW, et al. Incomplete excision of basal cell carcinoma: a
prospective trial. Plast Reconstr Surg. 2007 Oct;120(5):1240-8.
12. Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Infection and allergy incidence in ambulatory
surgery patients using white petrolatum vs bacitracin ointment. A randomized controlled
trial. JAMA. 1996;276(12):972977.
13. Tran KT, Wright NA, Cockerell CJ. Biopsy of the pigmented lesionwhen and how. J Am
Acad Dermatol. 2008;59(5):852871.
14. Dinehart SM, Hanke CW. Geronemus RG. Dermatologic Surgery for Medical Students.
Schaumburg: Association of Academic Dermatologic Surgeons; 1993.
15. Telfer NR. Moy RL. Wound care after office procedures. J Dermatol Surg Oncol.
1993;19:72231.
16. .http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1105849
17. American Cancer Society. (2010, March 24). Testing Biopsy and Cytology Specimens for
Cancer. Atlanta, GA: American Cancer Society.
18. Fischbach F. & Dunning MB. (2009). Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. (8th
Edition). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins.
19. Vogel WH. Diagnostic evaluation, classification and staging. Yarbro. CH. Wujcki D. &
Holmes Gobel B. (eds.). (2011). Cancer Nursing: Principles and Practice. (7th Edition).
Sudbury. MA: Jones and Bartlett. 8: pp. 166-197
20. Christenson LJ. Phillips PK. Weaver AL. Otley CC: Primary closure vs second-intention
treatment of skin punch biopsy sites: a randomized trial. Arch Dermatol 2005;141:10931099.
Ediia I
301
Varianta 1

21. Zuber TJ, DeWitt DE. The fusiform excision. Am Fam Physician. 1994;49:371-376.
22. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing technique. J Dermatol
Surg Oncol. 1992;18:78595
23. Lo SJ. Khoo C: Improving the cosmetic acceptability of punch biopsies: a simple method
to reduce dog-ear formation. Plast Reconstr Surg 2006; 118:295-296.
Varianta 1
302
Ediia I

5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene

Atena Florina Tripa, Gabriel-Vlad Necula, Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate avantajele, dezavantajele, indicaiile i
contraindicaiile puncia evacuatoare pentru coleciile lichidiene. Studenii vor fi capabili s realizeze
n condiii de siguran tehnica punciei evacuatoare pe modelul propus i vor cunoate modul corect
de completare a datelor de identificare ale pacientului i ale produsului biologic prelevat.
Generaliti
Pentru prima dat, n timpul lui Hippocrate, drenajul a fost utilizat n tratamentul empiemelor, pentru
evacuarea coleciilor purulente. n 1898, Keaton descrie drenajul aspirativ, utiliznd o sering cu ac.
Definiie
Puncia evacuatoare este gestul chirurgical de drenaj activ al unei colecii lichidiene prin aspiraia cu
ajutorul unui ac montat la un dispoziiv care produce o presiune negativ (sering sau aspirator).
Coleciile sunt superficiale (subcutanate) sau situate profunde (intratoracic, intraabdominal), n
caviti naturale sau neoformate ale organismului, aprute spontan, posttraumatic sau iatrogen.
Aspiraia permite identificarea coninutului cavitii, ndeprtarea parial sau total, reglarea
presiunilor intracavitare i prevenirea complicaiilor datorate coleciilor lichidiene.1
Scop
Diagnostic:
- Se evalueaz aspectul macroscopic, culoarea, consistena, mirosul, cantitatea. Se trimite la
laborator n vederea examenelor de citologie, biochimie i / sau microbiologie. Pentru
identificarea microorganismelor aerobe i anaerobe, se recolteaz minim 10 mL, iar pentru
izolare viral, se pot trimite 3 mL de lichid ntr-un flacon steril cu capac filetat (ex:
urocultor).
- n cazul n care se suspecteaz tuberculoz sau infecii fungice, sunt necesare volume mai
mari.
- Pentru cultivarea germenilor anaerobi, lichidul recoltat trebuie s fie transportat n laborator
n maxim 30 minute, fr a folosi recipiente speciale i far refrigerare. Nu se recolteaza
lichide de puncie sau aspiraie pe tampoane, vacutainere de biochimie sau hematologie.
Terapeutic:
- evacuarea coleciilor lichidiene (seroame, hematoame, revrsate lichidiene pericardice,
pleurale, ascit, care acumulate n cantitate mare pot induce complicaii)
- introducerea de soluii active n cavitile restante - lavajul cavitii restante cu ser fiziologic,
soluii antiseptice sau antibiotice, chimioterapice, hemostatice.2
Indicaii
- evacuarea, caracterizarea i identificarea coleciei lichidiene (din punct de vedere citologic,
microbiologic i a compoziiei chimice) pentru a elucida etiologia;
- evitarea acumulrii excesive a coleciei de fluide n caviti naturale sau neoformate;
Ediia I
303
Varianta 1

-
lavajul cu ser fiziologic, soluii antiseptice sau antibiotice;

favorizarea obliterrii cavitii restante dup evacuarea coleciei.1
Contraindicaii
Contraindicaii relative
- pacieni cu trombocitopenii sau tratai cronic cu anticoagulante;
- pacieni cu afeciuni dermatologice infecioase adiacente (abces, celulit, infecii cu virus
varicela-zoster), care pot fi diseminate n momentul realizrii punciei.
Contraindicaii absolute:
- refuzul pacientului.
Materiale necesare:
Materialele necesare sunt detaliate n Fig. 5.2.2. de la stnga la dreapta i de jos n sus: marker
chirurgical, sering de 50mL, 2 seringi de 10mL, ac 18G, balon, bisturiu, minge de tenis de cmp,
recipient steril cu capac filetat (urocultor), robinet cu 3 ci (denumite conventional A-aspiration, Bbathe, C-collection), 2 recipiente, primul cu lichid pentru lavaj (n scop didactic cu culoare albastr)
i al doilea colecia lichidiana (culoare roie). Robinetul cu 3 ci (Fig 5.2.4) este un port de conectare
de unic folosina, steril i non-pirogenic ce se adapteaz ntre ac i seringile pentru aspiratie i
pentru lavaj. Folosirea robinetului se face respectnd sensul sgeilor care indic direcia de curgere. 2
Incidente, accidente, complicaii
- Datorit instrumentarului neptor, se pot produce accidente legate de manevrarea incorect
i lezarea operatorului sau a pacientului.
- ncperea n care se realizeaz puncia trebuie s respecte normele unei sli de mici
intervenii: calitatea luminii, asigurarea infrastructurii pentru evitarea operaiunilor riscante,
poziia confortabil att pentru pacient ct i pentru medic, trusa de prim-ajutor pentru
rezolvarea complicaiilor.
- Pacientul anxios sau agitat este predispus la pusee de hipertensiune arterial care se pot
complica prin sngerare, hematom, oc vagal, sincop.
- ocul anafilactic sau reacii de hipersensibilitate (alergii) cauzate de administrarea soluiei de
lavaj, soluiei antibiotice sau contactul cu mnuile din latex - recomandm testarea
intradermic la antibiotic i o anamneza atent a pacientului.
- Montarea defectuoas a robinetului, a seringilor i a acului la cile robinetului.
- Blocarea robinetului cu secreii vscoase.
- Ieirea accidental a acului din cavitatea care conine colecie lichidian.
- Lezarea vaselor sanguine sau a nervilor din vecintatea coleciilor, cu diseminarea coleciei n
esuturile adiacente.
- Crearea de hematoame sau de seroame.
- Infectarea secundar, exogen a cavitii prin contaminare.
- Fistulizarea i abcese reziduale n caviti, ca urmare a aspiraiei i lavajului ineficient.3
Concluzii
Executat corect i respectnd indicaiile, tehnica de aspiratie a coleciilor lichidiene este sigur,
simpl i uor de reprodus.
Tehnica aspiraiei coleciei lichidiene pe modelul de lucru folosind robinetul cu 3 ci, identificarea
probei biologice, depozitarea n recipient i trimiterea la laborator sunt prezentate n tabelul urmtor.
Varianta 1
304
Ediia I

Legend tabel:
Nr. etap
Denumire staie
Punctaj
studeni
S1
1.
S2
S3

Pasul 1 1 punct
Pasul 2 1 punct
Pasul 3 1 punct
Pasul 4 1 punct
Nr. 5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene

1.
Pregtirea echipei i a instrumentarului

1. Echipa se aaz n poziia demonstrat n Fig. 5.2.1, cu OPE i ASI fa n fa i INS de
partea minii dominante a OPE pentru uurina nmnrii instrumentelor.
Ediia I
305
Varianta 1

2. INS pregtete cmpul steril i kitul de aspiratie i lavaj. Poziionarea instrumentarului
trebuie s fie n ordinea folosirii, ntr-o spaiere ergonomic (Fig. 5.2.2).
Fig. 5.2.2. Setul de instrumente folosit pentru aspiratie i lavaj: de la stnga la dreapta i de jos
n sus: marker chirurgical, sering de 50 mL, 2 seringi de 10 mL, ac 18G, balon, bisturiu,
minge de tenis de cmp, recipient steril cu capac filetat (urocultor), robinet cu 3 ci (denumite
convenional A-aspiration, B-bathe, respectiv C-collection), 2 recipiente, primul cu lichid
pentru lavaj (n scop didactic de culoare albastr) i al doilea reprezint colecia lichidian (de
culoare roie).
3. Pregtirea modelului de lucru pe minge de tenis de cmp (Fig. 5.2.3, 5.2.4).
Fig. 5.2.3. Marcarea inciziei mingii de tenis prin trasarea unui semicerc cu markerul.
Fig. 5.2.4. OPE practic incizia cu bisturiul pe linia marcat a mingii de tenis.
Varianta 1
306
Ediia I

4. Stabilirea celor 3 ci ale robinetului A, B, C (Fig. 5.2.5 5.2.8).
Fig. 5.2.5. Robinetul cu 3 ci, calea A i B sunt pentru adaptarea seringilor prin introducerea
ferm, iar calea C este pentru montarea acului prin infiletare, ac pe care l introducem n
colecia lichidian. Sgeile robinetului indic direcia de curgere. Cile A i B pot fi folosite
deopotriv pentru aspirare i pentru injectare, concomitent sau separat.
Fig. 5.2.6. Robinetul cu 3 ci se afl n poziia pentru circulaia lichidelor pe direcia A-C,
sgeata roie indicnd sensul de curgere ntre colecie i sering. Sunt posibile att injectarea,
ct i aspirarea.
Fig. 5.2.7. Robinetul cu 3 ci se afl n poziia pentru lavajul cavitii coleciei lichidiene,
sgeata roie indicnd sensul de curgere ntre colecie i portul B.
Ediia I
307
Varianta 1

Fig. 5.2.8. Robinetul cu 3 ci se afl n poziia n care accesul la cavitatea ce conine colecia
lichidian este blocat. Sensul de curgere este, n acest caz, ntre sering pentru aspiraie i cea
pentru lavaj. Este o opiune valabil pentru descrcarea unei seringi fr a o detaa.
2.
Pregtirea modelului de lucru

1. INS i ofer lui OPE materialele necesare prezentate n figura 5.2.2. Folosind mna
dominant, OPE menine gtul balonului, iar cu mna non-dominant introduce seringa de
50mL n balon, plin cu lichidul rosu i apas pistonul seringii (Fig. 5.2.9). OPE repet acest
pas pn cnd n interiorul balonului vor fi 100 mL de lichid rou. Se menine gtul balonului
nchis ferm pentru a nu elibera lichidul aflat sub presiune n interiorul balonului.
Fig. 5.2.9. Folosind pensa index-police a minii stngi, OPE menine ferm gtul balonului pe
seringa de 50mL cu colecie lichidian roie i apas pistonul seringii. Se repet acest pas pn
cnd n interiorul balonului vor fi 100 mL de lichid rou.
2. OPE menine ferm gtul balonului, fr s l elibereze i nnoad etan balonul (Fig. 5.2.10).
Fig. 5.2.10. OPE nnoad etan gtul balonului, fr a elibera lichidul din interiorul balonului.
Varianta 1
308
Ediia I

3. OPE introduce balonul cu 100 mL de colecie lichidian roie n interiorul mingii, prin fanta
incizat n prealabil (Fig. 5.2.11).
Fig. 5.2.11. ASI i nmneaz lui OPE mingea de tenis marcat i incizat n prealabil, iar OPE
introduce balonul n interiorul mingii, cu evitarea spargerii acestuia.
4. OPE verific aspectul final al mingii (Fig. 5.2.12).
Fig.5.2.12. Aspectul final al mingii dup introducerea balonului cu lichid. Balonul umplut cu
100 mL de colecie lichidian roie trebuie s ocupe toat cavitatea mingii de tenis.
3.
Montarea ansamblului format din robinet cu 3 ci, seringi de 10 mL, ac i puncionarea

coleciei lichidiene
1. OPE blocheaz robinetul cu meninerea deschis a cii A i C (Fig. 5.2.13).
Fig. 5.2.13. OPE pregtete robinetului cu 3 ci pentru a punciona colecia lichidian i pentru
a aspira cu seringa 10 mL. Pentru aceast poziie, sensul de curgere se afl ntre A i C, sens
indicat cu sgeata bidirecional (vezi i la Fig. 5.2.6).
Ediia I
309
Varianta 1

2. Montarea acului pentru puncionarea coleciei lichidiene (Fig. 5.2.14, 5.2.15).
Fig. 5.2.14. OPE nfileteaz acul 18G printr-o micare de rotaie realizat cu indexul i cu
policele minii dominante. La acest pas, nu se detaeaz protecia care acoper acul.
Fig. 5.2.15 OPE continu nfiletarea acului 18G printr-o micare de rotaie realizat cu indexul
i cu policele minii dominante, pn la oprirea acului. La acest pas, nu se detaeaz protecia
care acoper acul.
3. OPE conecteaz seringa steril pentru aspiraie la calea A i seringa pentru lavaj la calea B
(Fig. 5.2.16 5.2.18).
Fig 5.2.16. OPE conecteaz seringa steril pentru aspiraie la calea A.
Varianta 1
310
Ediia I

Fig 5.2.17. OPE conecteaz seringa steril pentru lavaj, ce conine 10mL de ser fiziologic.
Fig 5.2.18. OPE conecteaz seringa steril pentru lavaj, ce conine 10 mL de substan activ
antibiotic, hemostatic (n scop didactic, de culoare albastr).
4. OPE puncioneaza colecia lichidian intrnd cu acul de 18 G perpendicular pe punctul
marcat (Fig. 5.2.19).
Fig 5.2.19. OPE menine ferm n mna non-dominant mingea de tenis ce conine balonul
umplut cu colecia lichidian. Cu mna dominant, OPE introduce acul prin punctul marcat pe
minge pn n colecia lichidian.
Ediia I
311
Varianta 1

4.
Aspiraia i lavajul coleciei lichidiene

1. OPE aspir 10 mL folosind seringa steril conectat la calea A (Fig. 5.2.20).
Fig. 5.2.20. ASI menine ferm mingea de tenis, iar OPE fixeaz acul cu mna non-dominant
pentru a evita ieirea sau ptrunderea n profunzime a acului. Cu mna dominant, OPE retrage
pistonul seringii pentru aspiraie, montat la calea A, astfel aspirnd colecia lichidian roie din
interiorul balonului. Sensul de curgere este de la calea C la A, indicat de ctre sgeata roie.
2. OPE blocheaz robinetul pentru a efectua lavajul prin nchiderea cii A i prin meninerea
deschisa a cilor B i C (Fig. 5.2.21, 5.2.22).
Fig. 5.2.21. OPE rotete piesa robinetului cu 90 de grade n sensul acelor de ceasornic pentru a
nchide calea A i a menine deschise cile B i C.
Fig. 5.2.22. OPE ndeprteaz seringa cu colecia lichidian conectat la calea A. Colecia
aspirat n aceast sering va fi depus n recipientul steril cu capac pentru a fi trimis la
laborator.
Varianta 1
312
Ediia I

3. OPE efectueaz lavajul cavitii coleciei lichidiene aspirate (Fig. 5.2.23, 5.2.24).
Fig 5.2.23. OPE fixeaz acul cu mna non-dominant, iar cu mna dominant apas pistonul
seringii cu antibiotic pn la introducerea complet a acestuia. Sensul de curgere este de la
calea B la C, indicat prin sgeata albastr.
Fig 5.2.24. OPE fixeaz acul cu mna non-dominant, iar cu mna dominant introduce
seringa pentru aspiraie. OPE rotete robinetul, cu 90 de grade n sensul invers al acelor de
ceasornic, pentru a nchide calea B i a menine deschise cile A i C.
4. OPE aspir lichidul de lavaj din cavitatea coleciei lichidiene (Fig. 5.2.25). Calea B nchis,
A i C deschise
Fig. 5.2.25. OPE fixeaz acul cu mna non-dominant, iar cu cea dominant retrage pistonul
seringii i aspir lichidul de lavaj din cavitatea coleciei.
Ediia I
313
Varianta 1

5.
Pregtirea i etichetarea recipientului

1. ASI prezint recipientul steril deschis (Fig. 5.2.26).
Fig. 5.2.26. OPE pregtete seringa cu lichidul de aspiraie prezentat la fig. 5.2.22. ASI
deschide capacul recipientului steril i l prezint lui OPE. ASI aaz capacul cu faa extern pe
mas pentru a evita contaminarea interiorului capacului.
2. OPE evacueaz coninutul seringii de aspiraie n recipientul steril (Fig. 5.2.27, 5.2.28).
Fig. 5.2.27. Cu mna dominant, OPE introduce cei 10mL de lichid de aspiraie din sering n
interiorul recipientului, fr a atinge pereii acestuia.
Fig. 5.2.28. Aspectul final al recipientului steril ce conine 10mL din colecia lichidian
aspirat.
Varianta 1
314
Ediia I

3. ASI completeaz pe recipient datele de identificare ale coleciei lichidiene: datele de
identificare ale pacientului [Nume, prenume, CNP / Numr unic de identificare al pacientului /
nr. foaie de observaie (FO), data, diagnostic, tipul coleciei], investigaiile solicitate. OPE va
ataa buletinul ce conine datele necesare (Anexa 1): numele i prenumele pacientului, CNP /
Nr. FO, vrsta, data, numrul probei, zona anatomic, prob, descrierea probei plus desen /
poz, alte date relevante (antecedente, tratamente etc.), examenul solicitat, semntur medic i
paraf. (Fig. 5.2.29)
Fig 5.2.29. Datele de identificare ale coleciei lichidiene i ale pacientului, notate pe recipient.
4. ASI trimite recipientul la laborator nsoit de buletinul ataat (Anexa 1).
6.
Completarea buletinului de nsoire a materialului biologic. Anexa 1.

1. Date de identificare ale pacientului.
2. Date despre boal i tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluie, diagnostic
cert/observaie.
3. Date despre colecia lichidian i examenele solicitate: localizare, descriere macroscopic,
data recoltrii, teste diagnostice.
4. Date despre medic: semntura i parafa.
7.
Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).

1. Pansamentul plgii.
2. Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii.
3. Transportul pacientului din sala de operaie.
4. Reorganizarea locului de munc.
ANEXA 1: Buletinul de nsoire a materialului biologic.

Ataai acest document, completat integral, probelor biologice pe care le trimitei la laborator!
Nr.
1.
BULETIN DE NSOIRE A PROBEI BIOLOGICE

Nume complet pacient
2.
CNP
3.
Nr. fi observaie/numr unic de nregistrare
4.
Diagnostic prezumptiv
5.
Alte date relevante (antecedente, operaii, tratamente)
Ediia I
315
Varianta 1

7.
Descrierea operaiei efectuate pentru prelevarea lichidului (nr.

protocol operator)
Descrierea probei (tip de produs patologic)
8.
Zona anatomic
9.
Desen ncercuii zona de recoltare
10.
Data i ora recoltrii
11.
Marcaje de identificare a punciei
12.
Examene solicitate
13.
Semntura i parafa
6.
Bibliografie:
1. Demiraran Y, Yucel I, Erdogmus B, Subcutaneous effusion resulting from an epidural
catheter fragment. Br J Anaesth 2006; 96:5089.
2. Gauderer MWL, A simple technique to enhance the safety of abscess aspirations Journal of
Pediatric Surgery Volume 45, Issue 2, February 2010, Pages 457458
3. Wallace MJ, Chin KW, Fletcher TB, Bakal CW, Cardella JF, Grassi CJ, Grizzard JD, Kaye
AD, Kushner DC, Larson PA, Liebscher LA, Luers PR, Mauro MA, and Kundu S, Quality
Improvement Guidelines for Percutaneous Drainage/Aspiration of Abscess and Fluid
Collections
Varianta 1
316
Ediia I

5.3 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat

Mihaela Perea
Infeciile localizate la nivelul pielii i esutului celular subcutanat sunt frecvente i reprezint o
urgen chirurgical. Abcesul poate fi localizat oriunde pe suprafaa corpului, fiind mai des ntlnit la
nivelul axilei, membre, fese.
Ce este un abces?
Abcesul este o colecie purulent localizat, bine delimitat de esuturile vecine. Are o zon central
fluctuent cu tegumente vecine inflamate, calde de culoare roie.
Cauzele apariiei unui abces:
- existena unei soluii de continuitate
- suprainfectarea unei formaiuni chistice
- maladiile asociate de tipul diabetului sau a altor boli care determin scderea imunitii
favorizeaz apariia infeciilor
Diagnosticul, de cele mai multe ori, se stabilete clinic.
Simptomatologie:
- prezena unei zone de culoare roie, dureroas spontan i la palpare, relativ bine delimitat
- cldur local
- edem perilezional
- fluctuen la palpare
- uneori i semne generale de tip febr, frisoane, alterarea strii generale.
Cnd diagnosticul clinic este nesigur se poate tenta puncionarea leziunii.
Paraclinic:
- ecografia confirm diagnosticul
- se stabilesc dimensiunile leziunii
- se precizeaz localizarea i profunzimea
Localizare:
- oriunde pe suprafaa corpului
Tratament:
- incizie
- drenaj
Indicaia de incizie i drenaj este stabilit atunci cnd leziunea are un diametru de peste 5 cm. Atunci
cnd dimensiunile leziunii sunt foarte mari intervenia chirurgical se va face sub anestezie general.
Ediia I
317
Varianta 1

Intervenia chirurgical trebuie precedat i urmat de tratament antibiotic. Incizia unui abces are
scopul de a evacua coninutul acestuia i de a a sigura drenajul cavitii restante.
Pregtirea pacientului n vederea operaiei:
- o scurt anamnez
- precizarea contextului n care a aprut leziunea
- precizarea duratei de evoluie a leziunii
- modul i momentul de debut al simptomatologiei generale (febr, frisoane)
- evaluarea simptomatologiei locale
- decelarea eventualelor tare asociate
- identificarea unor tratamente cronice (citostatice, ...)
- declararea unor alergii la medicamente
Pacientul va fi informat despre diagnosticul su i va primi detalii n ceea ce privete tratamentul. I
se vor aduce la cunotin etapele interveniei chirurgicale: pregtirea preoperatorie, anestezia,
incizia, ngrijirea postoperatorie.
Pregtirea preoperatorie va consta n:
-
toaleta pacientului cu ap i spun

ndeprtarea pilozitii din zona de operat, dac aceasta exist
poziionarea pacientului pe masa de operaie astfel nct s se obin o expunere ct mai bun a zonei de operat
badijonarea cu o soluie antiseptic (betadin) a zonei de operat
pregtirea cmpului operator prin amplasarea cmpurilor sterile
Instrumentar i materiale necesare:

- masc
- bonet
- mnui sterile
- cmpuri i comprese sterile
- sering i anestezic
- bisturiu
- chiuret
- irigator cu pomp
- tvi renal
- pens
- foarfece
- porttampon steril pentru recoltare de secreii din plag n vederea obinerii examenului bacteriologic
(antibiogramei) i stabilirii antibioterapiei.
Chirurgul, avnd masc i bonet, eventual ochelari de protecie, i va spla minile i se va mbrca
cu halat steril sau numai cu mnui sterile (dup caz).
Pacientul va fi informat cu privire la anestezie, la senzaiile pe care le va avea pe parcursul
interveniei, astfel nct eventualele emoii s fie ndeprtate. Anestezia (vezi capitolul rezervat
acestui subiect). Dup instalarea anesteziei se va practica:
- incizia abcesului (dup o eventual repetare a badijonrii cu betadin). Atunci cnd leziunea
are dimensiuni mari i putem presupune c acesta conine o cantitate relativ mare de secreie
purulent, trebuie pregtit o tvi renal n care se va colecta ntregul coninut al abcesului,
evitndu-se astfel contaminarea tuturor cmpurilor.
- incizia va fi plasat n zona de maxim fluctuen, n axul lung al coleciei
- se exteriorizeaze coninutul purulent, exprimndu-se, apoi, cu ajutorul unor comprese,
secreiile restante.
- incizia trebuie s fie suficient de mare, astfel nct s se evite nchiderea spontan
Varianta 1
318
Ediia I

-
se va recolta secreie din plag

se evacueaz coninutul abcesului
pentru a evacua toate secreiile restante se va exprima coninutul rezidual, apsnd esuturile
vecine
cu o chiuret se poate completa evacuarea reziduurilor
se va realiza lavaj abundent cu ap oxiget i betadin, urmat de lavaj cu ser
procedeul anterior va fi repetat pn cnd avem certitudinea c n cavitatea restant nu mai
exist nici un fel de secreie i c aceasta este curat.
se va realiza hemostaz atent prin ligaturare sau elecrocoagulare (vezi capitolul hemostaza)
se va drena cavitatea restant
uneori, cavitatea restant, dac este de mari dimensiuni, se meeaz
tratamentul local va fi asociat cu unul general (antibiotice, antalgice, antiinflamatorii).
ngrijirea postoperatorie
- monitorizarea zilnic a strii generale a pacientului
- pansamente zilnice n cursul crora se va lava cu ap oxigenat i betadin
- eventual se va pstra o me (care a fi schimbat la fiecare pansament), pentru a evita
nchiderea plgii
- se apreciaz zilnic starea tegumentelor vecine
- lavajul zilnic se va continua pn cnd nu se mai constat nici un semn de infecie, iar
cavitatea restant este curat.
- plaga poate fi suturat ulterior cu puncte separate sau poate fi lasat s se nchid spontan
Complicaii :
n cazul n care tratamentul aplicat este incorect (pacientul nu s-a adresat medicului), sau semnele
inflamatorii progresez, pacientul devine febril (temperaturi cu valori ridicate), pot apare semnele de
celulit sau limfangit. Aceste semne i simptome pot apare i n cazul nchiderii precoce a plgii
postoperatorii. Trebuie determinate cauzele care au dus la apariia abcesului, a factorilor de risc sau
favorizani, se va investiga statusul imunologic al pacientului, pentru a evita o repetare a procesului
infecios.
1.
Abcesul este o colecie purulent localizat, bine delimitat de esuturile

vecine. Are o zon central, fluctuent cu tegumentele vecine edemaiate,
calde, de culoare roie.
0
1
5
2.
Cauzele apariiei unui abces

- existena unei soluii de continuitate prin care ptrund bacteriile n
piele i esutul celular subcutanat
- suprainfectarea unei formaiuni chistice
- sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determin scderea
imunitii, cei care fac tratamente cu citostatice, etc.
0
1
5
Ediia I
319
Varianta 1

3.
4.
5.
6.
Simptomatologie
- prezena unei zone de culoare roie, dureroas spontan i la palpare,
relativ bine delimitat
- cldur local
- edem perilezional
- fluctuen la palpare
- uneori i semne generale de tip febr, frisoane, alterarea strii generale
Localizare
- oriunde pe suprafaa corpului
Paraclinic:
Diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic al pacientului
7.
Tratament
- incizie
- drenaj
Incizia unui abces are scopul de a evacua coninutul acestuia i a asigura
drenajul cavitii restante.
8.
Pregtirea pacientului
9.
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va opera astzi.

Se va motiva indicaia operaiei i eventual consecinele refuzului pacientului
de a fi operat
10.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr..........................................

i data naterii............................Mulumesc.
11.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de

operaii.
V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde
urmeaz s realizm.......................(drenajul unei colecii, toaleta plgii, etc. )
12.
Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?(scurt anamnez: ce

intervenie, cnd, sub ce fel de anestezie).
Varianta 1
320
Ediia I
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

13.
14.
15.
Evaluarea terenului pacientului:

Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat
vreodat anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut
vreo reacie particular la anestezic ?
Testarea sensibilitii/reaciei la anestezic:
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou
nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la
injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local.
Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i eventual
pulsoximetru
16.
Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n

periferie.
17.
Se instaleaz pacientul pe masa de operaie ntr-o poziie care s permit cel

mai bun abord al zonei de operat
18.
Se pregtete cmpul prin badijonare cu betadin innd cont de faptul c

zona de operat este una infectat. Badijonrile cu betadin se vor face de la
periferie ctre centru
Se aeaz cmpuri sterile pentru izolarea cmpului operator
19.
20.
Masa de operaie se organizeaz urmnd etapele menionate la capitolul

corespunztor.
21.
Dup instalarea anesteziei se practic o incizie n zona de maxim fluctuen.

Dimensiunea inciziei va fi suficient de mare astfel nct s se evite nchiderea
precoce a plgii
Se va recolta secreie din plag pentru examenul bacteriologic i
antibiogram, culturi aerobe, anaerobe i fungi
22.
23.
Se va utiliza o tvi renal n care se va colecta tot coninutul purulent care se

evacueaz de la nivelul abcesului .
24.
Se va exprima coninutul restant
25.
Se spal abundent cu ap oxigenat i betadin, dup care se limpezete cu ser

fiziologic
Ediia I
321
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

26.
Se verific cavitatea, excizndu-se eventualele detritusuri i se va verifica

hemostaza
27.
Se repet lavajul cu ap oxigenat i betadin. Se dreneaz. Uneori, cnd

cavitatea restant este mare se las o me
28.
Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta n

administrarea de antibiotice, antalgice i antiinflamatorii.
29.
- monitorizarea zilnic a strii generale a pacientului.
- pansamente zilnice n cursul crora se va lava cu ap oxigenat i
betadin.
- se apreciaz zilnic starea tegumentelor vecine leziunii.
Complicaii
semnele inflamatorii progresez, pacientul devine febril (temperaturi cu valori
ridicate), pot apare semnele de celulit sau limfangit.
30
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 150

1
2
3
%
%
%
Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit

Bibliografie
1. Schmitz G, Goodwin T, Singer A, Kessler CS, Bruner D, Larrabee H, May L, Luber SD,
Williams J, Bhat R. The treatment of cutaneous abscesses: comparison of emergency medicine
providers' practice patterns. West J Emerg Med. 2013 Feb; 14(1):23-8. doi:
10.5811/westjem.2011.9.6856.
2. Taira BR, Singer AJ, Thode HC Jr, Lee CC. National epidemiology of cutaneous abscesses:
1996-2005. Am J Emerg Med. 2009; 27:289
3. . Ellis M. The use of penicillin and sulphonamides in the treatment of suppuration. Lancet.
1951; 1:774
4. Stewart MP, Laing MR, Krukowski ZH. Treatment of acute abscesses by incision, curettage
and primary suture without antibiotics: a controlled clinical trial. Br J Surg. 1985; 72:66
5. Edino ST, Ihezue CH, Obekpa PO. Outcome of primary closure of incised acute soft-tissue
abscesses. Niger Postgrad Med J. 2001; 8:32
6. Page RE. Treatment of axillary abscesses by incision and primary suture under antibiotic
cover. Br J Surg. 1974; 61:493
7. Krishnarajah V. Treatment of abscesses by incision, curettage, and primary closure. Ceylon
Med J. 1984; 29:113.
8. Abraham N, Doudle M, Carson P. Open versus closed surgical treatment of abscesses: a
controlled clinical trial. Aust N Z J Surg. 1997; 67:173
9. Singer AJ, Thode HC, Chale S, Taira BR, Lee C.Primary closure of cutaneous abscesses: a
systematic review. Am J Emerg Med. 2011; 29:361
Varianta 1
322
Ediia I

5.4 Hemostaza
5.4 Hemostaza
Camelia Tama
Hemostaza (gr. Haima = snge, stazis = a opri) reprezint totalitatea mijloacelor / mecanismelor
care concur pentru a realiza oprirea sngerrii, la nivelul vaselor de dimensiuni mici i mijlocii1. n
funcie de mecanismul implicat, hemostaza poate fi proprie organismului - fiziologic, indus prin
administrarea de medicamente procoagulante - medicamentoas sau realizat chirurgical, intraoperator - chirurgical. ntruct etapele i mecanismele hemostazei fiziologice i ale celei
medicamentoase nu reprezin subiectul nostru i sunt studiate n cadrul altor discipline, ne limitm la
a reaminti c hemostaza fiziologic presupune realizarea unui echilibru ntre formarea cheagului i
fibrinoliz, dou procese opuse care se desfoar simultan. La formarea cheagului particip
endoteliul vascular,trombocitele i factorii coagulrii2.
Hemostaza chirurgical reprezint totalitatea mijloacelor chirurgicale utilizate pentru oprirea
temporar sau definitiv a unei hemoragii2. Hemostaza chirurgical provizorie are drept scop oprirea
temporar a hemoragiei, pn n momentul n care se poate realiza hemostaza definitiv (de exemplu
pe timpul transportului pacientului de la locul producerii traumei generatoare de hemoragie pn la
spital/n sala de operaie). Acest tip de hemostaz se poate realiza fie prin plasarea membrului/segmentului respectiv n poziie elevat (n sus) pentru a favoriza drenajul venos, fie prin
comprimarea vaselor n amonte de nivelul leziunii (manual, garou sau band hemostatic, pansament
compresiv, clampi vasculari-pentru situaia particular n care se dorete reconstruirea ulterioar a
continuitii vasculare, caz n care manevra se va efectua doar n condiii de sal de operaii).
Hemostaza chirurgical definitiv reprezint totalitatea manevrelor prin intermediul crora se
realizeaz oprirea definitiv a sngerrii. Practic, vom realiza clamparea vaselor cu ajutorul penselor
hemostatice, iar apoi vom ligatura extremitatea vasului sanguin utiliznd fire nerezorbabile.O alt
modalitate de obinere a hemostazei definitive o reprezint electrocoagularea. Tehnica are la baz
proprietatea energiei electrice de a se transforma n cldur, utilizat pentru a cauteriza capetele
vaselor, de mici dimensiuni, oprind hemoragia3. Pentru prima dat cauterizarea a fost utilizat pentru
oprirea hemoragiilor n cursul operaiilor de amputare a segmentelor de membre4. Andreas Vesalius,
om de tiin belgian n perioada renaterii, descrie aceast tehnic5. La acea vreme, procedura era
simpl i utiliza o bucat de metal fierbinte care se aplica pe suprafaa plgii. n acest mod, cldura
determina coagularea sngelui i limita pierderile, cu preul unor leziuni tisulare suplimentare, i de
cele mai multe ori, extinse. Iniial, n era preantibiotic,exista concepia c aceast tehnic reducea
riscul de contaminare bacterian i numrul de suprainfecii intra- i postoperatorii. Studii amnunite au demonstrat c, dimpotriv, datorit volumului de esut cauterizat, care reprezenta un
potenial mediu de cultur pentru bacterii,acest risc era mai ridicat dect n cazul interveniilor care
utilizau tehnicile clasice pentru realizarea hemostazei5.
Ediia I
323
Varianta 1

Putem folosi energia electric i pentru a tia esuturile (bisturiul electric).
n acest mod, vom realiza incizii/excizii mai precise, cu limitarea pierderilor sanguine. n principiu,
pentru a realiza coagularea electric avem nevoie de un generator electric i o pens conectat la
acesta prin intermediul unui cablu electric. Pensa conine unul sau mai muli electrozi iar, din acest
punct de vedere, aparatul cu ajutorul cruia realizm electrocoagularea va fi monopolar sau bipolar 4.
Ca i modalitate de comand, chirurgul are la dispoziie cel puin dou posibiliti de a aciona - fie
comand la picior (pedal), fie comand manual (buton de comand-albastru pentru coagulare,
galben pentru tiere - n cazul tipului monopolar, sau curentul electric va curge spre esutul de
coagulat la apropierea i atingerea unul de cellalt a braelor pensei hemostatice bipolare).
Pensa care conine electrozii, are forme diferite n raport cu funcia sa3. Piesele utilizate ca bisturiu,
deci pentru a tia, au un singur bra. Le putem folosi pentru hemostaz doar prin contactul
segmentului metalic cu un instrument chirurgical care va menine vasul ce trebuie cauterizat (ex.
pens anatomic).
n cazul utilizrii aparatului de coagulare tip monopolar, n cadrul pregtirilor preoperatorii, se
instaleaz obligatoriu, n contact direct cu pielea pacientului, un electrod indiferent,pentru a evita
efectele negative5 asupra esuturilor (necroz / carbonizare, apariia discontinuitilor n membranele
celulare - pori membranari). Atunci cnd operatorul atinge esuturile cu electrodul portabil (pensa
conectat la cablu), curentul electric va curge prin corpul pacientului spre electrodul de ntoarcere
(indiferent, mas), iar apoi, prin cablul acestuia, se va ntoarce n generator. n acest mod, prin
dispersarea energiei electrice la intrarea n corpul pacientului, densitatea curentului este rapid i
eficient diminuat5. Conform legilor fizicii, cldura degajat la trecerea curentului electric prin
esuturi este direct proporional cu densitatea sa. Prin urmare, dispersia curentului va duce la
diminuarea rapid a nclzirii tisulare imediat ce ne ndeprtm de elctrodul utilizat ca i bisturiu,
meninndu-se un nivel ridicat al efectului termic doar n imediata vecintate a extremitii acestuia.
Pensele create pentru un singur scop hemostaza - mprumut forma unei pense anatomice, dar sunt
conectate la un cablu electric3. n acest caz,ambii electrozi de mici dimensiuni,sunt inclui n pensa
cu care acioneaz chirurgul5. Fiecare electrod este conectat la cte un pol electric al generatorului.
Varianta 1
324
Ediia I

5.4 Hemostaza
Cnd operatorul prinde ntre braele pensei un fragment de esut, curentul de nalt frecven va
curge ntre cele dou brae ale acesteia producnd cauterizarea/coagularea esutului respectiv.
Desigur modalitatea de manevrare a pensei de coagulare presupune meninerea acesteia de aceeai
manier n care manevrm un stilou.
Utilizarea pensei bipolare nu impune amplasarea,n contact direct cu pielea pacientului, a unui
electrod de retur, ntruct curentul curge doar ntre capetele pensei i nu exist riscurile amintite n
cazul pensei de tip monopolar. ntotdeauna cnd utilizm pensa electric sau bisturiul electric vom
evita s decontaminm tegumentele sau mnuile chirurgicale cu soluii alcoolice deoarece exist
riscul inflamrii i leziunilor de arsur, att pentru pacient,ct i pentru medic. Deasemeni, trebuie
atenie special pentru contactul cu marginile plgii operatorii, care urmeaz a constitui tran de
sutur la finalul operaiei. Leziunile de arsur provocate prin atingerea epidermului i cauterizare
(din dorina extrem de a opri sngerarea dermic) vor conduce la tulburri postoperatorii n procesul
de vindecare sau chiar la absena cicatrizrii i dehiscena plgii operatorii.
Valoarea energiei utilizate pentru seciune/coagulare variaz n raport cu esutul intersat, deci i cu
specialitatea chirugului operator. Aparatele destinate acestui scop prezint mai multe trepte valorice
ale intensitii curentului utilizat, care sunt cuprinse ntre 1 i 70. Desigur esutrile nobile de tipul:
creier, trunchi nervos, perete vascular vor fi abordate utiliznd trepte inferioare de energie (1-15), n
timp ce structurile musculare, esutul adipos necesit trepte superioare pentru ca seciunea /
coagularea s fie eficient.
Ediia I
325
Varianta 1

Realizarea hemostazei utiliznd pensa hemostatic. Ligatura pe pens hemostatic
Istoric
Realizarea hemostazei a constituit o problem important pentru medici din cele mai vechi timpuri
datorit frecvenei traumatismelor care expuneau omul la asemenea complicaii i riscului vital pe
care l reprezanta hemoragia. Primele dovezi cu privire la tehnicile de realizare a hemostazei provin
din perioada 800-600 .c, de la medicul indian Susruta6 care realiza hemostaza provizorie utiliznd ca
garou fibre vegetale. Tot el descrie i alte metode pe care le folosea n scop hemostatic cum ar fi
contactul cu obiecte reci (pentru a obine vasoconstricie), aplicarea pe plgi a unei pomezi pe baz
de cenu (pentru a obine deshidratarea acesteia) sau a unor obiecte fierbini pentru cauterizare. n
perioada roman, Aulus Cornelius Celsus descrie tehnica prin care, introducnd n plgi comprese
din in mbibate cu ap rece putem diminua sau chiar opri hemoragia7. Tot Celsus este cel care
realizeaz i primele ligaturi, aplicate proximal i distal, pe extremitile vaselor din plag. n anul
1536, Ambroise Pare descrie i utilizeaz primele instrumente hemostatice8. Aceste pense aveau
rolul de a prinde cu vrful i a menine extremitatea vasului secionat, astfel nct chirurgul s l
poat ligatura. Jules Emile Pean (1830-1898), rezident n clinica de ginecologie n care lucra
Nelaton, a realizat cea mai performant pens din acele timpuri care ddea chirurgului posibilitatea
de a clampa vasul care sngera i de a-l menine astfel o perioad. n acest mod, dup cteva ore,
amploarea hemoragiei se reduce semnificativ sau, sngerarea se oprete complet. Instrumentul
special pentru hemostaz (pensa Pean) a fost inventat pornind de la mortalitatea postoperatorie
ridicat dup operaia de ablaie a ovarului, datorat hemoragiei postoperatorii9. Aceast pens
trebuia s aib o lungime suficient pentru a permite accesul la vasele cu localizare profund (ca i n
cazul vaselor din pelvis), un vrf curb atraumatic i posibilitatea de a se menime nchis (cremalier).
Pean a descris pensa care i poart numele, pe care ulterior a diversificat-o (pense de lungimi diferite,
cu forme variate ale extremitii distale, curbe sau drepte, unele dintre aceste modele fiind preferate
pentru abordul organelor pelvine) n lucrarea sa intitulat Du pincement des vaisseaux comme
moyen dhemostase. n anul 1875, Verneuil a introdus termenul de forcipresur (n locul celui de
pensare utilizat pn atunci) pentru a defini gestul prin care se realiza hemostaza chirurgical
utiliznd pensele hemostatice de tip Pean9.
Ulterior, au fost imaginate i descrise diverse instrumente cu scopul de a mbunti performanele
penselor lui Pean, att ca precizie ct i ca for. Acelai tip de instrument utilizat pentru hemostaz,
prevzut la extremitatea distal cu dini, poart numele de pens Kocher10. Emil Theodor Kocher
(1841-1917), a fost chirurg i om de tiin elveian cu cercetri i contribuii deosebite n domeniul
chirurgiei generale i neurochirurgiei. A fost primul chirurg care a obinut premiul Nobel pentru
Varianta 1
326
Ediia I

5.4 Hemostaza
medicin n anul 1909 pentru contribuia sa la dezvoltarea studiului fiziologiei, patologiei i
chirurgiei glandei tiroide. A descris numeroase tehnici de anestezie i chirurgie, a imaginat i realizat
numeroase instrumente chirurgicale. Pensa hemostatic ce i poart numele a permis diminuarea
mortalitii datorat hemoragiei intraoperatorii, n cazul operaiilor pe glanda tiroid10.
Pe parcursul dezvoltrii chirurgiei, care a devenit din ce n ce mai complex, n paralel cu descrierea
i dezvoltarea acestor instrumente pentru realizarea hemostazei, s-au dezvoltat i tehnicile care
utilizau n acelai scop energia electric10. Dei mai rapide (un singur gest permitea oprirea
sngerrii ntr-un timp scurt, iar, n cazul bisturiului electric se putea realiza i incizia n paralel cu
hemostaza) aceste metode nu au exclus pensele hemostatice din arsenalul chirurgiei. Cele dou tipuri
de metode hemostatice se completeaz reciproc. Pensele hemostatice rmn extrem de utile n cazul
vaselor mijlocii, unde hemostaza eficient i sigur este asigurat doar prin ligaturare.
Principii i tehnic
Pensele hemostatice permit realizarea hemostazei chirurgicale i reducerea pierderilor de snge
intraoperator prin disecarea i izolarea vaselor nainte de a fi secionate, clamparea proximal i distal
de trana de seciune, urmat de ntreruperea continuitii acestora (seciune) i ligaturarea celor dou
extremiti. n acest mod, se lucreaz ntr-un cmp exsang, lucru care asigur o mai bun vizualizare
a elementelor anatomice, iar sigurana hemostazei conduce la diminuarea riscului hemoragiilor
postoperatorii.
Ca i tehnic, pensa Pean (cu vrful fin i curb) este utilizat frecvent pentru a diseca esuturile, n
vederea identificrii i izolrii vaselor ce urmeaz a fi ntrerupte. Pentru clamparea vaselor se
utilizeaz, dup caz, fie pensele Pean fie cele Kocher, n funcie de dimensiunile i caracteristicile
vaselor respective. De regul, vasele mai fine sau cele a cror integritate parietal este esenial
pentru supravieuirea i vindecarea postoperatorie a tranei de seciune, vor fi manevrate cu pensele
tip Pean. Vasele care au un perete gros sau rigid, deci opun o rezisten mai mare la clampare, cu risc
de derapare, vor fi manevrate utiliznd pensele Kocher. Aceste pense se manevreaz meninndu-le
cu degetele 1 i 4 (police i inelar) n mod similar manevrrii portacului chirurgical.
Ediia I
327
Varianta 1

Clamparea vasului de secionat se realizeaz meninnd pensele curbe cu concavitatea spre trana
care urmeaz a suferi seciunea, astfel nct, dup ntreruperea continuitii vasculare captul vasului
s rmn expus n vederea ligaturrii.
Dup intreruperea continuitii vasului, ajutorul va prezenta vrful pensei operatorului principal,
ceea ce practic nseamn a ridica vrful pensei hemostatice, care cuprinde cu braele sale captul
vascular de ligaturat, prin coborrea mnerului acesteia.
Operatorul va realiza ligatura pe pens a vasului respectiv,iar pe parcursul acestei proceduri ajutorul
va declampa vasul.Pentru ligatur,operatorul va utiliza materiale de sutur, fr ac, de dimensiuni i
cu structur (rezorbabil / nerezorbabil, mono / multifilament) adecvat caracteristicilor vaselor respective.
Ligatura pe pens hemostatic
Utilizm pentru nvarea i exersarea acestei manevre placa de sutur, pense hemostatice tip pean /
kocher, fire de sutur nerezorbabile fr ac.
Varianta 1
328
Ediia I

5.4 Hemostaza
Protocolul parcurge paii urmtori
1. Asistentul preia pensa hemostatic cu policele i degetul patru al minii
dominante, cu mna n pronaie i pensa orientat cu curbura inferior.
P
0
5
10
2. Asistentul deschide pensa hemostatic,acionnd cremaliera, va rsuci mna orientnd-o cu policele superior i va prinde ntre braele pensei extremitatea vasului care trebuie ligaturat (la 2-3 mm proximal fa de orificiul distal), apoi va
bloca instrumentul n aceast poziie, prin nchiderea cremalierei.
0
5
10
3. Asistentul va rsuci mna care susine pensa hemostatic n supinaie
0
5
10
0
5
10
4. Asistentul va prezenta vrful pensei operatorului principal pentru ligatur (acest

gest presupune nclinarea n jos a mnerului pensei hemostatice, astfel nct
vrful instrumentului mpreun cu extremitatea vasului de ligaturat s fie plasate
la un nivel superior mnerului, i, n acest mod, att extremitatea liber a vasului
ct i segmentul din vas amplasat sub nivelul de clampare, devin vizibile i
accesibile pentru operatorul principal).
Ediia I
329
Varianta 1

5. Operatorul principal va prelua firul pentru ligatur, meninnd firul rosu ntre
policele i indexul minii drepte si pe cel alb cu mana stanga.
6. Operatorul principal va plasa firul de ligatur peste corpul pensei hemostatice,
ntre aceasta i segmentul fix (proximal) al vasului de ligaturat.
0
5
10
0
5
10
7. Operatorul manevreaza firul astfel nct vasul de ligaturat s fie plasat la

mijlocul distanei ntre cele dou mini (mijlocul segmentului de fir).
0
5
10
8. Mentinand firul alb intre police si degetul trei, operatorul va elibera indexul
stang. Acesta va prelua firul rosu, realizand o bucla pe sub pensa. Capatul firului
rosu este mentinut permanent cu pensa police index a mainii drepte.
0
5
10
Varianta 1
330
Ediia I

5.4 Hemostaza
9. Se va elibera capatul firului rosu din mana dreapta, permitand indexului stang sa
il aduca in acelasi plan cu capatul alb. Apoi, operatorul va prelua din nou capatul
rosu, realizand incrucisarea celor doua capete deasupra pensei.
0
5
10
10. Apoi va amplasa firul rou (meninut n tensiune prin preluarea captului liber
cu degetele 3,4 i 5), pe marginea radiala a pulpei indexului stng.
0
5
10
11. In acest punct, operatorul va solicita asistentului sa prezinte vrful pensei

pentru ligatura. Asistentul va cobori manerul pensei, ridicand in acest mod varful acesteia. Operatorul va relaxa cele doua capete ale firului de ligatura pentru a
permite ca bucla formata prin incrucisare sa alunece sub varful pensei, ajungand
in jurul vasului de ligaturat.
0
5
10
Ediia I
331
Varianta 1

Cu mna dreapt, operatorul va manevra captul firului rosu i l va aeza peste
cel alb, ncrucindu-le pe pulpa indexului stng (firul rosu va fi meninut n
continuare n tensiune cu pensa police-index a minii drepte).
12. Ajuns n aceast poziie, operatorul va fixa ncruciarea celor dou fire cu
indexul stng.
0
5
10
13. Meninnd captul alb al firului cu mna stanga i ncruciarea celor dou capete
cu pensa police-index a minii stngi, operatorul va rsuci mna stng n
pronatie.
0
5
10
14. n acest punct, mna dreapt va plasa firul rosu sub pulpa indexului stng.
Operatorul va susine n continuare captul firului rosu cu pensa police-index
dreapt.
0
5
10
15. Operatorul va elibera captul rosu al firului din mna dreapt.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
16. Apoi va rsuci mna stng n supinatie i va introduce cu indexul stng captul
rosu al firului n bucl, pe sub ncruciarea celor dou fire.
17. Cu pensa police-index a minii drepte, operatorul va prelua captul rosu al
firului scondu-l din bucl.
Varianta 1
332
Ediia I

5.4 Hemostaza
18. Operatorul va finaliza nodul tracionnd de cele dou capete ale firului, n
direcii opuse i n acelai plan, aplicnd tensiunea maxim la contactul cu
peretele extern al vasului, sub vrful pensei hemostatice.
0
5
10
19. n acest punct al manevrei, operatorul principal va solicita asistentului, care

prezint vrful pensei hemostatice pentru ligatur, s declampeze vasul.
0
5
10
20. Asistentul va aciona cremaliera pensei(mna dreapt care susine pensa aflat n
supinaie/cu vrful degetului 4 va traciona n jos ramul stng al mnerului
pensei i apoi va apsa cu policele ramul drept, apropiind cele dou degete).
Astfel va deschide vrful pensei, elibernd extremitatea vasului sanguin.
0
5
10
21. Operatorul principal va asigura suplimentar ligatura prin traciune pe cela dou
capete, mereu n acelai plan i n direcii opuse.Acest gest este necesar pentru a
ne asigura c nodul nu va derapa sub aciunea coloanei sanguine, care va lovi cu
for n ligatur , dup eliberarea vasului din pens.
0
5
10
22. Asistentul va nchide pensa hemostatic i o va aeza pe masa cu instrumentar

chirurgical, respectnd ordinea instrumentelor chirurgicale stabilit de la
nceputul interveniei. Cu mna dominant va prelua foarfeca pentru fire.
0
5
10
Ediia I
333
Varianta 1

23. Operatorul principal va continua efectuarea ligaturii prin realizarea celui de-al
doilea nod cu ambele mini, dup tehnica descris deja n subcapitolul respectiv.
0
5
10
Acesta va plasa ncruciarea firelor pe policele stng, fixand-o cu indexul.
24. Operatorul principal va rasuci mana stanga in supinatie si va transla incrucisarea

firelor pe pulpa indexului.
Varianta 1
334
Ediia I
0
5
10

5.4 Hemostaza
Apoi va relaxa capatul rosu al firului din mana dreapta, permitand policelui
stang sa il introduca in bucla formata, pe sub firul alb.
Operatorul va elibera firul rosu din mana dreapta.
Apoi, va prelua firul alb (din mana stanga) cu pensa police index a mainii drepte
si firul rosu va trece in mana stanga. Aplicand tensiune pe cele doua capete ale
firului si tractionand in directii opuse, operatorul va definitiva ligatura. In functie
de importanta vasului ligaturat (localizare, profunzime, dimensiuni), operatorul
va asigura ligatura realizand mai multe noduri.
Ediia I
335
Varianta 1

25. Operatorul va prezenta asistentului capetele firului(meninndu-le cu pensele
police-index, n tensiune) pentru a fi tiate.
0
5
10
26. Asistentul va tia firul cu foarfecele meninut n poziie corect(cu degetele 1 i

4 ale minii dominante,cu mna n pronaie i curbura instrumentului orientat
superior), la 2-3 mm. deasupra nodului.
0
5
10
27. Asistentul va aeza foarfecele pe masa chirurgical, la locul su(respectnd

ordinea stabilit la nceperea interveniei)
0
5
10
0
5
10
28. Reorganizm locul de munc.
Total punctaj: 280

1
2
3
%
%
%
Legend: 0 nici un criteriu ndeplinit; 5 jumtate din criterii ndeplinite; 10 toate criteriile
ndeplinite ( coloana L)
Varianta 1
336
Ediia I

5.4 Hemostaza
Bibliografie
1. Niculescu CT, Voiculescu B, Salavastru C, Ciornei C: Anatomia i Fiziologia Omului, ed.
Corint 2009, p. 42 45
2. http://en.wikipedia.org/wiki/Hemostasis
3. Boughton RS, Spence SK: Electrosurgical Fundamentals, J Am Acad Dermatol 1987 apr:
16(4): 862 867
4. Sabiston Textbook of Surgery (19th edition 2012); p 235
5. Bouchier G: The fundamentals of electrosurgery. High frequency current generators;
Cah Prothese, 1980 Jan; 8 (29): 95 106
6. Braquet M: Deux Figures Emmlematiques de Saint Louis: Jean Louis Alibert et Jules
Emile Pean. Bulletin de la Societe Historique des 10 arrondissements de Paris, 2005, 5: 37
46
7. Desiron Q: Il y a 150 ans disparessait Horace Wells. Rev Med Liege 1998, 53 (8): 490 493
8. Didier R, Pean, Paris: Librairie Maloine, 1948
9. Desiron Q: Historz of instrumental haemostasis and the particular contribution of Jules E
Pean, Acta Chir Belg, 2007, 107: 88 95
10. Kirkey J: The evolution of surgical instruments, Novato California: Norman Publishing,
2006.
Ediia I
337
Varianta 1

Varianta 1
338
Ediia I

5.5 Mearea i drenajul

Nicolae Gheu, Ionu Huanu
Obiective
Teoretice: nelegerea principiilor de funcionare a drenajului unei caviti postoperatorii reale
sau virtuale i alegerea celui mai bun tip de drenaj n funcie de caz.
Practice: nsuirea tehnicii merii i demerii unei caviti i a drenajului cu band de cauciuc
sau fir, pe un model experimental non-animal.
Definiie
Drenajul reprezint o modalitate de prevenire a acumulrii de secreii (snge, limf, seroziti) sau de
eliminare a coleciilor patologice (puroi, hematom, serom) postoperator n interveniile elective sau
efectuate n urgen.
Scop
Principalul deziderat al drenajului este realizarea unei comunicri, ntre o cavitate postoperatorie i
exteriorul su, pentru a evita acumularea de secreii n cavitatea respectiv. Astfel se promoveaz o
vindecare mai rapid a plgilor prin scderea anselor de suprainfecie i se promoveaz afrontarea
marginilor plgii. n cazul interveniilor efectuate pentru evacuarea unor colecii (abcese, seroame
sau hematoame suprainfectate) drenajul are o aciune sinergic cu evacuarea coleciei, toaleta
chirurgical i antibioterapia. 1
Principii (indicaii, contraindicaii)
n interveniile elective principala indicaie a drenajului spaiilor suprafasciale este reprezentat de
disecia prelungit cu decolri ntinse, care creeaz premisele acumulrii de lichide postoperator.
Sngerarea din capilare sau din vasele de dimensiuni mici poate depi capacitatea de hemostaz
spontan i subcutanat se pot acumula cantiti variabile de snge. Postoperator dup interveniile
care intercepteaz sistemul limfatic (secionarea canaliculelor limfatice) se colecteaz cantiti
variabil de limf. Drenajul previne acumularea i suprainfecia limfei care este un mediu excelent
de cultur pentru bacterii.
Cu excepia feei, unde drenajul este mai puin folosit, orice regiune anatomic poate fi drenat. Cnd
hemostaza este corect i nu sunt factori de risc pentru vindecare dificil (hipertensiune arterial
necontrolat, corticoterapie, diabet zaharat dezechilibrat, radioterapie a regiunii drenate, hipoalbuminemie sever) se poate renuna la drenaj.
n tratamentul infeciilor superficiale (abcese, flegmoane, chiti epidermoizi suprainfectai) n urma
evacurii secreiilor i esuturilor necrotice rmne o cavitate.2 Obliterarea orificiului superficial al
acestei caviti i nedrenarea coninutului duce la continuarea evoluiei infeciei. Drenajul are rolul
de a menine comunicarea i pasajul secreiilor din cavitate spre exterior.
Ediia I
339
Varianta 1

Clasificare
Drenajul se efectueaz cu dispozitive diferite n funcie de localizarea cavitilor. Cele mai utilizate
metode pentru drenajul cavitilor situate n spaiile suprafasciale sunt mearea, drenajul filiform,
drenajul Penrose, drenajul cu band i drenajul aspirativ.
1. Mearea
Drenajul cu me reprezint o modalitate de drenaj pasiv care folosete comprese sau fee de lungimi
variabile confecionate din tifon. De obicei este folosit att n scop de drenaj ct i n scop de
tamponament dup hemoragii sau dup tratamentul coleciilor septice de la nivelul pielii i esutului
celular subcutanat (abcese, hematoame infectate, chisturi sebacee, furuncule, flegmoane). Mea
(eventual mbibat cu soluii antiseptice) se introduce dup lavajul cavitii i debridarea/evacuarea
esuturilor necrotice n scopul eliminrii spaiilor moarte. Principiul de drenaj se bazeaz pe forele
de capilaritate. Pansamentul absorbant plasat peste me acioneaz dual: preia cantitatea de secreii
furnizat de me prin capilaritate i n acelai timp este protector, prevenind contaminarea
suplimentar din exterior.
Meajul se suprim dup 24-48 de ore deoarece se colmateaz cu secreii i devine ineficient.
Uneori pentru suprimarea meajului este necesar anestezia local sau general deoarece manevra
este dureroas. Pentru suprimare se mbib mea cu ap oxigenat sau ser fiziologic, se retrage
progresiv, se practic lavajul cavitii cu antiseptice, eventual se introduce o nou me n cazul
hemoragiei difuze sau al persistenei unei caviti susceptibile de reinfecie.
Principala complicaie a drenajului cu me este nefuncionalitatea acestuia. Acumularea de secreii
(snge, limf, puroi) n ciuda prezenei meei se datoreaz mbibrii cu cheaguri i puroi care nu mai
permit fenomenul de capilaritate - mea acioneaz ca un dop. Drenajul insuficient duce la
persistena fenomenelor inflamatorii locale (durere pulsatil, congestie tegumentar) i sistemice
(febr, frison). Mea ineficient trebuie suprimat i dup lavajul abundent al cavitii trebuie refcut
meajul corect i funcional.
Hemoragia la extragerea meei este prevenit prin umezirea cu ap oxigenat, ap distilat sau ser
fiziologic i prin retragerea meei folosind manevre delicate. Sngerarea minim este oprit prin
toaletarea cu soluii hemostatice i pansament compresiv 5-10 minute sau prin remearea cavitii.
2. Drenajul filiform
Drenajul filiform este un drenaj pasiv n sistem deschis care folosete principiul capilaritii i este
folosit pentru spaiul subcutanat. Se folosete un mnunchi de fire de nylon sau alte materiale de
sutur. Drenajul se exteriorizeaz la nivelul plgii operatorii (in acest caz se fixeaz la unul din firele
de sutur) sau printr-un orificiu separat de plaga operatorie. Pansamentul steril absorbant plasat
deasupra drenajului preia secreiile exteriorizate i previne suprainfecia. Drenajul filiform se
suprim dup 2-3 zile, n funcie de starea local; se menine rareori peste acest interval de timp
deoarece, ca orice drenaj pasiv n sistem deschis, poate favoriza infecia.
3. Drenajul Penrose
Drenajul Penrose, dup numele unui ginecolog american din secolul XIX, reprezint un sistem de
drenaj deschis pasiv care folosete un tub de dren cauciucat aplatizat plasat la nivelul unei plgi sau
caviti. Scopul este prevenirea acumulrii de snge, limf, serozitate la nivelul spaiului mort
rezultat n urma interveniei chirurgicale sau favorizarea eliminrii puroiului, detritusurilor necrotice
dup evacuarea-debridarea unor colecii septice.4 Este folosit att n chirurgia de suprafa ct i n
cea de profunzime. Fixarea tubului la nivelul tegumentelor se face cu material de sutur sau cu
agrafe pentru a preveni mobilizarea acestuia spre cavitatea drenat sau spre exterior. Lichidul drenat
Varianta 1
340
Ediia I

este colectat ntr-o pung de colostom sau n pansament - dac este n cantitate mic i nu este
iritant pentru tegumente. Tubul de dren se retrage progresiv n funcie de cantitatea de lichid drenat
i de starea clinic a pacientului. La extragerea drenului plaga rezultat se sutureaz sau se las la
cicatrizare dirijat per secundam.
4. Drenajul cu band
Drenajul cu band folosete principiul capilaritii pentru eliminarea secreiilor din esutul celular
subcutanat. Este un drenaj pasiv n sistem deschis care folosete o band de cauciuc special
confecionat sau improvizat din cauciucul unei mnui sterile; se exteriorizeaz prin plag i se
fixeaz cu agrafe sau cu fire la marginea tegumentelor. Drenajul cu band se acoper cu pansament
steril i se suprim n funcie de evoluia clinic.
Incidente, accidente
n timpul montrii unui drenaj se opereaz cu instrumente tietoare care pot produce accidente.
Gesturile chirurgicale incorecte afecteaz pacientul (leziuni ale organelor din jur, sngerri,
hematoame) sau echipa care efectueaz manevra (nepare, tiere, contaminare cu produse biologice).
Manevrele se efectueaz cu delicatee i toi timpii trebuie executai precis.
Principalul incident n timpul montrii drenajelor n spaiile suprafasciale este reprezentat de
hemoragie, uor de prevenit prin cunoaterea anatomiei regionale i evitarea traiectelor vasculare.
Pentru hemostaz se folosete electro-cauterul sau ligatura vaselor cu fire sau clipuri metalice. Dac
hemoragia se produce la orificiile intern sau extern create pentru montarea tubului de dren, dup
hemostaz poate fi necesar schimbarea locului de drenaj.
Cea mai important complicaie este reprezentat de nefuncionarea drenajului - drenaj incomplet,
rapid colmatat cu cheaguri, drenajul ce funcioneaz ca un dop. Acumularea abundent de limf sau
seroziti la distan de momentul suprimrii drenajului duce la formarea de seroame care necesit
puncie evacuatorie3.
Abcesul cauzat de suprainfectarea unui hematom / serom sau recidiva dup o colecie incizat i
drenat incomplet necesit reintervenie i refacerea drenajului asociat cu tratament local i/sau
general cu antibiotice.
Legend tabel:
Nr. etap
Denumire staie
Punctaj
studeni (S)
S1 S2 S3
1.
Denumire etapa 1 punct

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul total este suma punctajelor fiecarei etape.
Ediia I
341
Varianta 1

Nr. 5.5.1 Tehnica merii unei caviti
La efectuarea manevrei particip 3 studeni care au rolurile: operator (OPE), asistent (ASI) i
instrumentist (INS). Fiecare din cei 3 studeni va efectua pe rnd manevra. Durata efecturii
manevrei nu trebuie s depeasc 8 minute. Studenii trebuie s cunoasc etapele merii i s
se asigure c au instrumentele necesare pregtite nainte de inceperea stagiului. Manevrele se
execut echipat cu mnui nesterile.
1.
Etape pregtitoare (Fig. 5.5.1)

1. Echipa operatorie se poziioneaz la posturile de lucru (Fig. 5.5.1).

2. Se pregtesc materialele necesare: cavitate de meat (model de training non-animal minge
de tenis de cmp), 2 pense chirurgicale, foarfece, tvi cu soluie betadine, 2-3 mee
confecionate din tifon, 2 perechi mnui nesterile.
Fig. 5.5.2.Materialele necesare efecturii meajului.
Varianta 1
342
Ediia I

3. Fixarea modelului de ctre ASI pe masa de lucru: fixarea se efectueaz cu ajutorul minii
non-dominante a ASI (Fig. 5.5.3). De evitat micrile modelului de ctre ASI n afara
comenzilor solicitate de ctre OPE pe parcursul ntregii manevre; micrile inutile duc n
chirurgie la risc, oboseal, pierderea timpului.
Fig. 5.5.3. Fixarea modelului de ctre ASI.

4. Expunerea cavitii ce urmeaz a fi meate: fr a modifica priza pe model, cu mna
dominant ASI expune cavitatea ce urmeaz a fi meat, folosind pensa chirurgical (Fig.
5.5.4).
2.
Fig. 5.5.4. Expunerea de ctre ASI a cavitii ce urmeaz a fi meate.

Mearea
1. Pregtirea meei: OPE prinde extremitatea meei cu pensa i menine restul meei n mna
non-dominant (Fig. 5.5.5).
Fig 5.5.5 Operatorul menine mea n mna stng i o manevreaz cu o pens chirurgical
Ediia I
343
Varianta 1

2. Introducerea extremitii libere a meei: folosind pensa, OPE direcioneaz extremitatea
liber a meei ctre interiorul cavitii (Fig. 5.5.6).
Fig. 5.5.6. Se observ introducerea extremitii libere a meei n profunzimea cavitii.

3. Introducerea progresiv a meei: cu ajutorul pensei, OPE introduce progresiv mea pn
cnd ntreaga cavitate este ocupat (Fig. 5.5.7- Fig. 5.5.9).
Fig. 5.5.7. n timp ce ASI menine modelul de lucru n poziie fix, OPE introduce progresiv
mea, astfel nct s tapeteze ntreaga cavitate.
Fig. 5.5.8. Mea este introdus progresiv cu micri sinusoidale care aduc mea n contact cu
pereii cavitii.
Varianta 1
344
Ediia I

Fig. 5.5.9. Mea a fost introdus complet. Excesul de me este secionat cu ajutorul
foarfecelui.
4. Finalizarea meajului: dac sunt necesare mai multe mee, capetele sunt lsate n afar
pentru a uura extragerea. Urmtoarea me se introduce similar. De evitat: contactul meei cu
alt structur dect modelul, cu hainele sau cu bancul de lucru. Se numr meele introduse n
cavitate i se msoar lungimea din afara cavitii (Fig. 5.5.10).
3.
Fig. 5.5.10. Aspectul final al meei introduse care tapeteaz ntreaga cavitate.
Demearea
1. Fixarea modelului de lucru: ASI menine mingea n poziie fix cu mna non-dominant i
expune cavitatea i capetele exteriorizate ale meelor cu pensa (Fig. 5.5.11).
Fig. 5.5.11. Ajutorul expune cavitatea meat. Se observ captul meei la exteriorul cavitii.
Ediia I
345
Varianta 1

2. Extragerea extremitii libere: folosind pensa, OPE tracioneaz extremitatea liber a meei
(Fig. 5.5.12).
Fig. 5.5.12. Operatorul extrage progresiv mea cu ajutorul unei pense chirurgicale aplicate pe
captul meei.
3 Extragerea meei: folosind 2 pense, OPE extrage progresiv mea (Fig. 5.5.13).
Fig. 5.5.13. Extragerea progresiv a meei cu ajutorul a dou pense care iau priz alternativ pe
me. Pensa situat mai aproape de minge acioneaz n principal.
4. Finalizarea demerii: cnd au fost folosite mai multe mee, OPE le extrage pe rnd i nu
simultan. Aplicaia practic - la pacient extragerea simultan a meelor poate precipita o
hemoragie difuz la nivelul cavitii meate. Se repet gestul pn cnd sunt retrase toate
meele i se inspecteaz cavitatea restant. Aspectul local indic tratamentul de urmat (Fig.
5.5.14).
Fig. 5.5.14. Extragerea complet a meei, aspect final.
Varianta 1
346
Ediia I

Incidente i accidente
Datorit faptului c n timpul manevrelor sunt folosite obiecte ce pot zdrobi (pensele chirurgicale) i
pot tia (foafecele), toate etapele trebuie efectuate cu atenie pentru a preveni accidentele. Pe durata
manevrei studenii vor folosi mnui.
Drenajul filiform
Studenii vor exersa tehnica drenajului filiform pe modelul de training non-animal folosit mai sus. La
efectuarea drenajului particip 3 studeni: cel care efectueaz manevra operatorul (OPE), cel care
asist (ASI) i instrumentistul (INS). Tehnica va fi efectuat, asistat i instrumentat pe rnd de cei
trei studeni, prin rotaie. Durata este de 8 minute pentru fiecare rotaie.
Nr.
1.
5.5.2 Tehnica montrii drenajului filiform

Etape pregtitoare pentru modelul de drenaj
1. Echipa operatorie se poziioneaz la posturile de lucru dup cum s-a descris la tehnica
efecturii meajului.
2. Se pregtesc materialele necesare: bisturiu i preducel (se folosesc dac studenii i
confecioneaz modelul de training), modelul de cavitate de drenat (minge de tenis de cmp),
foarfece, pens Pean, 2 fire 2.0 de aproximativ 70 cm, de culori diferite, necesare
confecionrii mnunchiului de fire cu ajutorul cruia se efectueaz drenajul (Fig. 5.5.15).
Fig. 5.5.15. Materialele folosite pentru efectuarea drenajului filiform.

3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de cmp. Cu preducelul aplicat pe minge,
prin micri de rotaie, se creeaz un orificiu n peretele mingii (Fig. 5.5.16). La 1 cm de
orificiul creat se traseaz o linie de 4 cm cu punctele de sutur echidistante ntre ele i simetric
opuse fa de linie (Fig. 5.5.17).
Fig. 5.5.16. Lama preducelului a secionat peretele mingii.
Ediia I
347
Varianta 1

Fig. 5.5.17 La 1 cm de orificiul creat se traseaz o linie de 4 cm cu punctele de sutur

echidistante ntre ele i simetric opuse fa de linie.
4. OPE realizeaz incizia pe linia continu prin toat grosimea peretelui mingii (Fig. 5.5.18) i
orificiile viitoarei suturi (Fig. 5.5.19). Modelul (mingea de tenis) are n centru incizia i lateral
punctele de sutur iar n dreapta este orificiul de exteriorizare a drenajului filiform (Fig.
5.5.20).
Fig. 5.5.18. Incizia prin toat grosimea peretelui mingii folosind bisturiul.
Fig. 5.5.19. Cu acul 18G se perforeaz peretele mingii in punctele viitoarei suturi, prin micri
de rotaie.
Varianta 1
348
Ediia I

Fig. 5.5.20. ASI fixeaz modelul (mingea de tenis) pe bancul de lucru. n centrul mingii este
incizia i lateral punctele de sutur situate diametral opus. n dreapta inciziei este orificiul de
exteriorizare a drenajului filiform, realizat cu preducelul cu diametrul de 4 mm.
2.
Realizarea dispozitivului filiform pentru drenaj

1. OPE i ASI menin paralel firele cu aceeai lungime i de culori diferite (Fig. 5.5.21) apoi le
rotesc n sensuri opuse, in jurul axului lung al firelor. (Fig. 5.5.22)
Fig. 5.5.21. Dou fire de culori diferite sunt folosite pentru exemplificare.
Fig. 5.5.22. OPE i ASI rotesc firele n jurul axului lung, concomitent i n sens opus.
Ediia I
349
Varianta 1

2. Prin rotaii succesive n sensuri opuse i prin plierea firelor la jumtate se realizeaz
mnunchiul de fire folosit pentru drenaj (Fig. 5.5.23-5.5.24).
Fig. 5.5.23. Continuarea rotirii n sens opus a firelor pn la obinerea aspectului din imagine.
Fig. 5.5.24. Firele rsucite se pliaz la jumtate i se menin n tensiune.

3. Se reia procesul de rotire dar OPE i ASI rotesc firele n sens opus fa de timpul anterior
(Fig. 5.5.25). Dup pliere i o nou sesiune de rotire, se obine un manunchi de fire cu
lungimea de 10-15 cm (Fig. 5.5.26).
Fig. 5.5.25. Completarea rotirii n sens opus a firelor, nainte de o nou pliere.
Varianta 1
350
Ediia I

Fig. 5.5.26. Aspectul firului dup ultima manevr de pliere-rotire. Pentru lungimea final de
10-15 cm sunt necesare 2-3 plieri.
4. Mnunchiul final este nnodat la captul cu firele libere (Fig. 5.5.27).
Fig. 5.5.27. Firul final pentru drenaj prezint un nod la captul din dreapta pentru fixarea
firelor libere componente.
3.
Tehnica drenajului filiform

1. OPE introduce prin incizie o pens Pean i o exteriorizeaz prin orificiul prin care se va
efectua drenajul (Fig. 5.5.28). ntre braele pensei OPE introduce cu ajutorul minii nondominate captul firului opus nodului (Fig. 5.5.29).
Fig. 5.5.28. Introducerea de ctre operator a pensei n cavitate i exteriorizarea vrfului prin
orificiul de drenaj.
Ediia I
351
Varianta 1

Fig. 5.5.29. Firul prezentat cu o pens anatomic este prins ntre braele pensei Pean.
2. Introducerea firului n cavitate: prin traciunea progresiv a pensei, firul este introdus n
cavitate (Fig 5.5.30), apoi pensa se retrage (Fig 5.5.31).
Fig. 5.5.30. Firul este tracionat n cavitate iar nodul firelor rmne la exterior.
Fig. 5.5.31. Pensa se retrage iar nodul rmne la exteriorul mingii.
Varianta 1
352
Ediia I

3. Sutura plgii se efectueaz prin orificiile create anterior cu acul 18G (Fig. 5.5.32). Marginile
plgii sunt meninute n contact i cu ajutorul benzilor de Steri-Strip (Fig. 5.5.33, 5.5.34).
Fig. 5.5.32. Sutura plgii strict prin orificiile create anterior folosind acul 18G.
Fig. 5.5.33. Plaga suturat i cu drenajul filiform montat. Mnunchiul de fire poate fi ataat la
minge folosind o band adeziv, pentru a preveni deplasarea lui ctre cavitatea drenat.
Fig. 5.5.34. Benzile adezive sunt plasate pentru a minimiza tensiunea din plaga suturat. Firul
de drenaj poate fi exteriorizat i prin extremitatea plgii.
Ediia I
353
Varianta 1

4. Extragerea firului de ctre OPE prin tracionare progresiv pn la retragerea complet din
cavitate (Fig. 5.5.35-5.5.36).
Fig. 5.5.35. OPE prinde nodul cu pensa Pean.
Fig. 5.5.36. Extragerea complet a firului printr-o traciune continu de-a lungul plgii.
Incidentele drenajului filiform:
- tehnica presupune folosirea instrumentarului chirurgical tietor-neptor (foarfece, ace,
preducel); este necesar manevrarea cu atenie pentru evitarea accidentelor;
- mnunchiul de fire nu este solidarizat dac manevra de mpletire - rotire i pliere a firului este deficitar; se reia procesul pn se obine rezultatul corect conform Fig. 5.5.27.
Drenajul cu band
Pentru efectuarea manevrei studenii trebuie s cunoasc principiile i indicaiile drenajului cu band.
Manevra este efectuat de cei trei studeni - operator (OPE), asistent (ASI) i instrumentist (INS) pe rnd. Durata manevrei este de 8 minute. Drenajul cu tub Penrose i drenajul cu band sunt metode
de drenaj deschis care folosesc acelai principiu al capilaritii. Pentru scopul didactic prezentm un
model care se efectueaz simplu folosind material prezent ubicuitar n operaie banda confecionat
din manua chirurgical. Prin extensie, orice parte a mnuii se poate folosi pentru confecionarea
modelului (ex. degetele). Principiul de aciune rmne acelai, forele de capilaritate produc migrarea
secreiilor ctre exterior unde vor fi preluate de ctre pansament.
Varianta 1
354
Ediia I

Nr.
1.
5.5.3 Tehnica drenajului cu band

Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie se poziioneaz la postul de lucru (Vezi subcapitolele anterioare)
2. Se pregtesc materialele necesare: bisturiu, foarfece, 3 benzi Steri-Strip, pens chirurgical,
preducel, pens Pean, model de training non-animal (acelai ca la tehnica anterioar), 2 fire de
sutur cu ac, portac, mnu chirurgical nesteril din care se confecioneaz banda folosit
pentru drenaj (Fig. 5.5.37). Realizarea modelului de cavitate folosit pentru drenaj este
prezentat la drenajul filiform II.1.
Fig. 5.5.37. Materialele necesare efecturii drenajului cu band.

3. OPE secioneaz i detaeaz banda marginal a manetei mnuii chirurgicale. Sunt
necesari aproximativ 10 cm de band. (Fig. 5.5.38, 5.5.39).
Fig. 5.5.38. Secionarea benzii elastice de la maneta mnuii chirurgicale.
Fig. 5.5.39. Secionarea benzii cu lungimea de aproximativ 10 cm.
Ediia I
355
Varianta 1

4. Expunerea modelului de lucru: ASI menine modelul pe bancul de lucru expunnd plaga
(Fig. 5.5.40).
Fig. 5.5.40. Fixarea modelului pe bancul de lucru cu expunerea cavitii de meat.

2.
Aplicarea i suprimarea drenajului

1. Introducerea drenajului: cu ajutorul pensei OPE introduce banda n cavitate, longitudinal pe
plag, iar marginile benzii depesc colurile plgii (Fig.5.5.41).
Fig.5.5.41. Operatorul introduce banda n cavitate, de-a lungul plgii.

2. Sutura plgii deasupra benzii de cauciuc: firele de sutur se plaseaz astfel nct buclele s
nu includa tubul (Fig.5.5.42). Printre firele de sutur fixarea marginilor plgii se face cu
ajutorul benzilor de Steri-Strip
Fig. 5.5.42. Fixarea marginilor inciziei cu fire de sutur i benzi de Steri-Strip.
Varianta 1
356
Ediia I

3. Secionarea capetelor tubului i fixarea acestora cu benzi Steri-Strip: folosind foarfecele, se
secioneaz capetele la aproximativ 2 cm de marginile plgii (Fig. 5.5.43), dup care se fixeaz
la minge cu benzi adezive (Fig. 5.5.44).
Fig. 5.5.43. Secionarea capetelor benzii la 2 cm de marginile plgii.
Fig. 5.5.44. Fixarea capetelor tubului cu ajutorul benzilor de Steri-Strip pentru a evita
alunecarea benzii n cavitatea de drenat.
4. Extragerea benzii: se detaeaz benzile adezive, se secioneaz banda tangent la marginea
plgii si se exteriorizeaz prin tracionarea din marginea opus (Fig.5.5.45-5.5.49). Traciunea
este efectuat cu blndee pentru a nu rupe banda.
Fig. 5.5.45. Desprinderea benzilor Steri-Strip de pe capetele tubului.
Ediia I
357
Varianta 1

Fig. 5.5.46. Traciunea captului benzii n ax.
Fig. 5.5.47. Secionarea captului tracionat al benzii tangent la marginea inciziei
Fig. 5.5.48. Captul restant va fi extras prin traciune n direcia opus, pentru a evita ca
poriuni din band sa rmn subcutanat.
Varianta 1
358
Ediia I

Fig. 5.5.49. Aspectul final dup extragerea complet a benzii.

Incidente n timpul efecturii manevrei
- Tehnica presupune folosirea instrumentarului chirurgical care poate accidenta studenii care
efectueaz manevra. Este necesar executarea cu precauie a manevrelor, pe toat durata
stagiului. Se evit executarea brutal a manevrelor, care pot de asemenea produce accidente.
- Secionarea benzii de cauciuc n timpul confecionrii.
- Ruperea accidental a benzii n timpul extragerii.
Concluzii
Mearea si drenajul chirurgical sunt importante pentru evoluia postoperatorie favorabil a
pacienilor. Studenii trebuie s cunoasc indicaiile merii i drenajului precum i tehnica montrii
i suprimrii acestora.
Mearea i drenajul sunt tehnici uor de nvat i de executat, simplu de reprodus dup parcurgerea
noiunilor teoretice i dup exersarea stagiului practic prezentat n acest capitol.
Bibliografie
1. Baranoski S, Ayello EA. Wound care essentials: practice principles, 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
2. Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern
surgical practice. 18th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008.
3. Mulholland MW, Doherty GM. Complications in surgery. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006.
4. Imada S, Noura S, Ohue M, et al. Efficacy of subcutaneous penrose drains for surgical site
infections in colorectal surgery. World J Gastrointest Surg 2013;5(4):110-4.
Ediia I
359
Varianta 1

Varianta 1
360
Ediia I

5.6 Drenajul tubular

Ionu Huanu, Nicolae Gheu
Obiective
Teoretice: cunoaterea principiilor, indicaiilor i contraindicaiilor drenajului.
Practice: dobndirea abilitilor practice de montare, securizare i suprimare a unui tub de
dren, exersate pe un model non-animal, n condiii de siguran.
Generaliti
Utilizarea drenajelor n chirurgie a nceput odat cu primele intervenii din chirurgia modern.
Treptat s-a observat c tuburile de dren uneori nu i ndeplinesc scopurile1,2, din contr pot
determina complicaii severe.3,4 n prezent exist o schimbare de dogm n ce privete chirurgia
electiv abdominal, mai ales referitoare la utilitatea drenajelor inserate la sfritul interveniei
chirurgicale. Dac n trecut se afirma c tubul de dren este ochiul chirurgului n abdomen dup ce
intervenia s-a terminat, n prezent tendina este de limitare a folosirii drenajelor n chirurgia electiv
i suprimarea rapid a celor montate. Datorit tehnicilor imagistice care permit detectarea mai rapid
a complicaiilor postoperatorii i datorit posibilititilor de tratament minim invaziv a acestor
complicaii (drenaj ghidat ecografic sau computer tomografic) tuburile de dren n chirurgia
abdominal electiv sunt folosite din ce n ce mai puin.
A drena sau a nu drena rmne n chirurgia abdominal clasic i celioscopic o decizie de multe
ori contrar medicinei bazat pe dovezi, depinznd mai mult de flerul, experiena chirurgului n
detrimentul rezultatelor studiilor prospective randomizate care au artat c tuburile de dren frecvent
nu ajut i uneori duneaz5.
Definiie
Drenajul chirurgical reprezint modalitatea de a ndeprta sngele, puroiul, coninutul digestiv, biliar
sau alte fluide de la nivelul unei plgi sau caviti. Sunt folosite diverse dispozitive cu ajutorul crora
se efectueaz drenajul - dovad a faptului c nici unul nu este perfect i fiecare dintre ele are avantaje
i dezavantaje.
Clasificarea drenajului este realizat n funcie de mai muli factori:
a. Materialul din care este confecionat dispozitivul de drenaj. Cele mai folosite sunt:
- lame de cauciuc, silicon, polietilen
- tuburi de cauciuc sau polietilen
- compres, me din tifon, fire din bumbac, setolin
b. Drenajul este n sistem deschis sau nchis:
- Drenajul n sistem deschis se efectueaz prin intermediul unor lame de cauciuc sau de
silicon, tuburi sau fire de sutur (drenajul filiform), descrise la 5.5; secreia colectat
prin capilaritate este drenat la exterior, pe tegumente. Principalul dezavantaj al
acestui tip de drenaj este apariia infeciei transmise din exterior spre interior; evitarea
Ediia I
361
Varianta 1

infeciei se face prin colectarea secreiilor n pansament sau ntr-o pung colectoare
(pung pentru colostom/urostom) care necesit schimbare n funcie de nivelul
secreiei. Trebuie urmrit aspectul secreiilor i eventualele modificri la nivelul
tegumentelor.
- Drenajul n sistem nchis const n sisteme care colecteaz secreiile i le transmit
direct ctre pungi colectoare sau flacoane speciale. Secreiile nu sunt n contact cu
tegumentele dar riscul de infecie de la exterior spre interior, chiar dac este mai
sczut, nu dispare complet. Drenajul cu tub, drenajul Jackson Pratt sunt exemple de
drenaj n sistem nchis, folosite n chirurgia cavitilor profunde - abdominal i
toracic i n chirurgia plastic pentru drenajul teritoriului suprafascial i a
compartimentelor subfasciale.
c. Drenajul este activ sau pasiv.
- Drenajul activ formeaz o presiune negativ sczut sau ridicat (vacuum) prin
suciune creat fie prin conectarea tubului de dren la un sistem de aspiraie-pomp
mecanic/centralizat, fie prin conectarea la o sering/par de cauciuc / burduf cu
presiune negativ la interior6. Principalele avantaje ale drenajului activ sunt:
diminuarea ascensiunii bacteriene, evacuarea eficient a secreiilor, meninerea unui
contact mai bun a marginilor plgii eliminnd spaiile moarte, mpiedicarea formrii
cheagurilor care colmateaz tubul de dren. Dezavantajul drenajului activ este
favorizarea hemoragiei postoperatorii, de aceea folosirea sa n chirurgia abdominal
este limitat.
- Drenajul pasiv folosete fora gravitational, dinamica respiratorie, diferenele de
presiune dintre diverse compartimente, fenomenul de capilaritate. Principalul
dezavantaj al drenajului pasiv este colmatarea, care l face ineficient. Cel mai frecvent
utilizat este drenajul cu tub de dren ataat la o pung colectoare.
Principii
Pentru o bun nelegere a utilizrii drenajelor cu ajutorul tuburilor prezentm principii referitoare la
tehnica montrii tuburilor de dren n cavitatea peritoneal, regiune anatomic n care acest tip de
drenaj este cel mai des folosit8.
Principii generale de drenaj a cavitii peritoneale:
- montarea tuburilor de dren la nivelul cavitii peritoneale are de obicei loc la sfritul
interveniei chirurgicale;
- cel mai frecvent drenajul cavitii peritoneale se face cu ajutorul tuburilor de dren n sistem
nchis pasiv, mai rar poate fi folosit drenajul pasiv deschis tip Penrose;
- diametrul tuburilor de dren trebuie s aib un calibru suficient pentru a preveni colmatarea cu
resturi tisulare, ntr-o cavitate restant dup tratamentul unui chist hidatic sau o peritonit cu
false membrane. Pentru o intervenie electiv lipsit de incidente intraoperatorii un tub de
dren poate avea un calibru mai mic.
- lungimea inciziei cutanate pentru inseria tubului de dren trebuie s fie identic cu diametrul
tubului de dren; o incizie prea mare presupune o cicatrice mare, o incizie prea mic este
dureroas n perioada postoperatorie sau la extragere i poate comprima tubul;
- orificiul de intrare al tubului de dren nu trebuie s fie n vecintatea tegumentelor inflamate;
- evitarea cudrii tuburilor se face prin plasarea orificiilor de intrare i de ieire a tuburilor
lund n considerare traiectul lor intraperitoneal;
- tuburile de dren trebuie plasate de-a lungul anurilor parietocolice, n spaiul subhepatic,
pentru a evita contactul cu organele cavitare (intestin, stomac, ci biliare), vasele de snge,
anastomoza intestinal; astfel scade riscul de necroz de decubit, perforaie, fistul
anastomotic sau hemoragie;
Varianta 1
362
Ediia I

-
pentru a fi eficiente, tuburile sunt plasate n spaiile n care lichidele se acumuleaz fie prin
gravitaie, fie prin dinamica respiratorie (fundul de sac Douglas, spaiul subhepatic, spaiul
interhepatodiafragmatic drept, spaiul subfrenic stng);
tuburile de dren nu se exteriorizeaz prin plaga operatorie (datorit riscurilor de infecie i de
eventraie postoperatorie), ci prin contraincizie (la distan de plaga operatorie);
cunoaterea anatomiei peretelui abdominal i a traiectului arterelor cutanate (epigastrice
superficiale si profunde) sau a circulaiei venoase (ex. la pacienii cu hipertensiune portal)
previne leziunile vasculare i complicaiile hemoragice;
fixarea tubului de dren se face cu ajutorul unui fir care trece prin ambele margini ale plgii,
prin efectuarea unei bucle picior a crei lungimi este egal cu diametrul tubului; o bucl
prea scurt poate cuda tubul, o bucl prea lung permite o micare prea ampl a tubului de
dren prin peretele abdominal, favoriznd infecia;
fixarea tubului de dren se face cu ajutorul unui fir care trece prin ambele margini ale plgii,
prin efectuarea unei bucle picior a crei lungimi este egal cu diametrul tubului; o bucl
prea scurt poate cuda tubul, o bucl prea lung permite o micare prea ampl a tubului de
dren prin peretele abdominal, favoriznd infeciaplgile corespunztoare orificiilor de intrare
a tuburilor de dren vor fi pansate ca orice plag postoperatorie;
drenajul va fi urmrit zilnic pn la suprimare;
durata meninerii tuburilor depinde de evoluia clinic, n general nu mai mult de 5-7 zile
deoarece se colmateaz, devin nefuncionale i pot cauza complicaii mecanice/infecioase.
Afebrilitatea, reluarea tranzitului intestinal i a alimentaiei, scderea drenajului seros sub
100-200 ml asigur c tubul de dren poate fi suprimat;
tubul de dren se pstreaz n cazul persistenei drenajului patologic pn la diminuarea i
ameliorarea clinic;
pentru suprimare, se tracioneaz tubul cu micri blnde concomitent cu rotirea acestuia,
dup secionarea buclei care ancoreaz tubul;
la extragerea tubului se examineaz plaga pentru eventuale modificri (sngerare, evacuare
de secreii patologice);
pentru pacienii cu ascit se sutureaz orificiul rezultat dup extragerea tubului pentru a
preveni instalarea fistulei ascitice ;
se panseaz plaga.
Indicaiile drenajului
n practic, tuburile de dren sunt folosite n principal urmrind 3 obiective7:
1. Rol profilactic - tubul de dren inserat n cavitatea real/virtual rezultat n urma actului
chirurgical previne formarea de colecii de snge, limf, lichid de ascit, exudat seros, lichid
articular. Dei iniial sunt aseptice, se pot infecta i transforma n abcese care compromit
rezultatul final al actului chirurgical.
2. Rol terapeutic - tubul de dren inserat ntr-un abces, colecie purulent, cavitate peritoneal
(dup tratamentul unei peritonite generalizate) permite mobilizarea secreiilor ctre exterior i
lavajul cavitilor cu soluii antiseptice sau antibiotice.
3. Rol diagnostic i/ sau terapeutic - un tub de dren poate anuna fistula anastomotic
(exteriorizarea de secreii digestive, bil sau saliv n chirurgia esofagian), fistula bronic
(exteriorizarea ritmic de aer sincron cu respiraia) sau fistula urinar - exteriorizarea de urin
pe tuburile de dren. Astfel tuburile de dren pot avertiza chirurgul asupra apariiei
complicaiilor naintea instalrii simptomatologiei locale / generale sau naintea modificrii
tabloului biologic. Pentru fistulele postoperatorii instalate tardiv, tubul de dren reuete
uneori s controleze fistula, deci este un adjuvant important alturi de alte msuri nonoperatorii pentru managementul conservator al complicaiei fistulare.
Ediia I
363
Varianta 1

Contraindicaii
Nu exist contraindicaii absolute pentru montarea unui tub de dren. Montarea tuburilor de dren
trebuie limitat dar decizia depinde de preferina chirurgului, de tipul interveniei chirurgicale, de
riscurile asociate, cntrite n balan cu beneficiile drenajului.
Tehnica montrii unui tub de dren
Manevra va fi efectuat de 3 studeni pe rnd. Un student efectueaz manevra (OPE) iar ceilali 2
(asistent - ASI i instrumentist - INS) asist. Durata manevrei este de 8 minute.
Legenda tabel:
Nr. etap
Punctaj studeni
(S)
Denumire staie
S1
1.
S2
S3
Denumire etapa 1 punct

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul total este suma punctajelor fiecarei etape.
Nr. 5.6 Tehnica drenajului cu tub folosind model de lucru non-animal confecionat din mingea
de tenis de cmp
1.
Etapa pregtitoare pentru modelul de drenaj
1. Echipa operatorie se poziioneaz la posturile de lucru dup cum s-a descris la staia 5.6.
2. Se pregtesc materialele necesare: model non-animal pentru drenaj, tub dren (Fr 16-20) cu
mandren, ace triunghiulare cu fir, bisturiu cu lama 10/15, foarfece de fire, preducele nr. 4 i 8,
pense chirurgicale, pens Pean, portac, comprese i benyi adezive (Fig. 5.6.1).
Fig. 5.6.1. Materiale necesare manevrei drenajului cu tub pe model experimental non-animal.
Varianta 1
364
Ediia I

3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de cmp. Cu preducelele nr. 4 i 8 prin
micri de rotaie se creeaz orificii n peretele mingii (Fig. 5.6.2,3,4)
Fig. 5.6.2. Modelul de lucru desenat pe mingea de tenis. Cercurile mici t au diametrul de 4mm,
iar cercul mare are diametrul de 8mm. Linia neagr ntrerupt reprezint incizia.
Fig. 5.6.3. Cu preducelul nr. 4 se excizeaz prin micri de rotaie zonele circulare de 4 mm din
peretele mingii.
Fig. 5.6.4. Cu preducelul nr. 8 se excizeaz cercul de 8mm, toat grosimea din peretelui mingii.
4. Secionarea peretelui mingii pe linia punctat, prin toat grosimea peretelui permite ridicarea
prii secionate i accesul n interior la punctele diametral opuse celor 3 din imagine. Punctele
diametral opuse se perforeaz cu preducelul, ca n imaginile de mai sus (Fig. 5.6.5,6).
Ediia I
365
Varianta 1

Fig. 5.6.5. Cu lama 15 se incizeaz pe conturul punctat, secionnd toat grosimea peretelui
mingii.
2.
Fig. 5.6.6. Expunerea de ctre ASI a zonei pe unde se avanseaz tubul de dren mpreun cu
mandrenul se face prin retragerea lamboului decupat. Orificiul de exteriorizare a tubului de dren
se afl n punctul diametral opus centrului mingii (cercul de 8mm). n punctul diametral opus se
creeaz 3 noi orificii la fel ca cele create n imaginile de mai sus.
Manevrarea modelului i a mandrenului. Noiuni de securitate
1. Fixarea modelului pe bancul de lucru: ASI fixeaz modelul pe bancul de lucru cu ajutorul
minii non-dominante i apoi va mobiliza modelul doar la indicaiile OPE (Fig. 5.6.7). Pe durata
manevrei ASI expune modelul pentru a prezenta OPE orificiul de intrare al tubului cu mandren
i orificiul de ieire precum i cele dou orificii pentru firul de ancorare. Lamboul decupat
capacul poate fi manevrat cu pensa chirurgical sau cu pensa hemostatic.
Fig. 5.6.7. ASI fixeaz modelul pe masa de lucru. Degetele ASI sunt n lateral fa de orificiile
prin care se vor introduce sau extrage mandrenul i paralel cu direcia de inserare. Se evit astfel
accidentele prin parcursul la distan a mandrenului fa de degete.
Varianta 1
366
Ediia I

2. Folosirea n siguran a mandrenului: priza este la distan i pe partea opus vrfului ascuit;
astfel pe parcursul efecturii manevrei, OPE sau ASI evit accidentarea membrilor echipei (Fig.
5.6.8).
Fig. 5.6.8. Priza corect a mandrenului, la distan fa de vrf, pentru evitarea accidentelor.
3. Se evit priza mandrenului cu vrful nspre palm sau n contact cu palma sau degetele (Fig.
5.6.9,10)
Fig 5.6.9. Priza NU se efectueaz cu vrful mandrenului spre palm.
Fig. 5.6.10. Se evit contactul vrfului mandrenului cu palma sau degetele
Ediia I
367
Varianta 1

4. NU se acoper vrful mandrenului cu palma sau degetele. Este o manevr riscant care
predispune la accidente att pe OPE, ct i pe ceilali membri ai echipei operatorii (ASI i INS)
(Fig. 5.6.11).
3.
Fig 5.6.11. NU se acoper vrful mandrenului cu palma sau cu degetele. Vrful trebuie s fie la
vedere, pentru ca membrii echipei s se protejeze pe ei i pe colegi.
Pasajul tubului prin modelul de lucru
1. Introducerea i exteriorizarea mandrenului: OPE avanseaz progresiv mandrenul,
exteriorizndu-l prin orificiul aflat la captul opus locului de introducere (Fig. 5.5.12)
Fig. 5.6.12. OPE avanseaz mandrenul de-a lungul axului dintre capacul decolat i orificiul
aflat diametral opus
2. Prin micare progresiv OPE avanseaz maximal mandrenul prin model (Fig. 5.6.13).
Fig. 5.6.13. OPE avanseaz mandrenul progresiv.
Varianta 1
368
Ediia I

3. Extragerea mandrenului i a tubului, dup priza corect la distan de vrful ascuit (Fig.
5.6.14)
Fig. 5.6.14. Priza corect pe mandren, departe de vrful ascuit.

4. Pasajul tubului prin orificiul diametral opus celui de intrare a mandrenului, prin micare de
avansare paralel cu traiectul tubului (Fig. 5.6.15).
4.
Fig. 5.6.15. Traciunea progresiv a tubului de dren pn cnd captul distal al tubului este n
ntregime n cavitate.
Fixarea tubului de dren
1. Fixarea tubului de dren: tubul prezint 2-3 marcaje transversale care indic poziia la nivelul
orificiului de ieire. OPE trece firul de sutur prin cele dou orificii de fixare a tubului (Fig.
5.6.16).
Fig. 5.6.16. Tubul de dren este poziionat la nivelul orificiului de ieire, la nivelul marcajelor
transversale. OPE pregtete fixarea tubului prin pasajul firului de sutur prin orificiile laterale,
ca n imagine.
Ediia I
369
Varianta 1

2. Realizarea chingii de fixare a tubului, colocvial numit piciorul drenului: 2-3 noduri blocate
la distan de minge egal cu diametrul tubului. Chinga favorizeaz un grad minim de libertate
tubului i evit placarea acestuia pe piele, lucru care poate produce escar cutanat. Acest timp
operator este opional, unii autori trec direct la punctul urmtor. (Fig. 5.6.17,18,19).
Fig. 5.6.17. Pregtirea piciorului care fixeaz tubul de dren n poziie.
Fig. 5.6.18. Alt metod de realizare a chingii este nodul culisant tip slip knot n care buclele
(de culoare violet) se efectueaz de aceeai parte a firului alb.
Fig. 5.6.19. nainte de fixare sau dup suprimarea tubului, se poate ajusta tensiunea n bucla prin
culisarea nodului pe firul alb pn n poziia dorit i blocarea cu noduri suplimentare. Nodul
este folosit dup suprimarea tuburilor de dren din caviti (toracic, abdominal) cnd se
intenioneaz sigilarea plgii cutanate prin fire aplicate etan.
Varianta 1
370
Ediia I

3. Realizarea buclelor de fixare a tubului de dren: se trec bucle de fir succesiv de o parte i de
alta a tubului cu ncruciarea lor n puncte diametral opuse. Firele trebuie meninute n tensiune
n momentul realizrii buclelor pentru a evita relaxarea lor i suprimarea accidental a tubului
(Fig. 5.6.20)
Fig. 5.6.20. Se basculeaz tubul de dren peste nodul efectuat anterior i se iniiaz prima bucl.
4. Finalizarea fixrii tubului de dren, dup efectuarea a 5-6 bucle succesive n jurul tubului (Fig.
5.6.21,22).
Fig. 5.6.21. Se continu rotirea firelor n jurul tubului, cu ncruciarea lor n puncte diametral
opuse. Pe parcursul fixrii se menin firele n tensiune.
Fig. 5.6.22. Dup efectuarea buclelor, se realizeaz minim 3 noduri pentru a fixa tubul.
Ediia I
371
Varianta 1

5.
Pansamentul i suprimarea tubului de dren

1. Pansamentul: se secioneaz o compres n Y i se aplic n jurul tubului la locul de ieire
din minge. Pe deasupra se aplic benzi adezive pentru fixarea compresei (Fig. 5.6.23,24,25).
Fig. 5.6.23. Secionarea compresei n Y pentru realizarea pansamentului
Fig. 5.6.24. Aplicarea compresei cu zona deschis a Y ctre tub.
Fig. 5.6.25. Aplicarea braelor Y unul peste cellalt.
Varianta 1
372
Ediia I

2. Suprimarea tubului de dren: secionarea nodului cu ajutorul unui foarfece (Fig. 5.6.26).
Fig. 5.6.26. Secionarea nodului cu foarfecele.

3. Pensarea tubului cu pensa Pean pentru a evita mobilizarea aerului sau aspiratului (Fig.
5.6.27).
Fig. 5.6.27. Pensarea tubului cu pensa Pean i fixarea peretelui mingii cu pensa.
4. Suprimarea tubului: traciunea tubului n ax l extrage complet din cavitatea drenat (Fig.
5.6.28,29).
Fig. 5.6.28. Se extrage progresiv tubul din cavitate, aplicnd contrapresiune pe peretele mingii
cu pensa. Se observ orificiile laterale din peretele tubului care servesc la creterea suprafeei de
drenaj.
Ediia I
373
Varianta 1

Fig. 5.6.29. Tubul de dren suprimat.

Incidente i accidente
Principalul accident ce poate surveni este reprezentat de neparea sau tierea tegumentelor
membrilor echipei operatorii cu instrumentarul specific, n timpul manevrei de pasaj prin cele dou
orificii ale modelului sau n momentul ancorrii tubului.
Prevenirea accidentelor se face prin manevrarea cu atenie a obiectelor ascuite i tietoare,
(manipularea acelor doar cu pensa i portacul), folosirea adecvat a instrumentelor care pot strivi
tegumentele - pense hemostatice sau chirurgicale. Suprimarea accidental a tubului de dren se poate
produce n cazul fixrii ineficiente prin firele de sutur.
Nefuncionalitatea drenajului permite acumularea n plag sau n esuturile subjacente a secreiilor
(snge, limf), care reprezint un mediu de cultur ce favorizeaz apariia infeciilor. Se impune
dezobstruarea sau refacerea drenajului, iar cnd se constat apariia unei infecii se recomand
antibioterapia local sau general, n funcie de gravitate.
Frecvent pacienii purttori de sisteme de drenaj refuz nejustificat mobilizarea n perioada
postoperatorie. n condiii de imobilizare crete riscul complicaiilor postoperatorii - escare,
tromboz venoas profund sau pulmonar.
Meninerea tubului de dren o perioad lung de timp favorizeaz apariia unei cicatrici inestetice i
crete riscul perforaiilor viscerale. Se recomand suprimarea drenajului cnd secreia scade la
minim.9
Concluzii
Tehnica drenajului pe model experimental este simpl i se poate efectua cu uurin i fr incidente
dac se respect paii descrii mai sus.
Varianta 1
374
Ediia I

Bibliografie
1. Gurusamy KS, Allen VB. Wound drains after incisional hernia repair. Cochrane Database
Syst Rev 2013;12:CD005570.
2. Baier PK, Gluck NC, Baumgartner U, Adam U, Fischer A, Hopt UT. Subcutaneous Redon
drains do not reduce the incidence of surgical site infections after laparotomy. A randomized
controlled trial on 200 patients. Int J Colorectal Dis 2010;25(5):639-43.
3. Reiffel AJ, Pharmer LA, Weinstein AL, Spector JA. A prospective analysis of the association
between indwelling surgical drains and surgical site infection in plastic surgery. Ann Plast
Surg 2013;71(5):561-5.
4. Wang JY, Hsieh JS, Chen FM, et al. Rectal perforation secondary to surgical drains after low
anterior resection: a report of two cases and review of the literature. Kaohsiung J Med Sci
2002;18(3):146-8.
5. Mulholland MW, Doherty GM. Complications in surgery. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006.
6. Durai R, Ng PC. Surgical vacuum drains: types, uses, and complications. AORN J
2010;91(2):266-71; quiz 272-4.
7. Goldberg A, Stansby G. Surgical talk : revision in surgery. 2nd ed. London Singapore ;
Hackensack, NJ: Imperial College Press ; Distributed by World Scientific; 2005.
8. Boffard KD. Manual of definitive surgical trauma care. 3rd ed. London: Hodder Arnold;
2011.
9. Durai R. Surgical Vacuum Drains Types, Uses and Complications. AORN J Feb 2010: 266 271.
Ediia I
375
Varianta 1

Varianta 1
376
Ediia I


Legenda tabel:
Nr. etap
Punctaj studeni
Denumire staie
S1
1.
S2
S3

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Protocolul 5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)
Nr.
5.1 Biopsia incizional cu lam circular
Punctaj
S1
1.
Pregtirea pacientului i obinerea consimmntului informat

1. Anamneza pacientului.
2. Examenul clinic obiectiv pentru identificarea leziunii.
3. Prezentarea procedurii ctre pacient.
4. Semnarea formularulului de consimmnt informat.
2.
Pregtirea echipei, instrumentarului i tegumentelor

1. Poziionarea echipei.
2. Poziionarea instrumentarului.
3. Antiseptizarea tegumentelor.
4. Identificarea i delimitarea leziunii.
3.
Pregtirea cmpului operator i anestezia local

1. Aplicarea cmpului steril.
2. Efectuarea anesteziei.
3. Fixarea tegumentelor.
4. Pregtirea si preluarea preducelului.
4.
Efectuarea inciziei cu lama circular punch-biopsy

1. Aplicarea a lamei preducelului pe tegument.
2. Realizarea inciziei circulare.
3. Ridicarea preducelului.
4. Realizarea hemostazei.
Ediia I
377
Varianta 1
S2
S3

5.
6.
Excizia probei i hemostaza temporar

1. Prehensiunea a fragmentului cu ajutorul pensei Adson.
2. Plasarea foarfecelui chirurgical.
3. Secionarea pediculului probei.
4. Hemostaza post-excizional.
Colectarea biopsiei i etichetarea recipientului
1. Umplerea recipientului cu fixator chimic.

2. Notarea recipientului cu proba i completarea buletinului de nsoire a materialului bioptic.
3. Pregtirea recipientului pentru introducerea probei.
4. Plasarea probei n recipient.
7.
Sutura defectului postexcizional

1. Pregtirea instrumentarului pentru nchiderea defectului cutanat.
2. Primul pasaj al firului prin tegument.
3. Al doilea pasaj al firului prin tegument.
4. Realizarea nodului.
8.
Completarea buletinului de nsoire a materialului bioptic. Anexa 1

1. Date de identificare a pacientului.
2. Date despre boal i tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluie, diagnostic
cert/observaie.
3. Date despre proba bioptic i examenele solicitate.
4. Date despre medic: semntura i parafa.
9.
Terminarea operaiei
1. Pansamentul plgii.
2. Verificarea pacientului.
3. Transportul pacientului din sala de operaie.
4. Reorganizarea locului de munc.
S1
TOTAL
Punctaj maxim = 45
S2
S3
Punctaj studeni
Total punctaj: 45
1
2
3
%
%
%
Protocolul 5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene
Nr.
Punctaj
S1
1.
Pregtirea echipei i a instrumentarului

1. Pregtirea echipei
2. Pregtirea instrumentarului
3. Pregtirea modelului
4. Stabilirea celor 3 ci ale robinetului
Varianta 1
378
Ediia I
S2
S3

2.
Pregtirea modelului de lucru

1. Umplerea balonului
2. nnodarea balonului
3. Introducerea balonului n mingea de tenis
4. Verificarea modelului
3.
Montarea ansamblului i puncionarea coleciei lichidiene

1. Calea A-C deschis
2. nfiletarea acului n calea C
3. Conectarea seringilor
4. Puncionarea coleciei lichidiene
4.
Aspiraia i lavajul coleciei lichidiene

1. Aspiraie prin calea A
2. Calea A nchis, B i C deschise
3. Lavajul
4. Calea B nchis, A i C deschise
5.
Pregtirea i etichetarea recipientului

1. Prezentarea recipientului
2. Evacuarea coninutului seringii n recipient
3. Completarea datelor de indentificarea pe recipient
4. Trimiterea recipientului ctre laborator
6.
Completarea buletinului de nsoire a materialului biologic. Anexa 1

1. Date de identificare ale pacientului
2. Date despre boal i despre tratamente
3. Date despre colecia lichidian i despre examenele solicitate
4. Date despre medic: semntura i parafa
7.
Terminarea operaiei
1. Pansamentul plgii
2. Verificarea pacientului
3. Transportul pacientului din sala de operaie
4. Reorganizarea locului de munc
S1
TOTAL
Punctaj maxim = 35
S2
S3
Punctaj studeni
Total punctaj: 35
1
2
3
%
%
%
Protocolul 5.3 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat

1.
Abcesul este o colecie purulent localizat, bine delimitat de esuturile vecine. Are o zon
central, fluctuent cu tegumentele vecine edemaiate, calde, de culoare roie.
2.
Cauzele apariiei unui abces

-existena unei soluii de continuitate prin care ptrund bacteriile n piele i esutul celular
subcutanat
-suprainfectarea unei formaiuni chistice
-sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determin scderea imunitii, cei care fac
tratamente cu citostatice, etc.
Ediia I
379
Varianta 1
0
1
5
0
1
5

3.
4.
5.
6.
7.
8.
Simptomatologie
-prezena unei zone de culoare roie, dureroas spontan i la palpare, relativ bine delimitat
-cldur local
-edem perilezional
-fluctuen la palpare
-uneori i semne generale de tip febr, frisoane, alterarea strii generale
Localizare
-oriunde pe suprafaa corpului
Paraclinic:
Diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic al pacientului
Tratament
incizie
drenaj
Incizia unui abces are scopul de a evacua coninutul acestuia i a asigura drenajul cavitii
restante.
Pregtirea pacientului
9.
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va opera astzi.

Se va motiva indicaia operaiei i eventual consecinele refuzului pacientului de a fi operat
10.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr..........................................

i data naterii............................Mulumesc.
11.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii.
V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde urmeaz s
realizm.......................( drenajul unei colecii, toaleta plgii, etc. )
Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?(scurt anamnez: ce intervenie, cnd,
sub ce fel de anestezie).
12.
13.
Evaluarea terenului pacientului:

Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat anestezie
local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie particular la anestezic ?
14.
15.
Testarea sensibilitii/reaciei la anestezic:

V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou nepturi la
nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 5-10
minute pentru a urmri efectul local.
Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i eventual pulsoximetru
16.
Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n periferie.
17.
Se instaleaz pacientul pe masa de operaie ntr-o poziie care s permit cel mai bun abord al
zonei de operat
18.
Se pregtete cmpul prin badijonare cu betadin innd cont de faptul c zona de operat este
una infectat. Badijonrile cu betadin se vor face de la periferie ctre centru
19.
Se aeaz cmpuri sterile pentru izolarea cmpului operator
Varianta 1
380
Ediia I
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

20.
Masa de operaie se organizeaz urmnd etapele menionate la capitolul corespunztor.
21.
Dup instalarea anesteziei se practic o incizie n zona de maxim fluctuen. Dimensiunea

inciziei va fi suficient de mare astfel nct s se evite nchiderea precoce a plgii
22.
Se va recolta secreie din plag pentru examenul bacteriologic i antibiogram, culturi aerobe,
anaerobe i fungi.
23.
Se va utiliza o tvi renal n care se va colecta tot coninutul purulent care se evacueaz de la
nivelul abcesului .
24.
Se va exprima coninutul restant
25.
Se laveaz abundent cu ap oxigenat i betadin, dup care se limpezete cu ser fiziologic
26.
Se verific cavitatea, excizndu-se eventualele detritusuri i se va verifica hemostaza
27.
Se repet lavajul cu ap oxigenat i betadin. Se dreneaz. Uneori, cnd cavitatea restant este
mare se las o me
28.
Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta n administrarea de antibiotice,

antalgice i antiinflamatorii.
29.
-monitorizarea zilnic a strii generale a pacientului.
-pansamente zilnice n cursul crora se va lava cu ap oxigenat i betadin.
-se apreciaz zilnic starea tegumentelor vecine leziunii.
Complicaii
semnele inflamatorii progresez, pacientul devine febril (temperaturi cu valori ridicate), pot
apare semnele de celulit sau limfangit.
30
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 150

1
2
3
%
%
%
Protocolul 5.4 Hemostaza

1.
Asistentul preia pensa hemostatic cu policele i degetul patru al minii dominante, cu mna n
pronaie i pensa orientat cu curbura inferior.
P
0
5
10
2. Asistentul deschide pensa hemostatic,acionnd cremaliera, va rsuci mna orientnd-o cu

policele superior i va prinde ntre braele pensei extremitatea vasului care trebuie ligaturat(la 23 mm proximal fa de orificiul distal), apoi va bloca instrumentul n aceast poziie, prin
nchiderea cremalierei.
0
5
10
3. Asistentul va rsuci mna care susine pensa hemostatic n supinaie
0
5
10
Ediia I
381
Varianta 1

4. Asistentul va prezenta vrful pensei operatorului principal pentru ligatur(acest gest presupune
nclinarea n jos a mnerului pensei hemostatice ,astfel nct vrful instrumentului mpreun cu
extremitatea vasului de ligaturat s fie plasate la un nivel superior mnerului, i, n acest mod,
att extremitatea liber a vasului ct i segmentul din vas amplasat sub nivelul de clampare,
devin vizibile i accesibile pentru operatorul principal)
5. Operatorul principal va prelua firul pentru ligatur, meninnd firul rosu ntre policele i indexul
minii drepte si pe cel alb cu mana stanga.
6. Operatorul principal va plasa firul de ligatur peste corpul pensei hemostatice, ntre aceasta i
segmentul fix(proximal) al vasului de ligaturat.
7. Operatorul manevreaza firul astfel nct vasul de ligaturat s fie plasat la mijlocul distanei ntre
cele dou mini(mijlocul segmentului de fir).
8.
Mentinand firul alb intre police si degetul trei, operatorul va elibera indexul stang. Acesta va
prelua firul rosu, realizand o bucla pe sub pensa. Capatul firului rosu este mentinut permanent cu
pensa police index a mainii drepte.
9. Se va elibera capatul firului rosu din mana dreapta, permitand indexului stang sa il aduca in
acelasi plan cu capatul alb. Apoi, operatorul va prelua din nou capatul rosu, realizand
incrucisarea celor doua capete deasupra pensei.
10. Apoi va amplasa firul rou (meninut n tensiune prin preluarea captului liber cu degetele 3,4 i
5), pe marginea radiala a pulpei indexului stng.
11. In acest punct, operatorul va solicita asistentului sa prezinte varful pensei pentru ligatura.
Asistentul va cobori manerul pensei, ridicand in acest mod varful acesteia. Operatorul va relaxa
cele doua capete ale firului de ligatura pentru a permite ca bucla formata prin incrucisare sa
alunece sub varful pensei, ajungand in jurul vasului de ligaturat.
12. Ajuns n aceast poziie, operatorul va fixa ncruciarea celor dou fire cu indexul stng.
13. Meninnd captul alb al firului cu mna stanga i ncruciarea celor dou capete cu pensa
police-index a minii stngi, operatorul va rsuci mna stng n pronatie.
14. n acest punct, mna dreapt va plasa firul rosu sub pulpa indexului stng. Operatorul va susine
n continuare captul firului rosu cu pensa police-index dreapt.
15. Operatorul va elibera captul rosu al firului din mna dreapt.
16. Apoi va rsuci mna stng n supinatie i va introduce cu indexul stng captul rosu al firului n
bucl, pe sub ncruciarea celor dou fire.
17. Cu pensa police-index a minii drepte, operatorul va prelua captul rosu al firului scondu-l din
bucl.
18. Operatorul va finaliza nodul tracionnd de cele dou capete ale firului, n direcii opuse i n
acelai plan, aplicnd tensiunea maxim la contactul cu peretele extern al vasului, sub vrful
pensei hemostatice.
19. n acest punct al manevrei, operatorul principal va solicita asistentului, care prezint vrful
pensei hemostatice pentru ligatur, s declampeze vasul.
20. Asistentul va aciona cremaliera pensei(mna dreapt care susine pensa aflat n supinaie/cu
vrful degetului 4 va traciona n jos ramul stng al mnerului pensei i apoi va apsa cu policele
ramul drept, apropiind cele dou degete).Astfel va deschide vrful pensei, elibernd extremitatea
vasului sanguin.
Varianta 1
382
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

21. Operatorul principal va asigura suplimentar ligatura prin traciune pe cela dou capete, mereu n
acelai plan i n direcii opuse.Acest gest este necesar pentru a ne asigura c nodul nu va derapa
sub aciunea coloanei sanguine, care va lovi cu for n ligatur , dup eliberarea vasului din
pens.
22. Asistentul va nchide pensa hemostatic i o va aeza pe masa cu instrumentar chirurgical,
respectnd ordinea instrumentelor chirurgicale stabilit de la nceputul interveniei.Cu mna
dominant va prelua foarfeca pentru fire
23. Operatorul principal va continua efectuarea ligaturii prin realizarea celui de-al doilea nod cu
ambele mini, dup tehnica descris deja n subcapitolul respectiv.
0
5
10
24. Operatorul principal va rasuci mana stanga in supinatie si va transla incrucisarea firelor pe pulpa
indexului.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
25. Operatorul va prezenta asistentului capetele firului(meninndu-le cu pensele police-index, n

tensiune) pentru a fi tiate.
26. Asistentul va tia firul cu foarfecele meninut n poziie corect(cu degetele 1 i 4 ale minii
dominante,cu mna n pronaie i curbura instrumentului orientat superior), la 2-3 mm. deasupra
nodului.
27. Asistentul va aeza foarfecele pe masa chirurgical, la locul su(respectnd ordinea stabilit la
nceperea interveniei)
28. Reorganizm locul de munc.
Total punctaj: 280

1
2
3
%
%
%
Protocolul 5.5 Mearea i drenajul

Nr.
5.5.1. Tehnica merii unei caviti

S1
1.
2.
3.
Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie
2. Materialele necesare
3. Fixarea modelului
4. Expunerea cavitii
Mearea
1. Pregtirea meei
2. Introducerea extremitii libere a meei
3. Introducerea progresiv a meei
4. Finalizarea meajului
Demearea
1. Fixarea modelului de lucru
2. Extragerea extremitii libere
3. Extragerea meei
4. Finalizarea demerii
5.
TOTAL
Punctaj maxim = 15
S1
Punctaj studeni
Ediia I
383
Varianta 1
Punctaj
S2 S3
S2
S3

Nr.
5.5.2 Tehnica montrii drenajului filiform
1.
Etape pregtitoare pentru modelul de drenaj

3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de cmp
4. Incizia
Realizarea dispozitivului filiform pentru drenaj
1. Firele paralele
2. Plierea firelor la jumtate
3. Rotirea firelor
4. Nodul la captul firelor
Tehnica drenajului filiform
1. Exteriorizarea pensei Pean
2. Introducerea firului n cavitate
3. Sutura plgii
4. Extragerea firului
Terminarea operaiei
TOTAL
Punctaj maxim = 20
Punctaj studeni
5.5.3 Tehnica drenajului cu band
2.
3.
4.
1.
2.
Etape pregtitoare
2. Materiale necesare
3. Fixarea modelului
4. Expunerea modelului de lucru
Aplicarea i suprimarea drenajului
1. Introducerea drenajului
2. Sutura plgii deasupra benzii de cauciuc
3. Secionarea capetelor tubului i fixarea acestora
4. Extragerea benzii
TOTAL
Punctaj maxim = 10
Punctaj studeni
S1
S2
S3
S1
S2
S3
S1
S2
S3
S1
S2
S3
Total punctaj:45
1
2
3
%
%
%
Protocolul 5.6 Drenajul tubular

Nr.
5.6 Tehnica drenajului cu tub

S1
1.
Etapa pregtitoare pentru modelul de drenaj

3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de cmp
4. Secionarea peretelui mingii
Varianta 1
384
Ediia I
Punctaj
S2
S3

2.
3.
4.
5.
6.
Manevrarea modelului i a mandrenului. Noiuni de securitate

1. Fixarea modelului pe bancul de lucru
2. Folosirea n siguran a mandrenului
3. Priza mandrenului
4. Vrful mandrenului
Pasajul tubului prin modelul de lucru
1. Introducerea i exteriorizarea mandrenului
2. Avansarea mandrenului prin model
3. Extragerea mandrenului i a tubului
4. Pasajul tubului
Fixarea tubului de dren
1. Fixarea tubului de dren
2. Realizarea chingii de fixare a tubului
3. Realizarea buclelor de fixare a tubului de dren
4. Finalizarea fixrii tubului de dren
Pansamentul si suprimarea tubului de dren
1. Pansamentul
2. Suprimarea tubului de dren.
3. Pensarea tubului cu pensa Pean.
4. Suprimarea tubului.
Terminarea operaiei
TOTAL
Punctaj maxim = 30
Punctaj studeni
S1
Total punctaj: 30
1
2
3
%
%
%
Ediia I
385
Varianta 1
S2
S3

Varianta 1
386
Ediia I

Biopsia, Punctia Evacuatoare, Toaleta Chirurgicala Primara

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Biopsia, Punctia Evacuatoare, Toaleta Chirurgicala Primara

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Stagiul 5.

Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

Fie de evaluare a performanelor studenilor

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

n cazul pacienilor cu trombocitopenii sau cei tratai cronic cu anticoagulante, este

Concluzii: executat corect i respectnd indicaiile, tehnica de biopsiere incizional cu lama

Denumire etap 1 punct

5.1 Biopsia incizional cu lam circular

Pregtirea pacientului i obinerea consimmntului informat

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Pregtirea echipei, instrumentarului i tegumentelor

Fig. 5.1.1. Poziia echipei la masa de lucru.

Fig. 5.1.3. Pregtirea compreselor cu betadin pentru tegumente.

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

Fig. 5.1.4. Antiseptizarea tegumentului n sens circular i centrifug.

Pregtirea cmpului operator i anestezia local

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

Efectuarea inciziei cu lama circular punch-biopsy

Fig. 5.1.11. Poziionarea corect a preducelului pe formaiunea patologic i ntinderea

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

4. ASI efectueaz hemostaz temporar (mecanic) aplicnd presiune cu ajutorul compreselor

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

Excizia probei i hemostaza temporar

Fig. 5.1.15. Poziionarea corect a foarfecelui la baza de implantare a probei, cu braele

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Colectarea biopsiei i etichetarea recipientului

Fig. 5.1.17. Datele de identificare ale produsului bioptic notate pe recipient.

Fig. 5.1.18. Plasarea probei n recipientul steril.

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

Nota bene. Este interzis:

Sutura defectului postexcizional

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Fig. 5.1.23. Aspectul literei X realizat dup pasajul n cele 4 puncte.

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Completarea buletinului de nsoire a materialului bioptic. Anexa 1

Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).

ANEXA 1: Buletinul de nsoire a materialului bioptic.

Nume complet pacient

Nr. fi observaie/numr unic de

Alte date relevante (antecedente, operaii,

Desen ncercuii zona de recoltare

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

Data i ora recoltrii

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

lavajul cu ser fiziologic, soluii antiseptice sau antibiotice;

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

Denumire etap 1 punct

Nr. 5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene

Pregtirea echipei i a instrumentarului

Fig. 5.2.1. Poziia echipei la masa de lucru.

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Pregtirea modelului de lucru

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar