Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "

Nicolae Testimiţanu "

Departamentul de Medicina Interna

Disciplina Endocrinologie

Şeful catedrei: Lorina Vudu

Conducătorul grupei: Zota Larisa

Foaie de observaţie clinică

A bolnavului: Alexei Alexandru Timofei

Curator: student Guțanu Victor

Anul.IV, gr. 1619
Facultatea: Medicină Generală

Chişinău 2020
 I Date generale

Numele de familie, prenumele Alexei Alexandru

Virsta 03.08.2000 (19 ani )
sexul masculin
nationalitatea moldovean
Domiciliul r-nul. Soroca or.Soroca
Profesia: student, colegiul CEHTA
Data adresarii: 09.01.2020
Data internarii: 09.01.2020

Diagnostic:
 Diagnostic la internare: Diabet zaharat insulino-dependent cu complicatii multiple
 Diagnostic de trimitere: Diabet zaharat tip I decompensat. Polineuropatie sensitivă
simetrică distală. Pancreatită cronică recidivantă cu insuficiență exocrină remisie
incompletă.
 II Date subiective
Acuzele bolnavului la momentul internarii:
Parestezie în membrele inferioare, scădereae acuității vizuale, accese periodice de tahicardie
paroxistică.
Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)
Pacient în vârstă de 19 ani a fost diagnosticat cu DZ de tip I în anul 2009 ( durata bolii 10 ani ), în
cadrul unui control efectuat la Institutul Mamei și Copilului. În debut acuza scădere ponderala,
polidipsie, poliurie, xerostomie.
A fost inițiat tratament cu insulina Humulin NPH și Humulin R. Transferat la analogi de insulină
Aspart = Lantus. Se interneaza în SCR în secţia de endocrinologie cu scop de tratament a bolii de
baza,tratamentul si profilaxia complicatiilor Diabetului Zaharat.

Istoricul Vietii
I. Date biografice succinte: nascut in or. Soroca, intr-o familie cu comportament echilibrat
si linistit. Conditiile de trai au fost si sunt satisfacatoare, alimentatie rationala.

II. Activitatea de munca:

Sutdent la colegiul CEHTA

III. Antecedente nocive: folosirea de tutun, alcool, cafea, neaga

IV. Antecedente personale fiziologice: lipsesc
V. Antecedente personale patologice: lipsesc
VI. Anamneza alergologică: neagă

VII. Antecedente eredocolaterale: lipsesc

 III Examenul obiectiv (status praesens)

A. Date generale

Starea generală a bolnavului: gravitate medie

Tipul constitutional normostenic
Poziţia bolnavului activa
Facies -
Constiinta clara
Expresia fetei inexpresiva

B. Examinarea pe sisteme si organe

Pielea şi mucoasele vizibile :
Tegumente calde, umede, fine, catifelate.
Lipodistrofie hipertrofica la nivelul bratelor in locul injectarii insulinei.
Tesutul adipos dezvoltat satisfăcător, depunerile de ţesut celular subcutanat se inregistrează
abdomino-toracic.
Sistemul ganglionar şi cel limfatic:
palpator ganglionii cervicali, submandibulari, supra si infraclaviculari , axilari nu se determina.
Muşchii grad de dezvoltare bun,normotonie, nu prezintă atrofii locale, induraţii şi dureri în
timpul palpării si percutiei.
Oasele vizual si palpator nu prezintă deformaţii, fara puncte dureroase la percutie
Gitul este simetric, ganglionii limfatici palpator nu se determina. Glanda tiroidă grad II –
neomogenă, sensibilă la palpare. Arterele carotide nu pulseaza patologic.

Aparatul respirator

Respiratie nazala libera. Percutor –sunet clar pulmonar.Auscultativ –murmur vezicular pe toata
aria pulmonara.FR- 18/min

Aparatul Cardiovascular
Contractii cardiac ritmice, sonore. FCC 76/min. TA 110/80 mmHg.

Aparatul digestiv
Limba umeda, abdomenul balonat, sensibil la palpare.Ficatul , splina nu se palpeaza.Tranzit
intestinal fiziologic.

Sistemul uro-genital

Semnul tapotamonetului negativ.Mictiuni libere, indolore, frecvente.

Starea neuro-psihica

Orientat temporo-spatial.Raspunde adecvat la intrebari.

Examenul Endocrin
 Hipotalamus si hipofiza: Talie medie, segmente corporale proportional dezvoltate cu sindrom
poliuro-polidipsic si cefalee, nu prezinta iritabilitate, neliniste, anxietate, activitate febrila,
reflexe osteontendinoase hiperkinetice,insomnii. Acuza slabirea memoriei.
Tiroida: Glanda tiroidă grad II – neomogenă, sensibilă la palpare. Dereglarea ritmului cardiac,
tahicardie. Nu prezinta oftalmopatie tiriotoxica. Tegumentele sunt moderat umede, fine,
catifelate.
Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat (care la rîndul său e slab dezvoltat).
Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie- absente.
Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Inspecţia glandei tiroide- nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentaţii, depigmentaţii.

Auscultatia:
La auscultatia vaselor glandei tiroide nu se depisteaza zgomote sau sufluri.

Pancreasul endocrin
Pancreatită cronică.
Glande gonade
Fără modificări patologie sau întîrziere în dezvoltare

IV Diagnosticul prezumtiv

In baza acuzelor: Parestezie în membrele inferioare, scădereae acuității vizuale, accese periodice
de tahicardie paroxistică.
In baza istoricului actualei boli : Din anul 2014 a fost observant retard in dezvoltarea fizica, de la
virsta de aproximativ 14 ani, din aceasta cauza, in anul 2015 se adreseaza la medicul de familie, iar
apoi la endocrinolog. S-au efectuat investigatii , rezultatul carora nu se cunoaste, la RMN , s-a
depistat o formatiune Pacient în vârstă de 19 ani a fost diagnosticat cu DZ de tip I în anul 2009
( durata bolii 10 ani ), în cadrul unui control efectuat la Institutul Mamei și Copilului. În debut
acuza scădere ponderala, polidipsie, poliurie, xerostomie.
In baza examenului obiectiv: Hipotalamus si hipofiza: Talie medie, segmente corporale
proportional dezvoltate cu sindrom poliuro-polidipsic si cefalee, nu prezinta iritabilitate,
neliniste, anxietate, activitate febrila, reflexe osteontendinoase hiperkinetice,insomnii. Acuza
slabirea memoriei.
Tiroida: Glanda tiroidă grad II – neomogenă, sensibilă la palpare. Dereglarea ritmului cardiac,
tahicardie. Nu prezinta oftalmopatie tiriotoxica. Tegumentele sunt moderat umede, fine,
catifelate.
Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat (care la rîndul său e slab dezvoltat).
Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie- absente.
Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Inspecţia glandei tiroide- nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentaţii, depigmentaţii.

Se stabileste urmatorul diagnostic prezumtiv: Diabet zaharat tip I decompensat.

Polineuropatie sensitivă simetrică distală
 PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI
Se cere efectuarea următoarelor investigaţii:
1. analiza generală a sîngelui
2. analiza generală a urinei
3. analiza biochimică a sîngelui
4. Testul de toleranta orala la glucoza
5. Dozarea ACTH, Cortizolului, TSH
6. Test de supresie la dexametazona
7. Hemoglobina glicata
8. ECG

Investigatii paraclinice
Investigatii de laborator clinic si bacteriologic:
Data Investigatii
12/01/2020 ALT:15.0 U/L;
AST:8.1 U/L;
Albumina :46.6 g/l;
Anti TPO:0.55IU/ml;
Free T4:12.98 pmol/l;
TSH: 2.01IU/ml
Cortizol: 287.3 nmol/l
Potasiu:4.3 µmol/l;
Sodiu:141 mmol/l;
Bilirubina Directa: 12.0 µmol/l;
Bilirubina Totală: 37.3 µmol/l;
Fibrinogenul: 1.617 g/l
Indicele protrombinic: ( Indicele protrombinic 84.3%, INR1.17)
Analiza generala a urinei (Proteine:Negativ g/l,
13/01/2020 Cantitatea:100 ml, Culoarea:Galbena ,
Densitatea:1020 , Reactia:Acida
, Transparenta:Transparenta , Leucocite:0-1 ,
Eritrocite nemodificate:0-1 , Mucozitati:+ );
14/01/2020 Colesterol:4.4 mmol/l;
Glucoza 08:00:19.7 mmol/l;
HDL Colosterol:2.65 mmol/l;
LDL Colesterol:3.49mmol/l;
Trigliceride:1.0 µmol/l;
Hemoglobina glicozilată: 8.4%
 Data 08:00 11:00 14:00 16:00 18:00 21:00 03:00
09.01.2020 14.5 16.1 17.5
10.01.2020 19.3 12.9 11.2 8.3 8.0 6.8 9.8
11.01.2020 13.5 10.2 10.0 10.3 8.9 11.1 9.2
12.01.2020 12.5 11.9 5.3 7.5 7.8 10.2 5.7
13.01.2020 16.9 8.0 4.7 7.1 7.3 10.8 9.5
14.01.2020 8.5 5.6 6.4 6.1 7.4 6.3 10.3
15.01.2020 12.0 7.6 6.8 5.4 7.7 10.2 7.0

Ultrasonografia abdominală
Ficatul: Lobul drept 13.2cm, lobul stang 6.8 cm, contur regulat. Parenchimul omogen, caile
intrahepatice nedilatate. Vena porta 0.9, Vena lienala 0.42 cn
Vezica biliara: forma para, dimensiuni 7.2 x 2.4 cm, peretii 0.28, calculi abs.
Coledocul CBP 0.28 cm
Pancreasul cu dimensiuni cap 2.3 cm, corp 1.7 cm, coada 1.8 cm, contur regulat, structura
omogena
Splina 9.8 x 4.8 cm
Rinichi:
Drept 9.8 x 4.8, parenchim 1.48 cm
Stang 10.2 x 4.8, parenchim 1.52 cm
Vezica urinara: urina neinsemnat.
Lichid liber in cavitatea abdominala – abs.
Concluzie: Schimbari ecoscopice nu se atesta

Tratament

1. Tratamentul nemedicamentos
Dieta Nr.9 (hipocalorica, bogata in proteine si calciu);
 Excluderea glucidelor usor asimilabie din dieta ( precum zahar, torte, bomboane, inghetata,
struguri s.a.);
 Utilizarea grasimilor vegetale cu reducerea consumului celor de provenienta animala;
 Consumul de produse ce contin fibre de celuloza (varza, sfecla, morcov, tarite, pomusoare,
zmeura) pina la 30-40 gr. zilnic inainte de mese;
 Monitorizarea diurezei si a masei corpului;
 Scaderea masei corporale;
 Excluderea alcoolului, fumatul, cafeaua si ciocolata neagra;
 Efort fizic moderat zilnic.

2. Tratament medicamentos
Levemir la ora 18:00 – 15 UI si la ora 8:00 – 15 UI
Novo- rapid la ora 8:00 – 10 UI, la 13:00 – 12 UI si la ora 18:00 - UI

Epicriza
Pacientul Alexei Alexandru , 19 ani, originar din Soroca, a fost internat pe data de 09.01.2020
in sectia Endocrinologie, cu acuzele: Parestezie în membrele inferioare, scădereae acuității
vizuale, accese periodice de tahicardie paroxistică. In baza examenului obiectiv: Hipotalamus si
hipofiza: Talie medie, segmente corporale proportional dezvoltate cu sindrom poliuro-polidipsic
 si cefalee, nu prezinta iritabilitate, neliniste, anxietate, activitate febrila, reflexe osteontendinoase
hiperkinetice,insomnii. Acuza slabirea memoriei.
Tiroida: Glanda tiroidă grad II – neomogenă, sensibilă la palpare. Dereglarea ritmului cardiac,
tahicardie. Nu prezinta oftalmopatie tiriotoxica. Tegumentele sunt moderat umede, fine,
catifelate.
Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat (care la rîndul său e slab dezvoltat).
Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie- absente.
Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Inspecţia glandei tiroide- nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentaţii, depigmentaţii.
In baza rezultatelor investigatiilor paraclinice si a istoricului actualei boli se stabilește diagnosticul
clinic : Diabet zaharat tip I decompensat. Polineuropatie sensitivă simetrică distală. Pancreatită
cronică recidivantă cu insuficiență exocrină remisie incompletă.
Se administrează : Levemir la ora 18:00 – 15 UI si la ora 8:00 – 15 UI
Novo- rapid la ora 8:00 – 10 UI, la 13:00 – 12 UI si la ora 18:00 - UI

X. Prognostic
Pentu viaţă : pozitiv
Pentru sănătate: la respectarea tuturor indicaţiilor medicale este bun. Pentru muncă: se permit
munci care nu suprasolicită organismul fizic.

RECOMANDARI:

1.Evitarea efortului fizic suprasolicitat

2.Respectarea stricta a dietei cu excluderea dulciurilor
3.Administrarea la timp a insulinei si adozei recomandate
4.Verificarea periodica a nivelului de glicemie
5.Evitarea stresului