REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

FOAIE DE OBSERVATIE
Efectuat :
Pavlic Elena
Conducătorul grupei: Larisa Zota

Pacient :Ababii Sergiu Nicolae

Diagnostic: diabet zaharat tip 1 graviditate medie

decompensat ,microangiopatie diabetica cu nefropatie
stadiul microalbuminurei,retinopatie neproliferaticva,
polineuropatie periferica.

1
ANAMNEZA

1. Date generale
 Numele şi prenumele: Ababii Sergiu Nicolae
 Virsta : 35
 Domiciliu: Drochia
 Profesia, instituţia unde lucrează: part-time
 Data şi ora internării: 06 05 2019
2. Acuze
Crampe ale muschilor membrelor superioare ,gambelor ,la efort fizic,poliurie,nictiurie,dureri
calcaneale,dureri lombare ,memorie diminuata

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

In anul 2010 este spitalizat in reanimare (Drochia) cu starea generala de
dereglarea constiintei ,coma hipoglicemica . In spital iau introdus glucoza (au
incurcat starea cu intoxicatie acuta) si bolnavul a revenit.Dupa un timp situatia se
agrava si bolnavul prezenta acuze de poliurie ,polidipsie ,greata ,voma,dureri
abdominale,astenie,vedere incetosata.A fost diagnosticat cu diabet de tip 1 la
virsta de 26 de ani.Glicemia la debut 36mmol/l
Initial tratament insulinoterapie cu protofan si actrapid transferat la analogi de
insulina Levemir , novo rapid .Complianta la medicamente era redusa cu
decompensarea diabetului si trecerea la Lantus
Schema de tratament Lantus 20.00 22UI Novo rapid 6/10/10

2
4.Istoricul vieţii bolnavului:
Date biografice: Ababii sergiu traieste in Drochia este casatorit cu un copil.
Conditii de munca si viata corespunzatoare.Efort dizic moderat

Deprinderi nocive: Este nefumator ,alcool consuma moderat

Anamneza alergologică: neaga
Anamneză eredocolaterală: rude de gr 1 cu DZ

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS
PRAESENS )

Inspecţia generală
Bolnavul conştient , activ , dezvoltarea fizică normală.
Tegumentele: curate, calde, fara eruptii, roz pal, umiditate obisnuita.
Părul – cu luciul pastrat, unghiile normale
Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal.
Edeme: lipsesc.
Capul puncte dureroase nu se determină.
Gîtul pulsaţia venelor jugulare nu se determină.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă.
Ganglionii limfaticipalpator nu sunt măriți,
Muşchii musculatura dezvoltata normal
Ţesutul osos – normal
Date antropometrice:Greutate-63 kg ; Inaltimea- 178 cm ; IMC- 19,88kg/m2

Sistemul respirator
Acuzele nu sunt

Inspecţia
Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie, scapulae
alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra-

3
claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină.
Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor
respiratorii este 26/min.

Palpaţia
Elasticitatea și mobilitatea cutiei toracice sunt păstrate.
Nu acuză puncte dureroase parasternal, paravertebral, intercostal.
Percuţia :sunet clar pulmonara.
Auscultaţia: murmur vezicular

Sistemul cardio-vascular

Acuze: Bolnavul nu prezintă acuze din partea sistemului cardiovascular.

Inspecţia
nu se determină pulsaţie patologică”dansul carotididelor”,
nu se determina turgescența venelor jugulare
Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm
lateral.
Pe membrele inferioare varice - nu se determina.

Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului:
--limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta la marginea sternului;
--limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng pe linia medioclaviculară;
--limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3
--Dimensiunile pediculului vascular constituie 4-5 cm.

Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2 cm medial de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace, ritmice

TA este 110/80 mm Hg.

Puls prezent ritmic 66

Examenul vaselor
4
La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee,
tibialis posterior şi dorsalis pedis
Complicatii macroangiopatice nu se depisteaza

Sistemul digestiv

Acuze
Pacientul plîngeri nu prezinta. Pofta de mîncare este buna şi păstrată, deglutiţia
liberă.Peristaltismul intestinal este pastrat, consistenţă obişnuită.

Inspecţia
Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitați,ulceraţii sau depuneri patologice. Forma
abdomenului suplu , abdomenul este simetric.
Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este moale, indolor. Apărare musculară şi hernii (ombelicale, inghinale ) nu
se determină.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Ficatul
Acuze – nu prezinta.
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 11 cm; între punctul 3 şi 4 – 9
cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm.
Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale,
nedureros.
Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se detrmină.

Palpaţia
Splina nu se palpează.
Sistemul uro-genital

Inspecţia

5
 Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere
nu se determină. Urina de culoare gălbuie, cu mictiuni libere, indolore.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Semnul de tapotament Giordani negativ bilateral.
Auscultaţia
Suflu la nivelul arterelor renale nu se determină.
Sistemul endocrin
Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

Sistemul nervos

Neuropatie periferica senzitiva

Simptome clinice

Arsuri/ amorțeli/ furnicături - 2

Slăbiciune/ crampe/ dureri – 1

Niciunul din simptomele de mai sus – 0

Condiții de apariție

Exacerbare nocturnă a simptomelor - 2

Simptome prezente și ziua și noaptea – 1

Simptome prezente doar ziua – 0

3. Severitatea simptomelor

Simptomele trezesc pacientul din somn – 1

Scorul total 4p
Scorul total: simptome ușoare 3-4, simptome moderate 5-6,
simptome severe 7-9.

6
 Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale
Examenul ochi :acuitatea OD OS 1.0
Examenul fundului de ochi retinopatie neproliferativa
ECO Hepatosplenomegalie ,nefrolitiaza
Investigatii de laborator
Glicemia 13 mmol/l decompensare
Hb1Ac 8,1%
Creatinina 1,5 mg/dl
Albumina 150mg/l

Diagnostic pozitiv
În baza acuzelor , datelor subiective si obiective, istoricului actualei boli,
investigatiilor de laborator.
Se constată dignosticul Dz tip 1
Graviditatea medie
decompensat
Microangiopatie diabetica
Retinopatie diabetica neproliferativa,acuitatea normala la ambii ochi
Nefropatie diabetica stadiul microalbuminuriei
Neuropatie diabetica senzitiva periferica
Sdr piciorului diabetic forma neuropata
Macroangiopatie nu sunt complicatii macroangiopatice

7
 Tratamentul bolnavului:
Dieta
Glucide: 50 – 60% din aportul caloric, evitându-se glucidele
simple cu absorbţie rapidă şi produsele rafinate (zahărul şu
derivatele), care pot fi permise între 5 -10% din aportul energetic
numai în tipul 1 de DZ bine echilibrat.

Proteine: 12-15% din aportul caloric cu reducere în insuficienţa

renală (0.8 g/kg corp/zi.

Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale şi 2/3 vegetale.
Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.

Fibre alimentare: 30-40 g fibre / zi.

Alcoolul: evitat la pacienţii obezi, la cei cu hipertensiune şi/sau cu

hipertrigliceridemie.

Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi < 3 g NaCl/zi.

Edulcorantele: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul)

întră în calculul caloric, cele necalorice (aspartam, zaharina,
ciclamat) pot fi consumate în cantităţi moderate.

Fumatul este interzis.

Activitati fizice medii=> 30kcal/kgcorp/zi
(H-100)-10%=(178-100)-10%*78=70,2kg masa ideala
70,2*30kcal=2106kcal
55%glucide=2106*55/100=1158kcal
15%proteine
30%lipide
1158 kcal/50=23,16
72kg*0,7=50,4
50%lantus 25U 50%Ins Novo rapid 50%25U
Analogi unitati de piine
Dejun 30%(7) prinz 35(8) cina 35(8)
Terapia finala Lantus 25 UI Novo rapid 8/9/8
Doza ulterior ajustata in dependenta de eficienta

8
9